首先需要澄清的是，膽囊腺肌癥是一種良性疾病，可分為節(jié)段型、基底型和彌漫型，當然具體是屬于哪一型需要膽道外科醫(yī)生來判斷。膽囊腺肌癥雖然是良性病變，但存在癌變可能。尤其是合并膽囊結(jié)石或分型為節(jié)段型時，其癌變風險顯著增高?？紤]到膽囊癌的不良預后，對經(jīng)影像學檢查診斷為膽囊腺肌癥的患者，推薦適時實施膽囊切除術(shù)，行病理學檢查。

什么是膽囊腺肌癥？膽囊腺肌癥，也叫腺肌瘤病、腺樣增生性膽囊炎，是一種原因不明的良性增生性疾病。膽囊腺肌癥的特征性表現(xiàn)為上皮及平滑肌增生所致的膽囊壁增厚，囊性上皮內(nèi)陷入壁內(nèi)形成Rokitansky-Aschoff竇，竇內(nèi)可含有小結(jié)石。膽囊腺肌癥是一種非炎癥性、非腫瘤性增生性病變，在膽囊切除標本中的發(fā)現(xiàn)率為9%，在女性更為常見。02、膽囊腺肌癥有哪些類型？膽囊腺肌癥根據(jù)其發(fā)生范圍分彌漫型、節(jié)段型和局限型三型。1彌漫型：整個膽囊壁均有增生。膽囊壁增厚，膽中造影時，造影劑可進入羅阿氏竇，可在增厚的膽囊壁內(nèi)出現(xiàn)點狀陰影。2節(jié)段型：增生的膽囊壁，常引起膽囊環(huán)形狹窄，狹窄，超過2mm壁厚，不規(guī)則的邊緣。3局限型：膽囊壁局部發(fā)生明顯增厚，常為單發(fā)，多位于膽囊底部，易被誤為腫瘤。03、膽囊腺肌癥有哪些癥狀?實際上，膽囊腺肌癥缺乏特異性癥狀，其臨床表現(xiàn)與膽囊結(jié)石、膽囊炎極為相似，部分患者無臨床癥狀及體征。大多數(shù)患者表現(xiàn)為惡心、嘔吐、上腹飽脹、右上腹隱痛、右肩部放射痛等，少部分患者可有黃疸及Murphy陽性體征。04、怎樣區(qū)分膽囊腺肌癥和膽囊炎？膽囊腺肌癥的診斷主要依靠B超檢查，膽囊腺肌癥超聲圖像有以下特征：1膽囊壁彌漫性、節(jié)段性或膽囊底部局限性增厚。2增厚囊壁內(nèi)有類圓形無回聲小囊腔樣結(jié)構(gòu)。3囊壁內(nèi)有結(jié)石強回聲改變，后方有彗星尾征。4脂餐實驗，膽囊收縮功能亢進。彌漫型膽囊腺肌癥可通過脂餐實驗與厚壁型膽囊癌和慢性膽囊炎鑒別。前者膽囊收縮功能亢進，而后二者收縮功能減低或喪失；而局限型膽囊腺肌癥僅通過超聲難以與腺瘤或息肉鑒別。05、膽囊腺肌癥會癌變嗎？目前尚沒有證據(jù)證明膽囊腺肌癥是膽囊癌的癌前病變，但膽囊腺肌癥確實能伴發(fā)重度不典型增生、癌變。膽囊腺肌瘤伴有重度不典型增生或癌變時，特征為表面被覆上皮無異型，其下Rokitansky-Aschoff竇呈囊性擴張，囊內(nèi)常含有黏液或濃縮的膽汁，被覆腫瘤性膽管上皮或柱狀黏液上皮。06、膽囊腺肌癥怎么治療？目前，腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療膽囊腺肌癥的主要方法。對不合并膽囊結(jié)石、無癥狀的膽囊腺肌癥患者,建議每半年進行一次超聲檢查；而對合并膽囊結(jié)石、有癥狀的膽囊腺肌癥，或隨訪過程中出現(xiàn)疑似膽囊癌表現(xiàn)的，應首先考慮預防性膽囊切除，對懷疑有癌變情況的手術(shù)中還需做冰凍病理檢查，如有癌變需擴大手術(shù)切除范圍。膽囊腺肌癥是一種良性病變，發(fā)現(xiàn)該疾病后一定要及時進行超聲檢查，根據(jù)醫(yī)生的建議進行復查，必要的情況下進行膽囊切除。

病例梗概42歲的小張，今年年初檢查出有膽囊腺肌癥，不想做手術(shù)，后來找到我就診，中藥治療一個多月的時間，膽囊壁厚度從1.3cm下就降到了0.5cm。?就醫(yī)經(jīng)過小張，女，42歲。平時喜歡吃肉，今年年初閨女和女婿前來探親，小張開心極了，下廚做了一桌子的好菜，吃完飯后，右側(cè)脅肋區(qū)突然疼痛，于是去閨女帶她去附近醫(yī)院檢查，檢查出有膽囊腺肌癥，醫(yī)生建議手術(shù)治療。但是小張覺得自己都40多了，還要做手術(shù)，很是害怕，自從檢查出來，小張每天都很焦慮，一直在糾結(jié)要不要進行手術(shù)，由于心情的緣故，脾氣也變得暴躁，經(jīng)常和老公莫名的發(fā)火。?當時小張是在北京海淀的一家醫(yī)院看的，她決定再去別的醫(yī)院試試，看看別的大夫怎么說。?初診：2022年4月18日于是小張4月份就來到我院門診，掛了我的號。小張告訴我她平時經(jīng)常感到渾身沒有力氣、愛吃肉、愛拉肚子、晚上經(jīng)常夜起、做噩夢，?檢查情況如下：膽囊壁局限性增厚，范圍約1.3～0.9cm。?我觀察發(fā)現(xiàn)小張臉色淡白，舌診舌質(zhì)黯淡、舌苔白膩，脈搏弦細。四診合參后，診斷為肝郁脾虛、痰瘀互結(jié)證。于是根據(jù)小張的彩超結(jié)果和中醫(yī)的辨證，給予她疏肝健脾、化痰活血的中藥口服。??二診：2022年6月9日距初診一個半月后小張前來復查，她告訴我：“主任，自從吃了您的藥以后，我的疼痛緩解了不少，現(xiàn)在吃得好、睡得好，整個人也感覺精神了不少?！笨刹宦铮埖拿嫔F(xiàn)在很明顯是比較紅潤的，舌診發(fā)現(xiàn)舌苔已轉(zhuǎn)紅，舌質(zhì)比較有光澤。?彩超檢查結(jié)果：膽囊壁最厚為0.5cm。?小張治療的效果還不錯，僅用了1個多月的時間，膽囊壁厚度從1.3cm下降到了0.5cm。?于是根據(jù)小張的情況繼續(xù)給予中藥鞏固治療。??恭喜小張，小張的這個病例告訴我們，發(fā)現(xiàn)膽囊肌腺癥并不一定要進行手術(shù)治療，通過中藥辨證施治，最后也是可以達到很好的效果的。????

很多患者在門診進行上腹部超聲、CT、MRI等檢查后，閱讀報告時看到影像學診斷為“膽囊腺肌癥可能”這幾個字。然后患者往往很困惑——到底什么是“膽囊腺肌癥”？具體該怎么治療？是否一定要手術(shù)治療，然后手術(shù)治療是否一定要切除膽囊呢？其實，膽囊腺肌癥(gallbladderadenomyomatosis，GBA)是一種較為常見的膽囊良性病變。病理學表現(xiàn)為膽囊腺體和肌層的過度增生，肌層肥厚，又稱膽囊腺肌增生癥；常伴有黏膜層陷入肌層形成羅-阿氏竇（Rokitansky-Aschoffsinuses，RAS)，又稱為膽囊壁憩室癥或膽囊腺肌瘤癥。那么膽囊腺肌癥該如何治療呢？首先需要完善腹部超聲和膽囊功能測定等檢查，認真準確的評估分型、分期，最終根據(jù)不同的分型、分期制定個體化的治療方案：針對早期局限性的膽囊腺肌癥患者，較為積極穩(wěn)妥的治療方案為微創(chuàng)手術(shù)切除相應的膽囊腺肌部分，保留剩余的正常膽囊組織；而對于早期節(jié)段型膽囊腺肌癥患者，并且相應的狹窄位于膽囊底體部，較為積極穩(wěn)妥的治療方案為微創(chuàng)手術(shù)切除狹窄遠端的膽囊組織，并保留剩余的正常膽囊組織。同時為預防術(shù)后膽囊腺肌癥的再生或復發(fā)，可通過藥物等干預從而降低患者膽汁的粘稠度。并且每半年左右隨訪復查腹部超聲，根據(jù)患者病情的動態(tài)變化決定后續(xù)的診治方案。而對于彌漫型以及失代償期的膽囊腺肌癥，尤其是同時合并膽囊結(jié)石、膽囊炎的患者，應建議積極其進行手術(shù)治療。在微創(chuàng)手術(shù)切除膽囊的同時，進行術(shù)中快速病理學檢查以排除膽囊癌變可能。而對于暫時不考慮手術(shù)治療的患者，需要進行充分的溝通，建議患者密切隨訪，動態(tài)觀察病情變化，及時進行手術(shù)治療。通過本文的科普，相比大家對于膽囊腺肌癥的治療已經(jīng)有了一定的認識，其治療應根據(jù)具體情況具體分析。此外，膽囊除了具有存儲、濃縮、排出膽汁和調(diào)節(jié)膽道壓力的作用外，還具有復雜的化學、免疫、酸堿及腸道菌群的調(diào)節(jié)能力。因此，我們需要在全面權(quán)衡利弊的前提下，選擇對于患者最優(yōu)化的治療方式。

概要：1.GA常見于50歲以上的成年人；2.發(fā)病機制不明確；3.GA多經(jīng)病理學發(fā)現(xiàn)（1-9%的膽囊切除術(shù)），常無癥狀；4.超過50%的GA病例存在膽囊結(jié)石；5.超聲檢查是診斷GA的一線影像學方法；6.如懷疑膽胰管合流異常（ABPJ），則有必要做MRI（MRCP）明確；7.確診的單純無癥狀性GA，無需手術(shù)；8.膽囊切除術(shù)適用于癥狀性的或合并ABPJ的GA患者；9.如果診斷是偶然切除標本的病理，不需要額外的治療；10.診斷不確定者，是膽囊切除術(shù)適應證，用以排除膽囊癌。膽囊腺肌癥（gallbladderadenomyomatosis，GA）是一種常見的非炎癥性、非腫瘤性的良性膽囊疾病。大多數(shù)臨床醫(yī)生對其知之甚少。發(fā)病原因不明。其術(shù)語也持續(xù)更新，1960年以前使用的多個術(shù)語（增生性腺肌癥、腺肌瘤、腺纖維肌瘤、囊性膽囊炎、增生性腺性膽囊炎、壁內(nèi)憩室病、錯構(gòu)瘤等），被Jutras簡化將其定義為一種退行性和增生性膽囊疾病?，F(xiàn)在保留單項術(shù)語“腺肌癥”，與不常用的腺肌瘤同義。一、膽囊腺肌癥的病理及發(fā)病機制膽囊腺肌癥是一種在膽囊切除標本中的發(fā)現(xiàn)率為1-9%。其病理特征是上皮細胞、黏膜及肌肉（平滑?。┰錾蚀螅▓D1，2），導致膽囊壁呈整體增厚外觀（有時＞10mm），并含有囊性黏膜內(nèi)陷入膽囊壁增厚的肌層間隙，形成羅阿氏竇（Rokitansky-AschoffSinus，R-A竇或RAS）——由Rokitansky于1842年和Aschoff于1905年率先描述，竇內(nèi)可含有小結(jié)石。羅阿氏竇對診斷是必要的，但并非獨有；它們也可存在于黃色肉芽腫性膽囊炎。然而，在GA病理的RAS特別深，并可能延伸到肌肉層之外。膽囊腺肌癥的發(fā)病機制尚不清楚。以往學者曾認為，膽囊腺肌癥是由于膽囊黏膜增生和平滑肌增生導致膽囊壁肥厚，加上膽囊壁的神經(jīng)纖維異常增生，在膽囊胚芽囊化不全的基礎(chǔ)上逐漸演化而成。但隨著對膽囊腺肌癥研究深入，目前認為膽囊腺肌癥的形成，可能與遠端膽管狹窄或神經(jīng)源性功能障礙、胚胎期膽囊芽發(fā)育不全、膽囊結(jié)石或慢性膽囊炎等因素有關(guān)。膽囊腺肌癥的診斷主要依靠B超檢查。從大體標本及超聲表現(xiàn)看，根據(jù)累及范圍可分為節(jié)段型、局限型（基底型）、彌漫型三種（見圖3）：（1）節(jié)段型（＞60%），病變位于膽囊頸部和底部之間，它構(gòu)成了一個真正的膽囊隔膜，將膽囊分隔為兩個交通區(qū)域；（2）局限型或基底型（30%），病變局限于膽囊底部，在膽囊壁增厚區(qū)域可有局部凹陷；（3）彌漫型（＜5%），相對少見，整個膽囊壁都增厚。二、膽囊腺肌癥的流行病學膽囊腺肌癥通常在50-60歲時被診斷，男女比例大致相當。兒童出生第一年報告的病例不到10例。膽囊腺肌癥最常是在其他原因（有癥狀性結(jié)石、膽囊炎、息肉等）進行膽囊切除術(shù)后的手術(shù)標本中偶然發(fā)現(xiàn)的。患病率為1%-9%。1963年Bricker和Halpert報告的大宗尸檢病例的膽囊腺肌癥患病率為7%。三、膽囊腺肌癥的臨床表現(xiàn)各型膽囊腺肌癥通常無特異性臨床表現(xiàn)，其臨床表現(xiàn)與膽囊結(jié)石、膽囊炎極為相似，大部分患者無臨床癥狀及體征。絕大部分GA患者合并膽囊結(jié)石，這部分患者可表現(xiàn)為右上腹痛，也有患者表現(xiàn)為非特異性消化功能紊亂：脂肪食物不耐受，胃腸脹氣、惡心、嘔吐；少數(shù)患者可有黃疸及Murphy征陽性體征，偶見不明原因發(fā)熱。四、膽囊腺肌癥的癌變風險1991年Aldridge等報道起源于膽囊腺肌癥的膽囊癌病例，并懷疑膽囊腺肌癥是癌前病變。進一步也有研究發(fā)現(xiàn)，節(jié)段型膽囊腺肌癥癌變的概率較其他兩種類型更高。雖有類似少量文獻報道膽囊腺肌癥進展為膽囊癌，但目前尚沒有強證據(jù)證明膽囊腺肌癥是膽囊癌的癌前病變。包括從基因檢測角度分析，亦未證實膽囊腺肌癥是膽囊癌的一種癌前病變。因此，確診的各個類型膽囊腺肌癥是否是癌前病變、患者是否應積極行膽囊切除術(shù)以預防癌變，這個問題應該是有相對明確答案了。但仍需警惕的是，膽囊腺肌癥和膽囊癌的危險因素并存的情況，如膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎、肝膽管結(jié)石病、膽胰管合流異常（Anomalousbiliopancreaticjunction,ABPJ）等。這會增加膽囊癌發(fā)生風險，也會增加膽囊癌鑒別診斷的難度。五、膽囊腺肌癥的治療原則腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療膽囊腺肌癥的主要方法。一般認為，對有膽絞痛、腹痛等癥狀、合并膽囊結(jié)石、或合并膽胰管合流異常（無論是否合并癥狀），是行膽囊切除術(shù)的手術(shù)指征。膽囊腺肌癥的診療流程見圖4。對懷疑有癌變的術(shù)中還需做冰凍病理檢查，以確定是否需擴大切除范圍。不符合手術(shù)指征的確診患者，建議每6-12個月做1次超聲隨訪。對于不確診的GA患者，推薦行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，以排除癌變。但對于確診的膽囊底部的GA隨訪發(fā)現(xiàn)，無論病灶大小如何，都未發(fā)現(xiàn)有癌變。參考文獻：1.GolseN,LewinM,RodeA,etal.Gallbladderadenomyomatosis:Diagnosisandmanagement.JournalofVisceralSurgery,2017,154(5):345-353.2.AldridgeMC,GruffazF,CastaingD,BismuthH.Adenomyomatosisofthegallbladder:Apremalignantlesion?Surgery.1991,109(1):107-110.3.盧昊,劉全達.《2017年歐洲多學科聯(lián)合指南：膽囊息肉管理和隨訪》摘譯.臨床肝膽病雜志,2017,33(6):1051-1055.4.YuMH,KimYJ,ParkHS,JungSI.Benigngallbladderdiseases:Imagingtechniquesandtipsfordifferentiatingwithmalignantgallbladderdiseases.WorldJGastroenterol,2020,26(22):2967-2986.5.LeeKF,HungEHY,LeungHHW,LaiPBS.Anarrativereviewofgallbladderadenomyomatosis:whatweneedtoknow.AnnTranslMed,2020,8(23):1600.doi:10.21037/atm-20-4897.6.李向陽，張燕忠.膽囊腺肌癥的發(fā)病機制及其與膽囊癌關(guān)系的研究進展.山東醫(yī)藥,2019,59(19):102-104.7.RiddellZC,CoralloC,AlbazazR,FoleyKG.Gallbladderpolypsandadenomyomatosis.BrJRadiol,2022Jul1:20220115.doi:10.1259/bjr.20220115.Onlineaheadofprint.