膽囊炎是一個肝膽外科常見病，生活壓力大、三餐不規(guī)律、飲酒、辛辣油膩飲食、膽囊結石存在等均會導致膽囊炎的急性發(fā)作，身邊常有突然請假消失的朋友，一打聽膽囊炎發(fā)作了，急診掛水消炎，然后開始糾結是要馬上手術好呢還是繼續(xù)消炎比較好，實在是不舍得失去自己的小膽囊。如何取舍，馬上帶來最新2021版＜膽囊良性疾病外科治療的專家共識＞中對此部分的解讀。 首先膽囊炎分為急性膽囊炎和慢性膽囊炎，其中急性膽囊炎分為輕度、中度、重度三型。應依據(jù)臨床癥狀、體征、實驗室檢查結果和影像學檢查結果綜合評估急性膽囊炎的嚴重程度，制訂相應治療決策并動態(tài)評估病情及療效。 （一）輕度急性膽囊炎的治療決策 1.早期手術治療：輕度急性膽囊炎如無手術禁忌證（比如嚴重高血壓、腦梗塞、心臟疾病等）推薦在發(fā)病1周內盡早行膽囊切除術，首選腹腔鏡治療，疼痛發(fā)作72 小時內為最佳手術時機，安全性最高。 2.擇期手術治療：如患者身體合并其它疾病不能耐受、思想顧慮不能接受早期手術，則繼續(xù)保守治療（控制飲食忌油膩辛辣、抗生素抗炎治療）至病情改善后，糾正改善原有身體其它疾病、做好思想解釋溝通工作盡早行膽囊切除術。 （二）中度和重度急性膽囊炎的治療決策 中度急性膽囊炎特征包括發(fā)病時間＞72 小時、血化驗白細胞計數(shù)＞18×109/L、右上腹可觸及壓痛包塊，以及有明顯的局部炎癥（如B超、CT等提示膽囊壞疽、膽囊周圍膿腫、并發(fā)肝膿腫、出現(xiàn)局限性或彌漫性腹膜炎、氣腫性膽囊炎等）。 重度急性膽囊炎出現(xiàn)時多合并心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、肝腎功能及造血功能障礙等多器官功能衰竭，全身情況會比較危重。 1.對于中、重度急性膽囊炎患者，應及時行抗感染（高級別抗生素使用）及全身支持治療，原則上應禁食，輸液補充能量，為行急診手術或膽囊穿刺引流術做準備。 2.早期手術治療：如患者身體情況可耐受手術，應積極實施膽囊切除術，去除病灶，改善腹腔感染情況。 3.膽囊穿刺引流：若患者不宜接受手術治療，且抗菌藥物治療和支持治療無效，應盡早行B超下的膽囊穿刺引流術，引流膽囊內感染性膽汁及積膿，改善感染癥狀，待病情穩(wěn)定后擇期行膽囊切除術。 4.如并發(fā)膽囊穿孔、膽汁性腹膜炎等，易導致感染性休克等嚴重病癥，應及時行外科干預治療，比如急診手術。 膽囊炎是一個常見病和良性病，大多人都認為是個小事，遇上后首先考慮的是如何保留自己的膽囊，不想失去一個臟器，但往往因為不重視及過分拖延治療導致膽囊化膿穿孔、膽道梗阻、急性腹膜炎等嚴重并發(fā)癥，小問題處理不當引起大災難，因此在遇上此類情況時，還是要積極和醫(yī)生溝通，了解服從治療安排，畢竟面對的是一個有問題的膽囊，不是一個功能正常的臟器。 腹腔鏡膽囊切除術是處理膽囊炎的首選治療方式，是一個比較成熟安全的術式，隨著技術改進，我們也早早的從三孔模式進階為二孔手術以及單孔手術，術后恢復是很快的，如果各位不幸遇上膽囊炎，不要太緊張，控制飲食、準確判斷病情、積極配合治療，恢復是很快的。

中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組 , 中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會膽道外科醫(yī)師委員會 中華外科雜志,2021, 59 ：網(wǎng)絡預發(fā)表. 膽囊良性疾病是外科常見病，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢。目前我國膽囊良性疾病的外科治療存在許多不規(guī)范之處。本共識在參考國內外相關文獻、指南和專家共識的基礎上，以臨床問題為導向，以循證醫(yī)學為基礎，對膽囊結石、膽囊炎、膽囊息肉樣變、膽囊腺肌癥、膽囊的變異和畸形、膽囊切除術后并發(fā)癥等的診斷和外科治療問題進行了闡述，提出診治相關的推薦意見，以期進一步規(guī)范我國膽囊良性疾病的外科診治，達到改善治療效果，解除臨床危害，降低膽囊惡性疾病發(fā)病率的目標。 膽囊良性疾病主要包括膽囊結石、膽囊炎、膽囊息肉樣病變（polypoid lesion of gallbladder，PLG）、膽囊腺肌癥等，是外科的常見病和多發(fā)病，發(fā)病率逐年增高。目前，我國膽囊良性疾病的外科治療存在許多不規(guī)范之處，導致手術相關并發(fā)癥有增加趨勢。膽囊良性疾病與膽囊癌的發(fā)生密切相關，膽囊良性疾病的不規(guī)范治療不僅會導致膽囊癌的發(fā)病率上升，還會延誤膽囊癌的診斷和治療時機。因此，我們修訂了本共識，以規(guī)范膽囊良性疾病的外科治療方式。 一、膽囊良性疾病外科治療的基本原則 科學掌握手術指征、把握手術時機、規(guī)范手術方式、加強圍手術期管理、防治并發(fā)癥、預防癌變是膽囊良性疾病外科治療的基本原則。 （一）手術指征 對于膽囊良性疾病，國內外臨床指南均推薦將膽囊切除術作為治愈手段。臨床醫(yī)師應科學掌握膽囊良性疾病的手術指征：（1）膽囊結石，無論是否有癥狀；（2）有相關并發(fā)癥，如繼發(fā)性膽總管結石、膽管炎、膽源性胰腺炎等；（3）具有膽囊癌危險因素，如膽囊萎縮、充滿型結石、瓷化膽囊、膽囊壁增厚（≥3 mm）、膽囊腫瘤性息肉等；（4）合并先天性胰膽管匯合異常、原發(fā)性硬化性膽管炎、肥胖與糖尿病等；（5）膽囊畸形等［1, 2］。 （二）手術時機 符合上述手術指征中任一項的患者，應擇期行膽囊切除術。膽囊炎急性發(fā)作時，視實際病情采取保守治療或急診行膽囊切除術；對于無法耐受手術切除或因局部炎癥嚴重不適宜急診手術的患者，可先行膽囊引流術，再擇期行膽囊切除術。而對于無癥狀的膽囊良性病變，當具有發(fā)生膽囊并發(fā)癥或癌變的危險因素時，應及時行膽囊切除術。 （三）治療方式 1.膽囊切除術：腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）已成為膽囊良性疾病的首選手術方式［3, 4］。開腹膽囊切除術和小切口膽囊切除術已逐漸被LC所替代［5］，目前亦不推薦機器人膽囊切除術、經(jīng)自然腔道內鏡膽囊切除術。由于保膽術后結石復發(fā)率高，且保膽術后的膽囊是發(fā)生膽囊癌的高危因素［6］，因此，堅決反對對膽囊良性疾病實施“保膽取石”“保膽取息肉”、膽囊部分切除術等治療。藥物溶石、排石治療、體外沖擊波碎石治療、經(jīng)皮膽囊碎石溶石等，因危險性大，已被臨床證明基本無效［5］，不作推薦。 2.膽囊引流術：膽囊引流術是無法耐受膽囊切除手術的高危人群或因局部炎癥嚴重不適宜急診手術患者的臨時替代治療手段。膽囊引流術包括經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD）、膽囊造瘺術等。PTGBD是首選的引流方式，合并嚴重出血傾向、大量腹水是PTGBD的禁忌證［7］。 （四）并發(fā)癥的防治 膽囊良性疾病可并發(fā)膽總管結石、急性膽管炎、急性胰腺炎、Mirrizi綜合征、膽腸內瘺、結石性腸梗阻等。掌握膽囊切除的指征和時機是防治并發(fā)癥最有效的手段。 合并門靜脈高壓的膽囊良性疾病接受膽囊切除術時，應警惕術中發(fā)生大出血的可能，根據(jù)門靜脈高壓的程度等具體病情，合理選擇分期或同期實施膽囊切除術或膽囊引流術。 推薦1：膽囊切除術是膽囊良性疾病的唯一治愈性手段。對于有手術指征的膽囊良性疾病推薦實施膽囊切除術。 推薦2：反對對膽囊良性疾病實施“保膽手術”。不推薦使用藥物溶石、排石和體外沖擊波碎石等治療方法。 推薦3：針對無法耐受膽囊切除手術的急癥患者，膽囊引流術是臨時有效的治療手段，PTGBD是首選術式。 二、膽囊結石的外科治療 對于有癥狀的膽囊結石，推薦實施膽囊切除術［8］。無癥狀的膽囊結石指由影像學檢查確診為膽囊結石，但患者無明顯的臨床癥狀。隨著影像學技術的普及，無癥狀膽囊結石的檢出率逐年增高。對于無癥狀膽囊結石，是否應行手術治療目前尚存爭議。由于膽囊結石是膽囊癌的危險因素［9］，無論其有無癥狀，均有手術指征。對于暫不接受手術的無癥狀膽囊結石患者，應密切隨訪，如出現(xiàn)臨床癥狀、膽囊結石相關并發(fā)癥（急性胰腺炎、膽總管結石或膽管炎等）及有膽囊癌的危險因素時，應及時實施膽囊切除術［8，10］。 推薦4：膽囊結石患者無論有無癥狀，均推薦實施膽囊切除術。對于暫不接受手術治療的無癥狀膽囊結石患者，應密切隨訪，如出現(xiàn)癥狀、膽囊結石相關并發(fā)癥及膽囊癌危險因素時，應及時實施膽囊切除術。 三、膽囊炎的治療決策 應依據(jù)臨床癥狀、體征、實驗室檢查結果和影像學檢查結果綜合評估急性膽囊炎的嚴重程度，制訂相應治療決策并動態(tài)評估病情及療效。 （一）輕度急性膽囊炎的治療決策 1.早期手術治療：輕度急性膽囊炎如無手術禁忌證，推薦在起病1周內盡早行膽囊切除術，首選LC，72 h內為最佳手術時機［11, 12, 13］。 2.擇期手術治療：如患者不能耐受或無條件接受早期手術，則繼續(xù)保守治療至病情改善后，盡早行膽囊切除術［14］。 推薦5：輕度急性膽囊炎首選急診膽囊切除術。但如經(jīng)綜合評估發(fā)現(xiàn)手術風險較高，可考慮替代治療方案。輕度急性膽囊炎應在起病1周內盡早實施膽囊切除術，首選LC，72 h內為最佳手術時機。 （二）中度和重度急性膽囊炎的治療決策 中度急性膽囊炎特征包括發(fā)病時間>72 h、白細胞計數(shù)>18×109/L、右上腹可觸及壓痛包塊，以及有明顯的局部炎癥（如膽囊壞疽、膽囊周圍膿腫、肝膿腫、局限性或彌漫性腹膜炎、氣腫性膽囊炎等）。 重度急性膽囊炎多合并心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、肝腎功能及造血功能障礙等多器官功能衰竭［15］。 1.對于中、重度急性膽囊炎患者，應及時行抗感染及全身支持治療，原則上應禁食，為行急診手術或膽囊引流術做準備［16］。 2.早期手術治療：如患者可耐受手術，應實施膽囊切除術［17, 18, 19］。 3.膽囊引流：若患者不宜接受手術治療，且抗菌藥物治療和支持治療無效，應盡早行膽囊引流術（首選PTGBD），待病情穩(wěn)定后擇期行膽囊切除術［20, 21］。 4.如并發(fā)膽囊穿孔、膽汁性腹膜炎等，應及時行外科干預。 5.轉診：如接診單位無法提供系統(tǒng)的重癥監(jiān)護支持，不具備急診膽囊引流或手術經(jīng)驗，應盡早將患者轉診至上級醫(yī)院［22］。 推薦6：中、重度急性膽囊炎可早期或急診實施膽囊切除術。對于不適合行急診手術者，可先行PTGBD。 （三）慢性膽囊炎的外科治療 慢性膽囊炎可能與膽囊結石、胰膽管合流異常、胰液反流及其他多種因素有關，常表現(xiàn)為間歇性的、不典型的上腹或右上腹疼痛，難以與腹腔其他器官的慢性炎性疾病及消化性潰瘍等鑒別。如癥狀不明顯，可采取密切觀察下的保守治療。對于癥狀頻繁發(fā)作或合并膽囊結石、膽囊壁增厚>3 mm、有膽囊萎縮或膽囊排空障礙等的慢性膽囊炎患者，應及時行膽囊切除術［23, 24］。 推薦7：慢性膽囊炎患者如合并膽囊結石、膽囊壁增厚、膽囊萎縮、膽囊排空障礙等，推薦實施膽囊切除術。 （四）黃色肉芽腫性膽囊炎（xanthogranulomatous cholecystitis，XGC）的外科治療 XGC是一種特殊的膽囊炎癥性疾病，發(fā)病機制尚不明確，占各類膽囊炎的0.5%~13%［25, 26］。其特征是膽囊壁含有泡沫細胞、炎癥細胞及纖維組織浸潤性沉積，臨床上與膽囊癌鑒別主要依賴術前影像學檢查和術中快速病理學檢查，術中病理學檢查對手術決策的制定至關重要。當確診或懷疑為XGC時，建議早期行膽囊切除術［25, 26］。 XGC難與膽囊癌鑒別，建議術中進行冰凍切片檢查或針吸細胞學檢查，以排除膽囊癌［25, 26, 27］。當術前、術中各種方法均無法完全排除膽囊癌時，可考慮擴大手術范圍，聯(lián)合周圍器官切除，如部分肝切除、結腸切除等，并進一步行病理學活檢以明確診斷。 推薦8：對于XGC，建議實施膽囊切除術，并在術中行快速病理學檢查排除膽囊癌，術中病理學檢查結果對制定手術決策至關重要。 四、PLG的外科治療 PLG是影像學檢查發(fā)現(xiàn)的所有膽囊黏膜隆起性病變的統(tǒng)稱。隨著影像學診斷技術的發(fā)展和廣泛應用，PLG的檢出率越來越高。我國成人體檢中，PLG的超聲檢出率為4.2%~6.9%［28, 29］。PLG可分為非腫瘤性息肉（假性息肉）和腫瘤性息肉（真性息肉）兩大類。前者包括膽固醇性息肉、腺肌癥、炎性息肉、增生性息肉等；后者包括膽囊腺瘤等良性腫瘤和早期膽囊癌等［2］。膽固醇性息肉占全部PLG的80%以上，良性非膽固醇性息肉樣病變占10%~15%，腫瘤性息肉約占5%［30］。 目前通過影像學檢查鑒別診斷PLG仍較困難，外科手術的指征和時機存在較大爭議。對出現(xiàn)臨床癥狀及合并膽囊結石的PLG應行膽囊切除術［30, 31］。PLG的大小是真性息肉的獨立相關因素，目前的共識是最大徑>10 mm的PLG應行膽囊切除術［2，31］。對于最大徑50歲、6個月內PLG增大超過2 mm、膽囊壁增厚>3 mm等）時，應及時行膽囊切除術［33, 34, 35］。對于最大徑10 mm且影像學檢查測及血流的PLG，均應盡早實施膽囊切除術。 推薦10：對于最大徑為6~9 mm且影像學檢查未測及血流的PLG，可密切隨訪，每半年復查一次超聲等影像學檢查。對于最大徑

首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院 普通外科暨肝移植中心 副主任醫(yī)師 趙曉飛 膽囊結石、膽囊炎、膽囊息肉樣病變（polypoid lesion of gallbladder，PLG）、膽囊腺肌癥等，是外科的常見病和多發(fā)病，如果您出現(xiàn)了上述問題，不用過于擔心，因為這些都屬于“膽囊良性疾病”。 哪種情況需要手術呢？ 根據(jù)2021年中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會膽道外科醫(yī)師委員會（中國頂級專家共識，很厲害的）發(fā)布的專家共識，手術指征有所調整，對于醫(yī)師、患者、專業(yè)和非專業(yè)的人員，都要注意了！ （1）膽囊結石，無論是否有癥狀（所有的膽囊結石患者都推薦手術治療，原因：膽囊結石是膽囊癌的危險因素）； （2）有相關并發(fā)癥，如繼發(fā)性膽總管結石、膽管炎、膽源性胰腺炎 （3）具有膽囊癌危險因素，如膽囊萎縮、充滿型結石、瓷化膽囊、膽囊壁增厚（≥3 mm）、膽囊腫瘤性息肉等 （4）合并先天性胰膽管匯合異常、原發(fā)性硬化性膽管炎、肥胖與糖尿病等（建議糖尿病患者和肥胖的患者手術治療）； （5）膽囊畸形等 參考文獻： [1]中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組,中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會膽道外科醫(yī)師委員會.膽囊良性疾病外科治療的專家共識（2021版）[J].中華外科雜志,2021,59(11):881-886.DOI:10.3760/cma.j.cn112139-20210811-00373.

膽囊良性疾病外科治療的專家共識（2021版） 中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組　中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會膽道外科醫(yī)師委員會 膽囊良性疾病主要包括膽囊結石、膽囊炎、膽囊息肉樣病變（polypoid lesion of gallbladder，PLG）、膽囊腺肌癥等，是外科的常見病和多發(fā)病，發(fā)病率逐年增高。目前，我國膽囊良性疾病的外科治療存在許多不規(guī)范之處，導致手術相關并發(fā)癥有增加趨勢。膽囊良性疾病與膽囊癌的發(fā)生密切相關，膽囊良性疾病的不規(guī)范治療不僅會導致膽囊癌的發(fā)病率上升，還會延誤膽囊癌的診斷和治療時機。因此，我們修訂了本共識，以規(guī)范膽囊良性疾病的外科治療方式。 一、膽囊良性疾病外科治療的基本原則 科學掌握手術指征、把握手術時機、規(guī)范手術方式、加強圍手術期管理、防治并發(fā)癥、預防癌變是膽囊良性疾病外科治療的基本原則。 （一）手術指征 對于膽囊良性疾病，國內外臨床指南均推薦將膽囊切除術作為治愈手段。臨床醫(yī)師應科學掌握膽囊良性疾病的手術指征：（1）膽囊結石，無論是否有癥狀；（2）有相關并發(fā)癥，如繼發(fā)性膽總管結石、膽管炎、膽源性胰腺炎等；（3）具有膽囊癌危險因素，如膽囊萎縮、充滿型結石、瓷化膽囊、膽囊壁增厚（≥3 mm）、膽囊腫瘤性息肉等；（4）合并先天性胰膽管匯合異常、原發(fā)性硬化性膽管炎、肥胖與糖尿病等；（5）膽囊畸形等［1, 2］。 （二）手術時機 符合上述手術指征中任一項的患者，應擇期行膽囊切除術。膽囊炎急性發(fā)作時，視實際病情采取保守治療或急診行膽囊切除術；對于無法耐受手術切除或因局部炎癥嚴重不適宜急診手術的患者，可先行膽囊引流術，再擇期行膽囊切除術。而對于無癥狀的膽囊良性病變，當具有發(fā)生膽囊并發(fā)癥或癌變的危險因素時，應及時行膽囊切除術。 （三）治療方式 1.膽囊切除術：腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）已成為膽囊良性疾病的首選手術方式［3, 4］。開腹膽囊切除術和小切口膽囊切除術已逐漸被LC所替代［5］，目前亦不推薦機器人膽囊切除術、經(jīng)自然腔道內鏡膽囊切除術。由于保膽術后結石復發(fā)率高，且保膽術后的膽囊是發(fā)生膽囊癌的高危因素［6］，因此，堅決反對對膽囊良性疾病實施“保膽取石”“保膽取息肉”、膽囊部分切除術等治療。藥物溶石、排石治療、體外沖擊波碎石治療、經(jīng)皮膽囊碎石溶石等，因危險性大，已被臨床證明基本無效［5］，不作推薦。 2.膽囊引流術：膽囊引流術是無法耐受膽囊切除手術的高危人群或因局部炎癥嚴重不適宜急診手術患者的臨時替代治療手段。膽囊引流術包括經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD）、膽囊造瘺術等。PTGBD是首選的引流方式，合并嚴重出血傾向、大量腹水是PTGBD的禁忌證［7］。 （四）并發(fā)癥的防治 膽囊良性疾病可并發(fā)膽總管結石、急性膽管炎、急性胰腺炎、Mirrizi綜合征、膽腸內瘺、結石性腸梗阻等。掌握膽囊切除的指征和時機是防治并發(fā)癥最有效的手段。 合并門靜脈高壓的膽囊良性疾病接受膽囊切除術時，應警惕術中發(fā)生大出血的可能，根據(jù)門靜脈高壓的程度等具體病情，合理選擇分期或同期實施膽囊切除術或膽囊引流術。 【推薦1】膽囊切除術是膽囊良性疾病的唯一治愈性手段。對于有手術指征的膽囊良性疾病推薦實施膽囊切除術。 【推薦2】反對對膽囊良性疾病實施“保膽手術”。不推薦使用藥物溶石、排石和體外沖擊波碎石等治療方法。 【推薦3】針對無法耐受膽囊切除手術的急癥患者，膽囊引流術是臨時有效的治療手段，PTGBD是首選術式。 二、膽囊結石的外科治療 對于有癥狀的膽囊結石，推薦實施膽囊切除術［8］。無癥狀的膽囊結石指由影像學檢查確診為膽囊結石，但患者無明顯的臨床癥狀。隨著影像學技術的普及，無癥狀膽囊結石的檢出率逐年增高。對于無癥狀膽囊結石，是否應行手術治療目前尚存爭議。由于膽囊結石是膽囊癌的危險因素［9］，無論其有無癥狀，均有手術指征。對于暫不接受手術的無癥狀膽囊結石患者，應密切隨訪，如出現(xiàn)臨床癥狀、膽囊結石相關并發(fā)癥（急性胰腺炎、膽總管結石或膽管炎等）及有膽囊癌的危險因素時，應及時實施膽囊切除術［8，10］。 【推薦4】膽囊結石患者無論有無癥狀，均推薦實施膽囊切除術。對于暫不接受手術治療的無癥狀膽囊結石患者，應密切隨訪，如出現(xiàn)癥狀、膽囊結石相關并發(fā)癥及膽囊癌危險因素時，應及時實施膽囊切除術。 三、膽囊炎的治療決策 應依據(jù)臨床癥狀、體征、實驗室檢查結果和影像學檢查結果綜合評估急性膽囊炎的嚴重程度，制訂相應治療決策并動態(tài)評估病情及療效。 （一）輕度急性膽囊炎的治療決策 1.早期手術治療：輕度急性膽囊炎如無手術禁忌證，推薦在起病1周內盡早行膽囊切除術，首選LC，72 h內為最佳手術時機

膽囊炎是較常見的疾病，發(fā)病率較高。膽囊炎的發(fā)生在一定程度上和飲食有著很大的關系，所以控制飲食非常重要。那你知道膽囊炎的飲食禁忌有哪些嗎？ 1. 含脂肪類食物：慢性膽囊炎患者在過食脂肪后，會出現(xiàn)隱痛，并有消化不良的表現(xiàn)，如噯氣、腹脹、厭食油膩等癥。所以本病患者每日脂肪量應限制在40～50克之間，應禁食肥肉、油炸食物、雞蛋、黃油、奶油等，最好食用植物油。 2. 酸性食物：楊梅、山楂、檸檬等酸性食物可刺激胃及十二指腸分泌膽囊素，從而引起膽囊收縮，誘發(fā)膽絞痛。 3. 過冷的食物：如冰激凌、冰鎮(zhèn)飲料、冰咖啡以及剛從冰箱中取出的食物，食入后會導致膽道括約肌的痙攣，從而引起膽囊區(qū)的隱痛或絞痛。 4. 糖：因糖可刺激胰島β-細胞分泌胰島素，胰島素可使膽固醇增加，導致膽汁中膽固醇處于過飽和狀態(tài)，促進膽結石形成。 5. 辛辣刺激性食物：如酒、茶、咖啡、辣椒、芥末等均可引起胃和十二指腸分泌物增多，使縮膽囊素增加，導致膽道、括約肌痙攣，膽汁排出受阻而誘發(fā)膽絞痛，所以應禁食上述食品。 6. 產(chǎn)氣食物：膽囊炎患者常因脹氣而病情加重，所以膽囊炎患者對易產(chǎn)氣的食物必須忌食或慎食，這類食物有豆制品、土豆、紅薯、芹菜、韭菜等，其中一些粗纖維食物還能促進縮膽囊素的產(chǎn)生，導致膽囊強烈收縮，引起絞痛。 7. 螃蟹：螃蟹中含膽固醇量很高，膽囊炎患者如果食用螃蟹，使體內攝入過多的膽固醇，這樣，可促使膽結石的發(fā)生。 8.花生：花生含有大量脂肪，需膽汁去消化。膽囊切除或膽囊炎患者，貯存膽汁的動能喪失或減弱，如食用花生，沒有大量的膽汁幫助消化，?？梢鹣涣?。 膽囊炎患者在選擇食物的時候需要多加注意，可以參考以上這些飲食禁忌。希望我們整理的這些資料，對本病患者有所幫助。 普及醫(yī)學知識、尋名醫(yī)大咖、查最新醫(yī)訊，請關注大咖醫(yī)各大平臺。

“要不得的膽囊”之一曾反復發(fā)作膽囊炎的膽囊膽囊炎的發(fā)作大部分是因為膽囊結石的存在堵住了膽囊出口，導致膽囊里的膽汁不能順利排出。此外，還有很小的一部分膽囊可以在沒有結石的情況下發(fā)炎，稱之為無結石性膽囊炎。無論有沒有結石，反復發(fā)作膽囊炎的膽囊都是要不得的，因為膽囊炎反復發(fā)作，要減少發(fā)作就需要嚴格清淡飲食，而有些病人在每天喝小米粥的情況下仍因為膽囊炎反復住院，嚴重影響生活質量。另一方面，膽囊炎癥的反復發(fā)作導致膽囊壁逐漸增厚，加之結石反復摩擦膽囊壁，會增加膽囊癌的發(fā)生幾率。 “要不得的膽囊”之二可能或曾經(jīng)引發(fā)膽管結石的膽囊上面說到，膽囊炎的發(fā)生是因為結石堵在了膽囊出口，這些結石都是比較大的結石，而小一些的結石則可以順利流出膽囊，然后堵在膽總管中。膽總管結石首先導致的還是膽管炎，不同于膽囊炎，膽管炎常常導致高燒，甚至感染性休克而危及生命。因此，想要避免膽總管結石的反復發(fā)作，把膽囊中的結石清理出來才是根本。 “要不得的膽囊”之三可能或曾經(jīng)引發(fā)膽源性胰腺炎的膽囊大的結石堵在膽囊出口，小一點的堵在膽總管，那么更小的呢？這樣的結石稱為“泥沙樣結石”，它們可以順利達到膽總管的開口，而膽總管的開口在十二指腸，旁邊緊挨著的就是胰腺管道胰管的開口，于是，接下來這些很小的結石可以更加“順利”的進入胰管，誘發(fā)“膽源性胰腺炎”，顯而易見，這類泥沙樣結石的膽囊風險極大。 “要不得的膽囊”之四無功能的膽囊一些病人雖然沒有過膽囊炎發(fā)作，但是膽囊里已經(jīng)全是結石（充滿型結石），膽汁很少或幾乎沒有；或是由于膽囊壁過度增生增厚，導致膽囊腔幾乎消失（膽囊腺肌癥）。對于這兩種情況，由于膽囊?guī)缀鯖]有膽汁可以進入，膽囊沒有了儲存濃縮膽汁的功能，成為了“無功能膽囊”，若是繼續(xù)留著，還可能會導致膽囊癌變，得不償失。 “要不得的膽囊”之五有息肉的膽囊并不是所有的膽囊息肉都需要切除膽囊。膽囊多發(fā)息肉，單發(fā)息肉直徑小于1cm、有蒂等情況往往提示良性病變，定期復查腹部超聲即可。一般來說，膽囊單發(fā)息肉，直徑大于1cm，寬基地，或膽囊息肉隨訪過程中增大者，才是要切除膽囊的信號。

膽囊良性疾病外科治療的專家共識（2021版）中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組 中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會膽道外科醫(yī)師委員會膽囊良性疾病主要包括膽囊結石、膽囊炎、膽囊息肉樣病變（polypoid lesion of gallbladder，PLG）、膽囊腺肌癥等，是外科的常見病和多發(fā)病，發(fā)病率逐年增高。目前，我國膽囊良性疾病的外科治療存在許多不規(guī)范之處，導致手術相關并發(fā)癥有增加趨勢。膽囊良性疾病與膽囊癌的發(fā)生密切相關，膽囊良性疾病的不規(guī)范治療不僅會導致膽囊癌的發(fā)病率上升，還會延誤膽囊癌的診斷和治療時機。因此，我們修訂了本共識，以規(guī)范膽囊良性疾病的外科治療方式。一、膽囊良性疾病外科治療的基本原則科學掌握手術指征、把握手術時機、規(guī)范手術方式、加強圍手術期管理、防治并發(fā)癥、預防癌變是膽囊良性疾病外科治療的基本原則。（一）手術指征對于膽囊良性疾病，國內外臨床指南均推薦將膽囊切除術作為治愈手段。臨床醫(yī)師應科學掌握膽囊良性疾病的手術指征：（1）膽囊結石，無論是否有癥狀；（2）有相關并發(fā)癥，如繼發(fā)性膽總管結石、膽管炎、膽源性胰腺炎等；（3）具有膽囊癌危險因素，如膽囊萎縮、充滿型結石、瓷化膽囊、膽囊壁增厚（≥3 mm）、膽囊腫瘤性息肉等；（4）合并先天性胰膽管匯合異常、原發(fā)性硬化性膽管炎、肥胖與糖尿病等；（5）膽囊畸形等［1, 2］。（二）手術時機符合上述手術指征中任一項的患者，應擇期行膽囊切除術。膽囊炎急性發(fā)作時，視實際病情采取保守治療或急診行膽囊切除術；對于無法耐受手術切除或因局部炎癥嚴重不適宜急診手術的患者，可先行膽囊引流術，再擇期行膽囊切除術。而對于無癥狀的膽囊良性病變，當具有發(fā)生膽囊并發(fā)癥或癌變的危險因素時，應及時行膽囊切除術。（三）治療方式1.膽囊切除術：腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）已成為膽囊良性疾病的首選手術方式［3, 4］。開腹膽囊切除術和小切口膽囊切除術已逐漸被LC所替代［5］，目前亦不推薦機器人膽囊切除術、經(jīng)自然腔道內鏡膽囊切除術。由于保膽術后結石復發(fā)率高，且保膽術后的膽囊是發(fā)生膽囊癌的高危因素［6］，因此，堅決反對對膽囊良性疾病實施“保膽取石”“保膽取息肉”、膽囊部分切除術等治療。藥物溶石、排石治療、體外沖擊波碎石治療、經(jīng)皮膽囊碎石溶石等，因危險性大，已被臨床證明基本無效［5］，不作推薦。2.膽囊引流術：膽囊引流術是無法耐受膽囊切除手術的高危人群或因局部炎癥嚴重不適宜急診手術患者的臨時替代治療手段。膽囊引流術包括經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD）、膽囊造瘺術等。PTGBD是首選的引流方式，合并嚴重出血傾向、大量腹水是PTGBD的禁忌證［7］。（四）并發(fā)癥的防治膽囊良性疾病可并發(fā)膽總管結石、急性膽管炎、急性胰腺炎、Mirrizi綜合征、膽腸內瘺、結石性腸梗阻等。掌握膽囊切除的指征和時機是防治并發(fā)癥最有效的手段。合并門靜脈高壓的膽囊良性疾病接受膽囊切除術時，應警惕術中發(fā)生大出血的可能，根據(jù)門靜脈高壓的程度等具體病情，合理選擇分期或同期實施膽囊切除術或膽囊引流術?！就扑]1】膽囊切除術是膽囊良性疾病的唯一治愈性手段。對于有手術指征的膽囊良性疾病推薦實施膽囊切除術?！就扑]2】反對對膽囊良性疾病實施“保膽手術”。不推薦使用藥物溶石、排石和體外沖擊波碎石等治療方法?！就扑]3】針對無法耐受膽囊切除手術的急癥患者，膽囊引流術是臨時有效的治療手段，PTGBD是首選術式。二、膽囊結石的外科治療對于有癥狀的膽囊結石，推薦實施膽囊切除術［8］。無癥狀的膽囊結石指由影像學檢查確診為膽囊結石，但患者無明顯的臨床癥狀。隨著影像學技術的普及，無癥狀膽囊結石的檢出率逐年增高。對于無癥狀膽囊結石，是否應行手術治療目前尚存爭議。由于膽囊結石是膽囊癌的危險因素［9］，無論其有無癥狀，均有手術指征。對于暫不接受手術的無癥狀膽囊結石患者，應密切隨訪，如出現(xiàn)臨床癥狀、膽囊結石相關并發(fā)癥（急性胰腺炎、膽總管結石或膽管炎等）及有膽囊癌的危險因素時，應及時實施膽囊切除術［8，10］。【推薦4】膽囊結石患者無論有無癥狀，均推薦實施膽囊切除術。對于暫不接受手術治療的無癥狀膽囊結石患者，應密切隨訪，如出現(xiàn)癥狀、膽囊結石相關并發(fā)癥及膽囊癌危險因素時，應及時實施膽囊切除術。三、膽囊炎的治療決策應依據(jù)臨床癥狀、體征、實驗室檢查結果和影像學檢查結果綜合評估急性膽囊炎的嚴重程度，制訂相應治療決策并動態(tài)評估病情及療效。（一）輕度急性膽囊炎的治療決策1.早期手術治療：輕度急性膽囊炎如無手術禁忌證，推薦在起病1周內盡早行膽囊切除術，首選LC，72 h內為最佳手術時機［11, 12, 13］。2.擇期手術治療：如患者不能耐受或無條件接受早期手術，則繼續(xù)保守治療至病情改善后，盡早行膽囊切除術［14］?！就扑]5】輕度急性膽囊炎首選急診膽囊切除術。但如經(jīng)綜合評估發(fā)現(xiàn)手術風險較高，可考慮替代治療方案。輕度急性膽囊炎應在起病1周內盡早實施膽囊切除術，首選LC，72 h內為最佳手術時機。（二）中度和重度急性膽囊炎的治療決策中度急性膽囊炎特征包括發(fā)病時間>72 h、白細胞計數(shù)>18×109/L、右上腹可觸及壓痛包塊，以及有明顯的局部炎癥（如膽囊壞疽、膽囊周圍膿腫、肝膿腫、局限性或彌漫性腹膜炎、氣腫性膽囊炎等）。重度急性膽囊炎多合并心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、肝腎功能及造血功能障礙等多器官功能衰竭［15］。1.對于中、重度急性膽囊炎患者，應及時行抗感染及全身支持治療，原則上應禁食，為行急診手術或膽囊引流術做準備［16］。2.早期手術治療：如患者可耐受手術，應實施膽囊切除術［17, 18, 19］。3.膽囊引流：若患者不宜接受手術治療，且抗菌藥物治療和支持治療無效，應盡早行膽囊引流術（首選PTGBD），待病情穩(wěn)定后擇期行膽囊切除術［20, 21］。4.如并發(fā)膽囊穿孔、膽汁性腹膜炎等，應及時行外科干預。5.轉診：如接診單位無法提供系統(tǒng)的重癥監(jiān)護支持，不具備急診膽囊引流或手術經(jīng)驗，應盡早將患者轉診至上級醫(yī)院［22］?！就扑]6】中、重度急性膽囊炎可早期或急診實施膽囊切除術。對于不適合行急診手術者，可先行PTGBD。（三）慢性膽囊炎的外科治療慢性膽囊炎可能與膽囊結石、胰膽管合流異常、胰液反流及其他多種因素有關，常表現(xiàn)為間歇性的、不典型的上腹或右上腹疼痛，難以與腹腔其他器官的慢性炎性疾病及消化性潰瘍等鑒別。如癥狀不明顯，可采取密切觀察下的保守治療。對于癥狀頻繁發(fā)作或合并膽囊結石、膽囊壁增厚>3 mm、有膽囊萎縮或膽囊排空障礙等的慢性膽囊炎患者，應及時行膽囊切除術［23, 24］?！就扑]7】慢性膽囊炎患者如合并膽囊結石、膽囊壁增厚、膽囊萎縮、膽囊排空障礙等，推薦實施膽囊切除術。（四）黃色肉芽腫性膽囊炎（xanthogranulomatous cholecystitis，XGC）的外科治療XGC是一種特殊的膽囊炎癥性疾病，發(fā)病機制尚不明確，占各類膽囊炎的0.5%~13%［25, 26］。其特征是膽囊壁含有泡沫細胞、炎癥細胞及纖維組織浸潤性沉積，臨床上與膽囊癌鑒別主要依賴術前影像學檢查和術中快速病理學檢查，術中病理學檢查對手術決策的制定至關重要。當確診或懷疑為XGC時，建議早期行膽囊切除術［25, 26］。XGC難與膽囊癌鑒別，建議術中進行冰凍切片檢查或針吸細胞學檢查，以排除膽囊癌［25, 26, 27］。當術前、術中各種方法均無法完全排除膽囊癌時，可考慮擴大手術范圍，聯(lián)合周圍器官切除，如部分肝切除、結腸切除等，并進一步行病理學活檢以明確診斷?！就扑]8】對于XGC，建議實施膽囊切除術，并在術中行快速病理學檢查排除膽囊癌，術中病理學檢查結果對制定手術決策至關重要。四、PLG的外科治療PLG是影像學檢查發(fā)現(xiàn)的所有膽囊黏膜隆起性病變的統(tǒng)稱。隨著影像學診斷技術的發(fā)展和廣泛應用，PLG的檢出率越來越高。我國成人體檢中，PLG的超聲檢出率為4.2%~6.9%［28, 29］。PLG可分為非腫瘤性息肉（假性息肉）和腫瘤性息肉（真性息肉）兩大類。前者包括膽固醇性息肉、腺肌癥、炎性息肉、增生性息肉等；后者包括膽囊腺瘤等良性腫瘤和早期膽囊癌等［2］。膽固醇性息肉占全部PLG的80%以上，良性非膽固醇性息肉樣病變占10%~15%，腫瘤性息肉約占5%［30］。目前通過影像學檢查鑒別診斷PLG仍較困難，外科手術的指征和時機存在較大爭議。對出現(xiàn)臨床癥狀及合并膽囊結石的PLG應行膽囊切除術［30, 31］。PLG的大小是真性息肉的獨立相關因素，目前的共識是最大徑>10 mm的PLG應行膽囊切除術［2，31］。對于最大徑<10 mm的PLG，準確區(qū)分真性息肉與假性息肉非常關鍵。不論PLG大小，若影像學檢查測及血流信號，則真性息肉可能性大，應及時行膽囊切除術［32, 33］。對于最大徑為6~9 mm的無癥狀PLG，如影像學檢查未測及血流信號，應密切隨訪，每半年復查一次超聲等影像學檢查，當出現(xiàn)臨床癥狀或合并膽囊癌的危險因素（年齡>50歲、6個月內PLG增大超過2 mm、膽囊壁增厚>3 mm等）時，應及時行膽囊切除術［33, 34, 35］。對于最大徑<5 mm的無癥狀PLG，可定期復查，每年進行一次超聲檢查，當出現(xiàn)臨床癥狀或合并膽囊癌的危險因素時，應及時行膽囊切除術［2，34］。因膽囊息肉行膽囊切除術者，標本取出后應對標本進行全面檢查（切勿遺漏膽囊管），并根據(jù)術中病理學檢查結果決定后續(xù)處理方案［30］。對不能排除癌變的膽囊息肉，不推薦行LC［29］?！就扑]9】對于最大徑>10 mm且影像學檢查測及血流的PLG，均應盡早實施膽囊切除術?！就扑]10】對于最大徑為6~9 mm且影像學檢查未測及血流的PLG，可密切隨訪，每半年復查一次超聲等影像學檢查。對于最大徑<5 mm的PLG，每年進行一次超聲檢查，當出現(xiàn)臨床癥狀或合并膽囊癌的危險因素時，應盡早實施膽囊切除術。【推薦11】膽囊標本取出后應行全面剖開檢查，同時行術中病理學檢查，根據(jù)病理學檢查結果決定后續(xù)處理方案。五、膽囊腺肌癥的外科治療膽囊腺肌癥是膽囊壁黏膜增生性疾病，可分為節(jié)段型、基底型和彌漫型［37］。臨床診斷主要依據(jù)超聲、CT或MRI等影像學檢查結果。膽囊腺肌癥存在癌變可能，合并膽囊結石或分型為節(jié)段型時，其癌變風險顯著增高［38, 39］。膽囊腺肌癥的手術時機目前仍存在爭議。考慮到膽囊癌的不良預后，對經(jīng)影像學檢查診斷為膽囊腺肌癥的患者，推薦適時實施膽囊切除術，術中行病理學檢查。不建議對膽囊腺肌癥實施局部切除術?！就扑]12】對于膽囊腺肌癥患者，推薦適時實施膽囊切除術，術中應行病理學檢查。不建議對膽囊腺肌癥實施局部切除術。六、膽囊的變異和畸形膽囊的變異包括位置變異、形態(tài)變異和數(shù)量變異［40］。位置變異有肝內膽囊、肝后膽囊、肝上膽囊、橫向膽囊等；形態(tài)變異主要為膽囊的分隔、折疊或扭轉；數(shù)量變異主要指膽囊重復畸形，有雙膽囊和三膽囊［41］。膽囊發(fā)育畸形可引起膽汁淤積，易致膽固醇沉淀，同時會影響膽囊的收縮功能，最終導致膽囊結石。膽囊畸形的臨床表現(xiàn)常為右上腹痛、膽絞痛等。對于無癥狀的膽囊畸形，可考慮密切隨訪，而對于出現(xiàn)膽囊積液、扭轉、結石、膽囊炎的膽囊變異或畸形，推薦及時實施膽囊切除術?！就扑]13】有癥狀的膽囊畸形和發(fā)育異常，如出現(xiàn)折疊、重復畸形和萎縮，推薦實施膽囊切除術。七、膽囊切除術后并發(fā)癥的診斷與治療膽囊良性疾病行膽囊切除術后可能出現(xiàn)并發(fā)癥，主要包括：Oddi括約肌功能障礙相關性膽源性腹痛（sphincter of Oddi dysfunction，SOD），術后消化功能紊亂相關性腹脹、腹瀉，殘余小膽囊和殘余膽囊結石，膽總管殘余結石等，一定程度上會影響患者術后的生活質量。對膽囊切除術后SOD的治療策略應根據(jù)羅馬Ⅳ標準選擇，臨床常用藥物包括鈣通道拮抗劑、胃腸動力調節(jié)藥物、硝酸酯類藥物、抗抑郁藥物等。匹維溴銨是作用于消化道局部的高選擇性鈣通道拮抗劑，有研究結果顯示，其能有效抑制Oddi括約肌痙攣，作用強度呈劑量依賴性，并可降低膽囊切除術后患者的膽總管壓力。對膽囊切除術后并發(fā)癥的診斷與治療策略參見中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組、中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會膽道外科醫(yī)師委員會制訂的《膽囊切除術后常見并發(fā)癥的診斷與治療專家共識（2018版）》?！就扑]14】對膽囊切除術后并發(fā)癥的診斷與治療策略參見《膽囊切除術后常見并發(fā)癥的診斷與治療專家共識（2018版）》。規(guī)范膽囊良性疾病的外科治療十分必要，不能盲目擴大膽囊切除術的指征，并反對開展不科學的“保膽手術”及膽囊部分切除術。對符合膽囊切除指征的患者應及時手術治療，既能解除膽囊現(xiàn)存疾病的臨床危害，還可顯著降低膽囊癌的發(fā)病率，提高膽囊癌的早期診斷率和根治性切除率，改善膽囊癌的預后，實現(xiàn)外科層面對膽囊癌發(fā)生的預防。本指南編審委員會的成員名單組長：全志偉（上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院）成員（以姓氏漢語拼音排序）：程石（首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院）、鄧俠興（上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院）、耿智敏（西安交通大學第一附屬醫(yī)院）、龔偉（上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院）、郭偉（首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院）、何宇（陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院）、洪德飛（浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院）、黃強（中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院）、李富宇（四川大學華西醫(yī)院）、李敬東（川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院）、李江濤（浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院）、李靜（中華外科雜志編輯部）、李相成（南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院）、劉寒（復旦大學附屬中山醫(yī)院）、劉厚寶（復旦大學附屬中山醫(yī)院）、倪曉凌（復旦大學附屬中山醫(yī)院）、仇毓東（南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院）、邵成浩（海軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院）、湯朝暉（上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院）、王堅（上海交通大學附屬第六醫(yī)院）、王劍明（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院）、魏云巍（哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院）、殷保兵（復旦大學附屬華山醫(yī)院）、張永杰（海軍軍醫(yī)大學東方肝膽外科醫(yī)院）、鄭亞民（首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院）、曾永毅（福建醫(yī)科大學孟超肝膽醫(yī)院）執(zhí)筆專家（以姓氏漢語拼音排序）：郭偉、何宇、劉厚寶、倪曉凌、仇毓東、殷保兵、曾永毅

膽囊良性疾病外科治療的專家共識（2021版）中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組 中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會膽道外科醫(yī)師委員會膽囊良性疾病主要包括膽囊結石、膽囊炎、膽囊息肉樣病變（polypoid lesion of gallbladder，PLG）、膽囊腺肌癥等，是外科的常見病和多發(fā)病，發(fā)病率逐年增高。目前，我國膽囊良性疾病的外科治療存在許多不規(guī)范之處，導致手術相關并發(fā)癥有增加趨勢。膽囊良性疾病與膽囊癌的發(fā)生密切相關，膽囊良性疾病的不規(guī)范治療不僅會導致膽囊癌的發(fā)病率上升，還會延誤膽囊癌的診斷和治療時機。因此，我們修訂了本共識，以規(guī)范膽囊良性疾病的外科治療方式。一、膽囊良性疾病外科治療的基本原則科學掌握手術指征、把握手術時機、規(guī)范手術方式、加強圍手術期管理、防治并發(fā)癥、預防癌變是膽囊良性疾病外科治療的基本原則。（一）手術指征對于膽囊良性疾病，國內外臨床指南均推薦將膽囊切除術作為治愈手段。臨床醫(yī)師應科學掌握膽囊良性疾病的手術指征：（1）膽囊結石，無論是否有癥狀；（2）有相關并發(fā)癥，如繼發(fā)性膽總管結石、膽管炎、膽源性胰腺炎等；（3）具有膽囊癌危險因素，如膽囊萎縮、充滿型結石、瓷化膽囊、膽囊壁增厚（≥3 mm）、膽囊腫瘤性息肉等；（4）合并先天性胰膽管匯合異常、原發(fā)性硬化性膽管炎、肥胖與糖尿病等；（5）膽囊畸形等［1, 2］。（二）手術時機符合上述手術指征中任一項的患者，應擇期行膽囊切除術。膽囊炎急性發(fā)作時，視實際病情采取保守治療或急診行膽囊切除術；對于無法耐受手術切除或因局部炎癥嚴重不適宜急診手術的患者，可先行膽囊引流術，再擇期行膽囊切除術。而對于無癥狀的膽囊良性病變，當具有發(fā)生膽囊并發(fā)癥或癌變的危險因素時，應及時行膽囊切除術。（三）治療方式1.膽囊切除術：腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）已成為膽囊良性疾病的首選手術方式［3, 4］。開腹膽囊切除術和小切口膽囊切除術已逐漸被LC所替代［5］，目前亦不推薦機器人膽囊切除術、經(jīng)自然腔道內鏡膽囊切除術。由于保膽術后結石復發(fā)率高，且保膽術后的膽囊是發(fā)生膽囊癌的高危因素［6］，因此，堅決反對對膽囊良性疾病實施“保膽取石”“保膽取息肉”、膽囊部分切除術等治療。藥物溶石、排石治療、體外沖擊波碎石治療、經(jīng)皮膽囊碎石溶石等，因危險性大，已被臨床證明基本無效［5］，不作推薦。2.膽囊引流術：膽囊引流術是無法耐受膽囊切除手術的高危人群或因局部炎癥嚴重不適宜急診手術患者的臨時替代治療手段。膽囊引流術包括經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD）、膽囊造瘺術等。PTGBD是首選的引流方式，合并嚴重出血傾向、大量腹水是PTGBD的禁忌證［7］。（四）并發(fā)癥的防治膽囊良性疾病可并發(fā)膽總管結石、急性膽管炎、急性胰腺炎、Mirrizi綜合征、膽腸內瘺、結石性腸梗阻等。掌握膽囊切除的指征和時機是防治并發(fā)癥最有效的手段。合并門靜脈高壓的膽囊良性疾病接受膽囊切除術時，應警惕術中發(fā)生大出血的可能，根據(jù)門靜脈高壓的程度等具體病情，合理選擇分期或同期實施膽囊切除術或膽囊引流術。【推薦1】膽囊切除術是膽囊良性疾病的唯一治愈性手段。對于有手術指征的膽囊良性疾病推薦實施膽囊切除術。【推薦2】反對對膽囊良性疾病實施“保膽手術”。不推薦使用藥物溶石、排石和體外沖擊波碎石等治療方法?！就扑]3】針對無法耐受膽囊切除手術的急癥患者，膽囊引流術是臨時有效的治療手段，PTGBD是首選術式。二、膽囊結石的外科治療對于有癥狀的膽囊結石，推薦實施膽囊切除術［8］。無癥狀的膽囊結石指由影像學檢查確診為膽囊結石，但患者無明顯的臨床癥狀。隨著影像學技術的普及，無癥狀膽囊結石的檢出率逐年增高。對于無癥狀膽囊結石，是否應行手術治療目前尚存爭議。由于膽囊結石是膽囊癌的危險因素［9］，無論其有無癥狀，均有手術指征。對于暫不接受手術的無癥狀膽囊結石患者，應密切隨訪，如出現(xiàn)臨床癥狀、膽囊結石相關并發(fā)癥（急性胰腺炎、膽總管結石或膽管炎等）及有膽囊癌的危險因素時，應及時實施膽囊切除術［8，10］?！就扑]4】膽囊結石患者無論有無癥狀，均推薦實施膽囊切除術。對于暫不接受手術治療的無癥狀膽囊結石患者，應密切隨訪，如出現(xiàn)癥狀、膽囊結石相關并發(fā)癥及膽囊癌危險因素時，應及時實施膽囊切除術。三、膽囊炎的治療決策應依據(jù)臨床癥狀、體征、實驗室檢查結果和影像學檢查結果綜合評估急性膽囊炎的嚴重程度，制訂相應治療決策并動態(tài)評估病情及療效。（一）輕度急性膽囊炎的治療決策1.早期手術治療：輕度急性膽囊炎如無手術禁忌證，推薦在起病1周內盡早行膽囊切除術，首選LC，72 h內為最佳手術時機［11, 12, 13］。2.擇期手術治療：如患者不能耐受或無條件接受早期手術，則繼續(xù)保守治療至病情改善后，盡早行膽囊切除術［14］?！就扑]5】輕度急性膽囊炎首選急診膽囊切除術。但如經(jīng)綜合評估發(fā)現(xiàn)手術風險較高，可考慮替代治療方案。輕度急性膽囊炎應在起病1周內盡早實施膽囊切除術，首選LC，72 h內為最佳手術時機。（二）中度和重度急性膽囊炎的治療決策中度急性膽囊炎特征包括發(fā)病時間>72 h、白細胞計數(shù)>18×109/L、右上腹可觸及壓痛包塊，以及有明顯的局部炎癥（如膽囊壞疽、膽囊周圍膿腫、肝膿腫、局限性或彌漫性腹膜炎、氣腫性膽囊炎等）。重度急性膽囊炎多合并心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、肝腎功能及造血功能障礙等多器官功能衰竭［15］。1.對于中、重度急性膽囊炎患者，應及時行抗感染及全身支持治療，原則上應禁食，為行急診手術或膽囊引流術做準備［16］。2.早期手術治療：如患者可耐受手術，應實施膽囊切除術［17, 18, 19］。3.膽囊引流：若患者不宜接受手術治療，且抗菌藥物治療和支持治療無效，應盡早行膽囊引流術（首選PTGBD），待病情穩(wěn)定后擇期行膽囊切除術［20, 21］。4.如并發(fā)膽囊穿孔、膽汁性腹膜炎等，應及時行外科干預。5.轉診：如接診單位無法提供系統(tǒng)的重癥監(jiān)護支持，不具備急診膽囊引流或手術經(jīng)驗，應盡早將患者轉診至上級醫(yī)院［22］。【推薦6】中、重度急性膽囊炎可早期或急診實施膽囊切除術。對于不適合行急診手術者，可先行PTGBD。（三）慢性膽囊炎的外科治療慢性膽囊炎可能與膽囊結石、胰膽管合流異常、胰液反流及其他多種因素有關，常表現(xiàn)為間歇性的、不典型的上腹或右上腹疼痛，難以與腹腔其他器官的慢性炎性疾病及消化性潰瘍等鑒別。如癥狀不明顯，可采取密切觀察下的保守治療。對于癥狀頻繁發(fā)作或合并膽囊結石、膽囊壁增厚>3 mm、有膽囊萎縮或膽囊排空障礙等的慢性膽囊炎患者，應及時行膽囊切除術［23, 24］?！就扑]7】慢性膽囊炎患者如合并膽囊結石、膽囊壁增厚、膽囊萎縮、膽囊排空障礙等，推薦實施膽囊切除術。（四）黃色肉芽腫性膽囊炎（xanthogranulomatous cholecystitis，XGC）的外科治療XGC是一種特殊的膽囊炎癥性疾病，發(fā)病機制尚不明確，占各類膽囊炎的0.5%~13%［25, 26］。其特征是膽囊壁含有泡沫細胞、炎癥細胞及纖維組織浸潤性沉積，臨床上與膽囊癌鑒別主要依賴術前影像學檢查和術中快速病理學檢查，術中病理學檢查對手術決策的制定至關重要。當確診或懷疑為XGC時，建議早期行膽囊切除術［25, 26］。XGC難與膽囊癌鑒別，建議術中進行冰凍切片檢查或針吸細胞學檢查，以排除膽囊癌［25, 26, 27］。當術前、術中各種方法均無法完全排除膽囊癌時，可考慮擴大手術范圍，聯(lián)合周圍器官切除，如部分肝切除、結腸切除等，并進一步行病理學活檢以明確診斷?！就扑]8】對于XGC，建議實施膽囊切除術，并在術中行快速病理學檢查排除膽囊癌，術中病理學檢查結果對制定手術決策至關重要。四、PLG的外科治療PLG是影像學檢查發(fā)現(xiàn)的所有膽囊黏膜隆起性病變的統(tǒng)稱。隨著影像學診斷技術的發(fā)展和廣泛應用，PLG的檢出率越來越高。我國成人體檢中，PLG的超聲檢出率為4.2%~6.9%［28, 29］。PLG可分為非腫瘤性息肉（假性息肉）和腫瘤性息肉（真性息肉）兩大類。前者包括膽固醇性息肉、腺肌癥、炎性息肉、增生性息肉等；后者包括膽囊腺瘤等良性腫瘤和早期膽囊癌等［2］。膽固醇性息肉占全部PLG的80%以上，良性非膽固醇性息肉樣病變占10%~15%，腫瘤性息肉約占5%［30］。目前通過影像學檢查鑒別診斷PLG仍較困難，外科手術的指征和時機存在較大爭議。對出現(xiàn)臨床癥狀及合并膽囊結石的PLG應行膽囊切除術［30, 31］。PLG的大小是真性息肉的獨立相關因素，目前的共識是最大徑>10 mm的PLG應行膽囊切除術［2，31］。對于最大徑<10 9="">50歲、6個月內PLG增大超過2 mm、膽囊壁增厚>3 mm等）時，應及時行膽囊切除術［33, 34, 35］。對于最大徑<5 mm的無癥狀PLG，可定期復查，每年進行一次超聲檢查，當出現(xiàn)臨床癥狀或合并膽囊癌的危險因素時，應及時行膽囊切除術［2，34］。因膽囊息肉行膽囊切除術者，標本取出后應對標本進行全面檢查（切勿遺漏膽囊管），并根據(jù)術中病理學檢查結果決定后續(xù)處理方案［30］。對不能排除癌變的膽囊息肉，不推薦行LC［29］。【推薦9】對于最大徑>10 mm且影像學檢查測及血流的PLG，均應盡早實施膽囊切除術?！就扑]10】對于最大徑為6~9 mm且影像學檢查未測及血流的PLG，可密切隨訪，每半年復查一次超聲等影像學檢查。對于最大徑<5 mm的PLG，每年進行一次超聲檢查，當出現(xiàn)臨床癥狀或合并膽囊癌的危險因素時，應盡早實施膽囊切除術?！就扑]11】膽囊標本取出后應行全面剖開檢查，同時行術中病理學檢查，根據(jù)病理學檢查結果決定后續(xù)處理方案。五、膽囊腺肌癥的外科治療膽囊腺肌癥是膽囊壁黏膜增生性疾病，可分為節(jié)段型、基底型和彌漫型［37］。臨床診斷主要依據(jù)超聲、CT或MRI等影像學檢查結果。膽囊腺肌癥存在癌變可能，合并膽囊結石或分型為節(jié)段型時，其癌變風險顯著增高［38, 39］。膽囊腺肌癥的手術時機目前仍存在爭議。考慮到膽囊癌的不良預后，對經(jīng)影像學檢查診斷為膽囊腺肌癥的患者，推薦適時實施膽囊切除術，術中行病理學檢查。不建議對膽囊腺肌癥實施局部切除術?！就扑]12】對于膽囊腺肌癥患者，推薦適時實施膽囊切除術，術中應行病理學檢查。不建議對膽囊腺肌癥實施局部切除術。六、膽囊的變異和畸形膽囊的變異包括位置變異、形態(tài)變異和數(shù)量變異［40］。位置變異有肝內膽囊、肝后膽囊、肝上膽囊、橫向膽囊等；形態(tài)變異主要為膽囊的分隔、折疊或扭轉；數(shù)量變異主要指膽囊重復畸形，有雙膽囊和三膽囊［41］。膽囊發(fā)育畸形可引起膽汁淤積，易致膽固醇沉淀，同時會影響膽囊的收縮功能，最終導致膽囊結石。膽囊畸形的臨床表現(xiàn)常為右上腹痛、膽絞痛等。對于無癥狀的膽囊畸形，可考慮密切隨訪，而對于出現(xiàn)膽囊積液、扭轉、結石、膽囊炎的膽囊變異或畸形，推薦及時實施膽囊切除術?！就扑]13】有癥狀的膽囊畸形和發(fā)育異常，如出現(xiàn)折疊、重復畸形和萎縮，推薦實施膽囊切除術。七、膽囊切除術后并發(fā)癥的診斷與治療膽囊良性疾病行膽囊切除術后可能出現(xiàn)并發(fā)癥，主要包括：Oddi括約肌功能障礙相關性膽源性腹痛（sphincter of Oddi dysfunction，SOD），術后消化功能紊亂相關性腹脹、腹瀉，殘余小膽囊和殘余膽囊結石，膽總管殘余結石等，一定程度上會影響患者術后的生活質量。對膽囊切除術后SOD的治療策略應根據(jù)羅馬Ⅳ標準選擇，臨床常用藥物包括鈣通道拮抗劑、胃腸動力調節(jié)藥物、硝酸酯類藥物、抗抑郁藥物等。匹維溴銨是作用于消化道局部的高選擇性鈣通道拮抗劑，有研究結果顯示，其能有效抑制Oddi括約肌痙攣，作用強度呈劑量依賴性，并可降低膽囊切除術后患者的膽總管壓力。對膽囊切除術后并發(fā)癥的診斷與治療策略參見中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組、中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會膽道外科醫(yī)師委員會制訂的《膽囊切除術后常見并發(fā)癥的診斷與治療專家共識（2018版）》?！就扑]14】對膽囊切除術后并發(fā)癥的診斷與治療策略參見《膽囊切除術后常見并發(fā)癥的診斷與治療專家共識（2018版）》。規(guī)范膽囊良性疾病的外科治療十分必要，不能盲目擴大膽囊切除術的指征，并反對開展不科學的“保膽手術”及膽囊部分切除術。對符合膽囊切除指征的患者應及時手術治療，既能解除膽囊現(xiàn)存疾病的臨床危害，還可顯著降低膽囊癌的發(fā)病率，提高膽囊癌的早期診斷率和根治性切除率，改善膽囊癌的預后，實現(xiàn)外科層面對膽囊癌發(fā)生的預防。

原創(chuàng) 中華外科雜志 中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組　中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會膽道外科醫(yī)師委員會 膽囊良性疾病主要包括膽囊結石、膽囊炎、膽囊息肉樣病變（polypoid lesion of gallbladder，PLG）、膽囊腺肌癥等，是外科的常見病和多發(fā)病，發(fā)病率逐年增高。目前，我國膽囊良性疾病的外科治療存在許多不規(guī)范之處，導致手術相關并發(fā)癥有增加趨勢。膽囊良性疾病與膽囊癌的發(fā)生密切相關，膽囊良性疾病的不規(guī)范治療不僅會導致膽囊癌的發(fā)病率上升，還會延誤膽囊癌的診斷和治療時機。因此，我們修訂了本共識，以規(guī)范膽囊良性疾病的外科治療方式。 一、膽囊良性疾病外科治療的基本原則 科學掌握手術指征、把握手術時機、規(guī)范手術方式、加強圍手術期管理、防治并發(fā)癥、預防癌變是膽囊良性疾病外科治療的基本原則。 （一）手術指征 對于膽囊良性疾病，國內外臨床指南均推薦將膽囊切除術作為治愈手段。臨床醫(yī)師應科學掌握膽囊良性疾病的手術指征：（1）膽囊結石，無論是否有癥狀；（2）有相關并發(fā)癥，如繼發(fā)性膽總管結石、膽管炎、膽源性胰腺炎等；（3）具有膽囊癌危險因素，如膽囊萎縮、充滿型結石、瓷化膽囊、膽囊壁增厚（≥3 mm）、膽囊腫瘤性息肉等；（4）合并先天性胰膽管匯合異常、原發(fā)性硬化性膽管炎、肥胖與糖尿病等；（5）膽囊畸形等［1, 2］。 （二）手術時機 符合上述手術指征中任一項的患者，應擇期行膽囊切除術。膽囊炎急性發(fā)作時，視實際病情采取保守治療或急診行膽囊切除術；對于無法耐受手術切除或因局部炎癥嚴重不適宜急診手術的患者，可先行膽囊引流術，再擇期行膽囊切除術。而對于無癥狀的膽囊良性病變，當具有發(fā)生膽囊并發(fā)癥或癌變的危險因素時，應及時行膽囊切除術。 （三）治療方式 1.膽囊切除術：腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）已成為膽囊良性疾病的首選手術方式［3, 4］。開腹膽囊切除術和小切口膽囊切除術已逐漸被LC所替代［5］，目前亦不推薦機器人膽囊切除術、經(jīng)自然腔道內鏡膽囊切除術。由于保膽術后結石復發(fā)率高，且保膽術后的膽囊是發(fā)生膽囊癌的高危因素［6］，因此，堅決反對對膽囊良性疾病實施“保膽取石”“保膽取息肉”、膽囊部分切除術等治療。藥物溶石、排石治療、體外沖擊波碎石治療、經(jīng)皮膽囊碎石溶石等，因危險性大，已被臨床證明基本無效［5］，不作推薦。 2.膽囊引流術：膽囊引流術是無法耐受膽囊切除手術的高危人群或因局部炎癥嚴重不適宜急診手術患者的臨時替代治療手段。膽囊引流術包括經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD）、膽囊造瘺術等。PTGBD是首選的引流方式，合并嚴重出血傾向、大量腹水是PTGBD的禁忌證［7］。 （四）并發(fā)癥的防治 膽囊良性疾病可并發(fā)膽總管結石、急性膽管炎、急性胰腺炎、Mirrizi綜合征、膽腸內瘺、結石性腸梗阻等。掌握膽囊切除的指征和時機是防治并發(fā)癥最有效的手段。 合并門靜脈高壓的膽囊良性疾病接受膽囊切除術時，應警惕術中發(fā)生大出血的可能，根據(jù)門靜脈高壓的程度等具體病情，合理選擇分期或同期實施膽囊切除術或膽囊引流術。 【推薦1】膽囊切除術是膽囊良性疾病的唯一治愈性手段。對于有手術指征的膽囊良性疾病推薦實施膽囊切除術。 【推薦2】反對對膽囊良性疾病實施“保膽手術”。不推薦使用藥物溶石、排石和體外沖擊波碎石等治療方法。 【推薦3】針對無法耐受膽囊切除手術的急癥患者，膽囊引流術是臨時有效的治療手段，PTGBD是首選術式。 二、膽囊結石的外科治療 對于有癥狀的膽囊結石，推薦實施膽囊切除術［8］。無癥狀的膽囊結石指由影像學檢查確診為膽囊結石，但患者無明顯的臨床癥狀。隨著影像學技術的普及，無癥狀膽囊結石的檢出率逐年增高。對于無癥狀膽囊結石，是否應行手術治療目前尚存爭議。由于膽囊結石是膽囊癌的危險因素［9］，無論其有無癥狀，均有手術指征。對于暫不接受手術的無癥狀膽囊結石患者，應密切隨訪，如出現(xiàn)臨床癥狀、膽囊結石相關并發(fā)癥（急性胰腺炎、膽總管結石或膽管炎等）及有膽囊癌的危險因素時，應及時實施膽囊切除術［8，10］。 【推薦4】膽囊結石患者無論有無癥狀，均推薦實施膽囊切除術。對于暫不接受手術治療的無癥狀膽囊結石患者，應密切隨訪，如出現(xiàn)癥狀、膽囊結石相關并發(fā)癥及膽囊癌危險因素時，應及時實施膽囊切除術。 三、膽囊炎的治療決策 應依據(jù)臨床癥狀、體征、實驗室檢查結果和影像學檢查結果綜合評估急性膽囊炎的嚴重程度，制訂相應治療決策并動態(tài)評估病情及療效。 （一）輕度急性膽囊炎的治療決策 1.早期手術治療：輕度急性膽囊炎如無手術禁忌證，推薦在起病1周內盡早行膽囊切除術，首選LC，72 h內為最佳手術時機［11, 12, 13］。 2.擇期手術治療：如患者不能耐受或無條件接受早期手術，則繼續(xù)保守治療至病情改善后，盡早行膽囊切除術［14］。 【推薦5】輕度急性膽囊炎首選急診膽囊切除術。但如經(jīng)綜合評估發(fā)現(xiàn)手術風險較高，可考慮替代治療方案。輕度急性膽囊炎應在起病1周內盡早實施膽囊切除術，首選LC，72 h內為最佳手術時機。 （二）中度和重度急性膽囊炎的治療決策 中度急性膽囊炎特征包括發(fā)病時間>72 h、白細胞計數(shù)>18×109/L、右上腹可觸及壓痛包塊，以及有明顯的局部炎癥（如膽囊壞疽、膽囊周圍膿腫、肝膿腫、局限性或彌漫性腹膜炎、氣腫性膽囊炎等）。 重度急性膽囊炎多合并心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、肝腎功能及造血功能障礙等多器官功能衰竭［15］。 1.對于中、重度急性膽囊炎患者，應及時行抗感染及全身支持治療，原則上應禁食，為行急診手術或膽囊引流術做準備［16］。 2.早期手術治療：如患者可耐受手術，應實施膽囊切除術［17, 18, 19］。 3.膽囊引流：若患者不宜接受手術治療，且抗菌藥物治療和支持治療無效，應盡早行膽囊引流術（首選PTGBD），待病情穩(wěn)定后擇期行膽囊切除術［20, 21］。 4.如并發(fā)膽囊穿孔、膽汁性腹膜炎等，應及時行外科干預。 5.轉診：如接診單位無法提供系統(tǒng)的重癥監(jiān)護支持，不具備急診膽囊引流或手術經(jīng)驗，應盡早將患者轉診至上級醫(yī)院［22］。 【推薦6】中、重度急性膽囊炎可早期或急診實施膽囊切除術。對于不適合行急診手術者，可先行PTGBD。 （三）慢性膽囊炎的外科治療 慢性膽囊炎可能與膽囊結石、胰膽管合流異常、胰液反流及其他多種因素有關，常表現(xiàn)為間歇性的、不典型的上腹或右上腹疼痛，難以與腹腔其他器官的慢性炎性疾病及消化性潰瘍等鑒別。如癥狀不明顯，可采取密切觀察下的保守治療。對于癥狀頻繁發(fā)作或合并膽囊結石、膽囊壁增厚>3 mm、有膽囊萎縮或膽囊排空障礙等的慢性膽囊炎患者，應及時行膽囊切除術［23, 24］。 【推薦7】慢性膽囊炎患者如合并膽囊結石、膽囊壁增厚、膽囊萎縮、膽囊排空障礙等，推薦實施膽囊切除術。 （四）黃色肉芽腫性膽囊炎（xanthogranulomatous cholecystitis，XGC）的外科治療 XGC是一種特殊的膽囊炎癥性疾病，發(fā)病機制尚不明確，占各類膽囊炎的0.5%~13%［25, 26］。其特征是膽囊壁含有泡沫細胞、炎癥細胞及纖維組織浸潤性沉積，臨床上與膽囊癌鑒別主要依賴術前影像學檢查和術中快速病理學檢查，術中病理學檢查對手術決策的制定至關重要。當確診或懷疑為XGC時，建議早期行膽囊切除術［25, 26］。 XGC難與膽囊癌鑒別，建議術中進行冰凍切片檢查或針吸細胞學檢查，以排除膽囊癌［25, 26, 27］。當術前、術中各種方法均無法完全排除膽囊癌時，可考慮擴大手術范圍，聯(lián)合周圍器官切除，如部分肝切除、結腸切除等，并進一步行病理學活檢以明確診斷。 【推薦8】對于XGC，建議實施膽囊切除術，并在術中行快速病理學檢查排除膽囊癌，術中病理學檢查結果對制定手術決策至關重要。 四、PLG的外科治療 PLG是影像學檢查發(fā)現(xiàn)的所有膽囊黏膜隆起性病變的統(tǒng)稱。隨著影像學診斷技術的發(fā)展和廣泛應用，PLG的檢出率越來越高。我國成人體檢中，PLG的超聲檢出率為4.2%~6.9%［28, 29］。PLG可分為非腫瘤性息肉（假性息肉）和腫瘤性息肉（真性息肉）兩大類。前者包括膽固醇性息肉、腺肌癥、炎性息肉、增生性息肉等；后者包括膽囊腺瘤等良性腫瘤和早期膽囊癌等［2］。膽固醇性息肉占全部PLG的80%以上，良性非膽固醇性息肉樣病變占10%~15%，腫瘤性息肉約占5%［30］。 目前通過影像學檢查鑒別診斷PLG仍較困難，外科手術的指征和時機存在較大爭議。對出現(xiàn)臨床癥狀及合并膽囊結石的PLG應行膽囊切除術［30, 31］。PLG的大小是真性息肉的獨立相關因素，目前的共識是最大徑>10 mm的PLG應行膽囊切除術［2，31］。對于最大徑50歲、6個月內PLG增大超過2 mm、膽囊壁增厚>3 mm等）時，應及時行膽囊切除術［33, 34, 35］。對于最大徑10 mm且影像學檢查測及血流的PLG，均應盡早實施膽囊切除術。 【推薦10】對于最大徑為6~9 mm且影像學檢查未測及血流的PLG，可密切隨訪，每半年復查一次超聲等影像學檢查。對于最大徑

【引用本文】中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組，中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會膽道外科醫(yī)師委員會．膽囊良性疾病外科治療的專家共識（2021版）[J]．中華外科雜志，2021，59（11）：881-886． 膽囊良性疾病外科治療的專家共識（2021版） 中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組　中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會膽道外科醫(yī)師委員會 膽囊良性疾病主要包括膽囊結石、膽囊炎、膽囊息肉樣病變（polypoid lesion of gallbladder，PLG）、膽囊腺肌癥等，是外科的常見病和多發(fā)病，發(fā)病率逐年增高。目前，我國膽囊良性疾病的外科治療存在許多不規(guī)范之處，導致手術相關并發(fā)癥有增加趨勢。膽囊良性疾病與膽囊癌的發(fā)生密切相關，膽囊良性疾病的不規(guī)范治療不僅會導致膽囊癌的發(fā)病率上升，還會延誤膽囊癌的診斷和治療時機。因此，我們修訂了本共識，以規(guī)范膽囊良性疾病的外科治療方式。 一、膽囊良性疾病外科治療的基本原則 科學掌握手術指征、把握手術時機、規(guī)范手術方式、加強圍手術期管理、防治并發(fā)癥、預防癌變是膽囊良性疾病外科治療的基本原則。 （一）手術指征 對于膽囊良性疾病，國內外臨床指南均推薦將膽囊切除術作為治愈手段。臨床醫(yī)師應科學掌握膽囊良性疾病的手術指征：（1）膽囊結石，無論是否有癥狀；（2）有相關并發(fā)癥，如繼發(fā)性膽總管結石、膽管炎、膽源性胰腺炎等；（3）具有膽囊癌危險因素，如膽囊萎縮、充滿型結石、瓷化膽囊、膽囊壁增厚（≥3 mm）、膽囊腫瘤性息肉等；（4）合并先天性胰膽管匯合異常、原發(fā)性硬化性膽管炎、肥胖與糖尿病等；（5）膽囊畸形等［1, 2］。 （二）手術時機 符合上述手術指征中任一項的患者，應擇期行膽囊切除術。膽囊炎急性發(fā)作時，視實際病情采取保守治療或急診行膽囊切除術；對于無法耐受手術切除或因局部炎癥嚴重不適宜急診手術的患者，可先行膽囊引流術，再擇期行膽囊切除術。而對于無癥狀的膽囊良性病變，當具有發(fā)生膽囊并發(fā)癥或癌變的危險因素時，應及時行膽囊切除術。 （三）治療方式 1.膽囊切除術：腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）已成為膽囊良性疾病的首選手術方式［3, 4］。開腹膽囊切除術和小切口膽囊切除術已逐漸被LC所替代［5］，目前亦不推薦機器人膽囊切除術、經(jīng)自然腔道內鏡膽囊切除術。由于保膽術后結石復發(fā)率高，且保膽術后的膽囊是發(fā)生膽囊癌的高危因素［6］，因此，堅決反對對膽囊良性疾病實施“保膽取石”“保膽取息肉”、膽囊部分切除術等治療。藥物溶石、排石治療、體外沖擊波碎石治療、經(jīng)皮膽囊碎石溶石等，因危險性大，已被臨床證明基本無效［5］，不作推薦。 2.膽囊引流術：膽囊引流術是無法耐受膽囊切除手術的高危人群或因局部炎癥嚴重不適宜急診手術患者的臨時替代治療手段。膽囊引流術包括經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD）、膽囊造瘺術等。PTGBD是首選的引流方式，合并嚴重出血傾向、大量腹水是PTGBD的禁忌證［7］。 （四）并發(fā)癥的防治 膽囊良性疾病可并發(fā)膽總管結石、急性膽管炎、急性胰腺炎、Mirrizi綜合征、膽腸內瘺、結石性腸梗阻等。掌握膽囊切除的指征和時機是防治并發(fā)癥最有效的手段。 合并門靜脈高壓的膽囊良性疾病接受膽囊切除術時，應警惕術中發(fā)生大出血的可能，根據(jù)門靜脈高壓的程度等具體病情，合理選擇分期或同期實施膽囊切除術或膽囊引流術。 【推薦1】膽囊切除術是膽囊良性疾病的唯一治愈性手段。對于有手術指征的膽囊良性疾病推薦實施膽囊切除術。 【推薦2】反對對膽囊良性疾病實施“保膽手術”。不推薦使用藥物溶石、排石和體外沖擊波碎石等治療方法。 【推薦3】針對無法耐受膽囊切除手術的急癥患者，膽囊引流術是臨時有效的治療手段，PTGBD是首選術式。 二、膽囊結石的外科治療 對于有癥狀的膽囊結石，推薦實施膽囊切除術［8］。無癥狀的膽囊結石指由影像學檢查確診為膽囊結石，但患者無明顯的臨床癥狀。隨著影像學技術的普及，無癥狀膽囊結石的檢出率逐年增高。對于無癥狀膽囊結石，是否應行手術治療目前尚存爭議。由于膽囊結石是膽囊癌的危險因素［9］，無論其有無癥狀，均有手術指征。對于暫不接受手術的無癥狀膽囊結石患者，應密切隨訪，如出現(xiàn)臨床癥狀、膽囊結石相關并發(fā)癥（急性胰腺炎、膽總管結石或膽管炎等）及有膽囊癌的危險因素時，應及時實施膽囊切除術［8，10］。 【推薦4】膽囊結石患者無論有無癥狀，均推薦實施膽囊切除術。對于暫不接受手術治療的無癥狀膽囊結石患者，應密切隨訪，如出現(xiàn)癥狀、膽囊結石相關并發(fā)癥及膽囊癌危險因素時，應及時實施膽囊切除術。 三、膽囊炎的治療決策 應依據(jù)臨床癥狀、體征、實驗室檢查結果和影像學檢查結果綜合評估急性膽囊炎的嚴重程度，制訂相應治療決策并動態(tài)評估病情及療效。 （一）輕度急性膽囊炎的治療決策 1.早期手術治療：輕度急性膽囊炎如無手術禁忌證，推薦在起病1周內盡早行膽囊切除術，首選LC，72 h內為最佳手術時機［11, 12, 13］。 2.擇期手術治療：如患者不能耐受或無條件接受早期手術，則繼續(xù)保守治療至病情改善后，盡早行膽囊切除術［14］。 【推薦5】輕度急性膽囊炎首選急診膽囊切除術。但如經(jīng)綜合評估發(fā)現(xiàn)手術風險較高，可考慮替代治療方案。輕度急性膽囊炎應在起病1周內盡早實施膽囊切除術，首選LC，72 h內為最佳手術時機。 （二）中度和重度急性膽囊炎的治療決策 中度急性膽囊炎特征包括發(fā)病時間>72 h、白細胞計數(shù)>18×109/L、右上腹可觸及壓痛包塊，以及有明顯的局部炎癥（如膽囊壞疽、膽囊周圍膿腫、肝膿腫、局限性或彌漫性腹膜炎、氣腫性膽囊炎等）。 重度急性膽囊炎多合并心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、肝腎功能及造血功能障礙等多器官功能衰竭［15］。 1.對于中、重度急性膽囊炎患者，應及時行抗感染及全身支持治療，原則上應禁食，為行急診手術或膽囊引流術做準備［16］。 2.早期手術治療：如患者可耐受手術，應實施膽囊切除術［17, 18, 19］。 3.膽囊引流：若患者不宜接受手術治療，且抗菌藥物治療和支持治療無效，應盡早行膽囊引流術（首選PTGBD），待病情穩(wěn)定后擇期行膽囊切除術［20, 21］。 4.如并發(fā)膽囊穿孔、膽汁性腹膜炎等，應及時行外科干預。 5.轉診：如接診單位無法提供系統(tǒng)的重癥監(jiān)護支持，不具備急診膽囊引流或手術經(jīng)驗，應盡早將患者轉診至上級醫(yī)院［22］。 【推薦6】中、重度急性膽囊炎可早期或急診實施膽囊切除術。對于不適合行急診手術者，可先行PTGBD。 （三）慢性膽囊炎的外科治療 慢性膽囊炎可能與膽囊結石、胰膽管合流異常、胰液反流及其他多種因素有關，常表現(xiàn)為間歇性的、不典型的上腹或右上腹疼痛，難以與腹腔其他器官的慢性炎性疾病及消化性潰瘍等鑒別。如癥狀不明顯，可采取密切觀察下的保守治療。對于癥狀頻繁發(fā)作或合并膽囊結石、膽囊壁增厚>3 mm、有膽囊萎縮或膽囊排空障礙等的慢性膽囊炎患者，應及時行膽囊切除術［23, 24］。 【推薦7】慢性膽囊炎患者如合并膽囊結石、膽囊壁增厚、膽囊萎縮、膽囊排空障礙等，推薦實施膽囊切除術。 （四）黃色肉芽腫性膽囊炎（xanthogranulomatous cholecystitis，XGC）的外科治療 XGC是一種特殊的膽囊炎癥性疾病，發(fā)病機制尚不明確，占各類膽囊炎的0.5%~13%［25, 26］。其特征是膽囊壁含有泡沫細胞、炎癥細胞及纖維組織浸潤性沉積，臨床上與膽囊癌鑒別主要依賴術前影像學檢查和術中快速病理學檢查，術中病理學檢查對手術決策的制定至關重要。當確診或懷疑為XGC時，建議早期行膽囊切除術［25, 26］。 XGC難與膽囊癌鑒別，建議術中進行冰凍切片檢查或針吸細胞學檢查，以排除膽囊癌［25, 26, 27］。當術前、術中各種方法均無法完全排除膽囊癌時，可考慮擴大手術范圍，聯(lián)合周圍器官切除，如部分肝切除、結腸切除等，并進一步行病理學活檢以明確診斷。 【推薦8】對于XGC，建議實施膽囊切除術，并在術中行快速病理學檢查排除膽囊癌，術中病理學檢查結果對制定手術決策至關重要。 四、PLG的外科治療 PLG是影像學檢查發(fā)現(xiàn)的所有膽囊黏膜隆起性病變的統(tǒng)稱。隨著影像學診斷技術的發(fā)展和廣泛應用，PLG的檢出率越來越高。我國成人體檢中，PLG的超聲檢出率為4.2%~6.9%［28, 29］。PLG可分為非腫瘤性息肉（假性息肉）和腫瘤性息肉（真性息肉）兩大類。前者包括膽固醇性息肉、腺肌癥、炎性息肉、增生性息肉等；后者包括膽囊腺瘤等良性腫瘤和早期膽囊癌等［2］。膽固醇性息肉占全部PLG的80%以上，良性非膽固醇性息肉樣病變占10%~15%，腫瘤性息肉約占5%［30］。 目前通過影像學檢查鑒別診斷PLG仍較困難，外科手術的指征和時機存在較大爭議。對出現(xiàn)臨床癥狀及合并膽囊結石的PLG應行膽囊切除術［30, 31］。PLG的大小是真性息肉的獨立相關因素，目前的共識是最大徑>10 mm的PLG應行膽囊切除術［2，31］。對于最大徑50歲、6個月內PLG增大超過2 mm、膽囊壁增厚>3 mm等）時，應及時行膽囊切除術［33, 34, 35］。對于最大徑10 mm且影像學檢查測及血流的PLG，均應盡早實施膽囊切除術。 【推薦10】對于最大徑為6~9 mm且影像學檢查未測及血流的PLG，可密切隨訪，每半年復查一次超聲等影像學檢查。對于最大徑