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趙剛主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 萎縮性膽囊炎病因主要有兩種，一種是急性炎癥反復(fù)發(fā)作后膽囊壁產(chǎn)生慢性炎性增生纖維化或形成瘢痕，膽囊逐漸萎縮并失去濃縮和排泄膽汁功能；另一種則是靜止性結(jié)石長(zhǎng)期刺激所致，多數(shù)由充滿型結(jié)石或巨大結(jié)石引起。由于其存在較高惡變率，萎縮性膽囊炎現(xiàn)已被公認(rèn)為腹腔鏡膽囊切除手術(shù)指征，但是術(shù)中發(fā)生鄰近器官損傷風(fēng)險(xiǎn)較高，被視為“危險(xiǎn)的病理，危險(xiǎn)的解剖，危險(xiǎn)的手術(shù)”，一旦發(fā)生醫(yī)源性肝外膽管損傷，將給患者帶來無盡痛苦和毀滅性災(zāi)難。在腹腔鏡技術(shù)日益普及的基層醫(yī)院，如遇此類復(fù)雜病例，應(yīng)切實(shí)采取相應(yīng)的安全處理措施，努力規(guī)避上述風(fēng)險(xiǎn)，保障患者順利康復(fù)。 現(xiàn)就萎縮性膽囊炎疾病認(rèn)識(shí)和腹腔鏡手術(shù)切除的安全策略總結(jié)如下。 1、、萎縮性膽囊炎的病理及其分型：正常膽囊大體呈梨形，長(zhǎng)7～9 cm，寬 2．5—3．3 cm，容量35～45 ml?？煞譃榈住Ⅲw、壺腹、 頸4部分，膽囊管是連接膽囊與膽總管的通路。 正常膽囊壁僅2～3 mm，膽汁充盈狀態(tài)下呈淡藍(lán)色。由于長(zhǎng)期慢性炎性纖維化、瘢痕化，絕大多數(shù)萎縮性膽囊炎失去正常解剖形態(tài)，體積明顯縮小，有的不及原來的一半。囊壁厚度可達(dá)5～10 mm 以上，失去柔軟感，質(zhì)地變硬無彈性。囊腔內(nèi)常充滿大小不等的結(jié)石，排列緊密，無縫隙、無膽汁。有些膽囊萎縮后與肝外膽管、十二指腸或結(jié)腸緊密粘連，甚至形成內(nèi)瘺。 2、萎縮性膽囊炎可分為2種類型：(1)小體積萎縮性膽囊炎：較常見。體積縮小， 膽囊長(zhǎng)徑4 cm以下，腔內(nèi)多有結(jié)石，少數(shù)亦可無結(jié)石。膽囊床明顯皺縮，膽囊動(dòng)脈血管硬化，變窄或閉塞，血供減少；(2)大體積萎縮性膽囊炎：體積雖有縮小，但長(zhǎng)徑仍在4 cm以上。結(jié)石充滿型常由大小接近的一堆結(jié)石占據(jù)膽囊腔，有時(shí)可達(dá)數(shù)百粒以上，囊壁多增厚，但也有少數(shù)被結(jié)石擠壓變薄，呈無彈性的外殼，內(nèi)壁看不到黏膜層；結(jié)石空虛型又稱假性萎縮，囊腔內(nèi)既無結(jié)石也無膽汁，呈干癟狀態(tài)，膽囊床無明顯縮小，多伴有膽囊管結(jié)石性梗阻，或曾有膽囊細(xì)小結(jié)石向膽總管內(nèi)排石過程中引起膽囊管狹窄或閉鎖。 3、萎縮性膽囊炎的影像學(xué)評(píng)估： 術(shù)前影像學(xué)檢查有助于了解膽囊形態(tài)大小、 結(jié)石大體數(shù)目與大小、膽囊壁厚度、膽囊與肝外膽管的解剖關(guān)系及變異情況，分析膽囊萎縮程度，評(píng)估手術(shù)難易和風(fēng)險(xiǎn)。但因萎縮性膽囊炎囊腔內(nèi)常無膽汁，不易顯影，給各種影像學(xué)檢查帶來一定困難。(1) 超聲：主要的確診手段。膽囊腔內(nèi)較少或無膽汁，透聲極差，囊壁失去正常輪廓或形態(tài)，僅前壁呈弧形或半月形強(qiáng)回聲帶，后伴較寬聲影，后壁不顯影。但有時(shí)彩色超聲聲像與臨床實(shí)際并不完全相符，比如結(jié)石空虛型大體積萎縮性膽囊炎，超聲測(cè)出膽囊體積很小，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊床及膽囊腔仍相當(dāng)大。(2) 膽管MRI成像：可多方位、多角度觀察肝外膽管樹結(jié)構(gòu)形態(tài)及膽汁充盈狀況，判斷膽囊管匯入膽總管有無解剖異常，對(duì)膽總管末端結(jié)石的診斷價(jià)值高于彩超，將兩者列為常規(guī)檢查項(xiàng)目，相互印證，有利于降低結(jié)石漏診率。(3) CT掃描：有助于發(fā)現(xiàn)x線陽(yáng)性結(jié)石，尤其超聲及膽管MRI成像均難以發(fā)現(xiàn)的堵塞于膽囊管內(nèi)的細(xì)小結(jié)石，從而為結(jié)石空虛型的手術(shù)治療提供直接證據(jù)。對(duì)懷疑膽囊惡變者，增強(qiáng)CT有助于鑒別診斷阻。 總之，萎縮性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)常有不少困難，稍有不慎即可發(fā)生鄰近臟器損傷，應(yīng)充分加強(qiáng)對(duì)膽囊周圍、膽囊三角、膽囊管、膽囊壺腹及壺腹床、膽囊及膽囊床各種復(fù)雜病理改變的認(rèn)識(shí)，掌握安全處理策略，高度警惕種種潛在危險(xiǎn)，預(yù)防和規(guī)避醫(yī)源性肝外膽管損傷。在手術(shù)與安全的權(quán)衡中。永遠(yuǎn)將安全放在首位。樹立現(xiàn)代理念，不是所有的膽囊管、膽囊動(dòng)脈都要施夾切斷，不是所有的膽囊三角都要解剖分離，不是所有的膽囊或膽囊壺腹都要完全切除。只有在困難中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高手術(shù)技能，才能完成安全有效的治療，最終實(shí)現(xiàn)“無開腹膽囊切除”和“膽管零損傷”目標(biāo)。 本文引自 武鳳華等，中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)(電子版)，2018，12(5)：297-300．2020年12月29日
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馬躍峰主任醫(yī)師 大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院 肝膽外科、膽石病微創(chuàng)外科 許多體檢者做彩超時(shí)發(fā)現(xiàn)自己的膽囊壁增厚，十分困惑，也很擔(dān)心，今天我和大家介紹一下關(guān)于膽囊壁后知識(shí)。 膽囊壁增厚是超聲檢查中常見的表現(xiàn)，膽囊壁增厚可由膽囊本身疾病造成，也可因非膽囊疾病引起。膽囊本身疾病包括急慢性膽囊炎、膽囊腺肌增生癥、膽囊癌等，非膽囊疾病原因包括肝硬化、低蛋白血癥、急性病毒性肝炎、慢性右心衰、長(zhǎng)期禁食、胃大部切除術(shù)后、慢性腎炎及多發(fā)性骨髓瘤等。 具體特征 (1)膽囊炎：慢性膽囊可正常大小或縮小，膽囊壁彌漫性增厚，囊壁毛糙，不光滑，囊內(nèi)透聲性變差，回聲可變強(qiáng)。(2)膽囊腺肌增生癥：可分為節(jié)段型、彌漫型、局限型，膽囊壁增厚部?jī)?nèi)可見類圓形無回聲液性囊腔，可合并囊壁內(nèi)強(qiáng)回聲小結(jié)石，后方可伴有彗星尾征，囊內(nèi)透聲好，脂餐試驗(yàn)時(shí)收縮功能可正常，也可亢進(jìn)。(3)膽囊癌：可分為壁厚型、小結(jié)節(jié)型、實(shí)塊型、蕈傘型，膽囊壁不均質(zhì)增厚，可見乳頭狀低回聲及混合回聲凸向囊腔，CDFI 見較豐富血流信號(hào)，部分低回聲內(nèi)見強(qiáng)回聲，后見聲影，囊腔縮小，囊內(nèi)見絮狀低回聲及斑樣強(qiáng)回聲。 非膽囊性疾病導(dǎo)致的膽囊壁增厚，其原因多見于肝臟疾病，其中因肝硬化引發(fā)門靜脈脈高壓導(dǎo)致的腹水最為常見。患者多為低蛋白血癥，血漿膠體滲透壓較低，使膽囊壁內(nèi)液體積聚，膽囊壁增厚。早期病毒性肝炎患者膽囊可出現(xiàn)炎癥表現(xiàn)，膽囊壁水腫，可見“雙邊征”，膽囊內(nèi)可見不均質(zhì)懸浮點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，可充滿膽囊腔，較易誤診為膽囊癌，待患者黃疸消退后膽囊可顯示清晰，膽囊壁恢復(fù)正常，囊內(nèi)恢復(fù)正常無回聲。病毒性肝炎時(shí)，因病毒直接作用與膽囊，使膽囊靜脈及淋巴液回流受阻，同時(shí)肝細(xì)胞受損發(fā)生腫脹，肝內(nèi)膽管壓力增高，加劇了膽囊靜脈及淋巴結(jié)回流的受阻，使膽囊壁水腫增厚，膽囊內(nèi)膽汁透聲差。晚期肝病患者膽囊浸泡在腹水中，膽囊腫脹，膽囊壁增厚；隨著病情的進(jìn)一步發(fā)展，患者發(fā)生心力衰竭，膽囊靜脈受阻，導(dǎo)致膽囊壁水腫。肝硬化患者肝臟多因受損發(fā)生改變，肝內(nèi)血管減少，嚴(yán)重患者發(fā)生門靜脈高壓，膽囊靜脈回流受阻，膽囊血管瘀血，處于低氧狀態(tài)，肝內(nèi)毛性血管通透性增加，肝臟淋巴回流受阻，肝膽淋巴等進(jìn)入腹膜腔導(dǎo)致膽囊壁發(fā)生水腫增厚。2019年12月28日12275
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楊玉龍主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 很多人在肝膽彩超檢查報(bào)告中常常發(fā)現(xiàn)膽囊的這樣描述“膽囊壁毛糙……診斷為膽囊炎……” 那么膽囊壁毛糙說明就說明膽囊有炎癥嗎？ 其實(shí)不是這樣的，膽囊炎有膽囊壁毛糙，但是膽囊壁毛糙就不一定有膽囊炎了！嚴(yán)格地講，所有膽囊"內(nèi)膜"（粘膜）都是毛糙的，如果膽囊粘膜是光滑平整的，膽囊如何擴(kuò)張貯存膽汁，又如何排出膽汁？何況膽固醇太多，處于過飽和狀態(tài)時(shí)，可在粘膜沉積或形成泡沫細(xì)胞堆積，甚至形成息肉。臨床上有不少病人由于沒找到上腹部特別是右上腹不適之原因時(shí)，就拿膽囊當(dāng)"替罪者"，僅僅根據(jù)膽壁毛糙而診斷為膽囊炎，甚至行膽囊切除。這種錯(cuò)誤是不能原諒的！2019年12月14日4256
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陳偉副主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 胰腺中心 1，作為一個(gè)普通人，僅通過網(wǎng)上或醫(yī)學(xué)科普讀物中得到的碎片知識(shí)來自行判斷是否得了膽結(jié)石或膽囊炎絕對(duì)不是明智之舉。即便是醫(yī)學(xué)生也要通過長(zhǎng)時(shí)間的系統(tǒng)學(xué)習(xí)和以后的繼續(xù)教育才能對(duì)患者的癥狀做出傾向性判斷。 2，就算是消化疾病?？漆t(yī)生和肝膽外科醫(yī)生在診斷這兩種疾病時(shí)，也不能僅通過患者對(duì)自己病情的描述而判斷出這個(gè)患者是否有膽囊結(jié)石和膽囊炎；還要通過腹部體格檢查，才能做出傾向性判斷。 3，膽囊炎、膽囊結(jié)石和胃十二指腸疾病的臨床表現(xiàn)很相似，?？漆t(yī)生也不能僅通過患者的主訴和體格檢查明確區(qū)分它們。經(jīng)常需要進(jìn)一步做胃鏡和上腹部B超檢查來進(jìn)行鑒別。 4，我自己在臨床工作中常遇到這種情況：患者有上腹部不適感，自己以為是胃病，經(jīng)過各種養(yǎng)胃和藥物治療仍不見效；直到做上腹部B超后才發(fā)現(xiàn)自己的問題是由膽囊炎或者膽囊結(jié)石引起的。 最后，正確的做法是：去正規(guī)醫(yī)院找?？漆t(yī)生，由醫(yī)生來幫您判斷。2019年12月13日2595
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2019年02月24日14
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過欣來副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 肝膽胰外科 隨著現(xiàn)代肝膽外科微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的突飛猛進(jìn)，以腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)相當(dāng)普及。許多縣級(jí)醫(yī)院都能夠成熟開展，廣大膽囊炎膽囊結(jié)石疾患的病友都能得到良好治療。隨之給病患帶來一個(gè)經(jīng)常詢問的問題。出院后飲食如何，是否需要定期復(fù)查？許多病患覺得有點(diǎn)無處入手。我們一般講腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后，可以分為近期與遠(yuǎn)期的恢復(fù)注意要點(diǎn)。近期注意要點(diǎn)：一般時(shí)間術(shù)后2周到3個(gè)月時(shí)間：有一部分患者可能會(huì)出現(xiàn)大便次數(shù)增加的現(xiàn)象，比如原先每天一次，可以出現(xiàn)每日兩次帶三次。屬于正常范圍。一般會(huì)逐步恢復(fù)帶術(shù)前狀態(tài)。飲食方便我們一般推薦病人飲食不必可以限制脂肪與蛋白質(zhì)攝入。不必刻意不吃油膩食物。我們一般會(huì)告知病人：“家人吃什么你就吃什么”。這樣適量的脂肪與蛋白質(zhì)食物的攝入，可以增加膽汁分泌量，對(duì)膽道系統(tǒng)預(yù)防結(jié)石再生有幫助！關(guān)于是否需要超聲檢查及肝功能檢查。一般我們會(huì)根據(jù)病人術(shù)后復(fù)查肝功能的情況，如果出院前完全正常，一般不必反復(fù)檢查，如果需要復(fù)查，我們醫(yī)師會(huì)特別告知患者。關(guān)于保肝藥物的服用，只要病人沒有肝功能異常，我們一般不贊成口服保肝藥物。病人服藥不一定能得到好處。同時(shí)減少醫(yī)療支出。遠(yuǎn)期注意要點(diǎn)：三個(gè)月后，腹腔鏡膽囊切除術(shù)一般病人能夠完全恢復(fù)良好。病人可以按照每年體檢檢查，超聲：肝，膽道，胰腺等檢查，肝功能，腎功能檢查。老年病人好需要腫瘤指標(biāo)檢查。如果出現(xiàn)腹痛不適癥狀，需要到醫(yī)院再做一下特定檢查，最好與手術(shù)醫(yī)師，或手術(shù)組醫(yī)師聯(lián)系。做一個(gè)進(jìn)一步檢查?？傊何?chuàng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)目前技術(shù)成熟，一般成熟的肝膽外科醫(yī)師都能勝任。只要術(shù)前嚴(yán)格的術(shù)前準(zhǔn)備。手術(shù)后患者根據(jù)具體情況，結(jié)合上述的術(shù)后康復(fù)要點(diǎn)，我們覺得大家一定能夠得到很好的康復(fù)。本文系過欣來醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年05月10日2544
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余松林副主任醫(yī)師 上海市同濟(jì)醫(yī)院 肝膽外科 實(shí)驗(yàn)室檢查膽囊結(jié)石一般不出現(xiàn)黃疸及肝功能障礙，肝功能的實(shí)驗(yàn)室檢查多無陽(yáng)性檢查結(jié)果，但是有時(shí)可發(fā)現(xiàn)黃疸，有利于追溯病因。其他輔助檢查影像學(xué)檢查是當(dāng)前賴以確診膽囊結(jié)石病的主要手段，超聲常是第一線的檢查手段，可以發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)結(jié)石、膽囊壁增厚、膽囊缺乏收縮，結(jié)果常是準(zhǔn)確可靠的。陽(yáng)性率極高，是簡(jiǎn)單，經(jīng)濟(jì)，無創(chuàng)的檢查，廣泛在臨床上應(yīng)用。在X線平片上，由于結(jié)石陽(yáng)性率低，肝膽區(qū)的X線平片已不作為臨床診斷要求。約20%的膽囊結(jié)石因含鈣量高，可呈陽(yáng)性影像。但X線平片可顯示腫大的膽囊及炎性腫塊的軟組織影以及在氣性膽囊炎時(shí)可見膽囊內(nèi)及膽囊周圍的氣體影。膽囊下方小腸的擴(kuò)張、充氣等反射性腸淤積癥，右側(cè)的腹膜脂肪線模糊或消失、右側(cè)膈肌抬高，一些間接的X線征象，往往有助于急性膽囊炎的診斷3.口服法膽囊造影可顯示膽囊內(nèi)結(jié)石的負(fù)影，當(dāng)膽囊管通暢、膽囊的濃縮功能尚好時(shí)，準(zhǔn)確率可達(dá)95%，靜脈法膽囊造影可顯示膽囊內(nèi)的結(jié)石負(fù)影。4.CT圖像上可見膽囊壁厚，囊內(nèi)有結(jié)石和膽囊壁周圍炎性改變。增強(qiáng)CT掃描檢查，可增加對(duì)結(jié)石的分辨力。5.MRCP有利于膽囊結(jié)石及膽囊炎的判斷，同時(shí)可觀察膽囊管及肝外膽管的走向及變異，術(shù)前檢查非常有必要。2014年10月18日5800
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王海旺主治醫(yī)師 南陽(yáng)醫(yī)專第二附屬醫(yī)院 超聲科 膽囊炎是臨床上的常見病和多發(fā)病，按病情分為急性膽囊炎、慢性膽囊炎；按病因可分為結(jié)石性、膽道感染性、膽囊功能紊亂性。急性膽囊炎的典型臨床表現(xiàn)為右上腹疼痛，發(fā)熱、腹膜刺激征（墨菲氏征）陽(yáng)性；慢性膽囊炎，因炎癥反復(fù)發(fā)作，使膽囊壁粘連、囊壁增厚、瘢痕纖維化形成，最終導(dǎo)致膽囊萎縮，功能減退或喪失。膽囊炎在超聲影像上表現(xiàn)為膽囊壁毛糙、增厚，超過3mm，即可考慮為膽囊炎。急性梗阻性膽囊炎，多由結(jié)石引起，膽囊體積增大、形態(tài)飽滿、張力高；急性化膿性膽囊炎，膽囊內(nèi)可見絮狀物回聲漂浮；急性細(xì)菌性膽囊炎，囊壁炎性滲出水腫，呈“雙邊征”；慢性膽囊炎，囊壁增厚，膽囊萎縮，未見明顯膽汁充盈。對(duì)單純性膽囊壁毛糙病人，診斷膽囊炎需慎重，特別是膽囊形態(tài)正常，腔內(nèi)無異常聲像表現(xiàn)的病人，應(yīng)考慮屬正常變異。肝硬化、腹水、低蛋白血癥病人，膽囊壁增厚是這些疾病的并存表現(xiàn)，如無其它證據(jù)，不可貿(mào)然診斷膽囊炎。本文系王海旺醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2012年12月12日18608
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石益海主任醫(yī)師 上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院 消化內(nèi)科 什么是膽囊炎？膽囊炎是細(xì)菌性感染或化學(xué)性刺激(膽汁)引起的膽囊炎性病變。為臨床常見病。肥胖、多產(chǎn)、40歲左右的女性發(fā)病率較高。膽囊炎分急性和慢性兩種。急性膽囊炎是由于膽囊管或膽總管的梗阻、化學(xué)性刺激和繼發(fā)的細(xì)菌感染而引起的膽囊急性炎癥，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、右上腹痛和壓痛，伴惡心、嘔吐、黃疸和白細(xì)胞增高等。慢性膽囊炎是由結(jié)石、慢性感染、化學(xué)性刺激及急性膽囊炎反復(fù)遷延發(fā)作所致膽囊慢性炎癥性，可表現(xiàn)為慢性反復(fù)發(fā)作性上腹部隱痛、消化不良等癥狀。膽囊炎是怎么引起的？大多數(shù)膽囊炎的發(fā)生，都因膽囊內(nèi)存在著結(jié)石，阻塞了膽囊管，使膽汁排出不暢，繼而發(fā)生細(xì)菌感染，形成膽囊炎。也有一部分病人膽囊內(nèi)并無結(jié)石，細(xì)菌由腸道或由血循環(huán)進(jìn)入膽囊而形成膽囊炎。為什么女性比男性更容易患膽囊炎？女性由于性激素的影響易使膽囊排空延緩，收縮能力比男性差。女性激素還可影響膽汁的成分，并有輕度的瘀膽作用，使肝臟分泌膽汁酸減少。上述這些因素促使女性比男性更容易患膽囊炎。這種男女性別的差異在50歲以后就不明顯了。膽囊炎有哪些表現(xiàn)？急性膽囊炎和慢性膽囊炎臨床表現(xiàn)不同。急性膽囊炎不少患者在進(jìn)油膩晚餐后半夜發(fā)病，這是因?yàn)楦咧嬍衬苁鼓懩壹訌?qiáng)收縮，而平臥又易于小膽石滑入并嵌頓膽囊管。主要表現(xiàn)為右上腹持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加劇，可向右肩背放射；常伴發(fā)熱、惡心、嘔吐，寒戰(zhàn)少見，黃疸輕。腹部檢查發(fā)現(xiàn)右上腹飽滿，膽囊區(qū)腹肌緊張、明顯壓痛、反跳痛。慢性膽囊炎癥狀、體征不典型。許多慢性膽囊炎患者可持續(xù)多年而毫無癥狀，稱為無痛性膽囊炎。多在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。多數(shù)病人表現(xiàn)為膽源性消化不良，厭油膩食物、上腹部悶脹、噯氣、胃部灼熱等；有時(shí)因結(jié)石梗阻膽囊管，可呈急性發(fā)作，但當(dāng)結(jié)石移動(dòng)、梗阻解除，即迅速好轉(zhuǎn)。查體膽囊區(qū)可有輕度壓痛或叩擊痛；若膽囊積水，右上腹常能捫及圓形、光滑的囊性腫塊。 膽囊炎有哪些危害？急性膽囊炎如不及時(shí)治療可引起嚴(yán)重并發(fā)癥：膽囊壞疽和穿孔、膽道出血、膽管狹窄、膽汁性腹膜炎、膽囊周圍膿腫、膽源性肝膿腫、內(nèi)漏、門靜脈炎及膽源性胰腺炎等。急性膽囊炎的死亡率約5%～10%，幾乎均發(fā)生于老年人并發(fā)化膿性感染和合并有其他嚴(yán)重疾病者。慢性膽囊炎的長(zhǎng)期慢性刺激與膽囊癌的發(fā)生有一定關(guān)系，特別是瓷化膽囊、慢性萎縮性膽囊炎與膽囊癌關(guān)系密切。膽囊炎常用的檢查方法有哪些？1)血常規(guī)及肝功：外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)多在10.0×109～15.0×109/L。肝功能檢查ALT輕度升高，當(dāng)血清膽紅素明顯升高伴有堿性磷酸酶高，則提示有繼發(fā)性膽總管結(jié)石存在可能。2）B超檢查：簡(jiǎn)便、易行、無創(chuàng)、安全、準(zhǔn)確性高，其準(zhǔn)確率可達(dá)96%，常作為首選；可見腫大的膽囊，膽囊壁增厚，膽囊結(jié)石、膽囊周圍積液等。3）腹部平片：10%～15%可顯示膽囊陽(yáng)性結(jié)石,可見腫大的膽囊，急性氣腫性膽囊炎可以出現(xiàn)膽囊壁內(nèi)積氣、膽囊內(nèi)有氣液平等。同時(shí)還可以幫助排除其他原因引起的腹痛，如腸梗阻或穿孔。4）靜脈膽系造影：如膽管顯影，膽囊不顯影，即可診斷為膽囊炎；如膽囊和膽管均顯影，則可排除急性膽囊炎。5）CT和MRI檢查：急性膽囊炎時(shí)膽囊腫大、膽囊壁增厚，炎癥滲出和水腫。6）放射性核素掃描 是診斷膽囊炎非常有效的方法，主要用于診斷無結(jié)石性膽囊炎，特別是臨床懷疑膽囊炎而超聲檢查結(jié)果不肯定的患者。但操作繁瑣且有放射性故多用于科研而臨床不常用。7）超聲內(nèi)鏡（EUS）：EUS需要進(jìn)行內(nèi)鏡的檢查，且體表超聲對(duì)診斷膽囊炎、膽囊結(jié)石具有較高的敏感性，它的優(yōu)勢(shì)在于可以發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)的微小結(jié)石，因此只有在臨床高度懷疑有膽囊結(jié)石而體表超聲檢查陰性時(shí)才考慮。8）經(jīng)皮膽囊穿刺術(shù) 可在超聲引導(dǎo)下行膽囊穿刺引流膽汁或膿液，并可作膽汁細(xì)菌培養(yǎng)，有利于疾病的診斷和治療。怎樣診斷膽囊炎？根據(jù)癥狀、體征、超聲、X線等檢查，急性膽囊炎的診斷大多能明確。當(dāng)臨床表現(xiàn)不典型時(shí)，急性膽囊炎的診斷必須與膽管炎、胰腺炎、闌尾炎、消化性潰瘍和胸膜炎等鑒別。對(duì)脂肪飲食不能耐受、腹脹及反復(fù)發(fā)作的餐后上腹部脹痛不適的患者，經(jīng)超聲檢查可顯示膽囊結(jié)石、囊壁增厚度、膽囊萎縮以及膽囊的收縮和排空功能降低者可確診為慢性膽囊炎。須注意與食管、胃、腸、胰腺等引起消化不良的有關(guān)疾病作鑒別。何謂膽心綜合征與膽心反射？心臟受T2～8脊神經(jīng)支配,而膽囊、膽總管受T4～9脊神經(jīng)支配,二者在T4～5脊神經(jīng)處存在交叉。當(dāng)膽道有炎癥及膽管內(nèi)壓力增高時(shí),通過T4～5神經(jīng)反射引起冠狀動(dòng)脈收縮,血流減少,誘發(fā)心臟活動(dòng)失調(diào)；另外,血液中膽紅素及膽酸濃度增高時(shí)可興奮迷走神經(jīng),引起迷走神經(jīng)反射,也可直接抑制心肌細(xì)胞能量代謝,降低心臟活動(dòng)功能。這被稱為膽心綜合征。 膽心反射是指膽道手術(shù)時(shí)由于牽拉膽囊或探查膽道時(shí)所引起的心率減慢血壓下降甚至心跳驟停等現(xiàn)象。而膽心綜合征是指由于膽道疾患引起冠狀動(dòng)脈供血不足心臟活動(dòng)失調(diào)以及心電圖異常的臨床綜合征。二者有著本質(zhì)的區(qū)別但又有內(nèi)在的密切聯(lián)系,二者的發(fā)生均以膽心反射弧為基礎(chǔ)。何謂Mirizzi綜合征？ Mirizzi綜合征是指因膽囊頸管或膽囊管結(jié)石嵌頓和（或）其它良性病變壓迫肝總管，引起梗阻性黃疸、膽絞痛、膽管炎的臨床癥候群，是膽囊炎的少見并發(fā)癥。因其臨床表現(xiàn)無特征性，該綜合征術(shù)前診斷困難，術(shù)中處置不當(dāng)可致膽道損傷。沒有膽結(jié)石膽囊炎也會(huì)引起黃疸嗎？沒有膽結(jié)石膽囊炎也可引起黃疸。引起黃疸的原因有：感染產(chǎn)生的有害物質(zhì)經(jīng)靜脈回流或淋巴引流至肝臟造成損害；膽囊炎癥累及膽總管造成Oddi括約肌痙攣、水腫；膽囊管組織水腫壓迫肝總管引起梗阻性黃疸。慢性膽囊炎會(huì)引起膽囊癌嗎？慢性膽囊炎可引起膽囊壁結(jié)節(jié)狀增厚、腺上皮增生、異型，最后導(dǎo)致壁肥厚型腺癌。臨床上也常常發(fā)現(xiàn)膽囊癌合并結(jié)石者多有慢性膽囊炎長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作史，病理組織學(xué)檢查可見癌旁組織呈慢性炎癥改變，以及從上皮細(xì)胞的單純?cè)錾礁叨仍錾敝敛坏湫驮錾雀淖?。怎樣治療和預(yù)防膽囊炎？急性膽囊炎：大約85%的急性膽囊炎病人經(jīng)非手術(shù)治療后病情得到緩解。內(nèi)科的非手術(shù)治療包括：⒈ 一般治療 臥床休息，發(fā)病48h以內(nèi)應(yīng)予禁食。有惡心、嘔吐和腹脹者可給予胃腸減壓，靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、水及電解質(zhì)。當(dāng)病情好轉(zhuǎn)，可考慮進(jìn)低脂半流質(zhì)飲食。⒉ 解痙、鎮(zhèn)痛藥物治療 阿托品0.5mg或654-2 5mg肌注；硝酸甘油0.3-0.6 mg，舌下含化；維生素K3 8-16mg，肌注；度冷丁或等美散痛等鎮(zhèn)痛，不宜用嗎啡。 ⒊ 抗菌治療 急性膽囊炎有發(fā)熱，白細(xì)胞增高，并有壞疽穿孔趨勢(shì)或有并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)用抗生素對(duì)控制感染的擴(kuò)散和改善癥狀特別重要?？蛇x用氨芐青霉素、環(huán)丙沙星、甲硝唑；還可選用氨基糖甙類或頭孢菌素類抗生素，最好根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇在血和膽汁中濃度較高的抗生素。 ⒋ 中藥治療 治療原則是理氣活血、通里攻下，辨證施治。舒膽通、消炎利膽片或清肝利膽口服液口服，應(yīng)在發(fā)作緩解后方可應(yīng)用。 ⒌ 外科治療 經(jīng)積極內(nèi)科治療無效或發(fā)生壞死、化膿、穿孔、嵌頓結(jié)石者，應(yīng)及時(shí)外科手術(shù)治療，行膽囊切除或膽囊造瘺。對(duì)合并膽總管梗阻，可以通過ERCP乳頭切開取石，對(duì)腫瘤引起梗阻者可以放置支架以減壓。慢性膽囊炎：內(nèi)科治療包括低脂飲食，口服利膽藥，如硫酸鎂、消炎利膽片、清肝利膽口服液、保膽健素等；應(yīng)用熊去氧膽酸、鵝去氧膽酸、消石素等溶石；有寄生蟲感染者應(yīng)當(dāng)驅(qū)蟲治療。對(duì)發(fā)作頻繁有癥狀的慢性膽囊炎，特別是伴有膽石者，膽囊切除術(shù)是唯一有效的治療，即可解除癥狀又可防止癌變。手術(shù)一般擇期在膽囊炎發(fā)作2個(gè)月后進(jìn)行，這樣可減少膽囊周圍的粘連與膽囊水腫。 什么樣的急性膽囊炎需要手術(shù)？對(duì)于急性膽囊炎經(jīng)內(nèi)科治療后，若癥狀加重且出現(xiàn)下列情況時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)治療：①寒戰(zhàn)、發(fā)熱，白細(xì)胞計(jì)數(shù)在20×109以上；②黃疸加重；③膽囊明顯增大；④右上腹有明顯的壓痛、反跳痛和肌緊張；⑤并發(fā)有急性胰腺炎的癥狀和體征；⑥年齡在60歲以上者。膽囊炎的飲食應(yīng)注意哪些？1.少食高脂肪類食物 豬肉、牛肉、羊肉、奶油、黃油、油炸食物（特別是荷包蛋）、動(dòng)物內(nèi)臟、魚子，以及多油糕點(diǎn)等，均屬高脂肪類食物，這些食物可刺激膽囊強(qiáng)烈收縮，從而引起膽囊炎的急性發(fā)作。2.適當(dāng)攝取優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。長(zhǎng)期低蛋白飲食可導(dǎo)致不同程度的蛋白質(zhì)和其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏而發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，以致抵抗力下降，容易患病，更不利于膽囊炎病人的康復(fù)。因此，適當(dāng)攝取優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)是完全必要的。瘦肉、雞鴨肉、魚肉、蛋類、豆制品等均含有豐富的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。 3. 忌食刺激性食物 膽囊炎病人在飲食上不僅要注意食物細(xì)軟，易于消化，更要忌食辛辣、酒等刺激性食物，以減少或避免對(duì)膽囊的刺激。4.規(guī)律進(jìn)食，避免暴飲暴食。 何謂“膽石癥”？膽石癥就是人們平常所說的"膽結(jié)石"，又常被稱作膽石病。它是指膽道系統(tǒng)的任何部位發(fā)生的結(jié)石。根據(jù)發(fā)生結(jié)石的部位，膽石病常?？煞譃槟懩医Y(jié)石病、膽總管結(jié)石病、肝膽管結(jié)石病或者上述多部位同時(shí)并發(fā)膽石等很多類型。膽結(jié)石可以引起所在部位發(fā)炎，從而產(chǎn)生一些臨床癥狀。也有的膽石病沒有任何癥狀。膽結(jié)石是由膽汁中某些成分形成的結(jié)晶體，小的結(jié)石狀如細(xì)沙，大的結(jié)石可達(dá)數(shù)厘米。為什么會(huì)形成膽囊結(jié)石？成因十分復(fù)雜，是綜合因素所致?；疽蛩厥悄懼某煞趾屠砘再|(zhì)發(fā)生了變化，導(dǎo)致膽汁中的膽固醇呈過飽和狀態(tài)或膽鹽、卵磷脂合成減少，從而膽固醇易于沉淀析出和結(jié)晶而形成結(jié)石。 哪些影像學(xué)檢查可以用于膽結(jié)石的診斷？（1）B超 是膽石病檢查的首選方法，可發(fā)現(xiàn)直徑﹥2mm結(jié)石。它不僅可以發(fā)現(xiàn)結(jié)石、確定結(jié)石的大小、數(shù)目，還可以明確結(jié)石的部位、分布的范圍，并且可以了解膽道與膽囊的狀況、有無擴(kuò)張、狹窄、萎縮，有無功能，有無發(fā)生其他病變。此外，還可以確定發(fā)生結(jié)石的肝葉有無萎縮、硬化、膿腫等。但B超未能發(fā)現(xiàn)結(jié)石并不能排除結(jié)石存在。（2）CT 是膽石病的常用檢查方法，除了可以達(dá)到上述目的外，對(duì)肝膽管結(jié)石、膽總管下段結(jié)石、合并膽管、肝臟病變等更有優(yōu)勢(shì)。（3）MRI和MRCP 除了可以達(dá)到上述目的外，還可以利用膽道成像技術(shù)將膽管樹顯示出來，在一定程度上可以替代PTC或ERCP檢查。（4）PTC或ERCP 有微小的創(chuàng)傷，通過膽道的造影可以清楚的顯示膽管內(nèi)結(jié)石、擴(kuò)張、狹窄的情況，并且可以提示有無膽管變異、畸形等。腹部X線平片對(duì)于膽囊結(jié)石的診斷有價(jià)值嗎？?jī)r(jià)值不大，只有13%～17%的膽石含有足夠的鈣使射線無法透過。它主要用于排除膽系以外的其他腹部病癥。X線平片上需與膽結(jié)石鑒別的病理現(xiàn)象有膽囊鈣化、鈣膽汁、泌尿系結(jié)石、肝內(nèi)鈣化灶及其它鈣化影。有膽囊結(jié)石就需要手術(shù)治療嗎？約20%-40%的膽囊結(jié)石病人可終生無癥狀，稱靜止性膽囊結(jié)石，無癥狀的膽囊結(jié)石在健康成人可不進(jìn)行治療。但由于膽囊結(jié)石病人隨時(shí)可能發(fā)生膽絞痛、急性膽囊炎甚至膽囊壞疽等并發(fā)癥，又由于膽囊結(jié)石與膽囊癌相關(guān)，因此靜止性膽囊結(jié)石應(yīng)定期隨訪觀察，必要時(shí)做擇期手術(shù)。合并糖尿病或需長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)的病人可做預(yù)防性膽囊切除。對(duì)于反復(fù)發(fā)作的病人應(yīng)盡早行膽囊切除術(shù)。非手術(shù)治療膽囊結(jié)石主要有哪些方法？1．溶石療法（1）口服藥物溶石：可口服鵝去氧膽酸或熊去氧膽酸，后者作用更強(qiáng)、更快，副作用少。適用于無鈣化的膽固醇結(jié)石，孕婦忌用。由于溶石療效差（有效率5%～13%），使用時(shí)間長(zhǎng)，停藥復(fù)發(fā)率高，因此臨床應(yīng)用不多。（2）直接接觸溶石：通過經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊置管的方法直接進(jìn)行藥物溶石，由于該法創(chuàng)傷大，有副作用，因此臨床上并不推薦。2．碎石療法：包括體外沖擊波碎石、激光碎石、電液壓碎石治療等。膽囊結(jié)石可以體外沖擊波碎石治療嗎？?jī)H適于膽囊功能良好、直徑小于2CM的單發(fā)結(jié)石，但因解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系和結(jié)石成分的差異，碎石治療效果較差，結(jié)石的復(fù)發(fā)率較高，還易出現(xiàn)結(jié)石嵌頓、膽道梗阻等并發(fā)癥，故現(xiàn)在很少用此法。 腹腔鏡下膽囊切除術(shù)有哪些禁忌證和并發(fā)癥？禁忌證包括嚴(yán)重的心肺功能不全、出血性疾病、各種疝、腹腔廣泛粘連、精神病患者或不能配合者和妊娠3個(gè)月以上者。腹腔鏡手術(shù)的創(chuàng)傷微小并不等于它的手術(shù)危險(xiǎn)也是微小的，腹腔鏡手術(shù)除了可能發(fā)生與傳統(tǒng)開腹手術(shù)同樣的并發(fā)癥以外，還可發(fā)生腹腔鏡技術(shù)所導(dǎo)致的特有并發(fā)癥。氣腹相關(guān)的并發(fā)癥包括皮下氣腫、氣胸、心包積氣、氣體栓塞、高碳酸血癥與酸中毒、心律紊亂、下肢靜脈淤血和血栓形成、腹腔內(nèi)缺血、體溫下降等。與腹腔鏡下膽囊切除術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥包括膽總管或肝膽管損傷、膽漏、血管損傷、戳孔出血與腹壁血腫、戳孔感染、腹壁壞死性筋膜炎和戳孔疝等。2010年12月15日80510
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