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劉光主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 血管外科 自世界衛(wèi)生組織明確提出了癌癥的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的“三早”策略以來，癌癥的篩查和早診早治，已被公認為癌癥防控最有效的途徑。根據(jù)國家癌癥中心發(fā)布的最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2015年我國惡性腫瘤發(fā)病約392.9萬人，死亡約233.8萬人。平均每天超過1萬人被確診為癌癥，每分鐘有7.5個人被確診為癌癥。近10多年來，惡性腫瘤發(fā)病率每年保持約3.9％的增幅，死亡率每年保持2.5％的增幅。肺癌、肝癌、上消化系統(tǒng)腫瘤及結(jié)直腸癌、女性乳腺癌等依然是我國主要的惡性腫瘤。肺癌位居男性發(fā)病第1位，而乳腺癌為女性發(fā)病首位。甲狀腺癌近年來增幅較大，在女性惡性腫瘤發(fā)病譜中目前已位居發(fā)病第4位。男性前列腺癌近年來的上升趨勢明顯，已位居男性發(fā)病第6位。面對腫瘤，一些人選擇恐慌焦慮沉迷各類保健產(chǎn)品，被謠言和辟謠牽著走；一些人心存得過且過，在無視和放棄間極端抉擇。恐慌和誤解混雜，蒙上了多少人的雙眼！事實上，學會了“早期篩查”大可擦亮雙眼，諸多腫瘤如能早期診斷、規(guī)范治療，基本可以實現(xiàn)治愈。復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院發(fā)布的生存數(shù)據(jù)顯示：早期宮頸癌、大腸癌患者經(jīng)過規(guī)范治療，五年生存率均可以達到90%以上；早期乳腺癌甚至可以達到97%以上。什么是腫瘤的早期篩查？腫瘤篩查是早期發(fā)現(xiàn)癌癥和癌前病變的重要途徑。體檢中各項血液檢查指標，B超、X光、肛門直腸指檢，婦科體檢中的涂片、乳腺鉬鈀等都是常用的方法。屬于腫瘤三級預防中的二級，也是影響結(jié)局的關(guān)節(jié)一環(huán)。哪些人群重點需要早期篩查？普遍情況：45歲以上；腫瘤家族史（3代以內(nèi)近親有癌癥病史）；工作性質(zhì)長期接觸（粉塵、苯、鉛等）有害物質(zhì)；慢性病病人（各類癌前病變等）。具體各類腫瘤情況參考下圖一、大腸癌 高危對象1.40歲以上有兩周肛腸癥狀的人群；2.有大腸癌家族史的直系親屬；3.大腸腺瘤治療后的人群；4.長期患有潰瘍性結(jié)腸炎的患者；5.大腸癌手術(shù)后的人群；6.有家族性腺瘤性息肉?。‵AP）和遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌（HNPCC）家族史的20歲以上直系親屬；7.45歲以上無癥狀人群。注：兩周肛腸癥狀指有以下任意癥狀持續(xù)兩周以上：大便習慣改變（便秘、腹瀉等）；大便形狀改變（大便變細）；大便性質(zhì)改變（便血、粘液便等）；腹部固定部位疼痛。篩查建議1.40歲以上有癥狀高危對象，經(jīng)兩周對癥治療癥狀沒有緩解者，應及時作肛門直腸指檢、大便隱血試驗（FOBT）檢查，任一指標陽性應進行腸鏡檢查，如FOBT陽性者經(jīng)腸鏡檢查仍未示有異常，建議作胃鏡檢查，以排除上消化道出血。2.40歲以上無癥狀高危對象，每年接受一次FOBT檢查，如隱血試驗陽性，則進一步腸鏡檢查以明確診斷。如FOBT檢查連續(xù)3次陰性者可適當延長篩查間隔，但不應超過3年。3.年齡大于20歲的FAP和HNPCC家族成員，當家族中先發(fā)病例基因突變明確時，建議行基因突變檢測，陽性者每1-2年進行1次腸鏡檢查。如基因突變檢測陰性，則按照40歲以上個體進行篩查。4.45-75歲無癥狀篩檢對象，每年接受1次FOBT檢查，每10年接受1次腸鏡檢查。5.糞便或血液的多靶點基因檢測可能有助于篩查，糞便標本的證據(jù)更為充分，但由于價格較為昂貴，限制了其應用。預防建議1.運動可有效減少腫瘤發(fā)生，堅持體育鍛煉，避免肥胖；2.健康膳食，增加粗纖維、新鮮水果攝入，避免高脂高蛋白飲食；3.非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥可能對預防腸癌有效，老年人可嘗試服用低劑量阿司匹林，可能減少心腦血管疾病和腸癌發(fā)生的風險，具體使用須咨詢醫(yī)生；4.戒煙，避免其對消化道的長期毒性和炎性刺激。二、乳腺癌高危對象1.未生育，或≥35歲初產(chǎn)婦；2.月經(jīng)初潮≤12歲，或行經(jīng)≥42歲的婦女；3.一級親屬在50歲前患乳腺癌者；4.兩個以上一級或二級親屬在50歲以前患乳腺癌或卵巢癌者；5.對側(cè)乳腺癌史，或經(jīng)乳腺活檢證實為重度非典型增生或乳管內(nèi)乳頭狀瘤病者；6.胸部放射治療史（≥10年）者。注：一級親屬指父母、子女一級兄弟姐妹（同父母）二級親屬指叔、伯、姑、舅、姨、祖父母、外祖父母。上述情況均為乳腺癌高危因素，伴2條及以上因素時，應考慮為高危乳腺癌對象。篩查建議1.一般婦女乳腺自查：20歲以后每月檢查一次；臨床體檢：20-29歲每三年一次，30歲以后每年一次；X線檢查：35歲，拍攝基礎(chǔ)乳腺片；隔年一次乳腺X線檢查（鉬靶）；＞40歲，每1~2年一次乳腺X線檢查，60歲以后可隔2~3年乳腺X線檢查1次。超聲檢查：30歲以后每年一次乳腺超聲檢查。2.乳腺癌高危人群鼓勵乳腺自查，20歲以后每年做臨床體檢1次，30歲以后建議乳腺核磁共振（MRI）檢查。預防建議1.健康生活方式，遠離煙酒，合理營養(yǎng)，保持健康體重，堅持鍛煉。2.適時生育，母乳喂養(yǎng)。3.參加乳腺篩查，定期體檢。三、宮頸癌高危對象1.有多個性伴侶2.性生活過早3.HPV感染4.免疫功能低下5.有宮頸病變史的女性篩查建議已婚或有性生活史3年及以上的女性都建議進行篩查：1.21~29歲采用宮頸細胞學檢查，連續(xù)篩查3年無異常后，每3年1次；2.30~65歲采用宮頸細胞學檢查，連續(xù)篩查3年無異常后，每3年1次；或者高危型HPV與宮頸細胞學聯(lián)合篩查，連續(xù)篩查3年無異常后，每5年1次；3.篩查結(jié)束時間：>65歲且既往多次檢查均示陰性，則結(jié)束篩查；若曾診斷為高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）病史者，再持續(xù)篩查20年，篩查頻率視病情定；4.接受過子宮全切術(shù)的女性（無宮頸），且過去20年里未曾有CIN2、CIN3、原位癌或癌癥的女性，不需要檢查；5.接種過HPV疫苗的女性，遵循特定年齡的建議（與未接種疫苗的女性一樣）。預防建議1.接種HPV疫苗；2.不吸煙或戒煙；3.安全與健康性行為；4.及時治療生殖道感染疾??；5.增強體質(zhì)。四、肺癌高危對象年齡>40歲，至少合并以下一項危險因素者：1.吸煙≥20年包，其中包括戒煙時間不足15年者；2.被動吸煙者；3.有職業(yè)暴露史（石棉、鈹、鈾、氡等接觸）者；4.有惡性腫瘤病史或肺癌家族史者；5.有慢性阻塞性肺疾病或彌漫性肺纖維化病史者。注：年包：指每天吸煙多少包乘以持續(xù)多少年，例如20年包指每天1包持續(xù)20年或每天2包持續(xù)10年。篩查建議1.對于肺癌高危人群，建議行LDCT篩查。建議盡可能使用32層或以上多層螺旋CT進行肺癌篩查。掃描范圍為肺尖至肋膈角尖端水平?；€CT掃描以后，根據(jù)病灶具體情況（形態(tài)、大小、邊界等特征），建議至?？漆t(yī)院咨詢具體下一步診療計劃；2.若檢出肺內(nèi)結(jié)節(jié)，根據(jù)結(jié)節(jié)不同特征，磨玻璃、亞實性、實性結(jié)節(jié)及多發(fā)結(jié)節(jié)的具體情況進行LDCT復查；3.根據(jù)國情和效能以及我國人群特征，不推薦將PET/CT作為人群肺癌篩查的方法。注：LDCT：低劑量螺旋CT預防建議1.不吸煙或戒煙；2.對于有職業(yè)最露危險的應做好防護措施；3.注意避免室內(nèi)空氣污染，比如被動吸煙、明火燃煤取暖、接觸油煙等；4.大氣嚴重污染時，避免外出和鍛煉；5.有呼吸系統(tǒng)疾病者要及時規(guī)范地進行治療。五、肝癌高危對象男性35歲以上、女性45歲以上的以下人群：1.感染乙型肝炎病毒（HBV）或丙型肝炎病毒（HCV）者；2.有肝癌家族史者；3.血吸蟲、酒精性肝硬化等任何原因引起的肝硬化患者；4.藥物性肝損患者。篩查建議1.男性35歲以上、女性45歲以上的肝癌高危人群應進行篩查；2.聯(lián)合應用血清甲胎蛋白（AFP）和肝臟B超檢查，每6個月篩查一次。預防建議1.接種乙肝疫苗；2.慢性肝炎患者盡早接受抗病毒治療以控制肝炎病毒的復制；3.戒酒或減少飲酒；4.清淡飲食，減少油膩食物攝入；5.避免發(fā)霉食物的攝入。六、胃癌高危對象凡有下述情況之一者，均系高危對象：1.60歲以上人群；2.中重度萎縮性胃炎；3.慢性胃潰瘍；4.胃息肉；5.胃黏膜巨大皺褶征；6.良性疾病術(shù)后殘胃（術(shù)后10年）；7.胃癌術(shù)后殘胃（術(shù)后6~12月）；8.幽門螺桿菌感染者；9.明確胃癌或食管癌家族史；10.惡性貧血者篩查建議年齡>40歲有腹痛、腹脹、反酸、燒心等上腹部不適癥狀，并有慢性胃炎、胃粘膜腸上皮化生、胃息肉、殘胃、胃巨大皺褶征、慢性胃潰瘍和胃上皮異型增生等病變以及有腫瘤家族史的對象，應根據(jù)醫(yī)師建議定期作胃鏡檢查。預防建議1.健康的飲食習慣和飲食結(jié)構(gòu)，不暴飲暴食；2.根除幽門螺旋桿菌感染；3.減少食用生冷、辛辣、過熱、過硬的食物及熏制、腌制等高鹽食物；4.戒煙；5.少喝或不喝烈性酒；6.放松心情，合理減壓。七、前列腺癌高危對象1.年齡>50歲的男性；2.年齡>45歲且具有前列腺癌家族史的男性；3.年齡>40歲且基線PSA>1μg/L的男性；具有以上前列腺癌高危因素的男性，需提高警警惕，必要時進行有針對性的檢查，對異常結(jié)果進行合理隨訪。篩查建議1.建議對身體狀況良好，且預期壽命在10年以上的男性開展基于PSA檢測的前列腺癌篩查，且在篩查前應詳細說明前列腺癌篩查的風險和獲益；2.血清PSA檢測每2年進行1次，根據(jù)患者的年齡和身體狀況決定PSA檢測的終止時間；3.對于前列腺癌高危人群應盡早開展基于血清PSA檢測的篩查；4.不建議針對40歲以下男性進行人群篩查。預防建議1.避免吸煙、飲酒等不良生活習慣；2.減少高動物脂肪的食物攝入，因為這些食物中含有較多的飽和脂肪酸；增加蔬菜水果攝入；3.避免過于辛辣的食物，因為這些食物會造成前列腺的過度充血；4.日常生活中多飲水，勤解尿。避免憋尿、久坐不動；5.建議適度體育運動。八、甲狀腺癌高危對象1.童年期頭頸部放射線照射史或放射線塵埃接觸史者；2.由于其它疾病，頭頸部進行過放療的患者；3.有分化型甲狀腺癌（DTC）、甲狀腺髓樣癌或多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多發(fā)性息肉病及某些甲狀腺癌綜合征（如Cowden綜合征、Carney綜合征、Werner綜合征和Gardner綜合征等）的既往史或家族史（有血緣關(guān)系）；4.甲狀腺結(jié)節(jié)>1cm，且結(jié)節(jié)生長迅速，半年內(nèi)增長到1cm以上；5.甲狀腺結(jié)節(jié)>1cm，伴持續(xù)性聲音嘶啞、發(fā)聲困難、伴吞咽困難或呼吸困難，并可排除聲帶病變（炎癥、息肉等）；6.甲狀腺結(jié)節(jié)>1cm，伴頸部淋巴結(jié)腫大；7.降鈣素高于正常范圍者。凡有上述情況之一者，均系高危甲狀腺癌對象。篩查建議1.甲狀腺篩查要同時進行功能檢查和形態(tài)檢查。2.一般人群目前沒有用于甲狀腺癌早期檢測或常規(guī)篩查的標準試驗。臨床頸部體檢：20-29歲每2~3年1次，30歲以后每年1次。頸部超聲檢查：30歲后每年1次（包括甲狀腺、頸部、鎖骨上）。3.甲狀腺癌高危人群頸部超聲（包括甲狀腺、頸部、鎖骨上）檢查，每年一次。4.女性孕前和哺乳期結(jié)束時，建議分別進行一次頸部超聲檢查。預防建議1.避免頭頸部放射線照射和放射性塵埃接觸史；2.健康生活，合理飲食，增加運動；3.合理疏導情緒不良。九、淋巴瘤高危對象1.放射線照射史或放射性塵埃接觸史者；2.感染及慢性炎癥患者；3.免疫功能低下，有自身免疫性疾病或器官移植史者。篩查建議1.一般人群臨床體檢，每2~3年1次。2.高危人群臨床體檢，每年1次。3.上述臨床體檢包括以下項目：①外科體檢：淺表淋巴結(jié)和肝臟脾臟觸診；②B超檢查：淺表淋巴結(jié)、肝臟脾臟和腹腔淋巴結(jié)；③血常規(guī)。預防建議1.避免放射線照射和放射性塵埃接觸；2.健康生活，加強運動等體育鍛煉；3.積極治療自身免疫性疾病或慢性炎癥；4.合理疏導情緒不良。十、食管癌高危對象年齡>40歲，并符合下列任一項危險因素者：1.來自我國食管癌高發(fā)區(qū)；2.有上消化道癥狀，如惡心、嘔吐、腹痛、反酸、進食不適等癥狀；3.有食管癌家族史；4.患有食管癌前疾病或癌前病變；5.具有食管癌高危因素如吸煙、重度飲酒、頭頸部或呼吸道鱗癌等。篩查建議食管癌高危人群普通內(nèi)鏡檢查，每2年一次；內(nèi)鏡檢查病理提示輕度異型增生，每年1次內(nèi)鏡檢查；內(nèi)鏡檢查病理提示中度異型增生，每半年1次內(nèi)鏡檢查。預防建議1.不吸煙或戒煙；2.少量飲酒或不飲酒；3.合理飲食，多食用新鮮水果蔬菜；4.增強運動，保持健康體重。十一、皮膚癌高危對象具備下述高危因素者，均系皮膚癌高危對象：1.經(jīng)常暴曬與紫外線照射；2.長期接觸化學性物質(zhì)，如瀝青、焦油衍化物；3.患有慢性潰瘍、經(jīng)久不愈的疤痕，瘺管、盤狀紅斑狼瘡、放射性皮炎等；4.曾患有皮膚癌；5.持續(xù)增大或近期生長明顯的胎記；6.足底、掌心等易接觸摩擦部位長痣。篩查建議臨床體檢，每年一次。有高危因素者，由專業(yè)的醫(yī)生進行皮膚檢查，包括痣、胎記或其他色素異常區(qū)域，記錄顏色、大小、形狀或質(zhì)地的變化，必要時進行活檢。預防建議1.定期皮膚自查（以尺比對，拍照備用）；2.戶外做好物理或化學防曬，避免暴曬；3.足趾或皮膚色斑勿自行反復修剪或弄破；4.合理飲食，忌辛辣、刺激性食物。十二、胰腺癌高危對象40歲以上，伴有下述任意1項者（第6項因素會增加胰腺癌風險，但一般不做篩查）：1.有胰腺癌家族史、糖尿病史；2.有長期吸煙、飲酒、高脂肪和高蛋白飲食史；3.無明顯誘因的中上腹飽脹不適、腹痛，出現(xiàn)食欲不振、乏力、腹瀉、消瘦或腰背部酸痛等癥狀；4.慢性胰腺炎反復發(fā)作者，尤其合并胰管結(jié)石的慢性胰腺炎；主胰管型粘液乳頭狀瘤、粘液性囊性腺瘤，實性假乳頭狀瘤患者，有血清CA19-9升高者；5.無家族遺傳史的新近突發(fā)糖尿病患者；6.有幽門螺桿菌（HP）陽性、口腔牙周炎史者。篩查建議1.上述對象以CA19-9等腫瘤標志物的血檢結(jié)果結(jié)合腹部CT、MRI進行篩查，B超也能提供相應的幫助；2.上述人群尤其是有家族史者和已有胰腺病變者每年一次CT或MR檢查。預防建議1.戒煙、控酒；2.提倡清淡、易消化、低脂肪飲食；3.多食禽類、魚蝦類食物，提倡食用“十”字花科蔬菜，如青菜、白菜、蘿卜、西蘭花等；4.提倡戶外有氧活動；5.為防止良性病變惡化，有胰管結(jié)石、導管內(nèi)粘液乳頭狀瘤和囊性腺瘤或其他胰腺良性病變患者應及時就醫(yī)。十三、膽囊癌高危對象1.慢性結(jié)石性膽囊炎患者（結(jié)石越大風險越高）；2.長有膽囊息肉（直徑超過1厘米，特別是單發(fā)、寬蒂息肉）者；3.瓷化膽囊或膽囊萎縮者；4.膽胰管匯合異?；蛳忍煨阅懝苣夷[患者；5.膽囊腺肌癥患者；6.慢性傷寒感染人群；7.原發(fā)性硬化性膽管炎人群；8.炎癥性腸病人群；9.合并糖尿病人群。篩查建議1.高危人群：建議每6個月行血清CEA、CA199和肝膽B(tài)超檢查；2.一般人群：建議每年行血清CEA、CA199和肝膽B(tài)超檢查，尤其是女性。預防建議1.超過1厘米的膽囊息肉、超過1厘米的膽囊腺肌病患者，建議限期行膽囊切除術(shù)；有癥狀的慢性結(jié)石性膽囊炎、膽囊萎縮、瓷化膽囊以及小于1厘米的膽囊腺肌癥病患者，建議盡早行膽囊切除術(shù)。2.按照篩查建議進行定期體檢。十四、腦部腫瘤高危對象腦部腫瘤的十大早期信號：1.頭痛，常常清晨發(fā)作，較劇烈，起床輕度活動后逐漸緩解或消失；2.噴射狀嘔吐；3.視力模糊，視覺障礙；4.精神異常，常常有興奮、躁動、憂郁、壓抑、遺忘、虛構(gòu)等表現(xiàn)；5.單側(cè)肢體感覺異常，痛覺、溫覺、震動覺減退或消失；6.幻嗅；7.偏癱或踉蹌、醉酒步態(tài)；8.耳鳴、耳聾，多在打電話時，一耳聽到，另一耳聽不到；9.巨人癥；10.幼兒發(fā)育停止。篩查建議重視腦部腫瘤的十大早期信號，需要到神經(jīng)科或相關(guān)科室（眼科，耳鼻咽喉科，神經(jīng)外科等）進一步檢查。預防建議1.健康生活，避免熬夜；2.增加戶外鍛煉和運動，保持合理體重；3.合理飲食。本文部分來源網(wǎng)絡，并適度修改。2020年02月18日
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代軍濤主治醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 編者按：普外科醫(yī)生在臨床工作當中會遇到各種各樣的患者主訴、疑難雜癥，因此加強學習必不可少。如何在紛繁復雜的醫(yī)學場景中，迅速抓住要害直奔主題，學習各種疾病的診療指南、處理規(guī)范、專家共識等無疑是一種便捷的方式，小編深有所感。疾病的指南、共識都是各自領(lǐng)域頂級專家集體智慧的結(jié)晶，其專業(yè)性、權(quán)威性、有效性均經(jīng)過了歲月的洗禮、實踐的檢驗，并且指南本身也會不斷與時俱進，更新修正。小編從事普外科10余年來，電腦中積累了不少各種疾病指南、共識的PDF文件，小編擇其要者進行歸納整理，遂成此系列。此系列全部為復制粘貼，不作刪減、不作點評，來源網(wǎng)絡，免費共享。小編僅為歸納匯總之意，方便于醫(yī)生和患者，做個“知識的搬用工”。從這篇開始，小編進入“指南系列”，本文為“指南系列”海海推薦系列之三：膽囊癌診斷和治療指南(2015版)”。海海為小編djt40117在網(wǎng)上行走江湖穿的馬甲，誕生已經(jīng)N多年（和QQ號同齡），取自小編從小喜歡的海子寫一首詩“面朝大海，春暖花開”（不能免俗），前一個海為海子之海，后一個海為大海之海。歡迎大家的留言和批評指正，有好的建議給我，小編一定采納。膽囊癌診斷和治療指南( 2015 版)膽囊癌是指發(fā)生于膽囊( 包括膽囊底部、體部、頸部以及膽囊管) 的惡性腫瘤。我國膽囊癌發(fā)病率占同期膽道疾病的0.4% ～ 3.8% ，位列消化道腫瘤發(fā)病率第 6 位，患者 5 年總生存率僅為 5%。膽囊癌療效的提高主要取決于對其主要高危因素的認識、準確的臨床分期和根治性手術(shù)切除方法的應用。由于長期缺乏符合我國國情的診斷與治療規(guī)范， 目前對于膽囊癌診斷與治療方法的認識和應用仍較為混亂。為此， 中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組基于循證醫(yī)學原則，通過深入論證制訂了本指南， 旨在為實現(xiàn)我國膽囊癌診斷與治療過程的規(guī)范化、標準化提供指導性意見。本指南中參考文獻及引用數(shù)據(jù)符合循證醫(yī)學證據(jù)質(zhì)量等級分類標準， 其等級由高到低分為: Ⅰ級， 證據(jù)來自系統(tǒng)綜述或 Meta 分析; Ⅱ級， 證據(jù)來自 1 個或多個隨機對照試驗結(jié)果; Ⅲ級， 證據(jù)來自前瞻性非隨機對照試驗結(jié)果; Ⅳ級， 證據(jù)來自回顧性流行病學( 隊列研究和病例對照研究結(jié)果) ; Ⅴ級， 描述性研究結(jié)果( 病例報道和病例系列研究) ; Ⅵ級， 基于病例資料的專家個人意見和討論意見。本指南中診斷和治療策略的推薦等級相應分為: A 級， 強烈推薦， 高級別( Ⅰ、Ⅱ級) 證據(jù)支持; B 級， 推薦， 中等級別( Ⅲ、Ⅳ級) 證據(jù)支持; C1 級， 考慮推薦， 低級別( Ⅴ、Ⅵ級) 證據(jù)支持; C2 級， 不推薦， 低級別( Ⅴ、Ⅵ級) 證據(jù)反對; D 級， 強烈反對， 高級別( Ⅰ、Ⅱ級) 證據(jù)反對。1主要的流行病學危險因素及病因1.1 膽囊結(jié)石 約８５％的膽囊癌患者合并膽囊結(jié)石。膽囊結(jié)石患者患膽囊癌的風險是無膽囊結(jié)石人群的１３．７倍，在膽囊結(jié)石患者中，單個結(jié)石直徑＞３ｃｍ者患膽囊癌的風險是直徑 ＜１ｃｍ者的１０倍。1.2 膽囊慢性炎癥 膽囊組織慢性炎癥與膽囊腫瘤關(guān)系密切。膽囊慢性炎癥伴有黏膜腺體內(nèi)的不均勻鈣化、點狀鈣化或多個細小鈣化被認為是癌前病變。膽囊壁因鈣化而形成質(zhì)硬、易碎和呈淡藍色的瓷性膽囊，約２５％瓷性膽囊與膽囊癌高度相關(guān)。1.3 膽囊息肉 近 ５％的成年人患有膽囊息肉樣病變，但多數(shù)為假性息肉，無癌變可能，具體包括：由載脂泡沫狀巨噬細胞構(gòu)成的膽固醇性息肉（膽固醇沉積癥），約占６０％；膽囊腺肌癥；由肉芽組織或纖維組織構(gòu)成的增生黏膜或炎性息肉，約占１０％。膽囊息肉具有惡變傾向的特征如下：（１）息肉直徑≥１０ｍｍ（約１／４發(fā)生惡變）；（２）息肉直徑 ＜１０ｍｍ合并膽囊結(jié)石、膽囊炎；（３）單發(fā)息肉或無蒂息肉，且迅速增大者（增長速度＞３ｍｍ／６個月）。年齡 ＞５０歲膽囊息肉患者，惡變傾向增高，需動態(tài)觀察。1.4 胰膽管匯合異常 胰膽管匯合異常是一種先天性畸形，胰管在十二指腸壁外匯合入膽總管，喪失Ｏｄｄｉ括約肌控制功能，胰液逆流入膽囊，引起黏膜惡變，在組織學上多表現(xiàn)為乳頭狀癌。約 １０％的膽囊癌患者合并胰膽管匯合異常。1.5 遺傳學 遺傳因素是膽囊癌的常見危險因素，有膽囊癌家族史者，其發(fā)病風險增加?；蜻z傳背景占膽囊結(jié)石總發(fā)病風險的５％～２５％，有膽囊結(jié)石家族史者，膽囊癌發(fā)病風險亦增加。1.6 膽道系統(tǒng)感染 慢性細菌性膽管炎明顯增加了膽管黏膜上皮組織惡變的風險。常見的致病菌是沙門氏菌（如傷寒沙門氏菌、副傷寒沙門氏菌）和幽門螺桿菌，傷寒帶菌者中膽囊癌患病率可增加１２倍；幽門螺桿菌攜帶者的膽囊癌患病率增加６倍。其發(fā)病機制可能與細菌誘導膽汁酸降解有關(guān)。1.7 肥胖癥和糖尿病 肥胖癥者［體質(zhì)量指數(shù)（ＢＭＩ）＞３０ｋｇ／ｍ２］可明顯增加膽囊癌發(fā)病率，其ＢＭＩ每增加５ｋｇ／ｍ２，女性患膽囊癌風險增加 1.59倍，男性增加1.09倍。肥胖癥引起的代謝綜合征可增加患膽囊癌的風險，如糖尿病是形成結(jié)石的危險因素，糖尿病與結(jié)石協(xié)同促進膽囊癌的發(fā)生。1.8 年齡和性別 膽囊癌發(fā)病率隨年齡增加呈上升趨勢，２０～４９歲發(fā)病率為０．１６／１０萬；５０～６４歲為１．４７／１０萬；６５～７４歲為４．９１／１０萬；＞７５歲為８．６９／１０萬。此外，女性發(fā)病率較男性高２～６倍。推薦１：為了預防膽囊癌的發(fā)生，出現(xiàn)下列危險因素時應考慮行膽囊切除術(shù)，且膽囊標本應廣泛取材進行病理學檢查：（１）直徑＞３ｃｍ的膽囊結(jié)石；（２）合并有膽囊壁不均勻鈣化、點狀鈣化或多個細小鈣化的膽囊炎以及瓷性膽囊；（３）膽囊息肉直徑≥１０ｍｍ；膽囊息肉直徑 ＜１０ｍｍ合并膽囊結(jié)石、膽囊炎；單發(fā)或無蒂的息肉且迅速增大者（增長速度＞３ｍｍ／６個月）；（４）合并膽囊結(jié)石、膽囊炎的膽囊腺肌癥；（５）胰膽管匯合異常合并膽囊占位性病變；（６）膽囊結(jié)石合并糖尿病。（推薦等級 Ａ級，證據(jù)等級Ⅰ級）。推薦２：出現(xiàn)下列情況時，建議間隔６～１２個月行彩色多普勒超聲動態(tài)檢查膽囊：（１）膽囊息肉；（２）年齡超過５０歲，特別是女性；（３）肥胖癥；（４）有膽石癥或膽囊癌家族史。（推薦等級Ａ級，證據(jù)等級Ⅰ級）。2膽囊癌的 TNM 分期和病理學類型2.1 膽囊癌的 ＴＮＭ分期 美國癌癥聯(lián)合委員會（ＡＪＣＣ）和國際抗癌聯(lián)盟（ＵＩＣＣ）聯(lián)合發(fā)布的ＴＮＭ分期在膽囊癌各種分期方法中應用最廣泛（表１）。其提供了膽囊癌臨床病理學診斷的統(tǒng)一標準，對膽囊癌的局部浸潤深度、鄰近臟器侵犯程度、門靜脈和肝動脈受累情況、淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移等臨床病理學因素給予了全面評估，有助于膽囊癌的可切除性評估、治療方法的選擇及預后判斷。2.2 膽囊癌病理學類型 根據(jù)ＷＨＯ２０１０年版膽囊癌病理學分型（表２），最常見的病理學類型為腺癌。其他還包括：腺鱗癌、鱗癌、未分化癌，神經(jīng)內(nèi)分泌來源腫瘤及間葉組織來源腫瘤等。部分腫瘤雖屬良性病變，但其生物學行為介于良性和惡性之間，術(shù)后需密切隨訪。推薦３：膽囊癌的ＴＮＭ分期標準及病理學分型有助于治療方式的選擇和患者預后的判斷。（推薦等級Ａ級，證據(jù)等級Ⅰ級）3診斷依據(jù)除了臨床表現(xiàn)（如右季肋區(qū)疼痛、包塊、黃疸等）和實驗室檢查以外，膽囊癌臨床診斷主要依賴影像學檢查。(一）彩色多普勒超聲檢查彩色多普勒超聲檢查是篩查膽囊癌最常用方法，其表現(xiàn)為：（１）息肉型；（２）腫塊型；（３）厚壁型；（４）彌漫型。(二）內(nèi)鏡超聲（ＥＵＳ）檢查ＥＵＳ檢查經(jīng)十二指腸球部和降部直接掃描膽囊，可精確顯示膽囊腔內(nèi)乳頭狀高回聲或低回聲團塊及其浸潤囊壁結(jié)構(gòu)和深度，以及肝臟、膽道受侵犯的情況。(三）多排螺旋ＣＴ（ＭＳＣＴ）檢查ＭＳＣＴ檢查準確率為８３．０％～９３．３％，動態(tài)增強掃描可顯示腫塊或膽囊壁的強化，在延遲期達高峰，可顯示膽囊壁侵犯程度、毗鄰臟器受累及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。(四）磁共振成像（ＭＲＩ）檢查ＭＲＩ檢查準確率為８４．９％～９０．４％，動態(tài)增強掃描呈現(xiàn)快進慢出的特性，必要時可聯(lián)合血管成像及磁共振胰膽管成像（ＭＲＣＰ）檢查，可診斷腫瘤大小、肝臟侵犯程度、是否合并膽管擴張、血管侵犯、腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠處轉(zhuǎn)移等。(五）正電子發(fā)射計算機斷層顯像（ＰＥＴ）檢查ＰＥＴ檢查對膽囊癌靈敏度高，可發(fā)現(xiàn)膽囊癌早期病變，并可檢出直徑≤１．０ｃｍ的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和轉(zhuǎn)移病灶。推薦 ４：彩色多普勒超聲檢查常作為膽囊癌的首選篩查手段；ＭＳＣＴ和（或）ＭＲＩ、ＥＵＳ檢查可進一步判斷腫瘤浸潤程度和肝臟、血管受累情況，以及是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠處轉(zhuǎn)移。ＰＥＴ檢查不推薦作為常規(guī)檢查方法，可作為補充診斷手段，有助于判斷局部和全身轉(zhuǎn)移病灶。（推薦等級Ａ級，證據(jù)等級Ⅰ級）。4病情評估(一）膽囊癌 Ｔ分期評估 膽囊癌局部浸潤深度是決定手術(shù)方式的基礎(chǔ)。Ｔ１和Ｔ２期多為隱匿性膽囊癌，術(shù)前影像學分期較困難，其分期主要依靠術(shù)中快速冷凍切片病理學及術(shù)后病理學檢查；Ｔ３和 Ｔ４期根據(jù)術(shù)前影像學檢查結(jié)果可作出臨床分期。由于彩色多普勒超聲檢查易受腸道氣體干擾，對病灶及淋巴結(jié)情況顯示不清楚，術(shù)前臨床Ｔ分期主要依靠 ＭＳＣＴ及 ＭＲＩ檢查。Ｔ３期腫瘤 ＭＳＣＴ檢查顯示：膽囊漿膜層腫瘤結(jié)節(jié)，其與鄰近器官之間的脂肪層消失，侵犯肝臟或一個鄰近器官；ＭＲＩ檢查顯示：Ｔ１期反相位顯示膽囊外層低信號層破壞提示侵犯肝臟或一個鄰近器官。Ｔ４期腫瘤ＭＳＣＴ及 ＭＲＩ檢查均顯示：腫瘤侵犯門靜脈或肝動脈主干，侵犯 ２個或 ２個以上的鄰近器官。(二）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評估膽囊的淋巴回流首先沿膽總管旁淋巴結(jié)（１２ｂ組）向離肝方向回流，并與門靜脈后（１２ｐ組）和胰頭后上方（１３ａ組）淋巴結(jié)匯合后流入腹主動脈旁（１６組）淋巴結(jié)。現(xiàn)已明確１３ａ組淋巴結(jié)系膽囊癌淋巴轉(zhuǎn)移第一站淋巴結(jié)和第二站淋巴結(jié)的分界點，１６組淋巴結(jié)是膽囊癌淋巴結(jié)遠處轉(zhuǎn)移的分界點。超聲檢查對肝門區(qū)、胰頭周圍及腹膜后的淋巴結(jié)顯示較好，但對腸系膜根部的淋巴結(jié)顯示不理想，ＣＴ、ＭＲＩ檢查對各區(qū)域的淋巴結(jié)都可較好顯示。目前，從影像學角度判定淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移常根據(jù)以下幾個方面：淋巴結(jié)的最短徑≥５ｍｍ；強化；融合分葉或毛刺狀；淋巴結(jié)內(nèi)部壞死等。(三）術(shù)中再次分期評估可根據(jù)術(shù)中超聲、快速冷凍切片、淋巴結(jié)活組織檢查或經(jīng)皮穿刺細胞學檢查、診斷性腹腔鏡探查對是否存在遠處轉(zhuǎn)移進行評估，若病理學檢查發(fā)現(xiàn)不典型增生或懷疑有惡變者，需擴大取材行病理學檢查以指導治療方式。術(shù)中應常規(guī)行胰頭后上方（１３ａ組）、腹主動脈旁（１６組）淋巴結(jié)活組織檢查，以準確判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及決定淋巴結(jié)清掃范圍：（１）１３ａ組淋巴結(jié)是膽囊癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第一站淋巴結(jié)和第二站淋巴結(jié)的分界點，其陽性提示第二站淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移；（２）１６組淋巴結(jié)是膽囊癌淋巴轉(zhuǎn)移的終點，其陽性可作為放棄根治術(shù)的依據(jù)。術(shù)中為獲取腫瘤的精確分期，應清掃至少６枚淋巴結(jié)。對于術(shù)前評估為 Ｔ３期及以上膽囊癌，因容易發(fā)生腹膜、肝臟遠處轉(zhuǎn)移，可考慮先行腹腔鏡探查，以避免不必要的開腹手術(shù)。(四）膽囊癌可切除性判斷應根據(jù)患者一般狀況，肝臟和其他重要臟器功能及腫瘤分期等情況進行綜合評估。根據(jù)ＭＳＣＴ及ＭＲＩ影像學檢查結(jié)果對膽囊癌分期進行評估。需要聯(lián)合大范圍肝切除者，術(shù)前應量化評估肝功能儲備和肝臟體積，進而確定患者必需功能性肝體積和安全肝切除量。合并黃疸者預留肝臟體積（ｆｕｔｕｒｅｌｉｖｅｒｒｅｍｎａｎｔ，ＦＬＲ）需＞４０％，具體標準可參考《肝切除術(shù)前肝臟儲備功能評估的專家共識（２０１１版）》［２４］，以及中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組和解放軍全軍肝膽外科專業(yè)委員會制訂的《肝門部膽管癌診斷和治療指南（２０１３版）》［２５］。膽囊癌可根治切除的條件包括：（１）膽囊及鄰近臟器癌灶和區(qū)域性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可清除；（２）剩余肝臟功能可代償，且其脈管結(jié)構(gòu)完整性可保存或重建；（３）手術(shù)創(chuàng)傷患者可耐受。 推薦５：經(jīng)臨床和超聲檢查懷疑膽囊癌的患者，應常規(guī)行肝臟ＭＳＣＴ和（或）ＭＲＩ檢查，以準確評估腫瘤侵襲范圍和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。（推薦等級Ｂ級，證據(jù)等級Ⅲ級）推薦６：膽囊癌術(shù)中應常規(guī)行胰頭后上方（１３ａ組）或腹主動脈旁（１６組）淋巴結(jié)活組織檢查，以準確判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及決定淋巴結(jié)清掃范圍。（推薦等級Ｂ級，證據(jù)等級Ⅲ級） 推薦７：對于可能需聯(lián)合大范圍肝切除的患者，術(shù)前應常規(guī)行預留肝臟結(jié)構(gòu)評估和預留肝臟體積量化評估，以準確判斷患者的必需功能性肝體積和預留功能性肝體積。（推薦等級Ｂ級，證據(jù)等級Ⅲ級）5膽囊癌的治療(一）外科治療原則根治性手術(shù)是原發(fā)性膽囊癌患者獲得治愈可能的唯一方法。膽囊癌的外科治療應在具有豐富經(jīng)驗的膽道外科醫(yī)師和病理科醫(yī)師的醫(yī)療中心內(nèi)完成。手術(shù)方式的選擇應基于膽囊癌的ＴＮＭ分期。１ 肝切除范圍：根據(jù)不同Ｔ分期的腫瘤入侵肝臟的途徑和范圍確定肝切除范圍，包括肝楔形（距膽囊床２ｃｍ）切除、肝Ｓ４ｂ＋Ｓ５切除、右半肝或右三肝切除。（１）Ｔｉｓ或 Ｔ１ａ期膽囊癌侵犯膽囊黏膜固有層。此期多為隱匿性膽囊癌，行單純膽囊切除術(shù)后５年生存率可達 １００％，不需再行肝切除術(shù)或二次手術(shù)。 （２）Ｔ１ｂ期膽囊癌侵犯膽囊肌層。由于膽囊床側(cè)膽囊沒有漿膜層，腫瘤細胞可通過膽囊靜脈回流入肝造成肝床微轉(zhuǎn)移。Ｔ１ｂ期腫瘤肝床微轉(zhuǎn)移距離不超過１６ｍｍ，故需行距膽囊床２ｃｍ以上的肝楔形切除術(shù)。（３）Ｔ２期膽囊癌侵犯膽囊肌層周圍結(jié)締組織，未突破漿膜層或未侵犯肝臟。此期膽囊癌細胞經(jīng)膽囊靜脈回流入肝范圍平均距膽囊床２～５ｃｍ，且至少有一個方向范圍 ＞４ｃｍ，僅行肝楔形切除術(shù)不能達到 Ｒ０切除，應至少行肝 Ｓ４ｂ＋Ｓ５切除術(shù)。 （４）Ｔ３期膽囊癌突破膽囊漿膜層，和（或）直接侵犯肝臟，和（或）侵犯肝外１個相鄰的臟器或組織。此期膽囊癌侵犯肝實質(zhì)主要途徑包括：①直接浸潤至鄰近膽囊床附近的肝實質(zhì)；② 經(jīng)膽囊靜脈途徑進入肝臟侵犯肝 Ｓ４ｂ和 Ｓ５；③通過肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)經(jīng)肝門途徑沿淋巴管道和Ｇｌｉｓｓｏｎ系統(tǒng)轉(zhuǎn)移至肝臟。治療方法包括：①對于 Ｔ３Ｎ０期肝床受累 ＜２ｃｍ的膽囊癌，其侵犯肝臟僅有前２條途徑而無肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，行肝 Ｓ４ｂ＋Ｓ５切除術(shù)即可達到Ｒ０切除；②對于肝床受累 ＞２ｃｍ、腫瘤位于膽囊頸部、侵犯膽囊三角或合并肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者（Ｔ３Ｎ１期），提示癌細胞沿淋巴管道或 Ｇｌｉｓｓｏｎ系統(tǒng)轉(zhuǎn)移至整個右半肝，需行右半肝或右三肝切除術(shù)。 （５）Ｔ４期膽囊癌侵犯門靜脈主干或肝動脈，或２個以上的肝外臟器或組織。有研究結(jié)果表明：Ｔ４期膽囊癌行擴大根治術(shù)，切除率為６５．８％，手術(shù)組患者５年生存率為１３．７％，其中聯(lián)合肝胰十二指腸切除術(shù)后５年生存率為１７％；聯(lián)合門靜脈切除重建者１、３、５年生存率分別為４８％、２９％和６％；非手術(shù)組患者５年生存率為０，手術(shù)組預后明顯優(yōu)于非手術(shù)組（Ｐ＜０．０５）。因而，本指南認為：對Ｔ４Ｎ０～１Ｍ０期膽囊癌患者行聯(lián)合臟器切除的擴大根治術(shù)仍可能達到 Ｒ０切除，能改善患者預后，肝切除范圍為右半肝或右三肝切除。 ２ 淋巴結(jié)清掃范圍（根據(jù)淋巴結(jié)受累的路徑）：術(shù)中根據(jù)１３ａ組和１６組淋巴結(jié)活組織檢查結(jié)果，選擇行肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)（１２組、８組）清掃術(shù)或擴大淋巴結(jié)（１２組、８組、９組、１３組）清掃術(shù)。 （１）Ｔｉｓ期或Ｔ１ａ期膽囊癌無需行區(qū)域淋巴結(jié)清掃。 （２）Ｔ１ｂ期膽囊癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移首先累及膽囊三角淋巴結(jié)及沿膽總管分布的淋巴結(jié)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為１５．７％，淋巴管浸潤率為１８％，故需行淋巴結(jié)清掃。Ｔ１ｂ期膽囊癌有可能出現(xiàn)胰頭后上方（１３ａ組）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此，術(shù)中常規(guī)行 １３ａ組淋巴結(jié)活組織檢查，１３ａ組淋巴結(jié)活組織檢查結(jié)果為陰性，行肝十二指腸韌帶（１２組）和肝動脈（８組）淋巴結(jié)清掃；１３ａ組淋巴結(jié)活組織檢查結(jié)果為陽性，行擴大淋巴結(jié)清掃，包括肝十二指腸韌帶（１２組）、肝動脈（８組）、胰頭周圍（１３組）和腹腔干周圍（９組）淋巴結(jié)。 （３）Ｔ２期膽囊癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達４６％，比較淋巴結(jié)清掃組和未清掃組患者５年生存率分別為５０％和１０％（Ｐ＜０．０５），差異有統(tǒng)計學意義，故需行淋巴結(jié)清掃。術(shù)中根據(jù) １３ａ組淋巴結(jié)活組織檢查結(jié)果決定是否行擴大淋巴結(jié)清掃術(shù)。 （４）Ｔ３期膽囊癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率如下：膽總管周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為５４％、膽囊管周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為３８％、第二站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為１９％～２９％、更遠處的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率 ＜５％。淋巴結(jié)檢查陰性者術(shù)后５年生存率高達８０％，淋巴結(jié)檢查陽性者５年生存率僅為３４％。故多數(shù)學者主張行擴大淋巴結(jié)清掃。而１６組淋巴結(jié)陽性患者行擴大根治性手術(shù)，其中位生存時間無明顯延長。因此，１６組淋巴結(jié)陽性視為遠處轉(zhuǎn)移（Ｍ１期），失去根治意義，不建議行手術(shù)治療。 （５）Ｔ４期膽囊癌，如術(shù)中１６組淋巴結(jié)活組織檢查結(jié)果為陽性，視為遠處轉(zhuǎn)移（Ｍ１期），不行手術(shù)治療；若檢查結(jié)果為陰性，且無遠處轉(zhuǎn)移者，行膽囊癌擴大根治術(shù)仍有望達到Ｒ０切除，改善患者預后。因此，可根據(jù)患者情況行擴大淋巴結(jié)清掃術(shù)。３ 肝外膽管處理：術(shù)中根據(jù)膽囊管切緣活組織檢查結(jié)果，陽性需聯(lián)合肝外膽管切除，范圍從胰頭后上方至第一肝門部，行膽管空腸Ｒｏｕｘ-ｅｎ-Ｙ吻合。（１）Ｔｉｓ期或Ｔ１ａ期膽囊癌：單純膽囊切除即可達 Ｒ０切除。 （２）Ｔ１ｂ期膽囊癌：膽囊管切緣活組織檢查結(jié)果為陰性，無需切除肝外膽管；活組織檢查結(jié)果為陽性，需行聯(lián)合肝外膽管切除術(shù)。 （３）Ｔ２期膽囊癌：有研究結(jié)果表明：Ｔ２期膽囊癌患者行肝外膽管切除術(shù)后５年生存率為 １００％，而未切除肝外膽管患者僅為６０％，差異有統(tǒng)計學意義，建議切除肝外膽管［３３］。而另一研究結(jié)果表明：膽囊管切緣陰性者，行肝外膽管切除與未行肝外膽管切除患者５年生存率比較，差異無統(tǒng)計學意義（７２％比 ８１％，Ｐ＞０．０５），因此，基于大樣本研究結(jié)果，不建議常規(guī)行肝外膽管切除術(shù)。（４）Ｔ３期膽囊癌：此期膽囊管未受侵犯時，行肝外膽管切除與未行肝外膽管切除的５年生存率比較，差異無統(tǒng)計學意義（６２％比 ４６％，Ｐ＞０．０５），而常規(guī)行肝外膽管切除，會增加手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后并發(fā)癥的風險。因此，基于大樣本研究結(jié)果，不建議對Ｔ３期膽囊癌患者行常規(guī)肝外膽管切除術(shù)，建議術(shù)中行膽囊管切緣活組織檢查。 （５）Ｔ４期膽囊癌：對于無遠處轉(zhuǎn)移（Ｔ４Ｎ０～１Ｍ０期）的膽囊癌，行膽囊癌擴大根治術(shù)仍有望達到Ｒ０切除，改善預后，可根據(jù)患者情況行聯(lián)合肝外膽管切除術(shù)。４ 聯(lián)合臟器切除及血管重建：Ｔ３期和Ｔ４Ｎ０～１Ｍ０期合并鄰近臟器轉(zhuǎn)移的膽囊癌，可行聯(lián)合受侵犯臟器切除的擴大根治術(shù)。 （１）Ｔ３期膽囊癌合并鄰近１個臟器轉(zhuǎn)移，可行聯(lián)合臟器的擴大根治術(shù)。（２）Ｔ４期膽囊癌中，Ｔ４Ｎ０～１Ｍ０期患者行根治性手術(shù)，術(shù)后５年生存率明顯優(yōu)于非手術(shù)組患者。因而Ｔ４Ｎ０～１Ｍ０期膽囊癌患者行聯(lián)合臟器切除的擴大根治術(shù)仍可能達到 Ｒ０切除，能改善患者預后。可選擇的手術(shù)方式包括：聯(lián)合肝外膽管切除的膽囊癌根治術(shù)、聯(lián)合肝胰十二指腸切除的膽囊癌根治術(shù)、聯(lián)合右半肝或右三肝切除的膽囊癌根治術(shù)、聯(lián)合門靜脈切除重建的膽囊癌根治術(shù)、聯(lián)合右半結(jié)腸切除的膽囊癌根治術(shù)等。推薦 ８：Ｔｉｓ期或Ｔ１ａ期膽囊癌，僅行單純膽囊切除術(shù)。（推薦等級 Ａ級，證據(jù)等級Ⅰ級）推薦９：Ｔ１ｂ期膽囊癌根治切除的手術(shù)范圍包括：膽囊連同肝楔形整塊切除（距膽囊床２ｃｍ以上）和淋巴結(jié)清掃。術(shù)中常規(guī)行１３ａ組淋巴結(jié)活組織檢查，檢查結(jié)果為陰性，行肝十二指腸韌帶（１２組）和肝動脈（８組）淋巴結(jié)清掃；檢查結(jié)果為陽性，行擴大淋巴結(jié)清掃，包括肝十二指腸韌帶（１２組）、肝動脈（８組）、胰頭周圍（１３組）和腹腔干周圍（９組）淋巴結(jié)。（推薦等級Ｂ級，證據(jù)等級Ⅲ級） 推薦１０：Ｔ２期膽囊癌根治切除的手術(shù)范圍包括：膽囊連同肝Ｓ４ｂ＋Ｓ５整塊切除及淋巴結(jié)清掃，淋巴結(jié)清掃范圍同 Ｔ１ｂ期。不建議常規(guī)行肝外膽管切除，如肝外膽管受侵犯或膽囊管切緣活組織檢查結(jié)果有癌細胞浸潤者，需聯(lián)合肝外膽管切除，范圍從胰頭后上方至肝門部膽管。（推薦等級Ａ級，證據(jù)等級Ⅱ級）推薦１１：Ｔ３期膽囊癌手術(shù)范圍包括：（１）肝臟切除范圍：對于Ｔ３Ｎ０期肝床受累 ＜２ｃｍ的膽囊癌，行肝 Ｓ４ｂ＋Ｓ５切除術(shù)；對于肝床受累 ＞２ｃｍ、腫瘤位于膽囊頸部、侵犯膽囊三角或合并肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者（Ｔ３Ｎ１期），行擴大右半肝或右三肝切除術(shù)；（２）聯(lián)合臟器切除：行聯(lián)合受累臟器切除的擴大根治術(shù)；（３）淋巴結(jié)清掃范圍：術(shù)中常規(guī)行１６組淋巴結(jié)活組織檢查，陰性者行擴大淋巴結(jié)清掃。（推薦等級Ａ級，證據(jù)等級Ⅰ級）。１６組淋巴結(jié)活組織檢查陽性者，不行手術(shù)治療，建議行姑息治療（推薦等級 Ｃ１級，證據(jù)等級Ⅳ級）。（４）肝外膽管切除：原則同 Ｔ２期腫瘤。（推薦等級Ａ級，證據(jù)等級Ⅱ級）推薦 １２：對于Ｔ４期膽囊癌，合并遠處轉(zhuǎn)移者（Ｔ４Ｎ０～２Ｍ１），只行姑息治療；無遠處轉(zhuǎn)移者（Ｔ４Ｎ０～１Ｍ０），行膽囊癌擴大根治術(shù)有望達到 Ｒ０切除，改善患者預后。膽囊癌擴大根治手術(shù)方式取決于腫瘤局部浸潤范圍，包括：聯(lián)合肝外膽管切除；擴大右半肝或右三肝切除；門靜脈切除重建；右半結(jié)腸切除；肝胰十二指腸切除等。（推薦等級Ｃ１級，證據(jù)等級Ⅳ級） 推薦１３：基于 ＴＮＭ分期的膽囊癌根治性手術(shù)方式。見表３。(二）膽囊管癌的處理膽囊管癌是指腫瘤中心位于膽囊管的惡性腫瘤。膽囊管肌層由較薄的肌纖維組成，且肝十二指腸韌帶由疏松的纖維組織、淋巴管及神經(jīng)纖維構(gòu)成，膽囊管癌易經(jīng)肝十二指腸韌帶侵犯胰頭、主動脈旁淋巴組織及肝臟Ｇｌｉｓｓｏｎ鞘。有研究結(jié)果表明：膽囊管癌對周圍神經(jīng)、淋巴結(jié)（管）、血管的侵犯比例明顯高于膽囊底和膽囊體部癌，膽囊管癌患者的 ３、５年生存率明顯低于膽囊底和膽囊體部癌。因此，建議膽囊管癌要比同期的膽囊癌手術(shù)范圍更大。 Ｔｉｓ期或 Ｔ１ａ期膽囊管癌單純膽囊切除即可達Ｒ０切除。Ｔ１ｂ期膽囊管癌存在肝十二指腸韌帶淋巴管和神經(jīng)纖維侵犯的可能，且因膽囊管的部分靜脈回流由膽囊靜脈回流入肝，為達Ｒ０切除，Ｔ１ｂ期需行膽囊連同肝楔形整塊切除 ＋肝外膽管切除 ＋淋巴結(jié)清掃術(shù)。淋巴結(jié)清掃范圍依據(jù)淋巴結(jié)活組織檢查結(jié)果而定?！荩裕财谀懩夜馨O易侵犯肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴管及神經(jīng)纖維經(jīng)Ｇｌｉｓｓｏｎ系統(tǒng)發(fā)生肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，故需行右半肝或右三葉切除 ＋肝外膽管切除 ＋淋巴結(jié)清掃術(shù)。淋巴結(jié)清掃范圍依據(jù)淋巴結(jié)活組織檢查結(jié)果而定。推薦１４：膽囊管癌應較同期膽囊底和膽囊體癌擴大切除范圍。Ｔ１ｂ期膽囊管癌應行肝楔形整塊切除＋肝外膽管切除 ＋淋巴結(jié)清掃術(shù)?！荩裕财谀懩夜馨┬栊杏野敫位蛴胰~切除 ＋肝外膽管切除 ＋淋巴結(jié)清掃術(shù)。（推薦等級 Ａ級，證據(jù)等級Ⅰ級）(三）隱匿性膽囊癌的處理 隱匿性膽囊癌：術(shù)前臨床診斷為膽囊良性疾病而行膽囊切除術(shù)，在術(shù)中或術(shù)后經(jīng)病理學檢查確診為膽囊癌，又稱為意外膽囊癌。 隱匿性膽囊癌多為Ｔ１、Ｔ２期膽囊癌。對于 Ｔｉｓ期或 Ｔ１ａ期隱匿性膽囊癌，若術(shù)中膽囊完整切除，無破潰，無膽汁溢出，且膽囊置入標本袋內(nèi)取出者，單純行完整的膽囊切除術(shù)已達根治目的，無需行二次手術(shù)；否則需再次手術(shù)處理可能形成的轉(zhuǎn)移灶，不推薦常規(guī)行經(jīng)Ｔｒｏｃａｒ竇道切除。 推薦１５：≥Ｔ１ｂ期隱匿性膽囊癌，應根據(jù)Ｔ分期行二次根治性手術(shù)。（推薦等級Ａ級，證據(jù)等級Ⅰ級）推薦１６：隱匿性膽囊癌如膽囊切除中發(fā)生破潰或膽汁溢出者，二次手術(shù)時需處理可能形成的轉(zhuǎn)移灶。（推薦等級Ａ級，證據(jù)等級Ⅰ級）(四）膽囊癌腹腔鏡手術(shù) Ｔｉｓ期或 Ｔ１ａ期膽囊癌侵犯膽囊黏膜固有層，多為意外膽囊癌，由術(shù)后病理學檢查證實。目前研究結(jié)果證實：Ｔｉｓ期或Ｔ１ａ期膽囊癌手術(shù)過程中，若膽囊無破潰、切緣陰性，無論是腹腔鏡切除或開腹切除，術(shù)后５年生存率均達１００％。對于 Ｔ１ｂ期或Ｔ２期膽囊癌，仍存在較大爭議。研究結(jié)果表明：膽囊癌腹腔鏡手術(shù)易引起膽囊破潰、膽汁泄漏以及煙囪效應等，均可增加穿刺孔轉(zhuǎn)移以及腹膜播散的幾率。近年來，有Ｔ１ｂ期或 Ｔ２期膽囊癌腹腔鏡手術(shù)的文獻報道，但大多數(shù)為回顧性研究，研究標準不統(tǒng)一，證據(jù)級別低，其安全性及可行性尚需進一步研究。因此，對于此期膽囊癌，腹腔鏡手術(shù)僅可作為探索性研究，且僅限于具備以下條件的專業(yè)醫(yī)療中心進行：（１）可取得足夠的門靜脈旁及主動脈腔靜脈旁淋巴結(jié)樣本；（２）肝臟、膽管切緣陰性；（３）可在腹腔鏡下行肝總管或膽總管切除及重建；（４）術(shù)中可確定病理學分期。對于Ｔ２期以上膽囊癌，根治性手術(shù)范圍更大，甚至需行聯(lián)合臟器切除等擴大根治術(shù)，難以達到上述４項條件。因此，目前對術(shù)前懷疑或確診為膽囊癌的患者，建議行開腹手術(shù)。 推薦１７：Ｔｉｓ期或Ｔ１ａ期膽囊癌，行腹腔鏡膽囊切除術(shù)即可達 Ｒ０切除；Ｔ１ｂ期或 Ｔ２期膽囊癌，腹腔鏡手術(shù)僅作為探索性研究，且僅限于具備腹腔鏡技術(shù)的專業(yè)醫(yī)療中心進行（推薦等級 Ｃ級，證據(jù)等級Ⅳ級）。＞Ｔ２期膽囊癌，建議行開腹手術(shù)；對術(shù)前懷疑有遠處轉(zhuǎn)移者可行診斷性腹腔鏡探查，以避免不必要的開腹手術(shù)。（推薦等級Ｃ級，證據(jù)等級Ⅳ級）(五）膽囊癌合并阻塞性黃疸的處理 膽囊癌合并黃疸者常需聯(lián)合肝切除才能達到根治目的，而此類手術(shù)死亡率高達１０％，其主要死亡原因為肝衰竭。故對于黃疸時間長伴有顯著肝損害或伴有膽管炎、或營養(yǎng)不良、或血清膽紅素 ＞２００μｍｏｌ／Ｌ且需要作大范圍肝切除（切除肝體積 ＞６０％）的患者，應予術(shù)前膽道置管引流以改善肝臟功能。推薦１８：伴有阻塞性黃疸膽囊癌的肝切除術(shù)，可參考中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組和解放軍醫(yī)學會肝膽外科專業(yè)委員會制訂的《肝門部膽管癌診斷和治療指南（２０１３版）》(六）姑息性治療 失去根治性手術(shù)機會的晚期膽囊癌患者，包括：多發(fā)肝轉(zhuǎn)移灶、肝十二指腸韌帶廣泛侵犯、血管侵犯、腹膜轉(zhuǎn)移灶或其他遠處轉(zhuǎn)移，姑息性減瘤手術(shù)并不能改善患者生存率且會增加創(chuàng)傷及轉(zhuǎn)移風險，故不推薦行減瘤手術(shù)。此類患者多存在梗阻性黃疸或消化道梗阻，姑息性治療的目的僅限于解除膽道及消化道梗阻，如：經(jīng)內(nèi)鏡膽道塑料支架內(nèi)引流術(shù)、經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)、經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術(shù)、胃空腸吻合術(shù)等，以延長患者的生存時間和改善其生命質(zhì)量。推薦１９：對于不能根治的晚期膽囊癌患者，外科和介入治療僅限于解除膽道梗阻和消化道梗阻，以期改善患者生命質(zhì)量和延長生存時間。（推薦等級Ｃ２級，證據(jù)等級Ⅴ級）(七）非手術(shù)治療 膽囊癌目前尚無統(tǒng)一標準的化、放療方案。基于目前現(xiàn)有的大樣本回顧性研究及隨機對照臨床實驗結(jié)果，本指南建議以下方案：１ Ｔ１Ｎ０期患者的化、放療：該期患者有統(tǒng)一的研究結(jié)果表明：Ｔ１Ｎ０期膽囊癌患者Ｒ０切除術(shù)后，行化、放療組和未行化、放療組 ５年生存率比較，差異無統(tǒng)計學意義，故該期患者無需行術(shù)后化、放療。２ ≥Ｔ２期，Ｒ１切除或淋巴結(jié)陽性患者的化、放療：該期患者行化、放療能改善總體生存率。 （１）化療：一項多中心Ⅲ期臨床試驗研究結(jié)果表明：１１２例膽囊癌術(shù)后患者給予氟尿嘧啶聯(lián)合絲裂霉素化療較未化療患者５年生存率明顯提高（２６．０％比１４．４％，Ｐ＜０．０５），說明輔助化療可改善膽囊癌患者的總體預后。另一項回顧性研究納入１０３例膽囊癌術(shù)后患者，行基于吉西他濱化療組５年生存率明顯優(yōu)于未行化療組（５７％比２４％，Ｐ＜０．００１）。因此，推薦此期患者應行基于氟尿嘧啶或吉西他濱的化療方案，可改善患者預后。 （２）放療：一項納入３０００例膽囊癌患者的回顧性研究結(jié)果表明：１７％的患者接受放療后中位生存時間為１４個月，未接受放療患者中位生存時間為８個月（Ｐ＜０．０５），差異有統(tǒng)計學意義，特別是淋巴結(jié)陽性患者（Ｐ＜０．００１）或肝臟受累者（Ｐ＜０．０５）。這提示放療可減緩局部侵犯及提高淋巴結(jié)陽性患者的遠期生存率。 （３）聯(lián)合化、放療：回顧性分析１１７例接受基于氟尿嘧啶聯(lián)合化、放療患者的中位生存時間為２４個月，與未接受化、放療患者的１１個月比較，差異有統(tǒng)計學意義（Ｐ＜０．０５），多因素回歸分析結(jié)果表明：聯(lián)合化、放療是提高遠期生存率的獨立預測因素，可明顯改善淋巴結(jié)陽性患者的預后。３ 無法手術(shù)切除患者的化、放療：該期患者行姑息性化療后能延長有限的生存時間，而姑息性放療僅能緩解疼痛等癥狀。（１）化療：一項多中心Ⅲ期臨床研究納入４１０例無法手術(shù)的膽道腫瘤患者，一組給予吉西他濱聯(lián)合順鉑治療，另一組單用吉西他濱治療。其研究結(jié)果表明：吉西他濱聯(lián)合順鉑組中位生存時間為１１．７個月；單用吉西他濱組中位生存時間為８．１個月（Ｐ＜０．００１）。這說明吉西他濱聯(lián)合化療較單藥化療能延長患者生存時間。 （２）放療：目前尚缺乏足夠的研究結(jié)果證明放療能提高無法手術(shù)患者的生存率，但可緩解患者疼痛等癥狀。推薦 ２０：對于Ｔ１Ｎ０期患者，Ｒ０切除后無需化療或放療；對于≥Ｔ２期，Ｒ１切除或淋巴結(jié)陽性，建議術(shù)后化療和（或）放療；對于無法切除的局部晚期患者或遠處轉(zhuǎn)移患者，可酌情選擇姑息性化療和（或）放療。（推薦等級Ｂ級，證據(jù)等級Ⅰ級）6膽囊癌診斷和治療流程圖( 圖 1)7隨訪應對膽囊癌患者建立完整的病例資料數(shù)據(jù)庫，詳細記錄臨床分期、病理學類型、手術(shù)方式、放化療情況、腫瘤復發(fā)情況、隨訪終止時間及原因等，以便用于臨床研究。手術(shù)患者半年內(nèi)應每個月復查，半年后每３個月復查肝功能、腎功能、腫瘤標志物及腹部彩色多普勒超聲檢查，對于可疑者應及時行ＣＴ、ＭＲＩ等影像學檢查?！赌懩野┰\斷和治療指南( 2015 版) 》編審委員會成員名單組長: 董家鴻成員( 按姓氏漢語拼音排序) : 陳亞進， 陳燕凌， 程南生， 程石，方馳華， 龔偉， 郭偉， 韓天權(quán)， 何小東， 霍楓， 李強， 李相成， 李灼日， 林勝璋， 劉厚寶， 盧綺萍， 羅亦剛， 孫誠誼， 湯恢煥， 王廣義，王堅， 王劍明， 王秋生， 王忠裕， 吳碩東， 徐智， 楊成旺， 張愛民，張宗明， 鄭樹國， 鄭亞民， 曾永毅， 周寧新執(zhí)筆: 王劍明， 曾建平， 董家鴻 參考文獻：略2020年02月04日06:40初稿，2020年02月04日12:05終稿，海海整理于上海.整理完畢之時，小編突然想起了100多年前魯迅先生在北京紹興會館抄古碑的場景，在2020年的這個春天，冠狀病毒疫情肆虐的中華大地，又有多少人在地球村的某個角落“抄古碑”呢？明天又要上班了，加油。2020年02月04日4470
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張浩主任醫(yī)師 海南醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 普通外科（腹部微創(chuàng)、甲狀腺、疝外科） 膽囊癌認識誤區(qū)像這兩位患者一樣，大部分膽囊癌患者都有以下幾個認識上的誤區(qū)：1、低估了膽結(jié)石的危害，認為膽結(jié)石是小毛病，不痛沒關(guān)系，沒有大痛也就不管不問，偶爾有些上腹不適就自行到藥店買些消炎利膽片對付，加上一些非專科醫(yī)生也灌輸這樣的觀念，更加助長了患者的麻痹大意；殊不知膽囊結(jié)石是膽囊癌的罪魁禍首，它會悄無聲息地逼近膽囊癌高危人群；正如俗話說“咬人的狗不叫，會叫的狗不咬人”。2、低估了膽囊癌的危害，對膽囊癌的治療現(xiàn)狀一無所知，殊不知膽囊癌是消化系統(tǒng)惡性程度最高的腫瘤之一，與胰腺癌、膽管癌并稱“癌王”，早期診斷難，治療效果差。3、高估了目前的醫(yī)療技術(shù)水平及外科醫(yī)生的能力。殊不知膽囊癌可防難治，一旦確診，總體五年生存率不到5%，是肝膽外科醫(yī)生心中永遠的痛。再次在此呼吁，防治膽囊癌應該從盡早治療膽囊良性疾病開始，從糾正思想認識誤區(qū)開始，讓膽囊癌這個癌王不再成為外科醫(yī)生心中的痛！2019年08月01日2339
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蔣桂星副主任醫(yī)師 邵逸夫醫(yī)院 肝膽胰外科 第一次得知自己患了膽囊息肉，很多人大腦嗡的一下空白了，尤其聽別人講膽囊上長息肉就是膽囊癌，感覺天都要塌了。膽囊息肉真的是癌癥嗎？ 什么是膽囊息肉？膽囊息肉是膽囊壁向膽囊腔內(nèi)生長的多余的小肉贅醫(yī)學上稱之為膽囊息肉樣病變或膽囊隆起性病變是一種常見的膽囊疾病膽囊息肉的分類膽囊息肉病理可分為非腫瘤性息肉和腫瘤性息肉兩類非腫瘤息肉不會癌變而腫瘤息肉有良惡性之分具體膽囊息肉是良性還是惡性病理檢查是金標準是什么原因?qū)е碌哪懩蚁⑷猓砍Ｒ姷哪懝檀枷⑷庵饕蚴悄懼兄|(zhì)代謝異常導致膽固醇結(jié)晶析出，形成息肉此外膽囊慢性炎癥刺激導致膽囊壁粘膜破壞形成纖維瘢痕的增生其他原因還有膽管的梗阻長時間的膽汁停滯濃縮膽汁的刺激胰液返流來自腸道的細菌、病毒感染哪些人比較容易得膽囊息肉呢？肥胖人群、脂肪肝患者、高血脂、高膽固醇患者會比正常人患膽囊息肉的機會更高有膽結(jié)石的朋友更要注意了膽囊息肉的癥狀通常膽囊息肉沒有癥狀在超聲檢查前可能已經(jīng)在身體里待了很久有癥狀的患者最常見的是上腹部悶脹不適一般不重，大多可以忍受但是如果息肉長在膽囊頸部常表現(xiàn)為餐后右上腹疼痛或絞痛尤其吃了油膩的食物之后如果本身就有膽囊結(jié)石或慢性膽囊炎那么會痛得更加厲害罕見的癥狀有阻塞性黃疸、膽道出血、急性膽囊炎、胰腺炎等 膽囊息肉要如何診斷？膽囊息肉的診斷主要依靠影像學檢查一般有常規(guī)超聲檢查內(nèi)鏡超聲檢查CT增強掃描、MRI增強掃描超聲引導下經(jīng)皮細針穿刺活檢膽囊息肉如何治療？如果不惡變或者不合并膽囊結(jié)石、腹痛等一般不需要積極處理只要觀察就可以了一般建議每六個月到一年查一次B超如息肉持續(xù)增大并超過10mm或年齡大于50歲同時有膽囊結(jié)石、腹痛等建議手術(shù)治療科普視頻：（膽囊息肉）2019年04月23日5484
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李照主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 肝膽外科 今天在門診碰到一位朋友，是替父親來咨詢的。父親60多歲，體檢發(fā)現(xiàn)膽囊息肉5、6年了，逐步增大到1.5cm，沒有任何不適，在當?shù)刈隽烁骨荤R下膽囊切除術(shù)，手術(shù)恢復順利，結(jié)果術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)是膽囊癌，病理分期為T1b期，家屬對于這種術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)的膽囊癌是否需要再次手術(shù)感到十分糾結(jié)，今天就跟大家聊聊什么是意外膽囊癌以及如何處理。什么是意外膽囊癌？之前科普文章（膽囊有問題，千萬別拖成癌再治）曾經(jīng)說到，膽囊癌是個惡性程度很高的腫瘤，對于放療、化療都不敏感，絕大多數(shù)膽囊癌一經(jīng)發(fā)現(xiàn)即屬中晚期，這些患者5年生存率僅有5%左右。意外膽囊癌是指術(shù)前擬診為膽囊良性疾病，在術(shù)中或術(shù)后偶然發(fā)現(xiàn)的膽囊癌。隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）的廣泛開展，意外膽囊癌的發(fā)病率也在不斷上升，文獻報道發(fā)生率為0.2%～2.8%。絕大部分意外膽囊癌病例屬于早期膽囊癌，所以從某種意義上來說意外膽囊癌患者是幸運的，屬于在膽囊癌的早期就被發(fā)現(xiàn)，手術(shù)治療效果也是不錯的，意外膽囊癌行根治性切除術(shù)的患者5年生存率為70%~90%。手術(shù)切除是唯一能根治膽囊癌的治療方式，意外膽囊癌手術(shù)方式的選擇主要根據(jù)腫瘤的T分期，也就是腫瘤對膽囊壁侵犯的深度。意外膽囊癌手術(shù)怎么做？膽囊癌的手術(shù)方式主要依據(jù)膽囊癌的分期，大部分意外膽囊癌都屬于早期，在病理分期上屬T1、T2期。對于膽囊癌病理分期在Tis和T1a期的患者來說，由于Tis和T1a期腫瘤僅限于膽囊黏膜層或未突破肌層，行單純膽囊切除術(shù)已經(jīng)足夠。但是有時因為術(shù)中冰凍切片的信息不全面，術(shù)后病理才發(fā)現(xiàn)是膽囊癌或術(shù)后病理才能明確具體的T分期。所以初次手術(shù)如果切除范圍不夠的話，二次手術(shù)是必須的。對于T1b期的意外膽囊癌，大部分學者提倡行膽囊癌根治術(shù)（膽囊切除+肝IV，V段切除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)），所以前文提到的那位替父親來咨詢的朋友，我的建議是應該再次手術(shù)，行規(guī)范化的膽囊癌根治手術(shù)。意外膽囊癌怎么預防？由于術(shù)前缺乏典型的癥狀、體征及特異的影像學改變，術(shù)前診斷早期膽囊癌是非常困難的。因此我們提倡在對膽囊息肉直徑大于1cm、長期慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石、彌漫膽囊壁不規(guī)則增厚、膽囊萎縮或“瓷化”膽囊等高?；颊邞摲e極的手術(shù)切除膽囊，進行腹腔鏡膽囊手術(shù)時應進行積極的術(shù)中病理活檢，術(shù)中精細操作，盡量避免膽囊破裂、膽汁外溢，防止切口種植轉(zhuǎn)移。因此，對膽囊癌高危因素積極監(jiān)測，針對不同分期進行規(guī)范化的手術(shù)治療，這樣才能使意外膽囊癌的治療不再“意外”。2019年04月18日7947
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密雷副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-重慶 肝膽外科 生活中患有膽囊結(jié)石及慢性膽囊炎的患者并不少見，其中沒有明顯癥狀或癥狀輕微的人也不在少數(shù)。許多人因為疼痛感不明顯，所以并不把它當回事。但其實一個隱形的殺手已經(jīng)潛伏在體內(nèi)了，這個隱形的殺手就是“膽囊癌”。雖然不常聽說，但膽囊癌的殺傷力卻很大。1、膽囊癌的發(fā)病原因是什么？膽囊癌最常見的發(fā)病原因主要有兩種，即膽囊息肉和膽囊結(jié)石，另外與一些感染的因素也有關(guān)系，比如傷寒等感染。2、膽囊癌的高發(fā)人群有哪些？膽囊癌的高發(fā)人群主要是伴有膽結(jié)石或膽囊炎的患者，由于膽結(jié)石等發(fā)生的慢性膽囊炎癥是引起膽囊癌發(fā)生的最重要的因素。另外，肥胖也容易引起膽固醇結(jié)石，進而引發(fā)炎癥，是膽囊癌高發(fā)的因素。3、膽囊癌患者有什么臨床表現(xiàn)？膽囊癌的臨床癥狀并不典型，主要表現(xiàn)為右上腹不適，特別是油膩飲食后，當膽囊癌進一步發(fā)展，也可引起黃疸、消瘦等癥狀。膽囊癌的癥狀與膽結(jié)石有時很相似，因此定期檢查對于膽囊癌的診斷非常的必要。眼下，膽結(jié)石的發(fā)病率越來越高，這與高飽和脂肪和高膽固醇的大量攝入密切相關(guān)，也有居住環(huán)境、體重指數(shù)、脂肪肝病史、糖尿病史、膽囊疾病家族史、性別等因素的影響。4、膽結(jié)石和膽囊癌到底是什么關(guān)系？國內(nèi)外的研究表明，膽囊癌合并結(jié)石的比例在80-100%，也就是說，膽囊結(jié)石的患者中有1.5-6.3%發(fā)生膽囊癌。臨床表明，每治療100個膽囊結(jié)石，就會發(fā)現(xiàn)1例膽囊癌。結(jié)石對膽囊粘膜的慢性刺激是重要的致病因素。一般來說，膽囊結(jié)石越大，發(fā)生膽囊癌的幾率越高，膽囊結(jié)石直徑大于3厘米比直徑在1厘米以下者，其膽囊癌的危險性增大10.1倍。5、膽囊癌到底有多可怕?膽囊癌是一種非?？膳碌膼盒阅[瘤，其惡性程度甚至超過胰腺癌和肝癌。發(fā)展進程極快，臨床上除了切除膽囊意外發(fā)現(xiàn)膽囊癌，早期很難發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)時基本就是中晚期。有個成語叫“肝膽相照”，形容的是肝膽之間的親密關(guān)系。這種關(guān)系，導致膽囊癌非常容易侵犯到肝臟和周圍的淋巴結(jié)，從而發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。這樣也就導致中晚期膽囊癌的手術(shù)切除率很低。6、如何檢查隨訪從而早期發(fā)現(xiàn)膽囊癌呢？目前認為多種診斷手段組合，可有效的在早期發(fā)現(xiàn)膽囊的異常病變，一般推薦抽血查CEA、CA199等腫瘤標志物+B超+核磁共振的組合檢查。下面給出了一些飲食建議，可以減少自己患上膽結(jié)石的概率，大家趕緊拿好小本本記下來！保護膽囊小筆記1. 多攝取高纖維的食物，如蔬菜、水果、完全谷物等。 2. 限制膽固醇的攝取量。絕對不吃內(nèi)臟、蛋黃等富含膽固醇的食物。 3. 多補充維生素K，如：菠菜、花椰菜等都有豐富含量。 4. 少食易產(chǎn)生氣體的食物，如：馬鈴薯、甘薯、豆類、洋蔥、蘿卜、汽水飲料，以及酸性的果汁、咖啡、可可等。 5. 牛奶盡量只限于飲用脫脂奶。 6. 多吃富含維生素A的黃綠色蔬菜。 7. 烹調(diào)食物少用煎、炸，多采煮、燉、清蒸的方式。 8. 少食脂肪含量多的高湯。 9. 口味盡量清淡，調(diào)味料應有所節(jié)制。 10. 避免食用加工食品和高糖分的食物。2019年03月12日2707
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2018年12月21日4417
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唐衛(wèi)平主治醫(yī)師 南華大學附屬第一醫(yī)院 肝膽胰脾外科 大約每100個膽囊結(jié)石患者中，會有1個發(fā)展成為膽囊癌。膽囊結(jié)石越大發(fā)生膽囊癌的幾率越高，膽囊結(jié)石直徑大于3厘米比直徑在1厘米以下者，其膽囊癌的危險性增大10.1倍，膽囊結(jié)石大于1厘米的患膽囊癌的幾率是沒有膽囊結(jié)石者的29.9倍。膽囊息肉的癌變與其直徑大小無關(guān)，對腫瘤來說息肉大小并不是安全的排除指標，直徑小于10毫米的息肉仍有可能為惡性。膽囊癌有什么特點膽囊癌是膽囊上發(fā)生的惡性腫瘤，它具有下面幾個特點：①發(fā)病率低：在所有腫瘤中排第19位，在消化道腫瘤中排第6位②轉(zhuǎn)移率高：T1b期的“早期”癌，淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率可以達到15%；T2、T3期膽囊癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可以達到50%以上；③死亡率高：中位生存期為3個月，每100個膽囊癌患者中能夠存活5年及以上的不足5人，活不過6個月的占大多數(shù)。經(jīng)根治性手術(shù)的膽囊癌患者術(shù)后生存期明顯延長。在術(shù)前診斷為急性膽囊炎而急診行膽囊切除術(shù)的患者中，約有1％的病因是膽囊癌。這類癌腫常屬早期，手術(shù)切除率和術(shù)后生存率均較滿意。按Nevin分期，總體膽囊癌患者第Ⅰ期的5年存活率為100％，第Ⅱ期為60％，第Ⅲ期為33％，第Ⅳ期25％，第Ⅵ期<5％。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評估膽囊的淋巴回流首先沿膽總管旁淋巴結(jié)(12b組)向離肝方向回流，并與門靜脈后(12p組)和胰頭后上方(13a組)淋巴結(jié)匯合后流入腹主動脈旁(16組)淋巴結(jié)?，F(xiàn)已明確13a組淋巴結(jié)系膽囊癌淋巴轉(zhuǎn)移第一站淋巴結(jié)和第二站淋巴結(jié)的分界點，16組淋巴結(jié)是膽囊癌淋巴結(jié)遠處轉(zhuǎn)移的分界點。其陽性可作為放棄根治術(shù)的依據(jù)。發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，意味著什么？接下來該怎么辦淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移代表腫瘤已經(jīng)進展，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的膽囊癌患者，跟沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的膽囊癌患者相比，預后要差很多，術(shù)后容易出現(xiàn)復發(fā)轉(zhuǎn)移。有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的膽囊癌患者，術(shù)后需要進行輔助化療、放療。膽囊癌是否可遺傳目前有研究發(fā)現(xiàn)膽囊癌易感基因有遺傳傾向，如果有家族中有人罹患膽囊癌，家人中其他患有膽囊良性疾病的，應當高度重視，及早予以手術(shù)切除。-------------------------------------------------南華大學附屬第一醫(yī)院 肝膽胰外科〒421001 湖南省衡陽市船山路69號 -------------------------------------------------2018年11月11日3578
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李照主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 肝膽外科 “李大夫，我膽囊息肉好多年，一點癥狀沒有，是不是不用管它？”“李大夫，我膽囊結(jié)石從來沒犯過，B超報膽囊壁有點厚，這種要處理嗎？”“李大夫，我現(xiàn)在什么感覺都沒有，怎么報告就說是我膽囊癌了呢？”……門診中會碰到很多這樣關(guān)于膽囊的問題，在膽囊疾病中膽囊癌的發(fā)病率盡管很低，我國膽囊癌發(fā)病率占同期膽道疾病的0.4%-3.8%，位列消化道腫瘤發(fā)病率第6位，可是患者5年總生存率僅為5%，是一種惡性程度非常高的疾病，女性發(fā)病率高于男性，很多人聞之色變，臨床上大部分膽囊癌都是因膽結(jié)石就診被發(fā)現(xiàn)，今天我們就聊聊關(guān)于膽囊癌我們應該知道哪些。1、膽囊癌有哪些危險因素？與膽囊癌發(fā)生最直接的危險因素是膽石癥。膽囊結(jié)石患者患膽囊癌的風險是無膽囊結(jié)石人群的13.7倍，在膽囊結(jié)石患者中，單個結(jié)石直徑＞3 cm者患膽囊癌的風險是直徑＜1 cm者的10倍！目前已經(jīng)證明，炎癥與腫瘤的發(fā)生密切相關(guān)，而膽囊癌就是其中典型的代表，很多患者都是在長期的膽囊結(jié)石伴膽囊炎的基礎(chǔ)上發(fā)展成膽囊癌。瓷化膽囊是慢性膽囊炎的一種少見表現(xiàn)，其特點是膽囊壁出現(xiàn)壁內(nèi)鈣化。此類患者膽囊癌的發(fā)病率為2%-3%。其次，膽囊息肉也與膽囊癌密切相關(guān)。膽囊息肉一般分為腫瘤性息肉和非腫瘤性息肉，在非腫瘤性息肉中最常見的就是膽固醇性息肉，惡變率低，而腫瘤性息肉多與長期膽囊的慢性炎癥刺激膽囊粘膜相關(guān)，有潛在惡變可能，膽囊息肉具有惡變傾向的特征如下: (1) 息肉直徑≥10 mm( 約1/4 發(fā)生惡變)；(2) 息肉直徑＜10 mm 合并膽囊結(jié)石、膽囊炎；(3) 單發(fā)息肉或無蒂息肉，且迅速增大者( 增長速度＞3mm/6個月)。年齡＞50 歲膽囊息肉患者。其余膽囊癌的危險因素有先天性膽管囊腫、胰膽管合流異常和膽道系統(tǒng)感染。因此，為了預防膽囊癌的發(fā)生，出現(xiàn)下列危險因素時應考慮行膽囊手術(shù)切除:(1)直徑＞3cm的膽囊結(jié)石；(2)合并有膽囊壁不均勻鈣化、點狀鈣化或者多個細小鈣化的膽囊炎以及瓷性膽囊；(3)膽囊息肉直徑＞10mm;膽囊息肉直徑＜10 mm合并膽囊結(jié)石、膽囊炎；單發(fā)或無蒂息肉且迅速增大者(增長速度＞3mm/6個月)；(4)合并膽囊結(jié)石、膽囊炎的膽囊腺肌癥；(5)胰膽管匯合異常合并膽囊占位性病變；(6)膽囊結(jié)石合并糖尿病。2、膽囊癌有哪些表現(xiàn)？很多早期膽囊癌的患者大多沒有臨床表現(xiàn)，大部分僅有膽石癥或膽囊炎的表現(xiàn)，如右上腹不適、右肋部疼痛伴肩背放射等。當發(fā)展到進展期膽囊癌時可出現(xiàn)疼痛、厭食、惡心或嘔吐、體重下降。30%-60%的膽囊癌患者的起病表現(xiàn)為膽道梗阻所致黃疸，通常原因為腫瘤直接壓迫膽管，大多數(shù)出現(xiàn)黃疸的患者在臨床上已經(jīng)是晚期。腹部超聲是發(fā)現(xiàn)膽囊癌的主要檢查手段，若患者有可疑超聲表現(xiàn)，包括膽囊壁增厚、膽囊腔內(nèi)的腫塊、膽囊和肝臟的分界消失、膽囊息肉大于1cm等，則需進行其他影像學檢查，通常是采用CT或MRI/磁共振膽胰管成像(MRCP)進行檢查。抽血化驗可能會發(fā)現(xiàn)血清堿性磷酸酶（ALP）或膽紅素升高（TBIL）。癌胚抗原(CEA)或糖類抗原19-9(CA19-9)等血清腫瘤標志物通常會升高，但由于缺乏特異性和敏感性，它們不具有診斷價值。3、膽囊癌如何治療？90%的膽囊癌病理類型是腺癌。腺癌一般起自膽囊粘膜，隨著生長而侵入膽囊壁。由于缺乏明確的肌層，使得容易出現(xiàn)早期淋巴及神經(jīng)侵襲，膽囊癌最常轉(zhuǎn)移至腹膜和肝臟，這時已經(jīng)屬于晚期膽囊癌。手術(shù)是唯一可能治愈膽囊癌的方法。對于已經(jīng)出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的腫瘤，即使完全切除，術(shù)后效果也不佳。對進展期膽囊癌只能進行姑息治療，目的是緩解疼痛、減輕黃疸以及延長生命，令人沮喪的是一般進展期膽囊癌中位生存期不超過6個月。對于無明顯轉(zhuǎn)移的不可切除腫瘤患者，可選擇化療（包括5-FU，吉西他濱、奧沙利鉑等，常用的有GMOX方案），同時可聯(lián)合放療、靶向治療（厄洛替尼）以及免疫治療來延長生命。對于出現(xiàn)黃疸，不能切除的膽囊癌患者一般優(yōu)選PTCD（經(jīng)皮肝穿刺膽道引流）下放置支架?？傊?，膽囊癌惡性度高，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是此類疾病治療的主要原則，了解膽囊癌發(fā)病的高危因素，及早對膽囊結(jié)石、膽囊息肉、慢性膽囊炎進行監(jiān)測和處理才能防患于未燃，千萬不要等到成為進展期膽囊癌再做處理。2018年11月07日16914
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