慢性膽囊炎指膽囊的慢性遷延性炎癥，是一種十分常見的疾病。慢性膽囊炎在我國(guó)多見，20歲以上的人發(fā)病率逐漸增高，女性略多于男性，男女發(fā)病率之比為1 ∶1.9～3。女性的發(fā)病率在45歲左右達(dá)到高峰，經(jīng)產(chǎn)婦或肥胖者多見，兒童少見。 一、膽囊炎怎么發(fā)生的？ 膽囊炎就是膽囊的炎癥。膽囊在肝臟的下方，貯存膽汁，幫助消化食物，但有一部分人膽囊會(huì)長(zhǎng)結(jié)石，導(dǎo)致膽道梗阻、膽汁淤滯，誘發(fā)膽囊炎。膽道結(jié)石是導(dǎo)致梗阻的"罪魁禍?zhǔn)?，反復(fù)的炎癥反過來會(huì)促進(jìn)結(jié)石的形成，進(jìn)一步加重膽道梗阻，形成惡性循環(huán)。 二、什么樣的人容易得慢性膽囊炎 講完慢性膽囊炎的癥狀，咱們來談?wù)劼阅懩已椎牟∫蚣案呶Ｒ蛩亍?慢性膽囊炎主要分為兩類，90～95%的慢性膽囊炎是由是膽囊結(jié)石導(dǎo)致，主要是由于膽囊結(jié)石刺激或堵塞膽囊，導(dǎo)致膽囊損傷、炎癥、梗阻等，還可能導(dǎo)致腸道細(xì)菌逆流進(jìn)入膽汁造成感染；較少見的一類則是慢性非結(jié)石性膽囊炎，主要是由于膽汁淤積、重癥疾病導(dǎo)致的膽囊缺血、非細(xì)菌感染（如病毒、寄生蟲感染等）或飲食因素（如暴飲暴食、長(zhǎng)期饑餓、高脂飲食等）導(dǎo)致。 膽固醇與膽汁酸、膽紅素三者比例失衡、膽汁淤積、遺傳因素等都可導(dǎo)致膽囊結(jié)石，主要yi高危因素有： 不良生活方式如長(zhǎng)期高能量、高脂飲食，長(zhǎng)期不吃早餐，長(zhǎng)期空腹，暴飲暴食，吸煙，酗酒，運(yùn)動(dòng)量少等； 肥胖或體重迅速降低； 長(zhǎng)期口服避孕藥、頭孢曲松等藥物； 膽囊結(jié)石發(fā)生率隨著年齡的增長(zhǎng)而增長(zhǎng)，多發(fā)于40歲以上女性，同時(shí)生產(chǎn)次數(shù)越多也會(huì)導(dǎo)致膽囊結(jié)石發(fā)生率增高； 部分疾病如高血脂、糖尿病、肝硬化、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、胃切除術(shù)后、長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)等。 三、慢性膽囊炎的癥狀 體征不典型，多數(shù)表現(xiàn)為膽源性消化不良，厭油膩食物、上腹部悶脹、噯氣、胃部灼熱等，與潰瘍病或慢性闌尾炎近似;有時(shí)因結(jié)石梗阻膽囊管，可呈急性發(fā)作，但當(dāng)結(jié)石移動(dòng) 、梗阻解除，即迅速好轉(zhuǎn)。選擇利柦舒茶改善。 四、如何預(yù)防膽囊炎的發(fā)生 1、 要經(jīng)常做一些體力活動(dòng)，使全身代謝活躍起來，特別是腦力勞動(dòng)和上班老是坐著不動(dòng)的中年人，更要有意識(shí)地多做體力勞動(dòng)，防止過度的肥胖，因?yàn)榉逝质悄懩已谆蚰懡Y(jié)石的重要誘因。 2、 要講究飲食衛(wèi)生，食物以清淡為宜，少食油膩和炸，烤食物。保持大便暢通。抽空到鄉(xiāng)下采點(diǎn)樹榮苦菜，煮水喝，加紅糖，平時(shí)少吃生冷油膩的食物，晚上不要熬夜。六腑以通為用，肝膽濕熱，大便秘結(jié)時(shí)，癥狀如重，保持大便暢通很重要切忌暴飲暴食，適當(dāng)節(jié)制脂肪食物。因?yàn)槌詭е镜氖澄镆院?，?huì)反射性地使膽囊收縮，一旦收縮過于強(qiáng)烈便導(dǎo)致膽絞痛的急性發(fā)作。 3、 要注意保暖，尤其是睡覺時(shí)要蓋好被，防止腹部受涼，因?yàn)槎亲邮軟鲆院髸?huì)刺激迷走神經(jīng)，使膽囊強(qiáng)烈收縮

膽囊炎是一個(gè)肝膽外科常見病，生活壓力大、三餐不規(guī)律、飲酒、辛辣油膩飲食、膽囊結(jié)石存在等均會(huì)導(dǎo)致膽囊炎的急性發(fā)作，身邊常有突然請(qǐng)假消失的朋友，一打聽膽囊炎發(fā)作了，急診掛水消炎，然后開始糾結(jié)是要馬上手術(shù)好呢還是繼續(xù)消炎比較好，實(shí)在是不舍得失去自己的小膽囊。如何取舍，馬上帶來最新2021版＜膽囊良性疾病外科治療的專家共識(shí)＞中對(duì)此部分的解讀。 首先膽囊炎分為急性膽囊炎和慢性膽囊炎，其中急性膽囊炎分為輕度、中度、重度三型。應(yīng)依據(jù)臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和影像學(xué)檢查結(jié)果綜合評(píng)估急性膽囊炎的嚴(yán)重程度，制訂相應(yīng)治療決策并動(dòng)態(tài)評(píng)估病情及療效。 （一）輕度急性膽囊炎的治療決策 1.早期手術(shù)治療：輕度急性膽囊炎如無手術(shù)禁忌證（比如嚴(yán)重高血壓、腦梗塞、心臟疾病等）推薦在發(fā)病1周內(nèi)盡早行膽囊切除術(shù)，首選腹腔鏡治療，疼痛發(fā)作72 小時(shí)內(nèi)為最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，安全性最高。 2.擇期手術(shù)治療：如患者身體合并其它疾病不能耐受、思想顧慮不能接受早期手術(shù)，則繼續(xù)保守治療（控制飲食忌油膩辛辣、抗生素抗炎治療）至病情改善后，糾正改善原有身體其它疾病、做好思想解釋溝通工作盡早行膽囊切除術(shù)。 （二）中度和重度急性膽囊炎的治療決策 中度急性膽囊炎特征包括發(fā)病時(shí)間＞72 小時(shí)、血化驗(yàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞18×109/L、右上腹可觸及壓痛包塊，以及有明顯的局部炎癥（如B超、CT等提示膽囊壞疽、膽囊周圍膿腫、并發(fā)肝膿腫、出現(xiàn)局限性或彌漫性腹膜炎、氣腫性膽囊炎等）。 重度急性膽囊炎出現(xiàn)時(shí)多合并心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、肝腎功能及造血功能障礙等多器官功能衰竭，全身情況會(huì)比較危重。 1.對(duì)于中、重度急性膽囊炎患者，應(yīng)及時(shí)行抗感染（高級(jí)別抗生素使用）及全身支持治療，原則上應(yīng)禁食，輸液補(bǔ)充能量，為行急診手術(shù)或膽囊穿刺引流術(shù)做準(zhǔn)備。 2.早期手術(shù)治療：如患者身體情況可耐受手術(shù)，應(yīng)積極實(shí)施膽囊切除術(shù)，去除病灶，改善腹腔感染情況。 3.膽囊穿刺引流：若患者不宜接受手術(shù)治療，且抗菌藥物治療和支持治療無效，應(yīng)盡早行B超下的膽囊穿刺引流術(shù)，引流膽囊內(nèi)感染性膽汁及積膿，改善感染癥狀，待病情穩(wěn)定后擇期行膽囊切除術(shù)。 4.如并發(fā)膽囊穿孔、膽汁性腹膜炎等，易導(dǎo)致感染性休克等嚴(yán)重病癥，應(yīng)及時(shí)行外科干預(yù)治療，比如急診手術(shù)。 膽囊炎是一個(gè)常見病和良性病，大多人都認(rèn)為是個(gè)小事，遇上后首先考慮的是如何保留自己的膽囊，不想失去一個(gè)臟器，但往往因?yàn)椴恢匾暭斑^分拖延治療導(dǎo)致膽囊化膿穿孔、膽道梗阻、急性腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，小問題處理不當(dāng)引起大災(zāi)難，因此在遇上此類情況時(shí)，還是要積極和醫(yī)生溝通，了解服從治療安排，畢竟面對(duì)的是一個(gè)有問題的膽囊，不是一個(gè)功能正常的臟器。 腹腔鏡膽囊切除術(shù)是處理膽囊炎的首選治療方式，是一個(gè)比較成熟安全的術(shù)式，隨著技術(shù)改進(jìn)，我們也早早的從三孔模式進(jìn)階為二孔手術(shù)以及單孔手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)是很快的，如果各位不幸遇上膽囊炎，不要太緊張，控制飲食、準(zhǔn)確判斷病情、積極配合治療，恢復(fù)是很快的。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組 , 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)膽道外科醫(yī)師委員會(huì) 中華外科雜志,2021, 59 ：網(wǎng)絡(luò)預(yù)發(fā)表. 膽囊良性疾病是外科常見病，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。目前我國(guó)膽囊良性疾病的外科治療存在許多不規(guī)范之處。本共識(shí)在參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)、指南和專家共識(shí)的基礎(chǔ)上，以臨床問題為導(dǎo)向，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，對(duì)膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽囊息肉樣變、膽囊腺肌癥、膽囊的變異和畸形、膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥等的診斷和外科治療問題進(jìn)行了闡述，提出診治相關(guān)的推薦意見，以期進(jìn)一步規(guī)范我國(guó)膽囊良性疾病的外科診治，達(dá)到改善治療效果，解除臨床危害，降低膽囊惡性疾病發(fā)病率的目標(biāo)。 膽囊良性疾病主要包括膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽囊息肉樣病變（polypoid lesion of gallbladder，PLG）、膽囊腺肌癥等，是外科的常見病和多發(fā)病，發(fā)病率逐年增高。目前，我國(guó)膽囊良性疾病的外科治療存在許多不規(guī)范之處，導(dǎo)致手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥有增加趨勢(shì)。膽囊良性疾病與膽囊癌的發(fā)生密切相關(guān)，膽囊良性疾病的不規(guī)范治療不僅會(huì)導(dǎo)致膽囊癌的發(fā)病率上升，還會(huì)延誤膽囊癌的診斷和治療時(shí)機(jī)。因此，我們修訂了本共識(shí)，以規(guī)范膽囊良性疾病的外科治療方式。 一、膽囊良性疾病外科治療的基本原則 科學(xué)掌握手術(shù)指征、把握手術(shù)時(shí)機(jī)、規(guī)范手術(shù)方式、加強(qiáng)圍手術(shù)期管理、防治并發(fā)癥、預(yù)防癌變是膽囊良性疾病外科治療的基本原則。 （一）手術(shù)指征 對(duì)于膽囊良性疾病，國(guó)內(nèi)外臨床指南均推薦將膽囊切除術(shù)作為治愈手段。臨床醫(yī)師應(yīng)科學(xué)掌握膽囊良性疾病的手術(shù)指征：（1）膽囊結(jié)石，無論是否有癥狀；（2）有相關(guān)并發(fā)癥，如繼發(fā)性膽總管結(jié)石、膽管炎、膽源性胰腺炎等；（3）具有膽囊癌危險(xiǎn)因素，如膽囊萎縮、充滿型結(jié)石、瓷化膽囊、膽囊壁增厚（≥3 mm）、膽囊腫瘤性息肉等；（4）合并先天性胰膽管匯合異常、原發(fā)性硬化性膽管炎、肥胖與糖尿病等；（5）膽囊畸形等［1, 2］。 （二）手術(shù)時(shí)機(jī) 符合上述手術(shù)指征中任一項(xiàng)的患者，應(yīng)擇期行膽囊切除術(shù)。膽囊炎急性發(fā)作時(shí)，視實(shí)際病情采取保守治療或急診行膽囊切除術(shù)；對(duì)于無法耐受手術(shù)切除或因局部炎癥嚴(yán)重不適宜急診手術(shù)的患者，可先行膽囊引流術(shù)，再擇期行膽囊切除術(shù)。而對(duì)于無癥狀的膽囊良性病變，當(dāng)具有發(fā)生膽囊并發(fā)癥或癌變的危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)及時(shí)行膽囊切除術(shù)。 （三）治療方式 1.膽囊切除術(shù)：腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）已成為膽囊良性疾病的首選手術(shù)方式［3, 4］。開腹膽囊切除術(shù)和小切口膽囊切除術(shù)已逐漸被LC所替代［5］，目前亦不推薦機(jī)器人膽囊切除術(shù)、經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡膽囊切除術(shù)。由于保膽術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率高，且保膽術(shù)后的膽囊是發(fā)生膽囊癌的高危因素［6］，因此，堅(jiān)決反對(duì)對(duì)膽囊良性疾病實(shí)施“保膽取石”“保膽取息肉”、膽囊部分切除術(shù)等治療。藥物溶石、排石治療、體外沖擊波碎石治療、經(jīng)皮膽囊碎石溶石等，因危險(xiǎn)性大，已被臨床證明基本無效［5］，不作推薦。 2.膽囊引流術(shù)：膽囊引流術(shù)是無法耐受膽囊切除手術(shù)的高危人群或因局部炎癥嚴(yán)重不適宜急診手術(shù)患者的臨時(shí)替代治療手段。膽囊引流術(shù)包括經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD）、膽囊造瘺術(shù)等。PTGBD是首選的引流方式，合并嚴(yán)重出血傾向、大量腹水是PTGBD的禁忌證［7］。 （四）并發(fā)癥的防治 膽囊良性疾病可并發(fā)膽總管結(jié)石、急性膽管炎、急性胰腺炎、Mirrizi綜合征、膽腸內(nèi)瘺、結(jié)石性腸梗阻等。掌握膽囊切除的指征和時(shí)機(jī)是防治并發(fā)癥最有效的手段。 合并門靜脈高壓的膽囊良性疾病接受膽囊切除術(shù)時(shí)，應(yīng)警惕術(shù)中發(fā)生大出血的可能，根據(jù)門靜脈高壓的程度等具體病情，合理選擇分期或同期實(shí)施膽囊切除術(shù)或膽囊引流術(shù)。 推薦1：膽囊切除術(shù)是膽囊良性疾病的唯一治愈性手段。對(duì)于有手術(shù)指征的膽囊良性疾病推薦實(shí)施膽囊切除術(shù)。 推薦2：反對(duì)對(duì)膽囊良性疾病實(shí)施“保膽手術(shù)”。不推薦使用藥物溶石、排石和體外沖擊波碎石等治療方法。 推薦3：針對(duì)無法耐受膽囊切除手術(shù)的急癥患者，膽囊引流術(shù)是臨時(shí)有效的治療手段，PTGBD是首選術(shù)式。 二、膽囊結(jié)石的外科治療 對(duì)于有癥狀的膽囊結(jié)石，推薦實(shí)施膽囊切除術(shù)［8］。無癥狀的膽囊結(jié)石指由影像學(xué)檢查確診為膽囊結(jié)石，但患者無明顯的臨床癥狀。隨著影像學(xué)技術(shù)的普及，無癥狀膽囊結(jié)石的檢出率逐年增高。對(duì)于無癥狀膽囊結(jié)石，是否應(yīng)行手術(shù)治療目前尚存爭(zhēng)議。由于膽囊結(jié)石是膽囊癌的危險(xiǎn)因素［9］，無論其有無癥狀，均有手術(shù)指征。對(duì)于暫不接受手術(shù)的無癥狀膽囊結(jié)石患者，應(yīng)密切隨訪，如出現(xiàn)臨床癥狀、膽囊結(jié)石相關(guān)并發(fā)癥（急性胰腺炎、膽總管結(jié)石或膽管炎等）及有膽囊癌的危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)及時(shí)實(shí)施膽囊切除術(shù)［8，10］。 推薦4：膽囊結(jié)石患者無論有無癥狀，均推薦實(shí)施膽囊切除術(shù)。對(duì)于暫不接受手術(shù)治療的無癥狀膽囊結(jié)石患者，應(yīng)密切隨訪，如出現(xiàn)癥狀、膽囊結(jié)石相關(guān)并發(fā)癥及膽囊癌危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)及時(shí)實(shí)施膽囊切除術(shù)。 三、膽囊炎的治療決策 應(yīng)依據(jù)臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和影像學(xué)檢查結(jié)果綜合評(píng)估急性膽囊炎的嚴(yán)重程度，制訂相應(yīng)治療決策并動(dòng)態(tài)評(píng)估病情及療效。 （一）輕度急性膽囊炎的治療決策 1.早期手術(shù)治療：輕度急性膽囊炎如無手術(shù)禁忌證，推薦在起病1周內(nèi)盡早行膽囊切除術(shù)，首選LC，72 h內(nèi)為最佳手術(shù)時(shí)機(jī)［11, 12, 13］。 2.擇期手術(shù)治療：如患者不能耐受或無條件接受早期手術(shù)，則繼續(xù)保守治療至病情改善后，盡早行膽囊切除術(shù)［14］。 推薦5：輕度急性膽囊炎首選急診膽囊切除術(shù)。但如經(jīng)綜合評(píng)估發(fā)現(xiàn)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，可考慮替代治療方案。輕度急性膽囊炎應(yīng)在起病1周內(nèi)盡早實(shí)施膽囊切除術(shù)，首選LC，72 h內(nèi)為最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。 （二）中度和重度急性膽囊炎的治療決策 中度急性膽囊炎特征包括發(fā)病時(shí)間>72 h、白細(xì)胞計(jì)數(shù)>18×109/L、右上腹可觸及壓痛包塊，以及有明顯的局部炎癥（如膽囊壞疽、膽囊周圍膿腫、肝膿腫、局限性或彌漫性腹膜炎、氣腫性膽囊炎等）。 重度急性膽囊炎多合并心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、肝腎功能及造血功能障礙等多器官功能衰竭［15］。 1.對(duì)于中、重度急性膽囊炎患者，應(yīng)及時(shí)行抗感染及全身支持治療，原則上應(yīng)禁食，為行急診手術(shù)或膽囊引流術(shù)做準(zhǔn)備［16］。 2.早期手術(shù)治療：如患者可耐受手術(shù)，應(yīng)實(shí)施膽囊切除術(shù)［17, 18, 19］。 3.膽囊引流：若患者不宜接受手術(shù)治療，且抗菌藥物治療和支持治療無效，應(yīng)盡早行膽囊引流術(shù)（首選PTGBD），待病情穩(wěn)定后擇期行膽囊切除術(shù)［20, 21］。 4.如并發(fā)膽囊穿孔、膽汁性腹膜炎等，應(yīng)及時(shí)行外科干預(yù)。 5.轉(zhuǎn)診：如接診單位無法提供系統(tǒng)的重癥監(jiān)護(hù)支持，不具備急診膽囊引流或手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)盡早將患者轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院［22］。 推薦6：中、重度急性膽囊炎可早期或急診實(shí)施膽囊切除術(shù)。對(duì)于不適合行急診手術(shù)者，可先行PTGBD。 （三）慢性膽囊炎的外科治療 慢性膽囊炎可能與膽囊結(jié)石、胰膽管合流異常、胰液反流及其他多種因素有關(guān)，常表現(xiàn)為間歇性的、不典型的上腹或右上腹疼痛，難以與腹腔其他器官的慢性炎性疾病及消化性潰瘍等鑒別。如癥狀不明顯，可采取密切觀察下的保守治療。對(duì)于癥狀頻繁發(fā)作或合并膽囊結(jié)石、膽囊壁增厚>3 mm、有膽囊萎縮或膽囊排空障礙等的慢性膽囊炎患者，應(yīng)及時(shí)行膽囊切除術(shù)［23, 24］。 推薦7：慢性膽囊炎患者如合并膽囊結(jié)石、膽囊壁增厚、膽囊萎縮、膽囊排空障礙等，推薦實(shí)施膽囊切除術(shù)。 （四）黃色肉芽腫性膽囊炎（xanthogranulomatous cholecystitis，XGC）的外科治療 XGC是一種特殊的膽囊炎癥性疾病，發(fā)病機(jī)制尚不明確，占各類膽囊炎的0.5%~13%［25, 26］。其特征是膽囊壁含有泡沫細(xì)胞、炎癥細(xì)胞及纖維組織浸潤(rùn)性沉積，臨床上與膽囊癌鑒別主要依賴術(shù)前影像學(xué)檢查和術(shù)中快速病理學(xué)檢查，術(shù)中病理學(xué)檢查對(duì)手術(shù)決策的制定至關(guān)重要。當(dāng)確診或懷疑為XGC時(shí)，建議早期行膽囊切除術(shù)［25, 26］。 XGC難與膽囊癌鑒別，建議術(shù)中進(jìn)行冰凍切片檢查或針吸細(xì)胞學(xué)檢查，以排除膽囊癌［25, 26, 27］。當(dāng)術(shù)前、術(shù)中各種方法均無法完全排除膽囊癌時(shí)，可考慮擴(kuò)大手術(shù)范圍，聯(lián)合周圍器官切除，如部分肝切除、結(jié)腸切除等，并進(jìn)一步行病理學(xué)活檢以明確診斷。 推薦8：對(duì)于XGC，建議實(shí)施膽囊切除術(shù)，并在術(shù)中行快速病理學(xué)檢查排除膽囊癌，術(shù)中病理學(xué)檢查結(jié)果對(duì)制定手術(shù)決策至關(guān)重要。 四、PLG的外科治療 PLG是影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的所有膽囊黏膜隆起性病變的統(tǒng)稱。隨著影像學(xué)診斷技術(shù)的發(fā)展和廣泛應(yīng)用，PLG的檢出率越來越高。我國(guó)成人體檢中，PLG的超聲檢出率為4.2%~6.9%［28, 29］。PLG可分為非腫瘤性息肉（假性息肉）和腫瘤性息肉（真性息肉）兩大類。前者包括膽固醇性息肉、腺肌癥、炎性息肉、增生性息肉等；后者包括膽囊腺瘤等良性腫瘤和早期膽囊癌等［2］。膽固醇性息肉占全部PLG的80%以上，良性非膽固醇性息肉樣病變占10%~15%，腫瘤性息肉約占5%［30］。 目前通過影像學(xué)檢查鑒別診斷PLG仍較困難，外科手術(shù)的指征和時(shí)機(jī)存在較大爭(zhēng)議。對(duì)出現(xiàn)臨床癥狀及合并膽囊結(jié)石的PLG應(yīng)行膽囊切除術(shù)［30, 31］。PLG的大小是真性息肉的獨(dú)立相關(guān)因素，目前的共識(shí)是最大徑>10 mm的PLG應(yīng)行膽囊切除術(shù)［2，31］。對(duì)于最大徑50歲、6個(gè)月內(nèi)PLG增大超過2 mm、膽囊壁增厚>3 mm等）時(shí)，應(yīng)及時(shí)行膽囊切除術(shù)［33, 34, 35］。對(duì)于最大徑10 mm且影像學(xué)檢查測(cè)及血流的PLG，均應(yīng)盡早實(shí)施膽囊切除術(shù)。 推薦10：對(duì)于最大徑為6~9 mm且影像學(xué)檢查未測(cè)及血流的PLG，可密切隨訪，每半年復(fù)查一次超聲等影像學(xué)檢查。對(duì)于最大徑

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院 普通外科暨肝移植中心 副主任醫(yī)師 趙曉飛 膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽囊息肉樣病變（polypoid lesion of gallbladder，PLG）、膽囊腺肌癥等，是外科的常見病和多發(fā)病，如果您出現(xiàn)了上述問題，不用過于擔(dān)心，因?yàn)檫@些都屬于“膽囊良性疾病”。 哪種情況需要手術(shù)呢？ 根據(jù)2021年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)膽道外科醫(yī)師委員會(huì)（中國(guó)頂級(jí)專家共識(shí)，很厲害的）發(fā)布的專家共識(shí)，手術(shù)指征有所調(diào)整，對(duì)于醫(yī)師、患者、專業(yè)和非專業(yè)的人員，都要注意了！ （1）膽囊結(jié)石，無論是否有癥狀（所有的膽囊結(jié)石患者都推薦手術(shù)治療，原因：膽囊結(jié)石是膽囊癌的危險(xiǎn)因素）； （2）有相關(guān)并發(fā)癥，如繼發(fā)性膽總管結(jié)石、膽管炎、膽源性胰腺炎 （3）具有膽囊癌危險(xiǎn)因素，如膽囊萎縮、充滿型結(jié)石、瓷化膽囊、膽囊壁增厚（≥3 mm）、膽囊腫瘤性息肉等 （4）合并先天性胰膽管匯合異常、原發(fā)性硬化性膽管炎、肥胖與糖尿病等（建議糖尿病患者和肥胖的患者手術(shù)治療）； （5）膽囊畸形等 參考文獻(xiàn)： [1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組,中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)膽道外科醫(yī)師委員會(huì).膽囊良性疾病外科治療的專家共識(shí)（2021版）[J].中華外科雜志,2021,59(11):881-886.DOI:10.3760/cma.j.cn112139-20210811-00373.

膽囊良性疾病外科治療的專家共識(shí)（2021版） 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組　中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)膽道外科醫(yī)師委員會(huì) 膽囊良性疾病主要包括膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽囊息肉樣病變（polypoid lesion of gallbladder，PLG）、膽囊腺肌癥等，是外科的常見病和多發(fā)病，發(fā)病率逐年增高。目前，我國(guó)膽囊良性疾病的外科治療存在許多不規(guī)范之處，導(dǎo)致手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥有增加趨勢(shì)。膽囊良性疾病與膽囊癌的發(fā)生密切相關(guān)，膽囊良性疾病的不規(guī)范治療不僅會(huì)導(dǎo)致膽囊癌的發(fā)病率上升，還會(huì)延誤膽囊癌的診斷和治療時(shí)機(jī)。因此，我們修訂了本共識(shí)，以規(guī)范膽囊良性疾病的外科治療方式。 一、膽囊良性疾病外科治療的基本原則 科學(xué)掌握手術(shù)指征、把握手術(shù)時(shí)機(jī)、規(guī)范手術(shù)方式、加強(qiáng)圍手術(shù)期管理、防治并發(fā)癥、預(yù)防癌變是膽囊良性疾病外科治療的基本原則。 （一）手術(shù)指征 對(duì)于膽囊良性疾病，國(guó)內(nèi)外臨床指南均推薦將膽囊切除術(shù)作為治愈手段。臨床醫(yī)師應(yīng)科學(xué)掌握膽囊良性疾病的手術(shù)指征：（1）膽囊結(jié)石，無論是否有癥狀；（2）有相關(guān)并發(fā)癥，如繼發(fā)性膽總管結(jié)石、膽管炎、膽源性胰腺炎等；（3）具有膽囊癌危險(xiǎn)因素，如膽囊萎縮、充滿型結(jié)石、瓷化膽囊、膽囊壁增厚（≥3 mm）、膽囊腫瘤性息肉等；（4）合并先天性胰膽管匯合異常、原發(fā)性硬化性膽管炎、肥胖與糖尿病等；（5）膽囊畸形等［1, 2］。 （二）手術(shù)時(shí)機(jī) 符合上述手術(shù)指征中任一項(xiàng)的患者，應(yīng)擇期行膽囊切除術(shù)。膽囊炎急性發(fā)作時(shí)，視實(shí)際病情采取保守治療或急診行膽囊切除術(shù)；對(duì)于無法耐受手術(shù)切除或因局部炎癥嚴(yán)重不適宜急診手術(shù)的患者，可先行膽囊引流術(shù)，再擇期行膽囊切除術(shù)。而對(duì)于無癥狀的膽囊良性病變，當(dāng)具有發(fā)生膽囊并發(fā)癥或癌變的危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)及時(shí)行膽囊切除術(shù)。 （三）治療方式 1.膽囊切除術(shù)：腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）已成為膽囊良性疾病的首選手術(shù)方式［3, 4］。開腹膽囊切除術(shù)和小切口膽囊切除術(shù)已逐漸被LC所替代［5］，目前亦不推薦機(jī)器人膽囊切除術(shù)、經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡膽囊切除術(shù)。由于保膽術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率高，且保膽術(shù)后的膽囊是發(fā)生膽囊癌的高危因素［6］，因此，堅(jiān)決反對(duì)對(duì)膽囊良性疾病實(shí)施“保膽取石”“保膽取息肉”、膽囊部分切除術(shù)等治療。藥物溶石、排石治療、體外沖擊波碎石治療、經(jīng)皮膽囊碎石溶石等，因危險(xiǎn)性大，已被臨床證明基本無效［5］，不作推薦。 2.膽囊引流術(shù)：膽囊引流術(shù)是無法耐受膽囊切除手術(shù)的高危人群或因局部炎癥嚴(yán)重不適宜急診手術(shù)患者的臨時(shí)替代治療手段。膽囊引流術(shù)包括經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD）、膽囊造瘺術(shù)等。PTGBD是首選的引流方式，合并嚴(yán)重出血傾向、大量腹水是PTGBD的禁忌證［7］。 （四）并發(fā)癥的防治 膽囊良性疾病可并發(fā)膽總管結(jié)石、急性膽管炎、急性胰腺炎、Mirrizi綜合征、膽腸內(nèi)瘺、結(jié)石性腸梗阻等。掌握膽囊切除的指征和時(shí)機(jī)是防治并發(fā)癥最有效的手段。 合并門靜脈高壓的膽囊良性疾病接受膽囊切除術(shù)時(shí)，應(yīng)警惕術(shù)中發(fā)生大出血的可能，根據(jù)門靜脈高壓的程度等具體病情，合理選擇分期或同期實(shí)施膽囊切除術(shù)或膽囊引流術(shù)。 【推薦1】膽囊切除術(shù)是膽囊良性疾病的唯一治愈性手段。對(duì)于有手術(shù)指征的膽囊良性疾病推薦實(shí)施膽囊切除術(shù)。 【推薦2】反對(duì)對(duì)膽囊良性疾病實(shí)施“保膽手術(shù)”。不推薦使用藥物溶石、排石和體外沖擊波碎石等治療方法。 【推薦3】針對(duì)無法耐受膽囊切除手術(shù)的急癥患者，膽囊引流術(shù)是臨時(shí)有效的治療手段，PTGBD是首選術(shù)式。 二、膽囊結(jié)石的外科治療 對(duì)于有癥狀的膽囊結(jié)石，推薦實(shí)施膽囊切除術(shù)［8］。無癥狀的膽囊結(jié)石指由影像學(xué)檢查確診為膽囊結(jié)石，但患者無明顯的臨床癥狀。隨著影像學(xué)技術(shù)的普及，無癥狀膽囊結(jié)石的檢出率逐年增高。對(duì)于無癥狀膽囊結(jié)石，是否應(yīng)行手術(shù)治療目前尚存爭(zhēng)議。由于膽囊結(jié)石是膽囊癌的危險(xiǎn)因素［9］，無論其有無癥狀，均有手術(shù)指征。對(duì)于暫不接受手術(shù)的無癥狀膽囊結(jié)石患者，應(yīng)密切隨訪，如出現(xiàn)臨床癥狀、膽囊結(jié)石相關(guān)并發(fā)癥（急性胰腺炎、膽總管結(jié)石或膽管炎等）及有膽囊癌的危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)及時(shí)實(shí)施膽囊切除術(shù)［8，10］。 【推薦4】膽囊結(jié)石患者無論有無癥狀，均推薦實(shí)施膽囊切除術(shù)。對(duì)于暫不接受手術(shù)治療的無癥狀膽囊結(jié)石患者，應(yīng)密切隨訪，如出現(xiàn)癥狀、膽囊結(jié)石相關(guān)并發(fā)癥及膽囊癌危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)及時(shí)實(shí)施膽囊切除術(shù)。 三、膽囊炎的治療決策 應(yīng)依據(jù)臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和影像學(xué)檢查結(jié)果綜合評(píng)估急性膽囊炎的嚴(yán)重程度，制訂相應(yīng)治療決策并動(dòng)態(tài)評(píng)估病情及療效。 （一）輕度急性膽囊炎的治療決策 1.早期手術(shù)治療：輕度急性膽囊炎如無手術(shù)禁忌證，推薦在起病1周內(nèi)盡早行膽囊切除術(shù)，首選LC，72 h內(nèi)為最佳手術(shù)時(shí)機(jī)

膽囊炎是較常見的疾病，發(fā)病率較高。膽囊炎的發(fā)生在一定程度上和飲食有著很大的關(guān)系，所以控制飲食非常重要。那你知道膽囊炎的飲食禁忌有哪些嗎？ 1. 含脂肪類食物：慢性膽囊炎患者在過食脂肪后，會(huì)出現(xiàn)隱痛，并有消化不良的表現(xiàn)，如噯氣、腹脹、厭食油膩等癥。所以本病患者每日脂肪量應(yīng)限制在40～50克之間，應(yīng)禁食肥肉、油炸食物、雞蛋、黃油、奶油等，最好食用植物油。 2. 酸性食物：楊梅、山楂、檸檬等酸性食物可刺激胃及十二指腸分泌膽囊素，從而引起膽囊收縮，誘發(fā)膽絞痛。 3. 過冷的食物：如冰激凌、冰鎮(zhèn)飲料、冰咖啡以及剛從冰箱中取出的食物，食入后會(huì)導(dǎo)致膽道括約肌的痙攣，從而引起膽囊區(qū)的隱痛或絞痛。 4. 糖：因糖可刺激胰島β-細(xì)胞分泌胰島素，胰島素可使膽固醇增加，導(dǎo)致膽汁中膽固醇處于過飽和狀態(tài)，促進(jìn)膽結(jié)石形成。 5. 辛辣刺激性食物：如酒、茶、咖啡、辣椒、芥末等均可引起胃和十二指腸分泌物增多，使縮膽囊素增加，導(dǎo)致膽道、括約肌痙攣，膽汁排出受阻而誘發(fā)膽絞痛，所以應(yīng)禁食上述食品。 6. 產(chǎn)氣食物：膽囊炎患者常因脹氣而病情加重，所以膽囊炎患者對(duì)易產(chǎn)氣的食物必須忌食或慎食，這類食物有豆制品、土豆、紅薯、芹菜、韭菜等，其中一些粗纖維食物還能促進(jìn)縮膽囊素的產(chǎn)生，導(dǎo)致膽囊強(qiáng)烈收縮，引起絞痛。 7. 螃蟹：螃蟹中含膽固醇量很高，膽囊炎患者如果食用螃蟹，使體內(nèi)攝入過多的膽固醇，這樣，可促使膽結(jié)石的發(fā)生。 8.花生：花生含有大量脂肪，需膽汁去消化。膽囊切除或膽囊炎患者，貯存膽汁的動(dòng)能喪失或減弱，如食用花生，沒有大量的膽汁幫助消化，常可引起消化不良。 膽囊炎患者在選擇食物的時(shí)候需要多加注意，可以參考以上這些飲食禁忌。希望我們整理的這些資料，對(duì)本病患者有所幫助。 普及醫(yī)學(xué)知識(shí)、尋名醫(yī)大咖、查最新醫(yī)訊，請(qǐng)關(guān)注大咖醫(yī)各大平臺(tái)。

“要不得的膽囊”之一曾反復(fù)發(fā)作膽囊炎的膽囊膽囊炎的發(fā)作大部分是因?yàn)槟懩医Y(jié)石的存在堵住了膽囊出口，導(dǎo)致膽囊里的膽汁不能順利排出。此外，還有很小的一部分膽囊可以在沒有結(jié)石的情況下發(fā)炎，稱之為無結(jié)石性膽囊炎。無論有沒有結(jié)石，反復(fù)發(fā)作膽囊炎的膽囊都是要不得的，因?yàn)槟懩已追磸?fù)發(fā)作，要減少發(fā)作就需要嚴(yán)格清淡飲食，而有些病人在每天喝小米粥的情況下仍因?yàn)槟懩已追磸?fù)住院，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。另一方面，膽囊炎癥的反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致膽囊壁逐漸增厚，加之結(jié)石反復(fù)摩擦膽囊壁，會(huì)增加膽囊癌的發(fā)生幾率。 “要不得的膽囊”之二可能或曾經(jīng)引發(fā)膽管結(jié)石的膽囊上面說到，膽囊炎的發(fā)生是因?yàn)榻Y(jié)石堵在了膽囊出口，這些結(jié)石都是比較大的結(jié)石，而小一些的結(jié)石則可以順利流出膽囊，然后堵在膽總管中。膽總管結(jié)石首先導(dǎo)致的還是膽管炎，不同于膽囊炎，膽管炎常常導(dǎo)致高燒，甚至感染性休克而危及生命。因此，想要避免膽總管結(jié)石的反復(fù)發(fā)作，把膽囊中的結(jié)石清理出來才是根本。 “要不得的膽囊”之三可能或曾經(jīng)引發(fā)膽源性胰腺炎的膽囊大的結(jié)石堵在膽囊出口，小一點(diǎn)的堵在膽總管，那么更小的呢？這樣的結(jié)石稱為“泥沙樣結(jié)石”，它們可以順利達(dá)到膽總管的開口，而膽總管的開口在十二指腸，旁邊緊挨著的就是胰腺管道胰管的開口，于是，接下來這些很小的結(jié)石可以更加“順利”的進(jìn)入胰管，誘發(fā)“膽源性胰腺炎”，顯而易見，這類泥沙樣結(jié)石的膽囊風(fēng)險(xiǎn)極大。 “要不得的膽囊”之四無功能的膽囊一些病人雖然沒有過膽囊炎發(fā)作，但是膽囊里已經(jīng)全是結(jié)石（充滿型結(jié)石），膽汁很少或幾乎沒有；或是由于膽囊壁過度增生增厚，導(dǎo)致膽囊腔幾乎消失（膽囊腺肌癥）。對(duì)于這兩種情況，由于膽囊?guī)缀鯖]有膽汁可以進(jìn)入，膽囊沒有了儲(chǔ)存濃縮膽汁的功能，成為了“無功能膽囊”，若是繼續(xù)留著，還可能會(huì)導(dǎo)致膽囊癌變，得不償失。 “要不得的膽囊”之五有息肉的膽囊并不是所有的膽囊息肉都需要切除膽囊。膽囊多發(fā)息肉，單發(fā)息肉直徑小于1cm、有蒂等情況往往提示良性病變，定期復(fù)查腹部超聲即可。一般來說，膽囊單發(fā)息肉，直徑大于1cm，寬基地，或膽囊息肉隨訪過程中增大者，才是要切除膽囊的信號(hào)。

膽囊良性疾病外科治療的專家共識(shí)（2021版）中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)膽道外科醫(yī)師委員會(huì)膽囊良性疾病主要包括膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽囊息肉樣病變（polypoid lesion of gallbladder，PLG）、膽囊腺肌癥等，是外科的常見病和多發(fā)病，發(fā)病率逐年增高。目前，我國(guó)膽囊良性疾病的外科治療存在許多不規(guī)范之處，導(dǎo)致手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥有增加趨勢(shì)。膽囊良性疾病與膽囊癌的發(fā)生密切相關(guān)，膽囊良性疾病的不規(guī)范治療不僅會(huì)導(dǎo)致膽囊癌的發(fā)病率上升，還會(huì)延誤膽囊癌的診斷和治療時(shí)機(jī)。因此，我們修訂了本共識(shí)，以規(guī)范膽囊良性疾病的外科治療方式。一、膽囊良性疾病外科治療的基本原則科學(xué)掌握手術(shù)指征、把握手術(shù)時(shí)機(jī)、規(guī)范手術(shù)方式、加強(qiáng)圍手術(shù)期管理、防治并發(fā)癥、預(yù)防癌變是膽囊良性疾病外科治療的基本原則。（一）手術(shù)指征對(duì)于膽囊良性疾病，國(guó)內(nèi)外臨床指南均推薦將膽囊切除術(shù)作為治愈手段。臨床醫(yī)師應(yīng)科學(xué)掌握膽囊良性疾病的手術(shù)指征：（1）膽囊結(jié)石，無論是否有癥狀；（2）有相關(guān)并發(fā)癥，如繼發(fā)性膽總管結(jié)石、膽管炎、膽源性胰腺炎等；（3）具有膽囊癌危險(xiǎn)因素，如膽囊萎縮、充滿型結(jié)石、瓷化膽囊、膽囊壁增厚（≥3 mm）、膽囊腫瘤性息肉等；（4）合并先天性胰膽管匯合異常、原發(fā)性硬化性膽管炎、肥胖與糖尿病等；（5）膽囊畸形等［1, 2］。（二）手術(shù)時(shí)機(jī)符合上述手術(shù)指征中任一項(xiàng)的患者，應(yīng)擇期行膽囊切除術(shù)。膽囊炎急性發(fā)作時(shí)，視實(shí)際病情采取保守治療或急診行膽囊切除術(shù)；對(duì)于無法耐受手術(shù)切除或因局部炎癥嚴(yán)重不適宜急診手術(shù)的患者，可先行膽囊引流術(shù)，再擇期行膽囊切除術(shù)。而對(duì)于無癥狀的膽囊良性病變，當(dāng)具有發(fā)生膽囊并發(fā)癥或癌變的危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)及時(shí)行膽囊切除術(shù)。（三）治療方式1.膽囊切除術(shù)：腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）已成為膽囊良性疾病的首選手術(shù)方式［3, 4］。開腹膽囊切除術(shù)和小切口膽囊切除術(shù)已逐漸被LC所替代［5］，目前亦不推薦機(jī)器人膽囊切除術(shù)、經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡膽囊切除術(shù)。由于保膽術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率高，且保膽術(shù)后的膽囊是發(fā)生膽囊癌的高危因素［6］，因此，堅(jiān)決反對(duì)對(duì)膽囊良性疾病實(shí)施“保膽取石”“保膽取息肉”、膽囊部分切除術(shù)等治療。藥物溶石、排石治療、體外沖擊波碎石治療、經(jīng)皮膽囊碎石溶石等，因危險(xiǎn)性大，已被臨床證明基本無效［5］，不作推薦。2.膽囊引流術(shù)：膽囊引流術(shù)是無法耐受膽囊切除手術(shù)的高危人群或因局部炎癥嚴(yán)重不適宜急診手術(shù)患者的臨時(shí)替代治療手段。膽囊引流術(shù)包括經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD）、膽囊造瘺術(shù)等。PTGBD是首選的引流方式，合并嚴(yán)重出血傾向、大量腹水是PTGBD的禁忌證［7］。（四）并發(fā)癥的防治膽囊良性疾病可并發(fā)膽總管結(jié)石、急性膽管炎、急性胰腺炎、Mirrizi綜合征、膽腸內(nèi)瘺、結(jié)石性腸梗阻等。掌握膽囊切除的指征和時(shí)機(jī)是防治并發(fā)癥最有效的手段。合并門靜脈高壓的膽囊良性疾病接受膽囊切除術(shù)時(shí)，應(yīng)警惕術(shù)中發(fā)生大出血的可能，根據(jù)門靜脈高壓的程度等具體病情，合理選擇分期或同期實(shí)施膽囊切除術(shù)或膽囊引流術(shù)?！就扑]1】膽囊切除術(shù)是膽囊良性疾病的唯一治愈性手段。對(duì)于有手術(shù)指征的膽囊良性疾病推薦實(shí)施膽囊切除術(shù)?！就扑]2】反對(duì)對(duì)膽囊良性疾病實(shí)施“保膽手術(shù)”。不推薦使用藥物溶石、排石和體外沖擊波碎石等治療方法?！就扑]3】針對(duì)無法耐受膽囊切除手術(shù)的急癥患者，膽囊引流術(shù)是臨時(shí)有效的治療手段，PTGBD是首選術(shù)式。二、膽囊結(jié)石的外科治療對(duì)于有癥狀的膽囊結(jié)石，推薦實(shí)施膽囊切除術(shù)［8］。無癥狀的膽囊結(jié)石指由影像學(xué)檢查確診為膽囊結(jié)石，但患者無明顯的臨床癥狀。隨著影像學(xué)技術(shù)的普及，無癥狀膽囊結(jié)石的檢出率逐年增高。對(duì)于無癥狀膽囊結(jié)石，是否應(yīng)行手術(shù)治療目前尚存爭(zhēng)議。由于膽囊結(jié)石是膽囊癌的危險(xiǎn)因素［9］，無論其有無癥狀，均有手術(shù)指征。對(duì)于暫不接受手術(shù)的無癥狀膽囊結(jié)石患者，應(yīng)密切隨訪，如出現(xiàn)臨床癥狀、膽囊結(jié)石相關(guān)并發(fā)癥（急性胰腺炎、膽總管結(jié)石或膽管炎等）及有膽囊癌的危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)及時(shí)實(shí)施膽囊切除術(shù)［8，10］?！就扑]4】膽囊結(jié)石患者無論有無癥狀，均推薦實(shí)施膽囊切除術(shù)。對(duì)于暫不接受手術(shù)治療的無癥狀膽囊結(jié)石患者，應(yīng)密切隨訪，如出現(xiàn)癥狀、膽囊結(jié)石相關(guān)并發(fā)癥及膽囊癌危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)及時(shí)實(shí)施膽囊切除術(shù)。三、膽囊炎的治療決策應(yīng)依據(jù)臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和影像學(xué)檢查結(jié)果綜合評(píng)估急性膽囊炎的嚴(yán)重程度，制訂相應(yīng)治療決策并動(dòng)態(tài)評(píng)估病情及療效。（一）輕度急性膽囊炎的治療決策1.早期手術(shù)治療：輕度急性膽囊炎如無手術(shù)禁忌證，推薦在起病1周內(nèi)盡早行膽囊切除術(shù)，首選LC，72 h內(nèi)為最佳手術(shù)時(shí)機(jī)［11, 12, 13］。2.擇期手術(shù)治療：如患者不能耐受或無條件接受早期手術(shù)，則繼續(xù)保守治療至病情改善后，盡早行膽囊切除術(shù)［14］?！就扑]5】輕度急性膽囊炎首選急診膽囊切除術(shù)。但如經(jīng)綜合評(píng)估發(fā)現(xiàn)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，可考慮替代治療方案。輕度急性膽囊炎應(yīng)在起病1周內(nèi)盡早實(shí)施膽囊切除術(shù)，首選LC，72 h內(nèi)為最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。（二）中度和重度急性膽囊炎的治療決策中度急性膽囊炎特征包括發(fā)病時(shí)間>72 h、白細(xì)胞計(jì)數(shù)>18×109/L、右上腹可觸及壓痛包塊，以及有明顯的局部炎癥（如膽囊壞疽、膽囊周圍膿腫、肝膿腫、局限性或彌漫性腹膜炎、氣腫性膽囊炎等）。重度急性膽囊炎多合并心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、肝腎功能及造血功能障礙等多器官功能衰竭［15］。1.對(duì)于中、重度急性膽囊炎患者，應(yīng)及時(shí)行抗感染及全身支持治療，原則上應(yīng)禁食，為行急診手術(shù)或膽囊引流術(shù)做準(zhǔn)備［16］。2.早期手術(shù)治療：如患者可耐受手術(shù)，應(yīng)實(shí)施膽囊切除術(shù)［17, 18, 19］。3.膽囊引流：若患者不宜接受手術(shù)治療，且抗菌藥物治療和支持治療無效，應(yīng)盡早行膽囊引流術(shù)（首選PTGBD），待病情穩(wěn)定后擇期行膽囊切除術(shù)［20, 21］。4.如并發(fā)膽囊穿孔、膽汁性腹膜炎等，應(yīng)及時(shí)行外科干預(yù)。5.轉(zhuǎn)診：如接診單位無法提供系統(tǒng)的重癥監(jiān)護(hù)支持，不具備急診膽囊引流或手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)盡早將患者轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院［22］?！就扑]6】中、重度急性膽囊炎可早期或急診實(shí)施膽囊切除術(shù)。對(duì)于不適合行急診手術(shù)者，可先行PTGBD。（三）慢性膽囊炎的外科治療慢性膽囊炎可能與膽囊結(jié)石、胰膽管合流異常、胰液反流及其他多種因素有關(guān)，常表現(xiàn)為間歇性的、不典型的上腹或右上腹疼痛，難以與腹腔其他器官的慢性炎性疾病及消化性潰瘍等鑒別。如癥狀不明顯，可采取密切觀察下的保守治療。對(duì)于癥狀頻繁發(fā)作或合并膽囊結(jié)石、膽囊壁增厚>3 mm、有膽囊萎縮或膽囊排空障礙等的慢性膽囊炎患者，應(yīng)及時(shí)行膽囊切除術(shù)［23, 24］。【推薦7】慢性膽囊炎患者如合并膽囊結(jié)石、膽囊壁增厚、膽囊萎縮、膽囊排空障礙等，推薦實(shí)施膽囊切除術(shù)。（四）黃色肉芽腫性膽囊炎（xanthogranulomatous cholecystitis，XGC）的外科治療XGC是一種特殊的膽囊炎癥性疾病，發(fā)病機(jī)制尚不明確，占各類膽囊炎的0.5%~13%［25, 26］。其特征是膽囊壁含有泡沫細(xì)胞、炎癥細(xì)胞及纖維組織浸潤(rùn)性沉積，臨床上與膽囊癌鑒別主要依賴術(shù)前影像學(xué)檢查和術(shù)中快速病理學(xué)檢查，術(shù)中病理學(xué)檢查對(duì)手術(shù)決策的制定至關(guān)重要。當(dāng)確診或懷疑為XGC時(shí)，建議早期行膽囊切除術(shù)［25, 26］。XGC難與膽囊癌鑒別，建議術(shù)中進(jìn)行冰凍切片檢查或針吸細(xì)胞學(xué)檢查，以排除膽囊癌［25, 26, 27］。當(dāng)術(shù)前、術(shù)中各種方法均無法完全排除膽囊癌時(shí)，可考慮擴(kuò)大手術(shù)范圍，聯(lián)合周圍器官切除，如部分肝切除、結(jié)腸切除等，并進(jìn)一步行病理學(xué)活檢以明確診斷?！就扑]8】對(duì)于XGC，建議實(shí)施膽囊切除術(shù)，并在術(shù)中行快速病理學(xué)檢查排除膽囊癌，術(shù)中病理學(xué)檢查結(jié)果對(duì)制定手術(shù)決策至關(guān)重要。四、PLG的外科治療PLG是影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的所有膽囊黏膜隆起性病變的統(tǒng)稱。隨著影像學(xué)診斷技術(shù)的發(fā)展和廣泛應(yīng)用，PLG的檢出率越來越高。我國(guó)成人體檢中，PLG的超聲檢出率為4.2%~6.9%［28, 29］。PLG可分為非腫瘤性息肉（假性息肉）和腫瘤性息肉（真性息肉）兩大類。前者包括膽固醇性息肉、腺肌癥、炎性息肉、增生性息肉等；后者包括膽囊腺瘤等良性腫瘤和早期膽囊癌等［2］。膽固醇性息肉占全部PLG的80%以上，良性非膽固醇性息肉樣病變占10%~15%，腫瘤性息肉約占5%［30］。目前通過影像學(xué)檢查鑒別診斷PLG仍較困難，外科手術(shù)的指征和時(shí)機(jī)存在較大爭(zhēng)議。對(duì)出現(xiàn)臨床癥狀及合并膽囊結(jié)石的PLG應(yīng)行膽囊切除術(shù)［30, 31］。PLG的大小是真性息肉的獨(dú)立相關(guān)因素，目前的共識(shí)是最大徑>10 mm的PLG應(yīng)行膽囊切除術(shù)［2，31］。對(duì)于最大徑<10 mm的PLG，準(zhǔn)確區(qū)分真性息肉與假性息肉非常關(guān)鍵。不論P(yáng)LG大小，若影像學(xué)檢查測(cè)及血流信號(hào)，則真性息肉可能性大，應(yīng)及時(shí)行膽囊切除術(shù)［32, 33］。對(duì)于最大徑為6~9 mm的無癥狀PLG，如影像學(xué)檢查未測(cè)及血流信號(hào)，應(yīng)密切隨訪，每半年復(fù)查一次超聲等影像學(xué)檢查，當(dāng)出現(xiàn)臨床癥狀或合并膽囊癌的危險(xiǎn)因素（年齡>50歲、6個(gè)月內(nèi)PLG增大超過2 mm、膽囊壁增厚>3 mm等）時(shí)，應(yīng)及時(shí)行膽囊切除術(shù)［33, 34, 35］。對(duì)于最大徑<5 mm的無癥狀PLG，可定期復(fù)查，每年進(jìn)行一次超聲檢查，當(dāng)出現(xiàn)臨床癥狀或合并膽囊癌的危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)及時(shí)行膽囊切除術(shù)［2，34］。因膽囊息肉行膽囊切除術(shù)者，標(biāo)本取出后應(yīng)對(duì)標(biāo)本進(jìn)行全面檢查（切勿遺漏膽囊管），并根據(jù)術(shù)中病理學(xué)檢查結(jié)果決定后續(xù)處理方案［30］。對(duì)不能排除癌變的膽囊息肉，不推薦行LC［29］。【推薦9】對(duì)于最大徑>10 mm且影像學(xué)檢查測(cè)及血流的PLG，均應(yīng)盡早實(shí)施膽囊切除術(shù)。【推薦10】對(duì)于最大徑為6~9 mm且影像學(xué)檢查未測(cè)及血流的PLG，可密切隨訪，每半年復(fù)查一次超聲等影像學(xué)檢查。對(duì)于最大徑<5 mm的PLG，每年進(jìn)行一次超聲檢查，當(dāng)出現(xiàn)臨床癥狀或合并膽囊癌的危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)盡早實(shí)施膽囊切除術(shù)。【推薦11】膽囊標(biāo)本取出后應(yīng)行全面剖開檢查，同時(shí)行術(shù)中病理學(xué)檢查，根據(jù)病理學(xué)檢查結(jié)果決定后續(xù)處理方案。五、膽囊腺肌癥的外科治療膽囊腺肌癥是膽囊壁黏膜增生性疾病，可分為節(jié)段型、基底型和彌漫型［37］。臨床診斷主要依據(jù)超聲、CT或MRI等影像學(xué)檢查結(jié)果。膽囊腺肌癥存在癌變可能，合并膽囊結(jié)石或分型為節(jié)段型時(shí)，其癌變風(fēng)險(xiǎn)顯著增高［38, 39］。膽囊腺肌癥的手術(shù)時(shí)機(jī)目前仍存在爭(zhēng)議。考慮到膽囊癌的不良預(yù)后，對(duì)經(jīng)影像學(xué)檢查診斷為膽囊腺肌癥的患者，推薦適時(shí)實(shí)施膽囊切除術(shù)，術(shù)中行病理學(xué)檢查。不建議對(duì)膽囊腺肌癥實(shí)施局部切除術(shù)。【推薦12】對(duì)于膽囊腺肌癥患者，推薦適時(shí)實(shí)施膽囊切除術(shù)，術(shù)中應(yīng)行病理學(xué)檢查。不建議對(duì)膽囊腺肌癥實(shí)施局部切除術(shù)。六、膽囊的變異和畸形膽囊的變異包括位置變異、形態(tài)變異和數(shù)量變異［40］。位置變異有肝內(nèi)膽囊、肝后膽囊、肝上膽囊、橫向膽囊等；形態(tài)變異主要為膽囊的分隔、折疊或扭轉(zhuǎn)；數(shù)量變異主要指膽囊重復(fù)畸形，有雙膽囊和三膽囊［41］。膽囊發(fā)育畸形可引起膽汁淤積，易致膽固醇沉淀，同時(shí)會(huì)影響膽囊的收縮功能，最終導(dǎo)致膽囊結(jié)石。膽囊畸形的臨床表現(xiàn)常為右上腹痛、膽絞痛等。對(duì)于無癥狀的膽囊畸形，可考慮密切隨訪，而對(duì)于出現(xiàn)膽囊積液、扭轉(zhuǎn)、結(jié)石、膽囊炎的膽囊變異或畸形，推薦及時(shí)實(shí)施膽囊切除術(shù)。【推薦13】有癥狀的膽囊畸形和發(fā)育異常，如出現(xiàn)折疊、重復(fù)畸形和萎縮，推薦實(shí)施膽囊切除術(shù)。七、膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的診斷與治療膽囊良性疾病行膽囊切除術(shù)后可能出現(xiàn)并發(fā)癥，主要包括：Oddi括約肌功能障礙相關(guān)性膽源性腹痛（sphincter of Oddi dysfunction，SOD），術(shù)后消化功能紊亂相關(guān)性腹脹、腹瀉，殘余小膽囊和殘余膽囊結(jié)石，膽總管殘余結(jié)石等，一定程度上會(huì)影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量。對(duì)膽囊切除術(shù)后SOD的治療策略應(yīng)根據(jù)羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)選擇，臨床常用藥物包括鈣通道拮抗劑、胃腸動(dòng)力調(diào)節(jié)藥物、硝酸酯類藥物、抗抑郁藥物等。匹維溴銨是作用于消化道局部的高選擇性鈣通道拮抗劑，有研究結(jié)果顯示，其能有效抑制Oddi括約肌痙攣，作用強(qiáng)度呈劑量依賴性，并可降低膽囊切除術(shù)后患者的膽總管壓力。對(duì)膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的診斷與治療策略參見中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)膽道外科醫(yī)師委員會(huì)制訂的《膽囊切除術(shù)后常見并發(fā)癥的診斷與治療專家共識(shí)（2018版）》?！就扑]14】對(duì)膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的診斷與治療策略參見《膽囊切除術(shù)后常見并發(fā)癥的診斷與治療專家共識(shí)（2018版）》。規(guī)范膽囊良性疾病的外科治療十分必要，不能盲目擴(kuò)大膽囊切除術(shù)的指征，并反對(duì)開展不科學(xué)的“保膽手術(shù)”及膽囊部分切除術(shù)。對(duì)符合膽囊切除指征的患者應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療，既能解除膽囊現(xiàn)存疾病的臨床危害，還可顯著降低膽囊癌的發(fā)病率，提高膽囊癌的早期診斷率和根治性切除率，改善膽囊癌的預(yù)后，實(shí)現(xiàn)外科層面對(duì)膽囊癌發(fā)生的預(yù)防。本指南編審委員會(huì)的成員名單組長(zhǎng)：全志偉（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院）成員（以姓氏漢語(yǔ)拼音排序）：程石（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院）、鄧俠興（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院）、耿智敏（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、龔偉（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院）、郭偉（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院）、何宇（陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、洪德飛（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院）、黃強(qiáng)（中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、李富宇（四川大學(xué)華西醫(yī)院）、李敬東（川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）、李江濤（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院）、李靜（中華外科雜志編輯部）、李相成（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、劉寒（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）、劉厚寶（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）、倪曉凌（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）、仇毓東（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院）、邵成浩（海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、湯朝暉（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院）、王堅(jiān)（上海交通大學(xué)附屬第六醫(yī)院）、王劍明（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院）、魏云?。ü枮I醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、殷保兵（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）、張永杰（海軍軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院）、鄭亞民（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院）、曾永毅（福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院）執(zhí)筆專家（以姓氏漢語(yǔ)拼音排序）：郭偉、何宇、劉厚寶、倪曉凌、仇毓東、殷保兵、曾永毅

膽囊良性疾病外科治療的專家共識(shí)（2021版）中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)膽道外科醫(yī)師委員會(huì)膽囊良性疾病主要包括膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽囊息肉樣病變（polypoid lesion of gallbladder，PLG）、膽囊腺肌癥等，是外科的常見病和多發(fā)病，發(fā)病率逐年增高。目前，我國(guó)膽囊良性疾病的外科治療存在許多不規(guī)范之處，導(dǎo)致手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥有增加趨勢(shì)。膽囊良性疾病與膽囊癌的發(fā)生密切相關(guān)，膽囊良性疾病的不規(guī)范治療不僅會(huì)導(dǎo)致膽囊癌的發(fā)病率上升，還會(huì)延誤膽囊癌的診斷和治療時(shí)機(jī)。因此，我們修訂了本共識(shí)，以規(guī)范膽囊良性疾病的外科治療方式。一、膽囊良性疾病外科治療的基本原則科學(xué)掌握手術(shù)指征、把握手術(shù)時(shí)機(jī)、規(guī)范手術(shù)方式、加強(qiáng)圍手術(shù)期管理、防治并發(fā)癥、預(yù)防癌變是膽囊良性疾病外科治療的基本原則。（一）手術(shù)指征對(duì)于膽囊良性疾病，國(guó)內(nèi)外臨床指南均推薦將膽囊切除術(shù)作為治愈手段。臨床醫(yī)師應(yīng)科學(xué)掌握膽囊良性疾病的手術(shù)指征：（1）膽囊結(jié)石，無論是否有癥狀；（2）有相關(guān)并發(fā)癥，如繼發(fā)性膽總管結(jié)石、膽管炎、膽源性胰腺炎等；（3）具有膽囊癌危險(xiǎn)因素，如膽囊萎縮、充滿型結(jié)石、瓷化膽囊、膽囊壁增厚（≥3 mm）、膽囊腫瘤性息肉等；（4）合并先天性胰膽管匯合異常、原發(fā)性硬化性膽管炎、肥胖與糖尿病等；（5）膽囊畸形等［1, 2］。（二）手術(shù)時(shí)機(jī)符合上述手術(shù)指征中任一項(xiàng)的患者，應(yīng)擇期行膽囊切除術(shù)。膽囊炎急性發(fā)作時(shí)，視實(shí)際病情采取保守治療或急診行膽囊切除術(shù)；對(duì)于無法耐受手術(shù)切除或因局部炎癥嚴(yán)重不適宜急診手術(shù)的患者，可先行膽囊引流術(shù)，再擇期行膽囊切除術(shù)。而對(duì)于無癥狀的膽囊良性病變，當(dāng)具有發(fā)生膽囊并發(fā)癥或癌變的危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)及時(shí)行膽囊切除術(shù)。（三）治療方式1.膽囊切除術(shù)：腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）已成為膽囊良性疾病的首選手術(shù)方式［3, 4］。開腹膽囊切除術(shù)和小切口膽囊切除術(shù)已逐漸被LC所替代［5］，目前亦不推薦機(jī)器人膽囊切除術(shù)、經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡膽囊切除術(shù)。由于保膽術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率高，且保膽術(shù)后的膽囊是發(fā)生膽囊癌的高危因素［6］，因此，堅(jiān)決反對(duì)對(duì)膽囊良性疾病實(shí)施“保膽取石”“保膽取息肉”、膽囊部分切除術(shù)等治療。藥物溶石、排石治療、體外沖擊波碎石治療、經(jīng)皮膽囊碎石溶石等，因危險(xiǎn)性大，已被臨床證明基本無效［5］，不作推薦。2.膽囊引流術(shù)：膽囊引流術(shù)是無法耐受膽囊切除手術(shù)的高危人群或因局部炎癥嚴(yán)重不適宜急診手術(shù)患者的臨時(shí)替代治療手段。膽囊引流術(shù)包括經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD）、膽囊造瘺術(shù)等。PTGBD是首選的引流方式，合并嚴(yán)重出血傾向、大量腹水是PTGBD的禁忌證［7］。（四）并發(fā)癥的防治膽囊良性疾病可并發(fā)膽總管結(jié)石、急性膽管炎、急性胰腺炎、Mirrizi綜合征、膽腸內(nèi)瘺、結(jié)石性腸梗阻等。掌握膽囊切除的指征和時(shí)機(jī)是防治并發(fā)癥最有效的手段。合并門靜脈高壓的膽囊良性疾病接受膽囊切除術(shù)時(shí)，應(yīng)警惕術(shù)中發(fā)生大出血的可能，根據(jù)門靜脈高壓的程度等具體病情，合理選擇分期或同期實(shí)施膽囊切除術(shù)或膽囊引流術(shù)?！就扑]1】膽囊切除術(shù)是膽囊良性疾病的唯一治愈性手段。對(duì)于有手術(shù)指征的膽囊良性疾病推薦實(shí)施膽囊切除術(shù)?！就扑]2】反對(duì)對(duì)膽囊良性疾病實(shí)施“保膽手術(shù)”。不推薦使用藥物溶石、排石和體外沖擊波碎石等治療方法。【推薦3】針對(duì)無法耐受膽囊切除手術(shù)的急癥患者，膽囊引流術(shù)是臨時(shí)有效的治療手段，PTGBD是首選術(shù)式。二、膽囊結(jié)石的外科治療對(duì)于有癥狀的膽囊結(jié)石，推薦實(shí)施膽囊切除術(shù)［8］。無癥狀的膽囊結(jié)石指由影像學(xué)檢查確診為膽囊結(jié)石，但患者無明顯的臨床癥狀。隨著影像學(xué)技術(shù)的普及，無癥狀膽囊結(jié)石的檢出率逐年增高。對(duì)于無癥狀膽囊結(jié)石，是否應(yīng)行手術(shù)治療目前尚存爭(zhēng)議。由于膽囊結(jié)石是膽囊癌的危險(xiǎn)因素［9］，無論其有無癥狀，均有手術(shù)指征。對(duì)于暫不接受手術(shù)的無癥狀膽囊結(jié)石患者，應(yīng)密切隨訪，如出現(xiàn)臨床癥狀、膽囊結(jié)石相關(guān)并發(fā)癥（急性胰腺炎、膽總管結(jié)石或膽管炎等）及有膽囊癌的危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)及時(shí)實(shí)施膽囊切除術(shù)［8，10］?！就扑]4】膽囊結(jié)石患者無論有無癥狀，均推薦實(shí)施膽囊切除術(shù)。對(duì)于暫不接受手術(shù)治療的無癥狀膽囊結(jié)石患者，應(yīng)密切隨訪，如出現(xiàn)癥狀、膽囊結(jié)石相關(guān)并發(fā)癥及膽囊癌危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)及時(shí)實(shí)施膽囊切除術(shù)。三、膽囊炎的治療決策應(yīng)依據(jù)臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和影像學(xué)檢查結(jié)果綜合評(píng)估急性膽囊炎的嚴(yán)重程度，制訂相應(yīng)治療決策并動(dòng)態(tài)評(píng)估病情及療效。（一）輕度急性膽囊炎的治療決策1.早期手術(shù)治療：輕度急性膽囊炎如無手術(shù)禁忌證，推薦在起病1周內(nèi)盡早行膽囊切除術(shù)，首選LC，72 h內(nèi)為最佳手術(shù)時(shí)機(jī)［11, 12, 13］。2.擇期手術(shù)治療：如患者不能耐受或無條件接受早期手術(shù)，則繼續(xù)保守治療至病情改善后，盡早行膽囊切除術(shù)［14］?！就扑]5】輕度急性膽囊炎首選急診膽囊切除術(shù)。但如經(jīng)綜合評(píng)估發(fā)現(xiàn)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，可考慮替代治療方案。輕度急性膽囊炎應(yīng)在起病1周內(nèi)盡早實(shí)施膽囊切除術(shù)，首選LC，72 h內(nèi)為最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。（二）中度和重度急性膽囊炎的治療決策中度急性膽囊炎特征包括發(fā)病時(shí)間>72 h、白細(xì)胞計(jì)數(shù)>18×109/L、右上腹可觸及壓痛包塊，以及有明顯的局部炎癥（如膽囊壞疽、膽囊周圍膿腫、肝膿腫、局限性或彌漫性腹膜炎、氣腫性膽囊炎等）。重度急性膽囊炎多合并心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、肝腎功能及造血功能障礙等多器官功能衰竭［15］。1.對(duì)于中、重度急性膽囊炎患者，應(yīng)及時(shí)行抗感染及全身支持治療，原則上應(yīng)禁食，為行急診手術(shù)或膽囊引流術(shù)做準(zhǔn)備［16］。2.早期手術(shù)治療：如患者可耐受手術(shù)，應(yīng)實(shí)施膽囊切除術(shù)［17, 18, 19］。3.膽囊引流：若患者不宜接受手術(shù)治療，且抗菌藥物治療和支持治療無效，應(yīng)盡早行膽囊引流術(shù)（首選PTGBD），待病情穩(wěn)定后擇期行膽囊切除術(shù)［20, 21］。4.如并發(fā)膽囊穿孔、膽汁性腹膜炎等，應(yīng)及時(shí)行外科干預(yù)。5.轉(zhuǎn)診：如接診單位無法提供系統(tǒng)的重癥監(jiān)護(hù)支持，不具備急診膽囊引流或手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)盡早將患者轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院［22］。【推薦6】中、重度急性膽囊炎可早期或急診實(shí)施膽囊切除術(shù)。對(duì)于不適合行急診手術(shù)者，可先行PTGBD。（三）慢性膽囊炎的外科治療慢性膽囊炎可能與膽囊結(jié)石、胰膽管合流異常、胰液反流及其他多種因素有關(guān)，常表現(xiàn)為間歇性的、不典型的上腹或右上腹疼痛，難以與腹腔其他器官的慢性炎性疾病及消化性潰瘍等鑒別。如癥狀不明顯，可采取密切觀察下的保守治療。對(duì)于癥狀頻繁發(fā)作或合并膽囊結(jié)石、膽囊壁增厚>3 mm、有膽囊萎縮或膽囊排空障礙等的慢性膽囊炎患者，應(yīng)及時(shí)行膽囊切除術(shù)［23, 24］。【推薦7】慢性膽囊炎患者如合并膽囊結(jié)石、膽囊壁增厚、膽囊萎縮、膽囊排空障礙等，推薦實(shí)施膽囊切除術(shù)。（四）黃色肉芽腫性膽囊炎（xanthogranulomatous cholecystitis，XGC）的外科治療XGC是一種特殊的膽囊炎癥性疾病，發(fā)病機(jī)制尚不明確，占各類膽囊炎的0.5%~13%［25, 26］。其特征是膽囊壁含有泡沫細(xì)胞、炎癥細(xì)胞及纖維組織浸潤(rùn)性沉積，臨床上與膽囊癌鑒別主要依賴術(shù)前影像學(xué)檢查和術(shù)中快速病理學(xué)檢查，術(shù)中病理學(xué)檢查對(duì)手術(shù)決策的制定至關(guān)重要。當(dāng)確診或懷疑為XGC時(shí)，建議早期行膽囊切除術(shù)［25, 26］。XGC難與膽囊癌鑒別，建議術(shù)中進(jìn)行冰凍切片檢查或針吸細(xì)胞學(xué)檢查，以排除膽囊癌［25, 26, 27］。當(dāng)術(shù)前、術(shù)中各種方法均無法完全排除膽囊癌時(shí)，可考慮擴(kuò)大手術(shù)范圍，聯(lián)合周圍器官切除，如部分肝切除、結(jié)腸切除等，并進(jìn)一步行病理學(xué)活檢以明確診斷。【推薦8】對(duì)于XGC，建議實(shí)施膽囊切除術(shù)，并在術(shù)中行快速病理學(xué)檢查排除膽囊癌，術(shù)中病理學(xué)檢查結(jié)果對(duì)制定手術(shù)決策至關(guān)重要。四、PLG的外科治療PLG是影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的所有膽囊黏膜隆起性病變的統(tǒng)稱。隨著影像學(xué)診斷技術(shù)的發(fā)展和廣泛應(yīng)用，PLG的檢出率越來越高。我國(guó)成人體檢中，PLG的超聲檢出率為4.2%~6.9%［28, 29］。PLG可分為非腫瘤性息肉（假性息肉）和腫瘤性息肉（真性息肉）兩大類。前者包括膽固醇性息肉、腺肌癥、炎性息肉、增生性息肉等；后者包括膽囊腺瘤等良性腫瘤和早期膽囊癌等［2］。膽固醇性息肉占全部PLG的80%以上，良性非膽固醇性息肉樣病變占10%~15%，腫瘤性息肉約占5%［30］。目前通過影像學(xué)檢查鑒別診斷PLG仍較困難，外科手術(shù)的指征和時(shí)機(jī)存在較大爭(zhēng)議。對(duì)出現(xiàn)臨床癥狀及合并膽囊結(jié)石的PLG應(yīng)行膽囊切除術(shù)［30, 31］。PLG的大小是真性息肉的獨(dú)立相關(guān)因素，目前的共識(shí)是最大徑>10 mm的PLG應(yīng)行膽囊切除術(shù)［2，31］。對(duì)于最大徑<10 9="">50歲、6個(gè)月內(nèi)PLG增大超過2 mm、膽囊壁增厚>3 mm等）時(shí)，應(yīng)及時(shí)行膽囊切除術(shù)［33, 34, 35］。對(duì)于最大徑<5 mm的無癥狀PLG，可定期復(fù)查，每年進(jìn)行一次超聲檢查，當(dāng)出現(xiàn)臨床癥狀或合并膽囊癌的危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)及時(shí)行膽囊切除術(shù)［2，34］。因膽囊息肉行膽囊切除術(shù)者，標(biāo)本取出后應(yīng)對(duì)標(biāo)本進(jìn)行全面檢查（切勿遺漏膽囊管），并根據(jù)術(shù)中病理學(xué)檢查結(jié)果決定后續(xù)處理方案［30］。對(duì)不能排除癌變的膽囊息肉，不推薦行LC［29］?！就扑]9】對(duì)于最大徑>10 mm且影像學(xué)檢查測(cè)及血流的PLG，均應(yīng)盡早實(shí)施膽囊切除術(shù)?！就扑]10】對(duì)于最大徑為6~9 mm且影像學(xué)檢查未測(cè)及血流的PLG，可密切隨訪，每半年復(fù)查一次超聲等影像學(xué)檢查。對(duì)于最大徑<5 mm的PLG，每年進(jìn)行一次超聲檢查，當(dāng)出現(xiàn)臨床癥狀或合并膽囊癌的危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)盡早實(shí)施膽囊切除術(shù)?！就扑]11】膽囊標(biāo)本取出后應(yīng)行全面剖開檢查，同時(shí)行術(shù)中病理學(xué)檢查，根據(jù)病理學(xué)檢查結(jié)果決定后續(xù)處理方案。五、膽囊腺肌癥的外科治療膽囊腺肌癥是膽囊壁黏膜增生性疾病，可分為節(jié)段型、基底型和彌漫型［37］。臨床診斷主要依據(jù)超聲、CT或MRI等影像學(xué)檢查結(jié)果。膽囊腺肌癥存在癌變可能，合并膽囊結(jié)石或分型為節(jié)段型時(shí)，其癌變風(fēng)險(xiǎn)顯著增高［38, 39］。膽囊腺肌癥的手術(shù)時(shí)機(jī)目前仍存在爭(zhēng)議。考慮到膽囊癌的不良預(yù)后，對(duì)經(jīng)影像學(xué)檢查診斷為膽囊腺肌癥的患者，推薦適時(shí)實(shí)施膽囊切除術(shù)，術(shù)中行病理學(xué)檢查。不建議對(duì)膽囊腺肌癥實(shí)施局部切除術(shù)。【推薦12】對(duì)于膽囊腺肌癥患者，推薦適時(shí)實(shí)施膽囊切除術(shù)，術(shù)中應(yīng)行病理學(xué)檢查。不建議對(duì)膽囊腺肌癥實(shí)施局部切除術(shù)。六、膽囊的變異和畸形膽囊的變異包括位置變異、形態(tài)變異和數(shù)量變異［40］。位置變異有肝內(nèi)膽囊、肝后膽囊、肝上膽囊、橫向膽囊等；形態(tài)變異主要為膽囊的分隔、折疊或扭轉(zhuǎn)；數(shù)量變異主要指膽囊重復(fù)畸形，有雙膽囊和三膽囊［41］。膽囊發(fā)育畸形可引起膽汁淤積，易致膽固醇沉淀，同時(shí)會(huì)影響膽囊的收縮功能，最終導(dǎo)致膽囊結(jié)石。膽囊畸形的臨床表現(xiàn)常為右上腹痛、膽絞痛等。對(duì)于無癥狀的膽囊畸形，可考慮密切隨訪，而對(duì)于出現(xiàn)膽囊積液、扭轉(zhuǎn)、結(jié)石、膽囊炎的膽囊變異或畸形，推薦及時(shí)實(shí)施膽囊切除術(shù)。【推薦13】有癥狀的膽囊畸形和發(fā)育異常，如出現(xiàn)折疊、重復(fù)畸形和萎縮，推薦實(shí)施膽囊切除術(shù)。七、膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的診斷與治療膽囊良性疾病行膽囊切除術(shù)后可能出現(xiàn)并發(fā)癥，主要包括：Oddi括約肌功能障礙相關(guān)性膽源性腹痛（sphincter of Oddi dysfunction，SOD），術(shù)后消化功能紊亂相關(guān)性腹脹、腹瀉，殘余小膽囊和殘余膽囊結(jié)石，膽總管殘余結(jié)石等，一定程度上會(huì)影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量。對(duì)膽囊切除術(shù)后SOD的治療策略應(yīng)根據(jù)羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)選擇，臨床常用藥物包括鈣通道拮抗劑、胃腸動(dòng)力調(diào)節(jié)藥物、硝酸酯類藥物、抗抑郁藥物等。匹維溴銨是作用于消化道局部的高選擇性鈣通道拮抗劑，有研究結(jié)果顯示，其能有效抑制Oddi括約肌痙攣，作用強(qiáng)度呈劑量依賴性，并可降低膽囊切除術(shù)后患者的膽總管壓力。對(duì)膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的診斷與治療策略參見中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)膽道外科醫(yī)師委員會(huì)制訂的《膽囊切除術(shù)后常見并發(fā)癥的診斷與治療專家共識(shí)（2018版）》?！就扑]14】對(duì)膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的診斷與治療策略參見《膽囊切除術(shù)后常見并發(fā)癥的診斷與治療專家共識(shí)（2018版）》。規(guī)范膽囊良性疾病的外科治療十分必要，不能盲目擴(kuò)大膽囊切除術(shù)的指征，并反對(duì)開展不科學(xué)的“保膽手術(shù)”及膽囊部分切除術(shù)。對(duì)符合膽囊切除指征的患者應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療，既能解除膽囊現(xiàn)存疾病的臨床危害，還可顯著降低膽囊癌的發(fā)病率，提高膽囊癌的早期診斷率和根治性切除率，改善膽囊癌的預(yù)后，實(shí)現(xiàn)外科層面對(duì)膽囊癌發(fā)生的預(yù)防。

原創(chuàng) 中華外科雜志 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組　中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)膽道外科醫(yī)師委員會(huì) 膽囊良性疾病主要包括膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽囊息肉樣病變（polypoid lesion of gallbladder，PLG）、膽囊腺肌癥等，是外科的常見病和多發(fā)病，發(fā)病率逐年增高。目前，我國(guó)膽囊良性疾病的外科治療存在許多不規(guī)范之處，導(dǎo)致手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥有增加趨勢(shì)。膽囊良性疾病與膽囊癌的發(fā)生密切相關(guān)，膽囊良性疾病的不規(guī)范治療不僅會(huì)導(dǎo)致膽囊癌的發(fā)病率上升，還會(huì)延誤膽囊癌的診斷和治療時(shí)機(jī)。因此，我們修訂了本共識(shí)，以規(guī)范膽囊良性疾病的外科治療方式。 一、膽囊良性疾病外科治療的基本原則 科學(xué)掌握手術(shù)指征、把握手術(shù)時(shí)機(jī)、規(guī)范手術(shù)方式、加強(qiáng)圍手術(shù)期管理、防治并發(fā)癥、預(yù)防癌變是膽囊良性疾病外科治療的基本原則。 （一）手術(shù)指征 對(duì)于膽囊良性疾病，國(guó)內(nèi)外臨床指南均推薦將膽囊切除術(shù)作為治愈手段。臨床醫(yī)師應(yīng)科學(xué)掌握膽囊良性疾病的手術(shù)指征：（1）膽囊結(jié)石，無論是否有癥狀；（2）有相關(guān)并發(fā)癥，如繼發(fā)性膽總管結(jié)石、膽管炎、膽源性胰腺炎等；（3）具有膽囊癌危險(xiǎn)因素，如膽囊萎縮、充滿型結(jié)石、瓷化膽囊、膽囊壁增厚（≥3 mm）、膽囊腫瘤性息肉等；（4）合并先天性胰膽管匯合異常、原發(fā)性硬化性膽管炎、肥胖與糖尿病等；（5）膽囊畸形等［1, 2］。 （二）手術(shù)時(shí)機(jī) 符合上述手術(shù)指征中任一項(xiàng)的患者，應(yīng)擇期行膽囊切除術(shù)。膽囊炎急性發(fā)作時(shí)，視實(shí)際病情采取保守治療或急診行膽囊切除術(shù)；對(duì)于無法耐受手術(shù)切除或因局部炎癥嚴(yán)重不適宜急診手術(shù)的患者，可先行膽囊引流術(shù)，再擇期行膽囊切除術(shù)。而對(duì)于無癥狀的膽囊良性病變，當(dāng)具有發(fā)生膽囊并發(fā)癥或癌變的危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)及時(shí)行膽囊切除術(shù)。 （三）治療方式 1.膽囊切除術(shù)：腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）已成為膽囊良性疾病的首選手術(shù)方式［3, 4］。開腹膽囊切除術(shù)和小切口膽囊切除術(shù)已逐漸被LC所替代［5］，目前亦不推薦機(jī)器人膽囊切除術(shù)、經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡膽囊切除術(shù)。由于保膽術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率高，且保膽術(shù)后的膽囊是發(fā)生膽囊癌的高危因素［6］，因此，堅(jiān)決反對(duì)對(duì)膽囊良性疾病實(shí)施“保膽取石”“保膽取息肉”、膽囊部分切除術(shù)等治療。藥物溶石、排石治療、體外沖擊波碎石治療、經(jīng)皮膽囊碎石溶石等，因危險(xiǎn)性大，已被臨床證明基本無效［5］，不作推薦。 2.膽囊引流術(shù)：膽囊引流術(shù)是無法耐受膽囊切除手術(shù)的高危人群或因局部炎癥嚴(yán)重不適宜急診手術(shù)患者的臨時(shí)替代治療手段。膽囊引流術(shù)包括經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD）、膽囊造瘺術(shù)等。PTGBD是首選的引流方式，合并嚴(yán)重出血傾向、大量腹水是PTGBD的禁忌證［7］。 （四）并發(fā)癥的防治 膽囊良性疾病可并發(fā)膽總管結(jié)石、急性膽管炎、急性胰腺炎、Mirrizi綜合征、膽腸內(nèi)瘺、結(jié)石性腸梗阻等。掌握膽囊切除的指征和時(shí)機(jī)是防治并發(fā)癥最有效的手段。 合并門靜脈高壓的膽囊良性疾病接受膽囊切除術(shù)時(shí)，應(yīng)警惕術(shù)中發(fā)生大出血的可能，根據(jù)門靜脈高壓的程度等具體病情，合理選擇分期或同期實(shí)施膽囊切除術(shù)或膽囊引流術(shù)。 【推薦1】膽囊切除術(shù)是膽囊良性疾病的唯一治愈性手段。對(duì)于有手術(shù)指征的膽囊良性疾病推薦實(shí)施膽囊切除術(shù)。 【推薦2】反對(duì)對(duì)膽囊良性疾病實(shí)施“保膽手術(shù)”。不推薦使用藥物溶石、排石和體外沖擊波碎石等治療方法。 【推薦3】針對(duì)無法耐受膽囊切除手術(shù)的急癥患者，膽囊引流術(shù)是臨時(shí)有效的治療手段，PTGBD是首選術(shù)式。 二、膽囊結(jié)石的外科治療 對(duì)于有癥狀的膽囊結(jié)石，推薦實(shí)施膽囊切除術(shù)［8］。無癥狀的膽囊結(jié)石指由影像學(xué)檢查確診為膽囊結(jié)石，但患者無明顯的臨床癥狀。隨著影像學(xué)技術(shù)的普及，無癥狀膽囊結(jié)石的檢出率逐年增高。對(duì)于無癥狀膽囊結(jié)石，是否應(yīng)行手術(shù)治療目前尚存爭(zhēng)議。由于膽囊結(jié)石是膽囊癌的危險(xiǎn)因素［9］，無論其有無癥狀，均有手術(shù)指征。對(duì)于暫不接受手術(shù)的無癥狀膽囊結(jié)石患者，應(yīng)密切隨訪，如出現(xiàn)臨床癥狀、膽囊結(jié)石相關(guān)并發(fā)癥（急性胰腺炎、膽總管結(jié)石或膽管炎等）及有膽囊癌的危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)及時(shí)實(shí)施膽囊切除術(shù)［8，10］。 【推薦4】膽囊結(jié)石患者無論有無癥狀，均推薦實(shí)施膽囊切除術(shù)。對(duì)于暫不接受手術(shù)治療的無癥狀膽囊結(jié)石患者，應(yīng)密切隨訪，如出現(xiàn)癥狀、膽囊結(jié)石相關(guān)并發(fā)癥及膽囊癌危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)及時(shí)實(shí)施膽囊切除術(shù)。 三、膽囊炎的治療決策 應(yīng)依據(jù)臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和影像學(xué)檢查結(jié)果綜合評(píng)估急性膽囊炎的嚴(yán)重程度，制訂相應(yīng)治療決策并動(dòng)態(tài)評(píng)估病情及療效。 （一）輕度急性膽囊炎的治療決策 1.早期手術(shù)治療：輕度急性膽囊炎如無手術(shù)禁忌證，推薦在起病1周內(nèi)盡早行膽囊切除術(shù)，首選LC，72 h內(nèi)為最佳手術(shù)時(shí)機(jī)［11, 12, 13］。 2.擇期手術(shù)治療：如患者不能耐受或無條件接受早期手術(shù)，則繼續(xù)保守治療至病情改善后，盡早行膽囊切除術(shù)［14］。 【推薦5】輕度急性膽囊炎首選急診膽囊切除術(shù)。但如經(jīng)綜合評(píng)估發(fā)現(xiàn)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，可考慮替代治療方案。輕度急性膽囊炎應(yīng)在起病1周內(nèi)盡早實(shí)施膽囊切除術(shù)，首選LC，72 h內(nèi)為最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。 （二）中度和重度急性膽囊炎的治療決策 中度急性膽囊炎特征包括發(fā)病時(shí)間>72 h、白細(xì)胞計(jì)數(shù)>18×109/L、右上腹可觸及壓痛包塊，以及有明顯的局部炎癥（如膽囊壞疽、膽囊周圍膿腫、肝膿腫、局限性或彌漫性腹膜炎、氣腫性膽囊炎等）。 重度急性膽囊炎多合并心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、肝腎功能及造血功能障礙等多器官功能衰竭［15］。 1.對(duì)于中、重度急性膽囊炎患者，應(yīng)及時(shí)行抗感染及全身支持治療，原則上應(yīng)禁食，為行急診手術(shù)或膽囊引流術(shù)做準(zhǔn)備［16］。 2.早期手術(shù)治療：如患者可耐受手術(shù)，應(yīng)實(shí)施膽囊切除術(shù)［17, 18, 19］。 3.膽囊引流：若患者不宜接受手術(shù)治療，且抗菌藥物治療和支持治療無效，應(yīng)盡早行膽囊引流術(shù)（首選PTGBD），待病情穩(wěn)定后擇期行膽囊切除術(shù)［20, 21］。 4.如并發(fā)膽囊穿孔、膽汁性腹膜炎等，應(yīng)及時(shí)行外科干預(yù)。 5.轉(zhuǎn)診：如接診單位無法提供系統(tǒng)的重癥監(jiān)護(hù)支持，不具備急診膽囊引流或手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)盡早將患者轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院［22］。 【推薦6】中、重度急性膽囊炎可早期或急診實(shí)施膽囊切除術(shù)。對(duì)于不適合行急診手術(shù)者，可先行PTGBD。 （三）慢性膽囊炎的外科治療 慢性膽囊炎可能與膽囊結(jié)石、胰膽管合流異常、胰液反流及其他多種因素有關(guān)，常表現(xiàn)為間歇性的、不典型的上腹或右上腹疼痛，難以與腹腔其他器官的慢性炎性疾病及消化性潰瘍等鑒別。如癥狀不明顯，可采取密切觀察下的保守治療。對(duì)于癥狀頻繁發(fā)作或合并膽囊結(jié)石、膽囊壁增厚>3 mm、有膽囊萎縮或膽囊排空障礙等的慢性膽囊炎患者，應(yīng)及時(shí)行膽囊切除術(shù)［23, 24］。 【推薦7】慢性膽囊炎患者如合并膽囊結(jié)石、膽囊壁增厚、膽囊萎縮、膽囊排空障礙等，推薦實(shí)施膽囊切除術(shù)。 （四）黃色肉芽腫性膽囊炎（xanthogranulomatous cholecystitis，XGC）的外科治療 XGC是一種特殊的膽囊炎癥性疾病，發(fā)病機(jī)制尚不明確，占各類膽囊炎的0.5%~13%［25, 26］。其特征是膽囊壁含有泡沫細(xì)胞、炎癥細(xì)胞及纖維組織浸潤(rùn)性沉積，臨床上與膽囊癌鑒別主要依賴術(shù)前影像學(xué)檢查和術(shù)中快速病理學(xué)檢查，術(shù)中病理學(xué)檢查對(duì)手術(shù)決策的制定至關(guān)重要。當(dāng)確診或懷疑為XGC時(shí)，建議早期行膽囊切除術(shù)［25, 26］。 XGC難與膽囊癌鑒別，建議術(shù)中進(jìn)行冰凍切片檢查或針吸細(xì)胞學(xué)檢查，以排除膽囊癌［25, 26, 27］。當(dāng)術(shù)前、術(shù)中各種方法均無法完全排除膽囊癌時(shí)，可考慮擴(kuò)大手術(shù)范圍，聯(lián)合周圍器官切除，如部分肝切除、結(jié)腸切除等，并進(jìn)一步行病理學(xué)活檢以明確診斷。 【推薦8】對(duì)于XGC，建議實(shí)施膽囊切除術(shù)，并在術(shù)中行快速病理學(xué)檢查排除膽囊癌，術(shù)中病理學(xué)檢查結(jié)果對(duì)制定手術(shù)決策至關(guān)重要。 四、PLG的外科治療 PLG是影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的所有膽囊黏膜隆起性病變的統(tǒng)稱。隨著影像學(xué)診斷技術(shù)的發(fā)展和廣泛應(yīng)用，PLG的檢出率越來越高。我國(guó)成人體檢中，PLG的超聲檢出率為4.2%~6.9%［28, 29］。PLG可分為非腫瘤性息肉（假性息肉）和腫瘤性息肉（真性息肉）兩大類。前者包括膽固醇性息肉、腺肌癥、炎性息肉、增生性息肉等；后者包括膽囊腺瘤等良性腫瘤和早期膽囊癌等［2］。膽固醇性息肉占全部PLG的80%以上，良性非膽固醇性息肉樣病變占10%~15%，腫瘤性息肉約占5%［30］。 目前通過影像學(xué)檢查鑒別診斷PLG仍較困難，外科手術(shù)的指征和時(shí)機(jī)存在較大爭(zhēng)議。對(duì)出現(xiàn)臨床癥狀及合并膽囊結(jié)石的PLG應(yīng)行膽囊切除術(shù)［30, 31］。PLG的大小是真性息肉的獨(dú)立相關(guān)因素，目前的共識(shí)是最大徑>10 mm的PLG應(yīng)行膽囊切除術(shù)［2，31］。對(duì)于最大徑50歲、6個(gè)月內(nèi)PLG增大超過2 mm、膽囊壁增厚>3 mm等）時(shí)，應(yīng)及時(shí)行膽囊切除術(shù)［33, 34, 35］。對(duì)于最大徑10 mm且影像學(xué)檢查測(cè)及血流的PLG，均應(yīng)盡早實(shí)施膽囊切除術(shù)。 【推薦10】對(duì)于最大徑為6~9 mm且影像學(xué)檢查未測(cè)及血流的PLG，可密切隨訪，每半年復(fù)查一次超聲等影像學(xué)檢查。對(duì)于最大徑