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劉辰主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 膽囊癌是一種較為嚴(yán)重的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，如果被診斷為膽囊癌，以下是一些可能的處理步驟和建議。確認(rèn)病情首先需要通過一系列醫(yī)學(xué)檢查，如CT MRI pet CT、病理活檢等來確定癌癥的階段，包括腫瘤的大小、是否擴(kuò)散到其他部位以及是否影響到周圍組織。 選擇治療方案膽囊癌的治療通常包括手術(shù)、化療、放療或者靶向治療等。早期膽囊癌如果條件允許，首選手術(shù)切除膽囊，甚至可能包括部分肝臟。對于晚期或不能手術(shù)的患者，可能需要采用化療、放療或者靶向藥物治療來控制病情。 尋求專業(yè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)膽囊癌的治療需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的協(xié)作，包括外科醫(yī)生、腫瘤科醫(yī)生、放射科醫(yī)生等，他們將根據(jù)你的具體情況制定最合適的治療方案。心理支持面對癌癥，心理壓力是不可避免的，尋求心理咨詢或者加入癌癥患者支持團(tuán)體可以幫助你更好的應(yīng)對疾病帶來的壓力。 健康生活方式，保持良好的生活習(xí)慣，如均衡飲食、適量運(yùn)動(dòng)、充足休息，可以增強(qiáng)身體對治療的耐受性。 定期復(fù)查治療后需要定期復(fù)查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。請注意，每個(gè)人的情況都是獨(dú)特的，具體的治療方案應(yīng)由醫(yī)生根據(jù)你的健康狀況和病情發(fā)展來決定。希望這些信息對你有所幫助，祝你早2024年08月22日
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王廣偉主任醫(yī)師 南京市浦口人民醫(yī)院 普外科 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組，中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會膽道外科專家工作組．腹腔鏡膽囊癌根治性切除專家共識[J]．中華外科雜志，2024，62（4）：265-272．腹腔鏡膽囊癌根治性切除專家共識中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會膽道外科專家工作組摘要近年來，膽囊癌的發(fā)病率呈增高趨勢。根治性手術(shù)仍是膽囊癌患者最有希望獲得治愈的手段。目前腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)所需的各項(xiàng)技術(shù)雖已日漸成熟，報(bào)道呈增加趨勢，但膽囊癌的腹腔鏡治療仍存在一定爭議。為規(guī)范腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)的開展，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組和中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會膽道外科專家工作組組織討論并制訂了腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)的操作流程相關(guān)建議，從安全性、術(shù)前評估、適應(yīng)證、手術(shù)團(tuán)隊(duì)、患者體位布孔、術(shù)中冰凍病理、淋巴結(jié)清掃、肝切除方式、膽管切除等多方面提出了建議，此外，在延遲診斷的膽囊癌行再次根治術(shù)的處理原則、操作流程和注意事項(xiàng)等方面也提出了建議，為腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)的規(guī)范性開展提供指導(dǎo)性意見。膽囊癌指起源于膽囊（包括膽囊底部、體部、頸部及膽囊管）的惡性腫瘤［1］。雖然腹腔鏡手術(shù)在肝癌、胰腺癌、胃癌、結(jié)直腸癌等腹部腫瘤的外科治療中已得到普遍應(yīng)用［2,3］，但膽囊癌的腹腔鏡手術(shù)治療仍有一定的爭議，主要爭議焦點(diǎn)在于腹腔鏡下能否達(dá)到與開放手術(shù)相似的R0切除率、能否獲得足夠的淋巴結(jié)清掃數(shù)目、是否增加腹腔內(nèi)腫瘤播散風(fēng)險(xiǎn)、能否達(dá)到與開放手術(shù)相當(dāng)?shù)慕h(yuǎn)期療效［4］。目前腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)（laparoscopicradicalresectionofgallbladdercancer，LRRGC）所涉及的主要技術(shù)已十分成熟，文獻(xiàn)報(bào)道例數(shù)呈增加趨勢，但目前我國尚無相關(guān)的操作流程及專家共識。為了規(guī)范LRRGC的臨床診療，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組和中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會膽道外科專家工作組討論了目前LRRGC的應(yīng)用現(xiàn)狀與安全性，制定了相關(guān)的適應(yīng)證、注意事項(xiàng)和操作流程的指導(dǎo)性建議，并對延遲診斷的膽囊癌（術(shù)后病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的膽囊癌）行再次根治術(shù)的處理原則和注意事項(xiàng)給出了臨床指導(dǎo)建議。共識的目標(biāo)人群本共識適用于接受膽囊癌根治性切除手術(shù)的成年（年齡≥18歲）患者。共識的使用人群各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中從事膽道疾病相關(guān)工作的臨床醫(yī)師、護(hù)理人員、技術(shù)人員及從事相關(guān)教學(xué)、科研等工作的人員。檢索策略針對膽囊癌患者是否適合行腹腔鏡根治術(shù)的臨床問題進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，檢索時(shí)間截至2023年6月。以膽囊癌（gallbladdercarcinoma）、腹腔鏡（laparoscopic）、微創(chuàng)（minimallyinvasive）為檢索關(guān)鍵詞，檢索PubMed、MEDLINE、EMBASE和Cochrane系統(tǒng)評價(jià)數(shù)據(jù)庫等綜合數(shù)據(jù)，共檢索到文獻(xiàn)6002篇，剔除重復(fù)、基礎(chǔ)研究、讀者來信、評論、會議等文獻(xiàn)后，共得到102篇臨床相關(guān)文獻(xiàn)。推薦意見和評論的說明推薦意見均采用德爾菲法形成推薦等級。同時(shí)，通過“9分李克特量表”量化工作組專家對每條建議的認(rèn)可程度（1分最低，9分最高）。一致性強(qiáng)度分為強(qiáng)（>80%的投票≥7分）、有條件（65%~80%的投票≥7分）、弱（<65%的投票≥7分）。一、LRRGC的安全性與療效評價(jià)早期文獻(xiàn)報(bào)道，LRRGC術(shù)后穿刺孔轉(zhuǎn)移率及腹腔轉(zhuǎn)移率高的原因主要與術(shù)中膽囊破裂、膽汁污染腹腔有關(guān)［5,6］。近期相關(guān)研究結(jié)果顯示，術(shù)中規(guī)范操作、避免膽囊破裂及常規(guī)使用取物袋，能夠降低穿刺孔和腹腔轉(zhuǎn)移的發(fā)生率［5，7］。理論上，所有腹腔鏡惡性腫瘤手術(shù)均要面對CO2氣腹的“煙囪”效應(yīng)和超聲刀汽化作用的質(zhì)疑，目前對胃癌、結(jié)直腸癌、肝癌等的大量相關(guān)研究結(jié)果表明，CO2氣腹并未增加腫瘤腹腔轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，腹腔鏡與開放手術(shù)的安全性和腫瘤學(xué)結(jié)局相似。但對惡性程度較高、轉(zhuǎn)移特性明顯的膽囊癌是否適合腹腔鏡根治術(shù)，仍需多中心大宗病例研究予以明確。適應(yīng)證選擇不嚴(yán)格、操作流程不規(guī)范的LRRGC有增加腫瘤播散的可能性。膽囊癌雖有多種侵犯和轉(zhuǎn)移途徑，但并非所有的膽囊癌患者預(yù)后均較差；Tis、T1a期膽囊癌患者術(shù)后5年總體生存率可達(dá)100%［8］；T1b期膽囊癌患者術(shù)后的5年總體生存率可達(dá)87.52%［9］；T2期膽囊癌肝臟側(cè)腫瘤5年總體生存期為42.6%~80.7%，腹腔側(cè)腫瘤為64.7%~96.0%［10,11］。由此可見，T2期及以下膽囊癌的生物學(xué)特性和預(yù)后相對較好，侵襲和轉(zhuǎn)移特性也不突出，可能更適合腹腔鏡根治術(shù)。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，越來越多的國內(nèi)外大型醫(yī)學(xué)中心開展了LRRGC。AlMasri等［12］（n=680）的研究結(jié)果顯示，T1b~T3期膽囊癌行腹腔鏡根治術(shù)后1、3、5年總體生存率與開放手術(shù)相仿，兩組在R0切除率和淋巴結(jié)清掃數(shù)目無差異；Zhao等［13］（n=1217）、Nakanishi等［14］（n=1792）、Ahmed等［15］（n=4988）對T1~T3期患者的大宗病例系統(tǒng)分析結(jié)果顯示，腹腔鏡組術(shù)中出血量更少、術(shù)后住院時(shí)間更短，生存率與開放手術(shù)相仿。以上結(jié)果均提示，T1b期、T2期及部分T3期膽囊癌患者可能從腹腔鏡根治術(shù)中獲益。在嚴(yán)格篩選病例的情況下，LRRGC可獲得不亞于開放手術(shù)的近遠(yuǎn)期療效，但仍需大宗病例和多中心研究進(jìn)一步驗(yàn)證。二、LRRGC的規(guī)范化操作流程及技術(shù)要點(diǎn)LRRGC應(yīng)遵循開放根治術(shù)的基本原則。LRRGC的目的是在加速康復(fù)外科的基礎(chǔ)上獲得與開放手術(shù)一致的生存獲益。因此，有必要建立同質(zhì)化的操作流程，從術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3個(gè)維度進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，指導(dǎo)LRRGC的規(guī)范化有序開展。（一）術(shù)前評估與適應(yīng)證LRRGC的術(shù)前評估與開放手術(shù)一致，可參見《膽囊癌診斷和治療指南（2019版）》［16］。應(yīng)注意結(jié)合術(shù)前CT、磁共振胰膽管成像（magneticresonancecholangiopancreatography，MRCP）等檢查結(jié)果嚴(yán)格篩選接受LRRGC的病例［17,18,19］。結(jié)合目前LRRGC相關(guān)文獻(xiàn)的報(bào)道主要集中于T1b期、T2期和部分T3期患者，現(xiàn)階段LRRGC的適應(yīng)證主要定義為T1b期（術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查明確）、T2期且無明顯肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者；除開放根治術(shù)的禁忌證外，LRRGC的禁忌證還包括不能耐受氣腹或無法建立氣腹、多次手術(shù)導(dǎo)致腹腔廣泛粘連或腹腔鏡下暴露困難等情況。進(jìn)展期膽囊癌存在較高的腹膜轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移和周圍器官侵犯的發(fā)生率，開放根治術(shù)仍是進(jìn)展期膽囊癌的首選術(shù)式，手術(shù)操作相對復(fù)雜，因此，建議先行腹腔鏡探查，避免不必要的開放手術(shù)。雖然目前部分文獻(xiàn)報(bào)道，T3期膽囊癌行LRRGC的近、遠(yuǎn)期療效不亞于開放手術(shù)，而且對部分T3期病例（腫瘤侵犯肝臟<2cm、無明顯肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者），國內(nèi)外腹腔鏡經(jīng)驗(yàn)豐富的中心也在嘗試性開展LRRGC，積累多中心臨床經(jīng)驗(yàn)；但考慮到T3期膽囊癌的生物學(xué)特性和手術(shù)復(fù)雜性，仍需謹(jǐn)慎選擇，建議條件不成熟的中心選擇開放根治術(shù)，以確?；颊叩膰中g(shù)期安全和遠(yuǎn)期療效。【推薦1】對于膽囊癌或疑似膽囊癌患者，術(shù)前的處理原則參考《膽囊癌診斷和治療指南（2019版）》中的推薦意見，建議常規(guī)行全腹部增強(qiáng)CT和胸部CT檢查；可考慮聯(lián)合超聲造影、MRCP、三維可視化技術(shù)及PET-CT進(jìn)行綜合評估，排除轉(zhuǎn)移后制定手術(shù)方案（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；一致性強(qiáng)度：強(qiáng)；α得分：95%）?！就扑]2】開放手術(shù)是進(jìn)展期膽囊癌的首選手術(shù)方式。T1b期和T2期、無明顯肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，可在腹腔鏡手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)豐富的中心接受LRRGC（推薦強(qiáng)度：中；一致性強(qiáng)度：有條件；α得分：65%）。（二）手術(shù)團(tuán)隊(duì)資質(zhì)和學(xué)習(xí)曲線開展LRRGC的團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)具備常規(guī)開展腹腔鏡輔助肝切除和腹腔鏡輔助胰十二指腸切除的手術(shù)條件，具備熟練的腹腔鏡輔助肝切除、淋巴結(jié)清掃和消化道重建技術(shù)，具備豐富的開放膽囊癌根治術(shù)經(jīng)驗(yàn)，建議根據(jù)學(xué)習(xí)曲線，遵循由易到難的原則逐步開展，在保證患者安全的前提下，制定醫(yī)師的技術(shù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范學(xué)習(xí)曲線中的病例選擇、鏡下操作時(shí)長和中轉(zhuǎn)開放手術(shù)的指征?！就扑]3】建立固定的手術(shù)團(tuán)隊(duì)，手術(shù)團(tuán)隊(duì)需具備常規(guī)開展腹腔鏡輔助肝切除和淋巴結(jié)清掃的經(jīng)驗(yàn)，具有豐富的開放膽囊癌根治術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，建議初期開展時(shí)根據(jù)學(xué)習(xí)曲線由易到難逐步擴(kuò)展適應(yīng)證（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；一致性強(qiáng)度：有條件；α得分：75%）。（三）患者體位、布孔與腹腔探查患者取仰臥頭高腳低略左傾體位，同時(shí)優(yōu)選分腿位。根據(jù)患者的體形和肝切除范圍在臍上或臍下建立觀察孔，若需行膽腸吻合，建議將觀察孔設(shè)于臍下。輔助操作孔一般以病變切除范圍為中心，呈扇形分布?？傮w原則根據(jù)術(shù)者習(xí)慣、術(shù)前規(guī)劃的術(shù)式，個(gè)體化布局操作孔。需兼顧肝切除、淋巴結(jié)清掃與膽腸吻合等綜合因素，以利于手術(shù)操作，必要時(shí)增加輔助操作孔，以確保手術(shù)順利進(jìn)行。建立觀察孔后應(yīng)全面探查腹腔，排除影像學(xué)檢查可能遺漏的腹腔轉(zhuǎn)移。術(shù)中超聲檢查對發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶、判斷膽囊癌侵犯肝臟的深度等有一定幫助?！就扑]4】操作孔需兼顧肝切除、淋巴結(jié)清掃與膽腸吻合等操作，一般以病變切除范圍為中心，呈扇形分布，可根據(jù)患者體型、術(shù)前手術(shù)規(guī)劃確定（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；一致性強(qiáng)度：有條件；α得分：70%）?！就扑]5】術(shù)中應(yīng)仔細(xì)探查腹腔，結(jié)合術(shù)中超聲檢查對患者進(jìn)行再評估，有助于發(fā)現(xiàn)潛在肝轉(zhuǎn)移灶，并指導(dǎo)手術(shù)策略（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；一致性強(qiáng)度：強(qiáng)；α得分：92.5%）。（四）規(guī)范的術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查對懷疑有膽囊癌變的病例，術(shù)中均需行冰凍病理學(xué)檢查，注意規(guī)范的手術(shù)操作，避免膽囊破裂。膽囊管斷端需常規(guī)送檢，常規(guī)使用取物袋；注意對膽囊標(biāo)本進(jìn)行全面的視診和觸診，從膽囊底部沿肝床-漿膜交界線縱行剖開膽囊，多點(diǎn)取材，應(yīng)包括腫瘤浸潤的最深處及腫瘤與正常組織交界處［16，20］。根據(jù)術(shù)中冰凍結(jié)果，明確診斷，指導(dǎo)手術(shù)切除范圍，需注意鑒別黃色肉芽腫性膽囊炎。若術(shù)前高度懷疑腫瘤侵犯肝實(shí)質(zhì)，則單獨(dú)切除膽囊不符合腫瘤切除送檢原則，建議將膽囊連同周圍2cm的肝實(shí)質(zhì)做整塊楔形切除并送檢?！就扑]6】注意規(guī)范膽囊切除和送檢的流程，高度懷疑侵犯肝實(shí)質(zhì)的膽囊病變，需連同周圍肝實(shí)質(zhì)做整塊楔形切除送檢，注意避免膽囊破裂，常規(guī)使用取物袋。對膽囊標(biāo)本進(jìn)行規(guī)范的病理取材，根據(jù)術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查結(jié)果，指導(dǎo)手術(shù)切除范圍（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；一致性強(qiáng)度：強(qiáng)；α得分：85.0%）。（五）淋巴結(jié)清掃1.淋巴結(jié)清掃范圍：術(shù)前影像學(xué)檢查高度懷疑第16組淋巴結(jié)陽性時(shí)，可行PET-CT檢查或腹腔鏡探查、第16組（第16a組或16b1組）淋巴結(jié)活檢，第16組淋巴結(jié)陽性意味著有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，應(yīng)放棄根治術(shù)，行轉(zhuǎn)化治療后再評估。目前對擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃的爭議較大，現(xiàn)有文獻(xiàn)顯示，擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃不能為患者帶來生存獲益，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇或嘗試性探索。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是膽囊癌的重要預(yù)后因素，區(qū)域淋巴結(jié)清掃至關(guān)重要。目前對膽囊癌淋巴結(jié)的清掃范圍仍有爭議，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，對于T1b期及以上的膽囊癌患者，建議行區(qū)域淋巴結(jié)清掃：除清掃肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)外，還應(yīng)附加清掃肝總動(dòng)脈旁及胰頭后上方淋巴結(jié)，且清掃的淋巴結(jié)數(shù)目應(yīng)≥6個(gè)［16，21,22,23,24］?！就扑]7】術(shù)前影像學(xué)檢查懷疑有第16組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，建議行PET-CT檢查或腹腔鏡探查活檢，若發(fā)現(xiàn)第16組淋巴結(jié)陽性則應(yīng)放棄根治手術(shù)（推薦強(qiáng)度：中；一致性強(qiáng)度：有條件；α得分：80.0%）。2.淋巴結(jié)清掃流程和注意事項(xiàng)：淋巴結(jié)清掃順序可根據(jù)術(shù)者的習(xí)慣選擇左側(cè)入路或右側(cè)入路：右側(cè)入路清掃時(shí)，打開Kocher切口后先行胰頭后上第13a組和門靜脈后方第12p組淋巴結(jié)清掃，規(guī)范整塊清掃膽管后方、肝右動(dòng)脈周圍的淋巴脂肪和纖維結(jié)締組織，必要時(shí)向上方清掃至肝右動(dòng)脈，以及門靜脈右前、右后分支周圍，避免腫瘤在右肝蒂周圍殘留。在膽管左側(cè)清掃時(shí)，需注意充分清掃肝總動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈、肝左動(dòng)脈、肝中動(dòng)脈與膽管周圍的淋巴脂肪和纖維結(jié)締組織，注意清掃胃十二指腸動(dòng)脈與門靜脈、胰頭間的淋巴脂肪組織，避免殘留，同時(shí)注意保護(hù)胃十二指腸動(dòng)脈，避免因超聲刀熱損傷或過度牽拉導(dǎo)致胃十二指腸動(dòng)脈形成假性動(dòng)脈瘤；膽管周圍清掃時(shí)注意避免損傷膽管壁及3點(diǎn)鐘和9點(diǎn)鐘動(dòng)脈導(dǎo)致的術(shù)后膽管缺血壞死、膽瘺［25］。采用左側(cè)入路清掃時(shí)，先清掃肝總動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)，其次骨骼化肝十二指腸韌帶，再清掃第13a組淋巴結(jié)。術(shù)中也可采用“左右兼顧、從尾側(cè)至頭側(cè)”的原則，清掃至肝門板附近，盡量做到整塊切除。鑒于膽囊癌有沿神經(jīng)、血管鞘膜擴(kuò)散的特性，可考慮打開血管鞘，實(shí)現(xiàn)鞘內(nèi)解剖和骨骼化。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大、融合成團(tuán)，難以完成整塊清掃時(shí)，建議中轉(zhuǎn)開放手術(shù)?！就扑]8】對于T1b期及以上膽囊癌患者，建議行淋巴結(jié)清掃，清掃范圍參照《膽囊癌診斷和治療指南（2019版）》中的推薦意見，建議清掃至第2站；需達(dá)到開放手術(shù)淋巴結(jié)清掃的解剖學(xué)標(biāo)準(zhǔn)（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；一致性強(qiáng)度：強(qiáng)；α得分：87.5%）。（六）LRRGC中肝切除和肝斷面的處理對于不同分期的膽囊癌患者，肝切除的范圍尚有一定爭議。LRRGC的肝切除范圍和原則與開放手術(shù)保持一致，參見《膽囊癌診斷和治療指南（2019版）》［16］中的推薦意見。根據(jù)術(shù)者習(xí)慣，選用腹腔鏡下血管阻斷鉗或阻斷帶進(jìn)行肝門血流阻斷。T2b期以上膽囊癌的肝切除力爭做到解剖性切除。行規(guī)范的肝臟4b+5段切除時(shí)，首先在肝圓韌帶右側(cè)解剖出肝臟4b段的Glisson鞘，離斷后確認(rèn)肝臟4b段的肝臟缺血線，沿肝門板上緣從左向右離斷肝實(shí)質(zhì)，顯露出右前葉的Glisson鞘，向上顯露肝臟5段的Glisson鞘，預(yù)阻斷后沿5段肝表面的缺血區(qū)域完成解剖性肝臟4b+5段切除。擴(kuò)大右半肝切除時(shí)，需充分游離右肝至下腔靜脈右側(cè)壁或前壁，Glisson鞘內(nèi)解剖、分離、結(jié)扎肝右動(dòng)脈和門靜脈右支，減少術(shù)中出血并標(biāo)記斷肝線；若余肝體積足夠，建議行合并肝臟4b段的擴(kuò)大右半肝切除。切除肝中靜脈4b段分支后向上尋找肝中靜脈主干，沿肝中靜脈主干行右肝切除。肝斷面出血可采用百克鉗、射頻消融等止血系統(tǒng)處理，必要時(shí)縫合止血。肝實(shí)質(zhì)離斷、創(chuàng)面止血的具體操作建議見《腹腔鏡輔助肝切除治療肝細(xì)胞癌中國專家共識（2020版）》《肝臟外科手術(shù)止血中國專家共識（2023版）》［3，26］。【推薦9】LRRGC中肝切除范圍參見《膽囊癌診斷和治療指南（2019版）》，根據(jù)術(shù)者習(xí)慣選擇腹腔鏡下血管阻斷鉗或阻斷帶進(jìn)行肝門部血流阻斷。肝實(shí)質(zhì)離斷、創(chuàng)面止血的具體操作建議見《腹腔鏡輔助肝切除治療肝細(xì)胞癌中國專家共識（2020版）》《肝臟外科手術(shù)止血中國專家共識（2023版）》（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；一致性強(qiáng)度：強(qiáng)；α得分：87.5%）。（七）肝外膽管的處理和膽腸吻合術(shù)中膽囊管斷端需常規(guī)行冰凍病理學(xué)檢查，若檢查結(jié)果提示膽囊管斷端陽性、膽囊管癌患者或淋巴結(jié)侵犯膽管時(shí)，需行肝外膽管切除及膽腸吻合［27］。在離斷肝外膽管前建議采用阻斷鉗或合成夾等夾閉膽管近端，避免膽汁外漏和腫瘤播散，膽管上下切緣術(shù)中需行常規(guī)冰凍病理學(xué)檢查，直至切緣為陰性為止，必要時(shí)切除至膽總管分叉以上，以獲取陰性切緣。需附加肝外膽管切除的LRRGC時(shí)，應(yīng)根據(jù)腫瘤侵犯和轉(zhuǎn)移情況，并結(jié)合各中心腹腔鏡操作經(jīng)驗(yàn)謹(jǐn)慎選擇，如術(shù)中評估腹腔鏡輔助手術(shù)困難或無法達(dá)到開放手術(shù)的解剖學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)轉(zhuǎn)為開放手術(shù)，確保患者的遠(yuǎn)期療效?？蓞⒄铡陡骨荤R肝膽外科手術(shù)縫合技術(shù)與縫合材料選擇中國專家共識（2021版）》中的推薦意見，根據(jù)膽管直徑和質(zhì)地，選用合適的縫線間斷或連續(xù)縫合完成膽腸吻合。根據(jù)術(shù)中膽管直徑、質(zhì)地、血供情況決定是否放置膽道支撐管，預(yù)防吻合口狹窄；若腹腔鏡下吻合困難或吻合欠滿意，可考慮應(yīng)用腹部正中輔助切口完成膽腸吻合［28］?！就扑]10】不建議行預(yù)防性膽管切除。對于膽囊管斷端陽性、膽囊管癌或淋巴結(jié)侵犯膽管患者，均建議行肝外膽管切除，膽管上下切緣應(yīng)送術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查，確保獲得陰性切緣。如術(shù)中評估腹腔鏡輔助手術(shù)無法達(dá)到開放手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)轉(zhuǎn)為開放手術(shù)（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；一致性強(qiáng)度：有條件；α得分：80.0%）?！就扑]11】膽腸吻合方式及縫線選擇參照《腹腔鏡肝膽外科手術(shù)縫合技術(shù)與縫合材料選擇中國專家共識（2021版）》中的推薦意見。腹腔鏡下吻合困難時(shí)，可考慮應(yīng)用腹部正中輔助切口完成膽腸吻合，保證吻合口質(zhì)量（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；一致性強(qiáng)度：強(qiáng)；α得分：82.5%）。（八）中轉(zhuǎn)開放手術(shù)的指征若術(shù)中出現(xiàn)難以控制的出血、患者難以耐受氣腹、顯露困難、淋巴結(jié)融合成團(tuán)、術(shù)中分離困難、腫瘤累及血管需行血管切除重建、需聯(lián)合多器官切除、腹腔鏡下難以達(dá)到開放切除的解剖學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、腹腔鏡輔助手術(shù)時(shí)間過長等情況時(shí)，建議及時(shí)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，保障根治術(shù)的安全性和質(zhì)量；若評估開放手術(shù)也不能達(dá)到R0切除，建議放棄根治術(shù)?！就扑]12】若術(shù)中出現(xiàn)難以控制的出血、腹腔鏡下不能達(dá)到開放手術(shù)切除的解剖學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、腫瘤侵犯器官血管等難以保障R0切除等因素時(shí)，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；一致性強(qiáng)度：強(qiáng)；α得分：97.5%）。三、延遲診斷的膽囊癌再次根治術(shù)的外科處理原則（一）延遲診斷的膽囊癌再次根治術(shù)的指征與原則延遲診斷的膽囊癌有一定的腫瘤殘留率（肝臟27%、膽囊管9%、淋巴結(jié)24%），是其獨(dú)立預(yù)后因素，再次施行根治術(shù)有助于延長患者的生存時(shí)間［28］。關(guān)于再次手術(shù)的時(shí)機(jī)，目前尚無大宗病例報(bào)告予以明確。既往研究結(jié)果表明，再手術(shù)時(shí)機(jī)在術(shù)后4~8周時(shí)為宜［27］；近期也有文獻(xiàn)推薦術(shù)后4周內(nèi)，甚至2周內(nèi)行再次手術(shù)［29,30］。建議根據(jù)患者情況進(jìn)行個(gè)體化選擇，在患者狀況允許的情況下，可考慮早期行再次根治術(shù)；如再次根治術(shù)前評估腫瘤進(jìn)展明顯，可考慮先行新輔助治療，再評估是否可行再次手術(shù)。初次膽囊切除術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷不大，早期再次手術(shù)可能會有助于減少等待期間淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹腔轉(zhuǎn)移及殘留的腫瘤對周圍器官的侵犯。此外，早期粘連主要為炎性粘連，較易分離；而后期粘連主要為纖維結(jié)締組織粘連，往往更為致密而難以分離，易損傷膽管、胃腸道等周圍器官。再次手術(shù)時(shí)切除穿刺孔竇道并不能改善患者預(yù)后，因此不建議常規(guī)切除［23,24，31］。再次手術(shù)的淋巴結(jié)清掃及肝切除等步驟參見初次手術(shù)的膽囊癌根治術(shù)［16］。鑒于再次根治術(shù)的操作復(fù)雜性，開放根治術(shù)依然是其首選術(shù)式。隨著腹腔鏡再次手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，延遲診斷膽囊癌的腹腔鏡輔助再次根治術(shù)可能也是安全可行的。既往多中心回顧性研究（n=255）結(jié)果顯示，膽囊癌腹腔鏡輔助再次根治術(shù)的術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目、手術(shù)切緣情況、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后遠(yuǎn)期生存均與開放再次根治術(shù)相似［32］。對嚴(yán)格選擇的延遲診斷的膽囊癌（T1b、T2期，無明顯肝十二指腸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者），可在腹腔鏡輔助手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的中心嘗試性開展腹腔鏡輔助再次根治術(shù)，積累多中心臨床經(jīng)驗(yàn)；如術(shù)中評估腹腔鏡手術(shù)困難或無法達(dá)到開放手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)中轉(zhuǎn)為開放手術(shù)，確?；颊哌h(yuǎn)期療效?！就扑]13】開放根治術(shù)仍是延遲診斷膽囊癌的首選手術(shù)方式。對嚴(yán)格選擇的延遲診斷的膽囊癌（T1b、T2期，無明顯肝十二指腸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者），可在腹腔鏡輔助手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的中心嘗試性開展LRRGC，必要時(shí)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)（推薦強(qiáng)度：中；一致性強(qiáng)度：有條件；α得分：70.0%）。（二）延遲診斷的膽囊癌再次根治術(shù)的術(shù)前評估及注意事項(xiàng)術(shù)前注意收集前次手術(shù)的完整資料，明確初次手術(shù)時(shí)手術(shù)方式、膽囊有無破裂、是否使用取物袋、是否行膽道探查及有無肝臟、淋巴結(jié)、腹膜轉(zhuǎn)移等情況［33］。詳細(xì)分析初次手術(shù)的病理學(xué)檢查結(jié)果，明確腫瘤部位、侵犯膽囊壁的深度、膽囊管斷端情況，必要時(shí)進(jìn)行病理科再次會診，結(jié)合術(shù)前檢查進(jìn)行TNM再次分期，協(xié)同制定手術(shù)方案?！就扑]14】延遲診斷的膽囊癌再次手術(shù)之前，應(yīng)全面分析初次手術(shù)的術(shù)中情況和病理學(xué)檢查結(jié)果，必要時(shí)進(jìn)行病理科會診再次分期，結(jié)合術(shù)前檢查，協(xié)同制定手術(shù)方案（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；一致性強(qiáng)度：強(qiáng)；α得分：82.5%）。（三）延遲診斷的膽囊癌術(shù)中可疑組織送檢為避免初次取材偏差或等待期間腫瘤進(jìn)展導(dǎo)致的腫瘤殘留，再次手術(shù)時(shí)建議對可疑的膽囊頸管進(jìn)行再次冰凍病理學(xué)檢查。膽囊頸管切緣應(yīng)盡量靠近膽管。再次手術(shù)時(shí)，膽囊頸管往往與周圍膽管、右肝蒂、胃竇或十二指腸粘連緊密，分離過程中應(yīng)注意避免周圍器官的副損傷，前次手術(shù)的閉合夾可作為膽囊頸管的解剖標(biāo)識。建議對一切可疑的粘連組織，包括粘連的網(wǎng)膜、膽管周圍粘連組織、T管竇道、胃竇及十二指腸與膽囊床的粘連、右肝蒂周圍組織、殘留的膽囊床等區(qū)域，進(jìn)行術(shù)中多點(diǎn)冰凍病理學(xué)檢查，根據(jù)快速病理學(xué)檢查結(jié)果確定切除范圍：若胃竇和十二指腸周圍粘連組織活檢陽性，建議行胃竇、十二指腸局部切除；若膽管周圍粘連組織陽性，建議加行肝外膽管切除；若右肝蒂周圍組織活檢陽性，在評估余肝體積足夠的情況下，可考慮行擴(kuò)大右半肝切除；必要時(shí)根據(jù)情況對受累器官、粘連組織進(jìn)行整塊切除和清掃?！就扑]15】再次手術(shù)時(shí)，建議術(shù)中將可疑的膽囊頸管送病理學(xué)檢查，再次手術(shù)時(shí)膽囊頸管周圍粘連需仔細(xì)分離，避免周圍器官的副損傷。建議對可疑的粘連組織進(jìn)行術(shù)中多點(diǎn)冰凍病理學(xué)檢查，結(jié)合術(shù)前規(guī)劃綜合評估，選擇手術(shù)方式（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；一致性強(qiáng)度：強(qiáng)；α得分：85.0%）。四、標(biāo)本送檢與術(shù)后隨訪術(shù)中常規(guī)使用取物袋，避免腹膜播散及穿刺孔轉(zhuǎn)移。對有腹腔播散轉(zhuǎn)移可能的病例，可根據(jù)情況考慮應(yīng)用低滲生理鹽水和絲裂霉素等化療藥物沖洗腹腔或行腹腔熱灌注，降低術(shù)后腹腔轉(zhuǎn)移的發(fā)生率［34,35,36,37］。術(shù)后需對標(biāo)本的各個(gè)切緣進(jìn)行標(biāo)記，對所清掃的淋巴結(jié)進(jìn)行準(zhǔn)確標(biāo)記和分組，便于術(shù)后病理學(xué)分期。術(shù)后并發(fā)癥防治參考《中國加速康復(fù)外科臨床實(shí)踐指南（2021版）》《肝癌肝切除圍手術(shù)期管理中國專家共識（2021版）》［38,39］中的推薦意見。建議術(shù)后每3~6個(gè)月復(fù)查一次，復(fù)查內(nèi)容包括腫瘤標(biāo)志物檢測、肝功能檢查、CT或MRCP檢查等。建議建立標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)庫，定期隨訪和更新，并開展多中心臨床研究?！就扑]16】建立標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)庫，定期對患者進(jìn)行隨訪和更新；保障數(shù)據(jù)質(zhì)量是判定LRRGC遠(yuǎn)期療效的重要因素（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；一致性強(qiáng)度：強(qiáng)；α得分：97.5%）。LRRGC的操作復(fù)雜，應(yīng)根據(jù)各中心經(jīng)驗(yàn)嚴(yán)格選擇病例，謹(jǐn)慎開展，逐步規(guī)范和優(yōu)化手術(shù)操作流程，保證患者的安全和遠(yuǎn)期療效是LRRGC開展的根本原則和目的。條件不成熟的中心建議選擇開放根治術(shù)以確保手術(shù)療效；同時(shí)需聯(lián)合多中心開展LRRGC與傳統(tǒng)開放手術(shù)的大宗病例對照研究，進(jìn)一步探討LRRGC的適應(yīng)證、禁忌證、注意事項(xiàng)、診療規(guī)范、質(zhì)量控制及遠(yuǎn)期療效，共同推動(dòng)腹腔鏡輔助膽囊癌根治術(shù)的規(guī)范與提高。參與本專家建議討論和撰寫的專家組長全志偉（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院）、程南生（四川大學(xué)華西醫(yī)院）、劉青光（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院）編寫組成員（按姓氏漢語拼音排序）陳亞進(jìn)（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院）、程石（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院）、程張軍（東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院）、鄧俠興（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院）、段小輝（湖南省人民醫(yī)院）、耿智敏（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、郭偉（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院）、何宇（陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、洪德飛（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院）、李秉璐（北京協(xié)和醫(yī)院）、李波（西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）、李江濤（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院）、李敬東（川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）、李靜（中華外科雜志編輯部）、李相成（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、劉超（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院）、劉厚寶（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）、劉榮（解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心）、劉穎斌（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院）、樓健穎（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院）、盧綺萍（解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院）、毛先海（湖南省人民醫(yī)院）、仇毓東（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院）、邵成浩（海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、湯朝暉（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院）、王廣義（吉林大學(xué)第一醫(yī)院）、王堅(jiān)（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院）、王劍明（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院）、王秋生（北京大學(xué)人民醫(yī)院）、王?。◤?fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院）、嚴(yán)強(qiáng)（湖州市中心醫(yī)院）、殷保兵（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）、尹新民（湖南省人民醫(yī)院）、余德才（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院）、張成武（浙江省人民醫(yī)院）、張楷（江蘇大學(xué)附屬宜興醫(yī)院）、張永杰（海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院）、趙國棟（解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心）、曾永毅（福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院）、鄭亞民（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院）、周迪（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院）執(zhí)筆李富宇（四川大學(xué)華西醫(yī)院）、胡海潔（四川大學(xué)華西醫(yī)院）、靳艷文（四川大學(xué)華西醫(yī)院）、龔偉（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院）參考文獻(xiàn)（在框內(nèi)滑動(dòng)手指即可瀏覽）[1]RoaJC,GarcíaP,KapoorVK,etal.Gallbladdercancer[J].NatRevDisPrimers,2022,8(1):69.DOI:10.1038/s41572-022-00398-y.[2]中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組,中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會胰腺病分會胰腺微創(chuàng)治療學(xué)組,中國研究型醫(yī)院學(xué)會胰腺疾病專業(yè)委員會胰2024年03月18日41
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唐藝宸副主任醫(yī)師 陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院 肝膽外科 膽囊的生理功能膽囊是人體的消化器官，有儲存和濃縮膽汁、需要時(shí)收縮排泄膽汁及分泌的功能。膽囊容易患哪些疾?。??膽囊結(jié)石、膽囊息肉、膽囊腺肌癥是一種全球范圍內(nèi)廣泛存在的多發(fā)病、常見病，人群中發(fā)病率約10%。膽囊癌是最常見的膽道惡性腫瘤，約占膽道腫瘤的80%~95%，惡性程度高在全球消化道腫瘤中排名第6位。導(dǎo)致膽囊癌發(fā)生的危險(xiǎn)因素有哪些？膽囊結(jié)石、膽囊腺瘤性息肉、膽管囊腫、膽管-胰管異常匯合、黃色肉芽腫性膽囊炎、瓷化膽囊和膽囊萎縮等膽囊慢性炎癥是已明確的膽囊癌的危險(xiǎn)因素，其他可能的危險(xiǎn)因素還包括膽囊腺肌癥、吸煙和代謝紊亂綜合征(如糖尿病、高血脂和肥胖等)?？蓪μ悄虿≈車窠?jīng)病變做出診斷包括運(yùn)動(dòng)和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)和針電極檢查。如何預(yù)防膽囊癌？????各種原因?qū)е履懩业穆匝装Y是膽囊癌發(fā)生的明確原因和首要的風(fēng)險(xiǎn)因素。避免、防范或根除膽囊慢性炎癥是有效阻斷膽囊炎向膽囊癌轉(zhuǎn)化、是預(yù)防膽囊癌發(fā)生最有效的措施。哪些情況下需要切除膽囊？?????膽囊切除手術(shù)指證為：膽囊息肉、膽囊結(jié)石、膽道感染、膽囊惡變等。1、膽囊息肉：對于患有膽囊息肉的患者，直徑超過1cm以上，而且生長速度比較快，形狀不規(guī)則，建議進(jìn)行手術(shù)療，切除膽囊，預(yù)防癌變。2、膽囊結(jié)石：對于患有膽囊結(jié)石者，尤其是對于多發(fā)的膽囊結(jié)石者，而且結(jié)石的直徑超過3cm以上者，或者是存在充滿型的膽囊結(jié)石時(shí)，多是說明膽囊的功能受到了影響，多需要進(jìn)行手術(shù)切除膽囊。3、膽道感染：對于患有膽道感染者，尤其是急性膽囊炎患者，很容易出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作性的膽絞痛現(xiàn)象，使用藥物治療無法得到有效緩解時(shí)，也可以采取膽囊切除術(shù)治療。4、膽囊惡變：對于懷疑存在膽囊惡變的患者，同樣也需要進(jìn)行膽囊切除術(shù)膽囊切除對生活有影響嗎？影響很小，膽囊的主要功能是濃縮和貯存膽汁，所以膽囊切除后的短期內(nèi)需低脂飲食、少吃多餐，一般1-2月后膽總管會代償性擴(kuò)張，起到代償膽囊的作用，可基本恢復(fù)正常飲食。如何預(yù)防膽囊結(jié)石？????膽囊結(jié)石形成的原因相當(dāng)復(fù)雜，既有遺傳因素又有環(huán)境因素，前者較難改變，而后者則可以調(diào)整。既往膽囊結(jié)石危險(xiǎn)因素的研究顯示:飲食不規(guī)律、飲食結(jié)構(gòu)不合理、肥胖、高血糖都能夠增加膽囊結(jié)石的發(fā)病率。所以膽囊結(jié)石的預(yù)防首先是健康的飲食習(xí)慣，比如肉類+粗糧+新鮮的蔬菜，這些食物適當(dāng)搭配，能夠極大地降低膽囊結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)。但是光靠飲食還不能預(yù)防所有的膽結(jié)石，還要靠正確的生活作息習(xí)慣，摒棄掉一些不良的習(xí)慣比如熬夜、不吃早飯、暴飲暴食、大量飲酒等。新橋醫(yī)院肝膽外科開啟“日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)”???日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)，患者院前完成預(yù)約、檢查，24小時(shí)完成入院手術(shù)、術(shù)后觀察、康復(fù)出院。肝膽外科日間醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)本著“精專業(yè)、高質(zhì)量”的態(tài)度，不斷地完善快速康復(fù)圍術(shù)期管理，促進(jìn)日間手術(shù)患者快速康復(fù)。與常規(guī)住院診療模式相比較，日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)為患者縮短住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用。特色技術(shù)—單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)通過腹部單一的穿刺口實(shí)施手術(shù)，通常將切口位置選在臍部，通過腹腔鏡手術(shù)器械，將膽囊完整切除。01單一小切口，僅切開皮膚及部分淺筋膜層，患者創(chuàng)傷小、痛苦輕02臍部皮膚薄而松軟，對套管束縛程度輕，手術(shù)操作靈活03臍部血供良好，切口易確切縫合，愈合好，不易感染04手術(shù)后的疤痕會隱藏在臍窩內(nèi)，不易發(fā)現(xiàn)，具有明顯的美容效果單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)后2024年02月22日136
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高鵬副主任醫(yī)師 華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院 腫瘤放化療一科 患者男，68歲，2019年4月因反復(fù)低熱半年余至我院就診。增強(qiáng)CT和MRI檢查示，膽囊癌伴肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移。超聲胃鏡檢查顯示，膽囊彌漫性增厚，向腔內(nèi)突起形成菜花樣新生物。肝臟S4段結(jié)節(jié)穿刺活檢病理診斷為腺癌(圖1)。免疫組化：CK7(+)，CK8(－)，CK19(+)，CK20(－)，肝細(xì)胞(－)，MUC5AC(－)，CAM5.2(－)，Ki67(+約5%)，CgA(－)，Syn(－)。臨床分期為T3N0M1，ⅣB期。經(jīng)過肝膽胰腫瘤MDT討論后，于5月17日至9月18日行6周期GEMOX方案化療。具體用藥：吉西他濱1.6g，第1天和第8天靜脈滴注；奧沙利鉑200mg，第1天靜脈滴注；21d為1個(gè)周期。10月17日增強(qiáng)CT和MRI檢查示，膽囊癌原發(fā)病灶及部分肝轉(zhuǎn)移病灶較前明顯增大，新發(fā)肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。肝臟穿刺活檢組織加做免疫組化：MSH2(+)，MLH1(+)，PMS2(+)，MSH6(+)，HER－2(－)，程序性死亡蛋白配體1(programmeddeath－ligand1,PD－L1)(+約40%)。二代測序顯示，TMB－Low，F(xiàn)GFR2、IDH1/2、BRCA1/2、BRAF、c－MET和NTRK1－3均無突變。經(jīng)過第2次肝膽胰腫瘤MDT討論后，決定給予放療聯(lián)合免疫治療和化療。10月24日至12月2日行放療，采用6MVX線適形調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)，計(jì)劃靶區(qū)(膽囊腫物及周圍多發(fā)肝轉(zhuǎn)移癌、肝門區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié))總照射劑量50.4Gy，2Gy/次，共28次。于2019年10月30日至2020年7月3日行11個(gè)周期二線程序性死亡蛋白1(programmeddeath－1,PD－1)抑制劑免疫治療聯(lián)合化療，具體用藥：信迪利單抗200mg，第1天和第8天靜脈滴注；替吉奧膠囊60mg，第1~14天口服，2次/d;21d為1個(gè)周期。2020年7月13日增強(qiáng)CT和MRI檢查示，膽囊壁較前變薄，肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移消失，肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移顯示不清(圖2)。經(jīng)過第3次肝膽胰腫瘤MDT討論后，于2020年7月22日行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)+部分肝臟切除術(shù)。術(shù)后病理診斷：(膽囊)囊腫伴壞死，符合新輔助治療后改變，腫瘤退縮分級評分為0分(圖3)。2020年8月10日至11月24日行5周期免疫治療。具體用藥：信迪利單抗200mg，第1天靜脈滴注；21d為1個(gè)周期。后定期、規(guī)律復(fù)查，末次影像學(xué)檢查時(shí)間為2021年7月15日，末次電話隨訪時(shí)間為2022年1月8日，患者無腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，總生存時(shí)間(overallsurvival,OS)已超過32個(gè)月。討?論轉(zhuǎn)移性膽囊癌預(yù)后極差，系統(tǒng)治療是主要手段，一線接受化療的患者中位OS僅為1年左右，并且缺乏有效的二線治療手段。因此，探索新的治療手段對改善轉(zhuǎn)移性膽囊癌的預(yù)后具有重要意義。有多項(xiàng)研究探索了PD－1抑制劑免疫治療膽道惡性腫瘤的療效。KEYNOTE028是一項(xiàng)帕博利珠單抗治療膽道惡性腫瘤的Ⅰb期臨床試驗(yàn)，結(jié)果顯示，23例PD－L1表達(dá)陽性患者的客觀緩解率為13%(3/23)，中位OS和無進(jìn)展生存時(shí)間(progression－freesurvival,PFS)分別為5.7和1.8個(gè)月。KEYNOTE158是一項(xiàng)帕博利珠單抗治療膽道惡性腫瘤的Ⅱ期臨床試驗(yàn)，結(jié)果顯示，104例晚期膽道惡性腫瘤患者的客觀緩解率為5.8%(6/104)，中位OS和PFS分別為7.4和2.0個(gè)月，其中PD－L1表達(dá)陽性患者的客觀緩解率為6.6%(4/61)，PD－L1表達(dá)陰性患者的客觀緩解率為2.9%(1/34)；具有微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定(microsatelliteinstabilityhigh,MSI－H)和(或)錯(cuò)配修復(fù)缺陷(deficientmismatchrepair,dMMR)特征患者的客觀緩解率為41%(9/22)，中位OS為24.3個(gè)月。日本一項(xiàng)納武利尤單抗單藥治療晚期膽道惡性腫瘤的臨床試驗(yàn)顯示，客觀緩解率僅為3%(1/30)，中位OS和PFS分別為5.2和1.4個(gè)月。美國一項(xiàng)納武利尤單抗治療晚期難治性膽道惡性腫瘤的Ⅱ期臨床研究顯示，客觀緩解率為11%(5/46)。這些研究表明，PD－1抑制劑免疫治療用于晚期膽道惡性腫瘤有一定的療效，具有MSI－H和(或)dMMR特征的患者客觀緩解率較高，但膽道惡性腫瘤患者中具有MSI－H和(或)dMMR特征的患者僅占1%~3%。近年來，放射治療聯(lián)合免疫治療成為腫瘤治療的研究熱點(diǎn)，多種實(shí)體腫瘤如非小細(xì)胞肺癌等的局部放療聯(lián)合PD－1抑制劑免疫治療可以增強(qiáng)局部療效和遠(yuǎn)位效應(yīng)。轉(zhuǎn)化治療可以使部分晚期膽囊癌患者的腫瘤降期，從而有可能獲得根治性切除的機(jī)會。本例患者針對膽囊腫瘤、膽囊周圍多發(fā)肝轉(zhuǎn)移癌及肝門區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)行放射治療，同時(shí)聯(lián)合PD－1抑制劑免疫治療，盡管患者具有錯(cuò)配修復(fù)完整和TMB－Low特征，照射病灶和非照射病例均觀察到顯著的腫瘤退縮甚至消失，術(shù)后病理診斷為(膽囊)囊腫伴壞死，未見腫瘤細(xì)胞，患者的OS已超過32個(gè)月，提示放療聯(lián)合免疫治療對晚期膽囊癌具有協(xié)同增效的潛在優(yōu)勢。2024年01月23日206
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2023年12月28日324
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王軍華主任醫(yī)師 佛山市第一人民醫(yī)院 肝胰外科 今天上午一病友復(fù)診：3年多的膽管癌，不容易，因?yàn)槟懩野┦潜雀伟⒛懝馨┥踔烈认侔盒猿潭雀叩膼盒圆∽?。該同志體檢發(fā)現(xiàn)膽囊占位和左肝外葉結(jié)石，找到了我，3年前行腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)十左肝外葉切除，術(shù)中規(guī)范化手術(shù)，今天已近3年半，回顧診治史，1病友她認(rèn)為經(jīng)驗(yàn)有下面，供大家參考：1.定期體檢：以便早發(fā)現(xiàn)、早診斷然后早治2.專業(yè)、標(biāo)準(zhǔn)、與時(shí)俱進(jìn)的處置：專業(yè)決定長效3.病友和家屬的理解、配合等：激發(fā)所有潛力，家屬理解更重要4.做為醫(yī)師，要學(xué)習(xí)，更要總結(jié)，知行合一[玫瑰][玫瑰][玫瑰][玫瑰][玫瑰][玫瑰]2023年12月27日437
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劉杰主任醫(yī)師 山東省公共衛(wèi)生臨床中心 腫瘤中心 題，我看了看是膽囊癌啊，T2B啊，并沒有脈管二三有神經(jīng)侵犯啊，中分化的腺鱗癌啊，它是一個(gè)混合性的啊，混合性的根治，問問一下根治手術(shù)過化療還是化療加靶向，嗯，那實(shí)際上對于膽囊癌目前來說是一個(gè)少見的瘤種，比較少見，比較少見，那么是T2B的話，我還是建議啊，做一個(gè)術(shù)后的輔助化療可能更好一點(diǎn)，那么靶向治療可能需要我們做基因檢測看到?jīng)]，看看有沒有合適的靶點(diǎn)。 因?yàn)楸旧韥碚f膽囊的有效的靶點(diǎn)不是很多啊呃，有效的靶點(diǎn)不是很多，還是建議做個(gè)做個(gè)這個(gè)基因檢測吧，看看有沒有合適的靶向治療的機(jī)會啊，有合適的靶向治療也可以選擇啊，靶向治療那么膽囊癌呢，可以考慮術(shù)后的輔助化療四個(gè)周期啊。2023年12月12日73
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孫平副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 肝膽外科 膽道手術(shù)常見的包括膽囊切除術(shù)、膽總管探查術(shù)、膽腸吻合術(shù)等，除了外科手術(shù)常見的副損傷、出血、感染等，還包括心肺腦等基礎(chǔ)病導(dǎo)致的并發(fā)癥，前面的文章已有介紹，此處不再贅述。本篇介紹膽道手術(shù)特有的并發(fā)癥。因?yàn)槟懙雷儺悩O多，也經(jīng)常炎癥很重，且許多患者經(jīng)歷過多次手術(shù)，組織難以分辨，有時(shí)尋找膽管就需要數(shù)小時(shí)，因而容易發(fā)生并發(fā)癥。最常見的是膽瘺：任何離斷縫合部位愈合不好、或者膽道破口縫合不確切，均可以導(dǎo)致膽瘺。膽瘺本身并不致命，一般通過通暢引流可以自愈。但瘺口如果較大，或者遠(yuǎn)端流出不通暢，可能導(dǎo)致瘺口難以愈合，輕則引流管放置超過1個(gè)月，嚴(yán)重的可能需要手術(shù)修補(bǔ)等。極少數(shù)是因?yàn)閲?yán)重的膽管損傷所致，可能處理非常困難，容易遺留終生隱患。其次是膽管損傷：相對少見，但可能更嚴(yán)重。常見于膽囊切除術(shù)。小的損傷且能術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)，可以及時(shí)修補(bǔ)，多半兒恢復(fù)良好。術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)膽管橫斷，可以請有經(jīng)驗(yàn)的膽道外科專科醫(yī)生上臺一期修復(fù)，多半兒也能取得不錯(cuò)的療效。如果術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽管橫斷等嚴(yán)重?fù)p傷，需要轉(zhuǎn)院至有經(jīng)驗(yàn)的膽道外科中心及時(shí)手術(shù)。術(shù)后發(fā)現(xiàn)的膽管狹窄，輕者可通過內(nèi)鏡擴(kuò)張支架植入等治療，如果嚴(yán)重或者保守治療效果不佳者，也需要待近端擴(kuò)張后手術(shù)修復(fù)。每個(gè)患者均有特殊性，具體治療指征和方式請咨詢專科醫(yī)生，尤其是癥狀重、病程長、曾經(jīng)歷過膽道手術(shù)者。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。2023年10月08日142
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孫平副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 肝膽外科 目前，癌癥還是人類未完全攻克的醫(yī)學(xué)難題。一方面，多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)已經(jīng)是晚期，整體治療效果不佳。另一方面，即使發(fā)現(xiàn)是早期，甚至切除的很干凈，也存在一定比例的復(fù)發(fā)。因此，大家都談癌色變。整體來說，對于膽囊癌膽管癌，除非極早期，均推薦術(shù)后行輔助治療，以降低復(fù)發(fā)率，尤其是存在復(fù)發(fā)高危的因素，包括：腫瘤大、侵犯廣、惡性程度高、血管神經(jīng)侵犯、切緣很小甚至切緣陽性等。明確可降低術(shù)后復(fù)發(fā)的方式包括：1、全身化療，可明確降低復(fù)發(fā)率，但整體有效率低，且多數(shù)人副作用明顯，適用于術(shù)后恢復(fù)良好的患者。2、免疫治療，目前，已經(jīng)明確該治療對無法手術(shù)切除的膽囊癌膽管癌有效，大概率也可以降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。3、靶向治療，全世界的相關(guān)指南均推薦切除標(biāo)本行基因檢測，以發(fā)現(xiàn)是否有突變的靶點(diǎn)。大概30%的該類患者可以找到有效的靶向藥物，從而大大提高療效。而且隨著科技的發(fā)展，會開發(fā)更多的藥物，讓越來越多的患者收益。其它還包括介入治療，中醫(yī)中藥，免疫增強(qiáng)劑等，都對降低復(fù)發(fā)有一定的幫助。最后需要強(qiáng)調(diào)的是，即使經(jīng)過術(shù)后輔助治療，也不能保證一定不復(fù)發(fā)。因此，術(shù)后頭2年需要定期復(fù)查。每個(gè)患者均有特殊性，具體治療指征和治療方式請咨詢專科醫(yī)生。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。2023年10月03日563
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