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2019年07月08日
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劉燕南主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 普外科 那么膽囊癌的患者，術(shù)后應(yīng)該呃怎樣，防止這個膽囊的復(fù)發(fā)呢，那么首先呢，這個術(shù)后呢，我們會給予一定的抗腫瘤藥物，呃，中醫(yī)中藥的治療以及提高免疫力的治療，呃，防止癌。 膽囊癌的復(fù)發(fā)，那么第二個呢，就是要定期的到醫(yī)院來隨訪術(shù)后一個月三個月六個月九個月阿，一年之后呢，每半年到醫(yī)院的定期的復(fù)查，呃，及早的發(fā)現(xiàn)這個腫瘤的復(fù)發(fā)的跡象，第三個呢，就是注意生活習(xí)慣的改變，那么注意要不要熬夜，不要喝酒抽煙，那么不要生氣，不要過度的勞累等等，呃，要適當?shù)淖鲂┻\動，那么如果是在復(fù)查的過程當中發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)了怎么辦，我們可以進行一些放化療的治療啊，如果是有手術(shù)機會，還可以進行二次的腫瘤切除那么獲得長期存活。2019年06月16日3131
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蔣桂星副主任醫(yī)師 邵逸夫醫(yī)院 肝膽胰外科 作為一種常見的惡性腫瘤，膽囊癌危害極大，侵襲力強，患者5年生存率不到5%，意思就是100個膽囊癌患者能活過5年的不到5個人，膽囊癌在早期卻非?！暗驼{(diào)”，常被誤認為膽囊結(jié)石或膽囊炎，很多患者也因此錯失治療時機。那么到底膽囊癌有哪些危險因素，出現(xiàn)哪些情況，大家就需要提高警惕了呢？明確的危險因素包括：膽囊結(jié)石膽囊腺瘤性息肉膽管囊腫膽管—胰管異常匯合畸形長期膽囊慢性炎癥，如黃色肉芽腫性膽囊炎、瓷化膽囊可能的危險因素包括：膽囊腺肌癥吸煙代謝紊亂綜合征：糖尿病、高血脂、肥胖等。那么我們?nèi)绾卧缙诎l(fā)現(xiàn)膽囊癌？對那些存在高危因素的人群進行篩選是一項行之有效的方法。高危人群應(yīng)該定期找醫(yī)生進行動態(tài)監(jiān)測，以利于膽囊癌的早期發(fā)現(xiàn)和治療。1.定期接受檢查：一般來說，對于高危人群，建議3-6月行B超和CA199等腫瘤指標檢查，如高度懷疑膽囊癌，要進一步行腹部CT、MRI等檢查。2.盡早手術(shù)切除膽囊：對于這些高危人群，建議盡早手術(shù)切除膽囊，尤其是女性患者，因為膽囊癌比較喜歡女性，女性患膽囊癌的比例是男性的2-6倍。2019年04月24日1190
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2017年01月03日6744
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殷保兵主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 普外科 華山醫(yī)院 殷保兵 教授 兩千多年前，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提出“上醫(yī)治未病，中醫(yī)治欲病，下醫(yī)治已病”，即醫(yī)術(shù)最高明的醫(yī)生并不是擅長治病的人，而是能夠預(yù)防疾病的人。膽囊癌是最常見的膽道惡性腫瘤，一直以預(yù)后極差、生存率極低而備受外科學(xué)關(guān)注。近年來原發(fā)性膽囊癌在我國部分地區(qū)發(fā)病率有上升趨勢。原發(fā)性膽囊癌發(fā)病隱匿，無特殊的癥狀和體征，早期診斷率僅為19．1％，一旦發(fā)現(xiàn)，多處于中晚期。其術(shù)后5年生存率不到5％。下面我就臨床工作中經(jīng)常會被患者問及的一些問題，和大家一起探討一下原發(fā)性膽囊癌診治。1.哪些地方原發(fā)性膽囊癌發(fā)病率高呢？無論是全球范圍，還是在一個國家內(nèi)，膽囊癌發(fā)病的最明顯特征就是其地域性的差別。就我國來講，西北和東北地區(qū)發(fā)病比長江以南地區(qū)高，農(nóng)村比城市發(fā)病率高。2.老年女性更容易患原發(fā)性膽囊癌嗎？原發(fā)性膽囊癌的流行病分布存在著明顯的性別差異，女性明顯高于男性。這種兩性別間發(fā)病率差異的原因目前還不甚明確，有研究發(fā)現(xiàn)女性的多孕多產(chǎn)可明顯增加患膽囊癌的風險，可能與妊娠期間女性體內(nèi)的孕激素和內(nèi)源性雌激素水平增高有關(guān)。我國大陸原發(fā)性膽囊癌的發(fā)病年齡分布在25~87 歲，平均57 歲，50 歲以上者占70%～80%，發(fā)病高峰年齡段為50～70 歲。尤以60歲左右居多。3.原發(fā)性膽囊癌和職業(yè)有關(guān)嗎？很多調(diào)查顯示事煉油、造紙、化工、制鞋以及紡織等行業(yè)的人群中膽囊癌的發(fā)病率較高，但由于研究例數(shù)較少，又缺乏相關(guān)的研究來進一步驗證，職業(yè)與膽囊癌的聯(lián)系仍有待于進一步研究。4.我患有膽囊炎膽囊結(jié)石疾病多年，會導(dǎo)致膽囊癌嗎？目前對于原發(fā)性膽囊癌發(fā)病的高危因素已基本達成共識：①膽囊結(jié)石病程大于5年；②50歲以上的女性膽囊結(jié)石患者；③B超提示膽囊壁有局限性增厚；④膽囊頸部嵌頓結(jié)石；⑤結(jié)石直徑大于2．0 cm；⑥膽囊萎縮或囊壁明顯增厚；⑦瓷器樣膽囊；⑧合并有膽囊息肉樣病變；⑨合并異常膽胰管連接；⑩既往曾行膽囊造瘺術(shù)者。臨床上如遇到具有以上高危因素的患者時，應(yīng)采取更加積極的診治措施，以提高原發(fā)性膽囊癌的早期診斷率。5.很多人體檢都查出患有膽囊息肉，為什么醫(yī)生只建議其中一些人進行手術(shù)治療呢？膽囊息肉與膽囊癌有關(guān)系嗎？體檢發(fā)現(xiàn)有膽囊息肉的患者，大多數(shù)無明顯臨床癥狀。鑒于少數(shù)膽囊息肉可能為早期膽囊癌或可能發(fā)生癌變。是否有癌變可能及是否需要手術(shù)治療，視息肉形態(tài)而定。目前較公認的手術(shù)指征：直徑超過25px的單個病變，年齡超過50歲，連續(xù)B超檢查發(fā)現(xiàn)息肉有增大趨勢，腺瘤樣息肉或基底寬大，合并膽囊結(jié)石或膽囊壁增厚。 6.日常生活中，那些癥狀提示患有原發(fā)性膽囊癌的可能？原發(fā)性膽囊癌臨床表現(xiàn)根據(jù)病變的部位和深度可有不同的癥狀。早期無特異性癥狀，如原有的慢性膽囊炎或膽囊結(jié)石引起的腹痛、惡心嘔吐、腹部壓痛等，部分病人因膽囊切除標本病理檢查意外發(fā)現(xiàn)膽囊癌。當腫瘤侵犯至漿膜或膽囊床，則出現(xiàn)定位癥狀，最常見為右上腹痛，可放射至肩背部，食欲可下降，膽囊管受阻時可觸及腫大的膽囊。能觸及右上腹腫物時往往已到晚期，常伴有腹脹、體重減輕或消瘦、食欲差、貧血、肝大，甚至出現(xiàn)黃疽、腹水、全身衰竭。7.B超發(fā)現(xiàn)有膽囊占位病變后，為什么醫(yī)生還建議做了其他很多檢查，這些檢查有什么用嗎？在談這個問題前，我們首先要明確一個“意外膽囊癌”的概念。所謂意外膽囊癌是指臨床診斷為膽囊良性疾病而行膽囊切除術(shù),在術(shù)中或術(shù)后經(jīng)病理檢查確診為膽囊癌。意外膽囊癌在膽囊癌的診治過程中很常見。這種情況使得臨床醫(yī)師在治療過程中很被動，解決這個問題的關(guān)鍵在于怎樣盡可能將意外膽囊癌變成術(shù)前診斷的膽囊癌，從而能在一次手術(shù)中就能進行符合病理分期要求的恰當手術(shù)，避免第二次手術(shù)給患者帶來傷害。所以術(shù)前盡量明確膽囊癌高危人群的診斷是非常重要的。在各種影像學(xué)檢查中，超聲檢查的診斷率較高，并以簡便、無創(chuàng)和可重復(fù)性而成為儀器檢查的首選。對膽囊癌的診斷符合率可達80%以上，但對早期膽囊癌的診斷率較低，對定性診斷和分期幫助不大，易受到肥胖和胃腸道氣體干擾。超聲內(nèi)鏡檢查法檢查對微小病變確診和良惡性腫瘤鑒別診斷均有較高的價值。由于B超易受腹壁肥厚、腸管積氣的影響，早期膽囊癌較難檢出。而超聲內(nèi)鏡采用高頻探頭僅隔胃或十二指腸壁對膽囊進行掃描，使膽囊癌的檢出率進一步提高，尤其對早期膽囊癌，還可以評估膽囊癌浸潤范圍，對臨床分期具有指導(dǎo)意義。CT對于膽囊癌的定性優(yōu)于B超，對膽囊癌確診率高于B超，且可以明確膽囊癌的浸潤范圍及是否有肝動脈及門靜脈浸潤。增強CT可以更加明確腫瘤與周圍血管的關(guān)系。近年來磁共振（MRI)及磁共振血管成像(MRA)也用于膽囊癌的診斷，MRI與MRA聯(lián)合可以顯示血管浸潤、膽管浸潤、肝臟浸潤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移|。隨著正電子發(fā)射斷層掃描(PET)廣泛開展，對CT、B超不能鑒別的膽囊息肉樣病變，PET可較好的鑒別良惡性，更重要的是，PET對膽囊切除術(shù)或膽囊癌根治術(shù)后殘余膽囊癌、膽囊癌的復(fù)發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移具有較高的診斷價值。實驗室檢查方面，最近研究表明CA-242在膽囊癌特異性的腫瘤標記物中診斷價值較高，診斷靈敏度達84％，明顯優(yōu)于CEA、CA-19—9、CA-125。細針穿刺膽囊膽汁行腫瘤標志物檢查更有診斷意義。隨著分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)在已可以直接檢測和鑒定缺陷基因，使膽囊癌的診斷從傳統(tǒng)形態(tài)學(xué)診斷上升到基因診斷。目前，研究得較多的與膽囊癌有關(guān)的癌基因有K-ras、survivin、cerbB-2、hcl-2、c-mvc、bax等，抑癌基因有p53、PTEN、p27、Rb基因等。檢測以上基因變化可為膽囊癌早期診斷提供更加重要的輔助手段。7.因慢性膽囊炎膽囊結(jié)石行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，但術(shù)后醫(yī)生告知術(shù)后病理為膽囊癌，需要二次手術(shù)，這合理嗎？LC（腹腔鏡膽囊切除術(shù)）已成為常規(guī)的、代替?zhèn)鹘y(tǒng)外科手術(shù)治療良性膽囊疾病的方法。由于LC的廣泛開展和手術(shù)前診斷膽囊癌很困難，LC術(shù)中或術(shù)后發(fā)現(xiàn)意外膽囊癌的數(shù)量逐漸增加。然而，在缺乏已制定好的指南下處理意外膽囊癌是一個難題，意外膽囊癌是否、何時、如何履行再次手術(shù)，對于膽囊癌在不同病理分期階段再次切除的有效性一直存在爭議。手術(shù)切除是目前膽囊癌唯一有效的治療方法，大多數(shù)學(xué)者認為膽囊癌的治療方式根據(jù)膽囊癌的分期決定。在良性疾病行單純的LC術(shù)后被發(fā)現(xiàn)的膽囊癌，為了改善預(yù)后，應(yīng)該對腫瘤和膽囊切緣進行再次取材分析，判斷腫瘤的分期，如果初次手術(shù)無法達到根治術(shù)的要求，則有必要進行二次根治術(shù)。有文獻報道，推薦對T2期(癌腫浸犯囊壁全層，無淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移)的膽囊癌或更晚期患者進行第二次根治性手術(shù)。在這里只能簡單的通過對一些疑問的初步解答，普及一下原發(fā)性膽囊癌的相關(guān)知識，希望能借此給大家一些幫助。膽囊癌也許離您很遠，也許離您很近，但請不要麻痹大意，也不要驚慌失措。珍愛生命，預(yù)防為主！2015年04月10日4789
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田銳主任醫(yī)師 武漢同濟醫(yī)院 膽胰外科 一．病因:膽囊癌發(fā)生的確切原因尚不清楚，可與下列因素有關(guān)：1>膽石癥與慢性膽囊炎在國外有70%-90%的膽囊癌與膽囊結(jié)石同時存在，國內(nèi)近年來報道二者同時存在率為觀40%-86%，另外有資料證明在結(jié)石手術(shù)切除膽囊后，可發(fā)現(xiàn)1.5%-6.3%有膽囊癌存在；同時發(fā)現(xiàn)結(jié)石直徑越大，發(fā)病率越高，結(jié)石直徑＜20-22mm和直徑＞30mm的發(fā)病率分別是直徑小于10mm的2.4和10倍。2>膽囊腺瘤和膽囊腺肌增生癥 近年來很多資料已公認膽囊腺瘤是膽囊癌的癌前病變，約有10%－30%的膽囊腺瘤可以演變成癌，特別多見于直徑大于12mm的腺瘤。膽囊腺肌瘤的表面，局限性覆蓋含有粘液的粘膜中可有粘液細胞化生區(qū)，最易發(fā)生惡變。3>膽囊息肉 膽囊息肉可分為膽固醇性息肉、非膽固醇性息肉、息肉型腺癌，分別占息肉總數(shù)的50%－60%、40%、10%。后者可呈腺瘤樣，50%伴有膽石；有報道90%－98%的膽囊癌，常見息肉（上述第3種）混在其癌灶中，說明膽囊息肉與膽囊癌可能有一定關(guān)系。二.膽囊癌的預(yù)防 1.保持愉快的心理狀態(tài)，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，禁食辛辣，少食厚膩食品，不要飲烈性酒。 2.對于40歲以上的人，特別是婦女，要定期進行B超檢查，發(fā)現(xiàn)有膽囊炎、膽結(jié)石或息肉等，更應(yīng)追蹤檢查，發(fā)現(xiàn)病情有變化應(yīng)及早進行治療。 3.積極治療癌病變前，遲早社除可能引起癌變的誘因，如積極治療膽囊炎，對于有癥狀的膽結(jié)石或較大的結(jié)石要盡早行膽囊切除術(shù)。2012年11月04日3940
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黃新余主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 肝膽胰外科 自1777年deStoll首次描述膽囊癌以來，如何提高膽囊癌的診斷水平和治療效果一直是外科醫(yī)師所面臨的挑戰(zhàn)。在世界各地，原發(fā)性膽囊癌（primary carcinoma of gallbladder）的發(fā)病率地區(qū)差異較大，報道在1/100000～27/100000之間，不同性別之間發(fā)病率差異較大，女性發(fā)病率是男性的3～4倍,年齡差異也較大，其多發(fā)生于老年女性病人，發(fā)病高峰年齡在60歲左右。原發(fā)性膽囊癌作為最常見的膽道惡性腫瘤，在消化道惡性腫瘤的發(fā)病率占第5位。膽囊癌早期常無特異性臨床癥狀，易與膽囊結(jié)石或膽囊炎等膽囊良性病變相混淆，因此早期診斷率低。臨床上能確診的膽囊癌大多屬中晚期，許多患者失去了手術(shù)機會。由于膽囊癌惡性程度較高，即使能進行根治性手術(shù)，進展期膽囊癌術(shù)后5年生存率僅2-3%，因此總體預(yù)后較差。如何提高膽囊癌的療效是外科醫(yī)師努力的方向，病因預(yù)防以降低發(fā)生率，易感人群的定期篩查，做到早診斷、早治療是重中之重。目前，膽囊癌病因尚不明確，但研究發(fā)現(xiàn)膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽囊息肉等良性疾病及先天性胰膽管合流異常等同膽囊癌的發(fā)生關(guān)系密切，人們推測這些膽囊良性病變可能通過一定的病理生理過程而逐漸演變成膽囊癌癌前病變，進而發(fā)展成為膽囊癌。膽囊粘膜的不典型增生和膽囊腺瘤是目前公認的膽囊癌癌前病變。因此，正確認識膽囊的良性疾病，重視膽囊癌癌前病變，把握合理的手術(shù)時機是降低膽囊癌發(fā)病率，提高早期診斷率，改善膽囊癌病人預(yù)后的關(guān)鍵。一、膽囊癌的高危因素1、膽囊結(jié)石與膽囊癌膽囊癌發(fā)生的原因目前還不清楚。20 世紀30 年代，Graham 發(fā)現(xiàn)69%-100%膽囊癌病人有膽囊結(jié)石，4.5%-14.0%膽囊結(jié)石病人發(fā)生膽囊癌的現(xiàn)象，提出膽囊結(jié)石與膽囊癌相關(guān)。以后大量研究發(fā)現(xiàn)膽囊癌與膽囊結(jié)石共存，許多學(xué)者因而認為膽囊結(jié)石可誘發(fā)癌變。國外研究報道80%-90%的膽囊癌病人合并膽囊結(jié)石，國內(nèi)的研究表明 20%～82.6%的膽囊癌病人合并有膽囊結(jié)石。1997年全國統(tǒng)計31組膽囊癌共2300例病人中，膽囊癌同時伴有膽囊結(jié)石的發(fā)生率自31%至89%不等。Nervi 等應(yīng)用Logistic 回歸模式計算出膽囊結(jié)石病人的膽囊癌發(fā)生率約比無結(jié)石者高出7倍。一個世紀以來，國內(nèi)外學(xué)者對膽囊結(jié)石致膽囊癌的原因作了很多研究，認為膽囊結(jié)石持續(xù)刺激引起膽囊粘膜的腸上皮化生和鱗狀上皮化生，繼而發(fā)展成癌。依據(jù)是組織病理學(xué)檢查常見膽囊癌癌旁組織呈慢性炎癥改變，部分上皮呈不典型增生或腸上皮化生等癌前病變，因而推測結(jié)石的機械性刺激和膽囊慢性炎癥，使膽囊粘膜反復(fù)損傷,再生和修復(fù)，在此長期的過程中出現(xiàn)上皮異化，進而導(dǎo)致癌變。另有部分學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，膽囊癌合并膽囊結(jié)石的患者多有膽囊炎長期反復(fù)發(fā)作的病史，認為膽囊結(jié)石導(dǎo)致的膽囊炎使膽囊壁變厚, 失去了正常彈性，粘膜層有不同程度的破壞, 囊壁纖維化和點片狀鈣化，進一步可發(fā)展致整個膽囊壁增厚和變硬, 形成膽囊瓷化，瓷化膽囊的粘膜則通過不典型增生進而演變?yōu)榘?。石景森等報道?79例膽石病及膽囊炎切除的標本病理形態(tài)進行研究: 粘膜單純增生79.68%, 不典型增生16.89%, 原位癌1.32%, 浸潤癌2.11%。他們發(fā)現(xiàn):各型單純增生存在于膽石病或膽囊炎的粘膜，在單純增生的背景上出現(xiàn)不典型增生和癌，原位癌伴存有各級不典型增生，同時浸潤癌伴有原位癌和重度不典型增生。單純增生、不典型增生、原位癌及浸潤癌病人平均年齡顯示有遞增的規(guī)律。因而認為膽囊癌的形成是通過單純增生、不典型增生、原位癌一系列變化，最后形成浸潤癌。國外Albores-Saavedra 等有類似的報道，他們總結(jié)200例膽石病或膽囊炎手術(shù)標本中, 83%有上皮增生, 13.5%為非典型增生, 3.5%為原位癌。他們推測膽石癥或膽囊炎出現(xiàn)的一系列粘膜細胞病理改變：增生、不典型增生和原位癌，指出這些病理變化發(fā)展過程是由少數(shù)增生發(fā)展為不典型增生，進而發(fā)展為原位癌，大多數(shù)原位癌發(fā)展為浸潤癌。他們推測不典型增生發(fā)展為原位癌以及進一步發(fā)展為浸潤癌，大約需要5～10 年的時間。膽囊結(jié)石的大小、數(shù)量和性質(zhì)同其致癌性有關(guān)。隨著結(jié)石大小數(shù)量的增加，患膽囊癌的風險也增大。膽結(jié)石的成分和致突變性仍然沒有確定的結(jié)論。有報道提示，與膽囊癌并存的結(jié)石種類中82％～90％為膽固醇結(jié)石，膽色素結(jié)石僅為7%～15%。蔣兆彥等報道,上海資料顯示，膽囊癌病人的膽囊結(jié)石趨于多個，體積較大且較重。膽囊癌病人結(jié)石平均重量明顯高于膽石癥病人。多數(shù)學(xué)者認為膽囊癌高危因素中膽石與膽囊的關(guān)系特點：結(jié)石直徑>3cm，膽囊內(nèi)充滿結(jié)石。近年來，在膽囊結(jié)石致膽囊癌過程中細菌作用機制越來越為人們重視。膽囊結(jié)石刺激膽囊粘膜導(dǎo)致?lián)p傷，影響其機械收縮和排空功能。反復(fù)的膽囊慢性炎癥與長時間微生物感染，在此基礎(chǔ)上繼而發(fā)生膽囊粘膜化生，經(jīng)過不典型增生、原位癌的途徑，最后發(fā)展為浸潤性癌，其中感染是重要的危險因素。機理是膽道梗阻和感染可使膽汁酸轉(zhuǎn)化成更活躍的致癌物質(zhì)，如去氧膽酸和膽石酸等。把膽酸、去氧膽酸和甲基膽蒽制成的丸劑植入貓的膽囊可誘發(fā)膽囊癌。研究發(fā)現(xiàn)傷寒桿菌、膽螺桿菌等是膽囊結(jié)石通過細菌感染的病理機制誘發(fā)膽囊癌的主要微生物。Mirizzi綜合征是膽囊結(jié)石的一種少見的并發(fā)癥，指因膽囊頸或膽囊管結(jié)石嵌頓或其繼發(fā)炎癥引起肝總管狹窄、梗阻,伴反復(fù)發(fā)作的膽道炎癥及梗阻等表現(xiàn), 約占整個膽囊切除術(shù)患者的0.7%～1.4%。Claudio等研究了膽囊癌與Mirizzi 綜合征兩者之間的相關(guān)性, Mirizzi綜合征中膽囊癌發(fā)生率為27.8%, 而同期對照組膽囊切除術(shù)標本中膽囊癌發(fā)生率僅為2%,表明Mirizzi綜合征與膽囊癌密切相關(guān)。國內(nèi)夏醫(yī)君等一組資料中, Mirizzi綜合征組病例切除膽囊標本中膽囊癌發(fā)生率為17.6%,而對照組普通膽囊標本中膽囊癌發(fā)生率僅為1.48%。Mirizzi綜合征組病例膽囊粘膜病變研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)上皮化生, 特別是與膽囊癌組織發(fā)生關(guān)系密切的腸上皮化生明顯增高, 而且癌旁組織均出現(xiàn)化生。這些資料提示, Mirizzi 綜合征患者發(fā)生膽囊癌的危險性明顯增大,原因可能是Mirizzi綜合征包含了類似膽囊結(jié)石引起膽囊粘膜損害致膽囊癌的所有病理變化過程，包括引起膽囊粘膜持續(xù)性損害，反復(fù)膽囊炎發(fā)作導(dǎo)致膽囊壁潰瘍和纖維化等,引起膽囊粘膜上皮單純增生到至不典型增生和腸上皮化生,癌變, 同時腸道逆行細菌感染導(dǎo)致膽汁中膽酸等化學(xué)成分的改變而出現(xiàn)化學(xué)性致癌物。由此可見，膽囊癌發(fā)病過程中Mirizzi 綜合征這一高危因素不容忽視。研究還發(fā)現(xiàn)，膽囊結(jié)石病的家族史與膽囊癌具有相關(guān)性。膽石病家族史明顯增加膽囊癌發(fā)病的危險性，其中家族中女性發(fā)生膽囊癌的危險性明顯高于男性，這與女性發(fā)生膽石病危險性增加相一致，這些研究進一步支持膽囊結(jié)石為膽囊癌的發(fā)病因素。研究還發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石和膽道系統(tǒng)癌變存在共同易感基因。ATP 結(jié)合盒（ATP binding cassette, ABC）G5 和G8 是肝臟膽小管側(cè)膜膽固醇轉(zhuǎn)運蛋白，具有促進膽汁分泌膽固醇的作用，該基因多態(tài)性易致膽石病發(fā)生。Xu 等通過一組上海市膽石病人與膽囊癌病人的病例對照研究，發(fā)現(xiàn)ABCG8 基因rs11887534（D19H）多態(tài)性的CG基因型攜帶者具有較高膽石病與膽囊癌發(fā)生危險度。同樣研究發(fā)現(xiàn)存在于國外人群研究中。膽囊癌與膽囊結(jié)石的共同易感基因表明膽囊結(jié)石對膽囊癌發(fā)病具有相關(guān)性。其他一些研究發(fā)現(xiàn)與炎癥、激素、脂類代謝、胰島素敏感性等相關(guān)的一些基因多態(tài)性攜帶者將增加膽石病發(fā)生的危險度，同時也增加膽囊癌的危險度?？傊?，目前,無論是臨床報道還是實驗研究，均顯示膽囊結(jié)石易致膽囊粘膜增生、繼而化生，最終具有很高的癌變潛在可能性，是最為多見的膽囊癌高危因素。2、膽囊炎與膽囊癌Piehler等發(fā)現(xiàn)40％～50％的膽囊癌患者有慢性膽囊炎發(fā)作病史, 因而認為膽囊炎是膽囊癌一個很重要的誘因。細菌感染不是膽囊炎的常見病因，很多膽囊炎伴有膽囊結(jié)石，因而有結(jié)石的慢性膽囊炎同樣是膽囊癌的高危因素。無結(jié)石的慢性膽囊炎的囊壁因炎癥反復(fù)發(fā)作，可發(fā)生增厚或變薄, 逐漸失去正常彈性, 發(fā)展為纖維化、點片狀鈣化, 粘膜層有不同程度的破壞、增生,進一步可發(fā)展為整個膽囊壁增厚、變硬, 形成瓷樣膽囊。瓷樣膽囊粘膜則通過不典型增生逐步演變?yōu)榘?，有很高的癌變風險性。黃色肉芽腫性膽囊炎是一種少見的特殊類型的膽囊炎性疾病，在膽囊壁內(nèi)形成黃色斑塊或蠟樣質(zhì)樣的肉芽腫為本病特征。黃色肉芽腫性膽囊炎的發(fā)病機制是由于炎癥和阻塞的共同作用使膽囊壁Rokitansky-Aschof竇的粘膜發(fā)生潰瘍或破裂，膽汁滲入膽囊壁內(nèi)，致囊壁的單核巨噬細胞浸潤并增生。膽汁中的脂質(zhì)和膽固醇被單核巨噬細胞吞噬而形成泡沫細胞和多核巨細胞，并聚集形成肉芽腫性病變。黃色肉芽腫性膽囊炎和膽囊癌都是膽囊炎發(fā)展而來，二者關(guān)系密切，而且臨床上常常難以區(qū)分。3、膽囊息肉樣病變與膽囊癌膽囊息肉樣病變( polypoid lesion of gallbladder, PLG) 不是單一的疾病，泛指膽囊粘膜局限性隆起或向膽囊腔內(nèi)突出的一類病變，常由B超發(fā)現(xiàn)，在病理上有良性息肉和惡性息肉之分。膽囊癌的早期，在影像診斷上可能有息肉樣表現(xiàn)，但在病理上不應(yīng)歸于膽囊息肉樣病變范疇。良性息肉樣病變可分為上皮樣腫瘤，以腺瘤為主；間質(zhì)腫瘤，包括纖維瘤、脂肪瘤、血管瘤等；或假瘤，包括膽固醇性息肉、炎性息肉、膽囊腺肌癥腺等。本章主要討論膽囊良性息肉與膽囊癌關(guān)系。膽囊腫瘤性息肉病變以腺瘤為主。Kozuka 等復(fù)習(xí)了1605例膽囊疾病患者的組織學(xué)資料，發(fā)現(xiàn)7例腺瘤有癌變，79例浸潤性癌，他們認為所有的原位癌和19%的浸潤癌內(nèi)存在有腺瘤成分，進一步證實腺癌由腺瘤轉(zhuǎn)變而來，支持證據(jù)：（1）組織學(xué)上存在腺瘤向腺癌移行；（2）腺瘤惡變標本檢查中都有腺瘤的組織成分；（3）膽囊癌中常見腺瘤組織；（4）腺瘤增大伴隨癌變發(fā)生率升高；（5）病人的平均年齡按腺瘤、原位癌、浸潤癌遞增。一些基礎(chǔ)研究也揭示腺瘤惡變可能，Lenriot等研究發(fā)現(xiàn)，表示細胞異型性的指標和 DNA 含量從正常膽囊上皮-單純腺瘤-腺瘤惡變-原發(fā)性膽囊腺癌中逐漸增加并存在著差異。隨著腺瘤增生程度的加重，DNA 異倍體比例增加，細胞增殖分裂能力增強，因此具有更大的惡變傾向。在對膽囊息肉的凝集性受體、性激素受體、C-erbB-2蛋白表達、癌胚抗原等的實驗研究中亦發(fā)現(xiàn)其與腫瘤之間密切相關(guān)。目前學(xué)者對于膽囊息肉樣病變的認識已趨于一致, 認為膽囊腺瘤性息肉是潛在的癌前病變, 與膽囊癌的發(fā)生密切相關(guān)。非腫瘤性息肉中以膽固醇息肉多見, 其次為炎癥性息肉、腺瘤樣增生及腺肌瘤等。膽固醇性息肉的特點是多發(fā)性小息肉，而腫瘤性息肉往往為單個病變。膽固醇性息肉病理特點是質(zhì)脆蒂細,易與粘膜分離, 不伴有腸化生及不典型增生, 也不含其它基質(zhì)成分, 即使伴炎癥也很輕微, 迄今未見癌變報道。膽囊炎癥性息肉亦比較多見，病因為炎癥刺激所致的肉芽腫,不是真正的息肉，表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)的廣基性結(jié)節(jié)。其成分為毛細血管、成纖維細胞及慢性炎癥細胞, 息肉周圍的膽囊壁有明顯炎癥,迄今為止，膽囊炎癥性息肉也無癌變報道。膽囊腺肌增生癥以膽囊腺體和平滑肌的增生為特征而得名,其增生的腺體突入肌層甚至達漿膜下, 稱羅-阿( Rokitansky-Aschoff) 竇，是一種非炎性、非腫瘤性疾患。膽囊粘膜增生面積增大, 肌肉增生使膽囊壁增厚，加之膽囊壁神經(jīng)纖維異常增生，使羅-阿竇中常淤積膽汁, 繼發(fā)炎癥形成結(jié)石，因此膽囊腺肌增生癥常與膽囊結(jié)石、膽囊炎并存, 并因膽囊炎的癥狀而就診。臨床上按病變在膽囊壁的分布, 分為彌漫型、節(jié)段型和局限型。本病在B超、CT和MRI等影像學(xué)診斷上具有特征性的表現(xiàn)，診斷不難。以往認為腺肌增生癥不會惡變, 自1981年Nakafuli 報道1例發(fā)生在膽囊腺肌增生癥的癌腫后, 近年來陸續(xù)有惡變的報道，目前多數(shù)學(xué)者認為膽囊腺肌增生癥是膽囊癌的癌前期病變。4、胰膽管合流異常與膽囊癌胰膽管合流異常(anomalous junction of the pancreaticobiliary duct, AJPBD)指在解剖學(xué)上胰膽管共同通道在十二指腸壁外匯合,造成共同通道過長,使Oddi括約肌不能控制整個合流部，而發(fā)生膽汁、胰液互相逆流，引起膽道及胰腺的一系列疾病。臨床上常將AJPBD分為伴有膽管擴張癥和不伴有膽管擴張癥兩大類, 其中膽管擴張者約占80%, 因癥狀、體征較明顯，易于發(fā)現(xiàn)。臨床上AJPBD分型方式有多種，比較簡單的一種是根據(jù)匯合方式分型，胰管合流入膽管的稱為P-B型；膽管合流入胰管的稱為B-P型；及其他復(fù)雜型。AJPBD自1969年由Babbit首次提出以來, 隨著解剖學(xué)、影像學(xué)的發(fā)展,發(fā)現(xiàn)它與膽囊癌關(guān)系密切。Kimura報告65例胰膽管合流異常, 16例合并膽囊癌，其中膽總管無擴張的胰膽管合流異常的膽囊癌11例。Aoki等對569例胰膽管合流異?；颊哌M行研究,發(fā)現(xiàn)93例并發(fā)膽囊癌,在93例膽囊癌患者中34例不伴有膽總管擴張。Nagai等發(fā)現(xiàn)無膽管囊性擴張的胰膽管合流異常的膽囊癌發(fā)生率高于膽管癌的發(fā)病率?；趯Υ罅緼JPBD 病人的流行病學(xué)研究，許多學(xué)者提出了AJPBD是膽囊癌發(fā)生的重要危險因素。AJPBD致使膽囊、膽管癌變的機制主要有:（1）胰液逆流學(xué)說。AJPBD患者由于Oddi括約肌不能控制整個合流部，胰液逆流入膽管, 在膽汁作用下，胰消化酶原被激活,激活的消化酶對膽管粘膜反復(fù)刺激、損傷造成粘膜慢性炎癥和組織化生、增生,最終發(fā)生癌變。（2）膽汁中的致突變物質(zhì)致癌學(xué)說。在反流胰液或膽汁作用下，胰液中的磷脂酶A2可以使膽汁中的卵磷脂水解產(chǎn)生溶血卵磷脂（LysoPC）和脂肪酸。溶血卵磷脂對膽管上皮具有很強的細胞毒性作用，反復(fù)損傷，最終致膽管粘膜損傷、癌變。（3）膽汁酸致癌學(xué)說。AJPBD患者膽汁中次級膽酸和自由膽酸濃度增高, 具有潛在致癌作用，并且這種促癌活性是通過前列腺素E2和環(huán)氧合酶-2途徑實現(xiàn)的。在分子生物學(xué)方面，AJPBD致膽道癌變的機制研究也取得了巨大進展。Ichikawa 等研究發(fā)現(xiàn)，在AJPBD 膽囊癌病人中，非癌的膽囊黏膜組織出現(xiàn)bcl-2 的表達和端粒酶活性的改變，而p53、Ki-67 或k-ras 基因沒有出現(xiàn)異常，他們認為bcl-2 以及端粒酶活性改變是AJPBD 致癌作用的早期因素。Tanno等研究發(fā)現(xiàn), 63% AJPBD患者伴有膽囊黏膜上皮過度增生, 在過度增生的膽囊黏膜上Ki-67表達上調(diào), 伴有K-ras突變。Tsuchida等發(fā)現(xiàn), 在AJPBD膽囊中存在COX-2表達, 并且與VEGF相關(guān)； 研究還發(fā)現(xiàn)COX-2抑制劑美洛昔芬能夠抑制AJPBD動物模型中的膽囊癌變。5．膽囊癌的其他高危因素膽囊癌是膽道系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，流行病學(xué)調(diào)查顯示不同地區(qū)和不同人種不同性別的人群發(fā)病率有較大差異，1999年中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組進行了一次全國回顧性膽囊癌臨床流行病學(xué)調(diào)查，結(jié)果顯示：我國膽囊癌病人以老年女性為主，在我國西北和東北地區(qū)發(fā)病比長江以南地區(qū)高。農(nóng)村比城市發(fā)病率高，合并膽囊結(jié)石者膽囊癌的發(fā)病率高，此外肥胖或沙門菌感染也是膽囊癌的致病危險因素。近年來分子生物學(xué)研究發(fā)現(xiàn)一些基因或生物大分子，如c-myc，Bcl-2，p53，p16，survivin等，同膽囊癌的發(fā)生、發(fā)展、或轉(zhuǎn)移有關(guān)，提示遺傳因素可能在膽囊癌發(fā)病過程中起到一定作用，但迄今為止，這些研究給膽囊癌的早期診斷、治療或預(yù)后還沒有起到指導(dǎo)性作用。二、膽囊良性疾病的早期手術(shù)原發(fā)性膽囊癌是一種惡性程度高、預(yù)后差的惡性腫瘤，即使能進行根治性手術(shù)，進展期膽囊癌術(shù)后效果差，因此，去除膽囊癌病因，早期發(fā)現(xiàn)，早期治療是提高療效的關(guān)鍵。針對易患膽囊癌的高危人群，積極處理良性膽囊疾患，切除膽囊，去除膽囊癌發(fā)病場所可能是降低膽囊癌發(fā)病率，提高膽囊癌療效的重要途徑。目前大多數(shù)學(xué)者認為膽囊炎、膽囊結(jié)石病人手術(shù)指征為：（1）膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎反復(fù)發(fā)作，病程>5 年者；（2）B超、CT、MRI提示膽囊壁增厚或萎縮；瓷器樣膽囊或膽囊壁鈣化；（3）膽囊頸部嵌頓結(jié)石或Mirizzi 綜合征者；（4）膽囊結(jié)石合并異常胰膽管合流異常；（5）對于無癥狀的膽囊結(jié)石，直徑大于2.0cm 或多發(fā)結(jié)石，充滿型結(jié)石者。上述作為膽囊結(jié)石的手術(shù)指征，解決結(jié)石病的同時去除了膽囊癌發(fā)生的高危因素。我們認為，對一些其他高危因素的病人，如50歲以上的女性，或高發(fā)地區(qū)，有家族遺傳性膽囊結(jié)石或膽囊癌病史，從事高危職業(yè)，應(yīng)適當放寬手術(shù)指征。對于極高危因素如Mirizzi 綜合征、膽囊壁增厚或萎縮、黃色肉芽腫性膽囊炎、瓷器樣膽囊的病人，在接受手術(shù)時，膽囊標本需做快速冰凍切片檢查，以免漏診已經(jīng)發(fā)生的膽囊癌，做到及時處理意外膽囊癌。膽囊息肉樣病變的手術(shù)指征。由于炎性膽囊息肉、膽固醇息肉無癌變傾向, 只有部分其他類型息肉是早期膽囊癌或癌前病變, 這就需要從膽囊息肉樣病變中將易致膽囊癌的病變識別出來，以便盡早切除。同時又盡量減少切除無癌變傾向的膽囊。大多數(shù)學(xué)者認為以下幾條是膽囊息肉樣病變的手術(shù)指征: （1）單發(fā)病變；病人年齡超過50歲；（2）息肉直徑>10mm或廣基息肉；（3）合并膽囊其它疾病，如有結(jié)石、膽囊炎或膽囊壁增厚等膽囊癌高危因素；（4）膽囊腺肌癥合并有膽囊結(jié)石或者懷疑惡變者。膽囊息肉手術(shù)方式手術(shù)是單純膽囊切除術(shù)，目的是去除膽囊病變同時預(yù)防和治療膽囊癌，在手術(shù)中應(yīng)配合冰凍病理切片檢查，預(yù)防遺漏早期膽囊癌，對早期膽囊癌，應(yīng)按膽囊癌手術(shù)原則處理。對直徑<10mm PLG也不能放松警惕，必須定期隨訪。對于PLG 的治療，我們強調(diào)既不能為了預(yù)防膽囊癌而盲目擴大手術(shù)的適應(yīng)證，又要防止發(fā)生癌變而錯失手術(shù)良機。胰膽管合流異常膽囊癌發(fā)病率遠較正常人高。因此，術(shù)前MRCP,ERCP、經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道造影（PTC）或術(shù)中膽道造影如果發(fā)現(xiàn)胰膽管合流異常時，手術(shù)中在處理其他膽胰疾病的同時要仔細檢查膽囊，如果發(fā)現(xiàn)膽囊有可疑病變應(yīng)考慮膽囊切除。對胰膽管合流異常所致的膽總管囊性擴張病人的行膽道系統(tǒng)重建手術(shù)時應(yīng)同時切除膽囊。AJPBD不伴膽總管擴張的病人，因其膽囊癌變發(fā)生率較高，我們主張作預(yù)防性膽囊切除以預(yù)防膽囊癌的發(fā)生。目前，膽囊癌的外科治療效果不佳，因此去除病因、預(yù)防膽囊癌的發(fā)生是關(guān)鍵。而在去除膽囊癌病因方面，正確認識膽囊良性疾病與膽囊癌的關(guān)系，重視和處理高危因素，積極處理膽囊癌癌前病變，把握合理的手術(shù)時機處理膽囊良性病變，切除膽囊，去除膽囊癌發(fā)病場所，是降低膽囊癌發(fā)病率，改善膽囊癌病人預(yù)后的重中之重。我們同時強調(diào)，決不能為了預(yù)防膽囊癌而盲目擴大膽囊切除手術(shù)適應(yīng)癥2012年03月29日9248
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張輝主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-上海 線上診療科 胰腺腫瘤和膽系腫瘤的預(yù)防分三級：一級預(yù)防是指健康管理，病因預(yù)防如對可能導(dǎo)致膽胰腫瘤的病因積極治療。如慢性胰腺炎，胰腺囊性腫瘤、胰腺導(dǎo)管內(nèi)粘液性腫瘤、膽囊結(jié)石，較大的膽囊息肉等。二級預(yù)防是指對膽胰腫瘤早期診斷，早期治療。定期體檢，特別是高危人群，如近期發(fā)現(xiàn)糖尿病、有家族史、上腹不適，消瘦、有胰腺良性病變、家族性息肉病、腫瘤指標升高（CA19-9）、長期飲酒吸煙、長期接觸有毒物質(zhì)、長期膽囊結(jié)石等。三級預(yù)防是指發(fā)現(xiàn)膽胰腫瘤積極治療，雖然預(yù)后較差，但只有治療才有希望，近年五年存活率不斷提高。2011年11月20日3078
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陳倫牮主任醫(yī)師 新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院 肝膽外科 一 預(yù)防膽囊癌 要想預(yù)防膽囊癌,首先應(yīng)了解膽囊癌是怎樣發(fā)生的。 膽囊癌的病因至今為止尚不十分清楚 , 但根據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計與下列因素有關(guān) : 性別、年齡、飲食、致癌物質(zhì)、膽囊炎膽石癥、膽囊息肉等。①膽囊癌好發(fā)于 50 歲以上的女性。②有 70%_90% 的膽囊癌病人合并有膽囊炎膽石癥。這可能與膽囊炎膽石癥時造成的粘膜上皮發(fā)生反復(fù)損傷、修復(fù)、異型化 , 最后導(dǎo)致癌變有關(guān)。另外 , 膽石癥時由于膽汁排空受阻 , 發(fā)生膽汁淤滯及細菌感染使膽酸轉(zhuǎn)化為致癌物質(zhì)。③嗜油膩飲食者可增加患膽囊炎膽石癥的機會 , 故也就增加了患膽囊癌的可能性。④動物實驗時 , 給倉鼠口服亞硝酸基膠等致癌劑可誘發(fā)膽囊癌。⑤膽囊息肉中的膽囊腺瘤、腺肌瘤是膽囊癌相關(guān)性息肉 , 可發(fā)生癌變。二 膽囊癌的具體癥狀有哪些？ 膽囊癌早期癥狀不明顯，通常無什么癥狀，誰也不會無故去醫(yī)院做B超檢查有無膽囊癌，所以早期無癥狀這個陷阱，是膽囊癌易誤診的最重要的因素。膽囊癌的具體癥狀歸納有以下幾點： 1.消化道癥狀 絕大多數(shù)(90%)出現(xiàn)消化不良厭油膩，噯氣，胃納減少這是由于膽囊更新?lián)Q代功能，不能對脂肪物質(zhì)進行消化所致。 2.由于膽囊癌多與膽囊結(jié)石、炎癥并存，故疼痛性質(zhì)與結(jié)石性膽囊炎相似，開始為右上腹不適，繼之出現(xiàn)持續(xù)性隱痛或鈍痛，有時伴陣發(fā)性劇痛并向右肩放射。此癥狀占84%。 3.發(fā)熱 25.9%的病人出現(xiàn)發(fā)熱 4.黃疸 黃疸往往在病程晚期出現(xiàn)占36.5%，多由于癌組織侵犯膽管，引起惡性梗阻所致同時伴有消瘦、乏力，甚至出現(xiàn)惡病質(zhì)皮膚粘膜黃染，伴難以治療的皮膚瘙癢。 5.右上腹腫塊 病變發(fā)展到晚期右上腹或上腹部出現(xiàn)腫塊，占54.5%。一是腫瘤迅速增長阻塞膽管，使膽囊腫大;二是侵犯十二指腸引起的梗阻，并同時出現(xiàn)梗阻癥狀;另外侵及肝胃、胰等，也可出現(xiàn)相應(yīng)部位包塊 三 為了準確診斷，可以做如下檢測：1.腫瘤標志物———CEA、CA199、BIL、AKP，各項分別或同時增高。2.彩色B超———可見膽囊壁增厚、腫塊凸出膽囊腔內(nèi)。3.CT———可見乳頭狀結(jié)節(jié)影，膽囊壁不規(guī)則增厚、膽囊腔消失、膽囊管阻塞。4.超聲內(nèi)鏡———不僅顯示病變的大小、浸潤深度，還可顯示腫大的淋巴結(jié)。當然早期要與膽囊息肉區(qū)別開來。2008年09月19日13325
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