長期不吃早餐對身體的損害是比較大的。從醫(yī)學(xué)角度來說，這不光會導(dǎo)致氣血不足，而且早晨時(shí)人體的經(jīng)脈運(yùn)行基本都與脾胃經(jīng)有關(guān)。比如，5-7點(diǎn)是大腸經(jīng)，每天早晨起床第一件事最好是排大便，通過大腸經(jīng)把一天的糟粕排掉，準(zhǔn)備迎接一些新的食物。7-9點(diǎn)是胃經(jīng)，胃氣升發(fā)帶動(dòng)人整體陽氣的升發(fā)，這個(gè)時(shí)候要給它“動(dòng)力”，給它能量，也就是食物（水谷精微）。9-11點(diǎn)是脾經(jīng)最旺的時(shí)候，這個(gè)時(shí)候脾要把胃里面的食物和能量運(yùn)化到全身，也就是輸送到全身。其實(shí)它們是一個(gè)互相協(xié)調(diào)的過程。但這個(gè)過程中，最重要的就是水谷精微，也就是食物。如果早上不吃早餐，就會讓大腸經(jīng)、胃經(jīng)、脾經(jīng)沒有了能量來源，對人體整體的陽氣升發(fā)是非常不利的。所以早飯不吃，中午很容易就疲倦，到下午、晚上更沒有精神了。所以，早飯其實(shí)是一天當(dāng)中最重要的，對滋養(yǎng)脾胃、促進(jìn)全身的陽氣升發(fā)和氣血運(yùn)行都是非常重要的。很多人早晨起床后，簡單洗漱一下就趕著上班，干脆把早餐省掉了。甚至有的人認(rèn)為不吃早飯，省時(shí)間、省事兒又減肥。很多人都聽說過不吃早餐對膽囊不好、引起膽囊炎等，但殊不知，不吃早餐還可能引發(fā)膽囊癌！第一步：不吃早餐肝臟每天為我們制造膽汁，不吃飯的時(shí)候，膽汁儲存在膽囊里，膽囊把稀薄的膽汁濃縮90%；吃飯的時(shí)候，膽囊把濃縮后的膽汁排進(jìn)小腸，幫助我們消化食物中的脂肪（油脂）營養(yǎng)。如果不吃早飯，那膽囊里的濃縮膽汁就排不出去了。第二步：膽結(jié)石人在早晨空腹時(shí)，膽囊內(nèi)膽汁經(jīng)過一夜貯存，膽固醇的飽和度較高。如果我們不吃早餐，由于空腹時(shí)間過長，膽囊內(nèi)膽汁貯存時(shí)間過久，導(dǎo)致膽汁中的膽固醇過飽和，進(jìn)而引起膽固醇沉積，逐漸形成結(jié)石。第三步：膽囊炎膽囊里有了結(jié)石，動(dòng)來動(dòng)去就會刺激到膽囊內(nèi)壁。若沒有及時(shí)治療和控制，結(jié)石阻塞膽囊管后會引起膽囊腫大、膽囊血管受壓等更為嚴(yán)重的病癥，同時(shí)還會大大增加被細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn)，一旦出現(xiàn)感染的現(xiàn)象，就會導(dǎo)致膽囊炎。第四步：膽囊癌膽囊癌與膽結(jié)石、膽囊炎的關(guān)系都十分密切。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，85%以上的膽囊癌患者都是合并膽囊結(jié)石的。結(jié)石導(dǎo)致膽囊出現(xiàn)長期慢性炎癥，進(jìn)而誘發(fā)膽囊黏膜滋生腫瘤。一旦出現(xiàn)膽囊慢性炎癥，誘發(fā)癌變的幾率就會升高。不吃早餐危害大，各種疾病找上門1.不吃早餐易得膽結(jié)石膽囊內(nèi)膽汁在晚飯后重新開始儲存，若隔天不吃早餐，經(jīng)過大約12小時(shí)的貯存、濃縮，膽汁中膽固醇飽和度較高，容易形成膽固醇結(jié)晶，日復(fù)一日，逐漸形成結(jié)石。而正常吃早餐的情況下，由于膽囊收縮，使膽固醇隨著膽汁排出，同時(shí)食物刺激膽汁分泌，不容易造成膽汁中的膽固醇飽和度過高，因此不易形成結(jié)石。2.不吃早餐對消化系統(tǒng)的危害很大正常情況下，頭天晚上吃的食物經(jīng)過6小時(shí)左右就從胃里排空進(jìn)入腸道。第二天若不吃早餐，胃酸及胃內(nèi)的各種消化酶就會去“消化”胃黏膜層。長此以往，細(xì)胞分泌黏液的正常功能就會遭到破壞，很容易造成胃潰瘍及十二指腸潰瘍等消化系統(tǒng)疾病。3.不吃早餐對大腦危害很大，影響智力雖說腦組織的重量只占人體重的2%~3%，但腦的血流量每分鐘約為800毫升，耗氧量每分鐘約為45毫升，耗糖量每小時(shí)約為5克。因此，不吃早餐會影響學(xué)習(xí)能力和成績；上班族不吃早餐，工作效率會大打折扣。4.容易肥胖人體機(jī)能一旦意識到營養(yǎng)匱乏，首先消耗的是碳水化合物和蛋白質(zhì)，最后消耗的才是脂肪，所以千萬不要以為少吃一頓有利于減肥，不吃早餐，會使午飯和晚飯吃得更多，瘦身不成反而更胖。5.導(dǎo)致營養(yǎng)不良及抵抗力下降期不吃早餐，不僅會導(dǎo)致營養(yǎng)不良，還會導(dǎo)致身體抵抗力下降，從而容易罹患感冒、心腦血管疾病等。吃對早餐，優(yōu)選這四類！吃好早餐能減少死亡風(fēng)險(xiǎn)，減少患上冠心病、糖尿病等多種疾病的風(fēng)險(xiǎn)，那么早餐吃點(diǎn)啥好呢？營養(yǎng)早餐最好包含4大類食物，或者滿足其中3類就算是營養(yǎng)早餐：谷薯類動(dòng)物性食品和豆類蔬菜水果1.谷薯類：如饅頭、包子、面包、面條、花卷、八寶粥等，有條件可選紅薯、燕麥、紅豆等雜糧薯類等。主食主要給身體提供能量，但早餐盡量少吃油條等油炸食品，含糖多、油多的點(diǎn)心也不適合做早餐。2.動(dòng)物性食品和豆類：如牛奶、酸奶、雞蛋、牛肉、雞肉、魚蝦類，以及豆腐、豆干、豆制品等任選其一。這類食物能提供優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，延緩胃的排空速度，飽腹感強(qiáng)。盡量避免油炸或煎，如煎雞蛋、煎肉腸、炸雞等。3.蔬菜：早上時(shí)間緊，往往來不及做菜，可搭配黃瓜、彩椒、生菜、西紅柿等可涼拌的蔬菜，也可水煮包菜后涼拌。早餐吃一些蔬菜，可提供充足的維生素、膳食纖維，對于控制體重、預(yù)防便秘十分有益。4.水果類：建議吃應(yīng)季、本地的水果，比如春天吃草莓、櫻桃，夏天吃瓜果類，秋天吃蘋果、梨、葡萄，冬天吃柿子、山楂等。吃水果還有幾個(gè)原則，那就是盡量做到天天有水果，果汁不能代替新鮮水果。如果有人胃怕涼，不愿意早上吃水果，在兩餐之間作為一頓加餐也不錯(cuò)。

膽囊良性疾病主要包括膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽囊息肉樣病變（polypoid lesion of gallbladder，PLG）、膽囊腺肌癥等，是外科的常見病和多發(fā)病，發(fā)病率逐年增高。目前，我國膽囊良性疾病的外科治療存在許多不規(guī)范之處，導(dǎo)致手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥有增加趨勢。膽囊良性疾病與膽囊癌的發(fā)生密切相關(guān)，膽囊良性疾病的不規(guī)范治療不僅會導(dǎo)致膽囊癌的發(fā)病率上升，還會延誤膽囊癌的診斷和治療時(shí)機(jī)。因此，我們修訂了本共識，以規(guī)范膽囊良性疾病的外科治療方式。 膽囊良性疾病外科治療的基本原則 科學(xué)掌握手術(shù)指征、把握手術(shù)時(shí)機(jī)、規(guī)范手術(shù)方式、加強(qiáng)圍手術(shù)期管理、防治并發(fā)癥、預(yù)防癌變是膽囊良性疾病外科治療的基本原則。 手術(shù)指征 對于膽囊良性疾病，國內(nèi)外臨床指南均推薦將膽囊切除術(shù)作為其治愈手段。手術(shù)指征包括： （1）膽囊結(jié)石，無論是否有癥狀； （2）有相關(guān)并發(fā)癥，如繼發(fā)性膽總管結(jié)石、膽管炎、膽源性胰腺炎等； （3）具有膽囊癌危險(xiǎn)因素，如膽囊萎縮、充滿型結(jié)石、瓷化膽囊、膽囊壁增厚（≥3 mm）、膽囊腫瘤性息肉等； （4）合并先天性胰膽管匯合異常、原發(fā)性硬化性膽管炎、肥胖與糖尿病等； （5）膽囊畸形等。 手術(shù)時(shí)機(jī) （1）符合上述手術(shù)指征中任一項(xiàng)的患者，應(yīng)擇期行膽囊切除術(shù)。 （2）膽囊炎急性發(fā)作時(shí)，視實(shí)際病情行保守治療或急診膽囊切除。 （3）對于無法耐受手術(shù)切除或因局部炎癥嚴(yán)重不適宜急診手術(shù)的患者，可先行膽囊引流術(shù)，再擇期行膽囊切除術(shù)。 （4）對于無癥狀的膽囊良性病變，當(dāng)具有發(fā)生膽囊并發(fā)癥或癌變的危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)及時(shí)行膽囊切除術(shù)。 治療方式 腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）已成為膽囊良性疾病的首選手術(shù)方式。 目前不推薦機(jī)器人膽囊切除術(shù)、經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡膽囊切除術(shù)。 由于保膽術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率高，且保膽術(shù)后的膽囊是發(fā)生膽囊癌的高危因素，因此，堅(jiān)決反對對膽囊良性疾病實(shí)施“保膽取石”“保膽取息肉”、膽囊部分切除術(shù)等治療。 藥物溶石、排石治療、體外沖擊波碎石治療、經(jīng)皮膽囊碎石溶石等，因危險(xiǎn)性大，已被臨床研究證明基本無效，不作推薦。 膽囊引流術(shù)：膽囊引流術(shù)是無法耐受膽囊切除手術(shù)的高危人群或因局部炎癥嚴(yán)重不適宜急診手術(shù)患者的臨時(shí)替代治療手段。膽囊引流術(shù)包括經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)（PTGBD）、膽囊造瘺術(shù)等。其中 PTGBD 是首選的引流方式，合并嚴(yán)重出血傾向、大量腹水PTGBD的禁忌證。 并發(fā)癥的防治 膽囊良性疾病可并發(fā)膽總管結(jié)石、急性膽管炎、急性胰腺炎、Mirizzi 綜合征、膽腸內(nèi)瘺、結(jié)石性腸梗阻等。掌握膽囊切除的指征和時(shí)機(jī)是防治并發(fā)癥最有效的手段。 合并門靜脈高壓的膽囊良性疾病接受膽囊切除術(shù)時(shí)，應(yīng)警惕術(shù)中發(fā)生大出血的可能，根據(jù)門靜脈高壓的程度等具體病情，合理選擇分期或同期實(shí)施膽囊切除術(shù)或膽囊引流術(shù)。 推薦1：膽囊切除術(shù)是膽囊良性疾病的唯一治愈性手段。對于有手術(shù)指征的膽囊良性疾病，推薦實(shí)施膽囊切除術(shù)。 推薦2：反對對膽囊良性疾病實(shí)施“保膽手術(shù)”。不推薦使用藥物溶石、排石和體外沖擊波碎石等治療方法。 推薦3：針對無法耐受膽囊切除手術(shù)的急癥患者，膽囊引流術(shù)是其臨時(shí)有效的治療手段，PTGBD是首選術(shù)式。 膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的診斷與治療 膽囊良性疾病行膽囊切除術(shù)后可能出現(xiàn)并發(fā)癥，主要包括：Oddi括約肌功能障礙相關(guān)性膽源性腹痛（SOD），術(shù)后消化功能紊亂相關(guān)性腹脹、腹瀉，殘余小膽囊和殘余膽囊結(jié)石，膽總管殘余結(jié)石等，一定程度上會影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量。 對膽囊切除術(shù)后 SOD 的治療策略應(yīng)根據(jù)羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)選擇，臨床常用藥物包括鈣通道拮抗劑、胃腸動(dòng)力調(diào)節(jié)藥物、硝酸酯類藥物、抗抑郁藥物等。匹維溴銨是作用于消化道局部的高選擇性鈣通道拮抗劑，有研究結(jié)果顯示，其能有效抑制 Oddi括約肌痙攣，作用強(qiáng)度呈劑量依賴性，并可降低膽囊切除術(shù)后患者的膽總管壓力。 規(guī)范膽囊良性疾病的外科治療十分必要，不能盲目擴(kuò)大膽囊切除術(shù)的指征，并反對開展不科學(xué)的“保膽手術(shù)”及膽囊部分切除術(shù)。 對符合膽囊切除指征的患者應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療，既能解除膽囊現(xiàn)存疾病的臨床危害，還可顯著降低膽囊癌的發(fā)病率，提高膽囊癌的早期診斷率和根治性切除率，改善膽囊癌的預(yù)后，實(shí)現(xiàn)外科層面對膽囊癌發(fā)生的預(yù)防。 參考文獻(xiàn) [1]中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組,中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會膽道外科醫(yī)師委員會.膽囊良性疾病外科治療的專家共識(2021版)[J].中華外科雜志,2022,60(01):4-9.

異常膽汁超聲顯像 正常情況下，膽汁中膽固醇溶解于膽鹽和卵磷脂組呈的復(fù)合膠體中，該復(fù)合膠體與膽固醇的比例約為11:1，這種比例下的膽汁超聲表現(xiàn)為透聲良好的無回聲區(qū)；當(dāng)該比例＜11:1時(shí)，則膽固醇析出沉淀，致使膽汁聲像圖發(fā)生改變。 正常膽汁——無回聲 造成膽汁回聲異常改變的原因有以下兩種： ①膽汁瘀滯：由于膽囊運(yùn)動(dòng)障礙，從而影響膽囊管括約肌的運(yùn)動(dòng)功能，膽汁不能順暢排出，滯留于膽囊內(nèi)，形成膽色素鈣鹽顆粒結(jié)晶。 ②膽囊炎：由于膽汁的長期滯留和濃縮，損傷膽囊黏膜而引起膽囊炎，當(dāng)合并細(xì)菌感染時(shí)，可形成膿性膽汁。 瘀滯性膽汁異常的幾種回聲表現(xiàn)：膽汁瘀滯型的膽囊壁薄、光滑，膽囊腔內(nèi)無結(jié)石，患者常無膽囊炎癥狀，比較多見于長期禁食及膽道梗阻的患者。 ①堆積型：膽囊腔內(nèi)膽汁呈水面堆積，多見膽囊腔下部和后壁，改變體位時(shí)，依重力方向緩慢移動(dòng)，此時(shí)異常膽汁表現(xiàn)為弱回聲或中等回聲，其后方無聲影。 ②隆起型：膽囊腔內(nèi)出現(xiàn)沉積性膽汁，其特征為在膽囊腔下部及后壁向腔內(nèi)突起的強(qiáng)回聲團(tuán)會強(qiáng)回聲帶，其后方無聲影，有時(shí)強(qiáng)回聲團(tuán)呈分離狀。 隆起型：位于膽囊下部 ③浮游型：膽囊內(nèi)沉積的膽汁呈充滿型或分布不均質(zhì)的散在點(diǎn)狀弱回聲或中等強(qiáng)回聲，并漂浮在膽囊腔內(nèi)，改變體位后，沉積的點(diǎn)狀回聲緩慢飄動(dòng)，有浮動(dòng)感，其后方無聲影。 混合型：浮游型及堆積型并存（肝硬化禁食患者） ④混合型：膽囊腔內(nèi)沉積的異常膽汁具有上述兩者以上特征表現(xiàn)。 炎癥性膽汁異常的聲像圖表現(xiàn)：炎癥性膽汁淤積多見于膽囊炎的患者，其膽囊壁增厚、毛糙，患者常有膽囊炎癥狀，其異常膽汁的聲像圖表現(xiàn)也可呈堆積型、隆起性、浮游型和混合型，以下主要介紹一下兩者典型的炎癥性膽汁異常的超聲表現(xiàn)。 ①膿性膽汁：膽汁呈現(xiàn)密集點(diǎn)狀、斑點(diǎn)狀或絮狀回聲，膽囊腔內(nèi)積膿，膽汁濃稠，若有炎癥滲出物則呈現(xiàn)團(tuán)塊狀或乳頭狀、長條狀沉積物回聲，改變體位后可緩緩移動(dòng)。?? ②膽囊腔內(nèi)炎性沉積物：多見于膽囊結(jié)石或慢性膽囊炎，表現(xiàn)為膽囊后壁或底部堆積狀細(xì)小弱回聲，改變體位可緩緩移動(dòng)，或表現(xiàn)為結(jié)石周圍的弱回聲團(tuán)，可隨體位改變而移動(dòng)。 結(jié)石周圍的炎性沉積物 慢性膽囊炎，膽囊腔內(nèi)的炎性沉積物 其他類型膽汁異常的聲像圖表現(xiàn)： ①膽汁為血性或凝血塊，在膽囊內(nèi)沉積呈堆積型，聲像圖表現(xiàn)為斑塊狀回聲，其后無聲影。 ②甲殼狀膽汁，膽囊腔下部及后壁呈水平面回聲，聲像圖表現(xiàn)為白色鮮明的堅(jiān)硬強(qiáng)回聲。 ③氣體回聲，膽囊腔內(nèi)有氣體回聲，由于產(chǎn)氣細(xì)菌及膽囊至腸瘺管產(chǎn)生積氣，超聲表現(xiàn)為漂浮于膽囊前壁、形態(tài)不穩(wěn)定的強(qiáng)回聲，其后可有“彗星尾”。

急性膽囊炎是普外科常見的急腹癥，據(jù)統(tǒng)計(jì)約90%-95%的患者是由膽囊結(jié)石所導(dǎo)致的。對于膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎的治療，目前仍主張?jiān)缙谛懈骨荤R下膽囊切除術(shù)（LC），具有療效確切、并發(fā)癥較少和治療費(fèi)用較少等優(yōu)勢。但在特殊人群如高齡患者、妊娠中晚期婦女及肝硬化失代償期患者中，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)并非首選治療方案，此時(shí)仍以保守治療為主。經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)（PTGD）逐漸成為臨床常用的一種微創(chuàng)、操作簡單、療效確切的膽道持續(xù)引流減壓治療方法，在超聲、X線或者CT引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺增加了穿刺的精準(zhǔn)性，大大降低了穿刺的風(fēng)險(xiǎn)，廣泛應(yīng)用于急性膽囊炎的早期減壓治療。1、高齡患者?高齡膽囊炎患者早期功能和生理儲備系統(tǒng)能力明顯降低，機(jī)體抵抗力及反應(yīng)力降低，且多合并有高血壓、糖尿病、動(dòng)脈硬化等心血管疾病，膽囊動(dòng)脈容易受到疾病影響而閉塞，造成膽囊壞死及穿孔，極易發(fā)生中毒癥狀，甚至出現(xiàn)膿毒血癥、感染性休克等危重情況。與此同時(shí)，高齡患者常伴有的多種基礎(chǔ)內(nèi)科疾病，增加了治療難度。因此高齡急性膽囊炎急診手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，不僅要考慮手術(shù)根治性，還需要注重手術(shù)安全性，以期降低術(shù)后并發(fā)癥。研究顯示究了PTGD對老年危重急性膽囊炎患者的臨床療效，研究結(jié)果表明其收治的45例老年危重膽囊炎患者均一次性置管成功，手術(shù)耗時(shí)較短，且未出現(xiàn)明顯膽囊滲液及腹腔出血等并發(fā)癥，所有患者術(shù)后疼痛感、體溫及炎癥指標(biāo)均明顯好轉(zhuǎn)，極大地減輕了患者的痛苦，降低基層醫(yī)院上轉(zhuǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，其較好的社會效應(yīng)得到認(rèn)可。這表明對于高齡急性膽囊炎患者，PTGD可以作為理想的替代治療方案，其能有效控制炎癥進(jìn)展，技術(shù)操作簡單、微創(chuàng)、安全。目前認(rèn)為對于可耐受手術(shù)的高齡急性膽囊炎患者，在保證安全的前提下早期施行腹腔鏡手術(shù)治療，而對于不能耐受手術(shù)的高齡急性膽囊炎患者，PTGD可迅速緩解膽囊炎癥狀，有效控制炎癥進(jìn)展，降低住院風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)在PTGD后2-4個(gè)月施行二期腹腔鏡手術(shù)是比較適宜的。2、妊娠中晚期婦女?在妊娠期期間，女性體內(nèi)雌孕激素水平顯著升高，膽囊的生理功能及結(jié)構(gòu)也隨之發(fā)生細(xì)微的改變。在孕激素的作用下，膽囊壁平滑肌松弛，膽囊排空緩慢，造成膽汁淤積，膽囊容量增大，同時(shí)膽汁中膽固醇含量增高，膽汁酸鹽及磷脂分泌減少，膽固醇和膽鹽的比例失調(diào)，過飽和膽汁易析出結(jié)晶并生成膽結(jié)石，進(jìn)而引發(fā)膽囊炎；而雌激素則降低膽囊黏膜對鈉的調(diào)節(jié)，使膽囊黏膜水分吸收能力下降而影響膽囊濃縮功能，誘發(fā)膽囊炎。妊娠中晚期子宮體積增大，腹腔內(nèi)壓增加，膽囊排空受阻也可引起膽囊炎。由于妊娠中晚期，滋養(yǎng)層細(xì)胞分泌免疫抑制因子，促使母體的細(xì)胞免疫功能降低，并發(fā)急性膽囊炎時(shí)發(fā)病更急、進(jìn)展更快、并發(fā)癥更多，同時(shí)手術(shù)和麻醉都有可能對孕婦及胎兒造成不良的影響。因此治療妊娠中晚期急性膽囊炎的患者時(shí)，不僅要考慮疾病對孕婦的影響，同時(shí)也要考慮治療方案對胎兒的影響，權(quán)衡利弊擇其優(yōu)。研究顯示48例妊娠中晚期急性膽囊炎并膽囊頸部結(jié)石崁頓患者的臨床資料，其研究發(fā)現(xiàn)所有患者穿刺置管順利，引流后疼痛明顯緩解，沒有出現(xiàn)因PTGD治療而危及孕婦及胎兒生命安全的情況。這表明在妊娠中晚期合并急性膽囊炎時(shí)，PTGD不僅可以迅速緩解癥狀，控制炎癥進(jìn)展，也可以避免急診手術(shù)所帶來的風(fēng)險(xiǎn)，避免孕婦及胎兒受到傷害，為后續(xù)二期腹腔鏡手術(shù)提供機(jī)會。目前認(rèn)為認(rèn)為妊娠中晚期并發(fā)急性膽囊炎的患者，在此期間應(yīng)盡量避免行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，可考慮選用操作簡便、微創(chuàng)及安全的PTGD治療，可有效控制炎癥，序貫二期腹腔鏡手術(shù)可降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，給孕婦及胎兒帶來更大的臨床收益，值得臨床推廣。本文選自：譚皓洋，經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)在治療特殊人群急性結(jié)石性膽囊炎中的應(yīng)用進(jìn)展。

普外空間??2022-02-0919:35以下文章來源于中華外科雜志?，作者中華外科雜志中華外科雜志.感謝你在學(xué)海無涯的征途上選擇了我。普外空間?傳播普外科最新學(xué)術(shù)資訊1268篇原創(chuàng)內(nèi)容公眾號作者：中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組,中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會膽道外科醫(yī)師委員會文章來源：中華外科雜志,2022,60(1)摘要膽囊良性疾病是外科常見病，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢。目前我國膽囊良性疾病的外科治療存在許多不規(guī)范之處。本共識在參考國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)、指南和專家共識的基礎(chǔ)上，以臨床問題為導(dǎo)向，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，對膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽囊息肉樣變、膽囊腺肌癥、膽囊的變異和畸形、膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥等的診斷和外科治療問題進(jìn)行了闡述，提出診治相關(guān)的推薦意見，以期進(jìn)一步規(guī)范我國膽囊良性疾病的外科診治，達(dá)到改善治療效果，解除臨床危害，降低膽囊惡性疾病發(fā)病率的目標(biāo)。膽囊良性疾病主要包括膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽囊息肉樣病變（polypoidlesionofgallbladder，PLG）、膽囊腺肌癥等，是外科的常見病和多發(fā)病，發(fā)病率逐年增高。目前，我國膽囊良性疾病的外科治療存在許多不規(guī)范之處，導(dǎo)致手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥有增加趨勢。膽囊良性疾病與膽囊癌的發(fā)生密切相關(guān)，膽囊良性疾病的不規(guī)范治療不僅會導(dǎo)致膽囊癌的發(fā)病率上升，還會延誤膽囊癌的診斷和治療時(shí)機(jī)。因此，我們修訂了本共識，以規(guī)范膽囊良性疾病的外科治療方式。一、膽囊良性疾病外科治療的基本原則科學(xué)掌握手術(shù)指征、把握手術(shù)時(shí)機(jī)、規(guī)范手術(shù)方式、加強(qiáng)圍手術(shù)期管理、防治并發(fā)癥、預(yù)防癌變是膽囊良性疾病外科治療的基本原則。（一）手術(shù)指征對于膽囊良性疾病，國內(nèi)外臨床指南均推薦將膽囊切除術(shù)作為其治愈手段。臨床醫(yī)師應(yīng)科學(xué)掌握膽囊良性疾病的手術(shù)指征：（1）膽囊結(jié)石，無論是否有癥狀；（2）有相關(guān)并發(fā)癥，如繼發(fā)性膽總管結(jié)石、膽管炎、膽源性胰腺炎等；（3）具有膽囊癌危險(xiǎn)因素，如膽囊萎縮、充滿型結(jié)石、瓷化膽囊、膽囊壁增厚（≥3mm）、膽囊腫瘤性息肉等；（4）合并先天性胰膽管匯合異常、原發(fā)性硬化性膽管炎、肥胖與糖尿病等；（5）膽囊畸形等［1,2］。（二）手術(shù)時(shí)機(jī)符合上述手術(shù)指征中任一項(xiàng)的患者，應(yīng)擇期行膽囊切除術(shù)。膽囊炎急性發(fā)作時(shí)，視實(shí)際病情采取保守治療或急診行膽囊切除術(shù)；對于無法耐受手術(shù)切除或因局部炎癥嚴(yán)重不適宜急診手術(shù)的患者，可先行膽囊引流術(shù)，再擇期行膽囊切除術(shù)。而對于無癥狀的膽囊良性病變，當(dāng)具有發(fā)生膽囊并發(fā)癥或癌變的危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)及時(shí)行膽囊切除術(shù)。（三）治療方式1.膽囊切除術(shù)：腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopiccholecystectomy，LC）已成為膽囊良性疾病的首選手術(shù)方式［3,4］。開腹膽囊切除術(shù)和小切口膽囊切除術(shù)逐漸被LC所替代［5］，目前亦不推薦機(jī)器人膽囊切除術(shù)、經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡膽囊切除術(shù)。由于保膽術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率高，且保膽術(shù)后的膽囊是發(fā)生膽囊癌的高危因素［6］，因此，堅(jiān)決反對對膽囊良性疾病實(shí)施“保膽取石”“保膽取息肉”、膽囊部分切除術(shù)等治療。藥物溶石、排石治療、體外沖擊波碎石治療、經(jīng)皮膽囊碎石溶石等，因危險(xiǎn)性大，已被臨床研究證明基本無效［5］，不做推薦。2.膽囊引流術(shù)：膽囊引流術(shù)是無法耐受膽囊切除手術(shù)的高危人群或因局部炎癥嚴(yán)重不適宜急診手術(shù)患者的臨時(shí)替代治療手段。膽囊引流術(shù)包括經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)（percutaneoustranshepaticgallbladderdrainage，PTGBD）、膽囊造瘺術(shù)等。其中PTGBD是首選的引流方式，合并嚴(yán)重出血傾向、大量腹水是PTGBD的禁忌證［7］。（四）并發(fā)癥的防治膽囊良性疾病可并發(fā)膽總管結(jié)石、急性膽管炎、急性胰腺炎、Mirizzi綜合征、膽腸內(nèi)瘺、結(jié)石性腸梗阻等。掌握膽囊切除的指征和時(shí)機(jī)是防治并發(fā)癥最有效的手段。合并門靜脈高壓的膽囊良性疾病接受膽囊切除術(shù)時(shí)，應(yīng)警惕術(shù)中發(fā)生大出血的可能，根據(jù)門靜脈高壓的程度等具體病情，合理選擇分期或同期實(shí)施膽囊切除術(shù)或膽囊引流術(shù)。推薦1：膽囊切除術(shù)是膽囊良性疾病的唯一治愈性手段。對于有手術(shù)指征的膽囊良性疾病，推薦實(shí)施膽囊切除術(shù)。推薦2：反對對膽囊良性疾病實(shí)施“保膽手術(shù)”。不推薦使用藥物溶石、排石和體外沖擊波碎石等治療方法。推薦3：針對無法耐受膽囊切除手術(shù)的急癥患者，膽囊引流術(shù)是其臨時(shí)有效的治療手段，PTGBD是其中的首選術(shù)式。二、膽囊結(jié)石的外科治療對于有癥狀的膽囊結(jié)石，推薦實(shí)施膽囊切除術(shù)［8］。無癥狀的膽囊結(jié)石指由影像學(xué)檢查確診為膽囊結(jié)石，但患者無明顯的臨床癥狀。隨著影像學(xué)技術(shù)的普及，無癥狀膽囊結(jié)石的檢出率逐年增高。對于無癥狀膽囊結(jié)石，是否應(yīng)行手術(shù)治療目前尚存爭議。由于膽囊結(jié)石是膽囊癌的危險(xiǎn)因素［9］，無論患者有無癥狀，均有手術(shù)指征。對于暫不接受手術(shù)的無癥狀膽囊結(jié)石患者，應(yīng)密切隨訪，如出現(xiàn)臨床癥狀和（或）膽囊結(jié)石相關(guān)并發(fā)癥（急性胰腺炎、膽總管結(jié)石或膽管炎等）時(shí)，應(yīng)及時(shí)實(shí)施膽囊切除術(shù)［8，10］。推薦4：膽囊結(jié)石患者無論有無癥狀，均推薦實(shí)施膽囊切除術(shù)。對于暫不接受手術(shù)治療的無癥狀膽囊結(jié)石患者，應(yīng)密切隨訪，如出現(xiàn)癥狀和（或）膽囊結(jié)石相關(guān)并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)及時(shí)實(shí)施膽囊切除術(shù)。三、膽囊炎的治療決策應(yīng)依據(jù)臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和影像學(xué)檢查結(jié)果綜合評估急性膽囊炎的嚴(yán)重程度，制訂相應(yīng)治療決策并動(dòng)態(tài)評估病情及療效。（一）輕度急性膽囊炎的治療決策1.早期手術(shù)治療：輕度急性膽囊炎如無手術(shù)禁忌證，推薦在起病1周內(nèi)盡早行膽囊切除術(shù)，首選LC，72h內(nèi)為最佳手術(shù)時(shí)機(jī)［11,12,13］。2.擇期手術(shù)治療：如患者不能耐受或無條件接受早期手術(shù)，則繼續(xù)保守治療至病情改善后，盡早行膽囊切除術(shù)［14］。推薦5：輕度急性膽囊炎首選急診膽囊切除術(shù)。但如經(jīng)綜合評估發(fā)現(xiàn)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，可考慮替代治療方案。輕度急性膽囊炎應(yīng)在起病1周內(nèi)盡早實(shí)施膽囊切除術(shù)，首選LC，72h內(nèi)為最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。（二）中度和重度急性膽囊炎的治療決策中度急性膽囊炎特征包括發(fā)病時(shí)間>72h、白細(xì)胞計(jì)數(shù)>18×109/L、右上腹可觸及壓痛包塊，以及有明顯的局部炎癥（如膽囊壞疽、膽囊周圍膿腫、肝膿腫、局限性或彌漫性腹膜炎、氣腫性膽囊炎等）。重度急性膽囊炎多合并心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、肝腎功能及造血功能障礙等多器官功能衰竭［15］。1.對于中、重度急性膽囊炎患者，應(yīng)及時(shí)行抗感染及全身支持治療，原則上應(yīng)禁食，為行急診手術(shù)或膽囊引流術(shù)做準(zhǔn)備［16］。2.早期手術(shù)治療：如患者可耐受手術(shù)，應(yīng)實(shí)施膽囊切除術(shù)［17,18,19］。3.膽囊引流：若患者不宜接受手術(shù)治療，且抗菌藥物治療和支持治療無效，應(yīng)盡早行膽囊引流術(shù)（首選PTGBD），待病情穩(wěn)定后擇期行膽囊切除術(shù)［20,21］。4.如并發(fā)膽囊穿孔、膽汁性腹膜炎等，應(yīng)及時(shí)行外科干預(yù)。5.轉(zhuǎn)診：如接診單位無法提供系統(tǒng)的重癥監(jiān)護(hù)支持，不具備急診膽囊引流或手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)盡早將患者轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院［22］。推薦6：中、重度急性膽囊炎可早期或急診實(shí)施膽囊切除術(shù)。對于不適合行急診手術(shù)者，可先行PTGBD。（三）慢性膽囊炎的外科治療慢性膽囊炎可能與膽囊結(jié)石、胰膽管合流異常、胰液反流及其他多種因素有關(guān)，常表現(xiàn)為間歇性的、不典型的上腹或右上腹疼痛，難以與腹腔其他器官的慢性炎性疾病及消化性潰瘍等鑒別。如癥狀不明顯，可采取密切觀察下的保守治療。對于癥狀頻繁發(fā)作或合并膽囊結(jié)石、膽囊壁增厚>3mm、有膽囊萎縮或膽囊排空障礙等的慢性膽囊炎患者，應(yīng)及時(shí)行膽囊切除術(shù)［23,24］。推薦7：慢性膽囊炎患者如合并膽囊結(jié)石、膽囊壁增厚、膽囊萎縮、膽囊排空障礙等，推薦實(shí)施膽囊切除術(shù)。（四）黃色肉芽腫性膽囊炎（xanthogranulomatouscholecystitis，XGC）的外科治療XGC是一種特殊的膽囊炎癥性疾病，發(fā)病機(jī)制尚不明確，占各類膽囊炎的0.5%~13%［25,26］。其特征是膽囊壁含有泡沫細(xì)胞、炎癥細(xì)胞及纖維組織浸潤性沉積，臨床上與膽囊癌鑒別主要依賴術(shù)前影像學(xué)檢查和術(shù)中快速病理學(xué)檢查，術(shù)中病理學(xué)檢查對手術(shù)決策的制定至關(guān)重要。當(dāng)確診或懷疑為XGC時(shí)，建議早期行膽囊切除術(shù)［25,26］。XGC難與膽囊癌鑒別，建議術(shù)中進(jìn)行冰凍切片檢查或針吸細(xì)胞學(xué)檢查，以排除膽囊癌［25,26,27］。當(dāng)術(shù)前、術(shù)中各種方法均無法完全排除膽囊癌時(shí)，可考慮擴(kuò)大手術(shù)范圍，聯(lián)合周圍器官切除，如部分肝切除、結(jié)腸切除等，并進(jìn)一步行病理學(xué)活檢以明確診斷。推薦8：對于XGC，建議實(shí)施膽囊切除術(shù)，并在術(shù)中行快速病理學(xué)檢查排除膽囊癌，術(shù)中病理學(xué)檢查結(jié)果對制定手術(shù)決策至關(guān)重要。四、PLG的外科治療PLG是影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的所有膽囊黏膜隆起性病變的統(tǒng)稱。隨著影像學(xué)診斷技術(shù)的發(fā)展和廣泛應(yīng)用，PLG的檢出率越來越高。我國成人體檢中，PLG的超聲檢出率為4.2%~6.9%［28,29］。PLG可分為非腫瘤性息肉（假性息肉）和腫瘤性息肉（真性息肉）兩大類。前者包括膽固醇性息肉、腺肌癥、炎性息肉、增生性息肉等；后者包括膽囊腺瘤等良性腫瘤和早期膽囊癌等［2］。膽固醇性息肉占全部PLG的80%以上，良性非膽固醇性息肉樣病變占10%~15%，腫瘤性息肉約占5%［30］。目前通過影像學(xué)檢查鑒別診斷PLG仍較困難，關(guān)于外科手術(shù)的指征和時(shí)機(jī)存在較大爭議。對出現(xiàn)臨床癥狀及合并膽囊結(jié)石的PLG應(yīng)行膽囊切除術(shù)［30,31］。PLG的大小是真性息肉的獨(dú)立相關(guān)因素。目前共識的推薦意見是，最大徑>10mm的PLG應(yīng)行膽囊切除術(shù)［2，31］。對于最大徑<10mm的PLG，準(zhǔn)確區(qū)分真性息肉與假性息肉非常關(guān)鍵。不論P(yáng)LG大小，若影像學(xué)檢查測及血流信號，則真性息肉可能性大，應(yīng)及時(shí)行膽囊切除術(shù)［32,33］。對于最大徑為6~9mm的無癥狀PLG，如影像學(xué)檢查未測及血流信號，應(yīng)密切隨訪，每半年復(fù)查一次超聲等影像學(xué)檢查，當(dāng)出現(xiàn)臨床癥狀或合并膽囊癌的危險(xiǎn)因素（年齡>50歲、6個(gè)月內(nèi)PLG增大>2mm、膽囊壁增厚>3mm等）時(shí)，應(yīng)及時(shí)行膽囊切除術(shù)［33,34,35］。對于最大徑<5mm的無癥狀PLG，可定期復(fù)查，每年進(jìn)行一次超聲檢查，當(dāng)出現(xiàn)臨床癥狀或合并膽囊癌的危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)及時(shí)行膽囊切除術(shù)［2，34］。因膽囊息肉行膽囊切除術(shù)時(shí)，標(biāo)本取出后應(yīng)對標(biāo)本進(jìn)行全面檢查（切勿遺漏膽囊管），并根據(jù)術(shù)中病理學(xué)檢查結(jié)果決定后續(xù)處理方案［30］。對不能排除癌變的膽囊息肉，不推薦行LC［29］。推薦9：對于最大徑>10mm或影像學(xué)檢查測及血流的PLG，均應(yīng)盡早實(shí)施膽囊切除術(shù)。推薦10：對于最大徑為6~9mm且影像學(xué)檢查未測及血流的PLG，可密切隨訪，每半年復(fù)查一次超聲等影像學(xué)檢查。對于最大徑<5mm的PLG，每年進(jìn)行一次超聲檢查，當(dāng)出現(xiàn)臨床癥狀或合并膽囊癌的危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)盡早實(shí)施膽囊切除術(shù)。推薦11：膽囊標(biāo)本取出后應(yīng)行全面剖開檢查，同時(shí)行術(shù)中病理學(xué)檢查，根據(jù)病理學(xué)檢查結(jié)果決定后續(xù)處理方案。五、膽囊腺肌癥的外科治療膽囊腺肌癥是膽囊壁黏膜增生性疾病，可分為節(jié)段型、基底型和彌漫型［36］。臨床診斷主要依據(jù)超聲、CT或MRI等影像學(xué)檢查結(jié)果。膽囊腺肌癥存在癌變可能，合并膽囊結(jié)石或分型為節(jié)段型時(shí)，其癌變風(fēng)險(xiǎn)顯著增高［37,38］。膽囊腺肌癥的手術(shù)時(shí)機(jī)目前仍存在爭議?？紤]到膽囊癌的不良預(yù)后，對經(jīng)影像學(xué)檢查診斷為膽囊腺肌癥的患者，推薦適時(shí)實(shí)施膽囊切除術(shù)，術(shù)中行病理學(xué)檢查。不建議對膽囊腺肌癥實(shí)施局部切除術(shù)。推薦12：對于膽囊腺肌癥患者，推薦適時(shí)實(shí)施膽囊切除術(shù)，術(shù)中應(yīng)行病理學(xué)檢查。不建議對膽囊腺肌癥實(shí)施局部切除術(shù)。六、膽囊的變異和畸形膽囊的變異包括位置變異、形態(tài)變異和數(shù)量變異［39］。位置變異有肝內(nèi)膽囊、肝后膽囊、肝上膽囊、橫向膽囊等；形態(tài)變異主要為膽囊的分隔、折疊或扭轉(zhuǎn)；數(shù)量變異主要指膽囊重復(fù)畸形，有雙膽囊和三膽囊［40］。膽囊發(fā)育畸形可引起膽汁淤積，易致膽固醇沉淀，同時(shí)會影響膽囊的收縮功能，最終導(dǎo)致膽囊結(jié)石。膽囊畸形的臨床表現(xiàn)常為右上腹痛、膽絞痛等。對于無癥狀的膽囊畸形，可考慮密切隨訪，而對于出現(xiàn)膽囊積液、扭轉(zhuǎn)、結(jié)石、膽囊炎的膽囊變異或畸形，推薦及時(shí)實(shí)施膽囊切除術(shù)。推薦13：有癥狀的膽囊畸形和發(fā)育異常，如出現(xiàn)折疊、重復(fù)畸形和萎縮，推薦實(shí)施膽囊切除術(shù)。七、膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的診斷與治療膽囊良性疾病行膽囊切除術(shù)后可能出現(xiàn)并發(fā)癥，主要包括：Oddi括約肌功能障礙相關(guān)性膽源性腹痛（sphincterofOddidysfunction，SOD），術(shù)后消化功能紊亂相關(guān)性腹脹、腹瀉，殘余小膽囊和殘余膽囊結(jié)石，膽總管殘余結(jié)石等，一定程度上會影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量。對膽囊切除術(shù)后SOD的治療策略應(yīng)根據(jù)羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)選擇，臨床常用藥物包括鈣通道拮抗劑、胃腸動(dòng)力調(diào)節(jié)藥物、硝酸酯類藥物、抗抑郁藥物等。匹維溴銨是作用于消化道局部的高選擇性鈣通道拮抗劑，有研究結(jié)果顯示，其能有效抑制Oddi括約肌痙攣，作用強(qiáng)度呈劑量依賴性，并可降低膽囊切除術(shù)后患者的膽總管壓力。對膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的診斷與治療策略參見《膽囊切除術(shù)后常見并發(fā)癥的診斷與治療專家共識（2018版）》［41］。推薦14：對膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的診斷與治療策略參見《膽囊切除術(shù)后常見并發(fā)癥的診斷與治療專家共識（2018版）》［41］。規(guī)范膽囊良性疾病的外科治療十分必要，不能盲目擴(kuò)大膽囊切除術(shù)的指征，并反對開展不科學(xué)的“保膽手術(shù)”及膽囊部分切除術(shù)。對符合膽囊切除指征的患者應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療，既能解除膽囊現(xiàn)存疾病的臨床危害，還可顯著降低膽囊癌的發(fā)病率，提高膽囊癌的早期診斷率和根治性切除率，改善膽囊癌的預(yù)后，實(shí)現(xiàn)外科層面對膽囊癌發(fā)生的預(yù)防。本共識編審委員會的成員名單組長：全志偉（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院）成員（以姓氏漢語拼音排序）：程石（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院）、鄧俠興（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院）、耿智敏（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、龔偉（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院）、郭偉（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院）、何宇（陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、洪德飛（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院）、黃強(qiáng)（中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、李富宇（四川大學(xué)華西醫(yī)院）、李敬東（川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）、李江濤（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院）、李靜（中華外科雜志編輯部）、李相成（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、劉寒（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）、劉厚寶（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）、倪曉凌（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）、仇毓東（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院）、邵成浩（海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、湯朝暉（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院）、王堅(jiān)（上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院）、王劍明（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院）、魏云?。ü枮I醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、殷保兵（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）、張永杰（海軍軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院）、鄭亞民（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院）、曾永毅（福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院）執(zhí)筆專家（以姓氏漢語拼音排序）：郭偉、何宇、劉厚寶、倪曉凌、仇毓東、殷保兵、曾永毅參考文獻(xiàn)[1]WarttigS,WardS,RogersG.Diagnosisandmanagementofgallstonedisease:summaryofNICEguidance[J].BMJ,2014,349:g6241.DOI:?10.1136/bmj.g6241.[2]WilesR,ThoeniRF,BarbuST,etal.Managementandfollow-upofgallbladderpolyps:JointguidelinesbetweentheEuropeanSocietyofGastrointestinalandAbdominalRadiology(ESGAR),EuropeanAssociationforEndoscopicSurgeryandotherInterventionalTechnique(EAES),InternationalSocietyofDigestiveSurgery?-?EuropeanFederation(EFISDS)andEuropeanSocietyofGastrointestinalEndoscopy(ESGE)[J].EurRadiol,2017,27(9):3856-3866.DOI:?10.1007/s00330-017-4742-y.[3]Guidelinesfortheclinicalapplicationoflaparoscopicbiliarytractsurgery.SocietyofAmericanGastrointestinalEndoscopicSurgeons[J].SurgEndosc,2000,14(8):771-772.DOI:?10.1007/s004640000287.[4]陳力,戴寧,施小宇,等.腹腔鏡與開腹膽囊切除手術(shù)對患者生存質(zhì)量的影響[J].中華外科雜志,2002,40(10):762-765.DOI:?10.3760/j.issn.0529-5815.2002.10.014.[5]EuropeAsso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最近有很多朋友向我咨詢關(guān)于膽囊結(jié)石和膽囊炎的一些問題，我發(fā)現(xiàn)他們許多人缺乏對膽囊的基本常識，當(dāng)然更不清楚膽囊疾病進(jìn)一步發(fā)展會造成的嚴(yán)重后果。因此，普及膽囊及相關(guān)疾病的醫(yī)學(xué)常識，能夠使更多人認(rèn)識膽囊疾病，及早的去醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，采取有效的治療方法，預(yù)防疾病的進(jìn)一步發(fā)展。1、膽囊的解剖特點(diǎn)膽囊形態(tài)呈梨形，位于肝臟膽囊窩內(nèi)，是膽囊管的終末膨大部分，長8-12cm，寬3-5cm，容量40-60ml。膽囊分為底、體、頸、管四部分。膽囊頸部呈囊性擴(kuò)大，醫(yī)學(xué)上稱為Hartmann袋，膽囊結(jié)石常滯留于此。2、膽囊的生理功能膽囊是貯存和濃縮膽汁的囊狀器官，很多人顧名思義，誤以為膽汁是由膽囊產(chǎn)生的；其實(shí)膽汁主要是由肝細(xì)胞分泌的，占3/4，另外還有膽管細(xì)胞分泌的黏液物質(zhì)，占1/4；膽汁的分泌是每日每刻都在進(jìn)行的，正常成人每日分泌量約800-1200ml，主要作用是促進(jìn)油脂類物質(zhì)（脂肪、膽固醇和脂溶性維生素等）的吸收。膽囊體積雖小，但24小時(shí)能接納約500ml的膽汁，并可將膽汁濃縮5-10倍而存儲于膽囊內(nèi)。當(dāng)進(jìn)食時(shí)，受不同食物的刺激，膽囊平滑肌收縮將膽汁排出，參與油脂類物質(zhì)的消化吸收，每次排膽運(yùn)動(dòng)完成后，仍會有約15%的膽汁留存于膽囊內(nèi)。3、膽囊結(jié)石的主要成分是什么，又是如何形成的呢？膽囊結(jié)石主要為膽固醇結(jié)石或以膽固醇為主的混合性結(jié)石和黑色素結(jié)石。但膽囊結(jié)石的成因非常復(fù)雜，受多種因素影響。一般來說，膽石的成因多系膽汁滯留、代謝障礙和膽道感染等因素綜合作用所致，可以說任何影響膽固醇與膽汁酸和磷脂濃度比例和造成膽汁瘀滯的因素均能導(dǎo)致結(jié)石的形成。一般認(rèn)為膽汁滯留是各種膽石形成的首要條件，假如我們將膽汁比喻成黃河之水的話，如果黃河下游阻塞，河水無法入海，則積聚在河道內(nèi)，那么混合在河水內(nèi)的沙子則沉落在河底，形成膽泥，在膽囊的不斷收縮運(yùn)動(dòng)下，這些膽泥便逐漸形成大小、形態(tài)不同的膽囊結(jié)石。4、什么是膽囊炎，膽囊炎癥又是如何發(fā)生的？膽囊炎是膽囊管梗阻和細(xì)菌感染引起的膽囊炎癥，主要原因?yàn)榻Y(jié)石梗阻，約占95%，我們稱之為膽囊結(jié)石性膽囊炎；而約5%的患者膽囊內(nèi)無結(jié)石，我們稱為非結(jié)石性膽囊炎。膽汁滯留和細(xì)菌感染是膽囊炎發(fā)生時(shí)互為影響的兩大因素，當(dāng)膽囊管受結(jié)石或其它因素梗阻時(shí)，膽汁流出障礙，細(xì)菌則在積聚的膽汁內(nèi)繁殖，引起膽囊炎癥，其主要的致病菌為大腸埃希菌、糞腸球菌、銅綠假單胞菌等。5、膽囊炎有哪些表現(xiàn)，我們該如何去判斷是否患了膽囊炎？由于膽囊炎的病因、病變程度不同，以及有無膽囊結(jié)石的存在，其癥狀表現(xiàn)也有所不同。膽囊炎主要的臨床表現(xiàn)如下：①上腹部疼痛，以右上腹為著。開始時(shí)僅有上腹脹痛不適，逐漸發(fā)展至陣發(fā)性絞痛。腹痛常于夜間發(fā)作，尤其以晚十點(diǎn)至凌晨三時(shí)左右發(fā)作最為常見，與膽囊節(jié)律性運(yùn)動(dòng)有關(guān)，飽餐或進(jìn)食油膩食物常是誘發(fā)原因。典型的臨床表現(xiàn)常有右肩、背部放射痛，是協(xié)助判斷的重要表現(xiàn)。②惡心、嘔吐，約60%以上的患者伴有惡心，1/3以上的患者伴有嘔吐，特別是疼痛加劇時(shí)更為明顯。膽囊炎癥時(shí)膽汁排出不暢，無法促進(jìn)食物的消化吸收，以及疼痛時(shí)迷走神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，是引起惡心、嘔吐的主要原因。③發(fā)熱、寒戰(zhàn)，膽囊炎大多僅有輕至中度的發(fā)熱，一般不超過38.5℃，常無寒戰(zhàn)、高熱，若出現(xiàn)這類癥狀提示病情較重，已發(fā)展至化膿性膽囊炎、壞疽性膽囊炎、膽囊穿孔或合并有膽管炎。④腹部體征，患者呈急性病容，表情痛苦，有的煩躁不安，輾轉(zhuǎn)反側(cè)或呈被動(dòng)體位，以緩解疼痛。典型的體征為右上腹肋緣下膽囊區(qū)壓痛、腹肌緊張，拒按。部分患者可于右上腹觸及腫大膽囊。6、懷疑膽囊炎，需要做哪些檢查？①血液檢查包括血常規(guī)、肝功能檢查。血常規(guī)檢查約85%的患者可有白細(xì)胞水平升高，中性粒細(xì)胞百分百增加，但老年人可不增加；肝功能檢查可有谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶的升高，膽紅素則一般升高不明顯。②影像學(xué)檢查腹部彩超是膽囊結(jié)石、膽囊炎時(shí)的首選檢查，診斷率高，價(jià)格便宜；上腹部CT檢查，可使醫(yī)生直觀的了解膽囊結(jié)石及膽囊炎癥情況，預(yù)估手術(shù)困難情況，但需要指出的是膽囊結(jié)石因主要成分為膽固醇，CT影像下不顯影，我們稱之為“陰性結(jié)石”，而當(dāng)結(jié)石成分中含有鈣元素時(shí)才可在CT圖像中看到結(jié)石，所以不要以為CT檢查沒有發(fā)現(xiàn)結(jié)石就排除膽囊結(jié)石的診斷；磁共振檢查（MRCP），非必須的影像學(xué)檢查，但部分患者存在膽管變異，磁共振檢查可行膽道成形，了解膽道走形。若患者擬行手術(shù)治療，且經(jīng)濟(jì)條件允許建議完善該項(xiàng)檢查，能夠降低術(shù)中膽管損傷風(fēng)險(xiǎn)。7、膽囊結(jié)石、膽囊炎該如何治療？對于單純膽囊炎的患者，如癥狀輕微，可采取內(nèi)科對癥治療，包括清淡飲食、規(guī)律飲食、改變飲食結(jié)構(gòu)、口服消炎利膽藥物等，多可緩解癥狀，甚至痊愈。若為急性膽囊炎，癥狀較重，需住院治療，給予禁飲食、抗感染、解痙止痛、抑酸護(hù)胃、營養(yǎng)支持及補(bǔ)液等對癥治療；如果反復(fù)急性膽囊炎發(fā)作，則需行手術(shù)治療，以免釀成嚴(yán)重后果。目前對于膽囊結(jié)石的治療醫(yī)學(xué)界已達(dá)成共識，即無論膽囊結(jié)石大小，原則上均應(yīng)行膽囊切除手術(shù)，以防止誘發(fā)急性膽囊炎或引發(fā)其他嚴(yán)重的并發(fā)癥，如急性胰腺炎、膽囊癌變等。8、膽囊結(jié)石和膽囊炎的手術(shù)方法有哪些？①腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（LC）即人們常說的“微創(chuàng)手術(shù)”，該術(shù)式創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，術(shù)后3-5日即可出院，甚至有些醫(yī)院開設(shè)了日間病房，術(shù)后1日即可出院。②開腹手術(shù)適合那些存在腔鏡手術(shù)禁忌，而又需手術(shù)治療的患者，如既往有過腹部大手術(shù)史，預(yù)估腹腔粘連較重，或膽囊炎癥較重，腔鏡手術(shù)難以完成的患者。③超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)（PTGD）可降低膽囊內(nèi)壓，緩解腹痛癥狀，急性期過后再擇期手術(shù)。適用于病情危重又不適合急診行膽囊切除術(shù)的患者。9、腹腔鏡下保膽取石手術(shù)可行嗎？隨著腹腔鏡下膽囊切除術(shù)在國內(nèi)的逐步開展和成熟，國內(nèi)逐步發(fā)展出了腹腔鏡下保膽取石的手術(shù)方式，并曾一度為大家所推崇。但隨后不斷有臨床科研報(bào)道這種手術(shù)方式的結(jié)石高復(fù)發(fā)率，就目前的醫(yī)學(xué)技術(shù)而言，保膽取石手術(shù)是被國內(nèi)主流醫(yī)學(xué)界所摒棄的一種術(shù)式。美、英等國家則不提倡在沒有充分理論依據(jù)的前提下、也不允許不經(jīng)充分論證的情況下開展保膽取石手術(shù)。那么為什么保膽取石手術(shù)具有高復(fù)發(fā)率呢，主要是因?yàn)楸Ｄ懭∈中g(shù)破壞了膽囊壁的完整性，術(shù)后創(chuàng)面會是結(jié)石形成的誘因，而致使膽囊結(jié)石高復(fù)發(fā)率。但看待問題不能片面的去理解一種事物，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步及醫(yī)療設(shè)備的不斷更新?lián)Q代、普及和成熟，經(jīng)膽囊管保膽取石，而不去破壞膽囊壁的完整性，那么保膽取石手術(shù)仍是具有發(fā)展前景的術(shù)式，但這種發(fā)展路程將會是漫長的。而就目前而言，不應(yīng)僅為去取悅自身的心理需求、盲目的以自身局限的醫(yī)學(xué)認(rèn)知、而不聽從醫(yī)生的建議而要求醫(yī)生實(shí)施保膽取石手術(shù)，可能會給自身帶來更多的傷痛、惡變風(fēng)險(xiǎn)和長期服用預(yù)防結(jié)石形成藥物的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，當(dāng)應(yīng)謹(jǐn)而又慎。10、膽囊結(jié)石為什么非要行膽囊切除手術(shù)，非手術(shù)治療不行嗎？這也是大多數(shù)膽囊結(jié)石患者的疑問，答案是不行！膽囊結(jié)石的存在，會反復(fù)摩擦膽囊壁，破壞膽囊壁的完整性和屏障功能，導(dǎo)致膽囊炎癥的反復(fù)發(fā)作，若結(jié)石導(dǎo)致膽囊管的完全梗阻，則腹痛更為劇烈，若梗阻不能盡早解除，會發(fā)展成膽囊化膿、膽囊壞疽和膽囊穿孔。若膽囊結(jié)石落入膽總管內(nèi)，可形成膽總管結(jié)石，若日后行手術(shù)治療，需行膽總管切開取石術(shù)，增加手術(shù)的復(fù)雜性；若結(jié)石將膽總管完全阻塞，則可能造成急性梗阻性化膿性膽管炎，會危及生命。若結(jié)石阻塞胰管的出口，可致膽源性胰腺炎，這也是大部分胰腺炎的發(fā)病病因。最為嚴(yán)重的是，長期的膽囊結(jié)石，尤其是超過十年的膽囊結(jié)石，可致使膽囊萎縮、膽囊癌變，最終追悔莫及。因?yàn)槟懩野┦侨韾盒猿潭茸罡叩囊环N惡性腫瘤，無論手術(shù)與否，預(yù)后極差，因此膽囊癌最佳的治療方式重在預(yù)防，及時(shí)行膽囊切除手術(shù)。11、膽囊炎時(shí)可服用哪些藥物治療？①消炎利膽片（具體以藥物說明書為準(zhǔn)）適應(yīng)癥：清熱、祛濕、利膽。用于肝膽濕熱所致的脅痛、口苦；急性膽囊炎、膽管炎見上述證候者。用法用量：口服，一次6片，一日3次。②舒膽片（具體以藥物說明書為準(zhǔn)）適應(yīng)癥：清熱化濕、利膽排石、行氣止痛。用于肝膽濕熱，黃疸脅痛，發(fā)熱口苦，尿赤便燥；膽囊炎、膽道感染、膽石癥見上述證候者。用法用量：口服。一次5-6片，一日3次，小兒酌減，或遵醫(yī)囑。③膽寧片（具體以藥物說明書為準(zhǔn)）適應(yīng)癥：疏肝利膽，清熱通下。用于肝郁氣滯，濕熱未清所致右上腹隱隱作痛、食入作脹、胃納不香、噯氣、便秘；慢性膽囊炎見上述癥候者。用法用量：飯后服，一次5片，一日3次。④熊去氧膽酸膠囊（優(yōu)思弗）（具體以藥物說明書為準(zhǔn)）適應(yīng)癥：1.固醇性膽囊結(jié)石-必須是X射線能穿透的結(jié)石，同時(shí)膽囊收縮功能須正常;2.膽汁郁積性肝病(如:原發(fā)性膽汁性肝硬化);3.膽汁反流性胃炎。用法用量：按時(shí)用少量水送服。不同體重用藥量不同，一般按體重每日劑量為10mg/kg，具體用藥方法詳見說明書。溶石治療:一般需6~24個(gè)月，服用12個(gè)月后結(jié)石未見變小者，停止服用。治療結(jié)果根據(jù)每6個(gè)月進(jìn)行超聲波或X射線檢查判斷。注意：該藥需在醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用。12、膽囊結(jié)石、膽囊炎患者日常的注意事項(xiàng)有哪些？①一日三餐好，膽囊無煩惱不吃早餐，或者飲食無規(guī)律，會導(dǎo)致空腹時(shí)間過長，膽囊缺乏食物的刺激，導(dǎo)致膽汁排出減少，而膽囊的濃縮功能不受影響，使膽汁中的膽固醇處于過飽和狀態(tài)，易結(jié)晶析出，形成膽囊結(jié)石。②暴飲暴食不可取，餐餐進(jìn)食別太飽飽餐和暴飲暴食會刺激膽汁的大量分泌，促使膽囊強(qiáng)烈收縮，可誘發(fā)膽絞痛和急性膽囊炎癥。因此應(yīng)少量多餐，細(xì)嚼慢咽，勿過飽，使膽囊規(guī)律的排出膽汁。③飲食記得要清淡，油膩食物少入口大量進(jìn)食高脂飲食，如富含飽和脂肪酸和膽固醇的動(dòng)物內(nèi)臟、肥肉、蛋黃、油炸食品等，會刺激膽囊的收縮，增加膽囊疾病發(fā)作的危險(xiǎn)。大量進(jìn)食油脂類食物，會影響膽汁各成分的結(jié)構(gòu)，膽汁酸分泌減少，膽固醇及膽色素增加，利于膽囊結(jié)石的形成。另外，高脂飲食還會導(dǎo)致膽固醇與脂肪酸呈過飽和狀態(tài)，促進(jìn)結(jié)晶、析出和結(jié)石的形成。④忌辛辣食物和“發(fā)物”中醫(yī)講的“發(fā)物”和辛辣食物，如辣椒、花椒、花椒、芥末等能夠刺激膽囊的收縮，并使oddi氏括約肌痙攣，使膽結(jié)石易于嵌頓，膽汁排出不暢，誘發(fā)膽囊炎癥的發(fā)生。因此，患有膽囊結(jié)石、膽囊炎的患者應(yīng)忌食辛辣食物。⑤多飲水，降低碳水化合物的攝入多飲白開水可以降低膽汁的濃度，降低結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn)，建議每日飲水量應(yīng)在2000ml以上。若常喝碳酸飲料、含糖的果汁以及甜食，會使胰島素分泌增加，加速膽固醇的積累，造成膽汁內(nèi)膽固醇、膽汁酸、磷脂的比例失調(diào)。另外，進(jìn)食過多的糖類食物，血液中的葡萄糖濃度升高，會通過三羧酸循環(huán)轉(zhuǎn)變?yōu)橹舅?，使血脂升高，有利于結(jié)石的形成。⑥多吃新鮮蔬菜和水果，增加膳食纖維。新鮮蔬菜和水果富含多種維生素和微量元素，能夠調(diào)節(jié)機(jī)體能量代謝和新陳代謝，降低體內(nèi)膽固醇和膽汁酸濃度，降低膽囊結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn)。另外，適當(dāng)?shù)脑黾由攀忱w維可刺激腸道蠕動(dòng)，也有利于預(yù)防膽囊炎的發(fā)作。⑦改變烹飪方式炒菜用油應(yīng)以植物油為主，如花生油、大豆油、橄欖油等，少食或不食動(dòng)物油。烹飪方式盡可能采用煮、燉和清蒸的方式，而少油炸、油煎的方式，因?yàn)樵诟邷氐挠椭?，含有丙烯醛的裂解產(chǎn)物會增加，可刺激膽道，引起膽道痙攣的發(fā)作。⑧戒煙、戒酒，健康生活方式香煙、酒可以刺激胃酸的分泌，促進(jìn)膽囊的收縮和oddi氏括約肌痙攣，膽汁排出受阻，誘發(fā)膽囊炎癥及膽絞痛。而且吸煙和飲酒會增加肺癌和肝硬化的發(fā)病率，因此應(yīng)戒煙戒酒，提倡健康生活方式。⑨定期復(fù)查很重要，及時(shí)治療效果好膽囊結(jié)石和膽囊炎的患者應(yīng)堅(jiān)持定期復(fù)查，至少每半年或一年復(fù)查一次腹部彩超，病情變化及時(shí)復(fù)查。這樣可以很及時(shí)的了解膽囊結(jié)石的變化，及早的發(fā)現(xiàn)有無膽囊癌變，避免后悔終生的慘劇發(fā)生。

膽囊良性疾病外科治療的專家共識（2021版）中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組　中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會膽道外科醫(yī)師委員會????膽囊良性疾病主要包括膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽囊息肉樣病變（polypoidlesionofgallbladder，PLG）、膽囊腺肌癥等，是外科的常見病和多發(fā)病，發(fā)病率逐年增高。目前，我國膽囊良性疾病的外科治療存在許多不規(guī)范之處，導(dǎo)致手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥有增加趨勢。膽囊良性疾病與膽囊癌的發(fā)生密切相關(guān)，膽囊良性疾病的不規(guī)范治療不僅會導(dǎo)致膽囊癌的發(fā)病率上升，還會延誤膽囊癌的診斷和治療時(shí)機(jī)。因此，我們修訂了本共識，以規(guī)范膽囊良性疾病的外科治療方式。一、膽囊良性疾病外科治療的基本原則科學(xué)掌握手術(shù)指征、把握手術(shù)時(shí)機(jī)、規(guī)范手術(shù)方式、加強(qiáng)圍手術(shù)期管理、防治并發(fā)癥、預(yù)防癌變是膽囊良性疾病外科治療的基本原則。（一）手術(shù)指征對于膽囊良性疾病，國內(nèi)外臨床指南均推薦將膽囊切除術(shù)作為治愈手段。臨床醫(yī)師應(yīng)科學(xué)掌握膽囊良性疾病的手術(shù)指征：（1）膽囊結(jié)石，無論是否有癥狀；（2）有相關(guān)并發(fā)癥，如繼發(fā)性膽總管結(jié)石、膽管炎、膽源性胰腺炎等；（3）具有膽囊癌危險(xiǎn)因素，如膽囊萎縮、充滿型結(jié)石、瓷化膽囊、膽囊壁增厚（≥3mm）、膽囊腫瘤性息肉等；（4）合并先天性胰膽管匯合異常、原發(fā)性硬化性膽管炎、肥胖與糖尿病等；（5）膽囊畸形等［1,2］。（二）手術(shù)時(shí)機(jī)符合上述手術(shù)指征中任一項(xiàng)的患者，應(yīng)擇期行膽囊切除術(shù)。膽囊炎急性發(fā)作時(shí)，視實(shí)際病情采取保守治療或急診行膽囊切除術(shù)；對于無法耐受手術(shù)切除或因局部炎癥嚴(yán)重不適宜急診手術(shù)的患者，可先行膽囊引流術(shù)，再擇期行膽囊切除術(shù)。而對于無癥狀的膽囊良性病變，當(dāng)具有發(fā)生膽囊并發(fā)癥或癌變的危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)及時(shí)行膽囊切除術(shù)。（三）治療方式1.膽囊切除術(shù)：腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopiccholecystectomy，LC）已成為膽囊良性疾病的首選手術(shù)方式［3,4］。開腹膽囊切除術(shù)和小切口膽囊切除術(shù)已逐漸被LC所替代［5］，目前亦不推薦機(jī)器人膽囊切除術(shù)、經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡膽囊切除術(shù)。由于保膽術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率高，且保膽術(shù)后的膽囊是發(fā)生膽囊癌的高危因素［6］，因此，堅(jiān)決反對對膽囊良性疾病實(shí)施“保膽取石”“保膽取息肉”、膽囊部分切除術(shù)等治療。藥物溶石、排石治療、體外沖擊波碎石治療、經(jīng)皮膽囊碎石溶石等，因危險(xiǎn)性大，已被臨床證明基本無效［5］，不作推薦。2.膽囊引流術(shù)：膽囊引流術(shù)是無法耐受膽囊切除手術(shù)的高危人群或因局部炎癥嚴(yán)重不適宜急診手術(shù)患者的臨時(shí)替代治療手段。膽囊引流術(shù)包括經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)（percutaneoustranshepaticgallbladderdrainage，PTGBD）、膽囊造瘺術(shù)等。PTGBD是首選的引流方式，合并嚴(yán)重出血傾向、大量腹水是PTGBD的禁忌證［7］。（四）并發(fā)癥的防治膽囊良性疾病可并發(fā)膽總管結(jié)石、急性膽管炎、急性胰腺炎、Mirrizi綜合征、膽腸內(nèi)瘺、結(jié)石性腸梗阻等。掌握膽囊切除的指征和時(shí)機(jī)是防治并發(fā)癥最有效的手段。合并門靜脈高壓的膽囊良性疾病接受膽囊切除術(shù)時(shí)，應(yīng)警惕術(shù)中發(fā)生大出血的可能，根據(jù)門靜脈高壓的程度等具體病情，合理選擇分期或同期實(shí)施膽囊切除術(shù)或膽囊引流術(shù)?！就扑]1】膽囊切除術(shù)是膽囊良性疾病的唯一治愈性手段。對于有手術(shù)指征的膽囊良性疾病推薦實(shí)施膽囊切除術(shù)。【推薦2】反對對膽囊良性疾病實(shí)施“保膽手術(shù)”。不推薦使用藥物溶石、排石和體外沖擊波碎石等治療方法?！就扑]3】針對無法耐受膽囊切除手術(shù)的急癥患者，膽囊引流術(shù)是臨時(shí)有效的治療手段，PTGBD是首選術(shù)式。二、膽囊結(jié)石的外科治療對于有癥狀的膽囊結(jié)石，推薦實(shí)施膽囊切除術(shù)［8］。無癥狀的膽囊結(jié)石指由影像學(xué)檢查確診為膽囊結(jié)石，但患者無明顯的臨床癥狀。隨著影像學(xué)技術(shù)的普及，無癥狀膽囊結(jié)石的檢出率逐年增高。對于無癥狀膽囊結(jié)石，是否應(yīng)行手術(shù)治療目前尚存爭議。由于膽囊結(jié)石是膽囊癌的危險(xiǎn)因素［9］，無論其有無癥狀，均有手術(shù)指征。對于暫不接受手術(shù)的無癥狀膽囊結(jié)石患者，應(yīng)密切隨訪，如出現(xiàn)臨床癥狀、膽囊結(jié)石相關(guān)并發(fā)癥（急性胰腺炎、膽總管結(jié)石或膽管炎等）及有膽囊癌的危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)及時(shí)實(shí)施膽囊切除術(shù)［8，10］?！就扑]4】膽囊結(jié)石患者無論有無癥狀，均推薦實(shí)施膽囊切除術(shù)。對于暫不接受手術(shù)治療的無癥狀膽囊結(jié)石患者，應(yīng)密切隨訪，如出現(xiàn)癥狀、膽囊結(jié)石相關(guān)并發(fā)癥及膽囊癌危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)及時(shí)實(shí)施膽囊切除術(shù)。三、膽囊炎的治療決策應(yīng)依據(jù)臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和影像學(xué)檢查結(jié)果綜合評估急性膽囊炎的嚴(yán)重程度，制訂相應(yīng)治療決策并動(dòng)態(tài)評估病情及療效。（一）輕度急性膽囊炎的治療決策1.早期手術(shù)治療：輕度急性膽囊炎如無手術(shù)禁忌證，推薦在起病1周內(nèi)盡早行膽囊切除術(shù)，首選LC，72h內(nèi)為最佳手術(shù)時(shí)機(jī)［11,12,13］。2.擇期手術(shù)治療：如患者不能耐受或無條件接受早期手術(shù)，則繼續(xù)保守治療至病情改善后，盡早行膽囊切除術(shù)［14］?！就扑]5】輕度急性膽囊炎首選急診膽囊切除術(shù)。但如經(jīng)綜合評估發(fā)現(xiàn)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，可考慮替代治療方案。輕度急性膽囊炎應(yīng)在起病1周內(nèi)盡早實(shí)施膽囊切除術(shù)，首選LC，72h內(nèi)為最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。（二）中度和重度急性膽囊炎的治療決策中度急性膽囊炎特征包括發(fā)病時(shí)間＞72h、白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞18×109/L、右上腹可觸及壓痛包塊，以及有明顯的局部炎癥（如膽囊壞疽、膽囊周圍膿腫、肝膿腫、局限性或彌漫性腹膜炎、氣腫性膽囊炎等）。重度急性膽囊炎多合并心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、肝腎功能及造血功能障礙等多器官功能衰竭［15］。1.對于中、重度急性膽囊炎患者，應(yīng)及時(shí)行抗感染及全身支持治療，原則上應(yīng)禁食，為行急診手術(shù)或膽囊引流術(shù)做準(zhǔn)備［16］。2.早期手術(shù)治療：如患者可耐受手術(shù)，應(yīng)實(shí)施膽囊切除術(shù)［17,18,19］。3.膽囊引流：若患者不宜接受手術(shù)治療，且抗菌藥物治療和支持治療無效，應(yīng)盡早行膽囊引流術(shù)（首選PTGBD），待病情穩(wěn)定后擇期行膽囊切除術(shù)［20,21］。4.如并發(fā)膽囊穿孔、膽汁性腹膜炎等，應(yīng)及時(shí)行外科干預(yù)。5.轉(zhuǎn)診：如接診單位無法提供系統(tǒng)的重癥監(jiān)護(hù)支持，不具備急診膽囊引流或手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)盡早將患者轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院［22］?！就扑]6】中、重度急性膽囊炎可早期或急診實(shí)施膽囊切除術(shù)。對于不適合行急診手術(shù)者，可先行PTGBD。（三）慢性膽囊炎的外科治療慢性膽囊炎可能與膽囊結(jié)石、胰膽管合流異常、胰液反流及其他多種因素有關(guān)，常表現(xiàn)為間歇性的、不典型的上腹或右上腹疼痛，難以與腹腔其他器官的慢性炎性疾病及消化性潰瘍等鑒別。如癥狀不明顯，可采取密切觀察下的保守治療。對于癥狀頻繁發(fā)作或合并膽囊結(jié)石、膽囊壁增厚＞3mm、有膽囊萎縮或膽囊排空障礙等的慢性膽囊炎患者，應(yīng)及時(shí)行膽囊切除術(shù)［23,24］?！就扑]7】慢性膽囊炎患者如合并膽囊結(jié)石、膽囊壁增厚、膽囊萎縮、膽囊排空障礙等，推薦實(shí)施膽囊切除術(shù)。（四）黃色肉芽腫性膽囊炎（xanthogranulomatouscholecystitis，XGC）的外科治療XGC是一種特殊的膽囊炎癥性疾病，發(fā)病機(jī)制尚不明確，占各類膽囊炎的0.5%~13%［25,26］。其特征是膽囊壁含有泡沫細(xì)胞、炎癥細(xì)胞及纖維組織浸潤性沉積，臨床上與膽囊癌鑒別主要依賴術(shù)前影像學(xué)檢查和術(shù)中快速病理學(xué)檢查，術(shù)中病理學(xué)檢查對手術(shù)決策的制定至關(guān)重要。當(dāng)確診或懷疑為XGC時(shí)，建議早期行膽囊切除術(shù)［25,26］。XGC難與膽囊癌鑒別，建議術(shù)中進(jìn)行冰凍切片檢查或針吸細(xì)胞學(xué)檢查，以排除膽囊癌［25,26,27］。當(dāng)術(shù)前、術(shù)中各種方法均無法完全排除膽囊癌時(shí)，可考慮擴(kuò)大手術(shù)范圍，聯(lián)合周圍器官切除，如部分肝切除、結(jié)腸切除等，并進(jìn)一步行病理學(xué)活檢以明確診斷。【推薦8】對于XGC，建議實(shí)施膽囊切除術(shù)，并在術(shù)中行快速病理學(xué)檢查排除膽囊癌，術(shù)中病理學(xué)檢查結(jié)果對制定手術(shù)決策至關(guān)重要。四、PLG的外科治療PLG是影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的所有膽囊黏膜隆起性病變的統(tǒng)稱。隨著影像學(xué)診斷技術(shù)的發(fā)展和廣泛應(yīng)用，PLG的檢出率越來越高。我國成人體檢中，PLG的超聲檢出率為4.2%~6.9%［28,29］。PLG可分為非腫瘤性息肉（假性息肉）和腫瘤性息肉（真性息肉）兩大類。前者包括膽固醇性息肉、腺肌癥、炎性息肉、增生性息肉等；后者包括膽囊腺瘤等良性腫瘤和早期膽囊癌等［2］。膽固醇性息肉占全部PLG的80%以上，良性非膽固醇性息肉樣病變占10%~15%，腫瘤性息肉約占5%［30］。目前通過影像學(xué)檢查鑒別診斷PLG仍較困難，外科手術(shù)的指征和時(shí)機(jī)存在較大爭議。對出現(xiàn)臨床癥狀及合并膽囊結(jié)石的PLG應(yīng)行膽囊切除術(shù)［30,31］。PLG的大小是真性息肉的獨(dú)立相關(guān)因素，目前的共識是最大徑＞10mm的PLG應(yīng)行膽囊切除術(shù)［2，31］。對于最大徑＜10mm的PLG，準(zhǔn)確區(qū)分真性息肉與假性息肉非常關(guān)鍵。不論P(yáng)LG大小，若影像學(xué)檢查測及血流信號，則真性息肉可能性大，應(yīng)及時(shí)行膽囊切除術(shù)［32,33］。對于最大徑為6~9mm的無癥狀PLG，如影像學(xué)檢查未測及血流信號，應(yīng)密切隨訪，每半年復(fù)查一次超聲等影像學(xué)檢查，當(dāng)出現(xiàn)臨床癥狀或合并膽囊癌的危險(xiǎn)因素（年齡＞50歲、6個(gè)月內(nèi)PLG增大超過2mm、膽囊壁增厚＞3mm等）時(shí)，應(yīng)及時(shí)行膽囊切除術(shù)［33,34,35］。對于最大徑＜5mm的無癥狀PLG，可定期復(fù)查，每年進(jìn)行一次超聲檢查，當(dāng)出現(xiàn)臨床癥狀或合并膽囊癌的危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)及時(shí)行膽囊切除術(shù)［2，34］。因膽囊息肉行膽囊切除術(shù)者，標(biāo)本取出后應(yīng)對標(biāo)本進(jìn)行全面檢查（切勿遺漏膽囊管），并根據(jù)術(shù)中病理學(xué)檢查結(jié)果決定后續(xù)處理方案［30］。對不能排除癌變的膽囊息肉，不推薦行LC［29］?！就扑]9】對于最大徑＞10mm且影像學(xué)檢查測及血流的PLG，均應(yīng)盡早實(shí)施膽囊切除術(shù)。【推薦10】對于最大徑為6~9mm且影像學(xué)檢查未測及血流的PLG，可密切隨訪，每半年復(fù)查一次超聲等影像學(xué)檢查。對于最大徑＜5mm的PLG，每年進(jìn)行一次超聲檢查，當(dāng)出現(xiàn)臨床癥狀或合并膽囊癌的危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)盡早實(shí)施膽囊切除術(shù)?！就扑]11】膽囊標(biāo)本取出后應(yīng)行全面剖開檢查，同時(shí)行術(shù)中病理學(xué)檢查，根據(jù)病理學(xué)檢查結(jié)果決定后續(xù)處理方案。五、膽囊腺肌癥的外科治療膽囊腺肌癥是膽囊壁黏膜增生性疾病，可分為節(jié)段型、基底型和彌漫型［37］。臨床診斷主要依據(jù)超聲、CT或MRI等影像學(xué)檢查結(jié)果。膽囊腺肌癥存在癌變可能，合并膽囊結(jié)石或分型為節(jié)段型時(shí)，其癌變風(fēng)險(xiǎn)顯著增高［38,39］。膽囊腺肌癥的手術(shù)時(shí)機(jī)目前仍存在爭議?？紤]到膽囊癌的不良預(yù)后，對經(jīng)影像學(xué)檢查診斷為膽囊腺肌癥的患者，推薦適時(shí)實(shí)施膽囊切除術(shù)，術(shù)中行病理學(xué)檢查。不建議對膽囊腺肌癥實(shí)施局部切除術(shù)?！就扑]12】對于膽囊腺肌癥患者，推薦適時(shí)實(shí)施膽囊切除術(shù)，術(shù)中應(yīng)行病理學(xué)檢查。不建議對膽囊腺肌癥實(shí)施局部切除術(shù)。六、膽囊的變異和畸形膽囊的變異包括位置變異、形態(tài)變異和數(shù)量變異［40］。位置變異有肝內(nèi)膽囊、肝后膽囊、肝上膽囊、橫向膽囊等；形態(tài)變異主要為膽囊的分隔、折疊或扭轉(zhuǎn)；數(shù)量變異主要指膽囊重復(fù)畸形，有雙膽囊和三膽囊［41］。膽囊發(fā)育畸形可引起膽汁淤積，易致膽固醇沉淀，同時(shí)會影響膽囊的收縮功能，最終導(dǎo)致膽囊結(jié)石。膽囊畸形的臨床表現(xiàn)常為右上腹痛、膽絞痛等。對于無癥狀的膽囊畸形，可考慮密切隨訪，而對于出現(xiàn)膽囊積液、扭轉(zhuǎn)、結(jié)石、膽囊炎的膽囊變異或畸形，推薦及時(shí)實(shí)施膽囊切除術(shù)。【推薦13】有癥狀的膽囊畸形和發(fā)育異常，如出現(xiàn)折疊、重復(fù)畸形和萎縮，推薦實(shí)施膽囊切除術(shù)。七、膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的診斷與治療膽囊良性疾病行膽囊切除術(shù)后可能出現(xiàn)并發(fā)癥，主要包括：Oddi括約肌功能障礙相關(guān)性膽源性腹痛（sphincterofOddidysfunction，SOD），術(shù)后消化功能紊亂相關(guān)性腹脹、腹瀉，殘余小膽囊和殘余膽囊結(jié)石，膽總管殘余結(jié)石等，一定程度上會影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量。對膽囊切除術(shù)后SOD的治療策略應(yīng)根據(jù)羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)選擇，臨床常用藥物包括鈣通道拮抗劑、胃腸動(dòng)力調(diào)節(jié)藥物、硝酸酯類藥物、抗抑郁藥物等。匹維溴銨是作用于消化道局部的高選擇性鈣通道拮抗劑，有研究結(jié)果顯示，其能有效抑制Oddi括約肌痙攣，作用強(qiáng)度呈劑量依賴性，并可降低膽囊切除術(shù)后患者的膽總管壓力。對膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的診斷與治療策略參見中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組、中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會膽道外科醫(yī)師委員會制訂的《膽囊切除術(shù)后常見并發(fā)癥的診斷與治療專家共識（2018版）》。【推薦14】對膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的診斷與治療策略參見《膽囊切除術(shù)后常見并發(fā)癥的診斷與治療專家共識（2018版）》。規(guī)范膽囊良性疾病的外科治療十分必要，不能盲目擴(kuò)大膽囊切除術(shù)的指征，并反對開展不科學(xué)的“保膽手術(shù)”及膽囊部分切除術(shù)。對符合膽囊切除指征的患者應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療，既能解除膽囊現(xiàn)存疾病的臨床危害，還可顯著降低膽囊癌的發(fā)病率，提高膽囊癌的早期診斷率和根治性切除率，改善膽囊癌的預(yù)后，實(shí)現(xiàn)外科層面對膽囊癌發(fā)生的預(yù)防。本指南編審委員會的成員名單組長：全志偉（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院）成員（以姓氏漢語拼音排序）：程石（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院）、鄧俠興（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院）、耿智敏（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、龔偉（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院）、郭偉（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院）、何宇（陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、洪德飛（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院）、黃強(qiáng)（中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、李富宇（四川大學(xué)華西醫(yī)院）、李敬東（川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）、李江濤（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院）、李靜（中華外科雜志編輯部）、李相成（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、劉寒（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）、劉厚寶（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）、倪曉凌（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）、仇毓東（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院）、邵成浩（海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、湯朝暉（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院）、王堅(jiān)（上海交通大學(xué)附屬第六醫(yī)院）、王劍明（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院）、魏云巍（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、殷保兵（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）、張永杰（海軍軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院）、鄭亞民（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院）、曾永毅（福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院）執(zhí)筆專家（以姓氏漢語拼音排序）：郭偉、何宇、劉厚寶、倪曉凌、仇毓東、殷保兵、曾永毅膽囊良性疾病外科治療的專家共識（2021版）

膽囊在這里。 也就是在右側(cè)的肋骨里面躲著。 ? ?在醫(yī)學(xué)上，腹部可以分成九部分。 如上圖所示，腹部分成九部分，各自對應(yīng)著腹腔內(nèi)的不同臟器。右上腹，一般對應(yīng)著肝臟、膽囊、胃竇、十二指腸、右下肺、結(jié)腸肝曲等等，甚至涵蓋了肋軟骨、肋神經(jīng)和肌肉。 所以膽囊炎發(fā)作時(shí)，腹痛的位置一般在右上腹。 那么，為什么有時(shí)膽囊炎還會肩部痛呢？這是因?yàn)槟懩业难装Y會刺激右膈神經(jīng)末梢，而膈神經(jīng)還分布于肩部皮膚，當(dāng)膈神經(jīng)末梢受刺激時(shí)，就會影響分布于右肩部皮膚的感覺神經(jīng)纖維，使大腦皮層發(fā)生錯(cuò)覺，產(chǎn)生右肩背疼痛的錯(cuò)覺，這也稱牽涉痛。 但是需要指出，右上腹或右肩背不適，卻不一定是膽囊炎發(fā)作，所有這一區(qū)域的臟器的問題，都會反映在右上腹。所以，還是需要找?？漆t(yī)師明確診斷。

在日常的患者咨詢中，我們曾經(jīng)遇到過這樣的咨詢：“我最近肝區(qū)不舒服，就是有點(diǎn)隱隱約約酸脹疼痛的感覺，有時(shí)候在有側(cè)腰，有時(shí)候在右背后，上個(gè)月去醫(yī)院檢查肝功能只有總膽紅素是21，其他都是正常，甲胎蛋白正常，肝膽彩超也正常，病毒量小于＜100，醫(yī)生說我的肝區(qū)不舒服是炎癥引起的肝氣郁結(jié)，給我開了藥，吃了四天了癥狀有所緩解，但是肝區(qū)還是有一點(diǎn)點(diǎn)不舒服，最主要是在右側(cè)腰，想請問一下肝博士，我這個(gè)現(xiàn)在嚴(yán)重嗎？” 這樣的患者咨詢在我們這里并非是個(gè)數(shù)。其實(shí)很多人都遇到過這樣的情況，他們的肝區(qū)疼痛大概總結(jié)起來可以分為以下鈍痛和非特異性疼痛。而且，在肝區(qū)出現(xiàn)疼痛的時(shí)候也會出現(xiàn)背痛的情況。 肝區(qū)疼痛雖然不是什么特別嚴(yán)重的病癥，但是在經(jīng)過治療之后還是出現(xiàn)肝區(qū)疼痛的話，說明你的身體還有一些不好的情況?？傊胍鉀Q肝區(qū)疼痛的問題，一定要弄清楚導(dǎo)致肝區(qū)疼痛的病因，及時(shí)復(fù)查和接受治療才是硬道理。 目前來說，肝區(qū)疼痛的病因主要還是以下這4種情況為主： 1 // 肝臟類疾病 對于患有肝膿腫、肝炎和肝硬化等肝臟類疾病的人來說，肝區(qū)疼痛是家常便飯。此外，患有這些肝臟類疾病的病人還有可能伴有發(fā)熱的情況。 對于患有肝臟類疾病的人來說，之所以會有明顯的肝區(qū)疼痛的癥狀，是因?yàn)樗麄兊母闻K的炎癥刺激到了肝細(xì)胞，而出現(xiàn)問題的肝細(xì)胞又會影響周圍的身體組織，這時(shí)候肝區(qū)就會出現(xiàn)疼痛了。 2 // 勞累過度 現(xiàn)在的人們每天不是工作就是工作，熬夜加班成了無比正常的事情。回到家又有各種家務(wù)、孩子等事務(wù)產(chǎn)生。這就使得人們的生活壓力非常大，這就使得肝臟的代謝能力出現(xiàn)問題，肝臟代謝不出去廢物就會出現(xiàn)肝區(qū)疼痛的問題。 3 // 膽囊類疾病 因?yàn)楦闻K擁有分泌和排泄膽汁的功能，而且肝臟制造的膽汁會經(jīng)過膽管輸送到就近膽囊里。如果膽囊出現(xiàn)了問題，基本都會引發(fā)肝區(qū)的疼痛。而且，這種疼痛度會隨著患者膽囊部位炎癥的糜爛程度而有所改變。 但是，作為膽囊炎患者，不管你的病情狀況如何，都一定不能私自去服用止痛類藥物。如果你對肝區(qū)疼痛的癥狀難以忍受，那么就需要咨詢專科醫(yī)生后在醫(yī)生的指導(dǎo)下用藥。 4 // 負(fù)面情緒過多 像抑郁、焦躁、悲傷、憤怒等不良情緒對我們的身體沒有一點(diǎn)好處，如果過于陷入這樣的情緒，必然會對我們的身體造成非常嚴(yán)重的損傷。肝臟必然是首當(dāng)其沖的。而肝臟在受到情緒傷害的表現(xiàn)也就是肝區(qū)疼痛。這也說明了我們在平時(shí)說的“氣得肝痛”這句俗話也不是沒有道理。 當(dāng)你發(fā)現(xiàn)自己有肝區(qū)疼痛的癥狀之時(shí)，不用太過于緊張，也不能太過輕視它。畢竟引發(fā)肝區(qū)疼痛的原因有怎么多。所以，在出現(xiàn)肝區(qū)疼痛或者像上文案例中在經(jīng)歷了治療之后依然還有肝區(qū)不適的情況時(shí)，應(yīng)當(dāng)要盡早到醫(yī)院做好檢查，盡早全面了解自己的身體情況，做好一切治療的準(zhǔn)備。

急性膽囊炎發(fā)作后多長時(shí)間做手術(shù)比較好？ 急性膽囊炎是膽囊結(jié)石最常見的并發(fā)癥，一旦有了第一次膽囊炎的發(fā)作，80%的病人可以有再次發(fā)作。所以有急性膽囊炎癥狀就應(yīng)該手術(shù)治療，那么什么時(shí)候做手術(shù)是大家關(guān)心的問題，不僅僅是病人和家屬關(guān)心，醫(yī)生同行們也在關(guān)心，因?yàn)檫@個(gè)問題在外科界沒有定論。這是比較復(fù)雜的問題。 首先決定病人手術(shù)時(shí)機(jī)的是病人的病情，包括病人膽囊炎癥的程度和病人全身有無其他的合并癥，包括了心肺腦和代謝性疾病是否得到有效控制。如果病人發(fā)作膽囊炎的初期對膽囊局部的解剖影響不大，炎癥程度輕，全身狀況很好的情況下，直接手術(shù)是最好的。如果膽囊炎已經(jīng)發(fā)展成為化膿性膽囊炎或者壞疽性膽囊炎，不采取手術(shù)治療或者穿刺引流，病人的病情會進(jìn)一步惡化，在這種情況下也需要積極手術(shù)治療或者穿刺引流。在很多情況下，多數(shù)醫(yī)院對急性膽囊炎的治療首選的是保守治療，等待消炎后一到兩個(gè)月或者三個(gè)月再手術(shù)治療。對一部分病人來說是適宜的，有了更平穩(wěn)的病情手術(shù)更容易進(jìn)行。但是也有一部分病人保守治療好轉(zhuǎn)后不久，在恢復(fù)飲食的過程中又有膽囊炎的多次發(fā)作，這些病人不得不再次保守治療，再次恢復(fù)飲食又有三次或者多次發(fā)作，一直等不到炎癥緩解的平穩(wěn)期，所以這些病人也是被迫提前手術(shù)。還有病人的合并癥也在影響手術(shù)的時(shí)機(jī)，比如新發(fā)的心肌梗塞，腦出血，腦梗塞或者糖尿病控制不佳等等就不適合馬上手術(shù)，只能等到這些合并癥控制平穩(wěn)后手術(shù)。 其次是醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的條件也是決定手術(shù)時(shí)機(jī)的重要因素。因?yàn)椴煌燃壍尼t(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療設(shè)備和條件也是決定病人手術(shù)的時(shí)機(jī)把控的重要因素。每位外科醫(yī)生所受到的訓(xùn)練，經(jīng)歷的疑難重癥的病例數(shù)量不相同，臨床經(jīng)驗(yàn)和手術(shù)技能不同，因而建議的手術(shù)時(shí)機(jī)也會不一樣。有一個(gè)重要的建議是，對于疑難重癥的膽囊炎膽囊結(jié)石患者，特別是合并癥較多的患者，就醫(yī)時(shí)選擇三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，大學(xué)的附屬醫(yī)院會有更高的安全性和可靠性。