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胡海主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 膽囊炎急性期不宜手術(shù)，需"冷卻“一段時(shí)間才可做。這是由來已久的普遍性的錯(cuò)誤觀點(diǎn)，是不懂膽囊炎病理生理變化和缺少臨床經(jīng)驗(yàn)及手術(shù)能力的托詞。所謂急性膽囊炎，往往由結(jié)石引起，是結(jié)石卡在膽囊管壺腹或膽囊管所致。在不用抗生素情況下，有兩種走向：一是不伴細(xì)菌感染，要么結(jié)石退回膽囊腔，和平共處，或結(jié)石卡死導(dǎo)致膽汁不進(jìn)不出，膽囊積液（自膽汁）；二是伴細(xì)菌感染，導(dǎo)致膽囊高度水腫、粘膜及肌層壞死，甚至穿孔或膽囊腸瘺或膽囊腹壁瘺。急性期無任有無感染，膽壁以水腫和滲出為主，組織層次清楚，盡管相對術(shù)中滲血，但手術(shù)并不困難，都可行微創(chuàng)手術(shù)。如不及時(shí)介入，膽囊炎反復(fù)發(fā)生，特別是細(xì)菌性的膽囊炎，轉(zhuǎn)為亞急性和慢性纖維化，則會(huì)膽囊本身失去層次及與周圍組織致密粘連，使得手術(shù)異常困難，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大增，無法做微創(chuàng)手術(shù)，甚至剖腹手術(shù)都很困難。在反復(fù)發(fā)作期間，又有誰能預(yù)料會(huì)否發(fā)生膽總管結(jié)石或胰腺炎呢？對醫(yī)生來說是難度問題，而對病人來說是生活質(zhì)量、巨大創(chuàng)傷丶手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和后遺癥問題。2020年03月17日
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王艷副主任醫(yī)師 盛京醫(yī)院 消化內(nèi)科 王艷 | 副主任醫(yī)師 膽囊切除后，對身體的影響有多大？要知道膽囊切除對身體有多影響就要從膽囊的正常生理功能和為什么要切除膽囊說起。 膽囊的功能：存儲(chǔ)膽汁 膽汁由肝細(xì)胞產(chǎn)生，逐級(jí)匯入膽管，最終經(jīng)過膽總管匯入小腸，幫助消化吸收脂類食物和維生素。而肝臟是日夜都在分泌膽汁的，每天分泌的膽汁量達(dá)到600-1000ml，因此在非進(jìn)食的時(shí)候，膽囊將膽汁儲(chǔ)存和濃縮起來，進(jìn)食時(shí)釋放參與消化。 為什么要切除膽囊？ 簡單理解就是膽囊出現(xiàn)了“問題”才需要切除，比如膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽囊息肉惡變等情況。 目前絕大多數(shù)的膽囊切除都是因?yàn)槟懩医Y(jié)石，一些沒有癥狀的膽囊結(jié)石可根據(jù)具體情況選擇觀察，但大部分有癥狀或發(fā)生過膽囊炎的患者最好還是選擇切除膽囊，斷絕膽囊結(jié)石誘發(fā)膽囊炎的后患，因?yàn)槭状文懡g痛出現(xiàn)后，約70％的病人一年內(nèi)會(huì)再發(fā)作。 膽囊切除對近期的影響有哪些？ 前面我們介紹到膽囊是濃縮和存儲(chǔ)膽汁的，膽汁是用來輔助脂肪消化的，術(shù)后短期進(jìn)食高脂食物可能容易出現(xiàn)腹瀉的情況，因?yàn)榇藭r(shí)膽汁不是濃縮的，進(jìn)餐時(shí)間所內(nèi)分泌的膽汁相對不足，導(dǎo)致脂肪為充分消化而引起腹瀉。 但不用太擔(dān)心，不是所有人都會(huì)發(fā)生，而且一般經(jīng)過1年后，多數(shù)患者的腹瀉可以通過自身調(diào)節(jié)而消失。膽囊起到調(diào)節(jié)膽汁分泌的作用，膽囊切除以后，它的作用可以由膽總管代替，一般不存在作用缺失的問題。 其他例如餐后有些許脹感、胃口差等不適癥狀基本在一個(gè)月左右會(huì)逐步消失。當(dāng)然也有少數(shù)的患者反映術(shù)后幾個(gè)月都會(huì)出現(xiàn)右上腹部的偶爾的針刺樣感覺，這可能和膽囊床和腹壁或腸管的輕微粘連牽拉有關(guān)，畢竟肚子里動(dòng)過手術(shù)，術(shù)后感覺可能和正常人不太一樣，要逐步適應(yīng)手術(shù)后的生活。 膽囊切除后膽汁就直接進(jìn)入腸道了？ 不會(huì)，膽囊雖然被切除，但膽汁還是只有在進(jìn)食的時(shí)候才會(huì)被分泌，平時(shí)膽管的出口還是關(guān)閉的。 膽囊切除對身體的遠(yuǎn)期影響在哪里呢？ 膽囊疾病行膽囊切除的患者術(shù)后的長期隨訪發(fā)現(xiàn)其生活質(zhì)量是明顯提高的，從長遠(yuǎn)來說，切除的受益遠(yuǎn)遠(yuǎn)高過不切除的收益：例如膽囊結(jié)石患者可以免除膽囊炎、膽囊結(jié)石轉(zhuǎn)化為膽管結(jié)石等后患，膽囊多發(fā)性息肉或大息肉患者可以去除轉(zhuǎn)化為膽囊癌的隱憂。 有人說膽囊切除后會(huì)增加大腸癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，但這點(diǎn)還沒有得到有力的證據(jù)支持，如果對這方面又擔(dān)心的朋友，還是應(yīng)該做腸鏡檢查，而不是舍不得一個(gè)沒有功能的膽囊。 所以對膽囊切除有擔(dān)心的朋友，明白這些道理之后是不是好多了2020年03月15日1417
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陳建飛主任醫(yī)師 世紀(jì)壇醫(yī)院 肝膽腫瘤外科(普外科一病區(qū)) 這幾天，對待疫情，全國上下都在嚴(yán)防嚴(yán)控，醫(yī)院是人口聚集點(diǎn)，盡量減少患者住院人數(shù)，也是嚴(yán)控嚴(yán)防的一種手段，但是疾病不會(huì)因?yàn)橐咔?，而減少發(fā)生率。以上兩個(gè)病例就是最好的佐證，但是作為肝膽外科大夫，怎樣在防控疫情的前提下，做好肝膽外科常見疾病的治療工作呢？今天我們就以常見的肝膽胰脾外科里常見的急性病為例，探討在疫情下的治療和處理。急性膽囊炎的診治意見：1、及早就醫(yī)，治療的最佳時(shí)期是發(fā)病3日內(nèi)，因?yàn)槌^3日后，手術(shù)由于炎癥水腫導(dǎo)致膽囊周圍解剖紊亂，手術(shù)變得復(fù)雜，并且容易誤傷其他器官；而即使是膽囊穿刺，也會(huì)因?yàn)槟懩抑車装Y而導(dǎo)致效果欠佳。2、根據(jù)患者是否有發(fā)熱，血液檢查，超聲診斷及核磁結(jié)果，結(jié)合疫情實(shí)際情況，決定是否手術(shù)；3、如果不能手術(shù)，建議聯(lián)系超聲科做膽囊穿刺引流；4、無論是手術(shù)還是穿刺，術(shù)后在病情允許的情況下（主診大夫判斷），及早離開人口密集場所；5、全程積極抗感染止痛治療。2020年02月19日2440
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李照主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 肝膽外科 除了膽囊癌還有別的可能么？前幾天門診來了一個(gè)84歲的老奶奶，以右上腹疼痛來看病，做了腹部增強(qiáng)CT檢查，報(bào)告回報(bào)膽囊惡性腫瘤可能性大。回顧病史，這個(gè)患者既往有膽囊結(jié)石多年，無明顯癥狀，一直沒有處理，腫瘤標(biāo)記物也輕度升高，結(jié)合患者年齡、病史及相關(guān)輔助檢查，因此臨床考慮是膽囊癌的可能性還是非常大的，對于這么大的年齡，如果是膽囊癌的話，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，做完后效果可能也不好，向家屬交待了病情后，家里的子女對手術(shù)治療非常的積極，想通過手術(shù)解除疼痛，獲得到一個(gè)更好的生活質(zhì)量，在術(shù)前談話時(shí)有一個(gè)家屬問道：“李大夫，我們這個(gè)病還有良性的可能么？”。我說：“目前只是考慮膽囊癌的可能性較大，但并不是百分之百肯定，具體要待術(shù)中才能判定，有時(shí)甚至要術(shù)后病理才能確定，因此當(dāng)然有可能是良性的”。手術(shù)進(jìn)行的很順利，術(shù)中將切下的膽囊送了病理，并沒有看見腫瘤細(xì)胞，而是回報(bào)黃色肉芽腫性膽囊炎，確實(shí)是一個(gè)良性疾??！那么什么是黃色肉芽腫性膽囊炎呢？今天我們就聊聊容易誤診為膽囊癌的膽囊良性疾?。S色肉芽腫性膽囊炎。什么是黃色肉芽腫性膽囊炎？黃色肉芽腫性膽囊炎（xanthogranulomatous cholecystitis，XGC）是一種罕見的炎性膽囊疾病，以膽囊壁內(nèi)膽汁肉芽腫形成、重度增生性纖維化以及泡沫狀組織細(xì)胞為特征。該病發(fā)現(xiàn)于1970年，當(dāng)時(shí)被稱為纖維黃色肉芽腫性膽囊炎。文獻(xiàn)報(bào)道黃色肉芽腫性膽囊炎的患病率為0.7%-10%之間，好發(fā)年齡25～61歲，女性多見。該病為良性疾病，但臨床影像學(xué)常表現(xiàn)為膽囊壁增厚，膽囊輪廓不清，并伴有腫塊且侵及周圍臟器，因此極易誤診為膽囊癌（具體可參考之前膽囊癌的科普文章）。黃色肉芽腫性膽囊炎有哪些表現(xiàn)？黃色肉芽腫性膽囊炎患者常常有急性膽囊炎發(fā)作的病史，表現(xiàn)為間斷右上腹痛，伴發(fā)熱、惡心、嘔吐、黃疸等膽囊炎表現(xiàn)，偶爾也可能表現(xiàn)為類似膽囊癌的臨床表現(xiàn)，如發(fā)現(xiàn)右上腹包塊、厭食、體重下降。部分病例可繼發(fā)膽囊穿孔或肝膿腫。黃色肉芽腫性膽囊炎如何治療？外科手術(shù)是根治黃色肉芽腫性膽囊炎的唯一方法，可行膽囊切除術(shù)，包括完全膽囊切除或次全切除術(shù)，必要時(shí)聯(lián)合部分臟器切除。如果術(shù)前診斷不明確，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊壁明顯增厚，并與鄰近結(jié)構(gòu)有廣泛致密的纖維性粘連時(shí)，需要及時(shí)行冷凍切片病理確診。醫(yī)學(xué)是一門不斷在進(jìn)步的科學(xué)，有經(jīng)驗(yàn)累積，也有客觀機(jī)理，無數(shù)鮮活的病例推動(dòng)著醫(yī)學(xué)不斷向前發(fā)展。這種永無止境的發(fā)展特質(zhì)決定著醫(yī)生永遠(yuǎn)不能輕易給患者宣判，患者也永遠(yuǎn)不能輕易放棄治療的希望。實(shí)事求是，積極相對，才是面對一切疾病的應(yīng)有心態(tài)。2020年02月04日5412
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趙剛主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 萎縮性膽囊炎病因主要有兩種，一種是急性炎癥反復(fù)發(fā)作后膽囊壁產(chǎn)生慢性炎性增生纖維化或形成瘢痕，膽囊逐漸萎縮并失去濃縮和排泄膽汁功能；另一種則是靜止性結(jié)石長期刺激所致，多數(shù)由充滿型結(jié)石或巨大結(jié)石引起。由于其存在較高惡變率，萎縮性膽囊炎現(xiàn)已被公認(rèn)為腹腔鏡膽囊切除手術(shù)指征，但是術(shù)中發(fā)生鄰近器官損傷風(fēng)險(xiǎn)較高，被視為“危險(xiǎn)的病理，危險(xiǎn)的解剖，危險(xiǎn)的手術(shù)”，一旦發(fā)生醫(yī)源性肝外膽管損傷，將給患者帶來無盡痛苦和毀滅性災(zāi)難。在腹腔鏡技術(shù)日益普及的基層醫(yī)院，如遇此類復(fù)雜病例，應(yīng)切實(shí)采取相應(yīng)的安全處理措施，努力規(guī)避上述風(fēng)險(xiǎn)，保障患者順利康復(fù)。 現(xiàn)就萎縮性膽囊炎疾病認(rèn)識(shí)和腹腔鏡手術(shù)切除的安全策略總結(jié)如下。 1、、萎縮性膽囊炎的病理及其分型：正常膽囊大體呈梨形，長7～9 cm，寬 2．5—3．3 cm，容量35～45 ml?？煞譃榈?、體、壺腹、 頸4部分，膽囊管是連接膽囊與膽總管的通路。 正常膽囊壁僅2～3 mm，膽汁充盈狀態(tài)下呈淡藍(lán)色。由于長期慢性炎性纖維化、瘢痕化，絕大多數(shù)萎縮性膽囊炎失去正常解剖形態(tài)，體積明顯縮小，有的不及原來的一半。囊壁厚度可達(dá)5～10 mm 以上，失去柔軟感，質(zhì)地變硬無彈性。囊腔內(nèi)常充滿大小不等的結(jié)石，排列緊密，無縫隙、無膽汁。有些膽囊萎縮后與肝外膽管、十二指腸或結(jié)腸緊密粘連，甚至形成內(nèi)瘺。 2、萎縮性膽囊炎可分為2種類型：(1)小體積萎縮性膽囊炎：較常見。體積縮小， 膽囊長徑4 cm以下，腔內(nèi)多有結(jié)石，少數(shù)亦可無結(jié)石。膽囊床明顯皺縮，膽囊動(dòng)脈血管硬化，變窄或閉塞，血供減少；(2)大體積萎縮性膽囊炎：體積雖有縮小，但長徑仍在4 cm以上。結(jié)石充滿型常由大小接近的一堆結(jié)石占據(jù)膽囊腔，有時(shí)可達(dá)數(shù)百粒以上，囊壁多增厚，但也有少數(shù)被結(jié)石擠壓變薄，呈無彈性的外殼，內(nèi)壁看不到黏膜層；結(jié)石空虛型又稱假性萎縮，囊腔內(nèi)既無結(jié)石也無膽汁，呈干癟狀態(tài)，膽囊床無明顯縮小，多伴有膽囊管結(jié)石性梗阻，或曾有膽囊細(xì)小結(jié)石向膽總管內(nèi)排石過程中引起膽囊管狹窄或閉鎖。 3、萎縮性膽囊炎的影像學(xué)評(píng)估： 術(shù)前影像學(xué)檢查有助于了解膽囊形態(tài)大小、 結(jié)石大體數(shù)目與大小、膽囊壁厚度、膽囊與肝外膽管的解剖關(guān)系及變異情況，分析膽囊萎縮程度，評(píng)估手術(shù)難易和風(fēng)險(xiǎn)。但因萎縮性膽囊炎囊腔內(nèi)常無膽汁，不易顯影，給各種影像學(xué)檢查帶來一定困難。(1) 超聲：主要的確診手段。膽囊腔內(nèi)較少或無膽汁，透聲極差，囊壁失去正常輪廓或形態(tài)，僅前壁呈弧形或半月形強(qiáng)回聲帶，后伴較寬聲影，后壁不顯影。但有時(shí)彩色超聲聲像與臨床實(shí)際并不完全相符，比如結(jié)石空虛型大體積萎縮性膽囊炎，超聲測出膽囊體積很小，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊床及膽囊腔仍相當(dāng)大。(2) 膽管MRI成像：可多方位、多角度觀察肝外膽管樹結(jié)構(gòu)形態(tài)及膽汁充盈狀況，判斷膽囊管匯入膽總管有無解剖異常，對膽總管末端結(jié)石的診斷價(jià)值高于彩超，將兩者列為常規(guī)檢查項(xiàng)目，相互印證，有利于降低結(jié)石漏診率。(3) CT掃描：有助于發(fā)現(xiàn)x線陽性結(jié)石，尤其超聲及膽管MRI成像均難以發(fā)現(xiàn)的堵塞于膽囊管內(nèi)的細(xì)小結(jié)石，從而為結(jié)石空虛型的手術(shù)治療提供直接證據(jù)。對懷疑膽囊惡變者，增強(qiáng)CT有助于鑒別診斷阻。 總之，萎縮性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)常有不少困難，稍有不慎即可發(fā)生鄰近臟器損傷，應(yīng)充分加強(qiáng)對膽囊周圍、膽囊三角、膽囊管、膽囊壺腹及壺腹床、膽囊及膽囊床各種復(fù)雜病理改變的認(rèn)識(shí)，掌握安全處理策略，高度警惕種種潛在危險(xiǎn)，預(yù)防和規(guī)避醫(yī)源性肝外膽管損傷。在手術(shù)與安全的權(quán)衡中。永遠(yuǎn)將安全放在首位。樹立現(xiàn)代理念，不是所有的膽囊管、膽囊動(dòng)脈都要施夾切斷，不是所有的膽囊三角都要解剖分離，不是所有的膽囊或膽囊壺腹都要完全切除。只有在困難中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高手術(shù)技能，才能完成安全有效的治療，最終實(shí)現(xiàn)“無開腹膽囊切除”和“膽管零損傷”目標(biāo)。 本文引自 武鳳華等，中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)(電子版)，2018，12(5)：297-300．2020年12月29日3049
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蔡景理主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 急性膽囊炎需要做手術(shù)嗎，蔡井底，同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院膽石病科副主任醫(yī)師就是說患者呢，可能會(huì)出現(xiàn)明顯的頭痛，甚至有發(fā)熱這些表現(xiàn)那么急性膽囊炎呢，要根據(jù)具體情況來決定是否需要手術(shù)，首先呢，急性膽囊炎呢，我們?nèi)绻扇∷幬镏委?，如果能夠呃癥狀，緩解等這種癥狀緩解之后再考慮手術(shù)也可以呃，那么如果膽囊炎癥水腫，很明顯癌細(xì)胞呢，還繼續(xù)上升，呃，還有呢，這個(gè)膽囊壁明顯的水腫或者B超下出現(xiàn)雙邊征的一些表現(xiàn)還有呢，就是膽囊頸部的結(jié)石嵌頓，甚至出現(xiàn)窗口啊，呃，這種情況或者患者呢，有腹膜炎的體征呃，那么這種情況下呢，還是建議要急診手術(shù)急診手術(shù)呢，一般情況下都是采取做腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，少數(shù)的情況下，可以根據(jù)。 患者的情況，膽囊炎癥不是特別重的情況下呢，也可以采取這種保膽取石手術(shù)。2019年12月19日2153
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薄志遠(yuǎn)主治醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 平時(shí)有好多病人過來咨詢：“體檢發(fā)現(xiàn)了膽囊結(jié)石，但是自己什么癥狀都沒有，該怎么治療，可必須要手術(shù)嗎？”對于這個(gè)問題，我相信不同的醫(yī)學(xué)中心以及不同的醫(yī)師給的建議可能不一樣，下面就這個(gè)問題做一個(gè)淺表介紹以提一些建議。 通常在我們肝膽中心來說，對于那些有非常明顯癥狀的膽囊結(jié)石或者非常大的膽囊結(jié)石（保守治療無法排出）以及膽囊多發(fā)充滿型結(jié)石我們常規(guī)推薦膽囊切除術(shù)（或加膽道探查術(shù)），不建議保守治療。而對于那些體檢發(fā)現(xiàn)的無癥狀的膽囊結(jié)石以及慢性膽囊炎患者確不能千篇一律的行膽囊切除術(shù)。 有相關(guān)報(bào)道我國成人膽囊結(jié)石患病率約5%，慢性膽囊炎患病率約0.78%～3.91%（90%以上由膽囊結(jié)石引起），并且隨著年齡增加患病率逐上升（50歲以上發(fā)病高峰）。 對于這部分慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石患者，70%左右沒有明顯癥狀，一部分患者可能有右上腹隱痛不適、腹脹、腰背酸痛、消化不良或者僅有右上腹輕壓痛，癥狀不重可以耐受。 b超檢查是發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石或者慢性膽囊炎最常用的檢查方式，表現(xiàn)為膽囊內(nèi)強(qiáng)回聲或者膽囊癌增厚毛糙，而除了b超，MRCP以及超聲內(nèi)鏡能夠更加準(zhǔn)確的判斷一些微小結(jié)石，如果懷疑膽囊癌變或者腺肌癥等問題是可能需要增強(qiáng)ct檢查。 治療方面，2018年中國慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石內(nèi)科診療指南指出：不推薦預(yù)防性膽囊切除術(shù)，但是如果慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石患者在出現(xiàn)以下情況擇需要考慮外科手術(shù)治療：疼痛無緩解或者反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響生活工作；膽囊癌增厚達(dá)4mm以上或膽囊癌增厚疑似膽囊癌；膽囊壁陶瓷樣改變；膽囊結(jié)石逐年增大增多或膽囊頸結(jié)石欠頓，合并膽囊功能減退；合并膽囊息肉大于1cm（無論有無結(jié)石均需手術(shù)）。而慢性膽囊炎急性發(fā)作或者誘發(fā)膽源性胰腺炎，Mirizzi綜合征，以及發(fā)生膽囊癌時(shí)也應(yīng)按照外科原則治療。 對于不行手術(shù)治療的無癥狀膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎患者，通常可以采用下列治療方法： 1.調(diào)整飲食，規(guī)律，低脂，低熱量飲食，不能不吃早餐，每天定時(shí)定量飲食； 2.增加運(yùn)動(dòng)，高纖維膳食，多吃水果，多吃堅(jiān)果等，控制好糖尿病、高血壓等危險(xiǎn)因素； 3.口服溶石藥物：熊去氧膽酸是我們最常使用的，連續(xù)服用半年以上； 4.如果有腹脹消化不良，可以口服一些促進(jìn)膽汁合成分泌的藥物：復(fù)方阿嗪米特腸溶片，以及可以口服匹維溴銨這類改善膽道痙攣的藥物； 5.膽絞痛發(fā)作的話可以使用一些止痛藥物，如吲哚美辛納肛，哌替啶肌注等； 6.通常不需要常規(guī)使用抗生素，部分急性發(fā)作患者可能需要應(yīng)用一些抗生素（可根據(jù)藥敏結(jié)果）。 無癥狀膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎患者，沒有手術(shù)指征的話，個(gè)人建議3-6個(gè)月隨訪，因?yàn)槲覀兤綍r(shí)見了很多病人因?yàn)槌Ｄ甑哪懩医Y(jié)石誘發(fā)膽囊腺肌病甚至膽囊癌的患者，所以對每個(gè)患者的治療建議也應(yīng)該進(jìn)行個(gè)體話分析，比如家族有膽囊癌遺傳史的即使沒有癥狀可能也需要早期外科干預(yù)。而且目前腹腔鏡膽囊切除技術(shù)成熟，并發(fā)癥發(fā)生率降低，大大提高了手術(shù)患者的預(yù)后，所以也不用過于擔(dān)心膽囊切除手術(shù)。2019年11月19日3007
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葉朕雄副主任醫(yī)師 上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院 肝膽胰脾外科 近年來隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，急性膽囊炎的微創(chuàng)治療理念和臨床運(yùn)用深入人心?！凹毙阅懩已椎奈?chuàng)序貫治療”在臨床上獲得大力推廣，率先在上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院取得了良好的療效。急性膽囊炎是外科最常見的急腹癥之一。引起其發(fā)病的原因是結(jié)石嵌頓于膽囊頸部或膽囊管內(nèi)。以往對于急性膽囊炎的治療，癥狀較輕者以非手術(shù)治療為主。而臨床癥狀重、膽囊腫大、張力較大、有穿孔可能者，有腹膜炎刺激癥狀者，有寒戰(zhàn)高熱、白細(xì)胞明顯升高者，應(yīng)急診手術(shù)治療。手術(shù)治療對于發(fā)病72小時(shí)內(nèi)的患者，采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)。隨著腔鏡技術(shù)的成熟，對于發(fā)病72小時(shí)以上的患者，膽囊周圍炎癥水腫尚可，經(jīng)CT檢查后，仍能行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。而對于高齡老人，有嚴(yán)重的合并癥患者，家屬及醫(yī)生對于治療的選擇會(huì)進(jìn)退兩難?！凹毙阅懩已椎奈?chuàng)序貫治療”是建立在急性控制性治療的基礎(chǔ)上，通過對患者創(chuàng)傷最小的治療，使患者的急性癥狀得到迅速緩解，為日后行微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)造條件。對于局部癥狀相對較輕、無嚴(yán)重合并癥的患者采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)。對于局部癥狀及全身癥狀較重，且全身情況較差的患者，先采用B超定位下，行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)（PTGD），4-8周后擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。其中對于妊娠哺乳期、近期手術(shù)史、近期腦梗、心梗病史者，行膽囊穿刺引流至相對安全期后再行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。而對于高齡老人有嚴(yán)重合并癥、存在手術(shù)禁忌的患者，采用永久性經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)。經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)操作簡單，對患者損傷小，操作時(shí)間約5-20分鐘，手術(shù)當(dāng)天癥狀就迅速緩解，操作完成后即能進(jìn)食。上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院已診治此類患者1000余例，療效顯著，診治全程均在微創(chuàng)狀態(tài)下序貫進(jìn)行，創(chuàng)傷小、痛苦少、安全有效。2019年10月30日1592
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劉震雄副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 消化內(nèi)科 膽囊在腹部的右上方，緊貼于肝臟之下，肝臟所分泌之膽汁貯藏其中，當(dāng)食物到達(dá)十二指腸時(shí)膽囊便會(huì)收縮，將膽汁經(jīng)膽總管排入十二指腸以幫助食物之消化。若人之免疫力不濟(jì)，十二指腸中病菌叢生，并經(jīng)總膽管逆流而上，進(jìn)入膽囊，便可引起膽囊炎。炎癥滲出之纖維素、蛋白質(zhì)，加上細(xì)菌體常形成結(jié)石之核心，日久有鈣質(zhì)沉淀其上，逐步形成結(jié)石，而結(jié)石又影響膽囊之充分收縮，膽囊中的膽汁不能充分更新，則又易發(fā)膽囊炎。故膽囊炎、膽結(jié)石?；橐蚬?、形影相隨。膽囊炎發(fā)作，應(yīng)作抗炎癥治療，若反復(fù)發(fā)作，尤其是伴有膽結(jié)石者，則應(yīng)考慮手術(shù)切除。膽石梗阻膽總管者應(yīng)作手術(shù)治療，近年有經(jīng)十二指腸鏡切開壺腹部括約肌、插入器械深入膽總管取石的手術(shù)，創(chuàng)傷較小，頗受病人歡迎。近年一些并無癥狀的體格檢者亦查出患有膽囊炎、膽結(jié)石。那么這些病人要不要治療？要不要手術(shù)治療？既無不適，為什么要治療？既然是病，怎么能不治療？兩種說法似皆有理。臨床醫(yī)學(xué)的精髓在于具體分析：若僅是輕微的炎癥、少數(shù)細(xì)小的結(jié)石，既無癥狀，的確可以不作藥物治療，亦無需手術(shù)治療。但若膽囊已經(jīng)萎縮、甚至“瓷化”（即膽囊壁鈣化，多數(shù)是曾經(jīng)反復(fù)炎癥的結(jié)果）、或是膽囊中充滿結(jié)石，膽囊之貯存膽汁的功能已經(jīng)喪失，則應(yīng)考慮手術(shù)切除。因?yàn)榇祟惸懩沂聦?shí)上已成體內(nèi)的一個(gè)慢性的炎癥病灶，它能不斷釋放毒素影響人體的健康，更直接的原因是此類膽囊是發(fā)生膽囊癌的溫床。據(jù)統(tǒng)計(jì)：90%的膽囊癌病人合并有膽結(jié)石，膽結(jié)石病人較無膽結(jié)石者發(fā)生膽囊癌的幾率高出13.7倍，而且結(jié)石越大發(fā)生膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)也越大。膽囊炎、膽結(jié)石病人還常合并有膽囊息肉，當(dāng)然大多為炎癥性息肉。就息肉而言，若其直徑小于10毫米，且無增長之勢者可注意觀察。但若同時(shí)存在多數(shù)結(jié)石者，尚需警惕有絨毛狀腺瘤之可能，則應(yīng)以盡早手術(shù)切除為宜。除防癌的考慮外，部分病人可能有胰膽管的異常，因而可引發(fā)“膽源性胰腺炎”，若曾有膽源性胰腺炎發(fā)作者，為避免胰腺炎的反復(fù)發(fā)作，亦宜多考慮手術(shù)之必要。如今外科技術(shù)進(jìn)步，膽囊切除術(shù)多取在腹腔鏡下進(jìn)行的“微創(chuàng)”技術(shù)，不但安全可靠而且術(shù)后康復(fù)亦快，對無嚴(yán)重心腦疾病的老人大多亦可適合。當(dāng)然，膽囊有貯存膽汁之功能，膽囊切除后，膽汁隨時(shí)排入腸道，缺少了些節(jié)制，對一次大量進(jìn)食，尤其是攝入過多脂肪物質(zhì)的消化吸收或有不利，不過脂肪飲食本也應(yīng)有所控制才對。社會(huì)在發(fā)展、科技在進(jìn)步、對醫(yī)療措施的理解也應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)。膽囊炎、膽結(jié)石患者雖多見于年長之人，但需知如今人之壽命多長，若無嚴(yán)重疾病癥纏身，與其懷著一包膽石、耐著慢性炎癥、提心吊膽防著癌變，不如若尚適宜，作一次微創(chuàng)手術(shù)切了膽囊，而收一勞永逸之效，豈不是好。2019年09月29日1654
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黃文偉主任醫(yī)師 佛山市婦幼保健院 外科 概述 膽囊炎與膽石癥是腹部外科常見病，女性多于男性（2:1）。 病因 1、膽囊炎的病因。 ①梗阻因素。 ②感染因素。 ③化學(xué)性因素。 ④其他因素。 2、膽石形成原因迄今仍未完全明確，可能為一綜合因素如年齡、女性、種族、基因和家族史；妊娠、肥胖、低纖維、高卡飲食、長期禁食、藥物、快速體重喪失、代謝綜合征等。 非手術(shù)治療 1、初次發(fā)作的青年患者； 2、經(jīng)非手術(shù)治療癥狀迅速緩解者； 3、臨床癥狀不典型者； 4、發(fā)病已逾三天，無緊急手術(shù)指征，且在非手術(shù)治療下癥狀有消退者。 手術(shù)治療 有右上腹痛不適的癥狀，尤其是反復(fù)發(fā)作的病人，原則上均建議手術(shù)；2）高齡患者，基礎(chǔ)疾病多的，即使無癥狀，條件允許也建議手術(shù)；3）體檢發(fā)現(xiàn)有膽囊萎縮等懷疑有惡變風(fēng)險(xiǎn)的，盡早手術(shù)；4）合并膽囊息肉或膽總管結(jié)石，盡早手術(shù)。 膽囊結(jié)石手術(shù)指征 ●膽結(jié)石大于3cm； ●伴膽囊息肉或膽囊息肉單發(fā)，大于1cm ●膽囊壁增厚 ●膽囊壁鈣化或瓷化膽囊 ●兒童膽囊結(jié)石 ●充滿型或多發(fā)性結(jié)石并膽囊萎縮 ●合并糖尿病 ●結(jié)石病史10年以上 什么時(shí)候手術(shù)比較合適？ 一般建議不痛的時(shí)候開，急性發(fā)作時(shí)72小時(shí)內(nèi)，或者等炎癥控制后 1-2 月再開比較合適，因?yàn)檫@時(shí)膽囊沒有炎癥水腫，手術(shù)簡單，恢復(fù)快，并發(fā)癥少。 保守治療無效的須急診手術(shù)，但風(fēng)險(xiǎn)要大很多。 手術(shù)方式選擇 微創(chuàng)：高清放大多倍的視野下精細(xì)操作 開放：深邃的小口里用手去掏 膽囊切除對我的生活造成的影響？ 膽囊的生理功能是濃縮和貯存膽汁，所以膽囊切除后的短期內(nèi)需低脂飲食，一般 2-3 月后膽管會(huì)代償性擴(kuò)張起到部分膽囊的作用，那時(shí)可基本正常飲食，對生活沒有影響。所以膽囊切除術(shù)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)膽管輕度擴(kuò)張都屬正常，不必?fù)?dān)心。2019年09月18日1764
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