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尹磊副主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 長(zhǎng)假剛過(guò)，身邊朋友扎堆咨詢(xún)膽囊炎膽結(jié)石的治療方案。做個(gè)科普，大眾視角中，身體發(fā)膚受之父母，不能輕易切膽。但膽道外科醫(yī)生的視角是，膽囊結(jié)石是一種病態(tài)，不及時(shí)處理會(huì)出現(xiàn)各種并發(fā)癥，最嚴(yán)重者發(fā)展為膽囊癌。以下是近期治療的病例：有73歲的老爺子，膽囊結(jié)石30年不治療，膽囊癌晚期；60歲女患者，膽囊泥沙結(jié)石10年，癌變；第三個(gè)很可惜，44歲女患者，膽囊結(jié)石14年，也是膽囊癌晚期；第四個(gè)膽囊結(jié)石5年癌變，運(yùn)氣好些，早期，做了根治性手術(shù)；第五個(gè)是前天剛?cè)朐旱?，膽囊結(jié)石10年+，3周前外院LC術(shù)中意外膽囊癌，準(zhǔn)備再開(kāi)刀。膽囊癌惡性度極高，預(yù)后極差。90%以上膽囊癌都是從膽囊結(jié)石/息肉轉(zhuǎn)變而來(lái)，而一個(gè)有效的膽囊切除往往就能永絕后患！另外，“膽結(jié)石不疼不癢，就不處理”是這幾個(gè)病例的通性，這句話害人不淺！2022年10月11日
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張觀朝副主任醫(yī)師 新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 普通外科 臨床表現(xiàn)：1、右上腹絞痛，飽餐或進(jìn)油膩性食物誘發(fā)，可向腰背部放射，2、上腹部隱痛；可出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥：膽管炎，梗阻性黃疸，急性胰腺炎等等。診斷方法：肝膽彩超可發(fā)現(xiàn)95%的膽結(jié)石。必要時(shí)可行磁共振進(jìn)一步明確膽結(jié)石。治療：腹腔鏡膽囊切除手術(shù)（微創(chuàng)手術(shù)）已成為治療膽囊結(jié)石膽囊炎的金標(biāo)準(zhǔn)。3-4個(gè)5mm或1cm手術(shù)切口就能完成手術(shù)，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快術(shù)后2-3天即可出院。2022年07月26日144
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王剛主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 腫瘤、腔鏡外科 眾所周知，膽囊結(jié)石作為普外科中最常見(jiàn)的病種之一，主要多發(fā)于成年人，發(fā)病率在40歲以后隨年齡增長(zhǎng)而增加，女性多于男性。在我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)城市以及西北地區(qū)的發(fā)病率相對(duì)較高，可能與當(dāng)?shù)仫嬍沉?xí)慣有關(guān)，那么膽囊到底為什么會(huì)產(chǎn)生結(jié)石，我們又該如何正確地去預(yù)防及治療呢？1、膽囊結(jié)石的病因膽囊為儲(chǔ)存和濃縮膽汁的囊狀器官，呈梨形，長(zhǎng)8~12厘米，寬3~5厘米，容量40~60毫升。膽囊位于肝下的膽囊窩內(nèi)，其上借疏松結(jié)締組織與肝相連，易于分離；下面覆以漿膜，并與結(jié)腸右曲和十二指腸上曲相鄰。膽囊不能分泌膽汁，只是膽汁的“倉(cāng)庫(kù)”。成年人的肝臟每天會(huì)分泌600~1200毫升膽汁，由水、膽固醇、脂肪、膽鹽及膽紅素等組成。未進(jìn)食時(shí)，這些膽汁會(huì)儲(chǔ)存在膽囊內(nèi)，膽囊會(huì)通過(guò)不停地吸收其中的水和電解質(zhì)等成分來(lái)進(jìn)行濃縮；進(jìn)食時(shí)，膽囊會(huì)收縮，將膽汁排入十二指腸腔內(nèi)，以幫助消化食物中的脂肪等物質(zhì)，促進(jìn)膽固醇和各種脂溶性維生素的吸收，還能中和胃酸、刺激腸道蠕動(dòng)等。然而，如果膽汁中有過(guò)量膽固醇、膽紅素、鈣或膽汁變少了、變稠了，便可能有膽紅素鈣鹽或膽固醇析出，并與膽囊中的細(xì)胞碎片、金屬離子等物質(zhì)“抱團(tuán)”，逐漸淤積、硬化，久而久之就會(huì)形成結(jié)石。膽囊結(jié)石的誘發(fā)因素有很多，例如高膽固醇飲食、高血脂、糖尿病、肥胖、膽道感染、寄生蟲(chóng)、過(guò)度節(jié)食、飲水過(guò)少、缺乏運(yùn)動(dòng)及長(zhǎng)期服藥等，女性比男性更易得膽囊結(jié)石，可能與體內(nèi)雌激素水平相關(guān)。值得注意的是，若經(jīng)常不按時(shí)吃飯，尤其是有不吃早餐的習(xí)慣，膽汁常常無(wú)“用武之地”，只能長(zhǎng)時(shí)間存留存在膽囊里，而膽囊依舊會(huì)對(duì)膽汁進(jìn)行“提純”，致使膽汁濃度變高，膽固醇隨之沉淀下來(lái)，日積月累，最終成為結(jié)石，所以朋友們應(yīng)該注意三餐規(guī)律，尤其是早餐！2、膽囊結(jié)石的臨床表現(xiàn)膽囊結(jié)石患者大多無(wú)明顯癥狀，稱(chēng)為靜止性膽囊結(jié)石，多于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)；而部分癥狀明顯的患者，可有以下臨床表現(xiàn)：（1）膽絞痛這是膽囊結(jié)石的典型癥狀，表現(xiàn)為右上腹或上腹部陣發(fā)性疼痛，或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，可向右肩胛部或背部放射。常發(fā)生于飽餐、進(jìn)食油膩食物或睡眠中體位改變時(shí)。???????（2）上腹隱痛多數(shù)患者僅在進(jìn)食油膩食物、工作緊張或疲勞時(shí)感覺(jué)，上腹部或右上腹隱痛,或者有飽脹不適、噯氣、呃逆等，常被誤診為“胃病”。（3）膽囊積液膽囊結(jié)石長(zhǎng)期嵌頓或阻塞膽囊管但未合并感染時(shí)，膽囊黏膜吸收膽汁中的膽色素并分泌黏液性物質(zhì)導(dǎo)致膽囊積液。積液呈透明無(wú)色，稱(chēng)為白膽汁。（4）Mirizzi綜合征這是一種特殊類(lèi)型的膽囊結(jié)石，由于膽囊管與肝總管伴行過(guò)長(zhǎng)或膽囊管與肝總管匯合位置過(guò)低，持續(xù)嵌頓于膽囊頸部的結(jié)石或較大的膽囊管結(jié)石壓迫肝總管，引起肝總管狹窄。炎癥反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致膽囊肝總管瘺管，膽囊管消失、結(jié)石部分或全部堵塞肝總管，引起反復(fù)發(fā)作的膽囊炎、膽管炎以及明顯的梗阻性黃疸。?（5）其它??可能誘發(fā)膽源性胰腺炎，結(jié)石和炎癥的長(zhǎng)期刺激可誘發(fā)膽囊癌等而引起相關(guān)臨床癥狀。3、膽囊結(jié)石的診斷????膽囊結(jié)石的確診，應(yīng)根據(jù)臨床典型的絞痛病史及相關(guān)影像學(xué)檢查綜合診斷。臨床上，首選肝膽脾B超檢查，可見(jiàn)膽囊內(nèi)有強(qiáng)回聲團(tuán)、隨體位改變而移動(dòng)、其后有聲影即可確診為膽囊結(jié)石。僅有10%～15%的膽囊結(jié)石含有鈣，腹部X線能確診，側(cè)位片可與右腎結(jié)石區(qū)別。CT、MRI也可顯示膽囊結(jié)石。但不作為常規(guī)檢查。如果懷疑膽總管有結(jié)石或其他占位可能，應(yīng)及時(shí)做胰膽管磁共振檢查，避免遺漏！4、膽囊結(jié)石的治療（1）無(wú)癥狀的靜止性膽囊結(jié)石，一般不需要預(yù)防性手術(shù)治療，可觀察和隨診。（2）有癥狀、有并發(fā)癥的膽囊結(jié)石，首選膽囊切除治療。膽囊切除術(shù)有兩種手術(shù)方式：腹腔鏡膽囊切除術(shù)和開(kāi)腹膽囊切除術(shù)。與開(kāi)腹膽囊切除術(shù)相比，腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有恢復(fù)快、損傷小、疼痛輕及瘢痕較小等優(yōu)點(diǎn)，因此腹腔鏡膽囊切除術(shù)在大部分情況下，為首選術(shù)式。但其也有相應(yīng)的適應(yīng)癥和禁忌癥，也不可盲目地為了追求“微創(chuàng)”而去人云亦云地跟風(fēng)，以免發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。適應(yīng)癥：有癥狀的膽囊結(jié)石；有癥狀的慢性膽囊炎；有癥狀的和有手術(shù)指征的膽囊隆起性疾病等。禁忌癥：有嚴(yán)重并發(fā)癥的急性膽囊炎；梗阻性黃疸；膽囊隆起性疾病疑為癌變；腹膜炎；有出血性疾病或凝血功能障礙等。??（3）膽囊切除指征：①結(jié)石數(shù)量多及結(jié)石直徑≥2cm，尤其是充滿型膽囊結(jié)石；?②膽囊壁鈣化或瓷性膽囊；③伴有膽囊息肉≥1cm；④膽囊壁增厚（>3mm）即伴有慢性膽囊炎；⑤萎縮膽囊，不但沒(méi)有功能，而且容易繼發(fā)膽囊癌⑥50歲以上患者，或發(fā)現(xiàn)患有膽囊結(jié)石超過(guò)5年。與長(zhǎng)時(shí)間的結(jié)石刺激膽囊粘膜會(huì)繼發(fā)膽囊癌變有關(guān)。⑦合并糖尿病，對(duì)于糖尿病患者一旦膽囊炎急性發(fā)作，保守治療成功的機(jī)會(huì)很小，而且病情進(jìn)展迅速，出現(xiàn)膽囊壞疽，穿孔的比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通人。（4）注意，以下情況應(yīng)同時(shí)行膽總管探查術(shù):①術(shù)前病史、臨床表現(xiàn)或影像檢查提示膽總管有梗阻，包括梗阻性黃疽，膽總管結(jié)石，反復(fù)發(fā)作膽絞痛、膽管炎及胰腺炎等;?②術(shù)中證實(shí)膽總管有病變,如術(shù)中膽道造影證實(shí)或捫及膽總管內(nèi)有結(jié)石、蛔蟲(chóng)、腫塊;③膽總管擴(kuò)張直徑超過(guò)1cm，膽囊壁明顯增厚，發(fā)現(xiàn)胰腺炎或胰頭腫物，膽管穿刺抽出膿性、血性膽汁或泥沙樣膽色素顆粒；④膽囊結(jié)石小，有可能通過(guò)膽囊管進(jìn)人膽總管。術(shù)中應(yīng)爭(zhēng)取行膽道造影或膽道鏡檢查，避免使用金屬膽道探子盲目地進(jìn)行膽道探查而造成不必要的并發(fā)癥。?綜上所述，膽囊結(jié)石重在預(yù)防，以及早期的體檢發(fā)現(xiàn)，切勿等到它“爆發(fā)”而引起相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥的時(shí)候再去醫(yī)院就診，那樣沒(méi)必要而且得不償失。況且，早餐，在三餐中占據(jù)最主要的地位，是新的一天新陳代謝的開(kāi)始，我們務(wù)必要重視它、認(rèn)真對(duì)待它、和它好好相處，平日里多喝水、適量服用維生素C、善存等輔助維生素及金雙岐等腸道菌群調(diào)節(jié)藥物，同時(shí)注意勿諱疾忌醫(yī)，每年應(yīng)行常規(guī)體檢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理，享受高質(zhì)量生活！2022年04月25日993
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姜皓副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 膽胰外科 部分膽囊結(jié)石的患者，的確需要進(jìn)一步檢查核磁共振，確切的說(shuō)是MRCP。 MRCP即磁共振胰膽管成像造影，雖然是造影，但無(wú)需造影劑，利用特殊技術(shù)使膽汁和胰液等含水結(jié)構(gòu)呈明顯高信號(hào)，而周?chē)Y(jié)構(gòu)呈低信號(hào)，從而觀察胰膽管有無(wú)梗阻、結(jié)石以及變異，具有無(wú)創(chuàng)傷以及無(wú)需使用造影劑等優(yōu)點(diǎn)。 膽囊結(jié)石一般存在于膽囊里，但是，一部分患者的膽結(jié)石很細(xì)小，甚至是泥沙結(jié)石，細(xì)小的結(jié)石會(huì)因?yàn)槟懩沂湛s，隨著膽汁流動(dòng)掉入膽管，而超聲檢查無(wú)法全面了解膽管狀態(tài)，這時(shí)就必須做MRCP，以免因?yàn)檫z漏了膽管結(jié)石的診斷，在膽囊切除手術(shù)后仍有癥狀反復(fù)，無(wú)法解除病痛。 所以，如果超聲檢查發(fā)現(xiàn)有可疑的膽總管結(jié)石、膽管擴(kuò)張?jiān)龃?、曾有膽源性胰腺炎病史，以及以往病程中有黃疸史或寒戰(zhàn)高熱史，都應(yīng)該進(jìn)一步MRCP檢查,明確診斷。2022年03月01日1162
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王許安主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 胰腺外科 如核磁共振是吧，先做個(gè)B超，因?yàn)槲矣X(jué)得診斷B超診斷的按結(jié)石B超是最好的方式，一個(gè)是肺用病，第二個(gè)基本上結(jié)石非常痛者發(fā)現(xiàn)的了，而且你比如說(shuō)對(duì)于息肉或者對(duì)結(jié)石這個(gè)之間的鑒別非常嚴(yán)重，做CT有的時(shí)候你這個(gè)結(jié)石是陰輕的就透光了，透光的時(shí)候你做CT你看不見(jiàn)，所以反而露鼻蟲(chóng)核磁破這的話，如果是里面有石頭，它能看到這個(gè)中間缺損，也能也能夠診斷結(jié)石，但是有時(shí)候和自動(dòng)者對(duì)小的吸肉和石頭反而都有異超，先做異超，但是呃CT嘛，一般我們是在有發(fā)作急性膽囊炎的時(shí)候，才會(huì)給他做一個(gè)平衡，看一看周?chē)绞裁闯潭?，然后另外核磁光振，如果我要做的話，我?huì)在一些就是呃，可能考慮會(huì)有膽囊變異的，因?yàn)檫@個(gè)膽囊比如說(shuō)正常的時(shí)候他這樣長(zhǎng)，這是膽管，這膽囊它是這樣過(guò)來(lái)，膽管接在這里，但是有的人會(huì)。 對(duì)，這個(gè)開(kāi)口位置高，或者開(kāi)口繞一圈，或者開(kāi)口很低，像這種情況，如果你要考慮做手術(shù)的時(shí)候就不能走正常路徑走，走正常路徑走就容易把膽管者就出膽管給損傷了，因膽管損傷，我們認(rèn)為對(duì)對(duì)這個(gè)患者退的隱性患者可能是人生的一個(gè)大災(zāi)難，后面后期會(huì)有很大的陰義，像這樣的情況，我們?cè)僮龊舜趴卣?，就是先看一下你這膽管跟膽囊之間長(zhǎng)得是不是正常人的結(jié)果，如果不是2021年10月22日1388
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凌曉鋒主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 普通外科 膽囊結(jié)石已經(jīng)是非常常見(jiàn)的疾病了，不少人在常規(guī)的體檢中發(fā)現(xiàn)，然后就拿著簡(jiǎn)易的報(bào)告來(lái)咨詢(xún)。臨床上檢查膽囊結(jié)石的工具也很多，如何為病人選擇最為適宜的檢查項(xiàng)目是個(gè)問(wèn)題，某些病人想是不是價(jià)格高的檢查就高大上一些，更準(zhǔn)確一些?。颗R床醫(yī)生首先都是從問(wèn)病人病史入手，根據(jù)病人的病情為病人選擇最為適宜的檢查。不同的病情，檢查項(xiàng)目不一致。對(duì)于單純的膽囊結(jié)石來(lái)講，B超一定是首選，一是B超對(duì)于膽囊結(jié)石的診斷正確率可以達(dá)到98~100%，B超可以清晰地看到結(jié)石的大小，數(shù)目，位于膽囊的位置，膽囊壁的狀況，有無(wú)增厚，有無(wú)水腫，有無(wú)穿孔等等。同時(shí)也可以觀察到膽總管，肝內(nèi)膽管有無(wú)擴(kuò)張是否有結(jié)石。觀察腹腔內(nèi)有無(wú)積液也有一定的優(yōu)勢(shì)。同時(shí)價(jià)格便宜，只有一百多元，無(wú)創(chuàng)（妊娠時(shí)產(chǎn)前檢查都可以應(yīng)用），可以反復(fù)做，便于動(dòng)態(tài)觀察病情變化。核磁共振（MRCP）也是備選項(xiàng)目，主要的優(yōu)勢(shì)是可以發(fā)現(xiàn)膽總管的結(jié)石，肝內(nèi)膽管結(jié)石病。如果病人的病史中有發(fā)熱黃疸，肝功能異常的話，選擇MRCP是適宜的。MRCP也是無(wú)創(chuàng)的，價(jià)格500-800元不等，和B超結(jié)合起來(lái)能夠全面反映出膽道系統(tǒng)的狀況，如果病人需要手術(shù)治療，強(qiáng)烈建議做MRCP，防止膽總管結(jié)石被遺漏。增強(qiáng)CT的分辨率較高，在判斷膽囊壁的狀況有優(yōu)勢(shì)，是否有穿孔和積液，膽囊周?chē)臓顩r如何都可以顯示。同時(shí)顯示肝臟，胰腺和腹腔的狀況很有幫助。但是，CT看不到膽固醇結(jié)石。復(fù)雜的膽囊炎，和合并腫瘤的膽囊炎，病情較重的膽囊炎有一定的優(yōu)勢(shì)。2021年10月07日1182
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黃安華主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 從臨床上來(lái)講呃，如果是我們通過(guò)膽囊收縮功能試驗(yàn)查出這個(gè)膽囊是沒(méi)有任何功能的B超下面也就是我們淄川實(shí)驗(yàn)得出了一個(gè)結(jié)論，其實(shí)在臨床上也是有假陽(yáng)性率或者假陰性率可能這個(gè)膽囊里面石頭非常大，他已經(jīng)充滿了整個(gè)膽囊腔，那這個(gè)時(shí)候你再去做膽囊的紫倉(cāng)實(shí)驗(yàn)，這個(gè)膽囊是無(wú)法進(jìn)行再次收縮啊，因?yàn)槭^已經(jīng)限制住他的這個(gè)膽囊呢，其實(shí)我們稱(chēng)之為假陽(yáng)性的這種功能，這樣的膽囊，我們可以留他一條生路，但是他的前提條件還是要求這個(gè)我們?cè)谧鲲栍[手術(shù)的過(guò)程當(dāng)中呢，一定要把這個(gè)膽囊的全部的這種評(píng)估內(nèi)容去完成啊，也就是說(shuō)膽囊功能要好不容易再?gòu)?fù)發(fā)這一類(lèi)前提條件完成了才能進(jìn)行這個(gè)保暖手術(shù)，這樣也是最理性的一種做法。2021年06月13日1039
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章愛(ài)斌主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 肝膽胰外科 人難免會(huì)有這樣那樣的病痛。生病了去看醫(yī)生，總是面臨各種各樣的檢查。有時(shí)候做了B超還要做CT，做了CT醫(yī)生又要求做磁共振。病人總是在問(wèn)，這么多檢查做哪個(gè)好?醫(yī)生為什么不是直接給我做最好的檢查？在回答這個(gè)問(wèn)題之前，需要簡(jiǎn)單普及一下一些常見(jiàn)檢查技術(shù)的原理和作用，比如B超，CT和磁共振。這些可能是病人最熟悉的檢查，他們都是做什么的？各有什么利弊？如何選擇？先說(shuō)B超。B超本質(zhì)上是一種超聲波，聲波在不同的介質(zhì)間傳導(dǎo)時(shí)會(huì)產(chǎn)生回聲。B超檢查的原理是利用人體組織對(duì)超聲波的回聲不同，來(lái)判斷正常組織和病灶的性質(zhì)，就好比在正常的肝臟里產(chǎn)生了腫瘤，超聲在經(jīng)過(guò)肝臟組織到達(dá)腫瘤組織時(shí)會(huì)產(chǎn)生不同的回聲。再說(shuō)CT。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，CT就是利用不同組織對(duì)X線吸收能力的不同，利用計(jì)算機(jī)來(lái)計(jì)算出異常的組織。這相當(dāng)于把人體組織切成一個(gè)個(gè)薄片，就像切蘿卜一樣，每切一次，仔仔細(xì)細(xì)的看一次，研究一下有沒(méi)有異常。CT可以把人體組織切成1cm的薄片，也可以切成0.5cm。越薄精確度就越大。舉個(gè)簡(jiǎn)單的例子，人體的腫瘤就像在饅頭里藏了一顆沙子。X線可以透射饅頭，發(fā)現(xiàn)沙子，但是僅僅是平面效果。也就是僅僅在一個(gè)平面上，只知道在饅頭中間有沙子，并不知道在饅頭里面多深的位置，有時(shí)候甚至由于重疊效果，厚厚的饅頭擋住了小沙子，這時(shí)候就需要CT。接下來(lái)就是磁共振。磁共振機(jī)器就是一個(gè)大磁場(chǎng)。磁共振就是利用磁場(chǎng)對(duì)人體組織不同病理狀態(tài)下對(duì)磁場(chǎng)的反應(yīng)不同，來(lái)區(qū)分正常組織和病變組織，尤其是腫瘤組織。通常情況下，磁共振檢查結(jié)果對(duì)判斷是否是腫瘤病變有更好的判斷能力，但是對(duì)組織的精細(xì)結(jié)構(gòu)的判斷，就沒(méi)有CT那么精準(zhǔn)，所以醫(yī)生會(huì)要求你又做CT又做磁共振。最后是PETCT。PET的診斷離不開(kāi)一種叫18F-FDG的試劑。18F-FDG是一種葡萄糖的類(lèi)似物，進(jìn)入我們的身體后會(huì)參與到我們的新陳代謝。不同的組織它的代謝能力是不同的，所以對(duì)FDG的吸收能力不同，腫瘤組織的特點(diǎn)就是代謝旺盛，會(huì)吸收大量的FDG。通過(guò)PET-CT顯像則可顯示出全身的代謝圖像，在圖像中表現(xiàn)為光亮聚集的地區(qū)就是腫瘤病灶。PET檢查也存在相當(dāng)?shù)木窒扌?。首先就是掃描層面的?wèn)題，掃描整個(gè)人，層面相對(duì)比單獨(dú)掃一個(gè)器官要粗略很多，一些細(xì)小的問(wèn)題可能被忽略。另外，即使看到病灶，由于掃描的精確度問(wèn)題，也僅僅可以定位病灶的存在，對(duì)于其具體性質(zhì)還需要進(jìn)行進(jìn)一步的專(zhuān)項(xiàng)掃描。最后一個(gè)問(wèn)題，醫(yī)生為什么給你開(kāi)了這么多同類(lèi)的檢查，為什么不直接做最好的那一種？醫(yī)生判斷患者適合哪一種檢查來(lái)判斷疾病，需要從檢查的特異性、準(zhǔn)確性、經(jīng)濟(jì)性等方面綜合考量?？催^(guò)上面的內(nèi)容就會(huì)知道，每種檢查側(cè)重點(diǎn)不同，常常需要通過(guò)多種檢查綜合考慮；根據(jù)患者病情的不同檢查的選擇也不同，舉個(gè)例子，膽囊結(jié)石可能在ct上是不顯影的，但是在B超上一定會(huì)產(chǎn)生不同的回聲，因此對(duì)于一個(gè)膽囊結(jié)石的病人來(lái)說(shuō)，B超檢查又廉價(jià)又可靠。但是一些長(zhǎng)期膽囊結(jié)石沒(méi)有及時(shí)治療的病人，可能膽囊已經(jīng)產(chǎn)生了早期的腫瘤，這個(gè)時(shí)候B超檢查就無(wú)能為力。所以有些膽囊結(jié)石的病人醫(yī)生會(huì)要求又做B超又做CT檢查，甚至?xí)龃殴舱?，這并不是過(guò)度檢查。再舉個(gè)例子，對(duì)于一個(gè)肝臟的早期腫瘤，因?yàn)楦闻K的范圍對(duì)B超探頭來(lái)說(shuō)太大了，欠缺經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生很可能會(huì)漏診，這時(shí)候因?yàn)镃T或者磁共振是以固定的程式固定的間距去檢查病人，所以腫瘤就無(wú)處遁形。同樣對(duì)于肝臟的腫瘤，CT和磁共振檢查也是尺有所短寸有所長(zhǎng)，不存在誰(shuí)比誰(shuí)先進(jìn)的問(wèn)題。Ct可以幫助醫(yī)生更好的判斷腫瘤和周邊組織血管的關(guān)系，而磁共振可以更靈敏的發(fā)現(xiàn)那些可能存在的周邊小病灶或者早期的病灶。2021年04月16日2192
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趙剛主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 3、膽囊穿孔的臨床表現(xiàn)及診斷 膽囊穿孔的發(fā)生和膽囊炎的病程時(shí)間長(zhǎng)短的關(guān)系究竟如何，目前仍難以確定，也缺乏相對(duì)的資料。膽囊穿孔的診斷主要依靠影像學(xué)輔助檢查以及術(shù)中所見(jiàn)，有病例報(bào)道稱(chēng)在手術(shù)中觀察膽囊，未見(jiàn)膽囊破口但是腹腔內(nèi)明顯膽汁樣腹水，這可能是導(dǎo)致一些膽囊穿孔的病例誤診的重要原因。膽囊穿孔的術(shù)前診斷率并不高，因?yàn)槠渑R床癥狀并不突出。在急性膽囊炎的患者常常表現(xiàn)為: 膽囊壁增厚、膽囊擴(kuò)張、膽囊周?chē)后w積聚以及超聲 Murphy 癥陽(yáng)性，這些現(xiàn)象也可以出現(xiàn)在膽囊穿孔病例中。膽囊穿孔的表現(xiàn)可以是非常沒(méi)有特異性的，包括發(fā)熱、急性腹痛、黃疸以及右上腹包塊。肝功能的檢查中肝酶的升高是一種常見(jiàn)現(xiàn)象（特別是堿性磷酸酶）。 臨床上膽囊穿孔容易發(fā)生延誤治療的主要原因之一是膽囊穿孔病例比較少見(jiàn)，對(duì)其認(rèn)識(shí)不足亦導(dǎo)致診斷過(guò)程中的忽視；對(duì)檢查結(jié)果沒(méi)有全面分析，容易忽略，延誤診斷。更有患者在膽囊穿孔后膽囊內(nèi)壓力降低導(dǎo)致腹痛得到緩解，也有一部分患者因?yàn)殚L(zhǎng)期腹痛，更加耐受腹痛（如胰腺炎患者），當(dāng)膽囊穿孔發(fā)生后，患者對(duì)膽汁刺激腹膜產(chǎn)生的疼痛敏感度降低，癥狀、體征不明顯。對(duì)膽囊穿孔的診斷依賴(lài)影像學(xué)輔助檢查；超聲檢查是首選的影像學(xué)檢查，“空洞征”是穿孔的超聲影像學(xué)表現(xiàn)，膽囊壁的缺損可以通過(guò)腹部 B 超觀察到，當(dāng)超聲檢查結(jié)果與臨床癥狀有差異或者是超聲檢查不能確診，此時(shí) CT 檢查是必要的。通過(guò)超聲檢查確診膽囊穿孔后行 CT 檢查可以為手術(shù)方法提供幫助并且在診斷穿孔時(shí) CT 比超聲更為敏感。在患者就診時(shí)，即使 B 超未探及膽囊壁連續(xù)性中斷，若有明確的膽囊周?chē)e液，應(yīng)懷疑膽囊穿孔，并積極處理。膽囊穿孔的 CT 和 MRI 的表現(xiàn)主要有三種類(lèi)型：膽囊結(jié)石型、單純膽囊炎型和膽囊癌型，其中膽囊結(jié)石型最常見(jiàn)；膽囊壁局部缺損或“壁龕征”及膽囊與十二指腸瘺口是膽囊穿孔最直接的證據(jù)，以及與膽囊相通的肝內(nèi)膿腫或膽囊周?chē)苑e液。一般來(lái)說(shuō)，MRI 顯示膽囊壁情況較 CT 更佳。間接征象有膽囊壁水腫分層并彌漫性增厚，外壁模糊，腔內(nèi)可見(jiàn)結(jié)石，膽囊周?chē)e液、腹腔少量積液及膽囊周?chē)闻K膿腫形成。 除了依靠影像學(xué)輔助檢查，當(dāng)高度懷疑急性膽囊穿孔，診斷性的腹腔穿刺對(duì)疾病的診斷具有非常大的意義，然而，僅從膽汁樣的穿刺液并不能將膽囊穿孔和上消化穿孔區(qū)分開(kāi)，此時(shí)要和十二指腸破裂、穿孔鑒別，因?yàn)樵S多膽汁性腹膜炎是由十二指腸潰瘍穿孔引起，所以說(shuō)膽囊穿孔的診斷需要通過(guò)對(duì)病史的全面采集，結(jié)合癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)輔助檢查。 4.治療 手術(shù)是徹底治愈膽囊穿孔的唯一途徑，不同分型的膽囊穿孔手術(shù)方式和手術(shù)時(shí)機(jī)不同；一般而言，若能在腹腔鏡下完成手術(shù)，盡可能施行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，若手術(shù)不順利，可中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。膽囊穿孔手術(shù)的原則是解除膿毒癥、控制腹腔內(nèi)的感染，要快速的清除腹腔內(nèi)膽汁和膿性分泌物，徹底清洗腹腔，仔細(xì)尋找穿孔部位，小心膽石從膽囊破口掉入腹腔，膽囊頸部嵌頓的結(jié)石要妥善處理，目的是防止膽囊管內(nèi)的結(jié)石掉進(jìn)膽總管。對(duì)附有膿苔的部位，可用吸引器吸凈膿苔。膽囊周?chē)撃[的患者術(shù)前可先接受抗炎、抗感染治療，待膽囊周?chē)撃[形成后接受手術(shù)或者可以通過(guò)超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺排出物減輕感染后進(jìn)行。膽囊穿孔合并肝內(nèi)病變可能導(dǎo)致腹腔鏡膽囊切除術(shù)的困難，轉(zhuǎn)化為開(kāi)放性膽囊切除術(shù)的概率較高，也可先行經(jīng)皮穿刺引流（可以是超聲引導(dǎo)或者介入引導(dǎo)）。 綜上所述，膽囊穿孔病因復(fù)雜多變，病程長(zhǎng)短的差別可以分成不同類(lèi)型的穿孔。不同分型的膽囊穿孔在癥狀、體征以及輔助檢查存在較大差異。在許多文獻(xiàn)報(bào)道中急性膽囊炎患者發(fā)生膽囊穿孔的病例低于 10%。經(jīng)皮穿刺(PTGD) 對(duì)存在手術(shù)禁忌癥的患者提供了除手術(shù)外的另一個(gè)選擇，盡管日后仍需接受膽囊切除術(shù)。PTGD 的施行降低了膽囊內(nèi)的壓力，同樣杜絕了膽囊穿孔的發(fā)生，降低急性膽囊炎治療過(guò)程中出現(xiàn)并發(fā)癥的概率。 本文選自 杜青，41 例膽囊穿孔的急腹癥特征性表現(xiàn)及臨床分析。2021年04月04日1519
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姜皓副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 膽胰外科 正常膽囊在空腹?fàn)顟B(tài)，長(zhǎng)為7厘米左右，如果超聲說(shuō)膽囊小是什么意思?要緊嗎?怎么辦?聲檢查提示膽囊外形偏小，一般有幾個(gè)可能： 1，餐后檢查，或者沒(méi)有空腹足夠時(shí)間，以致膽囊收縮變小。 2，膽囊因慢性炎癥較嚴(yán)重，膽囊壁纖維增生，導(dǎo)致膽囊縮小，失去擴(kuò)張能力，一般這種情況多有合并膽囊結(jié)石。 3，較少見(jiàn)的為先天膽囊外形較小。 所以，如果發(fā)現(xiàn)膽囊變小，首先，可以和以往的報(bào)告比較，看膽囊原來(lái)的大小尺寸。如果確實(shí)較以前有變化，可以再?gòu)?fù)查一次，以免結(jié)果有偏差。最后，如果是膽囊結(jié)石、膽囊息肉合并有膽囊萎縮變小，就必須手術(shù)治療了，需要切除膽囊。2021年03月16日3579
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膽囊結(jié)石相關(guān)科普號(hào)
李澍醫(yī)生的科普號(hào)
李澍 主任醫(yī)師
北京大學(xué)人民醫(yī)院
肝膽外科
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計(jì)嘉軍醫(yī)生的科普號(hào)
計(jì)嘉軍 主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院
肝膽外科
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李鑫醫(yī)生的科普號(hào)
李鑫 副主任醫(yī)師
青島市市立醫(yī)院
肝膽胰外科
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