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陳煒主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 膽胰外科 術(shù)中和術(shù)后發(fā)現(xiàn)的意外膽囊癌，首先應(yīng)當(dāng)確定腫瘤浸潤深度，根據(jù)腫瘤浸潤深度也就是T分期施行相應(yīng)的根治手術(shù)，對Tis期和T1a期意外膽囊癌行單純膽囊切除術(shù)即可，而對T1b期及以上分期膽囊癌應(yīng)依據(jù)相關(guān)指南盡快再次行膽囊癌根治術(shù)或擴(kuò)大根治術(shù)，才能改善預(yù)后。????初次手術(shù)時(shí)留下的穿刺鞘竇道是否于再次手術(shù)時(shí)給予聯(lián)合切除存在爭議。較為保守的觀點(diǎn)認(rèn)為，相對其他腫瘤而言，膽囊癌術(shù)后的切口種植轉(zhuǎn)移發(fā)生率較高，建議對穿刺部位常規(guī)進(jìn)行切除。但近年來的研究結(jié)果顯示竇道切除不能改善患者預(yù)后，同時(shí)還會增加切口疝的發(fā)生率。因此，目前再次手術(shù)時(shí)不必強(qiáng)求行穿刺鞘竇道的聯(lián)合切除。如果在取出膽囊時(shí)沒有使用取物袋，則建議切除穿刺鞘竇道。????為降低意外膽囊癌發(fā)生率和二次手術(shù)率，對于存在膽囊癌高危因素的患者，如直徑大于8mm的膽囊真性息肉、膽囊息肉>lcm，寬基底且質(zhì)地硬或生長快者、瓷化膽囊、膽囊腺肌癥和萎縮性膽囊炎等，術(shù)前應(yīng)高度重視，完善血液學(xué)和影像學(xué)檢查，提高膽囊癌術(shù)前檢出率。術(shù)中切除膽囊時(shí)操作精細(xì)，避免膽囊穿孔、膽汁外漏。膽囊切除后將膽囊裝袋取出，減少穿刺孔種植轉(zhuǎn)移概率。養(yǎng)成取出膽囊標(biāo)本后，常規(guī)剖開膽囊對粘膜進(jìn)行全面檢視的習(xí)慣，若有異常，送快速冰凍切片檢查。????雖然有研究認(rèn)為進(jìn)行二次補(bǔ)救手術(shù)與首次手術(shù)同時(shí)行膽囊癌根治術(shù)相比，術(shù)后患者生存期并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而且膽囊癌T分期更加準(zhǔn)確，有利于指導(dǎo)二次手術(shù)方式。但是考慮到二次手術(shù)給患者帶來的傷害，術(shù)區(qū)粘連給二次手術(shù)增加的難度，以及時(shí)間延長可能導(dǎo)致的腫瘤進(jìn)展，建議如果術(shù)中診斷明確膽囊癌，患者身體條件可以耐受，應(yīng)根據(jù)術(shù)中冰凍病理檢查的結(jié)果直接實(shí)施膽囊癌根治術(shù)。2023年02月18日
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楊自逸主治醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 普外科 膽囊癌（gallbladdercancer，GBC）是膽道系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率居消化系統(tǒng)惡性腫瘤的第六位，近年來其發(fā)病率逐年上升。盡管根治性手術(shù)切除仍然是膽囊癌最有效的治療手段，但由于膽囊癌早期缺乏特異性癥狀，多數(shù)病人首診時(shí)已處于疾病進(jìn)展階段，甚至存在局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，喪失根治性手術(shù)的機(jī)會。部分病人即使行手術(shù)治療，但預(yù)后并沒有改善，絕大部分也在短時(shí)期內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。同時(shí)，既往觀點(diǎn)認(rèn)為膽囊癌綜合治療手段不敏感，極大程度限制了進(jìn)展期及晚期膽囊癌的治療。近年來，隨著膽道外科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步以及包括膽囊癌在內(nèi)的膽道惡性腫瘤的綜合治療措施的飛速發(fā)展，處于疾病進(jìn)展?fàn)顟B(tài)的膽囊癌治療已經(jīng)擺脫了以往束手無策的窘境。轉(zhuǎn)化治療已成為改善晚期腫瘤預(yù)后的有效手段，并且可以使部分病人得到根治手術(shù)的機(jī)會。2023年02月06日696
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王苗主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 肝臟外科 有種說法長期不吃早餐容易生膽囊癌，其實(shí)兩者并無必然聯(lián)系，不過長時(shí)間空腹，膽囊膽汁儲存過久，容易增加膽囊結(jié)石、息肉、慢性炎癥風(fēng)險(xiǎn)，有進(jìn)一步誘發(fā)其他疾病的可能。事實(shí)上，膽囊慢性疾病最終發(fā)展為膽囊癌的比例很小，不過反過來講，絕大多數(shù)膽囊癌患者都有膽囊慢性病史。膽囊癌是膽道系統(tǒng)常見惡性腫瘤，發(fā)病隱匿且進(jìn)展迅猛，78%患者確診已是晚期，治療效果有限，5年生存率不足10%，令人聞之膽寒。早診早治是提升膽囊癌患者預(yù)后的關(guān)鍵。然而，目前尚無膽囊癌的明確致病原因。一般認(rèn)為膽囊結(jié)石、息肉、慢性炎癥等是膽囊癌的誘發(fā)因素，此類人群應(yīng)當(dāng)及時(shí)就診、按需治療、定期隨訪以降低誘發(fā)膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)。發(fā)現(xiàn)膽囊癌并不難，B超就可實(shí)現(xiàn)，腫瘤標(biāo)志物CA19-9和CEA、腹部增強(qiáng)CT或磁共振、PET-CT能夠比較準(zhǔn)確的診斷膽囊癌，且可以對膽囊腫塊大小、周圍侵犯程度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等進(jìn)行評估。但很多患者在出現(xiàn)癥狀后才到醫(yī)院檢查，失去早期治療的機(jī)會。在此我們呼吁：健康意識不可放松，定期體檢很有必要。特別是對于有膽囊慢性病史的人群更應(yīng)當(dāng)定期隨訪，發(fā)現(xiàn)異常切不可馬虎大意、任其發(fā)展。早期有根治性切除機(jī)會的患者，配合術(shù)后輔助治療，術(shù)后中位生存時(shí)間約40個(gè)月，5年生存率約25%。對于錯(cuò)失了手術(shù)機(jī)會的患者是否就意味著無路可走？這篇科普短文或許會為正在尋求治療方案的晚期膽囊癌患者打開希望之門。近20年來國內(nèi)外對晚期膽囊癌治療的研究和臨床實(shí)踐從未止步。從最初的GP方案兩藥化療，到后來GEMOX方案兩藥化療，再到化療聯(lián)合靶向治療、化療聯(lián)合免疫治療、靶向治療聯(lián)合免疫治療等聯(lián)合用藥方案。日就月將，精進(jìn)不休，不斷更新完善晚期膽囊癌的治療方案。對臨床治療的持續(xù)探索，一方面反映了膽囊癌本身惡性程度高，個(gè)體差異大，沒有一個(gè)方案能解決所有問題；另一方面，也反映出新藥物新方案越來越多，效果也越來越好。隨著研究的深入和臨床實(shí)踐的進(jìn)步，目前晚期膽囊癌治療有效率從最初不足20%、生存時(shí)間約4個(gè)月，到現(xiàn)在有效率30%左右，生存時(shí)間約11個(gè)月。研究成果雖進(jìn)展緩慢，但療效的提升讓患者和醫(yī)生都看到了希望！肝臟外科在王魯教授帶領(lǐng)下，自2019年起對晚期膽囊癌的治療也開展了自己的臨床研究。數(shù)據(jù)表明，采用“四藥方案”（吉西他濱、白蛋白紫杉醇、PD-1單抗、VEGF單抗）治療的晚期膽囊癌，有效率達(dá)84.2%，大多數(shù)患者的腫瘤得到控制和縮?。▓D1）；最佳療效病例至今存活，已超40個(gè)月；中位無進(jìn)展生存12.5個(gè)月，12個(gè)月生存率94.7%（圖2）；令我們驚喜的是，52%的病例轉(zhuǎn)化成功，獲得根治機(jī)會，進(jìn)行了膽囊癌根治術(shù)，大幅提升療效（圖3）。副反應(yīng)方面，相較一線獲批的三藥方案（吉西他濱、順鉑、白蛋白紫杉醇）血液學(xué)毒性和相關(guān)并發(fā)癥明顯減少，回顧性數(shù)據(jù)中無一例因副反應(yīng)終止治療?！八乃幏桨浮钡寞熜谷搜矍耙涣?，但仍需進(jìn)一步完善。首先統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)是回顧性的，相較前瞻性研究證據(jù)級別不是最高；其次納入病例名額有限，存在一定的偏倚。晚期膽囊癌腫瘤生物學(xué)行為差、個(gè)體異質(zhì)性強(qiáng)，現(xiàn)階段可選治療方案并不多，聯(lián)合用藥是前提、合理搭配是核心、周期間隔及療效評估是關(guān)鍵。不是所有患者都能從中獲益，具體情況還是需要醫(yī)生個(gè)別把關(guān)。近期，肝臟外科晚期膽囊癌“四藥方案”臨床研究再次啟動，供患者選擇。對于初篩符合條件的患者，可參加“達(dá)伯舒聯(lián)合艾瑞妥聯(lián)合AG方案一線治療初始不可切除膽囊癌的II期臨床研究”（項(xiàng)目編號：GWK-2022-08）。在患者簽署知情同意書后會進(jìn)行入組前篩查，這其中主要包括：病理學(xué)診斷，既往未接受過其他方案治療，臨床評估預(yù)期生存大于3個(gè)月等?；颊呷虢M意味著接受目前理論及臨床實(shí)踐驗(yàn)證的較好的治療方案；治療過程中的隨訪、副反應(yīng)處理、療效評估會更加及時(shí)有效；此外，可享受靶向藥物及免疫治療藥物費(fèi)用減半等研究政策。方案所涉及四種藥物均已臨床使用多年，基于前期不同藥物搭配，分析了療效差異和副反應(yīng)而選擇，療效和安全性均有充分的理論數(shù)據(jù)及臨床實(shí)踐保障；通過本院倫理委員會的審查批準(zhǔn)，治療過程中接受機(jī)構(gòu)的嚴(yán)格監(jiān)督，相較非前瞻性臨床研究更加嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范。有需要幫助的晚期膽囊癌患者，可預(yù)約門診或線上進(jìn)一步咨詢。2022年12月19日206
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白明輝主任醫(yī)師 洛陽市中心醫(yī)院 肝膽胰脾及疝外科 ?這幾種膽囊不能留膽囊疾病主要包括結(jié)石、息肉、癌等，但是并不是所有的膽囊疾病都需要切除膽囊。這里，我們就來說說哪些膽囊是“不能留的”。首先，我們要知道，膽汁是肝臟產(chǎn)生的，膽囊只是膽汁的儲存器官，膽汁由肝臟產(chǎn)生后，進(jìn)入膽囊，進(jìn)行濃縮和儲存，需要時(shí)通過膽囊收縮，再進(jìn)入小腸幫助消化食物，而進(jìn)食的食物越油膩，一次性進(jìn)入腸道的膽汁也就越多。“不能留的膽囊”之一，曾反復(fù)發(fā)作膽囊炎的膽囊膽囊炎的發(fā)作大部分是因?yàn)槟懩医Y(jié)石的存在堵住了膽囊出口，導(dǎo)致膽囊里的膽汁不能順利排出，而把膽囊“憋大”，導(dǎo)致膽囊炎。此外，還有很小的一部分膽囊可以在沒有結(jié)石的情況下發(fā)炎，稱之為無結(jié)石性膽囊炎。無論有沒有結(jié)石，反復(fù)發(fā)作膽囊炎的結(jié)石都是要不得的，因?yàn)槟懩已追磸?fù)發(fā)作，要減少發(fā)作就需要少吃油膩，而有些病人在每天喝小米粥的情況下仍因?yàn)槟懩已追磸?fù)住院，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，另一方面，膽囊炎癥的反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致膽囊壁逐漸增厚，加之結(jié)石反復(fù)摩擦膽囊壁，會增加膽囊癌的發(fā)生幾率?！安荒芰舻哪懩摇敝?，可能或曾經(jīng)引發(fā)膽管結(jié)石的膽囊上面說到，膽囊炎的發(fā)生是因?yàn)榻Y(jié)石堵在了膽囊出口，這些結(jié)石都是比較大的結(jié)石，而小一些的結(jié)石則可以順利流出膽囊，然后堵在膽總管中。這時(shí)，無論是肝臟分泌的膽汁，還是膽囊儲存的膽汁，都無法流入小腸，那么這些膽汁就只有兩條路可以走，一條路是返回膽囊，導(dǎo)致膽囊增大發(fā)炎，另一條路則是返回肝臟，然后通過肝臟里的細(xì)小膽管進(jìn)入血液，導(dǎo)致人全身的皮膚眼睛發(fā)黃，稱為“梗阻性黃疸”。當(dāng)然，膽總管結(jié)石首先導(dǎo)致的還是膽管炎，不同于膽囊炎，膽管炎常常導(dǎo)致高燒，甚至休克。一次膽總管結(jié)石發(fā)作可能只是膽囊里的一顆小結(jié)石落入了膽管，而這類病人膽囊內(nèi)往往含有大量小結(jié)石，這些結(jié)石都可能再次落入膽管誘發(fā)膽管炎，因此，想要避免膽總管結(jié)石的反復(fù)發(fā)作，切除膽囊這個(gè)“結(jié)石倉庫”才是根本。“不能留的膽囊”之三，可能或曾經(jīng)引發(fā)膽源性胰腺炎的膽囊大的結(jié)石堵在膽囊出口，小一點(diǎn)的堵在膽總管，那么更小的呢?這樣的結(jié)石稱為“泥沙樣結(jié)石”，他們可以順利達(dá)到膽總管的開口，而膽總管的開口在十二指腸，旁邊緊挨著的就是胰腺管道胰管的開口，于是，接下來這些很小的結(jié)石可以更加“順利”的進(jìn)入胰管，誘發(fā)“膽源性胰腺炎”，顯而易見，這類泥沙樣結(jié)石的膽囊更是要不得。“不能留的膽囊”之四，無功能的膽囊一些病人雖然沒有過膽囊炎發(fā)作，但是膽囊里已經(jīng)全是結(jié)石(充滿型結(jié)石)，膽汁很少或幾乎沒有;或是由于膽囊壁過度增生增厚，導(dǎo)致膽囊腔幾乎消失(膽囊腺肌癥)。對于這兩種情況，由于膽囊?guī)缀鯖]有膽汁可以進(jìn)入，膽囊沒有了儲存濃縮膽汁的功能，成為了“無功能膽囊”，若是繼續(xù)留著，還可能會導(dǎo)致膽囊癌變，得不償失?！安荒芰舻哪懩摇敝?，有息肉的膽囊并不是所有的膽囊息肉都需要切除膽囊。膽囊多發(fā)息肉，單發(fā)息肉直徑小于0.9cm、有蒂等情況往往提示良性病變，定期復(fù)查腹部超聲即可。一般來說，膽囊單發(fā)息肉，直徑大于0.9cm，寬基地，或膽囊息肉隨訪過程中增大者，才是要切除膽囊的信號。“不能留的膽囊”之六，高度懷疑惡變的膽囊這個(gè)應(yīng)該不用多說，對于懷疑或確定為惡性的膽囊病變，情況允許的話，當(dāng)然是“能切就切”。以上只是膽囊切除指征的大體介紹，然而人是不會按照手術(shù)指征生病的，因此，具體到自己的膽囊是否需要切除，還是要到正規(guī)醫(yī)院咨詢醫(yī)生再決定。2022年12月06日72
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劉寒副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 膽道外科 01突發(fā)疾病2021年12月的一天，來自江蘇省的郁阿姨突然發(fā)現(xiàn)自己皮膚變黃，小便顏色變深，一個(gè)月后黃疸癥狀逐漸加重，還出現(xiàn)了惡心嘔吐的癥狀，到醫(yī)院就診，磁共振檢查竟然是膽囊癌伴肝門部轉(zhuǎn)移可能！此時(shí)郁阿姨幾乎已經(jīng)失去了手術(shù)的機(jī)會。鑒于當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件有限，郁阿姨決定到上?？床?，多番打聽下，最后求診于中山醫(yī)院著名膽道外科門診。2022年2月通過細(xì)致的檢查評估，郁阿姨最終被確診為膽囊癌累及鄰近肝臟，伴肝門區(qū)及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并且已經(jīng)累及肝內(nèi)總動脈、肝右動脈及部分門脈主干，這種情況下很難對腫瘤進(jìn)行根治性手術(shù)切除。?02峰回路轉(zhuǎn)——多學(xué)科專家共同制定“三步走”個(gè)性化診療方案考慮到目前國內(nèi)外有不少晚期膽囊癌成功轉(zhuǎn)化治療的案例報(bào)道，經(jīng)過中山醫(yī)院膽道腫瘤MDT團(tuán)隊(duì)討論，為郁阿姨量身定制"三步走”個(gè)性化診療方案。首先通過超聲引導(dǎo)膽管置管引流（PTCD）緩解患者黃疸癥狀，改善肝功能不全的情況。下一步盡快開始術(shù)前綜合治療，自2022年3月7日起郁阿姨開始進(jìn)行免疫+化療，經(jīng)過4個(gè)療程的綜合治療，2022年6月再次評估發(fā)現(xiàn)腫瘤較前明顯退縮，肝門部和腹膜后淋巴結(jié)明顯變小，劉厚寶教授團(tuán)隊(duì)果斷決定立即為郁阿姨實(shí)施手術(shù)。??03化險(xiǎn)為夷?2022年6月16日，在麻醉科醫(yī)生和護(hù)理部成員的配合下，劉厚寶教授及其團(tuán)隊(duì)為患者成功實(shí)施了肝葉部分切除+腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)+膽囊切除術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)中出血僅50ml，術(shù)后在膽道外科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)精心照料下，郁阿姨恢復(fù)順利，2周后順利出院。膽囊癌是一種少見卻惡性程度較高的消化道腫瘤，在全世界的發(fā)病率并不高，但是約有1/4的膽囊癌患者在中國，全國每1萬人中就有5.4個(gè)患膽囊癌[1]。然而這個(gè)看似不起眼的癌癥，疾病進(jìn)展卻異常兇險(xiǎn)，五年生存率僅為5%，中位生存時(shí)間只有6個(gè)月，其中III-IV期膽囊癌的術(shù)后5年生存率僅為3%-29%[2]。膽囊癌起病隱匿，侵襲度高，大多數(shù)患者確診時(shí)已經(jīng)失去了手術(shù)機(jī)會。為了提高膽囊癌的生存率，一方面要想方設(shè)法提高膽囊癌早期診斷方法的靈敏度和特異性，另一方面就是要積極將不可手術(shù)的膽囊癌通過治療轉(zhuǎn)化為可以手術(shù)切除。近年來隨著靶向+免疫+放化療的綜合治療時(shí)代來臨，越來越多的腫瘤特效藥進(jìn)入人們的視野。免疫檢查點(diǎn)抑制劑（PD-1）在惡性腫瘤治療中表現(xiàn)不俗，尤結(jié)直腸癌、黑色素瘤、肺癌、腎癌等。截止到2020.09已經(jīng)有接近4400項(xiàng)有關(guān)PD-1/PD-L1的藥物臨床研究在進(jìn)行，2020年的數(shù)量已經(jīng)增長至2017年的3倍，而聯(lián)合免疫治療的臨床研究數(shù)量和納入研究的病例逐年上升，已經(jīng)成為當(dāng)前探索腫瘤治療的主流模式[3]。目前PD-1/PD-L1在膽道腫瘤方面的治療尚處于臨床研究探索階段。根據(jù)已有的研究數(shù)據(jù)，單用免疫抑制劑對膽道腫瘤的療效并不樂觀，目前僅用于一線化療方案失敗的晚期或復(fù)發(fā)腫瘤的治療選擇，聯(lián)合化療、免疫治療成為當(dāng)下晚期膽道腫瘤臨床研究的主流。2022年ASCO會議上，一項(xiàng)針對Durvalumab在進(jìn)展期膽管癌的亞洲多中心III期臨床試驗(yàn)顯示，Durvalumab聯(lián)合GemCis化療能在不增加不良反應(yīng)的條件下，一定程度改善患者的總生存時(shí)間（OS）及無進(jìn)展生存期（PFS），尤其2年總生存率幾乎是對照組的2倍[4]。??????近年，我們也驚喜地發(fā)現(xiàn)聯(lián)合免疫治療不僅能延長患者的總生存期，甚至使少數(shù)不可手術(shù)的晚期膽道腫瘤患者實(shí)現(xiàn)根治性手術(shù)的機(jī)會[5]。本中心近年來累計(jì)近數(shù)十例晚期膽囊癌經(jīng)過轉(zhuǎn)化治療成功進(jìn)行手術(shù)治療的案例。目前，本中心正在開展多項(xiàng)針對晚期膽道腫瘤的臨床研究，未來期待為廣大病友帶去福音。???面對抗癌這場沒有硝煙的戰(zhàn)爭，我們的“武器”也越來越多，如何將這些“武器”對腫瘤進(jìn)行精準(zhǔn)有效的打擊，需要外科、腫瘤科、放射科、病理科、放療科等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作，為膽囊癌患者提供個(gè)體化的精準(zhǔn)治療。參考文獻(xiàn)：[1]W.Chen,R.Zheng,P.D.Baadeetal.CancerstatisticsinChina,2015[J].CACancerJClin,2016,66（2):115-132[2]M.Kayahara,T.Nagakawa.RecenttrendsofgallbladdercancerinJapan:ananalysisof4,770patients[J].Cancer,2007,110（3):572-580[3]CombinationstakecentrestageinPD1/PDL1inhibitorclinicaltrials.NatRevDrugDiscov.2021Mar;20(3):168-169[4]https://meetings.asco.org/abstracts-presentations/204876[5]ChenWX,LiGX,HuZN,etal.Significantresponsetoanti-PD-1basedimmunotherapypluslenvatinibfor?recurrentintrahepaticcholangiocarcinomawithbonemetastasis:Acasereportandliteraturereview[J].Medicine(Baltimore),2019,98(45):e17832圖片來自網(wǎng)絡(luò)，侵刪文案：陶穎??倪小健審閱：劉厚寶、劉寒編輯：王春艷2022年12月06日982
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吳向嵩主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 普外科 肝膽胰手術(shù)一直被視作為腹部外科手術(shù)中難度的標(biāo)桿，而微創(chuàng)腔鏡則是外科手術(shù)大勢所趨的寵兒，兩者的結(jié)合正是新華普外科近年來不斷追求的目標(biāo)，且已經(jīng)逐漸成為特色之一。因肝膽胰各器官所處部位特殊性，與腹腔內(nèi)多只重要血管緊密相鄰，腔鏡下如何準(zhǔn)確行走在正確的手術(shù)層面、細(xì)小分支血管的精細(xì)化處理、消化道吻合的縫合技巧均是腔鏡下肝膽胰手術(shù)的難點(diǎn)。隨著手術(shù)量的累積及醫(yī)生不斷的思考，新華普外科在腔鏡肝膽胰手術(shù)已比較成熟的前提下，更是總結(jié)了大量細(xì)節(jié)方面的技巧和心得，在嚴(yán)格規(guī)范清掃范圍的情況下做到出血少、創(chuàng)傷小。普外科龔偉教授/吳向嵩教授團(tuán)隊(duì)在本次直播中完成腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)、腹腔鏡胰體尾切除術(shù)，以及腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)各一臺。作為全國知名的膽道腫瘤中心，普外科在膽道腫瘤，特別是膽囊癌的診治方面一直獨(dú)樹一幟。本次病例因膽囊息肉前來就診，龔偉教授團(tuán)隊(duì)通過精準(zhǔn)的術(shù)前讀片準(zhǔn)確洞悉膽囊息肉惡性可能，輔以PET-CT避免意外膽囊癌術(shù)前漏診。術(shù)前再經(jīng)過三維重建精準(zhǔn)規(guī)劃手術(shù)切除范圍，術(shù)中全程腔鏡下清掃13組、12組淋巴結(jié)，做到腫瘤en-bloc切除，在保證腫瘤治療效果的前提下做到對病人最小得創(chuàng)傷，目前術(shù)后第二天患者已進(jìn)食半流質(zhì)，下床自主活動，恢復(fù)良好。2022年07月30日246
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何平主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 普外科 膽切除的適應(yīng)證主要有以下幾個(gè)方面：第一，炎癥反復(fù)發(fā)作的膽囊結(jié)石。第二，充滿型膽囊結(jié)石，這時(shí)候膽囊已經(jīng)沒有儲存膽汁的功能，并且惡變風(fēng)險(xiǎn)增加，即使沒有癥狀，也建議行膽囊切除。第三，直徑大于1cm的膽囊息肉，因?yàn)槟懩蚁⑷庵睆酱笥?cm時(shí)，容易惡變，需要及時(shí)行膽囊切除。第四，高度懷疑或者已經(jīng)確診的膽囊癌，如果術(shù)前已經(jīng)確診或者術(shù)中證實(shí)是膽囊癌，可能在切除膽囊的同時(shí)還要切除部分肝臟。第五，反復(fù)發(fā)作的非結(jié)石性的膽囊炎，如果膽囊炎癥反復(fù)發(fā)作，非手術(shù)治療無效，及時(shí)沒有膽囊結(jié)石，也需要行膽囊切除。2022年07月15日549
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費(fèi)健主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 專家論壇｜膽囊癌轉(zhuǎn)化治療模式探索與思考原創(chuàng)?中國實(shí)用外科雜志?中國實(shí)用外科雜志?2022-02-1412:04【引用本文】龔??偉，吳向嵩，楊自逸.?膽囊癌轉(zhuǎn)化治療模式探索與思考[J].中國實(shí)用外科雜志,2022,42(2):163-166.膽囊癌轉(zhuǎn)化治療模式探索與思考龔??偉，吳向嵩，楊自逸中國實(shí)用外科雜志,2022,42(2):163-166?摘要?膽囊癌病人預(yù)后不佳。如何進(jìn)一步精確評估手術(shù)可行性、提高外科根治性手術(shù)比例，是改善膽囊癌治療效果的關(guān)鍵。以病人是否能從外科手術(shù)中獲益為標(biāo)準(zhǔn)，可將處于局部進(jìn)展?fàn)顟B(tài)而尚未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的膽囊癌病人，進(jìn)一步細(xì)分為臨界可切除膽囊癌和局部進(jìn)展期膽囊癌兩種類型，并應(yīng)對局部進(jìn)展期膽囊癌開展轉(zhuǎn)化治療。隨著綜合治療手段的進(jìn)步，有望通過系統(tǒng)性治療聯(lián)合外科手術(shù)的轉(zhuǎn)化治療模式，提高此類病人的R0切除率，從而改善預(yù)后?；痦?xiàng)目：國家自然科學(xué)基金（No.81974371，No.82172628，No.82173048）；上海市人才發(fā)展資金資助計(jì)劃（No.2018086）；上海市衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)優(yōu)秀青年醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)計(jì)劃（No.2018YQ10）作者單位：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院普外科上海市膽道疾病研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室上海市膽道疾病研究中心上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院膽道疾病研究所，上海200092通信作者：龔偉，E-mail：gongwei@xinhuamed.com.cn???膽囊癌（gallbladdercancer，GBC）是膽道系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率居消化系統(tǒng)惡性腫瘤的第六位［1］，近年來其發(fā)病率逐年上升［2］。盡管根治性手術(shù)切除仍然是膽囊癌最有效的治療手段，但由于膽囊癌早期缺乏特異性癥狀，多數(shù)病人首診時(shí)已處于疾病進(jìn)展階段，甚至存在局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，喪失根治性手術(shù)的機(jī)會。部分病人即使行手術(shù)治療，但預(yù)后并沒有改善，絕大部分也在短時(shí)期內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移［3］。同時(shí)，既往觀點(diǎn)認(rèn)為膽囊癌綜合治療手段不敏感，極大程度限制了進(jìn)展期及晚期膽囊癌的治療。近年來，隨著膽道外科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步以及包括膽囊癌在內(nèi)的膽道惡性腫瘤的綜合治療措施的飛速發(fā)展，處于疾病進(jìn)展?fàn)顟B(tài)的膽囊癌治療已經(jīng)擺脫了以往束手無策的窘境。轉(zhuǎn)化治療已成為改善晚期腫瘤預(yù)后的有效手段，并且可以使部分病人得到根治手術(shù)的機(jī)會。筆者所在單位結(jié)合最新膽道腫瘤治療的進(jìn)展，近期對一些膽囊癌病人進(jìn)行了轉(zhuǎn)化治療，亦獲得了良好效果。本文將結(jié)合筆者自身臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，探討處于疾病進(jìn)展期的膽囊癌進(jìn)一步分類問題，并提出筆者對膽囊癌轉(zhuǎn)化治療模式的幾點(diǎn)思考。1??重視膽囊癌轉(zhuǎn)化治療理念根治性切除是目前膽囊癌改善預(yù)后最有效的治療方式［4］，根治性手術(shù)切除率低一直是影響膽囊癌治療效果的關(guān)鍵因素［3］。任泰等［3］回顧性分析我國3528例膽囊癌病人資料，其中行根治性手術(shù)切除的比例僅為18.8%（665例），這部分接受了術(shù)者認(rèn)為根治性手術(shù)病人，切緣陽性者達(dá)10.4%。為更全面分析膽囊癌病人無法行根治性手術(shù)切除的原因，筆者對本單位近10年的膽囊癌病人臨床資料進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，在無法進(jìn)行根治性手術(shù)的病人中，除7%為社會因素外，46%存在明確的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，另外47%的病人是因?yàn)槟[瘤侵犯周圍重要解剖結(jié)構(gòu)或明顯的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而未行根治性手術(shù)。對于這部分病人，如何通過改變治療策略改善預(yù)后甚至長期生存，轉(zhuǎn)化治療可能是關(guān)鍵。????轉(zhuǎn)化治療（conversiontherapy）也稱轉(zhuǎn)化手術(shù)（conversionsurgery），其理念是由Bismuth提出［5］，最早應(yīng)用于結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療，其目的在于通過全身系統(tǒng)性藥物治療達(dá)到降級降期的效果后最終進(jìn)行根治性手術(shù)切除。在肝膽胰外科領(lǐng)域，轉(zhuǎn)化治療理念已在不可切除胰腺癌中獲得各類指南的肯定。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果表明，對于局部進(jìn)展期胰腺癌，采用FOLFIRINOX方案進(jìn)行一線治療，可使25.9%的病人成功轉(zhuǎn)化從而獲得手術(shù)機(jī)會，其中根治性手術(shù)比例達(dá)78.4%［6］。對于晚期肝細(xì)胞癌，轉(zhuǎn)化治療同樣發(fā)展迅速，樊嘉團(tuán)隊(duì)在2020年美國臨床腫瘤學(xué)會會議上（ASCO）公布一項(xiàng)酪氨酸激酶抑制劑（tyrosinekinaseinhibitors，TKI）類靶向藥物聯(lián)合程序性死亡配體1（programmeddeathligand1，PD-1）單克隆抗體一線治療不可切除肝細(xì)胞癌的研究，結(jié)果顯示，60例病人中11例（18.3%）成功實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)化手術(shù)，其中5例達(dá)到病理學(xué)完全緩解［7］。????對于膽囊癌而言，轉(zhuǎn)化治療尚未得到廣泛應(yīng)用。筆者所在團(tuán)隊(duì)曾報(bào)道1例膽囊癌術(shù)后復(fù)發(fā)病人經(jīng)轉(zhuǎn)化治療后成功實(shí)現(xiàn)R0切除的病例［8］。筆者認(rèn)為膽囊癌進(jìn)行轉(zhuǎn)化治療需考慮以下幾方面的問題：首先，手術(shù)可切除性的精準(zhǔn)評估；其次，膽囊癌轉(zhuǎn)化治療的療效；再次；以膽道外科為主導(dǎo)的膽囊癌轉(zhuǎn)化治療的多學(xué)科協(xié)作綜合管理策略。2??膽囊癌轉(zhuǎn)化治療目標(biāo)人群明確膽囊癌轉(zhuǎn)化治療目標(biāo)人群的前提是實(shí)現(xiàn)可切除性精準(zhǔn)評估，尤其是發(fā)生局部侵犯的膽囊癌病灶。膽囊癌局部侵犯包括肝臟大范圍侵犯、膽管侵犯、血管侵犯、周圍器官（如結(jié)腸、胃、十二指腸）侵犯、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，因此膽囊癌病人術(shù)前可切除性評估需針對這些方面進(jìn)行精準(zhǔn)評估，尤其是膽管、血管侵犯是其中的難點(diǎn)。近年來，三維可視化技術(shù)在膽道外科的應(yīng)用對于術(shù)前精準(zhǔn)評估膽道腫瘤在膽道及血管的侵犯程度提供了巨大的幫助［9-10］。因此，對于術(shù)前懷疑有膽管或血管侵犯以及存在區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況，均建議進(jìn)行三維可視化技術(shù)評估腫瘤具體的分布及侵犯的范圍。????根據(jù)2019年中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組等制定的《膽囊癌診斷和治療指南（2019版）》［11］，膽囊癌根治性切除的條件包括：（1）以R0切除為目標(biāo)的膽囊及鄰近器官癌灶切除和區(qū)域性淋巴結(jié)清掃；（2）剩余肝臟功能可代償，可保存或重建其脈管結(jié)構(gòu)；（3）病人可耐受手術(shù)創(chuàng)傷。該說明作為指導(dǎo)性意見對于膽囊癌手術(shù)可切除性判斷提供出了原則性說明，但不可否認(rèn)的是不同中心及醫(yī)療單位的膽道外科診療技術(shù)條件存在一定差異，對于膽囊癌的可切除性判斷標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)識也必然存在不同。分析總結(jié)筆者單位既往臨床病例后發(fā)現(xiàn)，總體而言，局部侵犯的膽囊癌未進(jìn)行根治性手術(shù)的原因總體可歸納為兩大類：一是手術(shù)操作上可行但腫瘤學(xué)獲益存疑；二是手術(shù)操作上不可行。換而言之即分為：可能R0切除和不能R0切除。由此，筆者借鑒胰腺癌中臨界可切除和局部進(jìn)展期的概念，結(jié)合膽囊癌局部侵犯以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，對處于進(jìn)展?fàn)顟B(tài)而尚未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的膽囊癌進(jìn)一步細(xì)分，提出臨界可切除膽囊癌（borderlineresectablegallbladdercancer，BRGBC）和局部進(jìn)展期膽囊癌（locallyadvancedgallbladdercancer，LAGBC）的概念及判定標(biāo)準(zhǔn)，見表1?？傮w而言，BRGBC和LAGBC的區(qū)別關(guān)鍵在于R0切除的可能性，其中LAGBC的標(biāo)準(zhǔn)主要基于靜脈切除后成功重建的可能性、是否需動脈切除重建以及大范圍肝切除的可耐受性等方面。3??膽囊癌轉(zhuǎn)化治療現(xiàn)狀對于評估為LAGBC病人而言，R0切除成功率大幅降低，已屬于不可切除范疇，應(yīng)優(yōu)先考慮轉(zhuǎn)化治療。但欲提高轉(zhuǎn)化成功率，系統(tǒng)治療的效果至關(guān)重要。隨著生物醫(yī)藥技術(shù)的發(fā)展，系統(tǒng)治療手段已取得明顯進(jìn)步，除傳統(tǒng)的化療、放療外，靶向治療及免疫治療在膽囊癌中也展現(xiàn)出較好的客觀反應(yīng)率（objectiveresponserate，ORR）［12］。當(dāng)前晚期膽囊癌的標(biāo)準(zhǔn)一線治療仍是以ABC-02研究［13］為基礎(chǔ)的吉西他濱+順鉑化療，該方案可使總生存期延長至11.7個(gè)月。Ⅲ期JCOG1113/FUGA-BT研究［14］結(jié)果表明，吉西他濱聯(lián)合替吉奧用于晚期膽道腫瘤非劣于吉西他濱聯(lián)合順鉑，總生存期延長至15.1個(gè)月，也可作為一線方案。其余可供選擇的藥物還包括卡培他濱、奧沙利鉑、白蛋白紫杉醇、5-氟尿嘧啶等［15］。根據(jù)全基因組測序結(jié)果，膽囊癌驅(qū)動基因存在較大的異質(zhì)性［16］，現(xiàn)有針對膽道腫瘤的靶向治療研究缺乏對膽囊癌的亞組分析，經(jīng)Ⅱ期試驗(yàn)驗(yàn)證的膽囊癌治療靶點(diǎn)包括HER-2［17］、EGFR［18］、VEGFR［19］、mTOR［20］、MEK［21］等。新近研究在晚期膽管癌中驗(yàn)證有效的靶點(diǎn)為FGFR［22-23］、IDH1［24］，被認(rèn)為對具備相應(yīng)突變的膽囊癌病人也有一定效果，在臨床實(shí)踐中可根據(jù)病人基因檢測結(jié)果選用相應(yīng)藥物。多項(xiàng)免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療晚期膽道腫瘤（含膽囊癌）的研究也在進(jìn)行中，2020年版《中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）膽道惡性腫瘤診療指南》［25］將卡瑞利珠單克隆抗體聯(lián)合GEMOX一線治療晚期膽道腫瘤作為Ⅱ級推薦。國內(nèi)一項(xiàng)Ⅱ期研究結(jié)果顯示，該項(xiàng)免疫治療聯(lián)合化療方案可使晚期膽道腫瘤（含膽囊癌）ORR達(dá)54%，中位總生存期達(dá)11.8個(gè)月［26］。筆者單位通常選用以吉西他濱為基礎(chǔ)的化療方案，選擇性地聯(lián)合應(yīng)用靶向治療和（或）免疫治療，目前正在進(jìn)行吉西他濱聯(lián)合白蛋白結(jié)合型紫杉醇轉(zhuǎn)化治療局部進(jìn)展期膽囊癌的單臂、多中心、Ⅱ期臨床研究（ChiCTR2000037103），初步結(jié)果顯示ORR為48%，轉(zhuǎn)化手術(shù)比例達(dá)到30%。該研究將為膽囊癌轉(zhuǎn)化治療提供一定依據(jù)。????目前，膽囊癌的轉(zhuǎn)化治療案例仍以個(gè)案報(bào)道為主，缺乏大宗病例研究。部分學(xué)者也提出對LAGBC可以進(jìn)行新輔助治療。嚴(yán)格來講，新輔助治療僅針對可以接受手術(shù)的病人，主要目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)腫瘤降期、降低術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移［27］。筆者認(rèn)為，對于BRGBC的病人，理論上仍具備手術(shù)機(jī)會，此類病人可考慮行新輔助治療；而對于LAGBC的病人，往往已侵犯主要血管且無法手術(shù)切除，針對該類人群進(jìn)行系統(tǒng)治療是為根治性手術(shù)創(chuàng)造機(jī)會，應(yīng)當(dāng)屬于轉(zhuǎn)化治療而非新輔助治療。美國Creasy等［28］回顧性分析74例存在局部浸潤或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的膽囊癌病人，在接受以吉西他濱為基礎(chǔ)的化療方案后，23例（30%）病人獲得手術(shù)機(jī)會，其中10例（14%）實(shí)現(xiàn)根治性切除；獲得根治手術(shù)者較非根治手術(shù)者總生存期明顯延長（51個(gè)月vs.11個(gè)月，P=0.003）。Chaudhari等［29］一項(xiàng)前瞻性研究納入160例被評估為高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的LAGBC和BRGBC病人，術(shù)前接受吉西他濱聯(lián)合順鉑或吉西他濱聯(lián)合奧沙利鉑作為新輔助化療方案，總體有效率為52.5%，臨床獲益率達(dá)70%；66例（41.2%）病人獲得根治性手術(shù)，總生存期較未手術(shù)病人明顯延長（49個(gè)月vs.7個(gè)月，P=0.0001）。需要指出的是，由于各研究團(tuán)隊(duì)對LAGBC的定義并不相同，應(yīng)辯證看待這些研究結(jié)果。由以上數(shù)據(jù)可見，盡管轉(zhuǎn)化治療在膽囊癌中有成功應(yīng)用的先例，但總體有效率仍然有限，方案也并不一致，且缺乏轉(zhuǎn)化治療能否成功的預(yù)測模型。因此，外科醫(yī)生應(yīng)在多學(xué)科合作基礎(chǔ)上準(zhǔn)確評估潛在獲益，嚴(yán)格篩選接受轉(zhuǎn)化治療的人群。4??膽囊癌轉(zhuǎn)化治療的外科管理策略對于需要轉(zhuǎn)化治療的病人，目前缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的轉(zhuǎn)化治療策略。筆者所在中心近年來針對局部進(jìn)展期膽囊癌開展了轉(zhuǎn)化治療的臨床研究，積累了初步的經(jīng)驗(yàn)。針對筆者中心近年來工作體會，總結(jié)包括以下四方面：（1）以膽道外科為主導(dǎo)的多學(xué)科診療模式；（2）個(gè)體化、多手段的腫瘤全身治療；（3）基于精準(zhǔn)膽道外科評估技術(shù)及個(gè)體化的手術(shù)策略；（4）必要的膽道腫瘤病人全周期的管理模式。????以膽囊癌為代表的膽道惡性腫瘤仍缺乏特別高效的轉(zhuǎn)化治療方案，因此轉(zhuǎn)化治療方案的選擇往往基于病人的一般情況、腫瘤標(biāo)本的高通量測序、免疫組化等結(jié)果，有選擇性進(jìn)行聯(lián)合或續(xù)貫化療、靶向藥物及免疫治療，盡可能提高抗腫瘤治療的ORR，從而為根治性手術(shù)提供機(jī)會?，F(xiàn)有的人源腫瘤異種移植模型（patient-derivedtumorxenograft，PDX）和類器官等體外腫瘤模型技術(shù)也為腫瘤轉(zhuǎn)化治療的藥物篩選提供了新手段和幫助，但總體而言，此類技術(shù)尚處于探索階段，距離臨床實(shí)際運(yùn)用仍有一定距離。????針對綜合治療反應(yīng)較好的腫瘤病人，需要應(yīng)用精準(zhǔn)膽道外科技術(shù)和個(gè)體化手術(shù)策略來提高手術(shù)的安全性及有效性。（1）采用以三維可視化技術(shù)以及結(jié)合人工智能影像識別技術(shù)在內(nèi)的影像學(xué)檢查進(jìn)行腫瘤侵犯范圍的精準(zhǔn)評估，是再次評估腫瘤能否根治性手術(shù)切除的基礎(chǔ)，尤其是針對初次評估無法行根治手術(shù)的病人轉(zhuǎn)化治療后的療效評估；膽囊癌侵犯周圍結(jié)構(gòu)后，其根治性手術(shù)切除多數(shù)情況下已不能由標(biāo)準(zhǔn)的膽囊癌根治術(shù)（膽囊切除聯(lián)合部分肝切除及區(qū)域淋巴結(jié)清掃）來完成，因此具體手術(shù)范圍應(yīng)由腫瘤侵犯的相關(guān)臟器或結(jié)構(gòu)所決定，必要時(shí)聯(lián)合半肝甚至胰十二指腸切除術(shù)也并無不可。（2）針對每例病人局部侵犯的特點(diǎn)以及局部解剖結(jié)構(gòu)的影響，術(shù)中應(yīng)采取不同的手術(shù)策略從而提高手術(shù)的安全性，如對于因動脈侵犯無法手術(shù)的病人，行根治性切除時(shí)應(yīng)采取動脈優(yōu)先入路的手段首先判斷動脈的可切除性；對于門靜脈或腸系膜上靜脈周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人，手術(shù)時(shí)應(yīng)沿被侵犯的靜脈局部顯露出靜脈全貌后再向被侵犯的部位進(jìn)行解剖。（3）對于合并膽道梗阻的進(jìn)展期膽囊癌病人，膽道引流是其進(jìn)行進(jìn)一步治療的基礎(chǔ)，可根據(jù)病人的具體梗阻部位、全身情況以及各中心技術(shù)特點(diǎn)選擇合適的引流方式，一般而言，全身情況較好且梗阻部位位于肝總管及膽總管者可采取內(nèi)鏡下的膽道支架引流，一般選擇塑料支架為宜。而對于梗阻部位較高且全身情況較差者，經(jīng)皮肝膽管穿刺引流（percutaneoustranshepaticcholangialdrainage，PTCD）是簡便有效的治療手段。（4）對于一部分侵犯門靜脈右支或右肝管需進(jìn)行聯(lián)合至少半肝切除的病人，如術(shù)前評估殘肝體積不足以維持術(shù)后肝功能，可在術(shù)前進(jìn)行包括門靜脈栓塞（portalveinembolization，PVE）等手段促進(jìn)保留側(cè)肝臟代償?shù)姆椒?，從而降低術(shù)后肝功能衰竭的發(fā)生率，提高手術(shù)的安全性。????綜上所述，臨床上膽囊癌因?yàn)槟[瘤局部進(jìn)展而無法行根治性手術(shù)者或行手術(shù)后早期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者不在少數(shù)，實(shí)施綜合治療后轉(zhuǎn)化獲得根治性手術(shù)機(jī)會，可能是這部分病人長期生存的希望。本文所提出的BRGBC和LAGBC標(biāo)準(zhǔn)，為臨床上提供了一種簡便易行的分類標(biāo)準(zhǔn)，有助于從眾多處于疾病進(jìn)展?fàn)顟B(tài)的膽囊癌病人中甄別出部分能從轉(zhuǎn)化治療中潛在獲益的病人，后續(xù)仍需嚴(yán)謹(jǐn)設(shè)計(jì)的臨床研究反復(fù)驗(yàn)證、修改、更新。近年來包括化療、靶向以及免疫治療等方面的進(jìn)步已為探索膽囊癌的轉(zhuǎn)化治療提供了一定治療手段，但仍存在治療靶點(diǎn)欠缺、耐藥問題難以解決等局限。外科醫(yī)生應(yīng)密切關(guān)注膽囊癌綜合治療最新進(jìn)展，以期為病人帶來最大的生存獲益。2022年05月02日393
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劉軍桂副主任醫(yī)師 火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心 肝膽外科 膽囊癌惡性程度高，臨床診斷與治療也相對復(fù)雜。針對T2期及部分T3期膽囊癌需要進(jìn)行相對標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的肝S4b+5切除術(shù)。但很多醫(yī)生通常是在膽囊床旁進(jìn)行一個(gè)較大的楔形切除，并非真正的S4b+5切除。因此，規(guī)范完成S4b+5切除術(shù)，需要解剖與手術(shù)操作方面更加深刻的認(rèn)識，這樣才是保證術(shù)后遠(yuǎn)期生存的重要手段，使患者最大獲益。我們科室統(tǒng)計(jì)自2014年5月至2019年12月完成的98例膽囊癌行S4b+5切除患者，術(shù)后恢復(fù)順利，無出血，無腸瘺，無肝功能衰竭。所以膽囊癌規(guī)范化手術(shù)是保證術(shù)后遠(yuǎn)期生存的重要手段。2022年04月24日512
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膽囊癌相關(guān)科普號
楊永醫(yī)生的科普號
楊永 副主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院
腫瘤科
490粉絲6.2萬閱讀
于勇醫(yī)生的科普號
于勇 副主任醫(yī)師
海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院
肝膽外科
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姜小清醫(yī)生的科普號
姜小清 主任醫(yī)師
海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院
肝膽外科
1.2萬粉絲4.2萬閱讀