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廉東波主任醫(yī)師 世紀(jì)壇醫(yī)院 肥胖與代謝病中心(普通外科、腫瘤外科五病區(qū)) 膽囊炎呢，是我們膽道外科比較常見(jiàn)的一個(gè)疾病啊。 如果說(shuō)合并有膽囊結(jié)石的膽囊炎如果反復(fù)的發(fā)作，我們最佳的解決方式呢，還是通過(guò)做膽囊切除術(shù)，也就是腹腔鏡微創(chuàng)的膽囊切除術(shù)來(lái)治療這個(gè)膽囊結(jié)石引起的膽囊炎。 那么在不具備手術(shù)條件的情況下，或者是平時(shí)怎么來(lái)緩解它呢？如果在急性膽囊炎的情況下，他的疼痛呢，往往是由于膽囊結(jié)石呢，被膽囊收縮擠壓到膽囊管的出口這個(gè)位置梗阻引起的疼痛，這時(shí)候我們需要用一些解痙的藥物和一些抗抗生素的藥物來(lái)緩解急性膽囊炎引起的疼痛。 那么在慢性膽囊炎的情況下呢，這種情況呢，往往是由于結(jié)石刺激這個(gè)。 膽囊的粘膜以及膽汁的淤積造成的一些疼痛，這種情況下我們往往需要服用一些利膽的藥物來(lái)緩解慢性膽囊炎引起的疼痛。2020年10月23日
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趙剛主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 4、 保守治療 雖然開(kāi)腹或腹腔鏡膽囊切除術(shù)是當(dāng)前治療急性膽囊炎的主要方法，但是部分患者存在嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，一般身體情況差而不能耐受全身麻醉，導(dǎo)致外科手術(shù)無(wú)法進(jìn)行，從而選擇內(nèi)科保守治療。對(duì)于老年急性膽囊炎患者膽囊切除術(shù)的安全性一直存在爭(zhēng)議，許多外科醫(yī)生仍然覺(jué)得手術(shù)治療是首選，Amaral和他的團(tuán)隊(duì)對(duì)年齡超過(guò)65歲的190位患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，他們接受腹腔鏡手術(shù)后的并發(fā)癥率很低。相反地， Kirshtein等發(fā)現(xiàn)老年患者接受膽囊切除術(shù)的并發(fā)癥率約為31%。有學(xué)者在膽囊炎復(fù)發(fā)率方面進(jìn)行相關(guān)研究，McGillicuddy 等研究者通過(guò)平均30個(gè)月的隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)，非手術(shù)患者膽囊炎復(fù)發(fā)率及其他膽道并發(fā)癥的出現(xiàn)率小于4%，Wang等也有相似發(fā)現(xiàn)，他們進(jìn)行平均10個(gè)月 的隨訪(fǎng)，復(fù)發(fā)率小于13.7%，大部分未行手術(shù)治療的患者沒(méi)出現(xiàn)膽囊炎復(fù)發(fā)，這一研究結(jié)果表明，應(yīng)用抗生素等保守治療不僅是必需的，而且對(duì)于無(wú)法耐受全身麻醉的高危急性膽囊炎患者很有效。 目前內(nèi)科保守治療主要包括臥床休息，禁食水或低脂飲食、胃腸減壓，應(yīng)用抗生素抗感染、抗炎藥消炎鎮(zhèn)痛、劑抑酸，靜脈補(bǔ)充液體以維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡及營(yíng)養(yǎng)支持等。高危急性膽囊炎患者往往感染程度較重、病程進(jìn)展較快，及時(shí)合理的選擇抗生素十分重要，早期選擇針對(duì)膽囊炎敏感有效的抗生素，再根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整治療方案，因這些高危患者常常合并肝腎功能不全，要注意選擇毒性作用小的抗生素，并時(shí)刻注意監(jiān)測(cè)患者的肝腎功能的變化。近來(lái)人們發(fā)現(xiàn)中藥對(duì)于膽囊炎的治療也有一定效果，中西醫(yī)結(jié)合治療較單純西醫(yī)治療組效果更顯著，可以更加快速地緩解疼痛、改善癥狀。 5、介入治療 現(xiàn)在急性膽囊炎越來(lái)越多的發(fā)生于老年人及危重病人，保守治療無(wú)效，而且這些患者常常不能耐受全身麻醉，具有很高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，患者術(shù)后恢復(fù)慢，住院時(shí)間延長(zhǎng)，并發(fā)癥發(fā)生率增加，術(shù)后死亡率甚至高達(dá)14%~30%。膽囊穿刺引流術(shù)就是一項(xiàng)新選擇，術(shù)后30天死亡率約0~25%，而手術(shù)相關(guān)的死亡率小于1%，超過(guò)80%的患者膽囊炎癥狀可以迅速緩解。經(jīng)皮膽囊穿刺引流術(shù)（PC）是一種微創(chuàng)治療方法，僅采用局部麻醉，它既可以是膽囊切除術(shù)患者術(shù)前的一種“過(guò)渡”， 也可以是避免手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)患者的一線(xiàn)治療方法。經(jīng)皮膽囊穿刺引流術(shù)對(duì)于治療急性膽囊炎有以下優(yōu)勢(shì)：（1）當(dāng)患者合并嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病無(wú)法行外科手術(shù)治療，而PC作為一項(xiàng)簡(jiǎn)單、局部的手術(shù)，手術(shù)成功率高，對(duì)患者創(chuàng)傷小，可以達(dá)到較好的治療效果。（2）PC可以對(duì)腫大的膽囊進(jìn)行快速減壓，從而防止其壞死、穿孔，起到改善局部微循環(huán)，控制感染的作用。通過(guò)該手術(shù)充血性膽汁可以迅速被引至體外，并快速緩解患者的臨床癥狀。（3）將PC術(shù)后引流出的膽汁進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，從而針對(duì)致病菌選擇相應(yīng)敏感的抗生素，有效的控制感染。 PC術(shù)可在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，超聲引導(dǎo)操作便捷，無(wú)輻射，不限制場(chǎng)所，可于患者床旁進(jìn)行，尤其適用于無(wú)法轉(zhuǎn)運(yùn)的危重患者。目前研究中PC術(shù)沒(méi)有確切的最佳時(shí)間，臨床發(fā)現(xiàn)早期PC組患者住院時(shí)間短，手術(shù)出血率低，但是死亡率與晚期組沒(méi)有明顯差異。目前認(rèn)為當(dāng)患者存在無(wú)法緩解的高熱及腹痛時(shí)，應(yīng)選擇早期PC。對(duì)于PC后是否需要進(jìn)行外科手術(shù)治 療一直存在爭(zhēng)議，一部分研究者認(rèn)為單獨(dú)的膽囊穿刺引流術(shù)可以很好地控制急性膽囊炎，無(wú)需再行膽囊切除術(shù)，而另一些研究人員則認(rèn)為患者最終行膽囊切除術(shù)效果更佳。Yeo等的研究發(fā)現(xiàn)具有手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)和危重急性膽 囊炎患者PC是一種安全的選擇，手術(shù)成功率為100%，術(shù)后并發(fā)癥率很低，僅不足一半的患者會(huì)選擇最終手術(shù)切除膽囊。PC術(shù)后存在一定的復(fù)發(fā)率，約4%~22%。 本文選自：安東冶，高齡、高危急性膽囊炎的臨床治療進(jìn)展。2020年10月19日1115
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張誠(chéng)主治醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 急性膽囊炎需要做手術(shù)嗎？楊玉龍，同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院膽石病中心主任醫(yī)師，急性膽囊炎需要做手術(shù)嗎？最常見(jiàn)的急性膽囊炎是膽囊結(jié)石引起的膽囊炎，急性膽囊炎，那么膽囊結(jié)石引起的膽囊炎，它也分急性和慢性的，慢性膽囊炎是結(jié)石長(zhǎng)期刺激導(dǎo)致膽囊壁厚，膽囊壁質(zhì)地硬，膽囊黏膜萎縮，這叫慢性炎癥，那么還有一種急性期發(fā)作，就是膽囊結(jié)石在這個(gè)膽汁從膽囊排出過(guò)程中，嵌頓在堵在膽囊痙管，這時(shí)候引起膽囊炎叫急性膽囊炎啊，臨床表現(xiàn)的膽絞痛，這右上腹部疼痛，疼痛難忍，右肩背較不舒服，惡心嘔吐這種表現(xiàn)，所以這種急性膽絞痛，那么治療起來(lái)早期一般在72小時(shí)之內(nèi)進(jìn)行有效的治療，那可能膽囊有的。 可能保留，有的呢，需要切除就切除，但是時(shí)間再長(zhǎng)的話(huà)，這個(gè)膽囊結(jié)石治療，那么化膿了，穿孔了，或者引起胰腺炎的這些情況，甚至肝膿腫，那么這時(shí)候治療那風(fēng)險(xiǎn)就高了，膽囊結(jié)石引起的急性膽囊炎最常見(jiàn)，膽囊結(jié)石在膽汁從膽囊排出過(guò)程中，嵌頓或堵塞在膽囊，盡管臨床表現(xiàn)為膽絞痛，右上腹部疼痛難忍，在72小時(shí)之內(nèi)進(jìn)行有效治療，可能保留膽囊，如果膽囊化膿，可能需要進(jìn)行手術(shù)治療。2020年10月14日725
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張誠(chéng)主治醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 如何有效治療膽囊炎？楊玉龍，同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院膽石病中心主任醫(yī)師，如何有效治療膽囊炎呢？還是這樣，我們針對(duì)病人進(jìn)行治療，目前發(fā)生膽囊炎最常見(jiàn)的原因是膽囊結(jié)石引起的，那么我們就針對(duì)膽囊結(jié)石進(jìn)行治療。膽囊結(jié)石治療呢，無(wú)外乎就幾個(gè)方案的，內(nèi)科治療和外科治療，內(nèi)科治療也是藥物治療，藥物治療呢包括中藥和西藥，那么在你早期的時(shí)候，有膽固醇結(jié)晶的，或者是膽囊起肉的，或者是膽囊有虛狀物的，很小的結(jié)石，這時(shí)候建議藥物治療，藥物治療可以到中醫(yī)治療，到中醫(yī)院你要找中醫(yī)醫(yī)生給你進(jìn)行治療，已經(jīng)形成明顯的結(jié)石的時(shí)候，你這時(shí)候藥物治療可能不一定有效，甚至呢，還是禁忌有一些利膽排石的藥物，你這時(shí)候正膽絞痛的時(shí)候，石頭堵在膽囊，盡管你還類(lèi)膽排石。 本來(lái)這個(gè)膽汁排不出去，你再吃這個(gè)藥會(huì)加重疼痛的，那么還有第三種方法就外科治療了，外科治療就是做手術(shù)，手術(shù)里也無(wú)外乎兩種，一個(gè)是膽囊結(jié)除，再就是把膽囊結(jié)石取出來(lái)，這兩種方法。所以這個(gè)膽囊結(jié)石要想不做手術(shù)，早期主要針對(duì)病因進(jìn)行一些藥物治療，或者找中醫(yī)科的大夫進(jìn)行治療。膽囊炎最常見(jiàn)的病因是膽囊結(jié)石，針對(duì)膽囊結(jié)石進(jìn)行治療，早期可以采用中藥治療，后期可以通過(guò)取食或膽囊切除手術(shù)治愈2020年10月14日729
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張誠(chéng)主治醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 膽囊炎吃什么藥？楊玉龍，同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院膽石病中心主任醫(yī)師，得了膽囊炎要吃什么藥呢？非結(jié)石性膽囊炎，找到它的原因，非結(jié)石性膽囊炎常見(jiàn)于重癥創(chuàng)傷，大手術(shù)，腦外傷，腦手術(shù)這樣引起的這個(gè)肺結(jié)石性膽囊炎，還有一一批呢，就是快要發(fā)生結(jié)石，還沒(méi)發(fā)生結(jié)石的，這部分病人吃藥應(yīng)該是最好的了，我建議用一些到我們中醫(yī)院找中醫(yī)醫(yī)生來(lái)進(jìn)行你脾胃的調(diào)理，進(jìn)行調(diào)整，建議中藥治療，同時(shí)呢，改變你不良的生活習(xí)慣，所以飲食上的休息狀況，工作情況啊，進(jìn)行一些適當(dāng)調(diào)整，這是膽囊炎針對(duì)結(jié)石的，還有非結(jié)石性的，那么假如已經(jīng)長(zhǎng)出結(jié)石了，這個(gè)結(jié)石啊，還比較大或者很多，那么這些結(jié)石頻繁的發(fā)作，引起這個(gè)膽囊炎，這時(shí)候膽囊炎的治療呢，就得是把結(jié)。 直取出來(lái)，及早的把結(jié)石取出來(lái)，不然的話(huà)，長(zhǎng)期的慢性結(jié)石刺激膽囊，慢性炎癥，膽囊失去功能，那么你只能做什么？膽囊切除，膽囊切除了以后你就沒(méi)膽了是吧？也肝膽相照不了了。對(duì)于重癥大手術(shù)、腦外傷患者引起的非結(jié)石性膽囊炎和快要發(fā)生結(jié)石的患者，適合吃藥治療，可以在中醫(yī)指導(dǎo)下采用中藥治療，調(diào)理脾胃，改變不良生活習(xí)慣。結(jié)石性膽囊炎患者應(yīng)盡早取出結(jié)石，避免切除膽囊。2020年10月14日896
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趙剛主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 1、高齡、高危急性膽囊炎定義：人們往往把年齡超過(guò)60周歲，合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、系統(tǒng)功能障礙等危重病人稱(chēng)為高齡、高危急性膽囊炎患者，他們膽囊炎癥狀重、病情發(fā)展迅速，具有極高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。而對(duì)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，最常用的是由美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)提出的ASA分級(jí)，≥3級(jí)的患者風(fēng)險(xiǎn)更高，他們常常需要更加嚴(yán)格地監(jiān)控，甚至無(wú)法耐受手術(shù)。 2、急性膽囊炎分級(jí)： I 級(jí)：患者無(wú)器官功能障礙，膽囊炎性反應(yīng)較輕微，膽囊切除術(shù)風(fēng)險(xiǎn) 低。 II 級(jí)：急性膽囊炎合并以下任一種情況，①白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高（＞18,000/mm3）②右上腹觸及腫大、有壓痛的膽囊。③病史超過(guò) 72 小時(shí)。④有明顯的局部炎癥表現(xiàn)（壞疽性膽囊炎、膽囊周?chē)撃[、肝膿腫、膽汁性腹膜炎、氣腫性膽囊炎等）。 III 級(jí)：急性膽囊炎合并以下任一器官或系統(tǒng)功能障礙，①心血管功能障礙（低血壓需用多巴胺或任何劑量的去甲腎上腺素維持）。②神經(jīng)功能障礙（意識(shí)水平下降）。③呼吸功能障礙。 ④腎功能障礙。 ⑤肝功能障礙。⑥血液功能障礙（血小板計(jì)數(shù)＜100000/mm3）。 3、外科手術(shù)治療 近20年來(lái)腹腔鏡膽囊切除術(shù)成為當(dāng)下治療急性或慢性膽囊炎的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。盡管早先認(rèn)為急性膽囊炎是腹腔鏡膽囊切除術(shù)的相對(duì)禁忌癥，但是最近的文獻(xiàn)及臨床實(shí)踐表明對(duì)急性膽囊炎的治療很安全有效，即使在復(fù)雜病例中也可成功完成。 腹腔鏡膽囊切除術(shù)根據(jù)手術(shù)時(shí)間的不同而分為三類(lèi)：早期膽囊切除術(shù) （EC）、間期膽囊切除術(shù)（IC）和延期膽囊切除術(shù)（DC），此種分類(lèi)取決于患者的癥狀，還取決于臨床醫(yī)師判斷疾病手術(shù)治療的緊急性。雖然目前對(duì)于手術(shù)時(shí)間的選擇備受爭(zhēng)議，但近期的文獻(xiàn)報(bào)道稱(chēng)，大家普遍認(rèn)為早期干預(yù)更為有效，一些研究表明早期膽囊切除術(shù)（出現(xiàn)癥狀72小時(shí)以?xún)?nèi)）比間期或延期膽囊切除術(shù)（出現(xiàn)癥狀6周以后）更有優(yōu)勢(shì) ，這些優(yōu)勢(shì)包括縮短住院時(shí)間、降低總體發(fā)病率以及降低中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率等。Polo等研究者對(duì)超過(guò)40000例急性膽囊炎患者進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，認(rèn)為沒(méi)有手術(shù)禁忌癥的急性結(jié)石性膽囊炎患者，最佳手術(shù)時(shí)間為入院三天以?xún)?nèi)。除此之外，與早期膽囊切除相比，患者如果行延期手術(shù)膽囊炎癥狀復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)很大，一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)約17.5%的延期手術(shù)患者在膽囊切除前癥狀無(wú)法緩解或再?gòu)?fù)發(fā)。 急性膽囊炎被認(rèn)為是醫(yī)源性膽管損傷的誘因，腹腔鏡治療急性膽囊炎增加了膽管損傷的風(fēng)險(xiǎn)是值得關(guān)注的問(wèn)題，而Mestral等進(jìn)行的一項(xiàng)分析得出早期手術(shù)對(duì)膽管損傷的風(fēng)險(xiǎn)較低這一結(jié)論。也有報(bào)道稱(chēng)，在治療重癥膽囊炎時(shí)，膽囊部分切除可良好的替代經(jīng)典膽囊切除術(shù)，以降低膽管損傷的發(fā)生率。 另一個(gè)值得關(guān)注是急性膽囊炎治療過(guò)程中腹腔鏡手術(shù)到開(kāi)腹手術(shù)轉(zhuǎn)化率增加的問(wèn)題。急性膽囊炎中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的轉(zhuǎn)化率為25%，而其他情況為3%，所以當(dāng)腹腔鏡手術(shù)無(wú)法保證安全進(jìn)行時(shí)需要轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)。研究顯示急性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)的危險(xiǎn)因素為：①癥狀持續(xù)時(shí)間超過(guò)72小時(shí)；②膽囊三角結(jié)構(gòu)不清晰；③為廣泛的腹內(nèi)粘連以至無(wú)法安全完整的切除；④高齡，因?yàn)槔夏昊颊邍?yán)重急性膽囊炎及壞疽性膽囊炎發(fā)病率高，常合并膽總管結(jié)石、心肺合并癥以及可疑膽囊惡性腫瘤，因此當(dāng)治療老年患者（＞80歲）疑難病例時(shí)，外科醫(yī)生要盡早決定中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。 由此可見(jiàn)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)因?yàn)榫哂惺中g(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)成為治療急性膽囊炎的主要方法，而早期手術(shù)是優(yōu)先選擇，但是當(dāng)患者存在高危因素時(shí)腹腔鏡是不可完全替代開(kāi)腹膽囊切除手術(shù)的。 本文選自：安東冶，高齡、高危急性膽囊炎的臨床治療進(jìn)展。2020年10月11日1370
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呂海濤主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 肝膽胰腺外科 專(zhuān)家論壇|膽囊良性疾病的治療現(xiàn)狀與思考——?jiǎng)⒑駥?倪小健等 原創(chuàng) 中華消化外科雜志 中華消化外科雜志 8月18日 引用本文 劉厚寶,倪小健,沈盛,等.膽囊良性疾病的治療現(xiàn)狀與思考［J］.中華消化外科雜志,2020,19(8):813-819. DOI:10.3760/cma.j.cn115610-20200714-00490. Liu Houbao, Ni Xiaojian, Shen Sheng, et al. Treatment status and meditation of benign gallbladder diseases［J］. Chin J Dig Surg,2020,19(8):813-819. DOI:10.3760/cma.j.cn115610-20200714-00490. 劉厚寶教授 劉厚寶 倪小健 沈盛 鄭博豪 劉寒 通信作者：劉厚寶 作者單位 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普通外科，上海 摘 要 膽囊良性疾病是普通外科常見(jiàn)疾病，包括膽囊結(jié)石、膽囊息肉樣病變、膽囊炎等。我國(guó)對(duì)該類(lèi)疾病的治療仍存在不規(guī)范，主要表現(xiàn)為：(1)一切了之，由此導(dǎo)致膽囊切除術(shù)后腹痛、腹脹、腹瀉和膽管損傷等并發(fā)癥發(fā)生率有所上升。(2)能保則保，對(duì)存在潛在膽囊癌高危因素的膽囊良性疾病未能及時(shí)施行規(guī)范的膽囊切除術(shù)，從而導(dǎo)致膽囊癌的發(fā)生，造成嚴(yán)重后果。特別是對(duì)膽囊良性疾病施行保膽手術(shù)，這是不科學(xué)的外科治療，其術(shù)后膽囊可能成為發(fā)生膽囊癌的高危因素。對(duì)存在潛在膽囊癌高危因素的膽囊良性疾病及時(shí)施行規(guī)范的膽囊切除術(shù)，不僅可以顯著降低膽囊癌的發(fā)病率，而且可以顯著提高膽囊癌的早期診斷率，改善患者預(yù)后。筆者結(jié)合文獻(xiàn)及自身臨床實(shí)踐，對(duì)膽囊良性疾病的治療現(xiàn)狀進(jìn)行分析，對(duì)其手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)時(shí)機(jī)和治療方法的選擇等方面存在的爭(zhēng)議與問(wèn)題進(jìn)行思考和探討。 關(guān) 鍵 詞 膽囊良性疾??；膽囊結(jié)石；膽囊息肉；膽囊炎；膽囊腺肌癥；膽囊癌；治療；膽囊切除術(shù) 膽囊良性疾病的發(fā)病率較高且逐年遞增，是普通外科常見(jiàn)疾病。我國(guó)膽囊結(jié)石的發(fā)病率為6.3%～12.1%，膽囊息肉樣病變的發(fā)病率為1.5%～4.5%，膽囊良性疾病總發(fā)病率>20.0%［1-3］。針對(duì)該疾病的指南與共識(shí)較多，如《膽囊良性疾病治療決策的專(zhuān)家共識(shí)(2011版)》《中國(guó)慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石內(nèi)科診療共識(shí)意見(jiàn)(2018年)》《推薦意見(jiàn)》《歐洲肝病研究學(xué)會(huì)膽囊結(jié)石的預(yù)防、診斷和治療指南(2016年)》等［4-6］。但目前我國(guó)針對(duì)該疾病的治療仍存在不規(guī)范，主要表現(xiàn)為：(1)一切了之，由此導(dǎo)致膽囊切除術(shù)后腹痛、腹脹、腹瀉和膽管損傷等并發(fā)癥發(fā)生率上升。(2)能保則保，對(duì)存在潛在膽囊癌高危因素的膽囊良性疾病未能及時(shí)施行規(guī)范的膽囊切除術(shù)，導(dǎo)致膽囊癌發(fā)生，造成嚴(yán)重后果。對(duì)膽囊良性疾病施行保膽取石等是不科學(xué)的外科治療，其術(shù)后膽囊可能成為發(fā)生膽囊癌的高危因素［7］。筆者結(jié)合文獻(xiàn)及自身臨床實(shí)踐，對(duì)膽囊良性疾病的治療現(xiàn)狀進(jìn)行分析，對(duì)其手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)時(shí)機(jī)和治療方法的選擇等方面存在的爭(zhēng)議與問(wèn)題進(jìn)行思考和探討。 1 膽囊良性疾病的分類(lèi)及治療基本原則 1.1 膽囊良性疾病的分類(lèi) 膽囊良性疾病包括膽囊結(jié)石、膽囊息肉樣病變、膽囊炎、膽囊腺肌癥等。膽囊結(jié)石可根據(jù)有無(wú)癥狀、有無(wú)炎癥、有無(wú)合并其他良性疾病進(jìn)行細(xì)分。膽囊息肉樣病變可分為腫瘤性息肉如腺瘤和非腫瘤性息肉如膽固醇性息肉。膽囊炎可根據(jù)有無(wú)結(jié)石分為結(jié)石性膽囊炎、非結(jié)石性膽囊炎，同時(shí)還可根據(jù)膽囊炎癥情況分為急性、亞急性、慢性、萎縮性以及特殊類(lèi)型的黃色肉芽腫性膽囊炎。 1.2 膽囊良性疾病的治療基本原則 目前針對(duì)膽囊良性疾病治療的基本原則是根據(jù)疾病癌變風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估情況選擇治療方案。如膽囊腫瘤性息肉等，因存在極高的癌變率，需積極行手術(shù)治療。而膽囊膽固醇性息肉等，癌變率較低，應(yīng)根據(jù)膽囊的功能情況、炎癥情況進(jìn)行個(gè)體化治療。 2 不同地區(qū)膽囊結(jié)石與膽囊癌流行病學(xué)差異的現(xiàn)狀與思考 膽囊癌是最常見(jiàn)的膽道腫瘤。在我國(guó)，其早期診斷率低，根治性切除率80%的膽囊癌發(fā)病于膽囊結(jié)石、膽囊息肉、膽囊炎癥、膽囊腺肌癥等常見(jiàn)的膽囊良性疾病。我國(guó)膽囊癌發(fā)病率占同期膽道疾病的0.4%～3.8%，根據(jù)全國(guó)腫瘤登記中心的數(shù)據(jù)，2014年中國(guó)膽囊癌發(fā)病率為(3.82～4.48)/10萬(wàn)，死亡率為2.86/10萬(wàn)，且膽囊癌發(fā)病率有逐漸升高的趨勢(shì)。上海市腫瘤研究所統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：1991年上海市膽囊癌的標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率男性為2.8/10萬(wàn)，女性為3.6/10萬(wàn)；而2000年則上升為男性3.8/10萬(wàn)，女性5.4/10萬(wàn)，同比上升30%［8］。2012年及2018年歐洲國(guó)家膽道腫瘤(包括膽囊癌、肝外膽管腫瘤及壺腹癌)的標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率為(2.7～2.8)/10萬(wàn)，死亡率為(1.9～2.0)/10萬(wàn)［9-10］。2016—2020年美國(guó)膽道腫瘤(包括膽囊癌、肝外膽管腫瘤及壺腹癌)每年的新增病例約11 000～12 000例，死亡病例約4 000例［11-15］。與我國(guó)膽囊癌的發(fā)病率和死亡率比較，歐美國(guó)家的膽囊癌發(fā)病率明顯低于我國(guó)，且并未有明顯新發(fā)及死亡病例增多的現(xiàn)象，甚至有緩慢減少的趨勢(shì)。韓國(guó)膽囊癌的發(fā)病率同樣呈下降趨勢(shì)，其男性的標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率從2003年的3.11/10萬(wàn)下降至2013年的2.96/10萬(wàn)，女性的標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率從2003年的3.03/10萬(wàn)下降至2013年的2.79/10萬(wàn)［16］。 目前公認(rèn)的觀點(diǎn)為膽囊結(jié)石是膽囊癌的高危因素。已有的研究結(jié)果顯示：85%的膽囊癌患者合并膽囊結(jié)石［17-18］。我國(guó)膽囊結(jié)石的發(fā)病率相對(duì)較低，印度為10%～22%，美國(guó)為14%～17%，歐洲國(guó)家為20%～30%。印第安人膽囊結(jié)石發(fā)病率最高, 可達(dá)73%［19-20］。 根據(jù)膽囊結(jié)石與膽囊癌的流行病學(xué)現(xiàn)狀，歐美國(guó)家膽囊結(jié)石發(fā)病率較東亞國(guó)家高，但其膽囊癌的發(fā)病率卻顯著低于我國(guó)，且呈下降趨勢(shì)，病死率也明顯低于我國(guó)。韓國(guó)膽囊結(jié)石發(fā)病率與我國(guó)相近，但膽囊癌發(fā)病率低于我國(guó)，且有顯著下降趨勢(shì)。這是否與國(guó)外對(duì)于膽囊結(jié)石積極行膽囊切除手術(shù)有關(guān)？筆者進(jìn)一步進(jìn)行文獻(xiàn)檢索以明確膽囊切除手術(shù)與膽囊癌發(fā)病率之間的潛在聯(lián)系。20世紀(jì)80年代，美國(guó)、英國(guó)和瑞典的研究結(jié)果顯示：開(kāi)腹膽囊切除率與膽囊癌病死率之間呈顯著負(fù)相關(guān)，開(kāi)腹膽囊切除率可以解釋膽囊癌發(fā)病率和病死率的早期下降趨勢(shì)［21-23］。2003年，英國(guó)學(xué)者Wood等［24］分析1986—1998年膽囊疾病患者臨床資料，發(fā)現(xiàn)膽囊癌發(fā)病率下降與膽囊切除術(shù)率上升相關(guān)。2011年Le等［21］報(bào)道LC與膽囊癌的關(guān)系，盡管存在一定的混雜因素，但其研究結(jié)果顯示：在>80歲的患者中，LC與膽囊癌病死率呈顯著負(fù)相關(guān)。在膽囊癌發(fā)病率高的國(guó)家，如印度，每67例膽囊切除術(shù)可預(yù)防1例膽囊癌；而在發(fā)病率較低的國(guó)家，如美國(guó)，每769例膽囊切除術(shù)可預(yù)防1例膽囊癌［25］。智利膽囊癌發(fā)病率異常高發(fā)，該國(guó)家于2006年針對(duì)35～49歲的膽囊結(jié)石患者制訂了預(yù)防性膽囊切除術(shù)計(jì)劃，該計(jì)劃目前正在進(jìn)行，其結(jié)果值得期待［26］。因此，針對(duì)膽囊良性疾病積極行膽囊切除術(shù)可能是膽囊癌發(fā)病率下降的一個(gè)重要因素。 結(jié)合現(xiàn)有文獻(xiàn)，我國(guó)膽囊結(jié)石的發(fā)病率低于歐美國(guó)家，與韓國(guó)相近，但我國(guó)膽囊癌的發(fā)病率高且呈遞增趨勢(shì)，尤其中晚期比例明顯高于歐美國(guó)家、日本、韓國(guó)。這與我國(guó)膽囊良性疾病特別是膽囊結(jié)石病的治療不規(guī)范是否有關(guān)，值得深入探討。 3 膽囊結(jié)石治療的現(xiàn)狀與思考 目前，各國(guó)指南提出的膽囊結(jié)石的手術(shù)指征不盡相同。日本建議膽囊結(jié)石患者行外科治療的指征為出現(xiàn)臨床癥狀；歐洲國(guó)家建議膽囊結(jié)石患者行外科治療的指征為有癥狀的膽囊結(jié)石、伴瓷化膽囊、伴膽囊息肉(直徑≥6 mm)、伴膽囊息肉及原發(fā)性硬化性膽管炎；我國(guó)建議膽囊結(jié)石患者行外科治療的指征為：(1)有癥狀的膽囊結(jié)石。(2)伴瓷化膽囊。(3)伴膽囊息肉。(4)膽囊壁逐漸增厚≥4 mm或膽囊壁局部增厚或不規(guī)則疑似膽囊癌患者。(5)膽囊結(jié)石逐年增多和增大或膽囊頸部結(jié)石嵌頓患者，合并膽囊功能減退或障礙?？v觀不同指南，各國(guó)學(xué)者一致認(rèn)為出現(xiàn)癥狀的膽囊結(jié)石患者需要進(jìn)行外科治療。但對(duì)無(wú)癥狀膽囊結(jié)石患者是否需要手術(shù)治療存在爭(zhēng)議。 無(wú)癥狀膽囊結(jié)石是指影像學(xué)檢查確診為膽囊結(jié)石，而患者沒(méi)有明顯臨床癥狀。無(wú)癥狀膽囊結(jié)石在健康人群中的患病率約為6%［27］?；诂F(xiàn)有證據(jù)，無(wú)癥狀膽囊結(jié)石患者是否需要行預(yù)防性膽囊切除術(shù)應(yīng)取決于準(zhǔn)確評(píng)估期待治療的風(fēng)險(xiǎn)，即患者未來(lái)因出現(xiàn)并發(fā)癥或并發(fā)癥必須行手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)是否顯著高于目前采取預(yù)防性手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)?？赡茉黾咏Y(jié)石并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的因素包括性別、年齡、合并糖尿病、合并肝硬化、慢性溶血綜合征等［27］。 臨床實(shí)踐中無(wú)癥狀膽囊結(jié)石患者常發(fā)生癌變，或反復(fù)發(fā)作的膽囊結(jié)石、膽囊炎患者因諱疾忌醫(yī)而發(fā)生癌變。因此，醫(yī)師們除了需向膽囊結(jié)石患者普及膽囊結(jié)石是膽囊癌危險(xiǎn)因素之一，存在癌變的可能外，仍應(yīng)積極建議有癥狀的膽囊結(jié)石患者早期手術(shù)治療。而對(duì)于無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石患者，雖然目前無(wú)明確的指南推薦其行早期手術(shù)，但由于膽囊癌起病隱匿，待出現(xiàn)癥狀時(shí)常已屬中晚期，預(yù)后差。因此，結(jié)合現(xiàn)有情況，對(duì)于有膽囊結(jié)石患者，無(wú)論其有無(wú)癥狀均可建議其行手術(shù)治療。但這一觀點(diǎn)現(xiàn)在仍存爭(zhēng)議，需要進(jìn)一步探討。 4 膽囊息肉樣病變治療的現(xiàn)狀與思考 膽囊息肉樣病變指膽囊壁向腔內(nèi)突起的一類(lèi)病變，有為數(shù)眾多的膽固醇性息肉(約>60%)、腺瘤性息肉、膽囊腺肌癥等，在無(wú)明顯臨床癥狀時(shí)是否需要手術(shù)治療存在爭(zhēng)議。 4.1 膽囊息肉以直徑作為手術(shù)指征是否合理 膽囊息肉直徑是預(yù)測(cè)其癌變最有價(jià)值的指標(biāo)，其中，直徑>1 cm的膽囊息肉癌變率為43%～77%，直徑>2 cm的膽囊息肉癌變率為100%［28］。國(guó)內(nèi)外目前多以直徑>1 cm為界推薦膽囊息肉患者行手術(shù)治療，但這并不意味著直徑80%為中晚期患者，預(yù)后明顯差于歐美國(guó)家。這種差異與我國(guó)膽囊良性疾病的治療不規(guī)范是否密切相關(guān)值得思考和探討。筆者認(rèn)為：既不能盲目擴(kuò)大膽囊切除術(shù)的適應(yīng)證，更不能開(kāi)展不科學(xué)的保膽手術(shù)，對(duì)存在潛在膽囊癌高危因素的膽囊良性疾病及時(shí)施行規(guī)范的膽囊切除術(shù)，不僅可以顯著降低膽囊癌發(fā)病率，而且可以顯著提高膽囊癌早期診斷率，從而改變目前約80%就診膽囊癌患者是中晚期的局面。2020年10月04日2434
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蔡景理主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 膽囊炎，膽囊結(jié)石選擇保膽手術(shù)或者切除膽囊手術(shù)？要根據(jù)膽囊的情況結(jié)合患者的意愿來(lái)決定的。首先要明確膽囊需不需要手術(shù)？膽囊結(jié)石膽囊炎患者如果有癥狀，那么建議要手術(shù)治療的。沒(méi)有癥狀的膽囊結(jié)石，如果患者病史超過(guò)十年；膽囊結(jié)石超過(guò)兩公分；患者合并有高血壓或者糖尿病；膽囊結(jié)石合并膽囊息肉；膽囊壁增厚不排除惡性可能；膽囊充滿(mǎn)結(jié)石膽囊無(wú)功能；膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石或者膽源性胰腺炎等等情況，都是建議要手術(shù)治療的。 其次，選擇手術(shù)方式是考慮保膽取石或者切除膽囊。術(shù)前檢查，如果膽囊情況比較好，膽囊功能好，評(píng)估膽囊情況考慮保膽取石術(shù)后結(jié)石不容易復(fù)發(fā)。如果患者有保膽取石的強(qiáng)烈意愿。可以考慮腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡雙鏡聯(lián)合保膽取石手術(shù)。如果膽囊情況不理想，考慮膽囊術(shù)后結(jié)石容易復(fù)發(fā)，或者不排除惡性可能，建議行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)！ 術(shù)前的評(píng)估包括膽囊功能檢查，核磁共振MRCP檢查以及中上腹部膽囊CT檢查，明確膽囊功能情況，膽囊的形態(tài)，膽囊的壁厚情況，膽囊結(jié)石的數(shù)量，性質(zhì)及結(jié)石的位置，以及膽總管是否有結(jié)石等等，決定是否可以考慮做保膽取石手術(shù)。2020年10月01日1091
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姜翀弋主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 普外科 那么經(jīng)常有病人問(wèn)啊，說(shuō)膽囊炎在急性發(fā)作的時(shí)候是不是不能開(kāi)刀??？其實(shí)膽囊炎剛剛發(fā)作的時(shí)候，特別在24小時(shí)之內(nèi)，這時(shí)候膽囊周?chē)难装Y水腫還沒(méi)有形成，那么去做手術(shù)的話(huà)，它的難度和平等手術(shù)其實(shí)是差不多的，那么如果發(fā)作已經(jīng)到了72小時(shí)，也就是三天以上的話(huà)，這個(gè)時(shí)候膽囊周?chē)难装Y水腫已經(jīng)形成了，手術(shù)的難度也要比平時(shí)增加不少，但是應(yīng)該說(shuō)主要是一個(gè)訓(xùn)練有素的外科醫(yī)生還是能夠應(yīng)付的，如果發(fā)作已經(jīng)超過(guò)七天了，那么在這種情況下，我建議你能不做就盡量不要去做手術(shù)了，萬(wàn)得已一定要做手術(shù)的話(huà)，那么一定要找經(jīng)驗(yàn)最為豐富的專(zhuān)科醫(yī)生來(lái)幫你做這個(gè)手術(shù)，才能夠最大限度的保證這個(gè)急診手術(shù)的安全，當(dāng)然在急診手術(shù)的情況下面，不能夠很全面的對(duì)于患者的這個(gè)全身的情況進(jìn)行評(píng)估和調(diào)整，這是急診手術(shù)它最大的這樣一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)，所以呢。 能夠平整手術(shù)的情況下，為什么一定要拖到急診手術(shù)再去做呢？好，我是華東打印江醫(yī)生，你我共同呵護(hù)健康。2020年09月26日1204
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姜翀弋主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 普外科 那么最近啊，為一個(gè)90歲高齡的老人做六腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，手術(shù)后病人第一天就吃東西，第二天就正常出院了，那么現(xiàn)在年紀(jì)有一個(gè)老齡化的一個(gè)社會(huì)，七八十歲的老人稀松平常，90歲100歲也不鮮見(jiàn)了，老年人年紀(jì)大了之后，他的各個(gè)臟器的功能會(huì)有衰退，所以家里人啊，家屬啊，往往就會(huì)擔(dān)心一個(gè)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，而不敢下決心給老人做手術(shù)，其實(shí)現(xiàn)在的醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步啊，在麻醉科和內(nèi)科這些對(duì)兄弟科室的這些保駕護(hù)航之下，那么平整情況下的一個(gè)膽囊切除手術(shù)，應(yīng)該說(shuō)是安全系數(shù)最高的這樣一個(gè)手術(shù)方式了，那么如果相反，你是一再拖延，那么一旦要等到一個(gè)急診膽囊發(fā)作的情況下，或者合并嚴(yán)重感染情況下，再去做急診手術(shù)的話(huà)，反而會(huì)給老人帶來(lái)一個(gè)很大的這樣一個(gè)危險(xiǎn)，好，我是華東膽印江醫(yī)生，你我共同呵護(hù)健康。2020年09月22日949
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