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于洋主治醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（南部） 肝膽外科 唐阿姨今年68歲，有近十年的膽囊結(jié)石、膽囊炎病史，一直反復(fù)發(fā)作。一周前她的膽結(jié)石、膽囊炎再發(fā)，持續(xù)中上腹脹痛，自服消炎利膽片，癥狀無好轉(zhuǎn)，進(jìn)行性加重。前往上海市第一人民醫(yī)院南院就診，入院檢查，腹部彩超提示膽囊結(jié)石，膽囊壁毛糙、增厚。 肝膽胰外科鐘林教授帶領(lǐng)團(tuán)隊充分討論后，決定行腹腔鏡微創(chuàng)膽囊切除術(shù)。但術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者膽囊壁質(zhì)地僵硬，與肝組織也有粘連，快速冰凍病理報告為“膽囊惡性腫瘤”，手術(shù)團(tuán)隊遂為患者改行腹腔鏡下膽囊癌根治術(shù)。1、膽囊癌嚴(yán)重嗎？ 膽囊癌是一種侵襲性很強(qiáng)的惡性腫瘤，具有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早、可直接浸潤肝組織、易發(fā)生腹腔種植和血行轉(zhuǎn)移的特點。 我們常說胰腺癌是“癌癥之王”，五年生存期約7～10%；而膽囊癌的情況更糟糕，5年生存率＜5%，平均生存期為5～8個月，是名副其實的癌癥“王中王”。2、膽囊結(jié)石真的會引起膽囊癌嗎？ 膽囊結(jié)石是一個最重要、最常見的因素，絕大多數(shù)(約80%左右）膽囊癌患者都有膽囊結(jié)石的基礎(chǔ)。 如果長期存在膽囊結(jié)石，一方面會刺激膽囊粘膜不斷發(fā)生炎癥修復(fù)和不典型增生；另一方面，也容易堵住膽囊管的出口，使膽汁流出不暢，膽囊壓力不正常，此時細(xì)菌就可能進(jìn)入膽囊，刺激粘膜改變，造成慢性炎癥。 膽囊結(jié)石相關(guān)的慢性膽囊炎是膽囊癌發(fā)生的最強(qiáng)危險因素，炎癥反復(fù)發(fā)作，就可能導(dǎo)致癌癥的發(fā)生。3、膽囊癌好發(fā)于哪些人群? 膽囊癌一般好發(fā)在60到80歲之間，女性多于男性。有膽囊結(jié)石、膽囊息肉、膽囊炎、膽囊腺肌癥、有先天性膽管解剖（結(jié)構(gòu)）異常等等人群，都是膽囊癌的高危人群。 此外，高脂飲食、吸煙、嗜酒也是誘發(fā)膽囊癌的危險因素，膽囊癌早期常無特異性的癥狀，發(fā)現(xiàn)時多為晚期，早發(fā)現(xiàn)、早治療是診療關(guān)鍵。4、如何早期發(fā)現(xiàn)膽囊癌？ 彩超是首先采用的篩查方法，彩超通常會很容易發(fā)現(xiàn)膽囊的一些細(xì)小的病變，甚至不到1cm的病變，彩超都可以看到。彩超可以發(fā)現(xiàn)病變，有時候不能鑒別具體是哪種病變，這個時候利用CT和核磁可以更清晰的去鑒別開膽囊上的病變。5、膽囊癌如何治療？ 早期的膽囊癌，比如原位癌和T1a期的膽囊癌，腫瘤細(xì)胞尚未突破粘膜層，單純的膽囊切除就能夠達(dá)到根治的效果。 對于T1b期膽囊癌，也就是到了肌層的膽囊癌呢，可能會侵襲到肝內(nèi)的組織，并有淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，這時候就需要做相鄰的肝的切除，同時要做淋巴的清掃。這樣才能達(dá)到一個相對根治的效果。 Ⅱ期Ⅲ期的膽囊癌擴(kuò)大根治性手術(shù)，就是擴(kuò)大肝臟切除和清掃淋巴結(jié)的范圍；Ⅳ期的膽囊癌已失去手術(shù)機(jī)會，放化、療可以局部緩解癥狀。作者簡介 于洋，男，上海市第一人民醫(yī)院 主治醫(yī)師。2013年畢業(yè)于復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院，獲得臨床醫(yī)學(xué)學(xué)士學(xué)位。2018年畢業(yè)于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院，獲得外科學(xué)博士學(xué)位。社會兼職 海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會肝膽胰外科專業(yè)委員會青年委員。專業(yè)擅長 肝膽胰疾病的綜合診療，尤其是肝膽胰疾病的微創(chuàng)治療?？蒲许椖? 主持校級課題2項，并參與“國家863計劃”“國家科技部重大專項”“國家自然科學(xué)基金重點項目”等多項科研計劃。學(xué)術(shù)成果 在消化系統(tǒng)腫瘤發(fā)生發(fā)展、借助微流控系統(tǒng)實現(xiàn)腫瘤早診與預(yù)后判斷等領(lǐng)域展開研究，發(fā)表中文及SCI論文10余篇。申請國家發(fā)明專利3項，并授權(quán)1項。2020年11月09日
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呂海濤主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 肝膽胰腺外科 專家論壇|膽囊良性疾病的治療現(xiàn)狀與思考——劉厚寶 倪小健等 原創(chuàng) 中華消化外科雜志 中華消化外科雜志 8月18日 引用本文 劉厚寶,倪小健,沈盛,等.膽囊良性疾病的治療現(xiàn)狀與思考［J］.中華消化外科雜志,2020,19(8):813-819. DOI:10.3760/cma.j.cn115610-20200714-00490. Liu Houbao, Ni Xiaojian, Shen Sheng, et al. Treatment status and meditation of benign gallbladder diseases［J］. Chin J Dig Surg,2020,19(8):813-819. DOI:10.3760/cma.j.cn115610-20200714-00490. 劉厚寶教授 劉厚寶 倪小健 沈盛 鄭博豪 劉寒 通信作者：劉厚寶 作者單位 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普通外科，上海 摘 要 膽囊良性疾病是普通外科常見疾病，包括膽囊結(jié)石、膽囊息肉樣病變、膽囊炎等。我國對該類疾病的治療仍存在不規(guī)范，主要表現(xiàn)為：(1)一切了之，由此導(dǎo)致膽囊切除術(shù)后腹痛、腹脹、腹瀉和膽管損傷等并發(fā)癥發(fā)生率有所上升。(2)能保則保，對存在潛在膽囊癌高危因素的膽囊良性疾病未能及時施行規(guī)范的膽囊切除術(shù)，從而導(dǎo)致膽囊癌的發(fā)生，造成嚴(yán)重后果。特別是對膽囊良性疾病施行保膽手術(shù)，這是不科學(xué)的外科治療，其術(shù)后膽囊可能成為發(fā)生膽囊癌的高危因素。對存在潛在膽囊癌高危因素的膽囊良性疾病及時施行規(guī)范的膽囊切除術(shù)，不僅可以顯著降低膽囊癌的發(fā)病率，而且可以顯著提高膽囊癌的早期診斷率，改善患者預(yù)后。筆者結(jié)合文獻(xiàn)及自身臨床實踐，對膽囊良性疾病的治療現(xiàn)狀進(jìn)行分析，對其手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)時機(jī)和治療方法的選擇等方面存在的爭議與問題進(jìn)行思考和探討。 關(guān) 鍵 詞 膽囊良性疾?。荒懩医Y(jié)石；膽囊息肉；膽囊炎；膽囊腺肌癥；膽囊癌；治療；膽囊切除術(shù) 膽囊良性疾病的發(fā)病率較高且逐年遞增，是普通外科常見疾病。我國膽囊結(jié)石的發(fā)病率為6.3%～12.1%，膽囊息肉樣病變的發(fā)病率為1.5%～4.5%，膽囊良性疾病總發(fā)病率>20.0%［1-3］。針對該疾病的指南與共識較多，如《膽囊良性疾病治療決策的專家共識(2011版)》《中國慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石內(nèi)科診療共識意見(2018年)》《推薦意見》《歐洲肝病研究學(xué)會膽囊結(jié)石的預(yù)防、診斷和治療指南(2016年)》等［4-6］。但目前我國針對該疾病的治療仍存在不規(guī)范，主要表現(xiàn)為：(1)一切了之，由此導(dǎo)致膽囊切除術(shù)后腹痛、腹脹、腹瀉和膽管損傷等并發(fā)癥發(fā)生率上升。(2)能保則保，對存在潛在膽囊癌高危因素的膽囊良性疾病未能及時施行規(guī)范的膽囊切除術(shù)，導(dǎo)致膽囊癌發(fā)生，造成嚴(yán)重后果。對膽囊良性疾病施行保膽取石等是不科學(xué)的外科治療，其術(shù)后膽囊可能成為發(fā)生膽囊癌的高危因素［7］。筆者結(jié)合文獻(xiàn)及自身臨床實踐，對膽囊良性疾病的治療現(xiàn)狀進(jìn)行分析，對其手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)時機(jī)和治療方法的選擇等方面存在的爭議與問題進(jìn)行思考和探討。 1 膽囊良性疾病的分類及治療基本原則 1.1 膽囊良性疾病的分類 膽囊良性疾病包括膽囊結(jié)石、膽囊息肉樣病變、膽囊炎、膽囊腺肌癥等。膽囊結(jié)石可根據(jù)有無癥狀、有無炎癥、有無合并其他良性疾病進(jìn)行細(xì)分。膽囊息肉樣病變可分為腫瘤性息肉如腺瘤和非腫瘤性息肉如膽固醇性息肉。膽囊炎可根據(jù)有無結(jié)石分為結(jié)石性膽囊炎、非結(jié)石性膽囊炎，同時還可根據(jù)膽囊炎癥情況分為急性、亞急性、慢性、萎縮性以及特殊類型的黃色肉芽腫性膽囊炎。 1.2 膽囊良性疾病的治療基本原則 目前針對膽囊良性疾病治療的基本原則是根據(jù)疾病癌變風(fēng)險評估情況選擇治療方案。如膽囊腫瘤性息肉等，因存在極高的癌變率，需積極行手術(shù)治療。而膽囊膽固醇性息肉等，癌變率較低，應(yīng)根據(jù)膽囊的功能情況、炎癥情況進(jìn)行個體化治療。 2 不同地區(qū)膽囊結(jié)石與膽囊癌流行病學(xué)差異的現(xiàn)狀與思考 膽囊癌是最常見的膽道腫瘤。在我國，其早期診斷率低，根治性切除率80%的膽囊癌發(fā)病于膽囊結(jié)石、膽囊息肉、膽囊炎癥、膽囊腺肌癥等常見的膽囊良性疾病。我國膽囊癌發(fā)病率占同期膽道疾病的0.4%～3.8%，根據(jù)全國腫瘤登記中心的數(shù)據(jù)，2014年中國膽囊癌發(fā)病率為(3.82～4.48)/10萬，死亡率為2.86/10萬，且膽囊癌發(fā)病率有逐漸升高的趨勢。上海市腫瘤研究所統(tǒng)計結(jié)果顯示：1991年上海市膽囊癌的標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率男性為2.8/10萬，女性為3.6/10萬；而2000年則上升為男性3.8/10萬，女性5.4/10萬，同比上升30%［8］。2012年及2018年歐洲國家膽道腫瘤(包括膽囊癌、肝外膽管腫瘤及壺腹癌)的標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率為(2.7～2.8)/10萬，死亡率為(1.9～2.0)/10萬［9-10］。2016—2020年美國膽道腫瘤(包括膽囊癌、肝外膽管腫瘤及壺腹癌)每年的新增病例約11 000～12 000例，死亡病例約4 000例［11-15］。與我國膽囊癌的發(fā)病率和死亡率比較，歐美國家的膽囊癌發(fā)病率明顯低于我國，且并未有明顯新發(fā)及死亡病例增多的現(xiàn)象，甚至有緩慢減少的趨勢。韓國膽囊癌的發(fā)病率同樣呈下降趨勢，其男性的標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率從2003年的3.11/10萬下降至2013年的2.96/10萬，女性的標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率從2003年的3.03/10萬下降至2013年的2.79/10萬［16］。 目前公認(rèn)的觀點為膽囊結(jié)石是膽囊癌的高危因素。已有的研究結(jié)果顯示：85%的膽囊癌患者合并膽囊結(jié)石［17-18］。我國膽囊結(jié)石的發(fā)病率相對較低，印度為10%～22%，美國為14%～17%，歐洲國家為20%～30%。印第安人膽囊結(jié)石發(fā)病率最高, 可達(dá)73%［19-20］。 根據(jù)膽囊結(jié)石與膽囊癌的流行病學(xué)現(xiàn)狀，歐美國家膽囊結(jié)石發(fā)病率較東亞國家高，但其膽囊癌的發(fā)病率卻顯著低于我國，且呈下降趨勢，病死率也明顯低于我國。韓國膽囊結(jié)石發(fā)病率與我國相近，但膽囊癌發(fā)病率低于我國，且有顯著下降趨勢。這是否與國外對于膽囊結(jié)石積極行膽囊切除手術(shù)有關(guān)？筆者進(jìn)一步進(jìn)行文獻(xiàn)檢索以明確膽囊切除手術(shù)與膽囊癌發(fā)病率之間的潛在聯(lián)系。20世紀(jì)80年代，美國、英國和瑞典的研究結(jié)果顯示：開腹膽囊切除率與膽囊癌病死率之間呈顯著負(fù)相關(guān)，開腹膽囊切除率可以解釋膽囊癌發(fā)病率和病死率的早期下降趨勢［21-23］。2003年，英國學(xué)者Wood等［24］分析1986—1998年膽囊疾病患者臨床資料，發(fā)現(xiàn)膽囊癌發(fā)病率下降與膽囊切除術(shù)率上升相關(guān)。2011年Le等［21］報道LC與膽囊癌的關(guān)系，盡管存在一定的混雜因素，但其研究結(jié)果顯示：在>80歲的患者中，LC與膽囊癌病死率呈顯著負(fù)相關(guān)。在膽囊癌發(fā)病率高的國家，如印度，每67例膽囊切除術(shù)可預(yù)防1例膽囊癌；而在發(fā)病率較低的國家，如美國，每769例膽囊切除術(shù)可預(yù)防1例膽囊癌［25］。智利膽囊癌發(fā)病率異常高發(fā)，該國家于2006年針對35～49歲的膽囊結(jié)石患者制訂了預(yù)防性膽囊切除術(shù)計劃，該計劃目前正在進(jìn)行，其結(jié)果值得期待［26］。因此，針對膽囊良性疾病積極行膽囊切除術(shù)可能是膽囊癌發(fā)病率下降的一個重要因素。 結(jié)合現(xiàn)有文獻(xiàn)，我國膽囊結(jié)石的發(fā)病率低于歐美國家，與韓國相近，但我國膽囊癌的發(fā)病率高且呈遞增趨勢，尤其中晚期比例明顯高于歐美國家、日本、韓國。這與我國膽囊良性疾病特別是膽囊結(jié)石病的治療不規(guī)范是否有關(guān)，值得深入探討。 3 膽囊結(jié)石治療的現(xiàn)狀與思考 目前，各國指南提出的膽囊結(jié)石的手術(shù)指征不盡相同。日本建議膽囊結(jié)石患者行外科治療的指征為出現(xiàn)臨床癥狀；歐洲國家建議膽囊結(jié)石患者行外科治療的指征為有癥狀的膽囊結(jié)石、伴瓷化膽囊、伴膽囊息肉(直徑≥6 mm)、伴膽囊息肉及原發(fā)性硬化性膽管炎；我國建議膽囊結(jié)石患者行外科治療的指征為：(1)有癥狀的膽囊結(jié)石。(2)伴瓷化膽囊。(3)伴膽囊息肉。(4)膽囊壁逐漸增厚≥4 mm或膽囊壁局部增厚或不規(guī)則疑似膽囊癌患者。(5)膽囊結(jié)石逐年增多和增大或膽囊頸部結(jié)石嵌頓患者，合并膽囊功能減退或障礙?？v觀不同指南，各國學(xué)者一致認(rèn)為出現(xiàn)癥狀的膽囊結(jié)石患者需要進(jìn)行外科治療。但對無癥狀膽囊結(jié)石患者是否需要手術(shù)治療存在爭議。 無癥狀膽囊結(jié)石是指影像學(xué)檢查確診為膽囊結(jié)石，而患者沒有明顯臨床癥狀。無癥狀膽囊結(jié)石在健康人群中的患病率約為6%［27］?；诂F(xiàn)有證據(jù)，無癥狀膽囊結(jié)石患者是否需要行預(yù)防性膽囊切除術(shù)應(yīng)取決于準(zhǔn)確評估期待治療的風(fēng)險，即患者未來因出現(xiàn)并發(fā)癥或并發(fā)癥必須行手術(shù)治療的風(fēng)險是否顯著高于目前采取預(yù)防性手術(shù)治療的風(fēng)險?？赡茉黾咏Y(jié)石并發(fā)癥風(fēng)險和手術(shù)風(fēng)險的因素包括性別、年齡、合并糖尿病、合并肝硬化、慢性溶血綜合征等［27］。 臨床實踐中無癥狀膽囊結(jié)石患者常發(fā)生癌變，或反復(fù)發(fā)作的膽囊結(jié)石、膽囊炎患者因諱疾忌醫(yī)而發(fā)生癌變。因此，醫(yī)師們除了需向膽囊結(jié)石患者普及膽囊結(jié)石是膽囊癌危險因素之一，存在癌變的可能外，仍應(yīng)積極建議有癥狀的膽囊結(jié)石患者早期手術(shù)治療。而對于無癥狀的膽囊結(jié)石患者，雖然目前無明確的指南推薦其行早期手術(shù)，但由于膽囊癌起病隱匿，待出現(xiàn)癥狀時常已屬中晚期，預(yù)后差。因此，結(jié)合現(xiàn)有情況，對于有膽囊結(jié)石患者，無論其有無癥狀均可建議其行手術(shù)治療。但這一觀點現(xiàn)在仍存爭議，需要進(jìn)一步探討。 4 膽囊息肉樣病變治療的現(xiàn)狀與思考 膽囊息肉樣病變指膽囊壁向腔內(nèi)突起的一類病變，有為數(shù)眾多的膽固醇性息肉(約>60%)、腺瘤性息肉、膽囊腺肌癥等，在無明顯臨床癥狀時是否需要手術(shù)治療存在爭議。 4.1 膽囊息肉以直徑作為手術(shù)指征是否合理 膽囊息肉直徑是預(yù)測其癌變最有價值的指標(biāo)，其中，直徑>1 cm的膽囊息肉癌變率為43%～77%，直徑>2 cm的膽囊息肉癌變率為100%［28］。國內(nèi)外目前多以直徑>1 cm為界推薦膽囊息肉患者行手術(shù)治療，但這并不意味著直徑80%為中晚期患者，預(yù)后明顯差于歐美國家。這種差異與我國膽囊良性疾病的治療不規(guī)范是否密切相關(guān)值得思考和探討。筆者認(rèn)為：既不能盲目擴(kuò)大膽囊切除術(shù)的適應(yīng)證，更不能開展不科學(xué)的保膽手術(shù)，對存在潛在膽囊癌高危因素的膽囊良性疾病及時施行規(guī)范的膽囊切除術(shù)，不僅可以顯著降低膽囊癌發(fā)病率，而且可以顯著提高膽囊癌早期診斷率，從而改變目前約80%就診膽囊癌患者是中晚期的局面。2020年10月04日2434
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吳向嵩主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 普外科 膽囊癌是消化系統(tǒng)第六常見惡性腫瘤，也是膽道系統(tǒng)最常見惡性腫瘤。由于其早期癥狀不典型，絕大多數(shù)首次診斷時已處于進(jìn)展期甚至晚期，根治性手術(shù)是其最有效的治療手段，但膽囊癌手術(shù)切除率非常低。據(jù)我們膽道疾病研究中心牽頭進(jìn)行的關(guān)于全國2010-2017年的膽囊癌診治現(xiàn)狀統(tǒng)計，膽囊癌患者根治性切除率不到20%，這也意味著絕大多數(shù)患者因為膽囊癌的侵犯或轉(zhuǎn)移喪失了手術(shù)機(jī)會。 轉(zhuǎn)化治療是指晚期惡性腫瘤在經(jīng)過藥物或放療等非手術(shù)手段治療后出現(xiàn)縮小或降期，最終得到根治性切除的一種新的治療理念，它的出現(xiàn)給了一部分晚期腫瘤病人進(jìn)一步延長生命，甚至治愈腫瘤的機(jī)會，其在結(jié)直腸癌、胃癌、肺癌等腫瘤應(yīng)用較為廣泛，而在膽囊癌中鮮有報道。 筆者今天將結(jié)合自身工作經(jīng)驗，就晚期膽囊癌患者是否能轉(zhuǎn)化治療這個問題做相關(guān)探討： 1. 晚期膽囊癌不能直接放棄 據(jù)我們中心的全國膽囊癌診治現(xiàn)狀分析發(fā)現(xiàn)，全國范圍內(nèi)膽囊癌患者的化療比例僅10%左右，這也說明在多數(shù)醫(yī)生眼中，膽囊癌化療等非手術(shù)治療手段療效不佳。誠然，膽囊癌放化療的效果不及結(jié)直腸癌、胃癌等其他消化系統(tǒng)腫瘤。 但是，直接否定膽囊癌的全身治療療效也是不妥的。尤其是近年來膽囊癌化療方案的臨床研究及新的靶向藥物和熱點的免疫治療應(yīng)用于臨床，僅我們中心就有相當(dāng)數(shù)量的膽囊癌患者出現(xiàn)明顯的腫瘤縮小或控制，甚至影像學(xué)上消失。因此，對于晚期膽囊癌而言，應(yīng)該加大相關(guān)知識的科普和交流，從而使更多的患者可以獲得有效的治療。 2. 化療、靶向以及免疫治療，哪個療效更好 作為國內(nèi)最早開始膽囊癌靶向治療探索的單位，我們的經(jīng)驗是晚期膽囊癌應(yīng)采取因人而異的綜合治療措施。也就是說，化療、靶向以及免疫治療沒有最好，只有最合適，既要注重療效，又要兼顧藥物的副作用。因人而異，指治療應(yīng)更具腫瘤的分期、侵犯的范圍以及包括腫瘤的遺傳信息學(xué)結(jié)果等諸多方面情況分析決定。如患者存在轉(zhuǎn)化治療并進(jìn)一步根治性切除可能，則應(yīng)更多關(guān)注藥物療效，可以采取聯(lián)合兩種或多種手段的治療方案，而對于無法轉(zhuǎn)化成根治性手術(shù)的患者，在注重延長患者生命的同時還應(yīng)兼顧患者的生活質(zhì)量，可采取不同措施的貫續(xù)治療。 3. 轉(zhuǎn)化治療理念改變晚期膽囊癌治療模式 作為外科醫(yī)生，如何將晚期膽囊癌患者轉(zhuǎn)化成功得到根治性切除，從而最大限度的延長患者生命是我們工作和研究的目標(biāo)。這也是過去幾年間我們中心在晚期膽囊癌治療模式最為顯著的改變。其中，尤其是部分寡轉(zhuǎn)移的或者因為腫瘤侵犯周圍血管等重要結(jié)構(gòu)的患者，有效的全身治療后，結(jié)合精準(zhǔn)膽道外科理念，進(jìn)而根治性切除的轉(zhuǎn)化成功一系列案例，也讓我們歡欣鼓舞，也更堅信了轉(zhuǎn)化治療理念在于晚期膽囊癌治療中的意義。相信，在將來，會有更多的患者會因為該理念獲得更大的生存獲益。2020年10月03日2276
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王軍華主任醫(yī)師 佛山市第一人民醫(yī)院 肝胰外科 這是一個生活物質(zhì)豐盛的時代，食物的種類日新月異；但同時，這也是一個我們?nèi)祟惤】滇пЭ晌５臅r代！現(xiàn)如今，膽囊疾病已經(jīng)成為一種世界范圍內(nèi)的常見疾病。很多朋友因為患上了膽結(jié)石、膽囊息肉、膽囊癌而導(dǎo)致最終切除了膽囊。毫無疑問，膽囊切除術(shù)是一種治療膽囊疾病的重要的方法！但是，依然有很多朋友會擔(dān)心：沒有“膽”后，會引起其他更嚴(yán)重的疾病嗎？例如腸癌！那么，膽囊切除后與腸癌之間真的存在著某種關(guān)聯(lián)嗎？事實上，膽囊切除后就會得腸癌沒有直接的證明。膽囊切除后患上腸癌的風(fēng)險是否升高也沒有明確的證據(jù)支持！所以，切除膽囊后的朋友不要過于擔(dān)心！那么，什么是膽囊呢？膽囊像一個“梨”，在我們身體的右上腹，有三個功能：1）膽汁濃縮儲存器我們的肝臟每天都會分泌膽汁，儲存在膽囊中，雖然膽囊的容積只有40-60毫升，但是經(jīng)過膽囊黏膜的吸收，膽汁可以濃縮只少5倍，因此小小的膽囊可以在一天內(nèi)接收500毫升膽汁。2）膽汁引流排泄道在肝臟持續(xù)分泌膽汁的過程中，膽汁的排放會隨著進(jìn)食而間斷進(jìn)行。在我們吃飯后，尤其是吃了肥膩的食物，膽囊就會收縮進(jìn)而排出所儲存的膽汁，從而促進(jìn)脂肪溶解消化。3）分泌黏液，形成膽囊黏膜保護(hù)傘膽囊黏膜會經(jīng)常分泌粘蛋白為主的黏性物質(zhì)，可以潤滑膽囊，避免膽囊受損。 保膽取石術(shù)or膽囊切除術(shù)？保膽取石術(shù)，既消除結(jié)石、又保留膽囊，初看起來好像挺不錯的，但為什么一般的大醫(yī)院不做此手術(shù)？因為，膽囊結(jié)石的病因復(fù)雜，不是單純地取出結(jié)石就可以無后顧之憂，由于復(fù)發(fā)介紹的病因未去除，結(jié)石復(fù)發(fā)的機(jī)會極大！實際上，很多保膽取石手術(shù)患者的膽囊結(jié)石并不需要進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。就客觀存在的膽囊結(jié)石而言，無論是原有的還是復(fù)發(fā)的結(jié)石，其病理生理變化和疾病進(jìn)展規(guī)律是相同或類似的，導(dǎo)致嚴(yán)重合并情況的機(jī)會亦無本質(zhì)區(qū)別。眾所周知，膽囊炎膽囊結(jié)石與膽囊癌密切相關(guān)，而后者恰恰是膽囊炎膽囊結(jié)石沒有得到及時和妥善處理后經(jīng)常出現(xiàn)的最嚴(yán)重最致命的合并情況之一。 本人時常接診與膽囊炎膽囊結(jié)石相關(guān)的新發(fā)膽囊癌病例，而很多患者都是因為沒有及時處理膽囊炎膽囊結(jié)石或受到不當(dāng)信息誤導(dǎo)而最終導(dǎo)致病情發(fā)展如斯?；颊叩臒o助、家人的怨悔、醫(yī)師的無奈，每每都會交織成巨大的心靈沖擊并劃出一連串大大的、無形的問號： 為什么？ 為什么不及時、合理地處理原本可以獲得滿意療效、相對簡單的良性疾??？ 為什么要等到疾病進(jìn)展到無法有效治療的程度才想到要采取確定性的治療手段？ 為什么有些醫(yī)師對膽囊炎膽囊結(jié)石可以導(dǎo)致膽囊癌的風(fēng)險置若罔聞？ 這是很多膽囊結(jié)石患者都早已了解的常識，難道這些醫(yī)師確實缺乏相關(guān)知識，還是其他因素使然？ 當(dāng)然，究竟多少比例不經(jīng)治療的膽囊炎膽囊結(jié)石患者會最終出現(xiàn)膽囊癌并無準(zhǔn)確數(shù)據(jù)，但對個體而言，一旦出現(xiàn)膽囊癌變就100%是嚴(yán)重問題。膽囊癌總體療效欠佳不是本文討論的重點，但缺乏早期診斷的有效方法卻是醫(yī)患雙方面臨的現(xiàn)實問題。對膽囊炎膽囊結(jié)石這類高危人群廣泛宣教相關(guān)后果、促使醫(yī)患雙方對膽囊炎膽囊結(jié)石可能發(fā)展成為膽囊癌提高警惕性，可能是現(xiàn)今條件下及時預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和處理膽囊癌變的有效途徑。雖然接受保膽取石治療者是否存在膽囊癌變的情況尚無文獻(xiàn)資料記載，但結(jié)石復(fù)發(fā)者客觀存在日后合并膽囊癌變的風(fēng)險。保膽取石治療的更大潛在風(fēng)險在于，缺乏專業(yè)知識的患者和家人在接受治療后徹底放松了對膽囊可能癌變的警惕性，而在病情復(fù)發(fā)或出現(xiàn)新的進(jìn)展時原經(jīng)治醫(yī)師會做出客觀分析和判斷嗎？會及時與患者溝通建議再次手術(shù)切除膽囊嗎？目前的保膽取石實踐中對結(jié)石或病情復(fù)發(fā)者采取了何種后續(xù)治療呢？ 因此，不能盲目保膽！ 那么，什么情況下該選擇膽囊切除術(shù)呢？膽囊切除術(shù)可以徹底根除結(jié)石；但同時，一旦把膽囊切除，相當(dāng)于肝臟分泌的膽汁失去了儲存器，進(jìn)食后，尤其是進(jìn)食了高脂肪類的食物，就會因為膽汁不足，而引起消化不良。一般來說，膽囊切除術(shù)適合以下類型的病情：（1）膽囊炎反復(fù)發(fā)作；（2）結(jié)石直徑>3cm；（3）膽囊壁厚≥4mm；（4）充滿型膽囊結(jié)石、萎縮性膽囊炎、膽囊頸管結(jié)石；（5）以有并發(fā)癥、 有惡變傾向的慢性結(jié)石性膽囊炎。膽囊切除后應(yīng)需注意以下幾方面：1）規(guī)律健康飲食是關(guān)鍵少吃多餐，不宜過飽，有利于適應(yīng)膽囊切除術(shù)后的生理改變。暴飲暴食容易導(dǎo)致膽汁過量分泌。飲食清淡，不宜辛辣，選擇易消化的食物。術(shù)后1個月內(nèi)盡量不吃過度肥膩的食物，例如肥肉、油炸食品。否則，食用多量的脂肪類食物會導(dǎo)致”力所不及“，從而引起腹瀉及消化不良等。2）適當(dāng)運動，保持好心情適當(dāng)參加體育鍛煉，可以促進(jìn)肌體功能的恢復(fù)。豐富生活，增加生活樂趣，保持情緒愉悅，可以幫助促進(jìn)恢復(fù)膽管代償功能。3）定期復(fù)查B超遵醫(yī)囑服藥，定期回院復(fù)診B超觀察局部有無積液，膽道有無擴(kuò)張，如遇到不適應(yīng)及時就診。 總之，膽囊切除術(shù)效果確切，是目前治療膽囊結(jié)石慢性膽囊炎最合適的方法。切除膽囊后的朋友經(jīng)過調(diào)整恢復(fù)，可以逐漸實現(xiàn)膽管的代償性擴(kuò)張，從而維持機(jī)體的基本生理功能。2020年09月27日1146
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劉燕南主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 普外科 膽囊結(jié)石出現(xiàn)癌變，膽囊癌有時候會以匪夷所思的方式出現(xiàn)，今天分享的一例患者，經(jīng)歷大起大落，可能小說有時候都不敢這樣寫。1、中年女性患者，慢性病程。2、主因“發(fā)現(xiàn)腹壁皮下腫物6月余”入院。3、患者十余年前發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，未予診治，1年前因膽囊結(jié)石、膽囊息肉，行膽囊切除手術(shù)。6月余前因上腹不適發(fā)現(xiàn)腹壁劍突原切口皮下腫物，最大徑約1cm，可活動，無疼痛、壓痛等不適，無發(fā)熱、惡心、嘔吐，無腹脹、腹痛、腹瀉，未予重視。1月前自覺腫物增大，就診于我院門診，B超提示劍突下皮下脂肪層內(nèi)大小為2.5*2.1*1.7cm囊性結(jié)節(jié)，行門診手術(shù)切除腫物，術(shù)后病理回報轉(zhuǎn)移性乳頭狀腺癌，中分化。4、既往高血壓病、結(jié)核性胸膜炎病史，左膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、骶尾部囊腫切除術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)史。5、查體：體溫：36.7℃，脈搏：74次/分，呼吸：19次/分，血壓：134/73mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，自主體位，查體合作。呼吸規(guī)整，雙肺呼吸音清晰，雙側(cè)肺未聞及干、濕性啰音，無胸膜摩擦音。心率74次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，未聞及心包摩擦音。腹平坦，未見腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，腹部未觸及包塊。肝脾肋下未觸及，Murphy氏征陰性，無移動性濁音。腸鳴音正常，4次/分。雙下肢無浮腫。6、輔助檢查：2015年05月30日超聲：劍突下皮下脂肪層內(nèi)見一近無回聲區(qū)約2.5*2.1*1.7cm，邊界清晰，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)透聲差，未見明顯鈣化，未見血流。2015年06月04日血常規(guī)、血生化、凝血、感染三項未見明顯異常。2015年06月15日腫物切除術(shù)后病理：轉(zhuǎn)移性乳頭狀腺癌，中分化。根據(jù)病史，腫物位于原腹腔鏡膽囊劍突下切口內(nèi)，符合手術(shù)后、劍突下切口種植轉(zhuǎn)移，我們追蹤了1年前腹腔鏡膽囊手術(shù)標(biāo)本，并沒有發(fā)現(xiàn)腫瘤跡象，推斷可能是當(dāng)時腫瘤非常小，肉眼不能識別，但湊巧取膽囊時、膽汁溢出，造成腫瘤種植于劍突下切口。因為不能確定是否有腹腔內(nèi)的種植、轉(zhuǎn)移，于是我們?yōu)槠鋵嵤┝藰?biāo)準(zhǔn)的膽囊癌根治手術(shù)，肝V段部分切除、淋巴結(jié)清掃、腹壁切口切除。非常可喜的是，手術(shù)后肝臟、淋巴結(jié)未見腫瘤轉(zhuǎn)移，只有皮膚切口種植。患者經(jīng)歷了大悲、大喜，好在結(jié)果非常好。術(shù)后患者在我院規(guī)律隨訪，化療、免疫治療1年，至今已經(jīng)5年了，沒有腫瘤復(fù)發(fā)，健康存活。膽囊癌是一種侵襲性很強(qiáng)的惡性腫瘤。具有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早、可直接浸潤肝組織、易發(fā)生腹腔種植和血型轉(zhuǎn)移的特點。其死亡率很高，五年生存率小于5%。平均生存期為5到8個月，因遠(yuǎn)期療效差于肝癌及胰腺癌是名副其實的癌中之王。最好的預(yù)防膽囊癌的方法是從源頭上預(yù)防，合并有以下膽囊癌易感因素的患者，建議醫(yī)院定期隨訪，發(fā)現(xiàn)異常盡早手術(shù)。1．先天性胰膽管匯合異常：胰膽管匯合異常是一種先天性畸形，胰液逆流入膽囊，長期慢性炎癥刺激引起黏膜反復(fù)再生和修復(fù)，最終導(dǎo)致膽囊惡變。約10%的膽囊癌患者合并胰膽管匯合變異。2．膽囊腺肌癥：約6%的膽囊腺肌癥患者合并膽囊癌。膽囊腺肌癥合并膽囊結(jié)石時，或當(dāng)術(shù)前影像學(xué)檢查不能確定膽囊腺肌癥是否癌變時，特別是膽囊壁厚度>10 mm時，建議盡早手術(shù)。3．膽道感染：膽道系統(tǒng)慢性感染會增加膽囊癌發(fā)生風(fēng)險。常見致病菌有沙門菌和幽門螺桿菌，發(fā)病機(jī)制可能與細(xì)菌導(dǎo)致的持續(xù)炎癥誘導(dǎo)膽汁酸和代謝物降解有關(guān)。4．肥胖與糖尿?。悍逝职Y引起的代謝綜合征可增加膽囊癌的發(fā)生風(fēng)險。糖尿病是形成膽囊結(jié)石的危險因素，糖尿病與結(jié)石協(xié)同作用會促進(jìn)膽囊癌的發(fā)生。5．年齡和性別：膽囊癌發(fā)病率隨年齡增長呈上升趨勢。女性膽囊癌發(fā)病率是男性的2~6倍。月經(jīng)初潮早、更年期晚、多胎懷孕和生育的女性，膽囊癌的發(fā)生風(fēng)險增加，可能與雌激素促進(jìn)膽汁淤積、結(jié)石形成有關(guān)。6．原發(fā)性硬化性膽管炎：原發(fā)性硬化性膽管炎合并膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽囊息肉的患者，膽囊癌的發(fā)生風(fēng)險增加。7．遺傳學(xué)和基因突變：有膽囊癌家族史者，其發(fā)病風(fēng)險增加；有膽囊結(jié)石家族史者，膽囊癌發(fā)病風(fēng)險亦增加。8．吸煙：吸煙是膽囊癌的獨立危險因素，與劑量、吸煙時間呈線性正相關(guān)。9．化學(xué)暴露：膽囊癌患者外周血中黃曲霉毒素、重金屬（鎳、鎘、鉻等）水平高于健康人群，可能與細(xì)菌釋放β-葡糖醛酸酶或化學(xué)性游離毒素直接接觸膽囊黏膜，誘導(dǎo)癌變發(fā)生有關(guān)。對伴有膽囊癌危險因素的膽囊良性疾病患者，應(yīng)擇期行膽囊切除術(shù)。若不手術(shù)者，應(yīng)每3個月到大型醫(yī)院肝膽胰外科或普通外科就診，行超聲和腫瘤標(biāo)志物等檢查，進(jìn)行密切隨訪。北京醫(yī)院普通外科劉燕南主任醫(yī)師、副教授門診時間：周二上午、周五上午2020年08月24日3918
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劉燕南主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 普外科 臨床上膽囊癌根據(jù)浸潤深度、周圍臟器轉(zhuǎn)移情況、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，往往分為四期，I期膽囊癌為第一期，表示膽囊癌局限在膽囊粘膜層，沒有或很少有轉(zhuǎn)移。這一期患者的手術(shù)效果非常好；II期膽囊癌為第二期，表示膽囊癌已經(jīng)侵犯到膽囊壁全層，可能已經(jīng)有附近的轉(zhuǎn)移。這一期患者接受手術(shù)后有20-30%的概率會生存至5年以上；III期膽囊癌為第三期，表示膽囊癌已經(jīng)突破膽囊包膜，侵犯到膽囊外，或侵犯到肝臟、膽管、十二指腸等附近的器官，并且有附近的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這一期患者中的一部分還能接受外科切除手術(shù)，但總體治療效果不好，很少部分患者能生存至5年以上；IV期膽囊癌為第四期，表示膽囊癌已經(jīng)發(fā)生全身性擴(kuò)散，病人的生存時間很少超過一年。所以當(dāng)病人被診斷為膽囊癌后，這時的臨床分期與治療選擇和病人的預(yù)期生存時間有密切的關(guān)系。今天給大家分享一例III期膽囊癌患者病歷，看看是如何獲得長期存活的：1、中年女性，60歲，病程1周。2、患者1周前無明顯誘因偶發(fā)左側(cè)肩胛下疼痛1次，無惡心、嘔吐、發(fā)熱，無腹痛、腹脹、腹瀉，無心悸、胸痛、憋氣，無大小便性狀改變。就診我院門診。查腹部MRI結(jié)果提示：膽囊稍大，形態(tài)及位置未見異常，邊緣光整，膽囊壁稍厚，膽囊底部可見不規(guī)則結(jié)節(jié)影，凸向腔內(nèi)生長，大小約2.1×2.7cm， T1WI等信號，T2WI高信號，DWI高信號。診斷考慮膽囊癌可能，腹腔內(nèi)及腹膜后多發(fā)小淋巴結(jié)；脂肪肝。3、既往史：脂肪肝，眩暈病史，膽管結(jié)石切開取石術(shù)后5年，絕育術(shù)后。4、查體：體溫：36.3℃，脈搏：72次/分，呼吸：18次/分，血壓：138/80mmHg。5、輔助檢查：腹部MRI： 膽囊癌可能，腹腔內(nèi)及腹膜后多發(fā)小淋巴結(jié)；脂肪肝。術(shù)前CT、MRI高度懷疑膽囊癌，考慮腫瘤突破包膜，決定為患者施行開腹膽囊癌根治，膽囊+肝V段部分切除+淋巴結(jié)清掃。術(shù)后第一天下地活動飲水、第二天進(jìn)食，術(shù)后由于傷口脂肪液化，多住了幾天，術(shù)后14天順利恢復(fù)出院。術(shù)后經(jīng)過免疫治療、化療一年，目前隨訪已近3年，無腫瘤復(fù)發(fā)。根治性切除手術(shù)是唯一可能治愈膽囊癌的方法。膽囊癌的外科治療涉及肝臟部分切除、聯(lián)合器官切除或聯(lián)合血管切除重建、淋巴結(jié)清掃、肝外膽管處理、膽囊管癌處理等等一系列復(fù)雜的判斷和處理，建議在具有經(jīng)驗豐富的肝膽胰外科醫(yī)師和病理科醫(yī)師的醫(yī)療中心完成。術(shù)后建議根據(jù)病理、分期，進(jìn)行化療、靶向、免疫治療，有時候晚期患者還要接受放射治療。膽囊癌患者術(shù)后，應(yīng)該詳細(xì)記錄流行病學(xué)、臨床分期、病理學(xué)類型、手術(shù)方式、化療、靶向治療、免疫治療、放療、腫瘤復(fù)發(fā)、隨訪終止時間及原因等，以便于隨訪。膽囊癌患者根治性切除術(shù)后建議1年內(nèi)每3個月復(fù)查一次，1年后每6個月復(fù)查一次；膽囊癌根治性術(shù)后需輔助治療或膽囊癌姑息治療的患者，應(yīng)按治療周期接受治療和隨訪。北京醫(yī)院普通外科劉燕南主任醫(yī)師、副教授門診時間：周二上午、周五上午2020年08月24日6812
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劉燕南主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 普外科 膽囊癌是一種侵襲性很強(qiáng)的惡性腫瘤。具有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早、可直接浸潤肝組織、易發(fā)生腹腔種植和血型轉(zhuǎn)移的特點。其死亡率很高，五年生存率小于5%。平均生存期為5到8個月，因遠(yuǎn)期療效差于肝癌及胰腺癌是名副其實的癌中之王。然而，確診膽囊癌，并非不治之癥，積極治療，仍然可以獲得治愈。下面介紹一個我們親自診療的病例：1、老年女性患者，69歲，隱匿性病程，右下腹疼痛16天。2、現(xiàn)病史：患者于16天前無明顯誘因出現(xiàn)右下腹疼痛，性質(zhì)為持續(xù)酸疼，無伴放射痛，無發(fā)熱，無惡心嘔吐，無腹瀉等，遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行B超示未見明顯異常，予口服抗炎藥治療，癥狀未見緩解。5天前患者再于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腹部CT檢查，結(jié)果示：1、膽囊壁局限性增厚，考慮膽囊Ca可能性大，2、肝右葉鈣化灶。腹部B超示：1、肝內(nèi)鈣化灶；2、膽囊內(nèi)低回聲；3、膽囊壁粗糙。建議進(jìn)一步檢查及治療?，F(xiàn)患者為進(jìn)一步檢查并行手術(shù)治療收入我科。患者自患病以來，精神可，睡眠可，胃納可，二便正常，近期體重未見明顯下降。3、查體：腹平坦，無腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，腹部無包塊。肝臟未觸及，脾臟未觸及，Murphy氏征陰性，腎臟無叩擊痛，無移動性濁音。腸鳴音正常，4次/分。4、2017年04月15日 CT 1、膽囊壁局限性增厚，考慮膽囊Ca可能性大，2、肝右葉鈣化灶。2017年04月16日 B超 1、肝內(nèi)鈣化灶；2、膽囊內(nèi)低回聲；3、膽囊壁粗糙。術(shù)前核磁和增強(qiáng)核磁都確認(rèn)高度懷疑膽囊癌，仔細(xì)分析核磁后，我們發(fā)現(xiàn)腫瘤沒有侵透膽囊漿膜，決定為她施行微創(chuàng)膽囊+肝V段部分切除、肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)，膽囊腫瘤未侵犯漿膜，于是按計劃，我們進(jìn)行了腹腔鏡膽囊+肝V段部分切除、肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后恢復(fù)順利，術(shù)后第五天順利出院。術(shù)后我們?yōu)槠溥M(jìn)行了一年的化療、免疫加中醫(yī)藥治療，復(fù)查未見腫瘤復(fù)發(fā)。診斷膽囊癌并不可怕，配合治療，仍然有治愈的可能。如果放棄治療，耽誤病情，甚至錯過手術(shù)機(jī)會，才是最可怕的。膽囊癌的手術(shù)方式一般是要根據(jù)病人膽囊癌的分期分型來進(jìn)行。膽囊的原位癌就是早期就局限于黏膜的，只把膽囊切除就夠。如果膽囊癌侵犯到肌層這種情況，還需要看它的部位，要是位于膽囊床的就需要切除2-3cm的肝組織。如果不位于膽囊床可做膽囊切除，再加上肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)清掃就可以。淋巴結(jié)清掃包括肝十二指腸韌帶，膽總管、門靜脈、肝動脈這三大管道以外的軟組織、包括肝總管周圍的淋巴結(jié)也應(yīng)該做相應(yīng)的切除。如果達(dá)到了IV期，有相應(yīng)的臨近器官的受侵的話，也需要做臨近器官的切除，如癌腫侵犯橫結(jié)腸，可加做橫結(jié)腸切除術(shù)，如侵犯膽總管下段，加做胰十二指腸切除。北京醫(yī)院普通外科劉燕南主任醫(yī)師、副教授門診時間：周二上午、周五上午2020年08月23日5025
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熊先澤主任醫(yī)師 華西醫(yī)院 膽道外科 膽囊癌是膽道系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，其惡性程度高，早期就可能出現(xiàn)淋巴和血行轉(zhuǎn)移，進(jìn)展迅速。膽囊癌早期診斷困難，患者就診時往往已是晚期，因而總體預(yù)后極差。目前根治性手術(shù)仍是膽囊癌獲得治愈并長期生存的唯一途徑。下面就膽囊癌治療相關(guān)常見問題進(jìn)行解答。 1.意外膽囊癌需要再次手術(shù)嗎？ 意外膽囊癌是指術(shù)前在臨床上擬診為膽囊良性疾病，在膽囊切除術(shù)后經(jīng)病理檢查確診而偶然發(fā)現(xiàn)的膽囊癌。由于是在術(shù)后確診，所以面臨的問題為是否需要再次行根治手術(shù)。若術(shù)后病理切片發(fā)現(xiàn)癌腫僅侵犯至粘膜層或肌層者，單純行完整膽囊切除術(shù)已達(dá)根治目的的，可不必再行第二次根治性手術(shù)。但位于膽囊頸、膽囊管的意外膽囊癌，無論其侵犯至膽囊壁的哪一層均應(yīng)再次行肝十二指腸韌帶周圍淋巴結(jié)清掃術(shù)。對于浸潤深度超過肌層，切緣陽性及膽囊三角淋巴結(jié)活檢陽性的意外膽囊癌也均應(yīng)行第二次根治手術(shù)。 2. 意外膽囊癌再次手術(shù)的時機(jī)選擇？ 對于術(shù)后發(fā)現(xiàn)的意外膽囊癌，早期的再次手術(shù)治療能使患者得到更好的預(yù)后。但再次手術(shù)時機(jī)對患者預(yù)后的影響，目前國內(nèi)外尚無共識。鑒于膽囊癌進(jìn)展快、轉(zhuǎn)移發(fā)生早，如患者全身情況允許且有手術(shù)意愿，建議在第一次術(shù)后2 周之內(nèi)再次手術(shù)，最晚也應(yīng)在3個月內(nèi)完成。 3. 膽囊癌手術(shù)的手術(shù)方式選擇：腹腔鏡或開腹手術(shù)？ 對于Tis、T1a期膽囊癌，若手術(shù)過程中膽囊無破損、無膽汁外漏、切緣陰性，無論是腹腔鏡或開腹膽囊切除手術(shù)，術(shù)后 5 年生存率均近100%。而對于 T1b 期、T2 期膽囊癌，手術(shù)的方式仍存在較大的爭議，是否行腹腔鏡手術(shù)，取決于手術(shù)醫(yī)生的腹腔鏡技術(shù)熟練程度及術(shù)中獲得確切的病理學(xué)再分期。對于T2 期以上膽囊癌，手術(shù)建議選擇開腹手術(shù)。 4. 膽囊癌術(shù)前新輔助治療及術(shù)后輔助性治療的意義 膽囊癌的術(shù)前新輔助治療及術(shù)后輔助治療是膽囊癌綜合治療中最薄弱和最不被重視的環(huán)節(jié)。膽囊癌術(shù)前新輔助治療的目的： 1. 作為篩選措施，避免預(yù)后差的患者接受不必要的手術(shù)； 2. 使局部進(jìn)展期腫瘤降期至交界可切除，甚至可切除，以獲得手術(shù)切除的機(jī)會。膽囊癌的輔助治療的意義也在于降低局部復(fù)發(fā)率，并一定程度上改善生存期。目前研究表明對于 T2 期及以上、伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、未能實現(xiàn) R0 切除及不可切除的膽囊癌患者是術(shù)后輔助治療和術(shù)前新輔助放化療的治療對象。 小結(jié)：近年來，我們團(tuán)隊嚴(yán)格按照中華醫(yī)學(xué)會膽道外科學(xué)組制訂的最新指南，高質(zhì)量、規(guī)范地開展了大量的膽囊癌根治術(shù)、擴(kuò)大根治術(shù)及腹腔鏡膽囊癌手術(shù)，患者術(shù)后并發(fā)癥少，總體生存率達(dá)到了國際標(biāo)準(zhǔn)。而且，對于不可切除或交界性可切除的膽囊癌中晚期的患者，我們根據(jù)國際最新指南，采取多學(xué)科診療模式，通過手術(shù)、術(shù)前新輔助治療及術(shù)后輔助治療等綜合治療明顯改善了部分患者的預(yù)后。 IVB+V段切除的膽囊癌根治術(shù)2020年06月12日4511
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劉賦斌主治醫(yī)師 武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院 肝膽胰外科 我國膽囊癌發(fā)病率占同期膽道疾 病的 ０．４％ ～３．８％，位列消化道腫瘤發(fā) 病率的第 ６位，患者 ５年總生存率僅為 ５．０％，預(yù)后極差。根治性手術(shù)是原發(fā) 性膽囊癌患者獲得治愈可能的唯一方 法。膽囊 癌 根 治 術(shù) 主 要 包 括 ３大 要 點，即基于 Ｔ分期肝切除范圍的選 擇、淋巴結(jié)活組織檢查淋巴結(jié)清掃 范圍的選擇和基于膽囊管切緣病理學(xué)肝外膽管切除范圍的選擇，其中以肝切 除范圍的選擇最為混亂，根本原因是膽 囊解剖學(xué)位置的特殊性。膽囊是位于肝下方、左右半肝（Ｃａｎｔｌｉｅ線）之間的梨形 囊狀器官，橫跨肝Ⅳｂ、Ⅴ段，除膽囊床及 膽囊管外的臟器部分孤懸肝外。不考慮 膽囊癌 Ｔ分期及生物學(xué)特性，單純切除 腫瘤（膽囊切除或膽囊 ＋肝楔形切除）， 手術(shù)難度小，并發(fā)癥少，為許多外科醫(yī)生所偏愛，但大多數(shù)情況下，此類切除并不能做到根治（Ｒ０）進(jìn)而改善患者的預(yù)后， 殊不可取。 膽囊癌肝切除范圍的選擇 １．Ｔ１期：Ｔ１期膽囊癌侵犯黏膜固有層，屬于早期膽囊癌，其 ５年生存率為８５．９％，術(shù)前診斷極為難。相比進(jìn)展期膽囊癌，對 Ｔ１期膽囊癌的研究較少，但隨著膽囊癌總體研究的深入、術(shù)中快速冰凍切片病理學(xué)及術(shù)后病理學(xué)檢查技術(shù)的提高，越來越多的 Ｔ１期膽囊癌以腹腔鏡膽囊切除術(shù)后意外膽囊癌的形式浮出水面。T１期膽囊癌根據(jù)其侵犯層次的不同，分為 Ｔ１ａ期和 Ｔ１ｂ期。Ｔ１ａ期膽囊癌侵犯黏膜固有層，據(jù)國內(nèi)鄒聲泉等及國外 Ｌｅｅ等報道，Ｔ１ａ期膽囊癌行單純膽囊切除術(shù)即可達(dá)到根治，不需行肝切 除?；?者 術(shù) 后 ５年 生 存 率 接 近 １００％，術(shù) 后 復(fù) 發(fā) 僅 為 個 案 病 例 報 道。 Ｔ１ｂ期膽囊癌侵犯膽囊肌層，其是否行肝臟切除仍有爭議，Ｗａｋａｉ等堅持 Ｔ１ｂ期 膽囊癌極少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或神經(jīng)侵犯，且在保證切緣陰性的情況下，行單純膽囊切除術(shù)，其術(shù)后 ５年生存率與 Ｔ１ａ期膽囊癌無明顯差異，聯(lián)合肝臟楔形切除并不能提高其遠(yuǎn)期生存率，遂對于 Ｔ１ｂ期膽囊癌，行單純膽囊切除可得到根治效果。Ｉｓａｍｂｅｒｔ等則認(rèn)為，膽囊床側(cè)膽囊沒有漿膜層，腫瘤細(xì)胞可通過膽囊靜脈回流入肝造成肝床微轉(zhuǎn)移。但 Ｔ１ｂ期腫瘤肝床微轉(zhuǎn)移距離不超過 １６ｍｍ，故行距膽囊床 ２ｃｍ以上的肝楔形切除術(shù)以達(dá) 根 治 目 的，且 德 國 學(xué) 者 Ｇｏｅｔｚｅ 等的回顧研究表明，７２例 Ｔ１ｂ期膽囊癌中，２３例行肝楔形切除，４９例未行肝楔形切除，行肝切除組患者 ５年生存率明顯優(yōu)于未行肝切除組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。綜上，Ｔ１ａ期膽囊癌行單純膽囊切除術(shù)，患者預(yù)后較為理想，但手術(shù)質(zhì)量的控制十分重要，術(shù)中要確保膽囊完整，以防膽汁漏出，播散轉(zhuǎn)移。對于 Ｔ１ｂ期膽囊癌，為達(dá)到根治目的，建議行膽囊聯(lián)合距膽囊床 ２ｃｍ以上的肝楔形整塊切除（ｅｎｂｌｏｃ）。 ２．Ｔ２期：Ｔ２期膽囊癌侵犯肌層周圍結(jié)締組織，但未突破漿膜層或侵犯肝臟， 其 ５年生存率為 ５６．７％。ＡＪＣＣ最新第 ８ 版膽囊癌 ＴＮＭ分期相較第 ７版，Ｔ分期的修訂主要體現(xiàn)在 Ｔ２期———根據(jù)腫瘤所在膽囊位置的不同，將 Ｔ２期分為 Ｔ２ａ期（腫瘤侵犯腹膜側(cè)肌層周圍結(jié)締組織， 但沒有超出漿膜（臟層腹膜））和 Ｔ２ｂ期（侵犯肝側(cè)肌周結(jié)締組織，但沒有進(jìn)入肝 臟）。Ｓｈｉｎｄｏｈ等的多中心隨機(jī)對照研究表明，腫瘤所在膽囊位置是影響膽囊癌進(jìn)展及術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的重要因素，Ｔ２ａ期膽囊癌血管和（或）神經(jīng)受累概率 遠(yuǎn)低于 Ｔ２ｂ期膽囊癌，且行根治術(shù)后 １、 ３、５年生存率明顯優(yōu)于 Ｔ２ｂ期膽囊癌，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。Ｔ２ｂ期膽囊癌，類似于分類前的 Ｔ２期，Ｇｏｅｔｚｅ等報道，此期膽囊癌細(xì)胞經(jīng)膽囊靜脈回流入肝范圍平均距膽囊床 ２～５ｃｍ，且至少有 一個方向范圍 ＞４ｃｍ，僅行肝楔形切除不能達(dá)到 Ｒ０切除，應(yīng)至少行肝 Ｓ４ｂ＋Ｓ５切除方可達(dá)到根治目的。而對 Ｔ２ａ期膽囊癌，目前獨立研究較少，我們建議為保 證根治效果，仍應(yīng)行膽囊聯(lián)合肝 Ｓ４ｂ＋Ｓ５切除。 ３．Ｔ３期：Ｔ３期膽囊癌突破漿膜層（臟層腹膜），和（或）直接侵犯肝臟，和（或）侵犯肝外 １個相鄰的臟器或組織結(jié)構(gòu)。我們臨床所見膽囊癌以 Ｔ３期居多。對于 Ｔ３期膽囊癌，Ｓｈｉｒａｉ等指出，此期膽囊癌侵犯肝實質(zhì)主要途徑包括：（１）直接浸潤至鄰近膽囊床附近的肝實質(zhì)；（２）經(jīng)膽囊靜脈途徑進(jìn)入肝臟侵犯肝Ｓ４ｂ和 Ｓ５；（３）通過肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)經(jīng)肝門途徑沿淋巴管道和 Ｇｌｉｓｓｏｎ系統(tǒng)轉(zhuǎn)移至肝臟。有日本學(xué)者研究表明，單純膽囊切除或聯(lián)合楔形切除并不能改善 Ｔ３期膽囊癌患者的預(yù)后。因此，對于 Ｔ３期膽囊癌肝切除范圍的選擇應(yīng)包括：（１）對于 Ｔ３Ｎ０期肝床受累 ＜２ｃｍ的膽囊癌，其侵犯肝臟僅有前兩條途徑而無肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，行肝 Ｓ４ｂ＋Ｓ５切除術(shù)即可達(dá)到 Ｒ０切除；（２）對于肝床受累 ＞２ｃｍ、腫瘤位于膽囊頸部、侵犯膽囊三角或合并肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，提示癌細(xì)胞沿淋巴管道或 Ｇｌｉｓｓｏｎ系統(tǒng)轉(zhuǎn)移至整個右半肝，需行右半肝，或右半肝聯(lián)合 Ｓ４ｂ段，甚至右三肝切除術(shù)。后著重強(qiáng)調(diào)一點，只有在 Ｒ０切除的前提下，以上肝切除范圍的選擇才有其臨床意義，即延長患者生存期，改善患者預(yù) 后。 ４．Ｔ４期：Ｔ４期膽囊癌侵犯門靜脈主干或肝動脈或 ２個以上的肝外臟器或組織，屬于晚期膽囊癌，生存率極低。對于Ｔ４期膽囊癌是否應(yīng)行根治性手術(shù)，國內(nèi)外學(xué)者意見不一。歐美學(xué)者認(rèn)為，膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)手術(shù)難度大，并發(fā)癥發(fā)生率及院內(nèi)死亡率高，不應(yīng)推崇；但 Ａoｋｉ等及周光文等認(rèn)為，此期膽囊癌行擴(kuò)大根治術(shù)（如肝胰十二指腸切除術(shù)等）有利于延長患者生存期，值得探索。有研究結(jié)果表明，Ｔ４期膽囊癌行擴(kuò)大根治術(shù)，切除率為 ６５．８％，手術(shù)組患者 ５年生存率為 １３．７％，其中聯(lián)合肝胰十二指腸切除術(shù)后5年生存率為１７．０％［２］；聯(lián)合門靜脈切除重建者 １、３、５年生存率分別為 ４８．０％、２９．０％和 ６．０％；非手術(shù)組患者 ５年生存率為 ０，手術(shù)組預(yù)后明顯優(yōu)于非手術(shù)組。因此，膽囊癌患者行聯(lián)合臟器切除的擴(kuò)大根治術(shù)仍可能達(dá)到 Ｒ０切除，能改善患者預(yù)后，肝切除范圍為右半肝或右三肝切除。 轉(zhuǎn)載自：吉磊 王劍明2020年05月06日3822
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胡海主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 哪些醫(yī)生會極端反對保膽？主要三類：（1）偏門的肝膽外科醫(yī)生，尤其是三甲綜合性知名肝膽專家，因為常年接觸的基本上是腫瘤病人，不是肝胰腫瘤，就是膽管或膽囊癌。尤其是膽囊癌，號稱是癌中之王，且明確診斷時基本屬晚期。盡管實際膽囊癌≤2個/10萬人口，但因相對集中在少數(shù)專家手中，且發(fā)現(xiàn)大部分與膽囊結(jié)石有關(guān)，所以對他們來說似乎膽囊結(jié)石就意味著膽囊癌，而忽視膽囊功能和實際膽囊癌發(fā)生率。這類專家非常絕對！但真正的肝膽大家卻很少持絕對的態(tài)度，因為他們站著更高，能夠洞察醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢，如已故的黃志強(qiáng)院士和裘法祖院士，都是保膽保功能的倡導(dǎo)者。（2）第二類是那些對膽道疾病一知半解的又缺乏辨證思維的普外科醫(yī)生，他們是典型的本本主義者，或是崇洋媚外者。這些醫(yī)生做什么都是先從書本上找答案或者找上級醫(yī)師或所謂的權(quán)威請示，卻忽視了醫(yī)學(xué)本身發(fā)展進(jìn)步所需要的探索精神和臨床實踐對認(rèn)識的重要性，缺乏獨立思考能力。（3）第三類，誠如樊戴明院士所說的是不會做保膽手術(shù)的，因為不會，就沒有保膽病例，就無法保膽后實際復(fù)發(fā)率，更不愿意去了解切膽的副作用。實際上，只要做過保膽手術(shù)的，即便是原來強(qiáng)烈反對的，最后都會受到真實保膽效果的鼓勵而堅持選擇性保膽和積極探討預(yù)防復(fù)發(fā)的辦法。除此三類醫(yī)生之外臨床醫(yī)生、有保膽經(jīng)驗者、廣大膽囊結(jié)石患者及家屬，都是贊同保膽的。這就是保膽研究和實踐得以健康發(fā)展的真實原因。2020年03月17日3147
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