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劉燕南主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 普外科 那么膽囊癌的各種治療手段呢，呃花費(fèi)呃最大的呢，就是膽囊癌的根治性手術(shù)，那么呃，花費(fèi)在八萬元到十萬元呃，如果你采用腹腔鏡膽囊癌根治手術(shù)呢，花費(fèi)呢會呃高個一萬元到兩萬元左右，但是呢呃腹腔鏡的微創(chuàng)手術(shù)方式呢，呃患者創(chuàng)傷更小，恢復(fù)更快，那么呃，排在第二位呢，就是咱們的膽囊轉(zhuǎn)到手術(shù)，呃，那么花費(fèi)呢，在6萬到八萬元，那么恢復(fù)呢，相對來說也還是很快，呃排在第三位的是膽道的支架手術(shù)，那么它是通過這個12腸鏡或者是呃穿刺膽總管放入這個金屬支架，那么它的花費(fèi)呢，在呃。 四萬元到六萬元左右，那么第四位就是膽囊穿刺外引流手術(shù)，那么花費(fèi)在一萬元到兩萬元，第五位是放射治療放射治療呢，大概在5萬到一萬元左右，那么第六位呢，就是中醫(yī)中藥治療，他基本幾千塊錢一次。2019年06月16日
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劉燕南主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 普外科 膽囊癌的呃治療手段呢，呃風(fēng)險怎么樣呢，呃首先呢就是最風(fēng)險最大呢，是膽囊癌的根治性的手術(shù)，因為他要切除膽囊呃，有時候甚至膽管呃，部分肝臟，那么術(shù)后呢，呃，就會面臨著出血啊，膽漏啊，呃，這個肝功能不全，肝功能衰竭啊等等這些個風(fēng)險，那么，呃，第二大手術(shù)，呃風(fēng)險。 那么就是這個膽道的轉(zhuǎn)到手術(shù)，那么第三大風(fēng)險呢，就是膽道支架植入手術(shù)，那么會存在膽道支架兒的梗阻啊堵塞啊，呃感染呀，逆行感染呀，呃，第四個風(fēng)險的第四大的就是咱們的膽道支架呃，引流外引流手術(shù)，那么他可能穿刺的時候出現(xiàn)出血呀外引流引起感染啊，等呃支架的斷裂啊，那么第五個就是咱們的放化療的手術(shù)，那么風(fēng)險相對來說小那么中醫(yī)中藥基本沒有什么副作用。2019年06月16日3106
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劉燕南主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 普外科 膽囊癌呢，一共有六大治療手段，那么呃，最根本的治療手段就是膽囊癌的根治手術(shù)，那么膽囊癌根治手術(shù)呢，是唯一呃，使得這個膽囊癌獲得治愈的一種可能性，那么根治手術(shù)呢，要切除膽囊呃，以及他的這個膽囊床的呃，肝臟的一部分組織還要進(jìn)行呃，她的淋巴道的轉(zhuǎn)移肝，十二指腸韌帶的淋巴結(jié)清掃，呃，那么第二大手術(shù)呢，就是改道手術(shù)就是膽囊癌呃，發(fā)生了這個壓迫了膽總管引起黃疸的時候呢，我們把梗阻以上的膽道和這個呃腸道進(jìn)行吻合，做改道手術(shù)，第三類呢，就是這個膽道的支架內(nèi)引流手術(shù)，第四類呢，就是膽道的穿刺外引流手術(shù)，第五類呢，就是放化療治療第六類就是中醫(yī)中藥保守治療啊，那么就是這六大類的治療。2019年06月16日1215
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蔡日主治醫(yī)師 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院一附院 肝膽胰脾外科 膽囊切除后，對身體的影響有多大？要知道膽囊切除對身體有多影響就要從膽囊的正常生理功能和為什么要切除膽囊說起。 膽囊的功能：存儲膽汁 膽汁由肝細(xì)胞產(chǎn)生，逐級匯入膽管，最終經(jīng)過膽總管匯入小腸，幫助消化吸收脂類食物和維生素。而肝臟是日夜都在分泌膽汁的，每天分泌的膽汁量達(dá)到600-1000ml，因此在非進(jìn)食的時候，膽囊將膽汁儲存和濃縮起來，進(jìn)食時釋放參與消化。 為什么要切除膽囊？ 簡單理解就是膽囊出現(xiàn)了“問題”才需要切除，比如膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽囊息肉惡變等情況。 目前絕大多數(shù)的膽囊切除都是因為膽囊結(jié)石，一些沒有癥狀的膽囊結(jié)石可根據(jù)具體情況選擇觀察，但大部分有癥狀或發(fā)生過膽囊炎的患者最好還是選擇切除膽囊，斷絕膽囊結(jié)石誘發(fā)膽囊炎的后患，因為首次膽絞痛出現(xiàn)后，約70％的病人一年內(nèi)會再發(fā)作。 膽囊切除對近期的影響有哪些？ 前面我們介紹到膽囊是濃縮和存儲膽汁的，膽汁是用來輔助脂肪消化的，術(shù)后短期進(jìn)食高脂食物可能容易出現(xiàn)腹瀉的情況，因為此時膽汁不是濃縮的，進(jìn)餐時間所內(nèi)分泌的膽汁相對不足，導(dǎo)致脂肪為充分消化而引起腹瀉。 但不用太擔(dān)心，不是所有人都會發(fā)生，而且一般經(jīng)過1年后，多數(shù)患者的腹瀉可以通過自身調(diào)節(jié)而消失。膽囊起到調(diào)節(jié)膽汁分泌的作用，膽囊切除以后，它的作用可以由膽總管代替，一般不存在作用缺失的問題。 其他例如餐后有些許脹感、胃口差等不適癥狀基本在一個月左右會逐步消失。當(dāng)然也有少數(shù)的患者反映術(shù)后幾個月都會出現(xiàn)右上腹部的偶爾的針刺樣感覺，這可能和膽囊床和腹壁或腸管的輕微粘連牽拉有關(guān)，畢竟肚子里動過手術(shù)，術(shù)后感覺可能和正常人不太一樣，要逐步適應(yīng)手術(shù)后的生活。 膽囊切除后膽汁就直接進(jìn)入腸道了？ 不會，膽囊雖然被切除，但膽汁還是只有在進(jìn)食的時候才會被分泌，平時膽管的出口還是關(guān)閉的。 膽囊切除對身體的遠(yuǎn)期影響在哪里呢？ 膽囊疾病行膽囊切除的患者術(shù)后的長期隨訪發(fā)現(xiàn)其生活質(zhì)量是明顯提高的，從長遠(yuǎn)來說，切除的受益遠(yuǎn)遠(yuǎn)高過不切除的收益：例如膽囊結(jié)石患者可以免除膽囊炎、膽囊結(jié)石轉(zhuǎn)化為膽管結(jié)石等后患，膽囊多發(fā)性息肉或大息肉患者可以去除轉(zhuǎn)化為膽囊癌的隱憂。 有人說膽囊切除后會增加大腸癌的發(fā)病風(fēng)險，但這點還沒有得到有力的證據(jù)支持，如果對這方面又擔(dān)心的朋友，還是應(yīng)該做腸鏡檢查，而不是舍不得一個沒有功能的膽囊。 所以對膽囊切除有擔(dān)心的朋友，明白這些道理之后是不是好多了。2019年06月15日4743
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李照主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 肝膽外科 今天在門診碰到一位朋友，是替父親來咨詢的。父親60多歲，體檢發(fā)現(xiàn)膽囊息肉5、6年了，逐步增大到1.5cm，沒有任何不適，在當(dāng)?shù)刈隽烁骨荤R下膽囊切除術(shù)，手術(shù)恢復(fù)順利，結(jié)果術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)是膽囊癌，病理分期為T1b期，家屬對于這種術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)的膽囊癌是否需要再次手術(shù)感到十分糾結(jié)，今天就跟大家聊聊什么是意外膽囊癌以及如何處理。什么是意外膽囊癌？之前科普文章（膽囊有問題，千萬別拖成癌再治）曾經(jīng)說到，膽囊癌是個惡性程度很高的腫瘤，對于放療、化療都不敏感，絕大多數(shù)膽囊癌一經(jīng)發(fā)現(xiàn)即屬中晚期，這些患者5年生存率僅有5%左右。意外膽囊癌是指術(shù)前擬診為膽囊良性疾病，在術(shù)中或術(shù)后偶然發(fā)現(xiàn)的膽囊癌。隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）的廣泛開展，意外膽囊癌的發(fā)病率也在不斷上升，文獻(xiàn)報道發(fā)生率為0.2%～2.8%。絕大部分意外膽囊癌病例屬于早期膽囊癌，所以從某種意義上來說意外膽囊癌患者是幸運(yùn)的，屬于在膽囊癌的早期就被發(fā)現(xiàn)，手術(shù)治療效果也是不錯的，意外膽囊癌行根治性切除術(shù)的患者5年生存率為70%~90%。手術(shù)切除是唯一能根治膽囊癌的治療方式，意外膽囊癌手術(shù)方式的選擇主要根據(jù)腫瘤的T分期，也就是腫瘤對膽囊壁侵犯的深度。意外膽囊癌手術(shù)怎么做？膽囊癌的手術(shù)方式主要依據(jù)膽囊癌的分期，大部分意外膽囊癌都屬于早期，在病理分期上屬T1、T2期。對于膽囊癌病理分期在Tis和T1a期的患者來說，由于Tis和T1a期腫瘤僅限于膽囊黏膜層或未突破肌層，行單純膽囊切除術(shù)已經(jīng)足夠。但是有時因為術(shù)中冰凍切片的信息不全面，術(shù)后病理才發(fā)現(xiàn)是膽囊癌或術(shù)后病理才能明確具體的T分期。所以初次手術(shù)如果切除范圍不夠的話，二次手術(shù)是必須的。對于T1b期的意外膽囊癌，大部分學(xué)者提倡行膽囊癌根治術(shù)（膽囊切除+肝IV，V段切除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)），所以前文提到的那位替父親來咨詢的朋友，我的建議是應(yīng)該再次手術(shù)，行規(guī)范化的膽囊癌根治手術(shù)。意外膽囊癌怎么預(yù)防？由于術(shù)前缺乏典型的癥狀、體征及特異的影像學(xué)改變，術(shù)前診斷早期膽囊癌是非常困難的。因此我們提倡在對膽囊息肉直徑大于1cm、長期慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石、彌漫膽囊壁不規(guī)則增厚、膽囊萎縮或“瓷化”膽囊等高危患者應(yīng)該積極的手術(shù)切除膽囊，進(jìn)行腹腔鏡膽囊手術(shù)時應(yīng)進(jìn)行積極的術(shù)中病理活檢，術(shù)中精細(xì)操作，盡量避免膽囊破裂、膽汁外溢，防止切口種植轉(zhuǎn)移。因此，對膽囊癌高危因素積極監(jiān)測，針對不同分期進(jìn)行規(guī)范化的手術(shù)治療，這樣才能使意外膽囊癌的治療不再“意外”。2019年04月18日7929
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程慶保主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 膽囊癌的治療膽囊癌的治療呢，這當(dāng)然是膽囊癌，根據(jù)切除膽囊，根據(jù)這個手術(shù)呢，非常的范圍非常的變化非常大，從單純的膽囊切除到肝臟遺世而長的一個切除，包括肝移植兩個遺世而長的切除，但我們指的一般的膽囊癌根治呢，包括了膽囊膽囊床周圍肝組織肝上長韌帶腹膜后的淋巴結(jié)，如果侵犯膽管的要聯(lián)通膽管的一個切除，大概就這么一個范圍切除后的這個腫瘤呢，我們可以做一個常規(guī)的病理PDF染色，另外，可以把這個組織啊，做一個NGS就是二代測序?qū)ふ疫@個基因檢測看一下有沒有針對它的靶向藥物啊，另外能不能做免疫治療，但當(dāng)然呢對范浩聊，原來傳統(tǒng)理論上認(rèn)為是不敏感的啊，但現(xiàn)在呢，這個靶向治療出來之后呢，包括免疫治療的效果還是不錯的，如果有好的靶向治療和免疫治療藥物呢，我覺得這個病人的預(yù)后啊，有時候已經(jīng)大大改觀了，從絕癥已經(jīng)變成了一個慢性毛病，一個慢性病。2019年04月12日13671
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程瑤副主任醫(yī)師 重醫(yī)附二院 肝膽外科 【科普小課堂】得了膽囊癌，怎么辦？病人最喜歡問的十大問題一、為什么會得膽囊癌？膽囊癌通俗地講就是膽囊上面長包塊，而且是惡性的包塊。有五種人容易得膽囊癌：一是有膽囊結(jié)石的病人，結(jié)石經(jīng)久刺激誘發(fā)膽囊癌變，結(jié)石越大（>3cm）越容易癌變；二是有膽囊息肉的病人，若膽囊息肉直徑>1cm，約25%會發(fā)生癌變；三是膽管先天性發(fā)育異常的病人，比如先天性膽管擴(kuò)張，膽管和胰管匯合異常；四是膽囊壁鈣化變硬的病人；五是家庭成員中已經(jīng)有人得過膽囊癌的病人。二、得了膽囊癌會有什么表現(xiàn)？早期膽囊癌：沒有任何癥狀，一旦出現(xiàn)癥狀，絕大部分膽囊癌病人已經(jīng)到了中晚期。中晚期膽囊癌：肚子痛、肚子脹、食欲差、消瘦、全身黃。三、如何判斷是否得了膽囊癌？常規(guī)體檢：腹部彩超，肝功，癌胚抗原（CEA）和糖類糖原199（CA199）；術(shù)前檢查：腹部增強(qiáng)CT和MRI。四、得了膽囊癌怎么辦？膽囊癌治療越早，治療效果越好。一旦發(fā)現(xiàn)有膽囊癌跡象，無論有無癥狀，均應(yīng)積極治療。膽囊癌如不積極治療會有如下三種危害：（1）腫瘤包塊會越長越大，本來可以做手術(shù)的病人會喪失手術(shù)機(jī)會；（2）腫瘤包塊長大后會堵塞膽管，膽汁無法排入腸道消化脂肪，越來越厭油，人越來越黃，逐漸出現(xiàn)皮膚瘙癢，瘙癢難忍，全身遍布抓痕，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量；（3）晚期膽囊癌會到處轉(zhuǎn)移（肝內(nèi)轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移等等），病人的生命可能很快就結(jié)束了。五、得了膽囊癌，常見的治療方案有哪些？1、膽囊癌切除手術(shù)（切除腫瘤）；2、膽囊切除術(shù)（單純切除膽囊）；3、改道手術(shù)（不切除腫瘤，將膽管和胃和小腸重新接通，在肚子里面改道引流）；4、膽管支架內(nèi)引流（用金屬支架將堵塞的膽管強(qiáng)行撐開，將膽汁引流到腸內(nèi)）；5、膽管置管外引流（將塑料引流管經(jīng)過皮膚經(jīng)過肝放到膽管里面，將膽汁引流到體外）；6、放化療；7、中醫(yī)藥治療；8、其他治療。六、各種治療方案有哪些優(yōu)缺點？該怎么選擇？膽囊癌切除手術(shù)（切除腫瘤）全身麻醉下完整切除腫瘤及旁邊至少1cm的正常肝組織，切除正常肝組織目的是確保將膽囊癌切除干凈，還要清掃膽囊周邊的淋巴結(jié)以防止轉(zhuǎn)移。優(yōu)點：理論上，膽囊癌切除手術(shù)治療膽囊癌的效果最好。如果過了手術(shù)的關(guān)口，理論上患者存活的時間最長。缺點：屬于大手術(shù)，手術(shù)的風(fēng)險和費(fèi)用較其他治療方案高。適用于：經(jīng)濟(jì)條件尚可的患者；一般情況良好，能夠耐受膽囊癌切除手術(shù)的患者；膽囊癌發(fā)現(xiàn)較早，沒有轉(zhuǎn)移到其他器官，有機(jī)會將腫瘤切除干凈的患者。關(guān)于膽囊癌切除術(shù)，開刀和打洞（腹腔鏡）手術(shù)均可選，我推薦打洞（腹腔鏡）手術(shù)，因為打洞（腹腔鏡）手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，病人痛苦小，傷口不容易感染等優(yōu)點。當(dāng)然也有一些不足，比如手術(shù)時間較開刀手術(shù)長，費(fèi)用較開刀手術(shù)高，以前多次開腹的病人由于腹腔粘連嚴(yán)重不適合打洞手術(shù)。膽囊切除手術(shù)（單純切除膽囊）往往是術(shù)前不知道有膽囊癌，因為膽囊結(jié)石或者膽囊息肉做膽囊切除手術(shù)，術(shù)后送病理檢查，約有1%~2%的患者病理檢查意外發(fā)現(xiàn)有膽囊癌，醫(yī)學(xué)上成為意外膽囊癌。做腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)后病理檢查意外發(fā)現(xiàn)膽囊癌怎么辦？如果是膽囊癌早期（腫瘤長在膽囊里面最表淺的粘膜層），恭喜您，膽囊切除手術(shù)已經(jīng)足夠了，術(shù)后定期復(fù)查即可，復(fù)發(fā)的可行性比較小。如果是膽囊癌中晚期（腫瘤已經(jīng)超出膽囊里面最表淺的粘膜層，可能侵犯肝臟或者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移），膽囊切除手術(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，需要補(bǔ)做膽囊癌切除術(shù)，包括切除膽囊旁邊至少1cm的正常肝組織和清掃膽囊周邊的淋巴結(jié)以防轉(zhuǎn)移，術(shù)后聯(lián)合放化療降低復(fù)發(fā)的可能性。改道手術(shù)全身麻醉下，不切除腫瘤或者切除大部分腫瘤，將小腸切斷拖上去和正常的膽管重新接通，膽汁就可以重新流到腸道里消化脂肪。如果膽囊惡性包塊有壓迫胃腸道，則將小腸和正常的胃重新接通，這樣在肚子里面完成了膽道和腸道的改道引流。優(yōu)點：中等大手術(shù)，解決患者黃疸和吃飯的問題，患者短時間感覺很好，風(fēng)險和費(fèi)用較膽囊癌切除手術(shù)低。缺點：改道手術(shù)是一種姑息性治療，沒有切除膽囊腫瘤，腫瘤還在，腫瘤會繼續(xù)長大，久而久之會出現(xiàn)壓迫神經(jīng)引起疼痛，出現(xiàn)往遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等情況。適用于：膽囊癌中晚期，無法行膽囊癌切除手術(shù)的患者；有膽囊癌切除手術(shù)機(jī)會，但是患者由于年齡大，一般情況差，基礎(chǔ)疾病多，無法耐受膽囊癌切除手術(shù)的患者；有膽囊癌切除手術(shù)機(jī)會，但是患者及家屬無法承擔(dān)膽囊癌切除手術(shù)的風(fēng)險和費(fèi)用，退而求其次僅僅解決患者黃疸和吃飯問題的情況。膽管支架內(nèi)引流局部麻醉，第一種情況是做一個高級胃鏡（ERCP），找到膽管下端的開口，通過開口用金屬支架將堵塞的膽管強(qiáng)行撐開，將膽汁引流到腸內(nèi)。第二種情況是先做一個膽管置管外引流術(shù)（PTCD），將塑料引流管經(jīng)過皮膚經(jīng)過肝放到膽管里面，將膽汁引流到體外，過一段時間后，通過置管外引流孔，金屬支架將堵塞的膽管強(qiáng)行撐開，將膽汁引流到腸內(nèi)。優(yōu)點：微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，病人痛苦小。風(fēng)險和費(fèi)用中等。缺點：膽管支架內(nèi)引流手術(shù)是一種姑息性治療，沒有切除膽囊腫瘤，腫瘤還在，腫瘤會繼續(xù)長大，久而久之會出現(xiàn)壓迫神經(jīng)引起疼痛，出現(xiàn)往遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等情況。支架半年左右有可能會堵塞，堵塞后金屬支架無法更換，僅能疏通疏通。適用于：膽囊癌中晚期，無法行膽囊癌切除手術(shù)的患者；有膽囊癌切除手術(shù)機(jī)會，但是患者由于年齡大，一般情況差，基礎(chǔ)疾病多，無法耐受全麻手術(shù)的患者；有膽囊癌切除手術(shù)機(jī)會，但是患者及家屬無法承擔(dān)膽囊癌切除手術(shù)的風(fēng)險和費(fèi)用，退而求其次僅僅解決患者黃疸和吃飯問題的情況。膽管置管外引流局部麻醉后，用超聲顯示出擴(kuò)張的膽管，通過超聲實時監(jiān)控，將塑料引流管經(jīng)過皮膚經(jīng)過肝放到膽管里面，將膽汁引流到體外。優(yōu)點：微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，病人痛苦小。費(fèi)用低，一般1萬/次，絕大部分家庭能承擔(dān)。缺點：膽管置管外引流手術(shù)是一種姑息性治療，沒有切除膽囊腫瘤，腫瘤還在，腫瘤會繼續(xù)長大，久而久之會出現(xiàn)壓迫神經(jīng)引起疼痛，出現(xiàn)往遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等情況；僅僅能解決黃疸問題，由于膽汁沒有進(jìn)入腸道，無法解決患者厭油和吃飯問題；引流管半年左右有可能會堵塞，堵塞后需要更換；患者肚子上需要常年累月帶管，運(yùn)動、洗澡等不方便，影響患者的生活質(zhì)量。適用于：中晚期膽囊癌愿意接受姑息性治療的患者?；颊呒凹覍贌o法承擔(dān)膽囊癌切除手術(shù)、改道手術(shù)、膽管支架內(nèi)引流的風(fēng)險和費(fèi)用，退而求其次僅僅解決患者黃疸問題的情況。放化療首先取得膽囊癌病理診斷，然后根據(jù)病理診斷結(jié)果制定相應(yīng)的放化療方案。優(yōu)點：適當(dāng)延長無法手術(shù)患者的壽命，降低膽囊癌切除手術(shù)患者復(fù)發(fā)的概率。缺點：膽囊癌取得病理診斷很困難，一般都是做膽囊癌切除之后才能取到活檢。放化療患者有惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。適用于：膽囊癌切除手術(shù)的患者鞏固治療或者膽囊癌復(fù)發(fā)患者挽救治療。中醫(yī)藥治療優(yōu)點：不用承擔(dān)手術(shù)的風(fēng)險、費(fèi)用、痛苦?？梢蕴岣邫C(jī)體的抵抗力，深得民心。缺點：沒有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。只有極個別患者中醫(yī)藥治療有效。適用于：其他治療方案都不行的晚期膽囊癌患者。其他治療分子靶向藥物、免疫治療等輔助治療，可以根據(jù)病人具體情況個體化治療。七、各種治療方案的風(fēng)險和費(fèi)用怎么樣？風(fēng)險：膽囊癌切除手術(shù)＞改道手術(shù)＞膽管支架內(nèi)引流＞膽管置管外引流＞膽囊切除手術(shù)>放化療＞中醫(yī)藥治療。膽囊癌切除手術(shù)主要風(fēng)險有出血、感染（肚子、肺部、切口發(fā)炎）、膽漏（膽汁漏到肚子）?？偟膩碚f各種治療方案出現(xiàn)并發(fā)癥的概率比較低。費(fèi)用：膽囊癌切除手術(shù)（8至10萬）＞改道手術(shù)（6至8萬）＞膽管支架內(nèi)引流（5至6萬）＞膽囊切除手術(shù)(2萬)＞膽管置管外引流（1萬）＞放化療（幾千/次）＞中醫(yī)藥治療，每個病人都有差別。八、不做治療能活多久，做了治療又能活多久？醫(yī)生不是算命先生，無法知道每個患者到底能活多久。一旦確診為膽囊癌，如果不治療，大部分患者1-3月就沒有了。我發(fā)現(xiàn)有這樣的規(guī)律：積極治療的患者比不治療的患者活得久；積極樂觀的患者比消極悲觀的患者活得久；抵抗力強(qiáng)的患者比抵抗力弱的患者活的久；營養(yǎng)好的人比營養(yǎng)差的患者活得久。早期膽囊癌的5年生存率可以達(dá)到90%以上，意思就是說有100個早期膽囊癌患者通過積極的治療，5年以后挨著一個一個打電話給他們，大概有90多個患者還活著。中晚膽囊癌的5年生存率不到5%，意思就是說有100個中晚期膽囊癌患者通過積極的治療，5年以后挨著一個一個打電話給他們，大概不到5個患者還活著。膽囊癌的惡性程度很高，真正的癌中之王。九、膽囊癌會復(fù)發(fā)嗎？怎么預(yù)防復(fù)發(fā)？復(fù)發(fā)了怎么辦？膽囊癌是一種惡性疾病，如果保養(yǎng)不好，很可能會復(fù)發(fā)。預(yù)防復(fù)發(fā)的方法是：不喝酒，不熬夜，不亂吃東西，不過度勞累，保持心情愉悅，定期到醫(yī)院復(fù)查，按照主治醫(yī)生的建議使用抗腫瘤、增強(qiáng)免疫的藥物。萬一運(yùn)氣差復(fù)發(fā)了，積極樂觀面對，治療方法同前，腫瘤復(fù)發(fā)發(fā)現(xiàn)得越早，治療效果越好，因此再次提醒膽囊癌患者定期到醫(yī)院復(fù)查。因此，我建議術(shù)后1月、3月、6月、9月、12月、15月、18月、21月、24月到醫(yī)院密切復(fù)查，之后每半年復(fù)查一次。十、膽囊癌患者飲食需要注意什么？手術(shù)以后的飲食要聽主治醫(yī)生的指導(dǎo)，一般從水、稀飯、牛奶、蒸蛋、魚肉、瘦肉（雞、鴨、豬、鴿子）、普通飲食過渡。優(yōu)質(zhì)蛋白、蔬菜、水果的攝入有助于術(shù)后快速康復(fù)?；颊咂匠５娘嬍承枰⒁猓簣詻Q不能喝酒，不吃霉變食物和亞硝酸鹽食物（燒烤、蠟肉、豆腐乳之類），不吃油膩食物，不要亂吃中藥和保健品。其他的同日常飲食。微信報道操作流程：微信掃一掃上方的二維碼，關(guān)注好大夫，點擊程瑤醫(yī)生的工作站，然后驗證手機(jī)號，填寫個人信息，填寫疾病名稱。全部完成以后就可以通過微信和程瑤醫(yī)生交流了。溫馨提醒文章作者：程瑤副主任醫(yī)師門診時間：周四下午咨詢地點：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院江南院區(qū)肝膽外科門診二樓221診室醫(yī)院地址：重慶市南岸區(qū)天文大道288號2019年03月06日10558
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李照主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 肝膽外科 “李大夫，我膽囊息肉好多年，一點癥狀沒有，是不是不用管它？”“李大夫，我膽囊結(jié)石從來沒犯過，B超報膽囊壁有點厚，這種要處理嗎？”“李大夫，我現(xiàn)在什么感覺都沒有，怎么報告就說是我膽囊癌了呢？”……門診中會碰到很多這樣關(guān)于膽囊的問題，在膽囊疾病中膽囊癌的發(fā)病率盡管很低，我國膽囊癌發(fā)病率占同期膽道疾病的0.4%-3.8%，位列消化道腫瘤發(fā)病率第6位，可是患者5年總生存率僅為5%，是一種惡性程度非常高的疾病，女性發(fā)病率高于男性，很多人聞之色變，臨床上大部分膽囊癌都是因膽結(jié)石就診被發(fā)現(xiàn)，今天我們就聊聊關(guān)于膽囊癌我們應(yīng)該知道哪些。1、膽囊癌有哪些危險因素？與膽囊癌發(fā)生最直接的危險因素是膽石癥。膽囊結(jié)石患者患膽囊癌的風(fēng)險是無膽囊結(jié)石人群的13.7倍，在膽囊結(jié)石患者中，單個結(jié)石直徑＞3 cm者患膽囊癌的風(fēng)險是直徑＜1 cm者的10倍！目前已經(jīng)證明，炎癥與腫瘤的發(fā)生密切相關(guān)，而膽囊癌就是其中典型的代表，很多患者都是在長期的膽囊結(jié)石伴膽囊炎的基礎(chǔ)上發(fā)展成膽囊癌。瓷化膽囊是慢性膽囊炎的一種少見表現(xiàn)，其特點是膽囊壁出現(xiàn)壁內(nèi)鈣化。此類患者膽囊癌的發(fā)病率為2%-3%。其次，膽囊息肉也與膽囊癌密切相關(guān)。膽囊息肉一般分為腫瘤性息肉和非腫瘤性息肉，在非腫瘤性息肉中最常見的就是膽固醇性息肉，惡變率低，而腫瘤性息肉多與長期膽囊的慢性炎癥刺激膽囊粘膜相關(guān)，有潛在惡變可能，膽囊息肉具有惡變傾向的特征如下: (1) 息肉直徑≥10 mm( 約1/4 發(fā)生惡變)；(2) 息肉直徑＜10 mm 合并膽囊結(jié)石、膽囊炎；(3) 單發(fā)息肉或無蒂息肉，且迅速增大者( 增長速度＞3mm/6個月)。年齡＞50 歲膽囊息肉患者。其余膽囊癌的危險因素有先天性膽管囊腫、胰膽管合流異常和膽道系統(tǒng)感染。因此，為了預(yù)防膽囊癌的發(fā)生，出現(xiàn)下列危險因素時應(yīng)考慮行膽囊手術(shù)切除:(1)直徑＞3cm的膽囊結(jié)石；(2)合并有膽囊壁不均勻鈣化、點狀鈣化或者多個細(xì)小鈣化的膽囊炎以及瓷性膽囊；(3)膽囊息肉直徑＞10mm;膽囊息肉直徑＜10 mm合并膽囊結(jié)石、膽囊炎；單發(fā)或無蒂息肉且迅速增大者(增長速度＞3mm/6個月)；(4)合并膽囊結(jié)石、膽囊炎的膽囊腺肌癥；(5)胰膽管匯合異常合并膽囊占位性病變；(6)膽囊結(jié)石合并糖尿病。2、膽囊癌有哪些表現(xiàn)？很多早期膽囊癌的患者大多沒有臨床表現(xiàn)，大部分僅有膽石癥或膽囊炎的表現(xiàn)，如右上腹不適、右肋部疼痛伴肩背放射等。當(dāng)發(fā)展到進(jìn)展期膽囊癌時可出現(xiàn)疼痛、厭食、惡心或嘔吐、體重下降。30%-60%的膽囊癌患者的起病表現(xiàn)為膽道梗阻所致黃疸，通常原因為腫瘤直接壓迫膽管，大多數(shù)出現(xiàn)黃疸的患者在臨床上已經(jīng)是晚期。腹部超聲是發(fā)現(xiàn)膽囊癌的主要檢查手段，若患者有可疑超聲表現(xiàn)，包括膽囊壁增厚、膽囊腔內(nèi)的腫塊、膽囊和肝臟的分界消失、膽囊息肉大于1cm等，則需進(jìn)行其他影像學(xué)檢查，通常是采用CT或MRI/磁共振膽胰管成像(MRCP)進(jìn)行檢查。抽血化驗可能會發(fā)現(xiàn)血清堿性磷酸酶（ALP）或膽紅素升高（TBIL）。癌胚抗原(CEA)或糖類抗原19-9(CA19-9)等血清腫瘤標(biāo)志物通常會升高，但由于缺乏特異性和敏感性，它們不具有診斷價值。3、膽囊癌如何治療？90%的膽囊癌病理類型是腺癌。腺癌一般起自膽囊粘膜，隨著生長而侵入膽囊壁。由于缺乏明確的肌層，使得容易出現(xiàn)早期淋巴及神經(jīng)侵襲，膽囊癌最常轉(zhuǎn)移至腹膜和肝臟，這時已經(jīng)屬于晚期膽囊癌。手術(shù)是唯一可能治愈膽囊癌的方法。對于已經(jīng)出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的腫瘤，即使完全切除，術(shù)后效果也不佳。對進(jìn)展期膽囊癌只能進(jìn)行姑息治療，目的是緩解疼痛、減輕黃疸以及延長生命，令人沮喪的是一般進(jìn)展期膽囊癌中位生存期不超過6個月。對于無明顯轉(zhuǎn)移的不可切除腫瘤患者，可選擇化療（包括5-FU，吉西他濱、奧沙利鉑等，常用的有GMOX方案），同時可聯(lián)合放療、靶向治療（厄洛替尼）以及免疫治療來延長生命。對于出現(xiàn)黃疸，不能切除的膽囊癌患者一般優(yōu)選PTCD（經(jīng)皮肝穿刺膽道引流）下放置支架。總之，膽囊癌惡性度高，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是此類疾病治療的主要原則，了解膽囊癌發(fā)病的高危因素，及早對膽囊結(jié)石、膽囊息肉、慢性膽囊炎進(jìn)行監(jiān)測和處理才能防患于未燃，千萬不要等到成為進(jìn)展期膽囊癌再做處理。2018年11月07日16875
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程慶保主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 近些年來，隨著我國人民生活水平的不斷提高，膽囊良性疾病（主要是膽囊結(jié)石）的患病率越來越高，關(guān)于膽囊結(jié)石的相關(guān)問題本人另一篇科普已經(jīng)敘述，在此就不做贅述。膽囊的慢性炎癥和一些膽囊腺瘤性息肉有一定的癌變幾率，尤其是女性且合并糖尿病的患者，膽囊癌的幾率更高，應(yīng)當(dāng)引起重視。受經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使，國外已經(jīng)淘汰的一些技術(shù)，比如保膽取石，在國內(nèi)有死灰復(fù)燃的趨勢，考慮到膽囊癌的高度惡性和極差預(yù)后，在沒有多中心隨機(jī)對照研究確認(rèn)保膽取石的安全性之前，本人不建議開展。今天我們重點探討得了膽囊癌，患者該怎么辦。一、臨床實踐中，膽囊癌的確診主要由兩種大的來源：1.微創(chuàng)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)中或術(shù)后病理確認(rèn)這種情況又稱為“意外膽囊癌”，有膽囊癌起病隱匿，難以術(shù)前發(fā)現(xiàn)確診的原因，也與術(shù)者的臨床經(jīng)驗相關(guān)，一些“意外”在其他有經(jīng)驗的醫(yī)生那里可能就不是“意外”，尤其是影像學(xué)上高度懷疑合并腫瘤標(biāo)志物升高的患者，就不要行腹腔鏡膽囊切除了。由于膽囊癌轉(zhuǎn)移性很強(qiáng)，常合并神經(jīng)侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和肝臟轉(zhuǎn)移，而腹腔鏡手術(shù)多需要建立氣腹，行淋巴結(jié)清掃以及離斷膽囊管或膽管過程中，如果切緣為陽性，理論上極易出現(xiàn)腫瘤的撥散和腹腔種植。目前國際上對膽道腫瘤是否可以行腹腔鏡手術(shù)有很大爭議，本人的觀點是，在不能確保萬全的前提下，不宜選擇腹腔鏡或機(jī)器人膽囊癌根治手術(shù)，畢竟生命只有一次，經(jīng)不起賭博和冒險。本人的有一個觀點：對于腫瘤患者而言，不能拘泥于術(shù)后的康復(fù)速度和腹壁切口的美觀程度，而應(yīng)該從術(shù)后無瘤生存期和長期生存時間，進(jìn)行科學(xué)和客觀的分析和研究?；氐秸}，如果腹腔鏡膽囊切除（LC）術(shù)中冰凍確認(rèn)是膽囊癌，根據(jù)膽囊癌在膽囊壁的浸潤深度，超過肌層（T1b期），手術(shù)醫(yī)院具備相應(yīng)技術(shù)儲備的，建議開腹行膽囊癌根治術(shù)，不具備條件的轉(zhuǎn)到肝膽外科?？浦行奶幚恚蝗绻貏e幸運(yùn)，腫瘤僅限于粘膜下層，那就不用行進(jìn)一步治療了，單純膽囊切除就足夠。如果是術(shù)后病理（多為病人出院后回報）確診的，建議盡快到肝膽?？浦行男心懩野└涡g(shù)。這種情況病情多為相對的早期，預(yù)后相對較好。2.出現(xiàn)癥狀或體檢發(fā)現(xiàn)膽囊占位沒有出現(xiàn)癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)的亞臨床膽囊占位，腫瘤標(biāo)志物（CEA、CA19-9）顯著升高，應(yīng)進(jìn)一步檢查肝臟（或上腹部）增強(qiáng)CT掃描，進(jìn)一步明確疾病局部進(jìn)展情況，有無肝臟和淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，有無血管的侵犯，膽管侵犯，具備手術(shù)條件的，一般情況允許，盡早實施手術(shù)治療。如果已經(jīng)出現(xiàn)了腹痛、腹脹或食欲差等臨床癥狀，尤其是出現(xiàn)了皮膚鞏膜黃染，多提示預(yù)后不佳，應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的術(shù)前局部和全身情況評估，盡早開展手術(shù)治療。這里要多說幾句，由于膽囊癌太惡性，很多患者評估后由于腫瘤進(jìn)展范圍太大太晚期，沒有根治切除手術(shù)指證該怎么？這種情況要個體化治療，如果由于膽囊的腫脹病人臨床癥狀很重，腹痛腹脹明顯，生活質(zhì)量極低，可以行腫瘤姑息的切除，術(shù)后標(biāo)本可以用于基因檢測篩選靶向治療藥物，以及能否行免疫治療，姑息切除后結(jié)合腹腔熱灌注化療，很多晚期患者也可獲得長期帶瘤生存。二、術(shù)后輔助治療腫瘤是一個全身性疾病，腫瘤的治療不能拘于一隅，應(yīng)著眼于系統(tǒng)和整體。膽囊癌尤其是這樣，因為惡性度太高，切除只能是第一步，后續(xù)治療一定要跟上，否則手術(shù)就白做了。近些年來生物科技進(jìn)展很快，出現(xiàn)了幾種新的治療手段，給患者也帶來了新的希望。結(jié)合臨床實踐，基礎(chǔ)化療方案我們推薦替吉奧聯(lián)合奧沙利鉑，如獲得根治切除，單用替吉奧口服化療也可。切除的膽囊癌標(biāo)本，包括膽囊癌，肝轉(zhuǎn)移灶，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶，有條件的可以進(jìn)行PDL1染色和基因檢測，篩選敏感靶向治療藥物，變普通化療為精準(zhǔn)靶向化療，改機(jī)關(guān)槍掃射為狙擊槍精準(zhǔn)擊斃癌細(xì)胞，檢測結(jié)果的MSI、MMR和TMB數(shù)據(jù)還可以確認(rèn)是否可行免疫治療（PD-1）。上述是本人結(jié)合臨床實踐陳述的一些個人觀點，由于醫(yī)學(xué)和生物科技的迅猛發(fā)展，一些觀點還需不斷的更新，相信有一天，我們終將徹底治愈膽囊癌。2018年07月01日12013
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謝學(xué)羿主任醫(yī)師 佛山市第二人民醫(yī)院 肝膽胰脾外科 在門診就診的患者中，當(dāng)建議其接受膽囊切除術(shù)時，往往會有顧慮，當(dāng)然首先是因為中國人的傳統(tǒng)觀念，不想被隨便摘除一個器官，但同時也提出另外的擔(dān)心：膽囊切除后是不是更易患結(jié)腸癌？因為某醫(yī)生曾建議不要切除膽囊，膽囊切除后結(jié)腸癌的發(fā)病率高了。膽囊切除后是否增加患結(jié)腸癌的風(fēng)險？這個風(fēng)險有多大？在切除有病變的膽囊與患結(jié)腸癌風(fēng)險之間，是否需要再次權(quán)衡利弊？作者為了查證這個問題，查閱了美國國家圖書館醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫“pub medline”中關(guān)鍵詞為“膽囊切除”（Cholecystectomy）和“結(jié)腸癌”（colon cancer）的臨床研究的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，得出論以下結(jié)論：1.大部分文獻(xiàn)得出的結(jié)論是膽囊切除與結(jié)腸癌的發(fā)病不相關(guān)；2.少數(shù)得出有關(guān)的文獻(xiàn)，其風(fēng)險比遠(yuǎn)低于吸煙對于肺癌的風(fēng)險；3.少數(shù)得出有關(guān)的文獻(xiàn)，近期發(fā)病率增加而遠(yuǎn)期發(fā)病率不增加，很難用膽汁酸鹽刺激致癌的理論解釋，而是因為膽囊炎膽囊結(jié)石與結(jié)腸癌表現(xiàn)出來的癥狀相似，在診斷上容易混淆，而膽囊炎膽囊結(jié)石診斷相對容易（超聲檢查即可診斷）而結(jié)腸癌相對困難（需要腸鏡檢查等），造成了統(tǒng)計偏倚；4.這些文獻(xiàn)涵蓋了美國、歐洲多國及亞洲等多個國家地區(qū)的人口，有些甚至是全體國民的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，統(tǒng)計方法包括了病例對照、隊列研究、META分析等，無論從人口代表、樣本量還是研究方法，可信度相當(dāng)高。從另外一個角度看，作者接受20多年的醫(yī)學(xué)教育與實踐，從未提示膽囊結(jié)除術(shù)有增加結(jié)腸癌的發(fā)病風(fēng)險，美國及歐洲的有關(guān)膽囊切除術(shù)的指南也未提及在施行膽囊切除術(shù)時須告知結(jié)腸癌的發(fā)病風(fēng)險。因此，患者在接受膽囊切除術(shù)時，根本不需要擔(dān)心以后發(fā)生結(jié)腸癌的風(fēng)險，因為這個風(fēng)險根本就不存在，即使有，也比吸煙對于發(fā)生肺癌的風(fēng)險要低很多。1996年美國《全科醫(yī)學(xué)實踐》（《FAMILY PRACTICE》）發(fā)文指出：“決定是否做膽囊切除術(shù)僅需考慮患者當(dāng)前的狀況，不需要考慮將來膽囊切除以后結(jié)直腸癌的發(fā)病風(fēng)險。”（作者：謝學(xué)羿主任醫(yī)師佛山市第二人民醫(yī)院肝膽外科）（論證這個問題需要專業(yè)的統(tǒng)計學(xué)知識，對于普通讀者來說晦澀難懂，因此具體文獻(xiàn)及譯注將另文發(fā)表，詳見《膽囊切除后更易患結(jié)腸癌嗎？（文獻(xiàn)及譯注）》。有興趣有能力的讀者也可自行上網(wǎng)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，網(wǎng)址http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed，關(guān)鍵詞：Cholecystectomy和colon cancer）本文系謝學(xué)羿醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年11月05日6865
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