醫(yī)學(xué)顧事2個月前·中華醫(yī)學(xué)會理事神經(jīng)外科教授關(guān)注生命時報你有沒有這種感覺，肚子里突然冒出一股氣，到處亂竄，有時還會針扎樣的疼，總覺得想打嗝、放屁，但又上不去，下不來。這股“氣”到底是從哪兒來的？《生命時報》（微信內(nèi)搜索“LT0385”即可關(guān)注）采訪專家，告訴你肚子里亂竄的氣是怎么來的，并給出一套“消氣”行為手冊。受訪專家中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院消化科副主任郅敏首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院消化科副主任醫(yī)師劉心娟肚子里亂竄的氣從哪來？肚子里那股到處亂竄的氣，其實不打一處來，有些是外來的，有些是“自產(chǎn)”的：吞咽的空氣大量飲水或飲料時，易吞入空氣，精神因素或某些胃腸道疾病使唾液增加時，也可隨唾液吞入較多氣體。消化不良胃腸蠕動緩慢，食物長時間停留在胃腸道，發(fā)酵產(chǎn)生大量氣體。或是攝入過量含纖維素較多的食物，會增加腸腔容量并影響正常蠕動，進而產(chǎn)生腹脹。比如麥麩纖維含量高達31%，筍干達到30%，辣椒超過40%，其余含纖維素較多的有蕨菜、菜花、菠菜、南瓜等，各種雜糧如蕎麥面、玉米等也屬高纖維食品。腸道疾病患有腸道疾病，會給細菌可乘之機，如結(jié)腸炎，會造成腸道蠕動減慢，大便在腸道內(nèi)堆積，被細菌分解后，產(chǎn)生大量氣體，出現(xiàn)肚子里有氣體竄來竄去的現(xiàn)象。胃部疾病一些胃部疾病會造成胃動力不足，這時就會引起胃蠕動緩慢，使食物和氣體容易在胃內(nèi)堆積，刺激胃壁神經(jīng)，引起脹氣，還會伴有排氣增多，出現(xiàn)肚子里有氣亂竄的情況。腸道排空障礙腸梗阻或腸壁張力減弱時，腸道內(nèi)可積聚過量氣體和液體，有些胃腸道腫瘤或腹腔手術(shù)并發(fā)癥會引起腸梗阻，需要及時就醫(yī)。壓力大長期處在壓力中，會使腸胃蠕動變慢，產(chǎn)生腹脹。吃易產(chǎn)氣食物如豆制品、紅薯等，因不易被小腸吸收利用，大多進到大腸再被分解，因此產(chǎn)生更多氣體，另外乳類食品也很容易產(chǎn)生脹氣。缺乏運動久坐不動也會讓氣體積聚，不易排出。此外，功能性消化不良、腸易激綜合征、便秘、膽結(jié)石、慢性胃炎胃潰瘍、心衰、胰腺疾病、脂肪肝等疾病也會導(dǎo)致腸胃脹氣。警惕7種亂竄的“氣”飲食所造成的脹氣持續(xù)時間因人而異，從十幾分鐘到幾小時不等，但大部分時間較短，在排便或排氣后就會有所緩解。如果持續(xù)時間較長，影響日常生活，甚至伴有發(fā)熱、嘔吐、腹瀉等其他癥狀，就要警惕是否患有消化系統(tǒng)相關(guān)疾病。如果腹脹伴有腹痛，且近3個月內(nèi)，每周至少出現(xiàn)一次排便顏色、軟硬程度異?；蛘吲疟愦螖?shù)減少，則可能患有腸易激綜合征。若突然出現(xiàn)嚴重的腹脹，同時伴有腹痛、發(fā)燒、惡心和嘔吐，可能預(yù)示著胰腺炎或闌尾炎等臟器炎癥。如果伴有惡心、慢性腹瀉和（右）上腹痛等癥狀，可能是肝臟或膽囊問題。左下腹部突然劇烈脹痛，可能是憩室炎、腸梗阻。腹脹伴有臍周疼痛，可能是小腸問題?？崭箷r或進食后腹脹伴有鈍痛或灼痛，有一定的規(guī)律性，可能是消化道潰瘍。在吃特定食物后腹脹，可能是食物過敏或消化不良。除了消化系統(tǒng)疾病，身體有氣亂竄、疼痛難忍還可能有其他原因，如氣胸、乳糜瀉等，建議及時就醫(yī)檢查，明確病因。一份“消氣”行為清單日常生活中做到以下幾點，減少氣體亂入肚中：1多吃護胃、順氣食物比如山藥可促進消化吸收，黏稠質(zhì)地也有保護胃壁功效；白蘿卜可順氣，但要煮熟吃，比如燉湯。此外，山楂、洋蔥、大蒜都對胃腸有益。2細嚼慢咽狼吞虎咽會將氣體帶入腸道，因而產(chǎn)生腹脹。3堅持鍛煉身體的活躍會帶動消化道的肌肉群，加速氣體排放，可選擇在飯后散步1小時。4克服不良情緒焦躁、憂慮、悲傷、沮喪、抑郁等不良情緒都可能使消化功能減弱或刺激胃部制造過多胃酸，其結(jié)果就可能是加劇脹氣。5及時篩查疾病一些老人合并其他疾病，如膽囊炎、膽石癥、胰腺炎、胃炎、潰瘍病等，都易產(chǎn)生腹脹癥狀。由于胃腸道梗阻及腹腔積液、積氣、腹腔腫塊等原因所致腹脹者，病情多較嚴重，應(yīng)及時就醫(yī)檢查，適當(dāng)治療?！?/p>

急性膽囊炎中90%以上病例都是由結(jié)石引起，最初的炎癥往往是結(jié)石直接損傷受壓迫部位的膽囊粘膜引起，隨后在膽汁淤積下繼發(fā)出現(xiàn)細菌感染。主要的病因是膽囊結(jié)石嵌頓于膽囊頸導(dǎo)致膽汁淤積濃縮，高濃度的膽汁酸引起細胞損傷，粘膜炎癥和水腫。與此同時，以大腸埃希菌為主的致病菌經(jīng)膽道逆行進入膽囊，在膽汁引流不暢時造成感染。病變早期膽囊內(nèi)粘膜充血水腫，膽囊腫大；如果病情進一步加重累及膽囊壁全層，會有纖維素和膿性滲出，發(fā)展為化膿性膽囊炎。如果因結(jié)石導(dǎo)致的膽管梗阻未的到解除，膽囊內(nèi)壓升高，膽囊壁血管供血受阻，繼而缺血壞死會發(fā)展為壞疽性膽囊炎并常常合并穿孔。研究表明，超過三分之一的急性膽囊炎保守治療的患者在兩年內(nèi)會出現(xiàn)并發(fā)癥，如膽總管結(jié)石或膽源性胰腺炎，因此，任何確診的急性膽囊炎患者，如適合手術(shù)治療，應(yīng)在入院后24小時內(nèi)及早行膽囊切除術(shù)，以避免以后的并發(fā)癥需要注意的是急性非結(jié)石性膽囊炎發(fā)生率雖只占急性膽囊炎的5%，但病情發(fā)展往往更加迅速，通常發(fā)生在嚴重創(chuàng)傷燒傷等危重病人中，多見于老年男性患者，腹痛常被其他嚴重疾病掩蓋，易延誤治療。此疾病易壞疽穿孔，一經(jīng)診斷應(yīng)盡早手術(shù)治療。手術(shù)方法首選腹腔鏡膽囊切除術(shù)，若有膽囊床分離困難患者，可采取部分膽囊切除術(shù)；對于高危病人可先行膽囊造口減壓引流，再擇期進行膽囊切除術(shù)。對于病情危重不宜手術(shù)的化膿性膽囊炎病人，可行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)。

治療前患者男性，65歲，既往糖尿病史，血糖控制不佳。因上腹部疼痛伴皮膚鞏膜黃染入院。腹部超聲提示膽囊結(jié)石伴膽囊炎，肝外膽管擴張?；颊卟荒褪躆R檢查，無MRCP檢查資料，腹盆部增強CT檢查提示膽總管下端多發(fā)結(jié)石（紅色空心箭頭），最大直徑1.1cm，肝外膽管擴張明顯，直至胰腺段膽管（綠色空心箭頭）?？傮w來說該病例是膽囊切除、膽總管取石的明確適應(yīng)癥。因膽總管下端結(jié)石巨大，行內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開取石不易成功，對乳頭功能影響很大。所以決定行腹腔鏡下膽囊切除、膽總管探查取石術(shù)。因膽管結(jié)石靠近十二指腸乳頭開口，位于Oddi’s括約肌處，所以術(shù)中膽道鏡取石難度也大。治療中術(shù)中情況（主刀醫(yī)生：吳田田）1、方式：腹腔鏡下膽囊切除、膽總管探查取石2、麻醉：靜吸復(fù)合全麻3、術(shù)中出血：30ml4、手術(shù)時間4h5、術(shù)中腹腔粘連嚴重（前三張照片）6、膽管下端結(jié)石用術(shù)中膽道鏡反復(fù)多次取出（彩色照片），大塊結(jié)石至少4塊（綠色空心箭頭指示），最大結(jié)石需要延長膽總管切口方能取出，過程中更換膽道鏡一次7、取石后膽道鏡檢查確定無結(jié)石殘留（膽道鏡檢查照片為彩色，未經(jīng)黑白處理）8、放置膽總管引流管及腹腔引流管9、術(shù)后病理：膽囊結(jié)石、膽囊炎。治療后治療后90天術(shù)后處理1、抗感染2、腹腔、膽道引流3、術(shù)后7天拔除腹腔引流管，復(fù)查CT，見膽管擴張明顯緩解，膽總管下端無結(jié)石殘留。逐步夾閉膽道引流管。4、術(shù)后3個月拔除膽道引流管，經(jīng)竇道行膽道鏡檢查，肝內(nèi)膽管正常，膽總管下端無結(jié)石殘留（彩色照片）

治療前19歲的胡同學(xué)是一位在海南某大學(xué)上學(xué)的學(xué)生，半年多來在進食油膩食物之后，反復(fù)出現(xiàn)右上腹疼痛不適，B超檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石膽囊炎。這次疫情期間反復(fù)發(fā)作右上腹疼痛，來我院就診，看看能不能保膽取石。門診的時候我看了她的膽囊B超顯示膽囊內(nèi)多發(fā)的結(jié)石，膽囊收縮功能很好。給她做了CT檢查，發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)未發(fā)現(xiàn)明顯的陽性結(jié)石，結(jié)合B超檢查考慮是膽固醇性的結(jié)石，因為膽固醇性的結(jié)石，在CT下是看不到的。膽固醇性的結(jié)石，術(shù)后可以通過藥物預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)?？紤]到膽囊結(jié)石很多，并且膽囊內(nèi)結(jié)石都不大，這樣的結(jié)石很容易堵塞膽囊管，甚至掉到膽總管里引起膽管炎，胰腺炎等并發(fā)癥。我建議她盡早手術(shù)治療，有很大的機會可以保膽取石。看得出來，她當(dāng)時是很猶豫的，盡管她是想做保膽取石手術(shù)，但是手術(shù)對一個像她這樣19歲女孩來說并不是一件容易決定的事。我讓她回去和他父母商量。很快，她便告訴我，她的父母希望她盡快手術(shù)，他父母也是想她能夠保膽取石，畢竟還很年輕，還沒有結(jié)婚?？紤]到她這么年輕，我給他做了針孔腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石手術(shù)治療中考慮到她這么年輕，我給他做了針孔腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石手術(shù)，手術(shù)之中取出了近百顆小結(jié)石，這些結(jié)石都是膽固醇性的。手術(shù)之后恢復(fù)很快，手術(shù)后查房的時候看到她燦爛的笑容，也看到他父母滿臉的笑容，不用說，他們非常滿意這次手術(shù)。我叮囑她手術(shù)之后一定要注意飲食，早餐一定要吃，盡量不要吃夜宵，不要吃油炸的食物。只有棒棒的身體，才有美好的未來！治療后治療后8天術(shù)后恢復(fù)很好，術(shù)后第二天出院

文章轉(zhuǎn)載自：健康報中國醫(yī)科大學(xué)航空總醫(yī)院消化內(nèi)科主任張建國患者，男，85歲，因反復(fù)右上腹疼痛1年，伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱2日入院。入院診斷為急性化膿性膽囊炎、膽囊多發(fā)結(jié)石（充滿型）、膿毒血癥、膽總管結(jié)石、肺部感染、凝血功能障礙、糖尿病、高血壓、冠心病、慢性腎功能不全、腎結(jié)石、多囊肝、多囊腎、脾大。病情危重卻難手術(shù)患者入院后病情危重。血培養(yǎng)出現(xiàn)大腸埃希菌、糞腸球菌、鳥腸球菌等多重耐藥菌，對頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、哌拉西林鈉他唑巴坦鈉等眾多抗生素均耐藥。普外科會診后考慮患者高齡，手術(shù)風(fēng)險極高，故認為不適合外科手術(shù)治療。消化內(nèi)科團隊討論后認為，患者此次的膽囊化膿感染、膽管炎、膿毒血癥已經(jīng)危及生命，需要盡快解除，否則患者一旦出現(xiàn)感染性休克，死亡風(fēng)險極高。解決該問題最有效的辦法就是盡快將膽囊內(nèi)的膿液引流出來。此類致命性急性膽囊炎的處理，傳統(tǒng)上以外科手術(shù)為主，主要是開腹或腹腔鏡膽囊切除術(shù)，此外還有經(jīng)皮腹腔膽囊穿刺吸引、經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺吸引或引流等治療手段，然而該患者存在明顯的凝血功能障礙，也不滿足條件。即便可行，這些治療本身也存在著較高的并發(fā)癥發(fā)生率和一定的患者病死率，更何況患者還存在著膽總.管結(jié)石、膽管炎，需要處理。能否采用經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）來解決患者的問題呢?ERCP發(fā)展至今50余年，成功解決了大量膽道疾病，但由于解剖等因素，ERCP很少涉及膽囊疾病，在最新版的ERCP指南里也未有提及，國內(nèi)相關(guān)報道甚少。然而，為了挽救患者的生命，我們選擇突破“禁區(qū)”?！问中g(shù)解決兩個問題在與患者家屬充分溝通后，我們準備為患者進行內(nèi)鏡下經(jīng)乳頭膽囊引流術(shù)聯(lián)合膽總管取石術(shù)。術(shù)中，我們先經(jīng)十二指腸乳頭順利完成了十二指腸乳頭切開和膽總管結(jié)石取石，之后在單人經(jīng)口膽道鏡引導(dǎo)下，將膽囊管經(jīng)十二指腸乳頭成功插管。我們隨后又置入多側(cè)孔鼻膽囊膽管雙向引流管，從膽囊內(nèi)成功抽出大量黏稠膽汁和結(jié)石碎渣。我們經(jīng)鼻膽囊引流管反復(fù)沖洗膽囊，直至膽汁清亮。術(shù)后，患者病情迅速好轉(zhuǎn)，各項指標逐漸恢復(fù)正常。為了避免膽囊炎、膽管炎復(fù)發(fā)，我們決定為患者實施內(nèi)鏡下膽道內(nèi)外引流轉(zhuǎn)換術(shù)。該技術(shù)及相關(guān)器械10年前由我們首創(chuàng)，之后被眾多醫(yī)院所采用。我們?yōu)榛颊哌M行該治療，再次獲得成功。一次手術(shù)同時解決了膽囊、膽管的兩個問題。患者術(shù)后2天恢復(fù)進食，5天后順利出院，出院后病情未見復(fù)發(fā)，目前持續(xù)隨訪中。

這是一例膽囊結(jié)石膽囊炎并發(fā)肝膿腫的患者?；颊呒韧心懩医Y(jié)石伴膽囊炎病史，又因為腎病綜合征長期服用激素，機體抵抗力下降，十多天前膽囊結(jié)石膽囊炎發(fā)作，又因為家庭變故耽誤了治療，患者因腹痛，嚴重感染來院，檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石膽囊炎合并肝膿腫，病情危重，超聲引導(dǎo)下穿刺抽出膿液約500毫升，感染指標明顯好轉(zhuǎn)，避免了膿毒血癥，感染者休克嚴重情況的發(fā)生

急性膽囊炎是由膽囊管梗阻、化學(xué)性刺激和細菌感染等引起的膽囊急性炎癥性病變，典型癥狀包括右上腹疼痛、發(fā)熱和惡心。約95%以上的急性膽囊炎患者伴有膽囊結(jié)石，稱結(jié)石性膽囊炎；5%的患者不伴有結(jié)石，稱非結(jié)石性膽囊炎。急性膽囊炎的危險因素有哪些？結(jié)石性膽囊炎的危險因素包括女性、肥胖、妊娠、高脂飲食或低纖維飲食、快速減重、年齡增加等；非結(jié)石性膽囊炎的危險因素包括危重癥、糖尿病、男性、HIV感染、動脈粥樣硬化性心血管疾病、接受靜脈營養(yǎng)等。急性膽囊炎如何診斷？右上腹超聲檢查是診斷急性膽囊炎的首選影像學(xué)檢查方法，典型表現(xiàn)為膽囊腫大（橫徑≥4cm）、壁增厚（≥3mm）或毛糙，呈“雙邊征”，多伴有膽囊結(jié)石。CT、肝膽閃爍顯像和MRI是其他較少用的影像學(xué)檢查方法。急性膽囊炎如何治療？急性膽囊炎的推薦治療方法是手術(shù)切除膽囊（膽囊切除術(shù)）。腹腔鏡膽囊切除術(shù)是通過腹部的3個小切口切除膽囊的微創(chuàng)手術(shù)。與急性膽囊炎診斷后3天以上相比，在診斷后1-3天內(nèi)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥更少、住院時間更短、費用更低。此外，有2%-15%的患者需要從腹腔鏡入路轉(zhuǎn)變?yōu)椤伴_放式”入路，這需要在腹部切開更長的切口以安全地切除膽囊。不同嚴重程度的急性膽囊炎手術(shù)治療方法不同，應(yīng)遵循個體化原則，正確把握手術(shù)指征和手術(shù)時機，選擇正確的手術(shù)方法。對于無并發(fā)癥的急性膽囊炎患者，建議在術(shù)前而非術(shù)后靜脈注射抗生素。急性復(fù)雜性膽囊炎患者和有感染征象者應(yīng)長期服用抗生素。參考文獻：[1]中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會.急性膽囊炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見[J].中國中西醫(yī)結(jié)合消化雜志,2018,26(10):805-811.[2]WalterK.AcuteCholecystitis[J].JAMA.2022Apr19;327(15):1514.doi:10.1001/jama.2022.2969.

2、中成藥治療中成藥目前廣泛用于緩解慢性膽囊炎所致的惡心、腹脹、胃痙攣等癥狀，常見中成藥有消炎利膽片、膽寧片、金膽片、龍膽瀉肝膠囊、復(fù)方石淋通片、舒坦寧、膽石利通片、柴胡溶石顆粒等等，例如金膽片可以降低腹腔毛細血管得通透性，有利于膽道的排泄與分泌，從而緩解膽囊結(jié)石的相關(guān)癥狀。陳輝靈等的臨床研究指出,消炎利膽片可以緩解膽道括約肌，防治膽道痙攣，促進膽汁分泌來清熱解毒、利濕，消除膽囊局部炎癥反應(yīng)。劉英的研究表明，在治療過程中通過膽寧片治療膽道疾病可明顯提高患者的總治愈率，實現(xiàn)非常理想的臨床療效。中成藥的治療效果顯著取決于藥物之間的科學(xué)合理的搭配，其高效性和安全性同樣給慢性結(jié)石性膽囊炎的患者帶來福音。3、中西醫(yī)結(jié)合保守治療慢性結(jié)石性膽囊炎的中西醫(yī)結(jié)合治療，主要是以基本方加減配合消炎、解痙、利膽的西藥，療效較好。膽囊結(jié)石的伴行主要表現(xiàn)為噯氣、膽囊處疼痛反復(fù)發(fā)作，甚則有絞痛感，多數(shù)患者痛苦難耐，還有部分患者存在發(fā)熱以及腹脹等癥狀。在這些患者當(dāng)中，老年人群的發(fā)病風(fēng)險比例更大。臨床治療方面，西醫(yī)對此病主要采取消炎止痛的對癥治療（藥物或手術(shù)切除病灶），同時保持胃腸道空虛，膽道休息，以緩解其痙攣和疼痛，使炎癥消失。西醫(yī)治療通常在短時間內(nèi)效果良好，但其治標不治本，患者復(fù)發(fā)率及不良反應(yīng)的發(fā)生率較高。中醫(yī)藥與西藥聯(lián)合應(yīng)用，可對于慢性結(jié)石性膽囊炎患者的病情進行更加顯著的改善與療效。劉啟等隨機設(shè)試驗組、對照組各46例，對照組服用阿莫西林、甲硝唑和曲匹布通，試驗組在基礎(chǔ)上服用疏肝利膽湯加減，14天后研究結(jié)果顯示試驗組總有效率達93.48%。對照組達63.57%，試驗組療效明顯優(yōu)于對照組，中西醫(yī)組嘔吐、眩暈等不良反應(yīng)也比西醫(yī)組低。李興禹研究設(shè)試驗組、對照組各43例，對照組則行西醫(yī)基礎(chǔ)治療與服用熊去氧膽酸片、硫酸鎂，試驗組與對照組基礎(chǔ)上另服用消炎利膽和利膽排石顆粒。在療程達6個月后研究統(tǒng)計得出試驗組總有效率達95.35%。對照組達74.27%，同樣顯示出中西醫(yī)治療的優(yōu)勢?；颊叩呐R床癥狀上試驗組較對照組明顯好轉(zhuǎn)，表明中西醫(yī)結(jié)合治療膽囊結(jié)石應(yīng)用價值良好。采用中西醫(yī)結(jié)合治療慢性結(jié)石性膽囊炎可以控制炎癥反應(yīng)、解痙止痛、利膽排石，對于患者機體的康復(fù)非常重要。4、手術(shù)治療馮輝等研究隨機設(shè)試驗組、對照組各50例，兩組均在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用中藥治療，采取自擬湯藥加減，藥劑組分包括香附、柴胡及枳殼各15g，白芍12g，并根據(jù)不同癥狀予以中藥加減治療，試驗組在上述基礎(chǔ)上實施腹腔鏡手術(shù)治療，對照組實施小切口手術(shù)治療。試驗組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4%，對照組為14%，試驗組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，并且從手術(shù)時間、術(shù)中出血量和患者住院時間的角度分析，試驗組顯示出比較明顯的優(yōu)勢。腹腔鏡手術(shù)近年來逐漸發(fā)展與完善，較傳統(tǒng)開腹術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小、愈合快，術(shù)后感染率低，有更多的臨床醫(yī)者采用了中醫(yī)藥聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)的治療方式，但亟需大量的循證依據(jù)來論證此方式的安全性與臨床價值。5、小結(jié)目前慢性結(jié)石性膽囊炎的中西醫(yī)治療方法多種多樣，各有其獨到之處，在生活上需要重視調(diào)理防護,建議低脂、低熱量飲食，注意精神層面的調(diào)攝，保持好心態(tài)，避免吸煙、飲酒，加強鍛煉提高身體素質(zhì)，調(diào)整生活作息。本文選自：魯意，中西醫(yī)結(jié)合治療慢性結(jié)石性膽囊炎療效的Meta分析和回顧性研究。