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李林強(qiáng)主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 肝臟微創(chuàng)外科 【引用本文】中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組，中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會膽道外科醫(yī)師委員會．膽囊良性疾病外科治療的專家共識（2021版）[J]．中華外科雜志，2021，59（11）：881-886． 膽囊良性疾病外科治療的專家共識（2021版） 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組 中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會膽道外科醫(yī)師委員會 膽囊良性疾病主要包括膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽囊息肉樣病變（polypoid lesion of gallbladder，PLG）、膽囊腺肌癥等，是外科的常見病和多發(fā)病，發(fā)病率逐年增高。目前，我國膽囊良性疾病的外科治療存在許多不規(guī)范之處，導(dǎo)致手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥有增加趨勢。膽囊良性疾病與膽囊癌的發(fā)生密切相關(guān)，膽囊良性疾病的不規(guī)范治療不僅會導(dǎo)致膽囊癌的發(fā)病率上升，還會延誤膽囊癌的診斷和治療時(shí)機(jī)。因此，我們修訂了本共識，以規(guī)范膽囊良性疾病的外科治療方式。 一、膽囊良性疾病外科治療的基本原則 科學(xué)掌握手術(shù)指征、把握手術(shù)時(shí)機(jī)、規(guī)范手術(shù)方式、加強(qiáng)圍手術(shù)期管理、防治并發(fā)癥、預(yù)防癌變是膽囊良性疾病外科治療的基本原則。 （一）手術(shù)指征 對于膽囊良性疾病，國內(nèi)外臨床指南均推薦將膽囊切除術(shù)作為治愈手段。臨床醫(yī)師應(yīng)科學(xué)掌握膽囊良性疾病的手術(shù)指征：（1）膽囊結(jié)石，無論是否有癥狀；（2）有相關(guān)并發(fā)癥，如繼發(fā)性膽總管結(jié)石、膽管炎、膽源性胰腺炎等；（3）具有膽囊癌危險(xiǎn)因素，如膽囊萎縮、充滿型結(jié)石、瓷化膽囊、膽囊壁增厚（≥3 mm）、膽囊腫瘤性息肉等；（4）合并先天性胰膽管匯合異常、原發(fā)性硬化性膽管炎、肥胖與糖尿病等；（5）膽囊畸形等［1, 2］。 （二）手術(shù)時(shí)機(jī) 符合上述手術(shù)指征中任一項(xiàng)的患者，應(yīng)擇期行膽囊切除術(shù)。膽囊炎急性發(fā)作時(shí)，視實(shí)際病情采取保守治療或急診行膽囊切除術(shù)；對于無法耐受手術(shù)切除或因局部炎癥嚴(yán)重不適宜急診手術(shù)的患者，可先行膽囊引流術(shù)，再擇期行膽囊切除術(shù)。而對于無癥狀的膽囊良性病變，當(dāng)具有發(fā)生膽囊并發(fā)癥或癌變的危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)及時(shí)行膽囊切除術(shù)。 （三）治療方式 1.膽囊切除術(shù)：腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）已成為膽囊良性疾病的首選手術(shù)方式［3, 4］。開腹膽囊切除術(shù)和小切口膽囊切除術(shù)已逐漸被LC所替代［5］，目前亦不推薦機(jī)器人膽囊切除術(shù)、經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡膽囊切除術(shù)。由于保膽術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率高，且保膽術(shù)后的膽囊是發(fā)生膽囊癌的高危因素［6］，因此，堅(jiān)決反對對膽囊良性疾病實(shí)施“保膽取石”“保膽取息肉”、膽囊部分切除術(shù)等治療。藥物溶石、排石治療、體外沖擊波碎石治療、經(jīng)皮膽囊碎石溶石等，因危險(xiǎn)性大，已被臨床證明基本無效［5］，不作推薦。 2.膽囊引流術(shù)：膽囊引流術(shù)是無法耐受膽囊切除手術(shù)的高危人群或因局部炎癥嚴(yán)重不適宜急診手術(shù)患者的臨時(shí)替代治療手段。膽囊引流術(shù)包括經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD）、膽囊造瘺術(shù)等。PTGBD是首選的引流方式，合并嚴(yán)重出血傾向、大量腹水是PTGBD的禁忌證［7］。 （四）并發(fā)癥的防治 膽囊良性疾病可并發(fā)膽總管結(jié)石、急性膽管炎、急性胰腺炎、Mirrizi綜合征、膽腸內(nèi)瘺、結(jié)石性腸梗阻等。掌握膽囊切除的指征和時(shí)機(jī)是防治并發(fā)癥最有效的手段。 合并門靜脈高壓的膽囊良性疾病接受膽囊切除術(shù)時(shí)，應(yīng)警惕術(shù)中發(fā)生大出血的可能，根據(jù)門靜脈高壓的程度等具體病情，合理選擇分期或同期實(shí)施膽囊切除術(shù)或膽囊引流術(shù)。 【推薦1】膽囊切除術(shù)是膽囊良性疾病的唯一治愈性手段。對于有手術(shù)指征的膽囊良性疾病推薦實(shí)施膽囊切除術(shù)。 【推薦2】反對對膽囊良性疾病實(shí)施“保膽手術(shù)”。不推薦使用藥物溶石、排石和體外沖擊波碎石等治療方法。 【推薦3】針對無法耐受膽囊切除手術(shù)的急癥患者，膽囊引流術(shù)是臨時(shí)有效的治療手段，PTGBD是首選術(shù)式。 二、膽囊結(jié)石的外科治療 對于有癥狀的膽囊結(jié)石，推薦實(shí)施膽囊切除術(shù)［8］。無癥狀的膽囊結(jié)石指由影像學(xué)檢查確診為膽囊結(jié)石，但患者無明顯的臨床癥狀。隨著影像學(xué)技術(shù)的普及，無癥狀膽囊結(jié)石的檢出率逐年增高。對于無癥狀膽囊結(jié)石，是否應(yīng)行手術(shù)治療目前尚存爭議。由于膽囊結(jié)石是膽囊癌的危險(xiǎn)因素［9］，無論其有無癥狀，均有手術(shù)指征。對于暫不接受手術(shù)的無癥狀膽囊結(jié)石患者，應(yīng)密切隨訪，如出現(xiàn)臨床癥狀、膽囊結(jié)石相關(guān)并發(fā)癥（急性胰腺炎、膽總管結(jié)石或膽管炎等）及有膽囊癌的危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)及時(shí)實(shí)施膽囊切除術(shù)［8，10］。 【推薦4】膽囊結(jié)石患者無論有無癥狀，均推薦實(shí)施膽囊切除術(shù)。對于暫不接受手術(shù)治療的無癥狀膽囊結(jié)石患者，應(yīng)密切隨訪，如出現(xiàn)癥狀、膽囊結(jié)石相關(guān)并發(fā)癥及膽囊癌危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)及時(shí)實(shí)施膽囊切除術(shù)。 三、膽囊炎的治療決策 應(yīng)依據(jù)臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和影像學(xué)檢查結(jié)果綜合評估急性膽囊炎的嚴(yán)重程度，制訂相應(yīng)治療決策并動態(tài)評估病情及療效。 （一）輕度急性膽囊炎的治療決策 1.早期手術(shù)治療：輕度急性膽囊炎如無手術(shù)禁忌證，推薦在起病1周內(nèi)盡早行膽囊切除術(shù)，首選LC，72 h內(nèi)為最佳手術(shù)時(shí)機(jī)［11, 12, 13］。 2.擇期手術(shù)治療：如患者不能耐受或無條件接受早期手術(shù)，則繼續(xù)保守治療至病情改善后，盡早行膽囊切除術(shù)［14］。 【推薦5】輕度急性膽囊炎首選急診膽囊切除術(shù)。但如經(jīng)綜合評估發(fā)現(xiàn)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，可考慮替代治療方案。輕度急性膽囊炎應(yīng)在起病1周內(nèi)盡早實(shí)施膽囊切除術(shù)，首選LC，72 h內(nèi)為最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。 （二）中度和重度急性膽囊炎的治療決策 中度急性膽囊炎特征包括發(fā)病時(shí)間>72 h、白細(xì)胞計(jì)數(shù)>18×109/L、右上腹可觸及壓痛包塊，以及有明顯的局部炎癥（如膽囊壞疽、膽囊周圍膿腫、肝膿腫、局限性或彌漫性腹膜炎、氣腫性膽囊炎等）。 重度急性膽囊炎多合并心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、肝腎功能及造血功能障礙等多器官功能衰竭［15］。 1.對于中、重度急性膽囊炎患者，應(yīng)及時(shí)行抗感染及全身支持治療，原則上應(yīng)禁食，為行急診手術(shù)或膽囊引流術(shù)做準(zhǔn)備［16］。 2.早期手術(shù)治療：如患者可耐受手術(shù)，應(yīng)實(shí)施膽囊切除術(shù)［17, 18, 19］。 3.膽囊引流：若患者不宜接受手術(shù)治療，且抗菌藥物治療和支持治療無效，應(yīng)盡早行膽囊引流術(shù)（首選PTGBD），待病情穩(wěn)定后擇期行膽囊切除術(shù)［20, 21］。 4.如并發(fā)膽囊穿孔、膽汁性腹膜炎等，應(yīng)及時(shí)行外科干預(yù)。 5.轉(zhuǎn)診：如接診單位無法提供系統(tǒng)的重癥監(jiān)護(hù)支持，不具備急診膽囊引流或手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)盡早將患者轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院［22］。 【推薦6】中、重度急性膽囊炎可早期或急診實(shí)施膽囊切除術(shù)。對于不適合行急診手術(shù)者，可先行PTGBD。 （三）慢性膽囊炎的外科治療 慢性膽囊炎可能與膽囊結(jié)石、胰膽管合流異常、胰液反流及其他多種因素有關(guān)，常表現(xiàn)為間歇性的、不典型的上腹或右上腹疼痛，難以與腹腔其他器官的慢性炎性疾病及消化性潰瘍等鑒別。如癥狀不明顯，可采取密切觀察下的保守治療。對于癥狀頻繁發(fā)作或合并膽囊結(jié)石、膽囊壁增厚>3 mm、有膽囊萎縮或膽囊排空障礙等的慢性膽囊炎患者，應(yīng)及時(shí)行膽囊切除術(shù)［23, 24］。 【推薦7】慢性膽囊炎患者如合并膽囊結(jié)石、膽囊壁增厚、膽囊萎縮、膽囊排空障礙等，推薦實(shí)施膽囊切除術(shù)。 （四）黃色肉芽腫性膽囊炎（xanthogranulomatous cholecystitis，XGC）的外科治療 XGC是一種特殊的膽囊炎癥性疾病，發(fā)病機(jī)制尚不明確，占各類膽囊炎的0.5%~13%［25, 26］。其特征是膽囊壁含有泡沫細(xì)胞、炎癥細(xì)胞及纖維組織浸潤性沉積，臨床上與膽囊癌鑒別主要依賴術(shù)前影像學(xué)檢查和術(shù)中快速病理學(xué)檢查，術(shù)中病理學(xué)檢查對手術(shù)決策的制定至關(guān)重要。當(dāng)確診或懷疑為XGC時(shí)，建議早期行膽囊切除術(shù)［25, 26］。 XGC難與膽囊癌鑒別，建議術(shù)中進(jìn)行冰凍切片檢查或針吸細(xì)胞學(xué)檢查，以排除膽囊癌［25, 26, 27］。當(dāng)術(shù)前、術(shù)中各種方法均無法完全排除膽囊癌時(shí)，可考慮擴(kuò)大手術(shù)范圍，聯(lián)合周圍器官切除，如部分肝切除、結(jié)腸切除等，并進(jìn)一步行病理學(xué)活檢以明確診斷。 【推薦8】對于XGC，建議實(shí)施膽囊切除術(shù)，并在術(shù)中行快速病理學(xué)檢查排除膽囊癌，術(shù)中病理學(xué)檢查結(jié)果對制定手術(shù)決策至關(guān)重要。 四、PLG的外科治療 PLG是影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的所有膽囊黏膜隆起性病變的統(tǒng)稱。隨著影像學(xué)診斷技術(shù)的發(fā)展和廣泛應(yīng)用，PLG的檢出率越來越高。我國成人體檢中，PLG的超聲檢出率為4.2%~6.9%［28, 29］。PLG可分為非腫瘤性息肉（假性息肉）和腫瘤性息肉（真性息肉）兩大類。前者包括膽固醇性息肉、腺肌癥、炎性息肉、增生性息肉等；后者包括膽囊腺瘤等良性腫瘤和早期膽囊癌等［2］。膽固醇性息肉占全部PLG的80%以上，良性非膽固醇性息肉樣病變占10%~15%，腫瘤性息肉約占5%［30］。 目前通過影像學(xué)檢查鑒別診斷PLG仍較困難，外科手術(shù)的指征和時(shí)機(jī)存在較大爭議。對出現(xiàn)臨床癥狀及合并膽囊結(jié)石的PLG應(yīng)行膽囊切除術(shù)［30, 31］。PLG的大小是真性息肉的獨(dú)立相關(guān)因素，目前的共識是最大徑>10 mm的PLG應(yīng)行膽囊切除術(shù)［2，31］。對于最大徑50歲、6個(gè)月內(nèi)PLG增大超過2 mm、膽囊壁增厚>3 mm等）時(shí)，應(yīng)及時(shí)行膽囊切除術(shù)［33, 34, 35］。對于最大徑10 mm且影像學(xué)檢查測及血流的PLG，均應(yīng)盡早實(shí)施膽囊切除術(shù)。 【推薦10】對于最大徑為6~9 mm且影像學(xué)檢查未測及血流的PLG，可密切隨訪，每半年復(fù)查一次超聲等影像學(xué)檢查。對于最大徑2021年09月26日
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周京安主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 普外科 隨著人們體檢意識的提高和影像學(xué)檢查的進(jìn)步，膽囊腺肌癥這個(gè)疾病越來越引起人們的注意。膽囊腺肌癥是由于膽囊黏膜增生、平滑肌增生、神經(jīng)纖維異常增生等原因?qū)е履懩冶诜屎?，同時(shí)增生的黏膜上皮陷入肌層從而形成一種叫羅阿氏竇的結(jié)構(gòu)，是膽囊的一種非炎癥性、非腫瘤性增生性病變。簡單來說，就是膽囊這個(gè)袋子變厚了，也可能是局部變厚，也有的彌漫性變厚，但是這種“變厚”是一種增生，既不算單純的炎癥，也不能說是腫瘤樣病變，而且這個(gè)袋子內(nèi)部也不是平整的，而是有一些陷下去的“坑洼”，膽汁就會滯留在這些坑洼里，時(shí)間長了就會形成膽結(jié)石。目前大部分專家認(rèn)為，膽囊腺肌癥屬于一種癌前病變，對于那些病程較長、反復(fù)發(fā)作、囊壁不規(guī)則增厚、60歲以上的節(jié)段型患者，應(yīng)盡早行手術(shù)切除，對懷疑有癌變情況的手術(shù)中還需做冰凍病理檢查，如有癌變需擴(kuò)大手術(shù)切除范圍。常選用的手術(shù)方法為腹腔鏡膽囊切除術(shù)。2021年08月11日1935
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施寶民主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 普外科 專家簡介：施寶民，中德雙博士、博士后、主任醫(yī)師、教授、博士研究生導(dǎo)師。現(xiàn)任同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院普外科主任、同濟(jì)醫(yī)院大外科副主任。擅長普外科各種疑難雜癥的診治，尤其是肝膽胰脾良惡性腫瘤、各類膽石癥、門靜脈高壓癥的外科治療及胃腸肝膽外科疾病的微創(chuàng)外科治療。隨著人們體檢意識的提高和影像學(xué)檢查的進(jìn)步，膽囊腺肌癥這個(gè)名稱越來越引起人們的注意了。臨床上經(jīng)常碰上有的病人帶著檢查報(bào)告就來了，有的人神情緊張，不知所措；還有的人馬虎大意，不當(dāng)回事。兩者態(tài)度都不正確。那么，膽囊腺肌癥到底是怎樣的一種疾?。亢桶┌Y的有什么關(guān)系？是不是癌前病變? 下面將做一解釋。01、什么是膽囊腺肌癥？膽囊腺肌癥是膽囊的一種非炎癥性、非腫瘤性增生性病變，由于膽囊黏膜增生、平滑肌增生、神經(jīng)纖維異常增生等原因?qū)е履懩冶诜屎?，同時(shí)增生的黏膜上皮陷入肌層從而形成一種叫羅阿氏竇的結(jié)構(gòu)。簡單來說，就是膽囊這個(gè)袋子變厚了，也可能是局部變厚，也有的彌漫性變厚，但是這種“變厚”是一種增生，既不算單純的炎癥，也不能說是腫瘤樣病變，而且這個(gè)袋子內(nèi)部也不是平整的，而是有一些陷下去的“坑洼”，膽汁就會滯留在這些坑洼里，時(shí)間長了就會形成膽結(jié)石。根據(jù)增生的位置不同，可以把膽囊腺肌癥分為彌漫型、節(jié)段型、局限型：02、膽囊腺肌癥的病因是什么？膽囊腺肌癥的病因及發(fā)病機(jī)制目前還不是很清楚，目前認(rèn)為可能的病因有以下幾種：（1）膽囊內(nèi)壓力升高：如果膽囊內(nèi)的平滑肌不能正常收縮，膽囊排空障礙，膽汁排不出去，膽囊內(nèi)的壓力就會升高，袋子內(nèi)裝的東西多了，那為了不使袋子破裂，那不就得用一個(gè)厚一點(diǎn)的袋子？于是膽囊黏膜上皮和平滑肌增生, 膽囊壁增厚，另外由于壓力升高，就把膽囊黏膜壓到膽囊肌層內(nèi)，這也與羅阿氏竇的形成有一定關(guān)聯(lián)。（2）膽囊結(jié)石、膽囊炎等長期刺激使膽囊壁黏膜上皮異常增生, 并深入肌層形成羅阿氏竇，竇內(nèi)的結(jié)石或細(xì)菌可引發(fā)炎癥, 又刺激竇上皮的增生和周邊平滑肌纖維的異常增生, 從而形成局限型、彌漫型或節(jié)段型病變，事實(shí)上，膽囊腺肌癥常常與膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎等同時(shí)出現(xiàn)；（3）先天性因素：有研究發(fā)現(xiàn)，胚胎期一個(gè)叫膽囊芽的結(jié)構(gòu)發(fā)育不全與膽囊腺肌癥的發(fā)生密切相關(guān)；03、膽囊腺肌癥有哪些癥狀？膽囊腺肌癥的癥狀與膽囊結(jié)石、膽囊炎比較類似。有些患者可能不會出現(xiàn)明顯的癥狀，只是體檢發(fā)現(xiàn)；而有些患者常常會出現(xiàn)右上腹部疼痛、右肩部放射惡心、嘔吐、上腹飽脹、對脂肪食物不耐受等癥狀，實(shí)際上是慢性膽囊炎的癥狀；還有少數(shù)患者并發(fā)急性膽囊炎發(fā)作的癥狀。04、膽囊腺肌癥如何診斷？膽囊腺肌癥的患者如果膽囊無明顯炎癥、膽囊功能良好，常常沒有任何癥狀。如果合并膽囊炎、膽囊結(jié)石，就表現(xiàn)出慢性膽囊炎的癥狀和體征。目前常規(guī)的影像學(xué)檢查手段基本可以確診大多數(shù)的病例。B超是最常見的首選的發(fā)現(xiàn)膽囊病變的檢查方法，因?yàn)楹唵螣o創(chuàng)，診斷敏感度高，又可以反復(fù)檢查。其他如CT、磁共振MRI等都可以提供有價(jià)值的診斷。但需要指出的是，有時(shí)候膽囊底部囊泡樣結(jié)果，會被認(rèn)為是局部囊壁增厚而診斷為膽囊腺肌癥可能。臨床上確定常常需要多種檢查方法相互驗(yàn)證方可做成診斷。05、膽囊腺肌癥是膽囊癌嗎？關(guān)于膽囊腺肌癥是否會演變?yōu)槟懩野?，現(xiàn)在還沒有明確的證據(jù)。大部分專家認(rèn)為，膽囊腺肌癥屬于一種癌前病變，而且像膽囊炎、膽囊結(jié)石這些膽囊腺肌癥的危險(xiǎn)因素同時(shí)也是膽囊癌的危險(xiǎn)因素。因?yàn)槟懩野┌l(fā)現(xiàn)晚、預(yù)后差，對于合并膽囊癌高危因素的病變應(yīng)該及早處理。這些因素均能導(dǎo)致膽囊黏膜上皮和平滑肌增生、膽囊壁增厚, 黏膜上皮向膽囊壁內(nèi)凹陷形成羅阿氏竇，而這些也是膽囊癌形成的重要因素。也有些專家認(rèn)為：①大部分膽囊腺肌癥僅表現(xiàn)為膽囊黏膜上皮不典型增生, 并未發(fā)現(xiàn)癌變②一些膽囊癌患者中常常發(fā)現(xiàn)突變的基因在膽囊腺肌癥患者中病未發(fā)生突變。還需要大宗病例的隨訪和前瞻性的研究證實(shí)。實(shí)際上，由于很多膽囊腺肌癥合并結(jié)石，并發(fā)慢性膽囊炎，常常需要做膽囊切除，從而對這部分人膽囊腺肌癥的變化過程，缺乏了遠(yuǎn)期隨訪資料。總之，就目前證據(jù)而言, 膽囊腺肌癥不是膽囊腫瘤，這是明確的；但膽囊腺肌癥是不是會癌變，還在研究觀察中。對于具有高危因素的膽囊腺肌癥病人，比如增厚明顯、不規(guī)則、血運(yùn)豐富、逐漸增厚且癥狀無變化，建議還是及早到醫(yī)院就診，請教專科醫(yī)生的意見。06、膽囊腺肌癥如何治療？盡管目前不能認(rèn)為膽囊腺肌癥是膽囊癌的癌前病變，但是對那些病程較長、反復(fù)發(fā)作、囊壁不規(guī)則增厚、60歲以上的節(jié)段型患者，應(yīng)盡早行手術(shù)切除，對懷疑有癌變情況的手術(shù)中還需做冰凍病理檢查，如有癌變需擴(kuò)大手術(shù)切除范圍。常選用的手術(shù)方法為腹腔鏡膽囊切除術(shù)。但考慮到膽囊切除易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥, 需要明確手術(shù)適應(yīng)證。對無癥狀的膽囊腺肌癥患者, 建議每3~6個(gè)月進(jìn)行一次超聲檢查?？傊?，膽囊腺肌癥是膽囊壁的一種良性增生性疾病，很多患者可以隨訪觀察、不予處理，所以不必過于緊張；，但也有些患者需要及早手術(shù)、嚴(yán)防癌變，這部分患者朋友不能掉以輕心，應(yīng)及早復(fù)查就診。欣慰的是，對于可疑癌變或者有癌變傾向的膽囊腺肌癥患者，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)就是安全有效的治療方法。2021年06月14日2322
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胡海主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 膽囊腺肌癥，中文名：膽囊腺肌癥、膽囊腺肌增生癥；英文名：Adenomyomatosis of gallbladder，GBA案例介紹 一患者，男性，37歲，體檢發(fā)現(xiàn)膽囊壁增厚3月就診，平素?zé)o任何腹部不適，患者術(shù)前曾于多家醫(yī)院就診，均以癌前病變?yōu)橛捎谐?。病人不甘心，?jīng)介紹來東方醫(yī)院膽石中心就診，入院后完善相關(guān)檢查（術(shù)前B超、CT檢查如上圖所示），排除手術(shù)禁忌后，行超微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)：針孔腹腔鏡膽囊部分切除手術(shù)。術(shù)中情況、術(shù)后手術(shù)標(biāo)本如上圖所示：膽囊整體條件尚可，內(nèi)部粘膜正常，膽囊底部一范圍約1.5*1.0cm增厚膽囊壁、膽囊腔內(nèi)可見飄動的“油花”。為了局部一個(gè)良性病變而切除膽囊，實(shí)在太可惜！案例介紹 二患者，女性，31歲，因檢查發(fā)現(xiàn)膽囊壁局部增厚半年就診。完善入院前B超檢查提示膽囊形態(tài)似葫蘆狀，膽囊體部見膽囊壁增厚，膽囊排空指數(shù)為0。入院排除手術(shù)禁忌后，行單孔免氣腹腹腔鏡膽囊切除手術(shù)。術(shù)后手術(shù)標(biāo)本如下圖：膽囊壁增厚，膽囊壁間見黑色結(jié)石，膽囊粘膜呈炎性改變，膽囊底部見羅-阿氏竇形成。東方膽石中心對于膽囊腺肌癥治療策略從前兩期科普文章中我們可以知道，膽囊腺肌癥有不同分型和分期，如果對其采用“一刀切”的治療策略，顯然是不科學(xué)的。因此我們建議，在臨床實(shí)踐中，一旦考慮膽囊腺肌癥診斷，首先我們應(yīng)該完善超聲、膽囊功能測定等檢查，充分、仔細(xì)評估其分型分期，然后根據(jù)分型分期對不同患者采用個(gè)性化的治療策略：對于早期（代償期）局限型膽囊腺肌癥患者，積極的處理措施為微創(chuàng)手術(shù)切除膽囊腺肌部分，保留正常部分膽囊；對于早期（代償期）節(jié)段型膽囊腺肌癥患者，如狹窄發(fā)生于底體部，積極的處理措施為微創(chuàng)手術(shù)切除狹窄遠(yuǎn)端部膽囊腔，保留剩下正常部分膽囊。同時(shí)為預(yù)防術(shù)后腺肌癥再生或復(fù)發(fā)，給予患者一些干預(yù)措施減少膽汁粘稠度，從而降低膽囊排空阻力。被動的處理措施為每半年左右的超聲復(fù)查，如腺肌持續(xù)進(jìn)展或者進(jìn)入失代償期后考慮行膽囊切除術(shù)。對于彌漫型腺肌癥、失代償期腺肌癥，特別是同時(shí)合并有癥狀或膽囊結(jié)石、膽囊炎的中老年患者，應(yīng)積極行手術(shù)治療。單純膽囊切除術(shù)是有效的治療方法，術(shù)后標(biāo)本應(yīng)常規(guī)送病理檢查排除癌變。暫不手術(shù)的患者應(yīng)充分告知癌變等相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，并予以密切隨訪，觀察病情變化，及時(shí)治療，以免延誤治療時(shí)機(jī)。我們建議應(yīng)給予患者個(gè)體化治療策略，而不是一刀切！2021年05月13日7100
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陶崇林副主任醫(yī)師 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 肝膽胰外科 體檢的普及使得B超下查出“膽囊腺肌癥"也愈見多發(fā)，而很多朋友對膽囊腺肌癥既陌生又害怕，這是沒必要的；而很多外科醫(yī)生一見到膽囊腺肌癥一律建議膽囊切除，也是不對的，需具體斟酌。 關(guān)鍵我們需要關(guān)注幾個(gè)問題，膽囊腺肌癥是什么？會否癌變？哪些情況需要手術(shù)？手術(shù)怎么做？ 一. 膽囊腺肌癥是什么？ 膽囊腺肌癥屬于膽囊增生性疾病的一種，其特點(diǎn)是良性增生性，主要是以腺體與肌層增生為主。正常人的膽囊粘膜下也有羅-阿氏竇這一結(jié)構(gòu)，它一般不出現(xiàn)在肌層。但是，在患腺肌增生病時(shí)會出現(xiàn)粘膜肥厚增生，從而使羅-阿氏竇數(shù)目增多。然后逐漸擴(kuò)大成囊狀，進(jìn)而深入至肌層，甚至可深達(dá)近漿膜層。隨著位置加深和膽汁淤積，膽囊壁增厚，膽囊結(jié)構(gòu)紊亂。膽囊腺肌病分為彌漫型、節(jié)段型和局限型等三型。 二. 會否癌變？ 目前國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)大部分膽囊腺肌癥不會癌變，僅節(jié)段型和彌漫型表現(xiàn)為一定的癌變風(fēng)險(xiǎn)。所以這二型膽囊腺肌癥一般需要手術(shù)治療。而局限型膽囊腺肌癥如果在影像檢查中不能和早期膽囊癌或腺瘤鑒別的，也需手術(shù)切除。另外如果合并膽囊結(jié)石或膽囊炎癥表現(xiàn)的，膽囊壁增厚明顯的，也有癌變風(fēng)險(xiǎn)，這其實(shí)是膽囊炎→膽囊壁炎性增厚→最終癌變 的路徑，和膽囊腺肌癥無關(guān)。 三. 哪些情況需要手術(shù)？ 了解了膽囊腺肌癥的癌變風(fēng)險(xiǎn)后，我們就比較清楚哪些情況需要手術(shù)治療了。 1、節(jié)段型或彌漫型膽囊腺肌病，具有癌變風(fēng)險(xiǎn)，需要行膽囊切除術(shù)。 2、局限型膽囊腺肌癥在影像學(xué)檢查還不能確診為該病時(shí)，為排除膽囊癌，建議行膽囊切除術(shù)。 3、局限型膽囊腺肌癥范圍大于10㎜，特別是厚度達(dá)到5-10㎜以上，或近期增大明顯，不排除合并膽囊腫瘤可能，建議手術(shù)切除。 4、當(dāng)合并有腹痛、發(fā)熱等膽囊炎癥狀時(shí)，無論是否合并膽囊結(jié)石，都是膽囊切除術(shù)的指征。 以上幾種情況僅為少數(shù)，不必過分擔(dān)心。 四. 手術(shù)怎么做？ 首選腹腔鏡微創(chuàng)膽囊切除術(shù)。即使術(shù)中證實(shí)為膽囊癌，在熟練的肝膽外科醫(yī)師手中，也能輕車熟路的完成根治術(shù)。 對于局限型膽囊腺肌癥可行腹腔鏡保膽部分膽囊切除術(shù)(腺肌癥局部切除）。 另外對于那些暫時(shí)無手術(shù)指征的患者，應(yīng)定期隨訪觀察。在發(fā)現(xiàn)的第一年內(nèi)，每半年應(yīng)行一次腹部B超檢查，觀察病變的大小、形態(tài)有沒有變化。如果第一年內(nèi)2次復(fù)查均無明顯變化，此后每年復(fù)查一次即可。如果復(fù)查發(fā)現(xiàn)腺肌瘤增大或形態(tài)明顯改變，應(yīng)考慮手術(shù)治療。2021年03月06日9286
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張繼紅主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 肝膽外科 膽囊腺肌癥，又稱膽囊腺肌瘤病或膽囊腺肌增生癥，是以膽囊粘膜和肌纖維肥厚、羅-阿氏（R-Asinuses）竇數(shù)目增多、竇腔擴(kuò)大并穿入肌層為特征的一種增生性疾病，實(shí)質(zhì)上是一種膽囊粘膜細(xì)胞及肌層異常增生及肥大同時(shí)伴有上皮粘膜細(xì)胞侵入肌層的一種良性疾病。其發(fā)病機(jī)制可能與膽囊內(nèi)長期高壓有關(guān)，病變分為彌漫型、節(jié)段型和局限型，以局限型最為常見，病變通常位于膽囊底部伴結(jié)節(jié)形成。（1）局限型：膽囊壁局部發(fā)生明顯增厚，常為單發(fā)，多位于膽囊底部，易被誤為腫瘤，該型可分有內(nèi)翻、外翻和中間位三種表現(xiàn)。（2）節(jié)段型：膽囊壁的一段發(fā)生增生，常造成膽囊環(huán)形狹窄，狹窄部壁厚超過2mm，邊緣不規(guī)則。（3）彌漫型：整個(gè)膽囊壁均有增生。膽囊壁增厚，膽囊造影時(shí)，造影劑可進(jìn)入羅阿氏竇，可在增厚的膽囊壁內(nèi)出現(xiàn)點(diǎn)狀陰影。目前，國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者將膽囊腺肌癥視為癌前病變，文獻(xiàn)報(bào)道其癌變率為3%-10%(1)；但也有得出截然相反結(jié)論的臨床病例研究。值得肯定的是，膽囊腺肌癥合并膽囊結(jié)石時(shí)發(fā)生癌變的風(fēng)險(xiǎn)增加。由于膽囊腺肌癥是否癌前病變存在較大爭議，導(dǎo)致膽囊腺肌癥的治療也存在較大爭議。一種觀點(diǎn)強(qiáng)調(diào)手術(shù)：膽囊腺肌癥者膽囊癌發(fā)生幾率增加，一旦確診則主張預(yù)防性膽囊切除術(shù)。第二種觀點(diǎn)強(qiáng)調(diào)不同類型采取不同手術(shù)：不同類型的膽囊腺肌癥癌變幾率不同，應(yīng)采取不同的治療方法，局限型和節(jié)段型膽囊腺肌癥癌變幾率低，行病變膽囊部分切除術(shù)；彌漫性膽囊腺肌癥癌變幾率較高，則行膽囊切除術(shù)。第三種觀點(diǎn)強(qiáng)調(diào)隨訪：膽囊腺肌瘤不是腫瘤而是炎癥性疾病，無癥狀者不需手術(shù)治療，隨訪觀察即可，合并膽囊結(jié)石或有癥狀者則需行膽囊切除術(shù)。第四種觀點(diǎn)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化：無癥狀的基底型（局限型）不需治療，節(jié)段型和彌漫型根據(jù)個(gè)體實(shí)際情況決定是否膽囊切除術(shù)（一般建議行膽囊切除術(shù)）；合并膽囊結(jié)石或有癥狀者則需行膽囊切除術(shù)?！鲜龈鞣N觀點(diǎn)的依據(jù)可能存在研究基礎(chǔ)的偏差，但客觀上膽囊腺肌癥確實(shí)改變了膽囊粘膜的正常結(jié)構(gòu)，既然有研究證實(shí)膽囊腺肌癥使膽囊癌發(fā)生率增加，且不能排除那些得出相反結(jié)論的研究在觀察期內(nèi)尚未發(fā)現(xiàn)癌變的可能，目前的輔助檢查尚無法確保膽囊腺肌癥未惡變，而膽囊癌預(yù)后極差（5年生存率約為5%），加之腹腔鏡膽囊切除術(shù)是非常成熟的微創(chuàng)手術(shù)，據(jù)此認(rèn)為上述第一種觀點(diǎn)更為積極、確定和更具臨床意義，其他觀點(diǎn)對預(yù)后具有不確定性?！赌懩伊夹约膊⊥饪浦委煹膶＜夜沧R（2021版）》指出：膽囊腺肌癥存在癌變可能，合并膽囊結(jié)石或分型為節(jié)段型時(shí)，其癌變風(fēng)險(xiǎn)顯著增高。膽囊腺肌癥的手術(shù)時(shí)機(jī)目前仍存在爭議?？紤]到膽囊癌的不良預(yù)后，對經(jīng)影像學(xué)檢查診斷為膽囊腺肌癥的患者，推薦適時(shí)實(shí)施膽囊切除術(shù)，術(shù)中行病理學(xué)檢查。不建議對膽囊腺肌癥實(shí)施局部切除術(shù)。綜上所述，張繼紅醫(yī)生建議：對于確診為膽囊腺肌癥者，在充分知情告知的前提下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，節(jié)段型和彌漫型（有或無癥狀）、有癥狀、合并膽囊結(jié)石以及不能除外膽囊癌變者是腹腔鏡膽囊切除術(shù)的強(qiáng)烈指征，對不愿意接受手術(shù)又沒有癥狀的局限型患者可密切隨訪，建議每隔6月行影像學(xué)檢查一次。參考文獻(xiàn)1.劉厚寶，王越琦。膽囊息肉及膽囊結(jié)石與膽囊癌的爭論與共識。中國實(shí)用外科雜志，2014，34（1）：47-512.中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組，中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會膽道外科醫(yī)師委員會。膽囊良性疾病外科治療的專家共識（2021版）。中華外科雜志，2021，59（11）：881-8862021年02月22日4229
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胡志秋主任醫(yī)師 上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院 普外科 膽囊腺肌癥是一種以腺體和肌層增生為主的良性膽囊疾病，相對膽囊結(jié)石和膽囊息肉來說少見。以女性多見，好發(fā)年齡30～60 歲。為膽囊增生性疾病的一種，以慢性增生為主，兼有退行性改變，病因不明。是膽囊壁上一種組織成分發(fā)生過度增生的結(jié)果。 有些專家認(rèn)為膽囊腺肌癥是膽囊癌的癌前病變，而且易并發(fā)膽囊結(jié)石。約6%的膽囊腺肌癥患者合并膽囊癌。膽囊腺肌癥合并膽囊結(jié)石時(shí)，或當(dāng)術(shù)前影像學(xué)檢查不能確定膽囊腺肌癥是否癌變時(shí)，特別是膽囊壁厚度>10 mm時(shí)，建議盡早手術(shù)。 所以說，如果膽囊腺肌癥＞1cm，建議手術(shù)。如果＜1cm，但合并膽囊結(jié)石或者膽囊息肉，建議手術(shù)。如果膽囊腺肌癥做了ct或核磁共振都無法排除由于惡變，建議手術(shù)。2020年12月11日2392
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徐安安副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 膽囊疾病中，膽囊腺肌癥（Adenomyomatosis of gallbladder，GBA）屬于小眾，小眾到一些肝膽專業(yè)醫(yī)生對其也不是很了解，合理的治療建議就更無從談起了。 膽囊腺肌癥，顧名思義，是膽囊腺體和平滑肌出現(xiàn)了問題的一種疾病，它是一種以腺體和平滑肌層慢性增生為主的膽囊良性疾病，發(fā)病原因尚不明確，學(xué)說頗多。 目前多數(shù)研究報(bào)道膽囊標(biāo)本中合并腺肌癥的比例為10% 左右，但近年來我們膽石中心膽囊術(shù)后病理中合并腺肌癥的比例超過20%。膽囊腺肌癥的病因和分期 迄今為止，暫未檢索到關(guān)于膽囊腺肌癥的分期報(bào)道，根據(jù)我們膽石中心近十年來大量的臨床實(shí)踐和病理資料反饋，我將膽囊腺肌癥按發(fā)生發(fā)展過程分為兩期： 早期（代償期）：膽囊腺肌癥發(fā)生早期階段，各種原因造成膽囊中膽汁濃稠后，膽囊排空阻力增大，使得膽囊平滑肌增生以增大排空力，從而達(dá)到排空膽囊目的。在平滑肌增生允許范圍內(nèi)，膽囊排空功能增加。此階段，膽囊粘膜腺體增生可能滯后于平滑肌增生，因而影像學(xué)上僅表現(xiàn)為肌層增厚，并無經(jīng)典腺肌癥的羅-阿竇（Rokitanskv-Aschoff sinus，RAS），且多數(shù)未見結(jié)石合并情況。病理學(xué)上，很多標(biāo)本在此階段并未被診斷為“膽囊腺肌癥”。我們中心近年膽囊切除術(shù)后GBA 比例增高與此期診斷增加有關(guān)。 典型期（失代償期）：當(dāng)膽囊平滑肌增生超過代償范圍后，出現(xiàn)膽囊排空力下降，膽汁排流受限，囊內(nèi)壓力進(jìn)一步升高，使黏膜陷入肌層從而形成憩室及特征性的RAS。此時(shí)病理學(xué)上可出現(xiàn)典型的膽囊腺肌癥表現(xiàn)：膽囊粘膜和肌層過度增生導(dǎo)致膽囊壁增厚，增生的粘膜上皮伸入肌層形成多數(shù)小囊狀突出（RAS），類似壁間小憩室，它們與膽囊腔相通。羅-阿氏竇內(nèi)易瘀膽，繼發(fā)感染可產(chǎn)生囊內(nèi)微結(jié)石，又稱壁內(nèi)結(jié)石。囊的形態(tài)不一，可呈圓形、卵圓形或不規(guī)則形，大小不一。膽囊腺肌癥的分類 按膽囊壁增厚的部位和范圍分為： 局限型：膽囊壁局部發(fā)生明顯增厚，常為單發(fā)，多數(shù)位于膽囊底部，易被誤為腫瘤。 節(jié)段型：膽囊壁的一段發(fā)生增生，多位于頸體部，容易造成膽囊環(huán)形狹窄、膽囊分節(jié)呈葫蘆狀，狹窄部壁厚明顯，導(dǎo)致遠(yuǎn)端膽囊膽汁排泄不暢。 彌漫型：整個(gè)膽囊壁均彌漫增生。膽囊壁增厚，膽囊造影時(shí)，造影劑可進(jìn)入羅-阿氏竇，可在增厚的膽囊壁內(nèi)出現(xiàn)點(diǎn)狀陰影。臨床表現(xiàn) 膽囊腺肌癥臨床表現(xiàn)與分型和分期密切相關(guān)。 早期階段，特別是局限型患者可無明顯癥狀。典型期患者，特別是節(jié)段型和彌漫型患者，因?yàn)槟懩遗趴展δ軠p弱，患者可出現(xiàn)腹脹、消化不良等癥狀。GBA 常合并膽囊結(jié)石及膽囊炎，這類患者主要表現(xiàn)則為膽囊結(jié)石、膽囊炎癥狀，有部分患者可有典型的膽絞痛表現(xiàn)。術(shù)前診斷 膽囊腺肌癥的臨床癥狀與膽囊結(jié)石、膽囊炎極其相似，且缺乏臨床特異性，故其影像學(xué)的診斷顯得尤為重要。因增厚的膽囊肌層內(nèi)出現(xiàn) RAS是 GBA的特征性表現(xiàn)，故 RAS的顯示是影像學(xué)檢查的關(guān)鍵。以前，超聲是診斷膽囊疾病的首要選擇，但由于它視野小、易受腸道氣干擾及患者肥胖等原因使得其在膽囊疾病的診斷上產(chǎn)生困難。隨著超聲技術(shù)的進(jìn)步及CT、MRI 廣泛普及，GBA的漏診、誤診率有了明顯降低。選擇合適的影像學(xué)檢查方法可以對大部分患者做出正確診斷。無論選擇何種影像學(xué)檢查方法，診斷本病的關(guān)鍵是要對它有較全面的認(rèn)識，熟悉本病的病理，才能提高診斷準(zhǔn)確率。目前臨床實(shí)踐中，由于較多早期階段膽囊腺肌癥缺乏RAS特征性表現(xiàn)而被忽略。 膽囊腺肌癥需與以下疾病進(jìn)行鑒別：（1） 慢性膽囊炎。（2） 膽囊癌。 （3） 膽囊扭曲。（4） 先天性膽囊膈膜。膽囊腺肌癥癌變風(fēng)險(xiǎn) 既往研究多認(rèn)為膽囊腺肌增生癥為膽囊良性疾患，無惡變潛質(zhì)。但近年來國內(nèi)外均有較多關(guān)于膽囊腺肌癥癌變的報(bào)道。關(guān)于膽囊腺肌癥是否屬于癌前病變值得進(jìn)一步研究，因?yàn)? 1）同為膽囊腺肌癥，僅僅因?yàn)椴课徊煌?把節(jié)段型視為癌前病變，而范圍更廣的彌漫型與膽囊癌無關(guān)，難以解釋，除非節(jié)段型與其它類型為根本不同的疾病。（ 2）如果僅靠發(fā)生在腺肌癥的少數(shù)個(gè)案報(bào)道而將其視為癌前病變，我們也在正常粘膜基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)原位癌，能否將正常粘膜也視為癌前病變呢? 隨著國內(nèi)病理學(xué)家對本病的逐漸重視，發(fā)病率逐漸提高，國內(nèi)文獻(xiàn)至今未見膽囊腺肌癥伴膽囊癌的報(bào)道。 從我們中心近年研究來看，我認(rèn)為膽囊腺肌癥早期（代償期）癌變風(fēng)險(xiǎn)非常小，在此階段增生粘膜腺體無結(jié)石刺激，因而炎癥程度較輕，而炎-癌途徑是膽囊癌發(fā)生主要途徑；此外，平滑肌無癌變風(fēng)險(xiǎn)，只有肉瘤風(fēng)險(xiǎn)。但進(jìn)入失代償期后，膽囊腺肌癥癌變風(fēng)險(xiǎn)則會增大，主要原因?yàn)榘殡S結(jié)石產(chǎn)生，增生粘膜腺體刺激增大、炎癥加重，長期慢性炎癥刺激導(dǎo)致膽囊癌的發(fā)生，這與膽囊結(jié)石患者膽囊癌發(fā)生機(jī)制類似。膽囊腺肌癥個(gè)體化治療策略 從以上論述中我們可以發(fā)現(xiàn)，膽囊腺肌癥有不同分型和分期，如果對其采用“一刀切”的治療策略，顯然是不科學(xué)的。因此我建議，在臨床實(shí)踐中，一旦考慮膽囊腺肌癥診斷，首先我們應(yīng)該完善超聲、膽囊功能測定等檢查，充分、仔細(xì)評估其分型分期，然后根據(jù)分型分期對不同患者采用個(gè)性化的治療策略： 對于早期（代償期）局限型膽囊腺肌癥患者，積極的處理措施為微創(chuàng)手術(shù)切除膽囊腺肌部分，保留正常部分膽囊，同時(shí)為預(yù)防術(shù)后腺肌再生或復(fù)發(fā)，給予患者一些干預(yù)措施減少膽汁粘稠度，從而降低膽囊排空阻力。被動的處理措施為每半年左右的超聲復(fù)查，如腺肌持續(xù)進(jìn)展或者進(jìn)入失代償期后考慮行膽囊切除術(shù)。 對于早期（代償期）節(jié)段型膽囊腺肌癥患者，如狹窄發(fā)生于底體部，積極的處理措施為微創(chuàng)手術(shù)切除狹窄遠(yuǎn)端部膽囊腔，保留剩下正常部分膽囊，同時(shí)為預(yù)防術(shù)后腺肌再生或復(fù)發(fā)，給予患者一些干預(yù)措施減少膽汁粘稠度，從而降低膽囊排空阻力。被動的處理措施為每半年左右的超聲復(fù)查，如腺肌癥持續(xù)進(jìn)展或者進(jìn)入失代償期后考慮行膽囊切除術(shù)。 對于彌漫型腺肌癥、失代償期腺肌癥，特別是同時(shí)合并有癥狀或膽囊結(jié)石、膽囊炎的中老年患者，應(yīng)積極行手術(shù)治療。單純膽囊切除術(shù)是有效的治療方法，術(shù)后標(biāo)本應(yīng)常規(guī)送病理檢查排除癌變。暫不手術(shù)的患者應(yīng)充分告知癌變等相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，并予以密切隨訪，觀察病情變化，及時(shí)治療，以免延誤治療時(shí)機(jī)。參考文獻(xiàn)：微醫(yī)百科.膽囊腺肌癥.徐安安.2020年04月18日4947
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膽囊腺肌癥相關(guān)科普號
章愛斌醫(yī)生的科普號
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浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院
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北京醫(yī)院
普外科
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