無語滴生活?2022-03-0408:18【患者案例】近半年時間，45歲的李先生，時不時會覺得右上腹疼痛，類似腹絞痛。尤其是在吃過飯之后，疼痛感明顯加重，還會出現嚴重的腹瀉。這天，李先生與部門同事聚餐之后，腹痛感再次出現，但這次的疼感程度遠遠高于之前，疼得李先生甚至直不起腰，渾身冒汗。同事見狀，立馬送李先生去了醫(yī)院。做完胃鏡檢查之后，腸鏡卻未見異常，隨后，在醫(yī)生的建議下，李先生與同事又去了肝膽科進行檢查。做了全腹部平掃、增強CT檢查之后，檢查結果顯示：膽囊壁局部不均勻強化，大約0.5cm大小，膽囊底部和頸部囊性灶，底部病灶約0.9cm大小。李先生被診斷為“膽囊腺肌癥”。一、消化不良，可能是膽囊腺肌癥在作怪可能大多數人并不知道，膽囊其實屬于人體的消化器官，負責人體的膽汁存儲和濃縮。膽汁是從肝內分泌出來的，能夠消化脂肪，蛋白質等等。所以，膽囊對人體的消化起到重要的作用。正是因為不知道這一點，生活中，很多人出現消化不良、腹瀉、腹痛等癥狀，通常認為是自己的胃“壞”了。其實并不然，也可能是膽囊疾?。∧懩蚁偌“Y，簡稱GA，是膽囊的一種非炎癥、非腫瘤性增生病變，屬于膽囊腺肌增生病，影像學主要表現為膽囊壁增厚，通常與膽囊炎、膽囊結石疾病相伴而行。根據組織形態(tài)學，該病可分為局限型、節(jié)段型、彌漫型。據調查顯示，該病多發(fā)于50~60歲年齡段的人群。因此，它在中老年人群中是一種高發(fā)疾病。但是，有一點需要明確一下，膽囊腺肌癥通常是一種良性的膽囊疾病，是膽囊增生性疾病的一種，屬于慢性增生?？梢?，其發(fā)病慢，臨床癥狀也不具有特異性，由此，才容易被人們誤解為腸胃疾病。膽囊腺肌癥的大多數患者表現為上腹飽脹、右上腹隱痛等，且缺乏臨床特異性。因此對該病的診斷比較困難，需要借助專業(yè)診斷設備，進行影像學檢查，再結合患者體征和各項指標，首先排除其他相關膽囊疾病后，才會再進行更精準性地膽囊腺肌癥檢查。目前對該病的診斷主要是超聲檢查，使用超聲造影診斷膽囊腺肌癥準確性更高，能夠更清晰地顯示膽囊壁的完整性，并判斷其內部回聲是否均勻一致，診斷效果更佳。對膽囊腺肌癥患者是否進行手術治療，應該結合影像學診斷、臨床表現決定治療方案，嚴格把握手術指征。二、提醒：這兩類人，小心膽囊腺肌癥！雖然目前來看，膽囊腺肌癥的發(fā)病機制尚不十分清楚和明確，但是研究人員及醫(yī)生們普遍認為膽囊結石、慢性膽囊炎與該病的發(fā)生有密切的聯系。相較于膽囊腺肌癥，膽囊結石和膽囊炎的名氣更高一些，更被大眾所熟知，這兩種疾病是消化系統(tǒng)的常見疾病，患病率較高。那它們與膽囊腺肌癥之間到底存在什么樣的關聯呢？膽囊結石患者體內容易出現反復的膽囊管梗阻，會造成膽囊黏膜損傷，由此導致膽囊壁炎性反應反復發(fā)生，繼而形成慢性膽囊炎。而慢性膽囊炎又可導致膽囊收縮功能不良，體內膽汁淤積，然而進一步加重膽囊結石。由此，在二者的共同作用下，人體的膽囊黏膜萎縮，腺肌增生，黏膜上皮向膽囊壁內凹陷，導致人體內的血壓、水、電解質的失衡，刺激上皮增生和周邊滑肌纖維的異常增生，進而出現膽囊病變。且據調查數據顯示，高達60%的膽囊腺肌患者合并膽囊結石。由此可見，膽囊結石及慢性膽囊炎患者容易引發(fā)膽囊腺肌癥，而這也是為何這三種疾病的患者，其臨床癥狀具有相似性。三、膽囊腺肌癥，為何總敲響女性的大門？其實，嚴格來說，膽囊腺肌癥可發(fā)病于任何年齡，但多發(fā)于50~60歲人群。然而在這些人群中，女性患病率卻更高。臨床上曾有數據分析發(fā)現，在膽囊腺肌癥患者中，女性的患病數量明顯高于男性。對此，一些女性朋友可能就會發(fā)出疑問：“為何我們比男性更容易患上此??？我們有什么獨特之處？”有研究表明，女性體內的雌性激素可能是膽囊腺肌癥發(fā)病的重要原因之一。眾所周知，女性的雌激素水平明顯高于男性。雌性激素能增加膽固醇合成，使人體膽汁內的膽固醇含量明顯升高。如果膽汁中的膽固醇含量過高，不易被人體溶解，被溶解的膽固醇長期積累沉淀，容易形成膽固醇結石，最終出現膽囊病變。由此，女性的患病率高于男性，主要是由于女性體內的雌性激素水平高于男性。生活中，女性朋友需要注意避免體內的雌性激素水平過高。雌性激素如果出現過高的情況，可以多吃富含硒和鋅的食物，如青花魚、海帶、胡桃等，適當提升雄激素水平，進而降低雌激素水平。四、膽囊腺肌癥會引發(fā)膽囊癌？臨床上，大多數患者在得知自己患有膽囊腺肌癥后，往往最先問的是“這是一種什么病，我是怎么得上這種病的？”，除此之外，還會問到：“這種病會變癌嗎？我會不會最后得了膽囊癌？”。相較于前者，后者往往是患者更為擔心的。眾所周知，膽囊癌屬于膽道惡性腫瘤，其發(fā)病因素比較復雜，但其發(fā)病因素與膽囊腺肌癥的發(fā)病因素存在重疊，如膽囊結石、慢性膽囊炎等，這些因素不僅會引發(fā)膽囊腺肌癥，還會引發(fā)膽囊癌。膽囊良性疾病專家共識2021年版中，提到膽囊腺肌癥有惡變?yōu)槟懩野┑目赡埽瑦鹤兊母怕蚀蠹s是3%~10%，如果膽囊腺肌癥在合并結石及膽囊炎，那么在炎癥的反復刺激下，有惡性病變成膽囊癌的可能。五、生活中做到這三點，利“膽”見效膽囊雖小，但是不可或缺。膽囊雖看不見，但其帶來的危害卻實實在在，讓人痛心疾首！膽囊是人體的一部分,如何保護膽囊對人體健康至關重要。1、控制體重，注意定時進餐如果體質肥胖，體內的膽固醇會出現過高的情況，膽汁中的膽固醇含量過高，無法被有效溶解，會不斷沉積在人體中，由此造成膽囊損傷?？刂企w重、合理減肥對維持身體健康水平具有重要的作用。大家應當做到有規(guī)律地按時進餐，尤其是早餐。2、飯后少吃“閑食”，多動動飯后吃點小零食，或來點飯后甜點，是很普遍的一種飲食習慣，但這種習慣存在一定的風險，不利于腸胃的消化。飯后久坐同樣存在這種風險，不利于膽汁的排泄，對膽囊不利。3、不抽煙、不喝酒對于膽囊來說，不論是香煙還是酒精，都屬于“危害物品”，需要避而遠之。酒精進入人體中，一定程度上會對膽囊產生刺激性，長期如此，很容易導致膽囊發(fā)生病變。另外，香煙中含有多種有害物質，甚至致癌物質，進入人體中，也會對膽囊造成傷害，損害膽囊健康。溫馨提示雖然提起膽囊腺肌癥，很多人并不了解，對該病也不是很熟悉，但追溯每種疾病的緣由，好似都逃不開生活中的不良習慣。看似不起眼的一種習慣，殊不知里面蘊藏著健康殺手。因此，生活中積極有效的預防尤為重要！

早7點發(fā)文?醫(yī)護多影像學霸?2021-10-2207:00病因病理膽囊腺肌癥，也稱膽囊腺肌瘤病，其不屬于腫瘤或腫瘤樣病變，是一種以腺體和肌層增生為主的良性膽囊疾病，為膽囊增生性疾病的一種，其發(fā)病原因尚不明確，是膽囊壁上一種組織成分發(fā)生過度增生的結果。正常膽囊粘膜下，由于上皮組織下陷而形成羅-阿氏竇(Rokitansky—AschoffSinus)，一般不到達肌層，影像上難以發(fā)現。若由于膽囊粘膜及肌層過度增生，膽囊壁增厚，增生的粘膜上皮伸入肌層，羅阿-氏竇?數目就會增多、擴大成囊狀，并深入肌層、甚至可深達近漿膜層，形成粘膜內憩室。羅-阿氏竇的形態(tài)不一，可呈圓形、卵圓形或不規(guī)則形，其直徑可自針尖大小至8-10mm左右，類似壁間小憩室，與膽囊腔相通。膽囊腺肌癥可分為彌漫型、節(jié)段型和局限型。彌漫型：表現為膽囊壁的彌漫性增厚；節(jié)段型：表現為膽囊壁中部（體、頸）節(jié)段性增厚，膽囊腔局限型狹窄；局限型或呈基底型：表現為膽囊底部局限性增厚如帽狀或三角形。有學者稱為“小帽征”。臨床表現臨床表現為反復發(fā)作的隱痛，部分有食欲減退、惡心嘔吐等表現，多伴有膽囊結石，少部分無癥狀。影像學表現膽囊底部多見，分彌漫型、節(jié)段型和限局型，壁增厚3?5倍，可見壁內憩室，有時膽囊內可見橫行分隔，與膽囊壁強化一致。如果見到受累部分膽囊壁內有小囊樣間隙，膽囊壁局限性或彌漫性增厚的原因很可能是膽囊腺肌瘤病。增強CT示膽囊壁局限性增厚，可見小囊樣間隙，為羅-阿氏竇。T2加權像可見膽囊遠側部分多發(fā)囊性高信號，即珍珠項鏈征。CT增強示膽囊底局限性增厚，并可見多個小囊樣間隙。鑒別診斷橫斷影像檢查，膽囊壁局限性或彌漫性增厚相對常見，且多為偶然發(fā)現。偶然發(fā)現膽囊壁增厚時，主要診斷考慮為腺肌瘤病與膽囊癌。雖然膽囊腺肌瘤病偶可呈實性改變，與惡性腫瘤相似，壁內憩室是腺肌瘤病診斷的可靠依據。膽囊壁局限性或彌漫性增厚的原因包括息肉、膽囊炎、肝炎、肝硬化與腹腔積液。

膽囊腺肌癥自愈的可能性不大。膽囊腺肌癥屬于一種良性增生疾病，在發(fā)病初期臨床癥狀并不明顯，大部分患者是在體檢時，進行腹部超聲檢查時發(fā)現的，一般不需要特殊的治療；患者只需要改善不良的飲食習慣和生活習慣，控制體重，戒煙戒酒，定期復查即可。如果患者出現了明顯的臨床癥狀，或者伴有膽囊結石或慢性膽囊炎癥時，需要盡早進行手術治療，具體的手術方法可以根據患者的病情情況選擇腹腔鏡下膽囊摘除手術或開腹切除膽囊。另外如果患者定期復查期間發(fā)現膽囊腺肌癥的范圍增大明顯，也建議盡早進行手術治療，避免惡性病變的可能（雖然極小概率）?？傊?，膽囊腺肌癥增生的組織不可能自行消失，但經過積極的隨診復查跟有效的治療，是可以達到臨床治愈的。溫馨提示：王北醫(yī)生專家門診時間：

膽囊腺肌癥是一種小眾的膽囊疾病，小眾到很多外科醫(yī)生都對它沒有正確的理解。膽囊腺肌癥的發(fā)生率其實并不低，目前多數研究報道膽囊標本中合并腺肌癥的比例為10%左右。之所以小眾，是因為過去對膽囊腺肌癥的了解相對比較少。隨著醫(yī)學影像學的發(fā)展和健康體檢的普及，越來越多的膽囊腺肌癥被發(fā)現。很多病人在體檢中被發(fā)現膽囊腺肌癥，得到的第一條建議往往是手術切除膽囊。那么，膽囊腺肌癥到底是否需要手術治療？在回答這個問題前，我們有必要對以下問題進行一些科普。1.什么是膽囊腺肌癥？膽囊腺肌癥也叫腺肌瘤病、腺樣增生性膽囊炎，是一種原因不明的良性增生性疾病。從解剖學角度來看，膽囊壁由內向外可分為黏膜層、肌層和外膜三層。膽囊腺肌癥即是發(fā)生于黏膜和肌層的病變，如果用顯微鏡觀察的話，會發(fā)現病變區(qū)域的黏膜腺體過度增生，嵌入到肌層，在肌層內形成一個個微小的竇隙，在醫(yī)學術語中這稱為Rokitansky-Aschoff竇，以發(fā)現這個現象的兩位病理學家的名字命名。有一部分病例還會在竇隙中發(fā)現細小結石或者膽固醇結晶，而最外側的外膜層不會受到影響。因此膽囊腺肌癥的病變在膽囊的輪廓之內，膽囊的整體輪廓往往是完整的。膽囊腺肌癥的高發(fā)年齡在50-60歲之間，不過近來也有年輕化的趨勢，男女發(fā)病比例相當。根據病灶的部位、范圍，可分為局限型、節(jié)段型、彌漫型三種，以前兩種類型更為常見。據統(tǒng)計約20%的膽囊腺肌癥會合并膽囊結石，因此猜測腺肌癥的發(fā)生可能和結石刺激、膽汁淤積等因素有關。2．膽囊腺肌癥有什么樣的臨床癥狀？膽囊腺肌癥根據病灶的部位、范圍可分為局限型、節(jié)段型、彌漫型三種，病人的臨床癥狀通常和病灶的范圍和程度有關。在早期階段，特別是局限型患者，通常是沒有明顯癥狀。一些典型期患者，特別是節(jié)段型和彌漫型患者，因為膽囊排空功能減弱，患者可出現腹脹、消化不良等癥狀。有些膽囊腺肌癥可以合并膽囊結石及膽囊炎，這類患者主要表現則為膽囊結石、膽囊炎癥狀，極個別的患者甚至可以有膽絞痛的癥狀。3.膽囊腺肌癥會不會癌變？這是每個病人被診斷膽囊腺肌癥后最關心的問題。既往研究認為膽囊腺肌癥是膽囊的良性疾病，目前尚沒有證據證明膽囊腺肌癥是膽囊癌的癌前病變，但近年來國內外的確有關于膽囊腺肌癥發(fā)生重度不典型增生甚至癌變報道。如果膽囊腺肌癥是一種明確的癌前病變，有較高的惡變概率，那么對膽囊腺肌癥實施手術治療是毫無疑義的。如果只是因為偶然的在膽囊腺肌癥病人的病變內發(fā)現有癌變的現象，而杯弓蛇影，不分青紅皂白的對膽囊腺肌癥一律實施手術治療，這一定是不合適的。反過來說，我們也有機會在正常膽囊粘膜基礎上發(fā)現原位癌，能否將正常膽囊也視為癌前病變而一律進行手術治療呢？答案一定是否定的。從我們近年來的研究來看，我們認為單純的膽囊腺肌癥早期癌變風險非常小，幾乎可以不計，因為在這些病人中膽囊增生粘膜腺體無結石刺激，因而炎癥程度較輕，而炎-癌途徑是膽囊癌發(fā)生主要途徑。但一部分病人隨著病程的推移，并發(fā)了反復的炎癥或者伴發(fā)了膽囊結石，在理論上膽囊腺肌癥癌變風險則會在一定程度上增大。因為伴隨結石產生，炎癥加重，對增生粘膜腺體的刺激增大，長期慢性炎癥刺激可以導致膽囊癌的發(fā)生，這與膽囊結石患者膽囊癌發(fā)生機制類似。4.膽囊腺肌癥應該怎么治療？可能大多數病人在體檢中發(fā)現膽囊腺肌癥后，接受的第一條建議是手術切除膽囊。既然膽囊腺肌癥作為一種良性的病變，發(fā)生惡變的幾率是非常低的，甚至是否會發(fā)生惡變目前還沒有定論的，那么不分青紅皂白的手術治療肯定是不正確的。探討膽囊腺肌癥治療合理的治療方法的前提是臨床確診，因為膽囊腺肌癥作為一種膽囊內的占位性的病變，在小部分病人中有時候難于確診。對于那些通過合理的檢查可以明確診斷的病人，膽囊腺肌癥本身是安全的。因此，對于診斷明確的，不合并膽囊結石、無癥狀的膽囊腺肌癥患者，每6-12個月進行一次超聲檢查，進行動態(tài)的觀察隨訪，是安全而合理的。而對合并膽囊結石的、或者有臨床癥狀的膽囊腺肌癥患者，或隨訪過程中出現不能完全排除膽囊癌診斷的，應積極考慮手術切除膽囊。因此，膽囊腺肌癥本身是一種良性的疾病，膽囊腺肌癥目前沒有被認為有額外的惡變風險。對于大多數確診膽囊腺肌癥的病人來說，并不需要手術治療。對于那些不能完全確診的，或者合并有膽囊結石的，伴有癥狀的，或者合并有其他惡變風險的病人來說，要積極考慮手術治療。作者聲明：本文僅作為健康科普之用，不構成診療建議。

膽囊腺肌癥存在癌變可能，合并膽囊結石或分型為節(jié)段型時，其癌變風險顯著增高。考慮到膽囊癌的不良預后，對經影像學檢查診斷為膽囊腺肌癥的患者，推薦適時實施膽囊切除術，術中行病理學檢查。不建議對膽囊腺肌癥實施局部切除術。

門診經?？梢钥吹交颊吣弥暀z查結果憂心忡忡地來門診咨詢膽囊腺肌癥這種病，擔心是不是患癌了。超聲或者CT檢查可發(fā)現膽囊壁增厚，通常是膽囊底部增厚，屬于局限型。當然還有節(jié)段型和彌漫型。膽囊腺肌癥從名字就可以看出來是良性疾病，是膽囊粘膜和平滑肌增生導致的膽囊壁增厚，目前沒有證據證明膽囊腺肌癥可以變?yōu)槟懩野?。但是如果同時存在膽囊結石的話，建議及時行膽囊切除。沒有結石的話，3個月后復查超聲，連續(xù)3次復查沒異常就可以半年復查。

膽囊良性疾病主要包括膽囊結石、膽囊炎、膽囊息肉樣病變（polypoid lesion of gallbladder，PLG）、膽囊腺肌癥等，是外科的常見病和多發(fā)病，發(fā)病率逐年增高。目前，我國膽囊良性疾病的外科治療存在許多不規(guī)范之處，導致手術相關并發(fā)癥有增加趨勢。膽囊良性疾病與膽囊癌的發(fā)生密切相關，膽囊良性疾病的不規(guī)范治療不僅會導致膽囊癌的發(fā)病率上升，還會延誤膽囊癌的診斷和治療時機。因此，我們修訂了本共識，以規(guī)范膽囊良性疾病的外科治療方式。 膽囊良性疾病外科治療的基本原則 科學掌握手術指征、把握手術時機、規(guī)范手術方式、加強圍手術期管理、防治并發(fā)癥、預防癌變是膽囊良性疾病外科治療的基本原則。 手術指征 對于膽囊良性疾病，國內外臨床指南均推薦將膽囊切除術作為其治愈手段。手術指征包括： （1）膽囊結石，無論是否有癥狀； （2）有相關并發(fā)癥，如繼發(fā)性膽總管結石、膽管炎、膽源性胰腺炎等； （3）具有膽囊癌危險因素，如膽囊萎縮、充滿型結石、瓷化膽囊、膽囊壁增厚（≥3 mm）、膽囊腫瘤性息肉等； （4）合并先天性胰膽管匯合異常、原發(fā)性硬化性膽管炎、肥胖與糖尿病等； （5）膽囊畸形等。 手術時機 （1）符合上述手術指征中任一項的患者，應擇期行膽囊切除術。 （2）膽囊炎急性發(fā)作時，視實際病情行保守治療或急診膽囊切除。 （3）對于無法耐受手術切除或因局部炎癥嚴重不適宜急診手術的患者，可先行膽囊引流術，再擇期行膽囊切除術。 （4）對于無癥狀的膽囊良性病變，當具有發(fā)生膽囊并發(fā)癥或癌變的危險因素時，應及時行膽囊切除術。 治療方式 腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）已成為膽囊良性疾病的首選手術方式。 目前不推薦機器人膽囊切除術、經自然腔道內鏡膽囊切除術。 由于保膽術后結石復發(fā)率高，且保膽術后的膽囊是發(fā)生膽囊癌的高危因素，因此，堅決反對對膽囊良性疾病實施“保膽取石”“保膽取息肉”、膽囊部分切除術等治療。 藥物溶石、排石治療、體外沖擊波碎石治療、經皮膽囊碎石溶石等，因危險性大，已被臨床研究證明基本無效，不作推薦。 膽囊引流術：膽囊引流術是無法耐受膽囊切除手術的高危人群或因局部炎癥嚴重不適宜急診手術患者的臨時替代治療手段。膽囊引流術包括經皮經肝膽囊穿刺置管引流術（PTGBD）、膽囊造瘺術等。其中 PTGBD 是首選的引流方式，合并嚴重出血傾向、大量腹水PTGBD的禁忌證。 并發(fā)癥的防治 膽囊良性疾病可并發(fā)膽總管結石、急性膽管炎、急性胰腺炎、Mirizzi 綜合征、膽腸內瘺、結石性腸梗阻等。掌握膽囊切除的指征和時機是防治并發(fā)癥最有效的手段。 合并門靜脈高壓的膽囊良性疾病接受膽囊切除術時，應警惕術中發(fā)生大出血的可能，根據門靜脈高壓的程度等具體病情，合理選擇分期或同期實施膽囊切除術或膽囊引流術。 推薦1：膽囊切除術是膽囊良性疾病的唯一治愈性手段。對于有手術指征的膽囊良性疾病，推薦實施膽囊切除術。 推薦2：反對對膽囊良性疾病實施“保膽手術”。不推薦使用藥物溶石、排石和體外沖擊波碎石等治療方法。 推薦3：針對無法耐受膽囊切除手術的急癥患者，膽囊引流術是其臨時有效的治療手段，PTGBD是首選術式。 膽囊切除術后并發(fā)癥的診斷與治療 膽囊良性疾病行膽囊切除術后可能出現并發(fā)癥，主要包括：Oddi括約肌功能障礙相關性膽源性腹痛（SOD），術后消化功能紊亂相關性腹脹、腹瀉，殘余小膽囊和殘余膽囊結石，膽總管殘余結石等，一定程度上會影響患者術后的生活質量。 對膽囊切除術后 SOD 的治療策略應根據羅馬Ⅳ標準選擇，臨床常用藥物包括鈣通道拮抗劑、胃腸動力調節(jié)藥物、硝酸酯類藥物、抗抑郁藥物等。匹維溴銨是作用于消化道局部的高選擇性鈣通道拮抗劑，有研究結果顯示，其能有效抑制 Oddi括約肌痙攣，作用強度呈劑量依賴性，并可降低膽囊切除術后患者的膽總管壓力。 規(guī)范膽囊良性疾病的外科治療十分必要，不能盲目擴大膽囊切除術的指征，并反對開展不科學的“保膽手術”及膽囊部分切除術。 對符合膽囊切除指征的患者應及時手術治療，既能解除膽囊現存疾病的臨床危害，還可顯著降低膽囊癌的發(fā)病率，提高膽囊癌的早期診斷率和根治性切除率，改善膽囊癌的預后，實現外科層面對膽囊癌發(fā)生的預防。 參考文獻 [1]中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組,中國醫(yī)師協會外科醫(yī)師分會膽道外科醫(yī)師委員會.膽囊良性疾病外科治療的專家共識(2021版)[J].中華外科雜志,2022,60(01):4-9.