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趙剛主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 1.6 拔管指征： 對(duì)于 AC 患者經(jīng)綜合評(píng)估后無(wú)法耐受全麻手術(shù)或拒絕膽囊切除術(shù):者，長(zhǎng)期帶管不僅給病人帶來(lái)了極大的不便，還會(huì)導(dǎo)致穿刺點(diǎn)紅腫化膿，引流管阻塞致逆流感染等，因此符合以下拔管指征時(shí)，應(yīng)盡早拔除：（1） 無(wú)腹痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀； （2） 置管時(shí)間在 1 月以上；（3） 膽汁透亮，為黃綠色，未見(jiàn)明顯絮狀物及膿性物質(zhì)；有下列情況時(shí)應(yīng)根據(jù)患者狀況適當(dāng)增加帶管周期：（1）患者大于 70 歲；（2）全身營(yíng)養(yǎng)狀況差；（3）有長(zhǎng)期服用類(lèi)固醇藥物史。 1.7 預(yù)后： 隨著介入技術(shù)的發(fā)展，PTGD 的安全性逐漸提高。有研究表明，膽囊:是否合并結(jié)石、膽囊周?chē)难仔詽B出情況、膽囊壁厚度、血象白細(xì)胞水平及堿性磷酸酶高低并不能作為患者的預(yù)后分析指標(biāo)，而肝功 AST 與 ALT 及總膽紅素等指標(biāo)則與患者是否進(jìn)展為 MODS 關(guān)系密切，肝功較差時(shí)，往往提示預(yù)后不佳。PTGD 術(shù)后死亡率往往更與患者的年齡與基礎(chǔ)疾病有關(guān)。部分 AC 患者在拔除引流管后未行膽囊切除術(shù)，而在這類(lèi)患者中，術(shù)后 1-3 年內(nèi)復(fù)發(fā)率達(dá) 40%以上，且復(fù)發(fā)膽囊炎行 LC 中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率超過(guò) 50%，故為了避免將來(lái)的年齡因素以及 AC 發(fā)作時(shí)伴隨諸多疾病的不利因素，仍建議在 PTGD 術(shù)后對(duì)無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌癥的患者選擇合適的時(shí)機(jī)行手術(shù)治療。 2、 PTGD 與膽囊切除術(shù)： 2.1 PTGD 序貫二期膽囊切除術(shù)：大多 AC 患者 PTGD 術(shù)后需序貫聯(lián)合 LC 治療。對(duì)于病程小于 72h 的 AC 患者，由于膽囊周?chē)[較松弛，易于分解粘連，故此時(shí)急診手術(shù)優(yōu)于 PTGD。而超過(guò) 72h 后，膽囊周?chē)绕涫侨菂^(qū)易形成局部粘連，解剖模糊，故盡管腹腔鏡技術(shù)發(fā)展日新月異，但據(jù)報(bào)道急診手術(shù)死亡率仍高達(dá) 4.5%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率約 5%-20%；而 PTGD 后擇期 LC 的死亡率與常診手術(shù)相似，約 0.36%，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率及并發(fā)癥發(fā)生率均遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于急診手術(shù)。就住院時(shí)間及總花費(fèi)上，PTGD 序貫 LC 治療雖然住院時(shí)間較短，但花銷(xiāo)費(fèi)用較高（主要為介入器材費(fèi)用）；急診手術(shù)避免了穿刺介入及后期置管護(hù)理的高額費(fèi)用，但因?yàn)閲g(shù)期并發(fā)癥較多，住院及補(bǔ)液時(shí)間長(zhǎng)。由于缺乏更多的病例研究及回顧性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，研究性證據(jù)較少，尚無(wú)法在住院時(shí)間及住院總費(fèi)用上就二者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析比較。 2.2 PTGD 術(shù)后合適的 LC 手術(shù)時(shí)機(jī)： 臨床上對(duì)于 PTGD 術(shù)后 LC 的手術(shù)時(shí)機(jī)尚沒(méi)有統(tǒng)一的結(jié)論。早期（72h 內(nèi)）行 LC 手術(shù)，由于膽囊炎癥尚未完全消退，囊壁仍較厚，Calot 三角關(guān)系模糊，，周?chē)仔运[區(qū)對(duì)器械難以耐受，結(jié)扎膽道或血管時(shí)不確切，分離三角時(shí)易損傷膽道系統(tǒng)及血管，易出現(xiàn)膽漏及腔鏡下不可控出血，手術(shù)操作較復(fù)雜，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹百分率高；手術(shù)及全麻時(shí)間長(zhǎng)，且術(shù)后補(bǔ)液及抗感染時(shí)間長(zhǎng)，住院費(fèi)用高；部分病例可見(jiàn)腹盆腔炎性滲出物積聚，盡管術(shù)中不斷沖洗，但仍存在術(shù)后腹腔感染的病例。在 2013 版的東京指南中則指出基礎(chǔ)情況差的患者在 PTGD 術(shù)后 2-3 個(gè)月行 LC，可取得較好的療效，術(shù)中可見(jiàn)膽囊炎癥消退明顯，膽囊三角解剖較清晰，但部分研究發(fā)現(xiàn)，如果膽汁引流時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可致膽囊明顯萎縮，囊壁纖維化，與肝臟粘連緊密，分界不清，分離解剖時(shí)易傷及周?chē)M織臟器；另外，由于引流管留置時(shí)間久，皮膚穿刺區(qū)易發(fā)生切口化膿感染； AC 患者行 PTGD 術(shù)后，在間歇期 4~8 周內(nèi)擇期行 LC，不但可以降低手術(shù)操作的難度，規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，而且縮短了術(shù)后住院天數(shù)，與常診手術(shù)相似，花銷(xiāo)也顯著降低。此外，可避免長(zhǎng)期留置引流管出現(xiàn)的一系列并發(fā)癥，如穿刺區(qū)切口感染、引流管堵塞導(dǎo)致膽汁反流感染而引發(fā)的全身癥狀、固定縫線(xiàn)斷裂，引流管脫出或移位甚至需要重新置管等；但在臨床上，LC 的手術(shù)時(shí)機(jī)往往決定于術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，另外同樣也受醫(yī)院的硬件設(shè)備及患者的主觀意愿影響。拔管前為確保竇道的形成，建議拔管前行 PTGD 管造影。 本文選自：張宇航，經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)在急性膽囊炎的臨床研究。2021年01月09日
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楊玉龍主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 膽囊炎很?chē)?yán)重嗎？楊玉龍，同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院膽石病中心主任醫(yī)師，膽囊炎到底愈后怎么樣，嚴(yán)不嚴(yán)重？因?yàn)榻Y(jié)石引起膽囊炎，把膽囊切除了，你說(shuō)嚴(yán)不嚴(yán)重要根據(jù)病因的，還有因?yàn)槟懣偣芟履懝Ｗ枰鸬氖裁茨懩已?，膽汁淤積呢？這種膽囊炎通常情況下是不需要做膽囊切除的，那只要治療原發(fā)病，把膽中管石頭取出來(lái)就可以了。還有一些疾病，就像膽胰留主道的虎腹部的腫瘤，胰頭癌，虎腹癌，乳頭癌引起的梗阻，那么這引起的梗阻性的，那么它因?yàn)樗Ｗ璨辉谀懩冶旧?，而在膽總管下端，就像長(zhǎng)江和洞庭湖之間的，洞庭湖淤堵，長(zhǎng)江下游淤堵，洞庭湖水滿(mǎn)了，實(shí)際不是洞庭湖本身的原因，所以這個(gè)膽囊炎這個(gè)本身它是往往都是由其他器官。 呃，其他原因引起的膽囊炎，所以要針對(duì)原因去進(jìn)行治療，膽囊結(jié)石取出結(jié)石，膽中管下面不通就通暢，利用RCP技術(shù)通暢膽囊管下轉(zhuǎn)，這樣就可以得使膽囊炎得到有效治療。膽囊炎的預(yù)后跟病因有關(guān)，嚴(yán)重的結(jié)石性膽囊炎患者可能需要切除膽囊，膽總管下段梗阻引起的膽囊炎，膽汁淤積，不需要切除膽囊，只需治療原發(fā)病，取出結(jié)石，通暢膽總管下段。2020年11月02日969
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