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張成武主任醫(yī)師 浙江省人民醫(yī)院 肝膽胰外科、微創(chuàng)外科 腹腔鏡下膽囊癌根切除術(shù)的出血、疼痛和并發(fā)癥少，但手術(shù)難度高、風(fēng)險(xiǎn)大，其安全性和臨床效果存在爭(zhēng)議。浙江省人民醫(yī)院肝膽胰外科張成武教授團(tuán)隊(duì)近日在國(guó)際腔鏡外科雜志《外科內(nèi)鏡學(xué)》上在線發(fā)表論文，研究結(jié)論是膽囊癌根治手術(shù)腹腔鏡不輸傳統(tǒng)術(shù)式。 膽囊癌是膽道系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率位居消化道腫瘤第六位。其早期癥狀隱匿，惡性度高，進(jìn)展迅速，預(yù)后差，5年生存率僅為5%。根治性手術(shù)切除是原發(fā)性膽囊癌患者可能獲得治愈的唯一方法。目前，腹腔鏡下膽囊癌根治術(shù)在膽囊癌的外科治療領(lǐng)域尚處于探索階段，僅在國(guó)內(nèi)外少數(shù)具有豐富腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的大型外科中心探索性開展。 張成武表示，膽囊癌根治性切除術(shù)是較為復(fù)雜的外科手術(shù)，手術(shù)范圍包括部分肝切除、膽囊切除及區(qū)域淋巴結(jié)清除術(shù)，對(duì)外科醫(yī)生技術(shù)要求高。對(duì)于中晚期膽囊癌病人來說，腹腔鏡手術(shù)復(fù)雜、難度高、風(fēng)險(xiǎn)大，因此其安全性和臨床效果依然存在爭(zhēng)議。早在2014年，該團(tuán)隊(duì)就開展腹腔鏡下膽囊癌根治性切除術(shù)，迄今已完成近50例，積累了手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，術(shù)中嚴(yán)格遵循腫瘤外科的“無瘤原則”，獲得令人滿意的治療效果。 回顧性研究數(shù)據(jù)顯示，相較于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)是安全可行的；在圍手術(shù)期臨床結(jié)局和長(zhǎng)期預(yù)后方面，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)可獲得與傳統(tǒng)開腹手術(shù)基本一致的治療效果；而在術(shù)中出血和術(shù)后病人進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間等方面，腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)可獲得明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)的治療效果。該研究成果也為今后進(jìn)一步評(píng)價(jià)腹腔鏡技術(shù)在膽囊癌等膽道惡性腫瘤外科治療中的地位提供了非常有價(jià)值的信息。轉(zhuǎn)自：人民網(wǎng)-浙江頻道，作者：宋黎勝2020年03月07日
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2020年02月26日3084
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代軍濤主治醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 編者按：普外科醫(yī)生在臨床工作當(dāng)中會(huì)遇到各種各樣的患者主訴、疑難雜癥，因此加強(qiáng)學(xué)習(xí)必不可少。如何在紛繁復(fù)雜的醫(yī)學(xué)場(chǎng)景中，迅速抓住要害直奔主題，學(xué)習(xí)各種疾病的診療指南、處理規(guī)范、專家共識(shí)等無疑是一種便捷的方式，小編深有所感。疾病的指南、共識(shí)都是各自領(lǐng)域頂級(jí)專家集體智慧的結(jié)晶，其專業(yè)性、權(quán)威性、有效性均經(jīng)過了歲月的洗禮、實(shí)踐的檢驗(yàn)，并且指南本身也會(huì)不斷與時(shí)俱進(jìn)，更新修正。小編從事普外科10余年來，電腦中積累了不少各種疾病指南、共識(shí)的PDF文件，小編擇其要者進(jìn)行歸納整理，遂成此系列。此系列全部為復(fù)制粘貼，不作刪減、不作點(diǎn)評(píng)，來源網(wǎng)絡(luò)，免費(fèi)共享。小編僅為歸納匯總之意，方便于醫(yī)生和患者，做個(gè)“知識(shí)的搬用工”。從這篇開始，小編進(jìn)入“指南系列”，本文為“指南系列”海海推薦系列之三：膽囊癌診斷和治療指南(2015版)”。海海為小編djt40117在網(wǎng)上行走江湖穿的馬甲，誕生已經(jīng)N多年（和QQ號(hào)同齡），取自小編從小喜歡的海子寫一首詩“面朝大海，春暖花開”（不能免俗），前一個(gè)海為海子之海，后一個(gè)海為大海之海。歡迎大家的留言和批評(píng)指正，有好的建議給我，小編一定采納。膽囊癌診斷和治療指南( 2015 版)膽囊癌是指發(fā)生于膽囊( 包括膽囊底部、體部、頸部以及膽囊管) 的惡性腫瘤。我國(guó)膽囊癌發(fā)病率占同期膽道疾病的0.4% ～ 3.8% ，位列消化道腫瘤發(fā)病率第 6 位，患者 5 年總生存率僅為 5%。膽囊癌療效的提高主要取決于對(duì)其主要高危因素的認(rèn)識(shí)、準(zhǔn)確的臨床分期和根治性手術(shù)切除方法的應(yīng)用。由于長(zhǎng)期缺乏符合我國(guó)國(guó)情的診斷與治療規(guī)范， 目前對(duì)于膽囊癌診斷與治療方法的認(rèn)識(shí)和應(yīng)用仍較為混亂。為此， 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組基于循證醫(yī)學(xué)原則，通過深入論證制訂了本指南， 旨在為實(shí)現(xiàn)我國(guó)膽囊癌診斷與治療過程的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化提供指導(dǎo)性意見。本指南中參考文獻(xiàn)及引用數(shù)據(jù)符合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)質(zhì)量等級(jí)分類標(biāo)準(zhǔn)， 其等級(jí)由高到低分為: Ⅰ級(jí)， 證據(jù)來自系統(tǒng)綜述或 Meta 分析; Ⅱ級(jí)， 證據(jù)來自 1 個(gè)或多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果; Ⅲ級(jí)， 證據(jù)來自前瞻性非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果; Ⅳ級(jí)， 證據(jù)來自回顧性流行病學(xué)( 隊(duì)列研究和病例對(duì)照研究結(jié)果) ; Ⅴ級(jí)， 描述性研究結(jié)果( 病例報(bào)道和病例系列研究) ; Ⅵ級(jí)， 基于病例資料的專家個(gè)人意見和討論意見。本指南中診斷和治療策略的推薦等級(jí)相應(yīng)分為: A 級(jí)， 強(qiáng)烈推薦， 高級(jí)別( Ⅰ、Ⅱ級(jí)) 證據(jù)支持; B 級(jí)， 推薦， 中等級(jí)別( Ⅲ、Ⅳ級(jí)) 證據(jù)支持; C1 級(jí)， 考慮推薦， 低級(jí)別( Ⅴ、Ⅵ級(jí)) 證據(jù)支持; C2 級(jí)， 不推薦， 低級(jí)別( Ⅴ、Ⅵ級(jí)) 證據(jù)反對(duì); D 級(jí)， 強(qiáng)烈反對(duì)， 高級(jí)別( Ⅰ、Ⅱ級(jí)) 證據(jù)反對(duì)。1主要的流行病學(xué)危險(xiǎn)因素及病因1.1 膽囊結(jié)石 約８５％的膽囊癌患者合并膽囊結(jié)石。膽囊結(jié)石患者患膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)是無膽囊結(jié)石人群的１３．７倍，在膽囊結(jié)石患者中，單個(gè)結(jié)石直徑＞３ｃｍ者患膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)是直徑 ＜１ｃｍ者的１０倍。1.2 膽囊慢性炎癥 膽囊組織慢性炎癥與膽囊腫瘤關(guān)系密切。膽囊慢性炎癥伴有黏膜腺體內(nèi)的不均勻鈣化、點(diǎn)狀鈣化或多個(gè)細(xì)小鈣化被認(rèn)為是癌前病變。膽囊壁因鈣化而形成質(zhì)硬、易碎和呈淡藍(lán)色的瓷性膽囊，約２５％瓷性膽囊與膽囊癌高度相關(guān)。1.3 膽囊息肉 近 ５％的成年人患有膽囊息肉樣病變，但多數(shù)為假性息肉，無癌變可能，具體包括：由載脂泡沫狀巨噬細(xì)胞構(gòu)成的膽固醇性息肉（膽固醇沉積癥），約占６０％；膽囊腺肌癥；由肉芽組織或纖維組織構(gòu)成的增生黏膜或炎性息肉，約占１０％。膽囊息肉具有惡變傾向的特征如下：（１）息肉直徑≥１０ｍｍ（約１／４發(fā)生惡變）；（２）息肉直徑 ＜１０ｍｍ合并膽囊結(jié)石、膽囊炎；（３）單發(fā)息肉或無蒂息肉，且迅速增大者（增長(zhǎng)速度＞３ｍｍ／６個(gè)月）。年齡 ＞５０歲膽囊息肉患者，惡變傾向增高，需動(dòng)態(tài)觀察。1.4 胰膽管匯合異常 胰膽管匯合異常是一種先天性畸形，胰管在十二指腸壁外匯合入膽總管，喪失Ｏｄｄｉ括約肌控制功能，胰液逆流入膽囊，引起黏膜惡變，在組織學(xué)上多表現(xiàn)為乳頭狀癌。約 １０％的膽囊癌患者合并胰膽管匯合異常。1.5 遺傳學(xué) 遺傳因素是膽囊癌的常見危險(xiǎn)因素，有膽囊癌家族史者，其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加?；蜻z傳背景占膽囊結(jié)石總發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的５％～２５％，有膽囊結(jié)石家族史者，膽囊癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)亦增加。1.6 膽道系統(tǒng)感染 慢性細(xì)菌性膽管炎明顯增加了膽管黏膜上皮組織惡變的風(fēng)險(xiǎn)。常見的致病菌是沙門氏菌（如傷寒沙門氏菌、副傷寒沙門氏菌）和幽門螺桿菌，傷寒帶菌者中膽囊癌患病率可增加１２倍；幽門螺桿菌攜帶者的膽囊癌患病率增加６倍。其發(fā)病機(jī)制可能與細(xì)菌誘導(dǎo)膽汁酸降解有關(guān)。1.7 肥胖癥和糖尿病 肥胖癥者［體質(zhì)量指數(shù)（ＢＭＩ）＞３０ｋｇ／ｍ２］可明顯增加膽囊癌發(fā)病率，其ＢＭＩ每增加５ｋｇ／ｍ２，女性患膽囊癌風(fēng)險(xiǎn)增加 1.59倍，男性增加1.09倍。肥胖癥引起的代謝綜合征可增加患膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)，如糖尿病是形成結(jié)石的危險(xiǎn)因素，糖尿病與結(jié)石協(xié)同促進(jìn)膽囊癌的發(fā)生。1.8 年齡和性別 膽囊癌發(fā)病率隨年齡增加呈上升趨勢(shì)，２０～４９歲發(fā)病率為０．１６／１０萬；５０～６４歲為１．４７／１０萬；６５～７４歲為４．９１／１０萬；＞７５歲為８．６９／１０萬。此外，女性發(fā)病率較男性高２～６倍。推薦１：為了預(yù)防膽囊癌的發(fā)生，出現(xiàn)下列危險(xiǎn)因素時(shí)應(yīng)考慮行膽囊切除術(shù)，且膽囊標(biāo)本應(yīng)廣泛取材進(jìn)行病理學(xué)檢查：（１）直徑＞３ｃｍ的膽囊結(jié)石；（２）合并有膽囊壁不均勻鈣化、點(diǎn)狀鈣化或多個(gè)細(xì)小鈣化的膽囊炎以及瓷性膽囊；（３）膽囊息肉直徑≥１０ｍｍ；膽囊息肉直徑 ＜１０ｍｍ合并膽囊結(jié)石、膽囊炎；單發(fā)或無蒂的息肉且迅速增大者（增長(zhǎng)速度＞３ｍｍ／６個(gè)月）；（４）合并膽囊結(jié)石、膽囊炎的膽囊腺肌癥；（５）胰膽管匯合異常合并膽囊占位性病變；（６）膽囊結(jié)石合并糖尿病。（推薦等級(jí) Ａ級(jí)，證據(jù)等級(jí)Ⅰ級(jí)）。推薦２：出現(xiàn)下列情況時(shí)，建議間隔６～１２個(gè)月行彩色多普勒超聲動(dòng)態(tài)檢查膽囊：（１）膽囊息肉；（２）年齡超過５０歲，特別是女性；（３）肥胖癥；（４）有膽石癥或膽囊癌家族史。（推薦等級(jí)Ａ級(jí)，證據(jù)等級(jí)Ⅰ級(jí)）。2膽囊癌的 TNM 分期和病理學(xué)類型2.1 膽囊癌的 ＴＮＭ分期 美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（ＡＪＣＣ）和國(guó)際抗癌聯(lián)盟（ＵＩＣＣ）聯(lián)合發(fā)布的ＴＮＭ分期在膽囊癌各種分期方法中應(yīng)用最廣泛（表１）。其提供了膽囊癌臨床病理學(xué)診斷的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)膽囊癌的局部浸潤(rùn)深度、鄰近臟器侵犯程度、門靜脈和肝動(dòng)脈受累情況、淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等臨床病理學(xué)因素給予了全面評(píng)估，有助于膽囊癌的可切除性評(píng)估、治療方法的選擇及預(yù)后判斷。2.2 膽囊癌病理學(xué)類型 根據(jù)ＷＨＯ２０１０年版膽囊癌病理學(xué)分型（表２），最常見的病理學(xué)類型為腺癌。其他還包括：腺鱗癌、鱗癌、未分化癌，神經(jīng)內(nèi)分泌來源腫瘤及間葉組織來源腫瘤等。部分腫瘤雖屬良性病變，但其生物學(xué)行為介于良性和惡性之間，術(shù)后需密切隨訪。推薦３：膽囊癌的ＴＮＭ分期標(biāo)準(zhǔn)及病理學(xué)分型有助于治療方式的選擇和患者預(yù)后的判斷。（推薦等級(jí)Ａ級(jí)，證據(jù)等級(jí)Ⅰ級(jí)）3診斷依據(jù)除了臨床表現(xiàn)（如右季肋區(qū)疼痛、包塊、黃疸等）和實(shí)驗(yàn)室檢查以外，膽囊癌臨床診斷主要依賴影像學(xué)檢查。(一）彩色多普勒超聲檢查彩色多普勒超聲檢查是篩查膽囊癌最常用方法，其表現(xiàn)為：（１）息肉型；（２）腫塊型；（３）厚壁型；（４）彌漫型。(二）內(nèi)鏡超聲（ＥＵＳ）檢查ＥＵＳ檢查經(jīng)十二指腸球部和降部直接掃描膽囊，可精確顯示膽囊腔內(nèi)乳頭狀高回聲或低回聲團(tuán)塊及其浸潤(rùn)囊壁結(jié)構(gòu)和深度，以及肝臟、膽道受侵犯的情況。(三）多排螺旋ＣＴ（ＭＳＣＴ）檢查ＭＳＣＴ檢查準(zhǔn)確率為８３．０％～９３．３％，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可顯示腫塊或膽囊壁的強(qiáng)化，在延遲期達(dá)高峰，可顯示膽囊壁侵犯程度、毗鄰臟器受累及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。(四）磁共振成像（ＭＲＩ）檢查ＭＲＩ檢查準(zhǔn)確率為８４．９％～９０．４％，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描呈現(xiàn)快進(jìn)慢出的特性，必要時(shí)可聯(lián)合血管成像及磁共振胰膽管成像（ＭＲＣＰ）檢查，可診斷腫瘤大小、肝臟侵犯程度、是否合并膽管擴(kuò)張、血管侵犯、腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。(五）正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（ＰＥＴ）檢查ＰＥＴ檢查對(duì)膽囊癌靈敏度高，可發(fā)現(xiàn)膽囊癌早期病變，并可檢出直徑≤１．０ｃｍ的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和轉(zhuǎn)移病灶。推薦 ４：彩色多普勒超聲檢查常作為膽囊癌的首選篩查手段；ＭＳＣＴ和（或）ＭＲＩ、ＥＵＳ檢查可進(jìn)一步判斷腫瘤浸潤(rùn)程度和肝臟、血管受累情況，以及是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。ＰＥＴ檢查不推薦作為常規(guī)檢查方法，可作為補(bǔ)充診斷手段，有助于判斷局部和全身轉(zhuǎn)移病灶。（推薦等級(jí)Ａ級(jí)，證據(jù)等級(jí)Ⅰ級(jí)）。4病情評(píng)估(一）膽囊癌 Ｔ分期評(píng)估 膽囊癌局部浸潤(rùn)深度是決定手術(shù)方式的基礎(chǔ)。Ｔ１和Ｔ２期多為隱匿性膽囊癌，術(shù)前影像學(xué)分期較困難，其分期主要依靠術(shù)中快速冷凍切片病理學(xué)及術(shù)后病理學(xué)檢查；Ｔ３和 Ｔ４期根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果可作出臨床分期。由于彩色多普勒超聲檢查易受腸道氣體干擾，對(duì)病灶及淋巴結(jié)情況顯示不清楚，術(shù)前臨床Ｔ分期主要依靠 ＭＳＣＴ及 ＭＲＩ檢查。Ｔ３期腫瘤 ＭＳＣＴ檢查顯示：膽囊漿膜層腫瘤結(jié)節(jié)，其與鄰近器官之間的脂肪層消失，侵犯肝臟或一個(gè)鄰近器官；ＭＲＩ檢查顯示：Ｔ１期反相位顯示膽囊外層低信號(hào)層破壞提示侵犯肝臟或一個(gè)鄰近器官。Ｔ４期腫瘤ＭＳＣＴ及 ＭＲＩ檢查均顯示：腫瘤侵犯門靜脈或肝動(dòng)脈主干，侵犯 ２個(gè)或 ２個(gè)以上的鄰近器官。(二）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評(píng)估膽囊的淋巴回流首先沿膽總管旁淋巴結(jié)（１２ｂ組）向離肝方向回流，并與門靜脈后（１２ｐ組）和胰頭后上方（１３ａ組）淋巴結(jié)匯合后流入腹主動(dòng)脈旁（１６組）淋巴結(jié)?，F(xiàn)已明確１３ａ組淋巴結(jié)系膽囊癌淋巴轉(zhuǎn)移第一站淋巴結(jié)和第二站淋巴結(jié)的分界點(diǎn)，１６組淋巴結(jié)是膽囊癌淋巴結(jié)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的分界點(diǎn)。超聲檢查對(duì)肝門區(qū)、胰頭周圍及腹膜后的淋巴結(jié)顯示較好，但對(duì)腸系膜根部的淋巴結(jié)顯示不理想，ＣＴ、ＭＲＩ檢查對(duì)各區(qū)域的淋巴結(jié)都可較好顯示。目前，從影像學(xué)角度判定淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移常根據(jù)以下幾個(gè)方面：淋巴結(jié)的最短徑≥５ｍｍ；強(qiáng)化；融合分葉或毛刺狀；淋巴結(jié)內(nèi)部壞死等。(三）術(shù)中再次分期評(píng)估可根據(jù)術(shù)中超聲、快速冷凍切片、淋巴結(jié)活組織檢查或經(jīng)皮穿刺細(xì)胞學(xué)檢查、診斷性腹腔鏡探查對(duì)是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移進(jìn)行評(píng)估，若病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)不典型增生或懷疑有惡變者，需擴(kuò)大取材行病理學(xué)檢查以指導(dǎo)治療方式。術(shù)中應(yīng)常規(guī)行胰頭后上方（１３ａ組）、腹主動(dòng)脈旁（１６組）淋巴結(jié)活組織檢查，以準(zhǔn)確判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及決定淋巴結(jié)清掃范圍：（１）１３ａ組淋巴結(jié)是膽囊癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第一站淋巴結(jié)和第二站淋巴結(jié)的分界點(diǎn)，其陽性提示第二站淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移；（２）１６組淋巴結(jié)是膽囊癌淋巴轉(zhuǎn)移的終點(diǎn)，其陽性可作為放棄根治術(shù)的依據(jù)。術(shù)中為獲取腫瘤的精確分期，應(yīng)清掃至少６枚淋巴結(jié)。對(duì)于術(shù)前評(píng)估為 Ｔ３期及以上膽囊癌，因容易發(fā)生腹膜、肝臟遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可考慮先行腹腔鏡探查，以避免不必要的開腹手術(shù)。(四）膽囊癌可切除性判斷應(yīng)根據(jù)患者一般狀況，肝臟和其他重要臟器功能及腫瘤分期等情況進(jìn)行綜合評(píng)估。根據(jù)ＭＳＣＴ及ＭＲＩ影像學(xué)檢查結(jié)果對(duì)膽囊癌分期進(jìn)行評(píng)估。需要聯(lián)合大范圍肝切除者，術(shù)前應(yīng)量化評(píng)估肝功能儲(chǔ)備和肝臟體積，進(jìn)而確定患者必需功能性肝體積和安全肝切除量。合并黃疸者預(yù)留肝臟體積（ｆｕｔｕｒｅｌｉｖｅｒｒｅｍｎａｎｔ，ＦＬＲ）需＞４０％，具體標(biāo)準(zhǔn)可參考《肝切除術(shù)前肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)估的專家共識(shí)（２０１１版）》［２４］，以及中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組和解放軍全軍肝膽外科專業(yè)委員會(huì)制訂的《肝門部膽管癌診斷和治療指南（２０１３版）》［２５］。膽囊癌可根治切除的條件包括：（１）膽囊及鄰近臟器癌灶和區(qū)域性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可清除；（２）剩余肝臟功能可代償，且其脈管結(jié)構(gòu)完整性可保存或重建；（３）手術(shù)創(chuàng)傷患者可耐受。 推薦５：經(jīng)臨床和超聲檢查懷疑膽囊癌的患者，應(yīng)常規(guī)行肝臟ＭＳＣＴ和（或）ＭＲＩ檢查，以準(zhǔn)確評(píng)估腫瘤侵襲范圍和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。（推薦等級(jí)Ｂ級(jí)，證據(jù)等級(jí)Ⅲ級(jí)）推薦６：膽囊癌術(shù)中應(yīng)常規(guī)行胰頭后上方（１３ａ組）或腹主動(dòng)脈旁（１６組）淋巴結(jié)活組織檢查，以準(zhǔn)確判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及決定淋巴結(jié)清掃范圍。（推薦等級(jí)Ｂ級(jí)，證據(jù)等級(jí)Ⅲ級(jí)） 推薦７：對(duì)于可能需聯(lián)合大范圍肝切除的患者，術(shù)前應(yīng)常規(guī)行預(yù)留肝臟結(jié)構(gòu)評(píng)估和預(yù)留肝臟體積量化評(píng)估，以準(zhǔn)確判斷患者的必需功能性肝體積和預(yù)留功能性肝體積。（推薦等級(jí)Ｂ級(jí)，證據(jù)等級(jí)Ⅲ級(jí)）5膽囊癌的治療(一）外科治療原則根治性手術(shù)是原發(fā)性膽囊癌患者獲得治愈可能的唯一方法。膽囊癌的外科治療應(yīng)在具有豐富經(jīng)驗(yàn)的膽道外科醫(yī)師和病理科醫(yī)師的醫(yī)療中心內(nèi)完成。手術(shù)方式的選擇應(yīng)基于膽囊癌的ＴＮＭ分期。１ 肝切除范圍：根據(jù)不同Ｔ分期的腫瘤入侵肝臟的途徑和范圍確定肝切除范圍，包括肝楔形（距膽囊床２ｃｍ）切除、肝Ｓ４ｂ＋Ｓ５切除、右半肝或右三肝切除。（１）Ｔｉｓ或 Ｔ１ａ期膽囊癌侵犯膽囊黏膜固有層。此期多為隱匿性膽囊癌，行單純膽囊切除術(shù)后５年生存率可達(dá) １００％，不需再行肝切除術(shù)或二次手術(shù)。 （２）Ｔ１ｂ期膽囊癌侵犯膽囊肌層。由于膽囊床側(cè)膽囊沒有漿膜層，腫瘤細(xì)胞可通過膽囊靜脈回流入肝造成肝床微轉(zhuǎn)移。Ｔ１ｂ期腫瘤肝床微轉(zhuǎn)移距離不超過１６ｍｍ，故需行距膽囊床２ｃｍ以上的肝楔形切除術(shù)。（３）Ｔ２期膽囊癌侵犯膽囊肌層周圍結(jié)締組織，未突破漿膜層或未侵犯肝臟。此期膽囊癌細(xì)胞經(jīng)膽囊靜脈回流入肝范圍平均距膽囊床２～５ｃｍ，且至少有一個(gè)方向范圍 ＞４ｃｍ，僅行肝楔形切除術(shù)不能達(dá)到 Ｒ０切除，應(yīng)至少行肝 Ｓ４ｂ＋Ｓ５切除術(shù)。 （４）Ｔ３期膽囊癌突破膽囊漿膜層，和（或）直接侵犯肝臟，和（或）侵犯肝外１個(gè)相鄰的臟器或組織。此期膽囊癌侵犯肝實(shí)質(zhì)主要途徑包括：①直接浸潤(rùn)至鄰近膽囊床附近的肝實(shí)質(zhì)；② 經(jīng)膽囊靜脈途徑進(jìn)入肝臟侵犯肝 Ｓ４ｂ和 Ｓ５；③通過肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)經(jīng)肝門途徑沿淋巴管道和Ｇｌｉｓｓｏｎ系統(tǒng)轉(zhuǎn)移至肝臟。治療方法包括：①對(duì)于 Ｔ３Ｎ０期肝床受累 ＜２ｃｍ的膽囊癌，其侵犯肝臟僅有前２條途徑而無肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，行肝 Ｓ４ｂ＋Ｓ５切除術(shù)即可達(dá)到Ｒ０切除；②對(duì)于肝床受累 ＞２ｃｍ、腫瘤位于膽囊頸部、侵犯膽囊三角或合并肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者（Ｔ３Ｎ１期），提示癌細(xì)胞沿淋巴管道或 Ｇｌｉｓｓｏｎ系統(tǒng)轉(zhuǎn)移至整個(gè)右半肝，需行右半肝或右三肝切除術(shù)。 （５）Ｔ４期膽囊癌侵犯門靜脈主干或肝動(dòng)脈，或２個(gè)以上的肝外臟器或組織。有研究結(jié)果表明：Ｔ４期膽囊癌行擴(kuò)大根治術(shù)，切除率為６５．８％，手術(shù)組患者５年生存率為１３．７％，其中聯(lián)合肝胰十二指腸切除術(shù)后５年生存率為１７％；聯(lián)合門靜脈切除重建者１、３、５年生存率分別為４８％、２９％和６％；非手術(shù)組患者５年生存率為０，手術(shù)組預(yù)后明顯優(yōu)于非手術(shù)組（Ｐ＜０．０５）。因而，本指南認(rèn)為：對(duì)Ｔ４Ｎ０～１Ｍ０期膽囊癌患者行聯(lián)合臟器切除的擴(kuò)大根治術(shù)仍可能達(dá)到 Ｒ０切除，能改善患者預(yù)后，肝切除范圍為右半肝或右三肝切除。 ２ 淋巴結(jié)清掃范圍（根據(jù)淋巴結(jié)受累的路徑）：術(shù)中根據(jù)１３ａ組和１６組淋巴結(jié)活組織檢查結(jié)果，選擇行肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)（１２組、８組）清掃術(shù)或擴(kuò)大淋巴結(jié)（１２組、８組、９組、１３組）清掃術(shù)。 （１）Ｔｉｓ期或Ｔ１ａ期膽囊癌無需行區(qū)域淋巴結(jié)清掃。 （２）Ｔ１ｂ期膽囊癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移首先累及膽囊三角淋巴結(jié)及沿膽總管分布的淋巴結(jié)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為１５．７％，淋巴管浸潤(rùn)率為１８％，故需行淋巴結(jié)清掃。Ｔ１ｂ期膽囊癌有可能出現(xiàn)胰頭后上方（１３ａ組）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此，術(shù)中常規(guī)行 １３ａ組淋巴結(jié)活組織檢查，１３ａ組淋巴結(jié)活組織檢查結(jié)果為陰性，行肝十二指腸韌帶（１２組）和肝動(dòng)脈（８組）淋巴結(jié)清掃；１３ａ組淋巴結(jié)活組織檢查結(jié)果為陽性，行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃，包括肝十二指腸韌帶（１２組）、肝動(dòng)脈（８組）、胰頭周圍（１３組）和腹腔干周圍（９組）淋巴結(jié)。 （３）Ｔ２期膽囊癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)４６％，比較淋巴結(jié)清掃組和未清掃組患者５年生存率分別為５０％和１０％（Ｐ＜０．０５），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故需行淋巴結(jié)清掃。術(shù)中根據(jù) １３ａ組淋巴結(jié)活組織檢查結(jié)果決定是否行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)。 （４）Ｔ３期膽囊癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率如下：膽總管周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為５４％、膽囊管周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為３８％、第二站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為１９％～２９％、更遠(yuǎn)處的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率 ＜５％。淋巴結(jié)檢查陰性者術(shù)后５年生存率高達(dá)８０％，淋巴結(jié)檢查陽性者５年生存率僅為３４％。故多數(shù)學(xué)者主張行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃。而１６組淋巴結(jié)陽性患者行擴(kuò)大根治性手術(shù)，其中位生存時(shí)間無明顯延長(zhǎng)。因此，１６組淋巴結(jié)陽性視為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（Ｍ１期），失去根治意義，不建議行手術(shù)治療。 （５）Ｔ４期膽囊癌，如術(shù)中１６組淋巴結(jié)活組織檢查結(jié)果為陽性，視為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（Ｍ１期），不行手術(shù)治療；若檢查結(jié)果為陰性，且無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，行膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)仍有望達(dá)到Ｒ０切除，改善患者預(yù)后。因此，可根據(jù)患者情況行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)。３ 肝外膽管處理：術(shù)中根據(jù)膽囊管切緣活組織檢查結(jié)果，陽性需聯(lián)合肝外膽管切除，范圍從胰頭后上方至第一肝門部，行膽管空腸Ｒｏｕｘ-ｅｎ-Ｙ吻合。（１）Ｔｉｓ期或Ｔ１ａ期膽囊癌：?jiǎn)渭兡懩仪谐纯蛇_(dá) Ｒ０切除。 （２）Ｔ１ｂ期膽囊癌：膽囊管切緣活組織檢查結(jié)果為陰性，無需切除肝外膽管；活組織檢查結(jié)果為陽性，需行聯(lián)合肝外膽管切除術(shù)。 （３）Ｔ２期膽囊癌：有研究結(jié)果表明：Ｔ２期膽囊癌患者行肝外膽管切除術(shù)后５年生存率為 １００％，而未切除肝外膽管患者僅為６０％，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，建議切除肝外膽管［３３］。而另一研究結(jié)果表明：膽囊管切緣陰性者，行肝外膽管切除與未行肝外膽管切除患者５年生存率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（７２％比 ８１％，Ｐ＞０．０５），因此，基于大樣本研究結(jié)果，不建議常規(guī)行肝外膽管切除術(shù)。（４）Ｔ３期膽囊癌：此期膽囊管未受侵犯時(shí)，行肝外膽管切除與未行肝外膽管切除的５年生存率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（６２％比 ４６％，Ｐ＞０．０５），而常規(guī)行肝外膽管切除，會(huì)增加手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。因此，基于大樣本研究結(jié)果，不建議對(duì)Ｔ３期膽囊癌患者行常規(guī)肝外膽管切除術(shù)，建議術(shù)中行膽囊管切緣活組織檢查。 （５）Ｔ４期膽囊癌：對(duì)于無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（Ｔ４Ｎ０～１Ｍ０期）的膽囊癌，行膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)仍有望達(dá)到Ｒ０切除，改善預(yù)后，可根據(jù)患者情況行聯(lián)合肝外膽管切除術(shù)。４ 聯(lián)合臟器切除及血管重建：Ｔ３期和Ｔ４Ｎ０～１Ｍ０期合并鄰近臟器轉(zhuǎn)移的膽囊癌，可行聯(lián)合受侵犯臟器切除的擴(kuò)大根治術(shù)。 （１）Ｔ３期膽囊癌合并鄰近１個(gè)臟器轉(zhuǎn)移，可行聯(lián)合臟器的擴(kuò)大根治術(shù)。（２）Ｔ４期膽囊癌中，Ｔ４Ｎ０～１Ｍ０期患者行根治性手術(shù)，術(shù)后５年生存率明顯優(yōu)于非手術(shù)組患者。因而Ｔ４Ｎ０～１Ｍ０期膽囊癌患者行聯(lián)合臟器切除的擴(kuò)大根治術(shù)仍可能達(dá)到 Ｒ０切除，能改善患者預(yù)后?？蛇x擇的手術(shù)方式包括：聯(lián)合肝外膽管切除的膽囊癌根治術(shù)、聯(lián)合肝胰十二指腸切除的膽囊癌根治術(shù)、聯(lián)合右半肝或右三肝切除的膽囊癌根治術(shù)、聯(lián)合門靜脈切除重建的膽囊癌根治術(shù)、聯(lián)合右半結(jié)腸切除的膽囊癌根治術(shù)等。推薦 ８：Ｔｉｓ期或Ｔ１ａ期膽囊癌，僅行單純膽囊切除術(shù)。（推薦等級(jí) Ａ級(jí)，證據(jù)等級(jí)Ⅰ級(jí)）推薦９：Ｔ１ｂ期膽囊癌根治切除的手術(shù)范圍包括：膽囊連同肝楔形整塊切除（距膽囊床２ｃｍ以上）和淋巴結(jié)清掃。術(shù)中常規(guī)行１３ａ組淋巴結(jié)活組織檢查，檢查結(jié)果為陰性，行肝十二指腸韌帶（１２組）和肝動(dòng)脈（８組）淋巴結(jié)清掃；檢查結(jié)果為陽性，行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃，包括肝十二指腸韌帶（１２組）、肝動(dòng)脈（８組）、胰頭周圍（１３組）和腹腔干周圍（９組）淋巴結(jié)。（推薦等級(jí)Ｂ級(jí)，證據(jù)等級(jí)Ⅲ級(jí)） 推薦１０：Ｔ２期膽囊癌根治切除的手術(shù)范圍包括：膽囊連同肝Ｓ４ｂ＋Ｓ５整塊切除及淋巴結(jié)清掃，淋巴結(jié)清掃范圍同 Ｔ１ｂ期。不建議常規(guī)行肝外膽管切除，如肝外膽管受侵犯或膽囊管切緣活組織檢查結(jié)果有癌細(xì)胞浸潤(rùn)者，需聯(lián)合肝外膽管切除，范圍從胰頭后上方至肝門部膽管。（推薦等級(jí)Ａ級(jí)，證據(jù)等級(jí)Ⅱ級(jí)）推薦１１：Ｔ３期膽囊癌手術(shù)范圍包括：（１）肝臟切除范圍：對(duì)于Ｔ３Ｎ０期肝床受累 ＜２ｃｍ的膽囊癌，行肝 Ｓ４ｂ＋Ｓ５切除術(shù)；對(duì)于肝床受累 ＞２ｃｍ、腫瘤位于膽囊頸部、侵犯膽囊三角或合并肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者（Ｔ３Ｎ１期），行擴(kuò)大右半肝或右三肝切除術(shù)；（２）聯(lián)合臟器切除：行聯(lián)合受累臟器切除的擴(kuò)大根治術(shù)；（３）淋巴結(jié)清掃范圍：術(shù)中常規(guī)行１６組淋巴結(jié)活組織檢查，陰性者行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃。（推薦等級(jí)Ａ級(jí)，證據(jù)等級(jí)Ⅰ級(jí)）。１６組淋巴結(jié)活組織檢查陽性者，不行手術(shù)治療，建議行姑息治療（推薦等級(jí) Ｃ１級(jí)，證據(jù)等級(jí)Ⅳ級(jí)）。（４）肝外膽管切除：原則同 Ｔ２期腫瘤。（推薦等級(jí)Ａ級(jí)，證據(jù)等級(jí)Ⅱ級(jí)）推薦 １２：對(duì)于Ｔ４期膽囊癌，合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者（Ｔ４Ｎ０～２Ｍ１），只行姑息治療；無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者（Ｔ４Ｎ０～１Ｍ０），行膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)有望達(dá)到 Ｒ０切除，改善患者預(yù)后。膽囊癌擴(kuò)大根治手術(shù)方式取決于腫瘤局部浸潤(rùn)范圍，包括：聯(lián)合肝外膽管切除；擴(kuò)大右半肝或右三肝切除；門靜脈切除重建；右半結(jié)腸切除；肝胰十二指腸切除等。（推薦等級(jí)Ｃ１級(jí)，證據(jù)等級(jí)Ⅳ級(jí)） 推薦１３：基于 ＴＮＭ分期的膽囊癌根治性手術(shù)方式。見表３。(二）膽囊管癌的處理膽囊管癌是指腫瘤中心位于膽囊管的惡性腫瘤。膽囊管肌層由較薄的肌纖維組成，且肝十二指腸韌帶由疏松的纖維組織、淋巴管及神經(jīng)纖維構(gòu)成，膽囊管癌易經(jīng)肝十二指腸韌帶侵犯胰頭、主動(dòng)脈旁淋巴組織及肝臟Ｇｌｉｓｓｏｎ鞘。有研究結(jié)果表明：膽囊管癌對(duì)周圍神經(jīng)、淋巴結(jié)（管）、血管的侵犯比例明顯高于膽囊底和膽囊體部癌，膽囊管癌患者的 ３、５年生存率明顯低于膽囊底和膽囊體部癌。因此，建議膽囊管癌要比同期的膽囊癌手術(shù)范圍更大。 Ｔｉｓ期或 Ｔ１ａ期膽囊管癌單純膽囊切除即可達(dá)Ｒ０切除。Ｔ１ｂ期膽囊管癌存在肝十二指腸韌帶淋巴管和神經(jīng)纖維侵犯的可能，且因膽囊管的部分靜脈回流由膽囊靜脈回流入肝，為達(dá)Ｒ０切除，Ｔ１ｂ期需行膽囊連同肝楔形整塊切除 ＋肝外膽管切除 ＋淋巴結(jié)清掃術(shù)。淋巴結(jié)清掃范圍依據(jù)淋巴結(jié)活組織檢查結(jié)果而定?！荩裕财谀懩夜馨O易侵犯肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴管及神經(jīng)纖維經(jīng)Ｇｌｉｓｓｏｎ系統(tǒng)發(fā)生肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，故需行右半肝或右三葉切除 ＋肝外膽管切除 ＋淋巴結(jié)清掃術(shù)。淋巴結(jié)清掃范圍依據(jù)淋巴結(jié)活組織檢查結(jié)果而定。推薦１４：膽囊管癌應(yīng)較同期膽囊底和膽囊體癌擴(kuò)大切除范圍。Ｔ１ｂ期膽囊管癌應(yīng)行肝楔形整塊切除＋肝外膽管切除 ＋淋巴結(jié)清掃術(shù)?！荩裕财谀懩夜馨┬栊杏野敫位蛴胰~切除 ＋肝外膽管切除 ＋淋巴結(jié)清掃術(shù)。（推薦等級(jí) Ａ級(jí)，證據(jù)等級(jí)Ⅰ級(jí)）(三）隱匿性膽囊癌的處理 隱匿性膽囊癌：術(shù)前臨床診斷為膽囊良性疾病而行膽囊切除術(shù)，在術(shù)中或術(shù)后經(jīng)病理學(xué)檢查確診為膽囊癌，又稱為意外膽囊癌。 隱匿性膽囊癌多為Ｔ１、Ｔ２期膽囊癌。對(duì)于 Ｔｉｓ期或 Ｔ１ａ期隱匿性膽囊癌，若術(shù)中膽囊完整切除，無破潰，無膽汁溢出，且膽囊置入標(biāo)本袋內(nèi)取出者，單純行完整的膽囊切除術(shù)已達(dá)根治目的，無需行二次手術(shù)；否則需再次手術(shù)處理可能形成的轉(zhuǎn)移灶，不推薦常規(guī)行經(jīng)Ｔｒｏｃａｒ竇道切除。 推薦１５：≥Ｔ１ｂ期隱匿性膽囊癌，應(yīng)根據(jù)Ｔ分期行二次根治性手術(shù)。（推薦等級(jí)Ａ級(jí)，證據(jù)等級(jí)Ⅰ級(jí)）推薦１６：隱匿性膽囊癌如膽囊切除中發(fā)生破潰或膽汁溢出者，二次手術(shù)時(shí)需處理可能形成的轉(zhuǎn)移灶。（推薦等級(jí)Ａ級(jí)，證據(jù)等級(jí)Ⅰ級(jí)）(四）膽囊癌腹腔鏡手術(shù) Ｔｉｓ期或 Ｔ１ａ期膽囊癌侵犯膽囊黏膜固有層，多為意外膽囊癌，由術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)。目前研究結(jié)果證實(shí)：Ｔｉｓ期或Ｔ１ａ期膽囊癌手術(shù)過程中，若膽囊無破潰、切緣陰性，無論是腹腔鏡切除或開腹切除，術(shù)后５年生存率均達(dá)１００％。對(duì)于 Ｔ１ｂ期或Ｔ２期膽囊癌，仍存在較大爭(zhēng)議。研究結(jié)果表明：膽囊癌腹腔鏡手術(shù)易引起膽囊破潰、膽汁泄漏以及煙囪效應(yīng)等，均可增加穿刺孔轉(zhuǎn)移以及腹膜播散的幾率。近年來，有Ｔ１ｂ期或 Ｔ２期膽囊癌腹腔鏡手術(shù)的文獻(xiàn)報(bào)道，但大多數(shù)為回顧性研究，研究標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，證據(jù)級(jí)別低，其安全性及可行性尚需進(jìn)一步研究。因此，對(duì)于此期膽囊癌，腹腔鏡手術(shù)僅可作為探索性研究，且僅限于具備以下條件的專業(yè)醫(yī)療中心進(jìn)行：（１）可取得足夠的門靜脈旁及主動(dòng)脈腔靜脈旁淋巴結(jié)樣本；（２）肝臟、膽管切緣陰性；（３）可在腹腔鏡下行肝總管或膽總管切除及重建；（４）術(shù)中可確定病理學(xué)分期。對(duì)于Ｔ２期以上膽囊癌，根治性手術(shù)范圍更大，甚至需行聯(lián)合臟器切除等擴(kuò)大根治術(shù)，難以達(dá)到上述４項(xiàng)條件。因此，目前對(duì)術(shù)前懷疑或確診為膽囊癌的患者，建議行開腹手術(shù)。 推薦１７：Ｔｉｓ期或Ｔ１ａ期膽囊癌，行腹腔鏡膽囊切除術(shù)即可達(dá) Ｒ０切除；Ｔ１ｂ期或 Ｔ２期膽囊癌，腹腔鏡手術(shù)僅作為探索性研究，且僅限于具備腹腔鏡技術(shù)的專業(yè)醫(yī)療中心進(jìn)行（推薦等級(jí) Ｃ級(jí)，證據(jù)等級(jí)Ⅳ級(jí)）。＞Ｔ２期膽囊癌，建議行開腹手術(shù)；對(duì)術(shù)前懷疑有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者可行診斷性腹腔鏡探查，以避免不必要的開腹手術(shù)。（推薦等級(jí)Ｃ級(jí)，證據(jù)等級(jí)Ⅳ級(jí)）(五）膽囊癌合并阻塞性黃疸的處理 膽囊癌合并黃疸者常需聯(lián)合肝切除才能達(dá)到根治目的，而此類手術(shù)死亡率高達(dá)１０％，其主要死亡原因?yàn)楦嗡ソ?。故?duì)于黃疸時(shí)間長(zhǎng)伴有顯著肝損害或伴有膽管炎、或營(yíng)養(yǎng)不良、或血清膽紅素 ＞２００μｍｏｌ／Ｌ且需要作大范圍肝切除（切除肝體積 ＞６０％）的患者，應(yīng)予術(shù)前膽道置管引流以改善肝臟功能。推薦１８：伴有阻塞性黃疸膽囊癌的肝切除術(shù)，可參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組和解放軍醫(yī)學(xué)會(huì)肝膽外科專業(yè)委員會(huì)制訂的《肝門部膽管癌診斷和治療指南（２０１３版）》(六）姑息性治療 失去根治性手術(shù)機(jī)會(huì)的晚期膽囊癌患者，包括：多發(fā)肝轉(zhuǎn)移灶、肝十二指腸韌帶廣泛侵犯、血管侵犯、腹膜轉(zhuǎn)移灶或其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，姑息性減瘤手術(shù)并不能改善患者生存率且會(huì)增加創(chuàng)傷及轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，故不推薦行減瘤手術(shù)。此類患者多存在梗阻性黃疸或消化道梗阻，姑息性治療的目的僅限于解除膽道及消化道梗阻，如：經(jīng)內(nèi)鏡膽道塑料支架內(nèi)引流術(shù)、經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)、經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術(shù)、胃空腸吻合術(shù)等，以延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間和改善其生命質(zhì)量。推薦１９：對(duì)于不能根治的晚期膽囊癌患者，外科和介入治療僅限于解除膽道梗阻和消化道梗阻，以期改善患者生命質(zhì)量和延長(zhǎng)生存時(shí)間。（推薦等級(jí)Ｃ２級(jí)，證據(jù)等級(jí)Ⅴ級(jí)）(七）非手術(shù)治療 膽囊癌目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的化、放療方案?；谀壳艾F(xiàn)有的大樣本回顧性研究及隨機(jī)對(duì)照臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果，本指南建議以下方案：１ Ｔ１Ｎ０期患者的化、放療：該期患者有統(tǒng)一的研究結(jié)果表明：Ｔ１Ｎ０期膽囊癌患者Ｒ０切除術(shù)后，行化、放療組和未行化、放療組 ５年生存率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故該期患者無需行術(shù)后化、放療。２ ≥Ｔ２期，Ｒ１切除或淋巴結(jié)陽性患者的化、放療：該期患者行化、放療能改善總體生存率。 （１）化療：一項(xiàng)多中心Ⅲ期臨床試驗(yàn)研究結(jié)果表明：１１２例膽囊癌術(shù)后患者給予氟尿嘧啶聯(lián)合絲裂霉素化療較未化療患者５年生存率明顯提高（２６．０％比１４．４％，Ｐ＜０．０５），說明輔助化療可改善膽囊癌患者的總體預(yù)后。另一項(xiàng)回顧性研究納入１０３例膽囊癌術(shù)后患者，行基于吉西他濱化療組５年生存率明顯優(yōu)于未行化療組（５７％比２４％，Ｐ＜０．００１）。因此，推薦此期患者應(yīng)行基于氟尿嘧啶或吉西他濱的化療方案，可改善患者預(yù)后。 （２）放療：一項(xiàng)納入３０００例膽囊癌患者的回顧性研究結(jié)果表明：１７％的患者接受放療后中位生存時(shí)間為１４個(gè)月，未接受放療患者中位生存時(shí)間為８?jìng)€(gè)月（Ｐ＜０．０５），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，特別是淋巴結(jié)陽性患者（Ｐ＜０．００１）或肝臟受累者（Ｐ＜０．０５）。這提示放療可減緩局部侵犯及提高淋巴結(jié)陽性患者的遠(yuǎn)期生存率。 （３）聯(lián)合化、放療：回顧性分析１１７例接受基于氟尿嘧啶聯(lián)合化、放療患者的中位生存時(shí)間為２４個(gè)月，與未接受化、放療患者的１１個(gè)月比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Ｐ＜０．０５），多因素回歸分析結(jié)果表明：聯(lián)合化、放療是提高遠(yuǎn)期生存率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，可明顯改善淋巴結(jié)陽性患者的預(yù)后。３ 無法手術(shù)切除患者的化、放療：該期患者行姑息性化療后能延長(zhǎng)有限的生存時(shí)間，而姑息性放療僅能緩解疼痛等癥狀。（１）化療：一項(xiàng)多中心Ⅲ期臨床研究納入４１０例無法手術(shù)的膽道腫瘤患者，一組給予吉西他濱聯(lián)合順鉑治療，另一組單用吉西他濱治療。其研究結(jié)果表明：吉西他濱聯(lián)合順鉑組中位生存時(shí)間為１１．７個(gè)月；單用吉西他濱組中位生存時(shí)間為８．１個(gè)月（Ｐ＜０．００１）。這說明吉西他濱聯(lián)合化療較單藥化療能延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。 （２）放療：目前尚缺乏足夠的研究結(jié)果證明放療能提高無法手術(shù)患者的生存率，但可緩解患者疼痛等癥狀。推薦 ２０：對(duì)于Ｔ１Ｎ０期患者，Ｒ０切除后無需化療或放療；對(duì)于≥Ｔ２期，Ｒ１切除或淋巴結(jié)陽性，建議術(shù)后化療和（或）放療；對(duì)于無法切除的局部晚期患者或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者，可酌情選擇姑息性化療和（或）放療。（推薦等級(jí)Ｂ級(jí)，證據(jù)等級(jí)Ⅰ級(jí)）6膽囊癌診斷和治療流程圖( 圖 1)7隨訪應(yīng)對(duì)膽囊癌患者建立完整的病例資料數(shù)據(jù)庫，詳細(xì)記錄臨床分期、病理學(xué)類型、手術(shù)方式、放化療情況、腫瘤復(fù)發(fā)情況、隨訪終止時(shí)間及原因等，以便用于臨床研究。手術(shù)患者半年內(nèi)應(yīng)每個(gè)月復(fù)查，半年后每３個(gè)月復(fù)查肝功能、腎功能、腫瘤標(biāo)志物及腹部彩色多普勒超聲檢查，對(duì)于可疑者應(yīng)及時(shí)行ＣＴ、ＭＲＩ等影像學(xué)檢查?！赌懩野┰\斷和治療指南( 2015 版) 》編審委員會(huì)成員名單組長(zhǎng): 董家鴻成員( 按姓氏漢語拼音排序) : 陳亞進(jìn)， 陳燕凌， 程南生， 程石，方馳華， 龔偉， 郭偉， 韓天權(quán)， 何小東， 霍楓， 李強(qiáng)， 李相成， 李灼日， 林勝璋， 劉厚寶， 盧綺萍， 羅亦剛， 孫誠(chéng)誼， 湯恢煥， 王廣義，王堅(jiān)， 王劍明， 王秋生， 王忠裕， 吳碩東， 徐智， 楊成旺， 張愛民，張宗明， 鄭樹國(guó)， 鄭亞民， 曾永毅， 周寧新執(zhí)筆: 王劍明， 曾建平， 董家鴻 參考文獻(xiàn)：略2020年02月04日06:40初稿，2020年02月04日12:05終稿，海海整理于上海.整理完畢之時(shí)，小編突然想起了100多年前魯迅先生在北京紹興會(huì)館抄古碑的場(chǎng)景，在2020年的這個(gè)春天，冠狀病毒疫情肆虐的中華大地，又有多少人在地球村的某個(gè)角落“抄古碑”呢？明天又要上班了，加油。2020年02月04日4463
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孫龍昊主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 普通外科 膽囊癌是發(fā)病率并不太高的一種消化道惡性腫瘤，但是對(duì)于膽囊癌來說呢，它的生物學(xué)行為比較差，也就是說進(jìn)展比較快，呃術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)也是比較大的。 呃，對(duì)于膽囊癌來說呢，我們建議在術(shù)后常規(guī)進(jìn)行一個(gè)輔助的化療呃，雖然膽囊癌本身對(duì)于化療的響應(yīng)并不是特別好，但是呢呃，除了化療之外，也并沒有更好的，能夠?qū)δ[瘤進(jìn)行對(duì)于對(duì)膽囊癌進(jìn)行控制的，這樣的一個(gè)治療手段了，呃，靶向治療呢，是可以選擇的，這樣的一個(gè)手段，但是針對(duì)膽囊癌的。 呃，并沒有特別把特別呃，明確的這樣的一個(gè)靶向藥，所有的治療呢，僅僅是在于也僅僅在于一個(gè)嘗試的階段。2019年09月02日2683
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2019年08月05日3784
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陳勇主任醫(yī)師 重醫(yī)大附一院 肝膽外科 臨床上不時(shí)會(huì)遇到這樣的例子：（1）體檢發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石10多年了，沒有癥狀，不愿意手術(shù)； 或者偶有疼痛，自行緩解或者輸液后緩解，工作忙沒有時(shí)間手術(shù)；（2）體檢發(fā)現(xiàn)膽囊息肉5，6年了，逐步增大超過1cm，沒有癥狀，不愿意手術(shù)；（3）體檢發(fā)現(xiàn)膽囊縮小，萎縮，或者膽囊壁不規(guī)則增厚，沒有癥狀，不愿意手術(shù)；后來檢查或者手術(shù)發(fā)現(xiàn)，已經(jīng)癌變，追悔莫及......膽囊癌惡性程度極高，對(duì)于放化療都不敏感，手術(shù)切除是目前唯一能根治的治療方式。但是由于膽囊癌起病隱匿，多數(shù)發(fā)現(xiàn)時(shí)即為中晚期，預(yù)后極差。一般來說，Ⅰ、Ⅱ期膽囊癌患者，術(shù)后生存時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，5年生存率可達(dá)64％～86％。相反，Ⅲ期以上的病例預(yù)后很差，5年生存率不到5%。因此，如何早期發(fā)現(xiàn)早期處理是提高術(shù)后生存時(shí)間的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。針對(duì)膽囊癌的危險(xiǎn)因素，以下情況應(yīng)盡早手術(shù)以免癌變：（1）膽結(jié)石：85%的膽囊癌患者合并膽囊結(jié)石，膽囊結(jié)石患者患癌風(fēng)險(xiǎn)是無膽結(jié)石人群的14倍。因此，對(duì)于充滿型結(jié)石，或者結(jié)石直徑大于3cm，病程10-15年，或者短期內(nèi)反復(fù)發(fā)作膽囊炎者應(yīng)盡早手術(shù)處理膽結(jié)石。（2）膽囊息肉：直徑大于1cm者癌變率25%雖然小于1cm，但合并膽囊結(jié)石或膽囊炎，癌變率明顯升高。單發(fā)息肉短期迅速增大者（3）膽囊腺瘤：惡變率約為1.5%（4）膽囊萎縮或“瓷化”膽囊（5）膽囊壁不規(guī)則增厚或膽囊腺肌癥（6）先天性膽管囊腫（7）上述情況合并肥胖癥和糖尿病者：膽囊癌變率明顯升高。只有放棄僥幸心理，對(duì)膽囊癌高危因素積極監(jiān)測(cè)和隨訪，才能亦效避免膽囊癌的發(fā)生。2019年07月18日5950
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王世民主治醫(yī)師 聊城市第二人民醫(yī)院 綜合內(nèi)科 呃，做這個(gè)肝臟腫瘤的這個(gè)超聲消融術(shù)一般是在觀察到這個(gè)腫瘤周圍血管完全被消融之后，或者沒有什么不適的情況下就可以出院一般的時(shí)間呢，是在這個(gè)術(shù)后三到四天左右的時(shí)間，因?yàn)樾枰^察這個(gè)消融術(shù)后整個(gè)腫瘤的血供啊，是否完全消除，消除干凈呃呃，都需要在這個(gè)消融后做超聲造影那個(gè)檢查觀察一下這個(gè)血管消融的情況，并且呃需要住院進(jìn)行觀察及消炎，所以有這個(gè)三到四天這個(gè)住院時(shí)間，如果發(fā)現(xiàn)沒有什么異常了，那么就可以出院了。2019年07月06日5750
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劉燕南主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 普外科 那么膽囊癌的患者，術(shù)后應(yīng)該呃怎樣，防止這個(gè)膽囊的復(fù)發(fā)呢，那么首先呢，這個(gè)術(shù)后呢，我們會(huì)給予一定的抗腫瘤藥物，呃，中醫(yī)中藥的治療以及提高免疫力的治療，呃，防止癌。 膽囊癌的復(fù)發(fā)，那么第二個(gè)呢，就是要定期的到醫(yī)院來隨訪術(shù)后一個(gè)月三個(gè)月六個(gè)月九個(gè)月阿，一年之后呢，每半年到醫(yī)院的定期的復(fù)查，呃，及早的發(fā)現(xiàn)這個(gè)腫瘤的復(fù)發(fā)的跡象，第三個(gè)呢，就是注意生活習(xí)慣的改變，那么注意要不要熬夜，不要喝酒抽煙，那么不要生氣，不要過度的勞累等等，呃，要適當(dāng)?shù)淖鲂┻\(yùn)動(dòng)，那么如果是在復(fù)查的過程當(dāng)中發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)了怎么辦，我們可以進(jìn)行一些放化療的治療啊，如果是有手術(shù)機(jī)會(huì)，還可以進(jìn)行二次的腫瘤切除那么獲得長(zhǎng)期存活。2019年06月16日3131
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劉燕南主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 普外科 那么膽囊癌呃，術(shù)后的存活情況怎么樣呢，呃，如果不做膽囊癌根治手術(shù)的話，呃往往呢，這個(gè)患者在三個(gè)月到半年內(nèi)呃就會(huì)逐漸的走向死亡呃做了根治性手術(shù)的情況下呢，如果是診斷早期膽囊癌早期膽囊癌呢，指的是這個(gè)呃癌癥的縣域膽囊內(nèi)部沒有這個(gè)穿透漿膜層沒有遠(yuǎn)處的種植沒有淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移或者淋巴結(jié)呃，小于這個(gè)四枚的情況下呢，呃五年的生存率能到90%就是大多數(shù)人都可以活過五年到中晚期的膽囊癌的時(shí)候呢，就是膽囊呢，已經(jīng)穿破漿膜層啊，呃，這個(gè)有遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移，有肝臟的侵犯呀或者轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)非常多的情況下呢，五年生存率在5%基本上存活呢，也就是一年多啊患者呢，很快就會(huì)復(fù)發(fā)，呃出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，最后走向死亡。2019年06月16日1465
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劉燕南主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 普外科 膽囊癌患者該如何選擇合適的治療方式呢，那么首先呢就是根據(jù)患者的這個(gè)病情的情況，如果是膽囊癌早期沒有遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移呃，或者是在膽囊切除術(shù)中發(fā)現(xiàn)意外的膽囊癌，這個(gè)時(shí)候呢，呃進(jìn)行膽囊癌的根治手術(shù)呢，呃術(shù)后存活的非常理想，那么，至于是開腹還是微創(chuàng)呢，呃這里呢，建議大家采用微創(chuàng)的膽囊癌根治手術(shù)，那么患者的這個(gè)床上非常小，呃，痛苦非常輕，那么生活會(huì)恢復(fù)非?？?，第二呢，根據(jù)患者的年齡，如果歲數(shù)比較大啊，一般狀況比較差，不能耐受全麻，那么建議大家呢，采用這個(gè)膽道的支架啊，或者是呃，膽道穿刺外引流的手術(shù)，呃，在解決問題的同時(shí)呢，呃廠商也非常小，恢復(fù)快，第三個(gè)就是經(jīng)濟(jì)原因，如果是公費(fèi)呢，大多數(shù)可以報(bào)銷，如果自費(fèi)的話，呃，盡量采用膽囊穿刺啊放化療啊等等，這些治療手段。2019年06月16日1548
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膽囊癌相關(guān)科普號(hào)
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張臨友醫(yī)生的科普號(hào)
張臨友 主任醫(yī)師
哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院
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