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過欣來副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 肝膽胰外科 隨著現(xiàn)代肝膽外科微創(chuàng)手術技術的突飛猛進，以腹腔鏡膽囊切除術的手術相當普及。許多縣級醫(yī)院都能夠成熟開展，廣大膽囊炎膽囊結石疾患的病友都能得到良好治療。隨之給病患帶來一個經常詢問的問題。出院后飲食如何，是否需要定期復查？許多病患覺得有點無處入手。我們一般講腹腔鏡膽囊切除術術后，可以分為近期與遠期的恢復注意要點。近期注意要點：一般時間術后2周到3個月時間：有一部分患者可能會出現(xiàn)大便次數(shù)增加的現(xiàn)象，比如原先每天一次，可以出現(xiàn)每日兩次帶三次。屬于正常范圍。一般會逐步恢復帶術前狀態(tài)。飲食方便我們一般推薦病人飲食不必可以限制脂肪與蛋白質攝入。不必刻意不吃油膩食物。我們一般會告知病人：“家人吃什么你就吃什么”。這樣適量的脂肪與蛋白質食物的攝入，可以增加膽汁分泌量，對膽道系統(tǒng)預防結石再生有幫助！關于是否需要超聲檢查及肝功能檢查。一般我們會根據(jù)病人術后復查肝功能的情況，如果出院前完全正常，一般不必反復檢查，如果需要復查，我們醫(yī)師會特別告知患者。關于保肝藥物的服用，只要病人沒有肝功能異常，我們一般不贊成口服保肝藥物。病人服藥不一定能得到好處。同時減少醫(yī)療支出。遠期注意要點：三個月后，腹腔鏡膽囊切除術一般病人能夠完全恢復良好。病人可以按照每年體檢檢查，超聲：肝，膽道，胰腺等檢查，肝功能，腎功能檢查。老年病人好需要腫瘤指標檢查。如果出現(xiàn)腹痛不適癥狀，需要到醫(yī)院再做一下特定檢查，最好與手術醫(yī)師，或手術組醫(yī)師聯(lián)系。做一個進一步檢查?？傊何?chuàng)腹腔鏡膽囊切除術手術目前技術成熟，一般成熟的肝膽外科醫(yī)師都能勝任。只要術前嚴格的術前準備。手術后患者根據(jù)具體情況，結合上述的術后康復要點，我們覺得大家一定能夠得到很好的康復。本文系過欣來醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2018年05月10日
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汪棟主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 普外科 平時門診，發(fā)現(xiàn)其實很多病人關心的問題比較類似，簡單整理一些問題放在這里，方便患者朋友們就診前有所了解，大家可以根據(jù)問題索引至自己關心的問題。問：什么是膽囊結石答：膽囊結石，顧名思義就是膽囊內形成的結石，多與膽汁中的脂質代謝異常和存在著有利于結石形成的因素有關。常見的膽囊結石有根據(jù)結石成分可分為膽固醇性結石、色素性結石和混合性結石。問：膽囊結石是怎么引起的答：膽囊是儲存和濃縮膽汁的場所，膽囊結石的產生主要是膽汁內溶質和溶液間復雜作用的結果，并且混雜了遺傳、病理生理、解剖異常等一系列影響因素。而對于普通患者而言，更重要的是關注膽囊結石的高危因素，即所謂“5F”：Female：女性多；Forty：年齡超過40歲；Fast：不吃早餐；Fatty：肥胖者多；Family：有膽結石家族病史。問：膽囊結石有哪些臨床表現(xiàn)答：部分膽囊結石患者無癥狀，僅為體檢發(fā)現(xiàn)。而有癥狀的膽囊結石的臨床表現(xiàn)也缺乏特異性，常見的臨床癥狀由膽絞痛引起，一般在飽餐、進食油膩食物后，出現(xiàn)右上腹或上腹部的疼痛，呈陣發(fā)性，或者持續(xù)疼痛陣發(fā)性加劇，可向右肩及背部放射，可伴惡心、嘔吐，或者合并飽脹不適、噯氣、呃逆等。而膽囊結石急性發(fā)作時，除了疼痛程度往往加劇之外，還可能合并發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸等表現(xiàn)。問：膽囊結石需要做什么檢查答：膽囊結石首選的檢查是無創(chuàng)的B超檢查，提示大家一下，所謂腹部B超要求空腹很重要的原因就是進食后膽囊排空膽汁，無法充盈，不利于膽囊疾病的觀察，因此準確的說最好是空腹B超檢查；然后再如有需要再進一步CT、核磁等檢查，同時可以完善一些肝功能的檢查，注意轉氨酶、膽紅素是否異常。需要了解部分患者的膽囊功能時，會應用膽囊核素掃描等特殊檢查。問：膽囊結石有什么危害答：總體而言是可分為急性損傷和慢性影響兩大類；1、膽囊結石的急性發(fā)作：膽囊結石引發(fā)急性膽囊炎的主要表現(xiàn)為膽絞痛，常見的誘因為進食油膩食物、飽餐后。持續(xù)性的膽絞痛陣發(fā)性加重，同時引起惡心、嘔吐等消化道癥狀，以及發(fā)熱、寒戰(zhàn)等感染表現(xiàn)。部分膽囊結石，由于膽囊炎癥較重，部分膽囊壁缺血出現(xiàn)壞疽，甚至穿孔，引起腹膜炎，危及生命。同時膽囊結石若排入膽總管，有可能導致繼發(fā)性膽管結石，引起膽管炎，甚至膽源性胰腺炎等并發(fā)癥，若導致膽管、胰管的梗阻，甚至發(fā)展為急性化膿性膽管炎、壞死性胰腺炎，具有較高的死亡率，嚴重威脅患者生命。俗話說肝膽相照，膽囊結石合并急性膽囊炎時，肝功能往往受影響，甚至形成肝膿腫等并發(fā)癥。2、膽囊結石的慢性影響包括：膽囊結石長期壓迫膽囊壁，導致局部缺血，炎癥粘連，進而有可能與鄰近器官形成內瘺，如膽囊十二指腸瘺、膽囊橫結腸瘺、膽囊膽總管瘺等。更值得關注的是，結石對膽囊壁的長期刺激，導致炎癥反應，細胞反復修復過程中可能發(fā)生突變，甚至引發(fā)膽囊癌。而膽囊癌預后極差，很難早期發(fā)現(xiàn)，嚴重威脅患者生命。問：膽囊結石的治療方法答：治療方法可以概括為兩方面：保守治療和手術治療?？傮w而言，藥物保守治療的效果欠佳，除了部分無癥狀的膽囊結石和有手術禁忌癥的患者，大部分膽囊結石最終還是通過手術來進行治療。這里需要指出的是，保膽取石的治療方法，適應癥相對較窄，而且保膽取石后的解釋復發(fā)率較高，而粘連等原因導致再次手術切除膽囊時的風險增加，同時保膽取石手術后為防治結石復發(fā)，通常需要長期服用熊去氧膽酸，造成一定的經濟負擔。問：膽囊結石可以應用藥物治療嗎答：首先對于符合手術指征的膽囊結石，還是推薦手術治療。因為膽囊結石，無論是西藥還是中藥，溶石排石的有效率低，而結石的復發(fā)率較高。只有對于高齡，伴有重基礎疾病不能耐受手術，或由于宗教等原因不能接受手術，或強烈排斥手術的患者，可應用消炎利膽的藥物治療，常用的藥物有消炎利膽片、熊去氧膽酸等。同時在癥狀發(fā)作或等待手術期間，可采用解痙、利膽等藥物控制癥狀。問：膽囊結石能治好嗎答：膽囊結石是良性疾病，只要診斷準確、治療及時，療效確切，是外科治療手段非常成功而且治療方法成熟的疾病，完全可以治愈。問：膽囊結石有哪些飲食禁忌答：既然提到禁忌，主要是針對急性發(fā)作時期，不能再攝入油膩食物，加重病情，甚至有些患者已經出現(xiàn)膽源性胰腺炎的，需要完全禁食水。在沒有非急性發(fā)作時期，更多的不是飲食禁忌，而是預防問題，在預防專題我會詳細闡述。問：膽囊結石如何預防答：針對前面提到的5F原則，其中遺傳、性別、年齡的因素是我們不能改變的，但控制體重，避免長期攝入高蛋白、高脂肪、高熱量膳食，拒絕暴飲暴食，規(guī)律飲食和休息這些是我們可以努力做到的，這樣可以幫助我們的身體保持體內膽固醇代謝正常，避免膽汁中膽固醇過飽和，同時維持膽汁分泌、膽囊收縮的正常規(guī)律，避免膽汁淤積和排泄障礙，從而預防膽囊結石的產生。問：膽囊結石的手術指征答：（1）結石直徑≥3cm；（2）充滿性膽囊結石；（3）膽囊結石合并伴有膽囊息肉、膽囊腺肌癥等其他膽囊疾?。唬?）有癥狀的膽囊結石；（5）泥沙樣膽囊結石；（6）曾有過膽囊炎急性發(fā)作，或誘發(fā)過膽管炎、胰腺炎等并發(fā)癥的膽囊結石；（7）合并膽囊萎縮，或膽囊壁明顯增厚；（8）膽囊壁鈣化或瓷性膽囊；（9）高齡、合并糖尿病等一些特殊的膽囊結石患者（10）膽囊結石不除外膽囊癌變；（11）上腹部手術（如胃癌根治術、袖狀胃切除術等）的患者合并膽囊結石，可預防性同期切除膽囊。問：膽囊結石手術治療方法有哪些答：根據(jù)不同的分類方法可以分為：1.根據(jù)手術方式分為：開腹膽囊切除、腹腔鏡下的膽囊切除以及一些特殊的手術方式，比如NOTES（即經自然腔道內鏡手術），其中腹腔鏡下的膽囊切除目前已基本成為膽囊切除的主要術式，而且我科國內最早開展的經臍的單孔腹腔鏡膽囊切除手術，也屬于NOTES手術的范疇，其美容效果良好。2.根據(jù)是否保留膽囊分為：膽囊切除和保膽取石。目前切除膽囊由于風險低，效果好已成為治療膽囊結石的主流方法，得到學界廣泛的認同；而保膽取石則爭議較大。個人認為，保膽取石應嚴格手術指征，目前不宜大力推廣，原因如下：（1）.保膽取石的的適應癥較窄；（2）.患者有問題的往往是膽囊而不是結石，根源的問題不去除，容易復發(fā)；（3）.復發(fā)后的二次手術也因保膽取石導致的粘連風險增加；（4）.保膽取石后需長期用藥。本文系汪棟醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2018年03月03日2923
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趙佳琦主任醫(yī)師 上海市第四人民醫(yī)院 超聲醫(yī)學科 目前，超聲檢查對膽囊結石的檢出準確性在95%以上，優(yōu)點多多：我們來看一組超聲下正常的膽囊聲像圖！我們可以清晰得看到空腹時膽囊形態(tài)，但是餐后的膽囊收縮得很小，如果膽囊內長了東西的話，在餐后的膽囊內就不容易看清楚了。所以每次來醫(yī)院檢查膽囊，超聲醫(yī)生總要再三囑咐：空腹！空腹！空腹！一、時有時無的膽囊“偽結石”患者有近期服用過第3代抗生素——“頭孢哌酮 、頭孢曲松鈉”等。這些藥物在膽汁中濃度過高，超出了自身的溶解度，在膽囊內形成團塊。超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)。但這種偽結石在超聲圖像中與真正的膽囊結石圖像就像孿生兄弟一樣，會讓醫(yī)生懷疑為膽囊結石。停藥1-3個月后 ,藥物濃度逐漸降低,“結石”也就隨之溶解了。這時超聲檢查膽囊結石影消失了。所以超聲檢查不是僅僅看圖說話，也需要患者積極配合！及時與患者建立良好的溝通，是超聲醫(yī)生診斷疾病的重要線索！二、經典的膽囊結石 在超聲圖像下通常由以下三種顯象構成：形態(tài)穩(wěn)定的強回聲團，后伴聲影，隨體位改變而移動。簡稱①“團”②“影”③“動”。通常情況下：膽囊結石＝①＋②＋③那是不是所有的結石都是這個定律呢？當然不是啦！三、非典型膽囊結石類型1 充滿型充滿型膽囊結石＝①＋②當石頭較多時候，膽囊腔內被大小不等的石頭充滿，所以不能隨體位而移動，膽囊窩內正常無回聲膽汁也消失了，長期結石導致炎癥刺激囊壁增厚（wall）,出現(xiàn)寬大的強回聲（echo），其后方伴有明顯聲影（shadow），即膽囊結石“WES”(wall-echo-shadow)三聯(lián)征。2頸部嵌頓型膽囊頸部結石＝①＋②當強回聲結石嵌頓到膽囊頸部時候，不能隨體位移動，后方可伴有明顯的聲影，這種情況要小心，此類結石容易引發(fā)急性膽道梗阻，導致右上腹向右肩部放射性疼痛。3泥沙型膽囊泥沙結石＝①＋③當膽囊內的結石比較稀碎的時候，超聲探查可能看不到明顯大石頭，屏幕上呈現(xiàn)的是膽囊底部有強回聲泥沙堆積，隨體位改變而移動，此時聲影不明顯。4膽泥淤積膽囊膽泥淤積＝③膽汁分泌或者排泄障礙導致膽汁成分長期過度堆積呈泥狀，超聲圖像一般表現(xiàn)低回聲絮狀物堆積，后方聲影不明顯，一般情況下可以隨體位改變而移動。注意事項：1、對于不好分辨的膽結石類型，超聲醫(yī)生需囑患者變換體位進行掃查 ,必要時拍擊患者背部,結石會隨本身的重力因震動發(fā)生位置改變，超聲醫(yī)生可動態(tài)連續(xù)觀察。2、無癥狀的膽囊結石患者要注意合理安排飲食，告別肥胖、高血脂、熬夜等不良生活習慣。滿足外科手術指征時可以手術切除膽囊。3、切勿“養(yǎng)石為患”，定期來超聲醫(yī)生這里報道哦，隨診膽囊結石的變化情況。（本文首次發(fā)布于長征人公眾號超聲診斷科普系列之“機不可失，石不再來”）2017年12月13日4739
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程玉主任醫(yī)師 惠州市中心人民醫(yī)院 肝膽外科 膽囊結石是指發(fā)生在膽囊內的結石所引起的疾病，是一種常見病，多發(fā)病。一、首先說一下， 人為什么長膽囊結石？膽囊結石是怎么發(fā)生的？膽囊結石的成因非常復雜，按照結石的化學成分不同可以把膽囊結石分為膽固醇結石、膽色素結石和混合結石三大類。目前我國大多數(shù)膽囊結石患者都是以膽固醇結石為主的混合型結石。膽囊結石的具體形成原因與脂類代謝、膽固醇過飽和、膽囊功能異常、細菌感染等多種因素密切相關。有些因素是先天或不可更改的。例如：1）年齡，膽囊結石的發(fā)病率在一個年齡段發(fā)病率最高，這個年齡段就是40-50 歲，(各年齡段所占比例分別為 20～30 歲占 12.1%，30～40 歲占 18.0%，40～50 歲占 30.7%，50～60 歲占 20.4%，60～70 歲占 12.2%。)。這個根年齡變化引起的人的熱量消耗、代謝、飲食、運動等變化有關，如代謝速度變慢，膽囊功能減弱。兒童期發(fā)病，多與溶血或先天性膽道疾病有關。2）性別：膽囊結石男女發(fā)病之比約為1∶2。育齡婦女與同齡男性的患病比率超過3：1，這個可能與雌激素可以增加膽汁中膽固醇分泌、降低總膽汁酸量和活性，以及黃體酮影響膽囊收縮、致使膽汁淤滯有關。有些是后天或可以改變的因素。例如：1）飲食因素，飲食習慣是影響膽囊石形成的重要因素，進食低纖維、高熱卡食物者，膽囊結石的發(fā)病率明顯增高。因為這類食物增加膽汁膽固醇飽和度。膽汁中膽固醇成分增多，膽固醇很容易析出結晶形成結石，就像海水析出鹽一樣。 2）肥胖的關系。臨床和流行病學研究顯示，肥胖是膽囊膽固醇結石發(fā)病的一個重要危險因素，肥胖人膽囊結石發(fā)病率為正常體重人群的3倍。3）妊娠，妊娠期孕激素及腹內壓增加影響膽囊排空，導致膽汁淤積; 雌激素增加使膽汁成分發(fā)生變化，可增加膽汁中膽固醇的飽和度；孕期體重變化及飲食結構也影響膽汁成分，促進了膽固醇結晶的形成。有利于形成膽結石。二、那么長了膽囊結石會怎么樣呢？不少膽結石可以毫無癥狀或無明顯表現(xiàn)的，我們稱之為靜止型膽囊結石。多數(shù)膽囊結石可以引起急、慢性炎癥，導致反復上腹痛，部位最常位于右上腹部或上腹，可放射至背部。一般是進食油膩食物后誘發(fā)或加重。據(jù)統(tǒng)計，90%以上膽絞痛為突然發(fā)作，部分病人會在夜間突然發(fā)劇烈疼痛，并有坐臥不安，甚至輾轉反側、心煩意亂、大汗淋漓、面色蒼白等表現(xiàn)。每次發(fā)作可持續(xù)10分鐘至數(shù)小時?？梢园橛懈姑洝盒牟贿m，甚或嘔吐，嚴重者出現(xiàn)膽道感染表現(xiàn)，如畏寒發(fā)熱，甚或黃疸、膽道休克表現(xiàn)，嚴重者危及生命。個別病例因膽石的長期刺激導致膽囊癌、膽管癌可能。研究表明，膽囊癌合并膽囊結石是無結石的13.7倍，膽囊結石3cm的是1cm的10備，時間越久，發(fā)生癌變幾率越高。三、那怎么知道自己有無膽囊結石呢？很簡單，常見的B超及CT檢查就可以，特別是B超檢查，價格便宜，是診段膽囊結石最常用、最有價值的檢查。四、得了膽囊結石又怎么辦呢？膽囊結石目前大部分需手術治療，特別是有癥狀的病人。簡單講，有癥狀的膽囊結石需要手術治療，也就是說引起腹痛的，影響你飲食生活工作的，建議手術治療。無癥狀的膽囊結石，可以觀察隨診，但是，有這些情況的膽囊結石病人，即使沒有癥狀，還是需要手術治療，比如:①結石直徑>3cm;;③伴有膽囊息肉>1cm;④膽囊壁增厚;⑤膽囊壁鈣化或瓷性膽囊(porcelain gallbladder);⑥兒童膽囊結石;⑦合并糖尿病;⑧有心肺功能障礙;⑨邊遠或交通不發(fā)達地區(qū)、野外工作人員;⑩發(fā)現(xiàn)膽囊結石10 年以上。膽囊結石需要什么樣手術呢？現(xiàn)在是微創(chuàng)外科時代，膽囊手術也是這樣，治療膽囊結石首選腹腔鏡膽囊切除術，腹腔鏡膽囊切除術已成為治療膽囊結石的“金標準”術式。腹腔鏡技術與傳統(tǒng)的開腹手術相比同樣效果確切，但是創(chuàng)傷大為減小，病人術后恢復快，痛苦少，住院時間短；腹部的戳孔切口小，最小的切口約3mm，最大不超過10mm，最大的切口藏在臍部深處，愈合后瘢痕小，甚至不宜找到。愈合后不影響美觀。術后腸功能恢復很快，今天手術，第二天即可早進食，也可以下床活動，術后住院時間3-5天即可出院。五、膽囊切除以后對消化功能有影響么？膽囊切除后，沒有了膽囊對膽汁的濃縮及儲存功能，人的消化功能短時間內會差些。但是很多膽囊結石的病人術前膽囊功能本身就不好，所以切除后消化功能變化不大。人體是可以慢慢代償適應沒有膽囊的狀態(tài)的，術后病人需要拿出一段時間慢慢適應沒有膽囊的狀態(tài)，絕大多數(shù)患者的飲食狀況在三個月后，都可以恢復到正常狀態(tài)。當然也有極個別的患者，切除膽囊后，消化功能受影響較大，甚至會持續(xù)長達數(shù)月。六、怎么預防膽囊結石？哪些人是膽囊結石的的高發(fā)人群呢？一是40-50 歲這個年齡段的人，由于工作的壓力、生活方式的改變，往往有不同程度的神經調節(jié)和代謝障礙，影響膽囊的正常收縮和舒張，使膽汁的排泄不通暢。尤其是發(fā)胖的中年人，由于脂肪代謝紊亂，更容易形成膽囊結石。二是絕經期前的中年婦女，因為內分泌改變的關系，常常影響膽汁的分泌和調節(jié)，得膽囊結石的機會也要比同年齡的男性更多一些。防治膽囊結石，給大家?guī)讉€建議。（一）是注意飲食，飲食調控是防止膽囊結石發(fā)生的最理想預防方法。一日三餐有規(guī)律，養(yǎng)成定時進餐的良好習慣。尤其是早餐一定要吃，因為早餐可以促進膽囊膽汁排空，不吃早餐使人空腹時間過長，膽囊中的膽汁不能正常排出，膽汁中的膽固醇容易析出結晶，沉積在膽囊中，久而久之便形成膽結石。平時也要注意控制減少脂肪的攝取。少吃一些高膽固醇的東西，比如：蛋黃，肥肉，動物內臟等。（二）是生活要有規(guī)律，經常參加體育活動、避免發(fā)胖也是非常重要的預防措施。（三）是養(yǎng)成定期體檢的習慣，有結石，早發(fā)現(xiàn)，早處置。本文系程玉醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2017年02月11日4586
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