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余松林副主任醫(yī)師 上海市同濟(jì)醫(yī)院 肝膽外科 早7點(diǎn)發(fā)文?醫(yī)護(hù)多影像學(xué)霸?2021-10-2207:00病因病理膽囊腺肌癥，也稱膽囊腺肌瘤病，其不屬于腫瘤或腫瘤樣病變，是一種以腺體和肌層增生為主的良性膽囊疾病，為膽囊增生性疾病的一種，其發(fā)病原因尚不明確，是膽囊壁上一種組織成分發(fā)生過度增生的結(jié)果。正常膽囊粘膜下，由于上皮組織下陷而形成羅-阿氏竇(Rokitansky—AschoffSinus)，一般不到達(dá)肌層，影像上難以發(fā)現(xiàn)。若由于膽囊粘膜及肌層過度增生，膽囊壁增厚，增生的粘膜上皮伸入肌層，羅阿-氏竇?數(shù)目就會(huì)增多、擴(kuò)大成囊狀，并深入肌層、甚至可深達(dá)近漿膜層，形成粘膜內(nèi)憩室。羅-阿氏竇的形態(tài)不一，可呈圓形、卵圓形或不規(guī)則形，其直徑可自針尖大小至8-10mm左右，類似壁間小憩室，與膽囊腔相通。膽囊腺肌癥可分為彌漫型、節(jié)段型和局限型。彌漫型：表現(xiàn)為膽囊壁的彌漫性增厚；節(jié)段型：表現(xiàn)為膽囊壁中部（體、頸）節(jié)段性增厚，膽囊腔局限型狹窄；局限型或呈基底型：表現(xiàn)為膽囊底部局限性增厚如帽狀或三角形。有學(xué)者稱為“小帽征”。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的隱痛，部分有食欲減退、惡心嘔吐等表現(xiàn)，多伴有膽囊結(jié)石，少部分無癥狀。影像學(xué)表現(xiàn)膽囊底部多見，分彌漫型、節(jié)段型和限局型，壁增厚3?5倍，可見壁內(nèi)憩室，有時(shí)膽囊內(nèi)可見橫行分隔，與膽囊壁強(qiáng)化一致。如果見到受累部分膽囊壁內(nèi)有小囊樣間隙，膽囊壁局限性或彌漫性增厚的原因很可能是膽囊腺肌瘤病。增強(qiáng)CT示膽囊壁局限性增厚，可見小囊樣間隙，為羅-阿氏竇。T2加權(quán)像可見膽囊遠(yuǎn)側(cè)部分多發(fā)囊性高信號(hào)，即珍珠項(xiàng)鏈征。CT增強(qiáng)示膽囊底局限性增厚，并可見多個(gè)小囊樣間隙。鑒別診斷橫斷影像檢查，膽囊壁局限性或彌漫性增厚相對(duì)常見，且多為偶然發(fā)現(xiàn)。偶然發(fā)現(xiàn)膽囊壁增厚時(shí)，主要診斷考慮為腺肌瘤病與膽囊癌。雖然膽囊腺肌瘤病偶可呈實(shí)性改變，與惡性腫瘤相似，壁內(nèi)憩室是腺肌瘤病診斷的可靠依據(jù)。膽囊壁局限性或彌漫性增厚的原因包括息肉、膽囊炎、肝炎、肝硬化與腹腔積液。2022年06月26日
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徐力副主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 普外科·肝膽胰外科一部 細(xì)說膽囊疾病——膽囊腺肌癥膽囊腺肌癥作為膽囊疾病的一種，發(fā)病率不比膽囊結(jié)石、息肉那么高，但近些年隨著體檢超聲的普及，在結(jié)果中也往往會(huì)出現(xiàn)類似的診斷：“膽囊壁增厚，膽囊腺肌癥可能”，很多人拿這樣的報(bào)告后會(huì)一頭霧水，什么是膽囊腺肌癥？怎么得的？嚴(yán)重么？從解剖學(xué)角度出發(fā)，膽囊壁由內(nèi)向外可分為黏膜上皮、肌層和外膜三層。膽囊腺肌癥即是發(fā)生于黏膜和肌層的病變，如果用顯微鏡觀察的話，會(huì)發(fā)現(xiàn)病變區(qū)域的黏膜腺體過度增生，嵌入到肌層，在肌層內(nèi)形成一個(gè)個(gè)微小的囊泡，仔細(xì)觀察有時(shí)還會(huì)在囊泡中發(fā)現(xiàn)細(xì)小結(jié)石或者膽固醇結(jié)晶——這就是膽囊腺肌癥的病理學(xué)改變；而最外側(cè)的外膜層不會(huì)受到影響，因此膽囊的整體輪廓往往是完整的。膽囊腺肌癥的高發(fā)年齡在50-60歲之間，不過近來也有年輕化的趨勢(shì)，男女發(fā)病比例相當(dāng)。根據(jù)病灶的部位、范圍可分為基底型、節(jié)段型、彌漫型三種，以前兩種類型更為常見。據(jù)統(tǒng)計(jì)約半數(shù)的膽囊腺肌癥會(huì)合并膽囊結(jié)石，因此猜測(cè)腺肌癥的發(fā)生可能和結(jié)石刺激、膽汁淤積等因素有關(guān)，但推測(cè)終歸是推測(cè)，具體發(fā)病原因并不十分清楚。膽囊腺肌癥通常都在體檢是偶然發(fā)現(xiàn)，臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查幾乎和正常無異，因此影像學(xué)檢查就顯得尤為關(guān)鍵。超聲下膽囊壁內(nèi)微笑無回聲囊泡、“彗星尾征”，CT下“玫瑰環(huán)征”、“棉花球征”，MRI下“珍珠項(xiàng)鏈征”等都是其典型表現(xiàn)。那么如果被診斷為膽囊腺肌癥，到底嚴(yán)重不？首先可以明確一點(diǎn)，膽囊腺肌癥本身是一種良性疾病，所以看到這幾個(gè)字時(shí)大可不必寢食難安。另一方面，雖然比例不高，但也確實(shí)存在膽囊腺肌癥最終發(fā)展成為膽囊癌的情況，這在節(jié)段型似乎更為常見（約6%）。實(shí)際上膽囊腺肌癥的處理原則很大程度上取決于是否能夠和膽囊癌鑒別，二者一良一惡，都可能表現(xiàn)為膽囊壁增厚，所以在某些時(shí)候容易混淆、難以區(qū)分，更不用說個(gè)別情況下二者還可能同時(shí)存在。有一種觀點(diǎn)認(rèn)為對(duì)于節(jié)段型和彌漫型膽囊腺肌癥，均應(yīng)積極性膽囊切除，而基底型則可以定期復(fù)查。但在實(shí)際工作中，有時(shí)可能受限于臨床資料的完整性，加之膽囊癌是一類惡性程度很高的腫瘤，為了杜絕后患，對(duì)膽囊腺肌癥這一良性膽囊疾患也可采取相對(duì)積極地態(tài)度，盡早切除。2021年08月19日3699
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施寶民主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 普外科 專家簡介：施寶民，中德雙博士、博士后、主任醫(yī)師、教授、博士研究生導(dǎo)師。現(xiàn)任同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院普外科主任、同濟(jì)醫(yī)院大外科副主任。擅長普外科各種疑難雜癥的診治，尤其是肝膽胰脾良惡性腫瘤、各類膽石癥、門靜脈高壓癥的外科治療及胃腸肝膽外科疾病的微創(chuàng)外科治療。隨著人們體檢意識(shí)的提高和影像學(xué)檢查的進(jìn)步，膽囊腺肌癥這個(gè)名稱越來越引起人們的注意了。臨床上經(jīng)常碰上有的病人帶著檢查報(bào)告就來了，有的人神情緊張，不知所措；還有的人馬虎大意，不當(dāng)回事。兩者態(tài)度都不正確。那么，膽囊腺肌癥到底是怎樣的一種疾病？和癌癥的有什么關(guān)系？是不是癌前病變? 下面將做一解釋。01、什么是膽囊腺肌癥？膽囊腺肌癥是膽囊的一種非炎癥性、非腫瘤性增生性病變，由于膽囊黏膜增生、平滑肌增生、神經(jīng)纖維異常增生等原因?qū)е履懩冶诜屎?，同時(shí)增生的黏膜上皮陷入肌層從而形成一種叫羅阿氏竇的結(jié)構(gòu)。簡單來說，就是膽囊這個(gè)袋子變厚了，也可能是局部變厚，也有的彌漫性變厚，但是這種“變厚”是一種增生，既不算單純的炎癥，也不能說是腫瘤樣病變，而且這個(gè)袋子內(nèi)部也不是平整的，而是有一些陷下去的“坑洼”，膽汁就會(huì)滯留在這些坑洼里，時(shí)間長了就會(huì)形成膽結(jié)石。根據(jù)增生的位置不同，可以把膽囊腺肌癥分為彌漫型、節(jié)段型、局限型：02、膽囊腺肌癥的病因是什么？膽囊腺肌癥的病因及發(fā)病機(jī)制目前還不是很清楚，目前認(rèn)為可能的病因有以下幾種：（1）膽囊內(nèi)壓力升高：如果膽囊內(nèi)的平滑肌不能正常收縮，膽囊排空障礙，膽汁排不出去，膽囊內(nèi)的壓力就會(huì)升高，袋子內(nèi)裝的東西多了，那為了不使袋子破裂，那不就得用一個(gè)厚一點(diǎn)的袋子？于是膽囊黏膜上皮和平滑肌增生, 膽囊壁增厚，另外由于壓力升高，就把膽囊黏膜壓到膽囊肌層內(nèi)，這也與羅阿氏竇的形成有一定關(guān)聯(lián)。（2）膽囊結(jié)石、膽囊炎等長期刺激使膽囊壁黏膜上皮異常增生, 并深入肌層形成羅阿氏竇，竇內(nèi)的結(jié)石或細(xì)菌可引發(fā)炎癥, 又刺激竇上皮的增生和周邊平滑肌纖維的異常增生, 從而形成局限型、彌漫型或節(jié)段型病變，事實(shí)上，膽囊腺肌癥常常與膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎等同時(shí)出現(xiàn)；（3）先天性因素：有研究發(fā)現(xiàn)，胚胎期一個(gè)叫膽囊芽的結(jié)構(gòu)發(fā)育不全與膽囊腺肌癥的發(fā)生密切相關(guān)；03、膽囊腺肌癥有哪些癥狀？膽囊腺肌癥的癥狀與膽囊結(jié)石、膽囊炎比較類似。有些患者可能不會(huì)出現(xiàn)明顯的癥狀，只是體檢發(fā)現(xiàn)；而有些患者常常會(huì)出現(xiàn)右上腹部疼痛、右肩部放射惡心、嘔吐、上腹飽脹、對(duì)脂肪食物不耐受等癥狀，實(shí)際上是慢性膽囊炎的癥狀；還有少數(shù)患者并發(fā)急性膽囊炎發(fā)作的癥狀。04、膽囊腺肌癥如何診斷？膽囊腺肌癥的患者如果膽囊無明顯炎癥、膽囊功能良好，常常沒有任何癥狀。如果合并膽囊炎、膽囊結(jié)石，就表現(xiàn)出慢性膽囊炎的癥狀和體征。目前常規(guī)的影像學(xué)檢查手段基本可以確診大多數(shù)的病例。B超是最常見的首選的發(fā)現(xiàn)膽囊病變的檢查方法，因?yàn)楹唵螣o創(chuàng)，診斷敏感度高，又可以反復(fù)檢查。其他如CT、磁共振MRI等都可以提供有價(jià)值的診斷。但需要指出的是，有時(shí)候膽囊底部囊泡樣結(jié)果，會(huì)被認(rèn)為是局部囊壁增厚而診斷為膽囊腺肌癥可能。臨床上確定常常需要多種檢查方法相互驗(yàn)證方可做成診斷。05、膽囊腺肌癥是膽囊癌嗎？關(guān)于膽囊腺肌癥是否會(huì)演變?yōu)槟懩野?，現(xiàn)在還沒有明確的證據(jù)。大部分專家認(rèn)為，膽囊腺肌癥屬于一種癌前病變，而且像膽囊炎、膽囊結(jié)石這些膽囊腺肌癥的危險(xiǎn)因素同時(shí)也是膽囊癌的危險(xiǎn)因素。因?yàn)槟懩野┌l(fā)現(xiàn)晚、預(yù)后差，對(duì)于合并膽囊癌高危因素的病變應(yīng)該及早處理。這些因素均能導(dǎo)致膽囊黏膜上皮和平滑肌增生、膽囊壁增厚, 黏膜上皮向膽囊壁內(nèi)凹陷形成羅阿氏竇，而這些也是膽囊癌形成的重要因素。也有些專家認(rèn)為：①大部分膽囊腺肌癥僅表現(xiàn)為膽囊黏膜上皮不典型增生, 并未發(fā)現(xiàn)癌變②一些膽囊癌患者中常常發(fā)現(xiàn)突變的基因在膽囊腺肌癥患者中病未發(fā)生突變。還需要大宗病例的隨訪和前瞻性的研究證實(shí)。實(shí)際上，由于很多膽囊腺肌癥合并結(jié)石，并發(fā)慢性膽囊炎，常常需要做膽囊切除，從而對(duì)這部分人膽囊腺肌癥的變化過程，缺乏了遠(yuǎn)期隨訪資料。總之，就目前證據(jù)而言, 膽囊腺肌癥不是膽囊腫瘤，這是明確的；但膽囊腺肌癥是不是會(huì)癌變，還在研究觀察中。對(duì)于具有高危因素的膽囊腺肌癥病人，比如增厚明顯、不規(guī)則、血運(yùn)豐富、逐漸增厚且癥狀無變化，建議還是及早到醫(yī)院就診，請(qǐng)教專科醫(yī)生的意見。06、膽囊腺肌癥如何治療？盡管目前不能認(rèn)為膽囊腺肌癥是膽囊癌的癌前病變，但是對(duì)那些病程較長、反復(fù)發(fā)作、囊壁不規(guī)則增厚、60歲以上的節(jié)段型患者，應(yīng)盡早行手術(shù)切除，對(duì)懷疑有癌變情況的手術(shù)中還需做冰凍病理檢查，如有癌變需擴(kuò)大手術(shù)切除范圍。常選用的手術(shù)方法為腹腔鏡膽囊切除術(shù)。但考慮到膽囊切除易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥, 需要明確手術(shù)適應(yīng)證。對(duì)無癥狀的膽囊腺肌癥患者, 建議每3~6個(gè)月進(jìn)行一次超聲檢查?？傊?，膽囊腺肌癥是膽囊壁的一種良性增生性疾病，很多患者可以隨訪觀察、不予處理，所以不必過于緊張；，但也有些患者需要及早手術(shù)、嚴(yán)防癌變，這部分患者朋友不能掉以輕心，應(yīng)及早復(fù)查就診。欣慰的是，對(duì)于可疑癌變或者有癌變傾向的膽囊腺肌癥患者，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)就是安全有效的治療方法。2021年06月14日2322
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徐安安副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 膽囊疾病中，膽囊腺肌癥（Adenomyomatosis of gallbladder，GBA）屬于小眾，小眾到一些肝膽專業(yè)醫(yī)生對(duì)其也不是很了解，合理的治療建議就更無從談起了。 膽囊腺肌癥，顧名思義，是膽囊腺體和平滑肌出現(xiàn)了問題的一種疾病，它是一種以腺體和平滑肌層慢性增生為主的膽囊良性疾病，發(fā)病原因尚不明確，學(xué)說頗多。 目前多數(shù)研究報(bào)道膽囊標(biāo)本中合并腺肌癥的比例為10%左右。近年來我們膽石中心膽囊術(shù)后病理中合并腺肌癥的比例超過20%。膽囊腺肌癥的病因和分期 迄今為止，暫未檢索到關(guān)于膽囊腺肌癥的分期報(bào)道，根據(jù)我們膽石中心近十年來大量的臨床實(shí)踐和病理資料反饋，我將膽囊腺肌癥按發(fā)生發(fā)展過程分為兩期： 早期（代償期）：膽囊腺肌癥發(fā)生早期階段，各種原因造成膽囊中膽汁濃稠后，膽囊排空阻力增大，使得膽囊平滑肌增生以增大排空力，從而達(dá)到排空膽囊目的。在平滑肌增生允許范圍內(nèi)，膽囊排空功能增加。此階段，膽囊粘膜腺體增生可能滯后于平滑肌增生，因而影像學(xué)上僅表現(xiàn)為肌層增厚，并無經(jīng)典腺肌癥的羅-阿竇（Rokitanskv-Aschoff sinus，RAS），且多數(shù)未見結(jié)石合并情況。病理學(xué)上，很多標(biāo)本在此階段并未被診斷為“膽囊腺肌癥”。我們中心近年膽囊切除術(shù)后GBA 比例增高與此期診斷增加有關(guān)。 典型期（失代償期）：當(dāng)膽囊平滑肌增生超過代償范圍后，出現(xiàn)膽囊排空力下降，膽汁排流受限，囊內(nèi)壓力進(jìn)一步升高，使黏膜陷入肌層從而形成憩室及特征性的RAS。此時(shí)病理學(xué)上可出現(xiàn)典型的膽囊腺肌癥表現(xiàn)：膽囊粘膜和肌層過度增生導(dǎo)致膽囊壁增厚，增生的粘膜上皮伸入肌層形成多數(shù)小囊狀突出（RAS），類似壁間小憩室，它們與膽囊腔相通。羅-阿氏竇內(nèi)易瘀膽，繼發(fā)感染可產(chǎn)生囊內(nèi)微結(jié)石，又稱壁內(nèi)結(jié)石。囊的形態(tài)不一，可呈圓形、卵圓形或不規(guī)則形，大小不一。膽囊腺肌癥的分類 按膽囊壁增厚的部位和范圍分為： 局限型：膽囊壁局部發(fā)生明顯增厚，常為單發(fā)，多數(shù)位于膽囊底部，易被誤為腫瘤。 節(jié)段型：膽囊壁的一段發(fā)生增生，多位于頸體部，容易造成膽囊環(huán)形狹窄、膽囊分節(jié)呈葫蘆狀，狹窄部壁厚明顯，導(dǎo)致遠(yuǎn)端膽囊膽汁排泄不暢。 彌漫型：整個(gè)膽囊壁均彌漫增生。膽囊壁增厚，膽囊造影時(shí)，造影劑可進(jìn)入羅-阿氏竇，可在增厚的膽囊壁內(nèi)出現(xiàn)點(diǎn)狀陰影。臨床表現(xiàn) 膽囊腺肌癥臨床表現(xiàn)與分型和分期密切相關(guān)。 早期階段，特別是局限型患者可無明顯癥狀。典型期患者，特別是節(jié)段型和彌漫型患者，因?yàn)槟懩遗趴展δ軠p弱，患者可出現(xiàn)腹脹、消化不良等癥狀。GBA 常合并膽囊結(jié)石及膽囊炎，這類患者主要表現(xiàn)則為膽囊結(jié)石、膽囊炎癥狀，有部分患者可有典型的膽絞痛表現(xiàn)。術(shù)前診斷 膽囊腺肌癥的臨床癥狀與膽囊結(jié)石、膽囊炎極其相似，且缺乏臨床特異性，故其影像學(xué)的診斷顯得尤為重要。因增厚的膽囊肌層內(nèi)出現(xiàn) RAS是 GBA的特征性表現(xiàn)，故 RAS的顯示是影像學(xué)檢查的關(guān)鍵。以前，超聲是診斷膽囊疾病的首要選擇，但由于它視野小、易受腸道氣干擾及患者肥胖等原因使得其在膽囊疾病的診斷上產(chǎn)生困難。隨著超聲技術(shù)的進(jìn)步及CT、MRI 廣泛普及，GBA的漏診、誤診率有了明顯降低。選擇合適的影像學(xué)檢查方法可以對(duì)大部分患者做出正確診斷。無論選擇何種影像學(xué)檢查方法，診斷本病的關(guān)鍵是要對(duì)它有較全面的認(rèn)識(shí)，熟悉本病的病理，才能提高診斷準(zhǔn)確率。目前臨床實(shí)踐中，由于較多早期階段膽囊腺肌癥缺乏RAS特征性表現(xiàn)而被忽略。 膽囊腺肌癥需與以下疾病進(jìn)行鑒別：（1） 慢性膽囊炎。（2） 膽囊癌。 （3） 膽囊扭曲。（4） 先天性膽囊膈膜。膽囊腺肌癥癌變風(fēng)險(xiǎn) 既往研究多認(rèn)為膽囊腺肌增生癥為膽囊良性疾患，無惡變潛質(zhì)。但近年來國內(nèi)外均有較多關(guān)于膽囊腺肌癥癌變的報(bào)道。關(guān)于膽囊腺肌癥是否屬于癌前病變值得進(jìn)一步研究，因?yàn)?（1）同為膽囊腺肌癥，僅僅因?yàn)椴课徊煌?把節(jié)段型視為癌前病變，而范圍更廣的彌漫型與膽囊癌無關(guān)，難以解釋，除非節(jié)段型與其它類型為根本不同的疾病。（2）如果僅靠發(fā)生在腺肌癥的少數(shù)個(gè)案報(bào)道而將其視為癌前病變，我們也在正常粘膜基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)原位癌，能否將正常粘膜也視為癌前病變呢? 隨著國內(nèi)病理學(xué)家對(duì)本病的逐漸重視，發(fā)病率逐漸提高，國內(nèi)文獻(xiàn)至今未見膽囊腺肌癥伴膽囊癌的報(bào)道。 從我們中心近年研究來看，我認(rèn)為膽囊腺肌癥早期（代償期）癌變風(fēng)險(xiǎn)非常小，在此階段增生粘膜腺體無結(jié)石刺激，因而炎癥程度較輕，而炎-癌途徑是膽囊癌發(fā)生主要途徑；此外，平滑肌無癌變風(fēng)險(xiǎn)，只有肉瘤風(fēng)險(xiǎn)。但進(jìn)入失代償期后，膽囊腺肌癥癌變風(fēng)險(xiǎn)則會(huì)增大，主要原因?yàn)榘殡S結(jié)石產(chǎn)生，增生粘膜腺體刺激增大、炎癥加重，長期慢性炎癥刺激導(dǎo)致膽囊癌的發(fā)生，這與膽囊結(jié)石患者膽囊癌發(fā)生機(jī)制類似。膽囊腺肌癥個(gè)體化治療策略 從以上論述中我們可以發(fā)現(xiàn)，膽囊腺肌癥有不同分型和分期，如果對(duì)其采用“一刀切”的治療策略，顯然是不科學(xué)的。因此我建議，在臨床實(shí)踐中，一旦考慮膽囊腺肌癥診斷，首先我們應(yīng)該完善超聲、膽囊功能測(cè)定等檢查，充分、仔細(xì)評(píng)估其分型分期，然后根據(jù)分型分期對(duì)不同患者采用個(gè)性化的治療策略： 對(duì)于早期（代償期）局限型膽囊腺肌癥患者，積極的處理措施為微創(chuàng)手術(shù)切除膽囊腺肌部分，保留正常部分膽囊，同時(shí)為預(yù)防術(shù)后腺肌再生或復(fù)發(fā)，給予患者一些干預(yù)措施減少膽汁粘稠度，從而降低膽囊排空阻力。被動(dòng)的處理措施為每半年左右的超聲復(fù)查，如腺肌持續(xù)進(jìn)展或者進(jìn)入失代償期后考慮行膽囊切除術(shù)。 對(duì)于早期（代償期）節(jié)段型膽囊腺肌癥患者，如狹窄發(fā)生于底體部，積極的處理措施為微創(chuàng)手術(shù)切除狹窄遠(yuǎn)端部膽囊腔，保留剩下正常部分膽囊，同時(shí)為預(yù)防術(shù)后腺肌再生或復(fù)發(fā)，給予患者一些干預(yù)措施減少膽汁粘稠度，從而降低膽囊排空阻力。被動(dòng)的處理措施為每半年左右的超聲復(fù)查，如腺肌癥持續(xù)進(jìn)展或者進(jìn)入失代償期后考慮行膽囊切除術(shù)。 對(duì)于彌漫型腺肌癥、失代償期腺肌癥，特別是同時(shí)合并有癥狀或膽囊結(jié)石、膽囊炎的中老年患者，應(yīng)積極行手術(shù)治療。單純膽囊切除術(shù)是有效的治療方法，術(shù)后標(biāo)本應(yīng)常規(guī)送病理檢查排除癌變。暫不手術(shù)的患者應(yīng)充分告知癌變等相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，并予以密切隨訪，觀察病情變化，及時(shí)治療，以免延誤治療時(shí)機(jī)。參考文獻(xiàn)：微醫(yī)百科.膽囊腺肌癥.徐安安.2020年04月18日4126
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馬躍峰主任醫(yī)師 大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院 肝膽外科、膽石病微創(chuàng)外科 許多體檢者做彩超時(shí)發(fā)現(xiàn)自己的膽囊壁增厚，十分困惑，也很擔(dān)心，今天我和大家介紹一下關(guān)于膽囊壁后知識(shí)。 膽囊壁增厚是超聲檢查中常見的表現(xiàn)，膽囊壁增厚可由膽囊本身疾病造成，也可因非膽囊疾病引起。膽囊本身疾病包括急慢性膽囊炎、膽囊腺肌增生癥、膽囊癌等，非膽囊疾病原因包括肝硬化、低蛋白血癥、急性病毒性肝炎、慢性右心衰、長期禁食、胃大部切除術(shù)后、慢性腎炎及多發(fā)性骨髓瘤等。 具體特征 (1)膽囊炎：慢性膽囊可正常大小或縮小，膽囊壁彌漫性增厚，囊壁毛糙，不光滑，囊內(nèi)透聲性變差，回聲可變強(qiáng)。(2)膽囊腺肌增生癥：可分為節(jié)段型、彌漫型、局限型，膽囊壁增厚部內(nèi)可見類圓形無回聲液性囊腔，可合并囊壁內(nèi)強(qiáng)回聲小結(jié)石，后方可伴有彗星尾征，囊內(nèi)透聲好，脂餐試驗(yàn)時(shí)收縮功能可正常，也可亢進(jìn)。(3)膽囊癌：可分為壁厚型、小結(jié)節(jié)型、實(shí)塊型、蕈傘型，膽囊壁不均質(zhì)增厚，可見乳頭狀低回聲及混合回聲凸向囊腔，CDFI 見較豐富血流信號(hào)，部分低回聲內(nèi)見強(qiáng)回聲，后見聲影，囊腔縮小，囊內(nèi)見絮狀低回聲及斑樣強(qiáng)回聲。 非膽囊性疾病導(dǎo)致的膽囊壁增厚，其原因多見于肝臟疾病，其中因肝硬化引發(fā)門靜脈脈高壓導(dǎo)致的腹水最為常見?；颊叨酁榈偷鞍籽Y，血漿膠體滲透壓較低，使膽囊壁內(nèi)液體積聚，膽囊壁增厚。早期病毒性肝炎患者膽囊可出現(xiàn)炎癥表現(xiàn)，膽囊壁水腫，可見“雙邊征”，膽囊內(nèi)可見不均質(zhì)懸浮點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，可充滿膽囊腔，較易誤診為膽囊癌，待患者黃疸消退后膽囊可顯示清晰，膽囊壁恢復(fù)正常，囊內(nèi)恢復(fù)正常無回聲。病毒性肝炎時(shí)，因病毒直接作用與膽囊，使膽囊靜脈及淋巴液回流受阻，同時(shí)肝細(xì)胞受損發(fā)生腫脹，肝內(nèi)膽管壓力增高，加劇了膽囊靜脈及淋巴結(jié)回流的受阻，使膽囊壁水腫增厚，膽囊內(nèi)膽汁透聲差。晚期肝病患者膽囊浸泡在腹水中，膽囊腫脹，膽囊壁增厚；隨著病情的進(jìn)一步發(fā)展，患者發(fā)生心力衰竭，膽囊靜脈受阻，導(dǎo)致膽囊壁水腫。肝硬化患者肝臟多因受損發(fā)生改變，肝內(nèi)血管減少，嚴(yán)重患者發(fā)生門靜脈高壓，膽囊靜脈回流受阻，膽囊血管瘀血，處于低氧狀態(tài)，肝內(nèi)毛性血管通透性增加，肝臟淋巴回流受阻，肝膽淋巴等進(jìn)入腹膜腔導(dǎo)致膽囊壁發(fā)生水腫增厚。2019年12月28日12274
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趙剛主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 3．4 CT檢查： CT對(duì)總體疾病的診斷率在61．7％～75％，但是對(duì)GBA的診斷率只有38％～43％。GBA在CT上典型的表現(xiàn)是囊壁增厚和壁內(nèi)鈣化。CT有助于鑒別膽囊底部的局灶型腺肌癥和局灶性慢性膽囊炎，借助多層螺旋CT有助于發(fā)現(xiàn)阿氏竇，從而診斷GBA。此外，根據(jù)不同的病理分型，GBA在 CT上表現(xiàn)不同。彌漫型：膽囊壁增厚欠均勻，囊腔內(nèi)面輪廓不整，壁內(nèi)見多個(gè)阿氏竇，部分與囊腔相通。局限型：膽囊底部呈帽狀增厚，多向外凸出，囊腔內(nèi)面較光整。節(jié)段型：膽囊壁節(jié)段性增厚，膽囊縮窄變形，遠(yuǎn)端囊腔內(nèi)可伴有小結(jié)石。增強(qiáng)CT主要表現(xiàn)為膽囊壁節(jié)段性增厚，壁內(nèi)多發(fā)小憩室樣突出，膽囊腔呈節(jié)段性狹窄。 如GBA發(fā)生在膽囊頸部，則膽囊呈葫蘆狀或啞鈴狀變形；如在膽囊底部則部分膽囊壁增厚，壁內(nèi)有小憩室樣突出，底部中心?？梢娔殬影枷?。 過去認(rèn)為與MRI相比，CT檢查并不能很好地鑒別 GBA和膽囊癌。最近Yang等研究顯示：在局限型或彌漫型GBA與膽囊癌鑒別診斷方面，增強(qiáng)CT 顯示的“棉球征”比MRI顯示的“珍珠項(xiàng)鏈征”有更高的敏感性和特異性。 3．5 MRCP檢查： 由于近年來技術(shù)的發(fā)展以及它的高組織密度分辨率、多參數(shù)、多方位成像等優(yōu)勢(shì)，MRI／ MRCP在診斷膽囊疾病方面越來越受到重視。MRcp顯示的增厚的膽囊壁內(nèi)出現(xiàn)多個(gè)小圓形高信號(hào)稱為“珍珠項(xiàng)鏈征”，是 GBA的特征性表現(xiàn)，它能夠精確定位阿氏竇的位置。 此外，MRI／MRCP能夠很好地對(duì)膽囊壁厚度、膽囊壁是否光整、顯示阿氏竇、膽囊壁是否出現(xiàn)鈣化現(xiàn)象、肝膽交界是否清晰以及漿膜層是否存在強(qiáng)化等影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，上述影像學(xué)征象可作為鑒別診斷GBA與膽囊癌的重要參考指標(biāo)。 4、GBA的治療 關(guān)于GBA的治療觀點(diǎn)：1)對(duì)于膽囊切除術(shù)后病理中偶然發(fā)現(xiàn)的 GBA，不需要后續(xù)治療。2) 疑似但全面的影像學(xué)檢查還不能確診GBA時(shí)，為排除膽囊癌，建議行膽囊切除術(shù)。若因GBA導(dǎo)致膽囊壁增厚，則無需后續(xù)治療；若因膽囊癌，則應(yīng)盡快行?？浦委煛?當(dāng)懷疑膽囊癌時(shí)，不建議行腹腔鏡手術(shù)。3) 有癥狀的GBA，無論合并膽囊結(jié)石，都是膽囊切除術(shù)的指征。然而，必須先排除其他病因引起的腹痛，GBA最好通過MRCP來確定診斷。在沒有禁忌證的情況下，腹腔鏡膽囊切除術(shù)應(yīng)作為首選。病理結(jié)果確定為GBA后，無需后續(xù)治療。4)對(duì)于無癥狀的局限型GBA，合并息肉>10 mm有癌變傾向，作為膽囊切除術(shù)的手術(shù)指征。無癥狀的局限型GBA合并結(jié)石也不建議行手術(shù)治療，因?yàn)闊o癥狀的膽囊結(jié)石并不是手術(shù)指征。5) 無癥狀的節(jié)段型或彌漫型GBA，可以手術(shù)，由于老年節(jié)段型GBA 患者的癌變率較高，以及彌漫型GBA有時(shí)難以與膽囊癌相鑒別，因此彌漫型GBA和節(jié)段型GBA可以考慮手術(shù)治療； 6)兒童 GBA，兒童GBA發(fā)病率極低，所有報(bào)道的病例均為有癥狀的兒童患者，在行膽囊切除術(shù)后，癥狀均完全消失。因此，對(duì)于這種罕見的有癥狀的GBA 病例，提倡行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。 5、結(jié)語 隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，GBA的診斷率逐漸提高。但由于影像設(shè)備及技術(shù)等差異，漏診、誤診的病例時(shí)有發(fā)生。隨著對(duì)膽囊功能的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，膽囊除具有存儲(chǔ)、濃縮、排出膽汁和調(diào)節(jié)膽道壓力的作用，還具有復(fù)雜的化學(xué)、免疫、酸堿及腸道菌群的調(diào)節(jié)能力。膽囊切除術(shù)后會(huì)出現(xiàn)十二指腸液的胃反流及胃液食管反流、消化不良性腹瀉等各種不良并發(fā)癥。因此，對(duì)于GBA是否手術(shù)治療，應(yīng)該結(jié)合影像學(xué)診斷、臨床表現(xiàn)決定治療方案，嚴(yán)格把握手術(shù)指征，避免不要的手術(shù)切除。 本文選自 閏昌盛等，臨床與病理雜志，2018，38(9).2019年07月20日2671
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