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06月28日
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劉敬華主任醫(yī)師 臨沂市人民醫(yī)院 肝膽外科 膽結石那些事兒（臨沂市人民醫(yī)院肝膽外科二病區(qū)-劉敬華-主任醫(yī)師）1：膽囊在什么地方？正常膽囊有什么用處？答：俗話說肝膽相照，膽囊位于右上腹部，和肝一起在右側肋緣下，大致的位置呢，就是乳頭向下的肋骨下側，大致這個位置。膽囊炎的時候大部分是這個位置疼痛。在沒有進食的時候，膽囊就像一個可以收縮的小口袋，從肝臟分泌的膽汁，有約50%會直接經過膽管排入腸道，另外約50%會臨時存儲在膽囊中進行濃縮。當進食時，膽囊會收縮以將儲存的膽汁經過膽囊管及膽管排入腸道，主要參與食物中脂肪的消化與吸收。2：膽囊結石是怎么回事？哪些人容易長膽囊結石？答：膽囊結石即我們口中常說的膽結石，是指發(fā)生于膽囊內的結石。膽囊結石的成因非常復雜。我們通俗的講，病從口入這個詞用于膽囊結石的原因其實算是挺合適的，我們講：我們膽汁內有兩個成分，一個是膽固醇，另一個是膽汁酸，任何影響膽固醇與膽汁酸比例和造成膽汁淤積的因素都能導致結石形成。因為一些不良飲食習慣，如攝入過多脂肪、膽固醇、高鈣的食物，飲食不規(guī)律等，會容易形成結石。隨著年齡增長，膽結石發(fā)病率也會升高。此外，懷孕女性、肥胖、糖尿病、高脂血癥、高血壓等慢性疾病的患者也更容易產生膽囊結石。在我國西北地區(qū)，比如說青海省的一些地區(qū)，膽囊結石發(fā)病率相對較高，這可能與當地的飲食習慣和生活方式有密切的關系。3：沒癥狀的膽囊結石需要手術嗎？答：一般來說，以前認為無癥狀的膽囊結石可觀察，這一治療理念自然也是當前大多數醫(yī)生所秉持的觀念。但隨著臨床認識的深入發(fā)現，長時間患膽囊結石卻毫無癥狀者極少。很多所謂的“無癥狀”膽囊結石患者會有一些非典型的胃腸道癥狀，例如厭食油膩、餐后飽脹、上腹隱痛、腹脹納差、消化不良等，只是未能與膽囊結石建立確切聯(lián)系而被忽略。特別是在以前，彩超還沒有和現在一樣在基層單位應用這么普及的時候，也沒有常規(guī)的老年查體的時候，很多膽囊結石都在基層被當成“老胃病”進行反復治療?？赡茉谂既坏囊粋€時候，做了個彩超，才發(fā)現膽囊結石。而且，高齡的患者、糖尿病的患者、還有一些合并心肺不好或心腦血管不好的患者，甚至一些備孕的患者等這些些特殊情況的無癥狀的膽囊結石，也建議應盡早行膽囊切除。為什么呢？因為這些患者一旦膽囊結石發(fā)病，進展特別快，治療起來會更復雜，不如提前干預。特別指出的是要懷孕生孩子的患者，更需要注意，一旦在孕期發(fā)作膽囊結石，治療起來更復雜，因為很多藥物對胎兒發(fā)育有一定的影響。4.右上腹疼痛就是膽結石引起的嗎？答：引起右上腹疼痛的疾病很多，包括心臟疾病、肝膽疾病、胃腸道疾病、甚至右側肺或者胸膜疾病乃至神經脊柱和右側肋間神經炎等，都可以引起有上腹部疼痛。不同的疾病引起疼痛的性質有時候不一樣，比如我們常見于膽囊結石膽囊炎主要是右側季肋區(qū)疼痛，有時候伴隨右側肩背部疼痛，經常伴隨一些消化道癥狀，比如惡心、進食油膩食物后疼痛加劇等等。但是現在隨著生活質量的提高，由脂肪肝引起右側上腹部疼痛的人越來越多。我不建議大家對號入座來自己診斷疾病，如果頻繁疼痛，還是及時就醫(yī)，由專業(yè)的醫(yī)生來鑒別具體是什么原因引起的。有一些時候，專業(yè)醫(yī)生都難以明確具體是什么原因引起的。有一次我門診遇到一個患者，患者也是腹痛，我詳細問了病史，檢查了一下，感覺常見的疾病都不是很像，我給做了個檢查，結果發(fā)現是動脈夾層。一種很兇險的血管疾病，隨時可能要命的疾病。我舉著個例子的目的呢，就是說，對于腹痛，大家不要太焦慮也不能掉以輕心，一定要找專業(yè)的醫(yī)生來明確。5：溶石、排石療法對膽囊結石有效嗎？答：目前為止，還沒有公認的有效治療藥物可以將膽囊結石徹底清除。我有時候在門診經常開玩笑，如果哪個中醫(yī)大夫或者哪個人能夠發(fā)明出溶解膽囊結石的藥，那就發(fā)財了，一年能掙一屋子錢了。你想想，僅僅全臨沂市一年就好幾千個膽囊手術的病人，全省、全國，全世界，得多少病人使用。還能不發(fā)財嗎？另一方面，溶石、排石療法存在很大風險，排石過程中如果膽囊結石嵌頓在膽囊管或排入膽總管引起膽管梗阻，后果相當嚴重。很多膽囊結石不是一顆結石，而是一堆結石，檢查結果的大小很多時候都是這一堆結石堆積的范圍，所以排石溶石的結果有很大的不確定性。結石堆積的緊密一點，那就范圍小一點，結石堆積的松散一點，那就范圍大一點。不過也確實有一些結石可以消掉，溶掉。這就是：少數膽囊功能好的泥沙樣結石，特別是短期內使用過一些藥物，比如說：頭孢曲松，一些腫瘤的口服藥物等，會導致膽囊內鈣鹽沉積，形成結晶，從超聲表現來看，和結石一樣，使用溶石藥物可以化掉。這些結晶有時候不用藥物，過一段時間也可能會消失。所以說，具體是否可以嘗試溶石，還需要專業(yè)醫(yī)生的判斷。大多數溶石治療方法和老百姓口口相傳的切除膽囊后容易得結腸癌一樣，都是沒有事實依據的，都是以訛傳訛而已。6：膽囊切除之后真的影響消化嗎？答：膽囊切除的患者在術后短時間內，因失去膽囊濃縮膽汁的功能，可能會出現脂肪類食物消化不良、腹脹甚至排便規(guī)律改變等癥狀.這個時間可能會從幾天到幾個月不等，也有一部分人根本沒有這些癥狀，也確實有極少數人，切除膽囊之后，可能排便習慣改變一直存在，不過不用擔心，我們身邊一天大便兩三次的正常健康人不也大有人在嗎？因此膽囊切除術后患者飲食要有過渡，先以低脂、非油膩飲食為主，隨著膽管擴張代償膽囊功能，逐漸過渡到正常飲食。此過程約需幾天到幾個月不等。7：保膽取石手術能不能做？為什么要切膽囊？一直有不少患者朋友，甚至身邊的一些同事問我，得了膽囊結石，能不能只拿掉結石保住膽囊？今天咱們就借此機會來和大家詳細嘮嘮這個大家關心的話題?！氨Ｄ懭∈边@個說法哪怕在醫(yī)學界也有一定爭議。因為支持和反對的理由都很現實，“保膽取石”，簡單來說，就是在肚子上打三個小孔（甚至只打一個），用腹腔鏡器械找到膽囊，切開一個小口把結石掏出來，然后把膽囊縫好留在身體里。和傳統(tǒng)的“一刀切”的膽囊切除手術比，它最大的好處是保留了膽囊儲存、濃縮膽汁的功能，理論上能減少術后消化方面的不舒服。聽起來既保住器官又解決問題，是不是很完美？一般來說，我們的患者朋友都有一個“能不切就不切”的心理需求。確實，就像補牙能留牙根絕不拔掉，保膽術滿足了很多人“保留原裝器官”的心愿。保膽取石不是不能做，就比如我這邊，一年也會做一些保膽取石手術，但是為什么不普及開來呢？原因有三點：1.結石復發(fā)率高得嚇人。保膽術后5年，30%-50%的人會復發(fā)結石！啥概念？相當于每10個人里3-5個幾年后又得折騰一次，而且二次手術難度更高，風險更大。2.留著發(fā)炎的膽囊，可能埋下癌變隱患：膽囊反復發(fā)炎（慢性膽囊炎）本身就是膽囊癌的高危因素，而膽囊癌惡性程度極高，5年生存率不到5%，比很多癌癥都難治。保膽后如果炎癥沒解決，等于留了個“定時炸彈”。而且，從專業(yè)角度來講，最新的指南明確指出，保膽取石術后的膽囊是膽囊癌高發(fā)因素。3.盲目保膽可能導致結石沒取干凈、膽囊炎反復發(fā)作，反而增加后續(xù)治療的難度。反過來說，是不是保膽取石就不能做？也不是的，在我們專業(yè)人士看來，保膽取石也是可以做的，只不過是有條件的?！吨袊懩伊夹约膊⊥饪浦委煂＜夜沧R》劃了硬指標，必須同時滿足：1.膽囊功能還不錯：B超顯示吃完東西后，膽囊能排出一半以上的膽汁（排空率＞50%），說明它還在“努力工作”；2.結石好處理：要么是單個結石，要么不超過3個，而且位置容易取出來，別是那種密密麻麻填滿膽囊的；3.沒怎么發(fā)過炎：從來沒急性發(fā)作過膽囊炎，膽囊壁沒明顯增厚（＜4mm），說明膽囊還沒“病入膏肓”；4.年輕且能長期隨訪：建議50歲以下、身體還算健康，能保證定期復查（畢竟復發(fā)率高，得長期盯著）；其實50歲這個時間也不是很確切的，我一般都是控制在40歲以下，特別是20歲左右的，有特殊需求，而且完全無癥狀的膽囊結石。5.必須簽“知情同意書”：自己清楚復發(fā)風險，愿意術后嚴格控制飲食、定期做B超。一般來說，滿足這五個條件，我才給考慮做保膽取石。有癥狀的膽囊結石，首選還是切膽囊，簡單徹底，復發(fā)和癌變風險低；保膽術只能作為補充選項，僅限少數嚴格符合條件的患者，而且必須在正規(guī)大醫(yī)院做，術后還要像“盯娃寫作業(yè)”一樣定期復查。8；膽囊切除后會得膽管結石嗎？得了膽囊結石膽囊炎，確實需要切除膽囊?？墒中g后，新的擔憂又冒出來了：膽囊都沒了，膽管會不會也長出結石呢？道理上講，膽囊切除術后膽管確實有長結石的可能，但幾率不高，而且有很多辦法能預防。①，膽管結石其實是“漏網之魚”：大概有5%-10%的患者，其實在手術前膽管里就已經有結石了，只是這些結石太小，像超聲這樣的檢查手段沒發(fā)現。手術之后，這些“藏起來”的結石就開始“搗亂”，繼續(xù)長大，引發(fā)各種癥狀。②膽囊切除術后，膽管長結石的概率大概在2%-5%。也就是說，100個人里，可能只有2到5個人會遇到這個問題。但是對于身體比較胖（BMI超過30），又長期喜歡吃高脂肪食物，那這些人的患病風險會高一些，能達到10%-15%。③膽囊手術后多吃低脂高纖維飲食：每天吃的脂肪要控制好，一般在30-50克?？梢远喑渣c橄欖油、深海魚，這些食物里的不飽和脂肪酸對身體好。還要多吃粗糧、西蘭花這些富含膳食纖維的食物，能幫助膽汁順利排出。另外，按時吃飯能讓膽汁規(guī)律流動，減少結石形成的機會。一定要規(guī)律吃三餐，尤其是早餐，可不能偷懶。9:膽囊結石的預防1.規(guī)律飲食：飲食不規(guī)律可導致膽汁在膽囊內淤積，導致膽汁內膽固醇含量過高，引發(fā)膽囊結石或膽囊息肉2.避免過多量攝取膽固醇較高類食品：如海鮮、蛋黃、動物內臟等食物中膽固醇含量都很高，過度攝入該種類食物，會更易患有膽囊疾病。3.建立良好的生活習慣：肥胖、煙酒等不良嗜好會誘發(fā)膽囊疾病，應遠離不良的生活習慣，維護膽囊健康。04月19日21
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丁凡主治醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 什么樣的膽囊結石，需要手術治療？——上海市東方醫(yī)院膽石病中心丁凡博士科普膽囊結石是我國的常見病，約10%-15%的成年人存在膽囊結石問題。許多患者在體檢發(fā)現結石后，會糾結是否需要手術。作為膽石病?？漆t(yī)生，我常被問：“我的膽囊結石到底需不需要切？”今天就從專業(yè)角度為大家解答。一、膽囊結石的手術治療原則根據《中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組指南》，膽囊結石是否需要手術，需綜合評估癥狀、并發(fā)癥風險、膽囊功能等因素。以下6類情況建議盡早手術：1.反復發(fā)作膽絞痛或急性膽囊炎如果膽囊結石引起右上腹疼痛（尤其是飯后或夜間加重）、惡心嘔吐，甚至發(fā)熱、黃疸，說明結石已導致膽囊炎癥或膽管梗阻。反復發(fā)作可能引發(fā)膽囊化膿、穿孔，甚至感染性休克。這類患者應盡快手術，避免病情惡化。2.結石直徑≥2cm，或充滿型結石大結石（≥2cm）長期摩擦膽囊壁，會增加膽囊癌風險（研究顯示風險較常人高10倍）。若膽囊內充滿結石，說明膽囊已失去儲存膽汁的功能，且容易繼發(fā)胰腺炎或膽管炎。3.合并膽囊息肉≥1cm，或息肉快速增大膽囊息肉與結石并存時，癌變風險顯著升高。若息肉≥1cm、基底寬、血流豐富，或短期內快速增大（一般增長速度＞30%），建議手術切除。4.膽囊壁增厚（≥4mm）或膽囊萎縮超聲提示膽囊壁增厚、毛糙，或膽囊體積縮?。ㄎs），說明膽囊存在慢性炎癥或功能喪失。這類膽囊可能已失去正常生理作用，且容易癌變。5.合并慢性疾病：糖尿病、心臟病、肝硬化等糖尿病患者免疫力較低，一旦膽囊炎發(fā)作容易進展為重癥感染；心臟病患者若突發(fā)急性膽囊炎，可能因麻醉和手術風險增加而危及生命。因此，這類患者建議在病情穩(wěn)定時擇期手術。6.特殊職業(yè)人群：長期野外工作者、航天員等若患者因職業(yè)原因無法及時就醫(yī)（如遠洋船員、邊疆工作者），即使無癥狀，也建議預防性切除膽囊，避免突發(fā)膽絞痛或膽囊炎時延誤治療。二、膽囊結石的手術方式如何選擇？1.本中心特色手術方式為超微創(chuàng)單孔腹腔鏡膽囊切除術（微創(chuàng)，創(chuàng)傷小、恢復快），術后1天即可出院；2.對于膽囊功能良好、無炎癥且患者強烈要求保留膽囊者，可謹慎選擇保膽取石術，但需嚴格符合以下條件：膽囊收縮功能正常（超聲評估，荷包蛋實驗，膽囊收縮率＞40%）；膽固醇性結石，結石數量少且易取出；?無膽囊息肉或慢性炎癥。需注意：保膽取石術后結石復發(fā)率約10%-30%，需定期復查。三、患者常見疑問解答“我的結石沒癥狀，需要手術嗎？”若符合上述任一高危因素（如結石大、膽囊萎縮等），即使無癥狀也建議手術；若不符合，可定期復查（每6個月超聲檢查）。“我有糖尿病，手術風險高嗎？”微創(chuàng)手術本身風險較低，但需在血糖控制穩(wěn)定后進行。拖延手術反而可能因急性感染導致更大風險。“切除膽囊會影響消化嗎？”術后1-3個月內可能有脂肪消化適應期，建議低脂飲食。大多數患者3個月后可恢復正常飲食，遠期生活質量無顯著影響。四、總結膽囊結石是否需要手術，需結合癥狀、膽囊功能、全身狀況綜合判斷。及時干預可避免嚴重并發(fā)癥，提高生活質量。如果您有膽囊結石相關問題，建議攜帶檢查報告至膽石病?？崎T診就診評估。作者簡介丁凡博士上海市東方醫(yī)院膽石病中心趙剛主任診療組主治醫(yī)師擅長：膽囊結石/息肉的微創(chuàng)治療、復雜膽道疾病手術本文由丁凡博士原創(chuàng)，未經授權禁止轉載提示：本文僅供參考，具體治療方案需由醫(yī)生面診后制定。03月23日173
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03月21日122
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陳立主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 消化內科 膽囊結石是成年人常見的消化系統(tǒng)疾病，我國約有10%的成年人患有不同程度的膽結石。這些藏在膽囊里的"小石頭"可能長期靜默，也可能突然發(fā)作讓人痛到直不起腰。今天就帶大家全面了解這個熟悉的"陌生人"。?一、膽囊結石的三大類型膽囊結石根據成分可分為三類，不同類型的結石形成過程和治療方案都有差異：1.膽固醇結石（占80%以上）?外觀呈黃色或黃白色，質地較軟，像蠟塊一樣。主要由于膽汁中膽固醇濃度過高，超出膽汁酸和卵磷脂的溶解能力，逐漸結晶沉淀形成。常見于飲食油膩、肥胖、糖尿病等人群。2.膽色素結石（約10-15%）?呈黑色或深褐色，質地堅硬。主要與紅細胞破壞過多（如溶血性貧血）或膽道感染有關，膽汁中的膽紅素與鈣離子結合形成。這類結石在亞洲國家更為常見。3.混合型結石（約5%）?兼具膽固醇和膽色素成分，常伴有膽囊慢性炎癥。結石表面可見分層結構，就像樹木的年輪一樣記錄著形成過程。?二、結石形成的五大推手膽囊結石的形成就像一場精心策劃的"沉淀反應"，需要多種因素共同作用：1.膽汁成分失衡?高膽固醇飲食、肝臟代謝異常會導致膽汁中膽固醇過飽和。就像糖水濃度太高會析出糖結晶，膽固醇也會在膽囊里沉積。2.膽囊收縮無力?長期不吃早餐、快速減肥會導致膽囊排空延遲，膽汁淤積超過12小時就容易形成結晶。孕婦因激素變化也容易發(fā)生膽汁淤積。3.細菌感染?膽道感染會改變膽汁酸堿度，促進膽紅素鈣沉淀。蛔蟲等寄生蟲進入膽道后，蟲卵和尸體也會成為結石核心。4.代謝綜合征?肥胖、高血脂、糖尿病患者的膽固醇代謝異常，數據顯示BMI>30kg/m2的人群膽結石發(fā)病率是正常體重者的3倍。5.遺傳因素?有膽結石家族史的人群患病風險增加2-4倍，某些基因缺陷會導致膽汁酸合成障礙。?三、治療原則：不是所有結石都要切膽囊發(fā)現膽囊結石不必恐慌，治療策略需"量體裁衣"：?觀察等待（適用于無癥狀者）?約60-80%的膽囊結石終身無癥狀。對于體檢偶然發(fā)現、結石<2cm、膽囊壁正常者，建議每6-12個月超聲復查，配合飲食控制。?藥物溶石?熊去氧膽酸適用于膽固醇結石，但需滿足三個條件：結石直徑<1cm、膽囊功能正常、X線下透光。需長期服藥（6-24個月），停藥后復發(fā)率高達50%。?手術治療?腹腔鏡膽囊切除術是金標準，創(chuàng)傷小、恢復快。以下情況建議手術：-結石>3cm或充滿型結石-合并膽囊息肉>1cm-膽囊壁鈣化（瓷化膽囊）-糖尿病患者（感染風險高）?急診處理?急性膽囊炎發(fā)作時需禁食、抗感染，72小時內可考慮急診手術。若錯過最佳手術時機，需先保守治療6周后再行手術。?四、手術時機的智慧選擇何時手術最合適？這個選擇題需要結合病情具體分析：1.急性發(fā)作期?首次發(fā)作且癥狀較輕者，可先抗炎治療，待炎癥消退后2-3個月手術。但出現以下情況需急診手術：-高熱寒戰(zhàn)（提示化膿性膽囊炎）-血象明顯升高（WBC>15×10?/L）-腹部出現肌緊張等腹膜炎體征2.無癥狀結石?雖然不主張預防性手術，但以下情況建議擇期手術：-結石>2cm（癌變風險增加）-合并膽囊息肉且快速增長-計劃器官移植或長期使用免疫抑制劑者?五、預防勝于治療預防膽囊結石的三大法寶：1.規(guī)律飲食：按時吃早餐，避免長期饑餓2.控制體重：通過運動減肥，每月減重不超過2kg3.均衡飲食：減少動物內臟攝入，增加膳食纖維?特別提醒：?出現右上腹絞痛、飯后腹脹、肩背部放射痛等癥狀時，建議及時就診。B超檢查準確率可達95%，是首選的篩查手段。記?。耗懩医Y石的治療沒有"標準答案"，專業(yè)醫(yī)生會根據結石特點、膽囊功能、全身狀況制定個性化方案。與其整日擔心體內的"小石頭"，不如建立健康的生活方式，讓膽囊保持活力！03月16日93
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楊平華副主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 膽囊結石（cholecystolithiasis）是一種常見膽道疾病，許多患者疑問為何不能像泌尿系結石一樣通過體外沖擊波碎石（ESWL）治療。實際上，膽囊的解剖結構、生理特點及碎石后的風險，均決定了碎石并非理想選擇。膽囊的解剖與功能特點膽囊主要負責儲存和排放膽汁，其通過膽囊管與膽道系統(tǒng)相連。然而，相較于泌尿系統(tǒng)的開放性排泄通路，膽道系統(tǒng)相對封閉，且膽囊無主動排石能力。膽囊管直徑狹窄（約2-3mm），即便結石被物理手段擊碎，碎片仍難以順利排出。此外，碎石技術可能損傷膽囊壁，引發(fā)出血、穿孔或炎癥，使患者面臨更嚴重的并發(fā)癥。因此，從解剖與生理學角度看，膽囊結石并不適合碎石治療。碎石后的排石障礙與并發(fā)癥即便成功碎石，碎片需經膽囊管、膽總管進入腸道排出。然而，由于膽囊管口徑極小，碎石后形成的結晶或碎片容易嵌頓，造成膽絞痛、急性膽囊炎、膽管梗阻性黃疸，甚至誘發(fā)急性胰腺炎。因此，碎石不僅不能有效清除結石，反而可能帶來更嚴重的膽道梗阻風險。相比之下，泌尿系結石可隨尿液排出，而膽道系統(tǒng)缺乏類似機制，這也是膽囊結石不能碎石的關鍵原因之一。膽囊功能受損與結石復發(fā)膽囊結石的形成多與膽汁成分失衡、膽汁淤積及慢性炎癥相關。即便成功碎石，膽囊功能可能因長期炎癥損傷而下降，使結石容易復發(fā)。部分患者合并膽囊收縮功能障礙，即便碎石后短期清除結石，仍可能形成新的結石。因此，碎石無法從根本上解決膽囊結石的問題。膽囊結石的合理治療方式對于一部分無癥狀的膽囊結石，可選擇隨訪觀察。但對于反復膽絞痛、膽囊炎或膽囊功能異常的患者，腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopiccholecystectomy）是目前公認的標準治療方案。該手術不僅能徹底去除結石，還能防止復發(fā)，降低膽囊癌的風險。結論膽囊結石不能采用碎石治療，主要因膽道系統(tǒng)的解剖特性、碎石后的排石困難及膽囊功能受損導致的復發(fā)風險?？茖W合理的治療應結合患者情況，避免不適當的碎石嘗試，以保障治療的安全性與長期療效。03月15日98
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丁凡主治醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 膽囊結石：沉默的“小石頭“可能引發(fā)大問題——上海東方醫(yī)院膽石病中心丁凡博士膽囊結石是我國最常見的消化系統(tǒng)疾病之一，據統(tǒng)計我國成人患病率高達10%，相當于每10個人中就有一個膽囊結石患者。作為從業(yè)十余年的膽石病?？漆t(yī)生，我發(fā)現許多患者對膽囊結石存在認知誤區(qū)：有人腹痛數年卻誤以為是“胃病“，有人體檢發(fā)現結石卻放任不管導致嚴重并發(fā)癥。今天我們就來系統(tǒng)了解這個“小石頭“的臨床表現、診斷和治療。一、膽囊結石的臨床表現：不只是“肚子痛“1.典型癥狀約30%患者會出現右上腹陣發(fā)性絞痛，常在飽餐、進食油膩后發(fā)作，疼痛可向右肩背部放射，常伴隨惡心嘔吐。這種疼痛醫(yī)學上稱為“膽絞痛“，是因結石堵塞膽囊管引發(fā)的痙攣性疼痛。2.不典型表現部分患者僅表現為上腹脹悶、噯氣、反酸等消化不良癥狀，特別是合并慢性膽囊炎時，容易與胃病混淆。我曾接診過一位反復“胃痛“3年的患者，最終超聲檢查發(fā)現是充滿型膽囊結石。3.危險信號當出現高熱寒戰(zhàn)（體溫＞38.5℃）、皮膚鞏膜黃染、持續(xù)劇烈腹痛時，提示可能繼發(fā)急性膽囊炎、膽總管結石或急性胰腺炎，這是需要立即就醫(yī)的急癥。二、精準診斷：影像學檢查是關鍵1.超聲檢查腹部彩超是首選檢查手段，敏感性高達95%，不僅能清晰顯示結石大小、數量，還能觀察膽囊壁厚度、膽管是否擴張。建議檢查前禁食8小時以提高準確性。2.進階檢查對于超聲診斷困難者，可選擇：-CT檢查：評估結石鈣化程度，排查腫瘤性病變-MRCP（磁共振胰膽管成像）：無創(chuàng)顯示膽管樹結構，診斷膽總管結石的“金標準“-超聲內鏡（EUS）：針對疑似小結石或泥沙樣結石的精準檢測3.實驗室檢查血常規(guī)（白細胞升高提示感染）、肝功能（膽紅素/轉氨酶異常提示膽管梗阻）、血尿淀粉酶（排查胰腺炎）等指標可輔助判斷病情。三、個體化治療：沒有“一刀切“的方案治療原則：根據癥狀嚴重程度、結石特征、膽囊功能、患者全身狀況綜合制定方案。1.保守治療-無癥狀結石：定期隨訪（每6個月超聲檢查），推薦低脂飲食、控制體重-藥物溶石：僅適用于膽固醇性小結石（直徑＜5mm），需長期服用熊去氧膽酸，但5年復發(fā)率超50%2.手術治療-腹腔鏡膽囊切除術：國際公認的金標準，創(chuàng)傷小、恢復快（術后1-2天出院），適用于反復發(fā)作、膽囊萎縮或功能喪失者-保膽取石術：嚴格篩選膽囊收縮功能正常、結石單發(fā)且無慢性炎癥的患者，術后需長期藥物預防復發(fā)-ERCP取石：針對同時存在膽總管結石的患者，通過內鏡微創(chuàng)取石3.特殊情況處理-妊娠期結石：孕中期可考慮腹腔鏡手術，避免誘發(fā)宮縮-合并心臟病/高齡患者：優(yōu)先選擇創(chuàng)傷最小的治療方案丁博士的特別提醒:1.切勿盲目服用“排石藥“，可能導致結石嵌頓引發(fā)急性胰腺炎2.膽囊結石與膽囊癌存在明確相關性，充滿型結石癌變風險增加10倍3.術后患者需保持規(guī)律飲食，避免過度節(jié)食導致膽汁淤積如果您或家人有右上腹不適、反復“胃痛“、皮膚發(fā)黃等癥狀，建議及時至膽石病專科就診。早發(fā)現、早干預，才能避免小石頭釀成大麻煩！03月14日78
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楊平華副主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 膽囊結石（Cholelithiasis）是膽道系統(tǒng)最常見的良性疾病，其發(fā)生機制涉及膽固醇代謝紊亂、膽汁成分改變及膽囊動力異常。部分患者在確診后，出于對手術的恐懼或對膽囊功能的重視，希望選擇“保膽取石”手術，以期在去除結石的同時保留膽囊。然而，“保膽取石”并非合理的治療策略，其在病理生理機制、手術效果及長期預后方面均存在問題。一、膽囊結石的病理基礎：膽囊功能已受損膽囊的主要生理功能是儲存、濃縮和排放膽汁，以協(xié)調消化脂肪的需要。然而，膽囊結石的形成往往伴隨膽囊動力學異常及膽汁淤積，長期發(fā)展可導致膽囊壁慢性炎癥、纖維化及收縮功能障礙，最終喪失正常的生理功能。即便通過手術取石，膽囊本身的病變無法逆轉，仍可能存在以下問題：膽囊動力異常：膽囊肌肉收縮功能受損，影響膽汁排放，術后仍易形成新結石。膽囊黏膜慢性炎癥：長期炎癥刺激可導致膽囊壁增厚、鈣化，甚至癌變風險增加。膽汁成分異常：結石的形成反映了膽固醇、膽鹽及膽色素比例失衡，取石后這一代謝異常仍然存在，導致復發(fā)風險極高。單純取石無法恢復膽囊的正常生理功能，反而可能因膽囊功能受損而到時結石復發(fā)，使患者在短期內再次面臨手術。二、保膽取石的失敗率與復發(fā)率極高盡管理論上可通過開腹或腹腔鏡技術進行膽囊切開取石，并在手術后縫合膽囊壁以保留器官，但大量臨床研究表明，此類手術復發(fā)率極高，并可能帶來更多并發(fā)癥。高復發(fā)率：有文獻報道保膽取石術后2-3年內復發(fā)率可達30-50%，部分研究甚至報告5年復發(fā)率高達60%以上。膽囊功能難以恢復：即使膽囊得以保留，其收縮功能往往受損，膽汁排泄受阻，導致膽汁淤積，繼發(fā)膽囊炎、膽囊積液甚至膽囊穿孔。術后并發(fā)癥增加：部分患者術后因膽囊壁愈合不良發(fā)生膽汁瘺，甚至形成膽囊殘余綜合征，表現為右上腹持續(xù)隱痛，影響生活質量。與此相比，膽囊切除術從根本上消除結石形成的病理環(huán)境，不僅能夠徹底治愈膽囊結石，還避免了長期復發(fā)的困擾，是目前國際公認的標準治療方案。更為嚴重的是，有少部分人群保膽取石術后發(fā)生膽囊癌。三、膽囊切除術對消化功能的影響有限許多患者擔心切除膽囊后會影響脂肪消化，導致營養(yǎng)吸收障礙。但實際上，膽汁的主要分泌和代謝功能由肝臟承擔，膽囊僅起儲存作用，術后肝臟會持續(xù)分泌膽汁，并通過膽總管直接進入十二指腸，保證消化功能的基本穩(wěn)定。少數患者術后早期可能出現脂肪消化不良、腹脹或輕度腹瀉，但通常在3~6個月內可通過飲食調整（少量多餐、減少高脂食物）逐步適應，長期來看對消化系統(tǒng)的影響極小。四、膽囊結石與膽囊癌的潛在關聯(lián)膽囊結石長期的炎癥刺激可能增加膽囊癌（GallbladderCarcinoma）的風險，特別是以下高危人群：膽囊結石直徑>2cm膽囊壁鈣化（瓷化膽囊）長期慢性膽囊炎反復發(fā)作膽囊癌早期癥狀隱匿，確診時往往已至晚期，生存率極低。因此，對于存在長期膽囊結石、反復發(fā)作膽囊炎的患者，膽囊切除術不僅是治療結石的手段，也是一種預防性外科措施。五、臨床指南的推薦基于上述科學依據，國際權威指南均不推薦“保膽取石”術式：美國胃腸病學會：推薦膽囊結石合并癥狀的患者直接行腹腔鏡膽囊切除術，避免不必要的保膽取石手術。歐洲肝膽胰協(xié)會：指出保膽取石術后高復發(fā)率，強調應選擇膽囊切除術以獲得長期治療效果。中國《膽囊良性疾病外科治療的專家共識》（2021）：明確指出“保膽取石術的臨床價值有限，不推薦作為常規(guī)治療方案?！庇纱丝梢?，全球指南均基于循證醫(yī)學證據，明確否定“保膽取石”的可行性，并強調膽囊切除術的必要性和安全性。結語膽囊結石的本質是膽囊功能障礙的表現，單純取石無法逆轉膽囊的病理損害，反而會增加結石復發(fā)和并發(fā)癥的風險。膽囊切除術作為目前公認的標準治療方案，不僅能夠徹底清除病灶，還能有效預防膽囊癌變及膽道相關并發(fā)癥。因此，對于存在癥狀的膽囊結石患者，應遵循科學的治療原則，選擇腹腔鏡膽囊切除術，避免因保膽取石導致的二次手術或疾病復發(fā)，確保長期健康與生活質量。03月13日157
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衛(wèi)旭彪副主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 膽囊里長了石頭，到底要不要把膽囊“請出去”？門診天天碰到膽囊結石猶豫要不要開刀，但一般靠“癥狀+B超”就可以判斷。咱們可以簡單劃分成以下幾種情況：?第一種：如果你是“膽囊炎界的VIP”——腹痛、惡心嘔吐、發(fā)熱等癥狀齊全，同時B超明確顯示膽囊結石+膽囊壁增厚、水腫，恭喜你，這種情況基本板上釘釘，手術是跑不了的。第二種：癥狀沒那么嚴重，但B超給出了膽囊結石+膽囊壁增厚或水腫的證據，別懷疑，還是得動手術——這就好比車子沒大毛病但發(fā)動機燈狂閃，去維修絕對沒錯。第三種：如果經常腹痛發(fā)作，B超看到多發(fā)小結石或者泥沙樣結石，雖說膽囊壁沒明確增厚水腫，但疼痛是這些“小砂礫”導致的可能性是非常高的，手術基本也是該安排就安排。第四種：只有一個孤零零的膽囊結石，加上時不時的腹痛，B超卻沒看到膽囊壁的異常，這種情況就別急著一拍桌子要手術。先排除一下其他疾病，比如胃病、腸道疾病等等，再和醫(yī)生商量該不該上手術臺。第五種：對于膽囊明確的單個結石，但平日里相安無事、毫無腹痛，也看不出炎癥或者膽囊壁厚，這種通?？梢远ㄆ趶筒椋觥坝^望派”。很多人也會說能否“保膽取石”？其實大多數時候，如果壓根不鬧騰，手術都可以不做，“保膽取石”就更是可選可不選的加餐。?總之，膽囊石頭有時候是“小鬧劇”，有時候是“急性重磅炸彈”，究竟要不要手術，和醫(yī)生好好商量，最關鍵還是看癥狀和B超的“證據鏈”是否確鑿。下期講膽囊息肉。03月07日156
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