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王鏡涵主治醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 耳鼻喉科 作者：王鏡涵；指導：倪玉蘇舒易來一曲婉轉的鳥鳴，一陣悅耳的風鈴，一段優(yōu)美的旋律，一句溫馨的叮囑——聆聽萬物美好，體會人生幸福。我們與這個豐富多彩的世界溝通交流，依賴于耳朵，這對精巧的器官。耳朵構造精細，功能強大。從解剖學上講，耳朵像一個三進式的院落，從外到內(nèi)依次為外耳、中耳和內(nèi)耳。第一進院落是外耳，它包括耳廓和外耳道，并借鼓膜與中耳（第二進院落）相分隔。在正常情況下，鼓膜完整，外耳與中耳互不相通。中耳結構精巧，是容納三個聽小骨（錘骨、砧骨和鐙骨）的第二進院落。它還包括咽鼓管，以及一些骨質(zhì)形成的小腔隙，被稱為“氣房”。比如乳突氣房和鼓竇氣房。內(nèi)耳是第三進院落，指的是埋藏于顳骨巖部的結構（包括耳蝸、前庭和半規(guī)管）。耳朵生病時，可能涉及外耳、中耳和內(nèi)耳的一個或多個區(qū)域。比如臨床常見的“中耳炎”，發(fā)生于上述的中耳范圍內(nèi)，可引起耳痛、耳悶、耳鳴、聽力減退等不適。如果以上癥狀反復發(fā)作、較長時間沒有痊愈，并且合并耳內(nèi)流膿伴臭味、面癱的情況，可能提示著中耳膽脂瘤的發(fā)生（圖1）。該病例源自我院耳科中心?；純褐廖以壕驮\時，左側面癱已經(jīng)兩個月并且伴有患側聽力減退。CT檢查顯示“左側上鼓室-面神經(jīng)迷路段-膝狀神經(jīng)節(jié)區(qū)腫塊占位”（箭頭指示左側中耳膽脂瘤所處位置）。術中清理膽脂瘤時見腦脊液漏出，提示病變有引起顱內(nèi)并發(fā)癥的潛在風險。右側冠狀位CT圖像顯示，膽脂瘤與腦之間僅剩纖薄的骨組織相分隔。病例資料的使用已征得患兒監(jiān)護人同意。中耳膽脂瘤不是腫瘤，而是由脫落的皮屑和“垃圾”（角化的鱗狀上皮、含有膽固醇的結晶）在“第二進院落”——中耳內(nèi)積存而形成的團塊狀物或囊性病變，因此曾經(jīng)稱作“上皮樣囊腫”。膽脂瘤具有破壞性，可以慢慢“長大”并像腫瘤一樣破壞周圍的骨質(zhì)。它侵犯的區(qū)域可能包括耳蝸、半規(guī)管、面神經(jīng)管、顱神經(jīng)等至關重要的結構。因此中耳膽脂瘤除了可以引起前述耳部癥狀之外（圖1），還可能導致面癱、眩暈、迷路炎（極重度耳聾），甚至腦膜炎、乙狀竇血栓、腦膿腫及腦膜炎（噴射性嘔吐、高熱不退）等致命的顱內(nèi)并發(fā)癥，極大影響患者生活質(zhì)量和生命安全（圖2）。其危害無異于埋藏于中耳內(nèi)的炸彈，“引爆”各種棘手的問題，理應引起重視并認真對待。耳內(nèi)鏡檢查見鼓膜完整、鼓膜緊張部后下方局部飽滿，鼓室內(nèi)存在白色腫物（膽脂瘤）。耳部冠狀位CT檢查見鼓室內(nèi)局限性低密度病變。引自TranscanalEndoscopicEarSurgeryforCongenitalCholesteatoma。中耳膽脂瘤可分為先天性和后天性膽脂瘤兩大類。后天性膽脂瘤進一步可細分為后天原發(fā)性和后天繼發(fā)性膽脂瘤。先天性膽脂瘤不伴有感染時，可以沒有任何癥狀而不易被發(fā)現(xiàn)；如果先天性膽脂瘤發(fā)生于耳的“第三進院落”——內(nèi)耳中，有引發(fā)面癱、眩暈、或顱內(nèi)感染等嚴重并發(fā)癥的可能；發(fā)生于中耳內(nèi)，常引起聽力減退。先天性中耳膽脂瘤患兒常因為反應及表達能力有限，容易被家長忽視。部分患兒出現(xiàn)聽力明顯下降，或鼓膜穿孔繼發(fā)感染有耳痛、耳流膿等癥狀時才就醫(yī)。一部分先天性膽脂瘤患兒鼓膜外觀正常（圖3），以傳導性耳聾為主要表現(xiàn)，易誤診為耳硬化癥和聽骨鏈畸形。后天原發(fā)性膽脂瘤常有分泌性中耳炎病史，后天繼發(fā)性膽脂瘤繼發(fā)于慢性中耳炎。因此，中耳膽脂瘤既可見于無中耳感染史的幼童，也可見于反復耳流膿多年的成人。當疑診中耳膽脂瘤時，應該詳詢病史、仔細查體、完善聽力和影像學檢查。影像學檢查包括CT、磁共振（常規(guī)磁共振及彌散加權成像-DWI）。兩者均可幫助中耳膽脂瘤的診斷以及病變范圍的確認。較小的兒童患者在進行影像學檢查時，可能需要先服用鎮(zhèn)定藥物。有時單純依靠影像學檢查有一定確診難度，術后的病理學結果是診斷膽脂瘤的“金標準”。左圖為術前耳內(nèi)鏡下觀察到患耳鼓膜完整，右圖示術中膽脂瘤（白色球狀體）取出過程。引自DiagnosisofPediatricCholesteatoma.“拆彈”是防止炸彈引爆的根本方法——中耳膽脂瘤確診后應盡早手術治療，藥物僅能控制感染，不會使其在中耳內(nèi)消失。倘若放任不管，隨著中耳膽脂瘤病灶的緩慢進展，對患者聽覺和生活質(zhì)量的損害也會日趨嚴重。醫(yī)生在手術徹底清除病變的同時，會盡量遵循微創(chuàng)原則，最大限度保留或增進患者殘余聽力、保護面神經(jīng)功能，提高術后生活質(zhì)量。為了徹底清除病變、預防術后復發(fā)，耳外科醫(yī)師面對中耳膽脂瘤，多數(shù)情況下需要借助顯微鏡、采用“開放式”的方法在耳廓后方做切口并去除中耳內(nèi)病變。隨著內(nèi)耳鏡手術的開展與推廣，患者對“微創(chuàng)”的需求得到了滿足。借助耳內(nèi)鏡，醫(yī)師同樣可以通過外耳道開展中耳手術、清理中耳膽脂瘤從而避免耳后切口（圖4耳內(nèi)鏡下外耳道徑路的中耳膽脂瘤手術需要嚴格掌握適應證）。術后，患者應堅持門診隨訪，必要時清理外耳道及術腔預防復發(fā)。中耳膽脂瘤確診后應盡早手術治療，藥物是控制感染的工具，但不能使膽脂瘤消失。手術目的包括徹底清理病變，最大限度保留或增進殘余聽力和面神經(jīng)功能，提高術后生活質(zhì)量。根據(jù)術前評估（膽脂瘤病變范圍、咽鼓管功能情況、聽力受損類型及程度、有無并發(fā)癥、乳突發(fā)育情況以及術者手術技能等具體因素）綜合考慮、確定術式，情況允許時應積極使用人工聽骨進行聽力重建?？晒┎杉{的術式包括但不限于：上鼓室開放術，完璧式鼓室成形術，開放式鼓室成形術/改良乳突根治術，乳突根治術等?；臼中g方法為完璧式鼓室成形術和開放式鼓室成形術兩大類以及由此派生的其他方法。完璧式鼓室成形術手術特征是在保留骨性外耳道后壁的基礎上去除病變，并重建聽骨鏈、修補鼓膜。完璧式鼓室成形術對醫(yī)師的耳顯微外科經(jīng)驗要求高，適應證和適用對象包括：上鼓室型膽脂瘤的外耳道壁骨質(zhì)破壞不嚴重；乳突氣化良好；處于顳骨發(fā)育中的患兒；階段性手術等。開放式鼓室成形術能最大程度地顯露中耳結構、利于術者去除病變、最大概率的降低膽脂瘤復發(fā)率，所以采納的頻率較高。但該術式留有較大術腔，增加了術后感染概率且需定期清理術腔、不利于助聽器佩戴。適應證和適用對象包括：外耳道骨壁破壞嚴重；鼓室天蓋低位，乙狀竇前位；存在顱內(nèi)外并發(fā)癥；無法滿足術后隨訪及二次手術的患者。耳內(nèi)鏡同樣適用于中耳膽脂瘤手術，但考慮到“孔小洞深”、自然引流條件較差的中耳術腔，耳內(nèi)鏡下外耳道徑路中耳膽脂瘤手術需要嚴格掌握適應證：如僅存于上鼓室內(nèi)或局限于鐙骨足板的較小膽脂瘤并且乳突未受侵犯——該情形可見于前文描述的先天性膽脂病例（圖4）。隨著醫(yī)療技術和治療理念的進步，中耳膽脂瘤作為耳部疾病的一類，其診治效果日益提升?！拔骞傥沂刈o，世界你感受”——復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院每年為成千上萬耳科疾病患者祛除病痛。面對耳部疾病，我們始終可以為您保駕護航。3月3日是全國愛耳日，我們祝您雙耳聰穎，聆聽美好。2024年12月17日
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王鵬軍副主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 膽脂瘤，是一種危害巨大的疾病，被稱為“隱形”的殺手，因其悄然發(fā)展、潛伏多時，直到造成重要結構破壞才顯露出癥狀。首先，膽脂瘤在初期往往不具備特異的癥狀，甚至在引起重要結構破壞之前也可能表現(xiàn)得毫無征兆。它可以默默地生長，而不被察覺。當膽脂瘤體積逐漸增大、范圍擴大、重要結構受損時，才會出現(xiàn)相關癥狀。膽脂瘤可以發(fā)生在外耳道，然而即使在這個位置，如果未完全堵塞外耳道，未發(fā)生感染，即使已經(jīng)出現(xiàn)外耳道的骨質(zhì)破壞，也可能沒有任何癥狀。只有當膽脂瘤堵塞外耳道時，患者才會感到耳悶、耳堵、聽力下降等不適。而當發(fā)生感染時，可能出現(xiàn)耳痛、耳流液、外耳道紅腫等癥狀。膽脂瘤也會生長到中耳，早期的中耳膽脂瘤同樣可能沒有任何癥狀。然而，一旦發(fā)生感染或破壞聽骨等重要結構，才會出現(xiàn)耳流液、耳痛、聽力下降等癥狀。更為嚴重的是，如果膽脂瘤破壞面神經(jīng)骨管、壓迫面神經(jīng)，或感染累及面神經(jīng)，可引起面癱等癥狀。當內(nèi)耳受到破壞時，可能出現(xiàn)眩暈、行走不穩(wěn)、全聾等嚴重后果。此外，膽脂瘤感染、破壞范圍擴大，還可能導致耳后膿腫、頸部膿腫、腦膜炎、腦膿腫等嚴重并發(fā)癥，甚至危及生命。對于有相關癥狀的患者，尤其是耳部不適、聽力下降、耳流液等癥狀的出現(xiàn)，應及時就醫(yī)，進行全面的檢查和治療。只有通過早期發(fā)現(xiàn)和科學干預，我們才能更好地防范膽脂瘤帶來的危害，保障聽覺系統(tǒng)的健康。2024年03月22日122
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王鵬軍副主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 在耳科領域中，中耳膽脂瘤是一種常見病、多發(fā)病。然而，這個名字可能讓人誤解，以為它是一種惡性腫瘤。實際上，中耳膽脂瘤并非真正的腫瘤，而是一種表面看似腫瘤的良性病變，但其特殊的生物學特性讓人防不勝防。中耳膽脂瘤的“瘤”暗示了其類似腫瘤的侵襲性。然而，它的本質(zhì)是由富含角蛋白的鱗狀上皮異常堆積形成的一種假性腫瘤。這種囊性結構內(nèi)壁由復層鱗狀上皮組成，內(nèi)含脫落的上皮細胞和角化物。與惡性腫瘤不同，中耳膽脂瘤更像是一種囊性結構，又稱皮樣囊腫。其內(nèi)含物質(zhì)會不斷堆積并擴張，表現(xiàn)出類似腫瘤的侵襲性。因此，盡管它外觀看似良性，但實質(zhì)卻極具危險性。中耳膽脂瘤的危害不可小覷。一旦形成，它具有侵蝕骨質(zhì)的能力，可能導致周圍正常組織的破壞。常見癥狀包括間歇流臭膿液、鼓膜穿孔以及聽力下降。隨著脫落上皮的堆積，中耳膽脂瘤不斷向中耳四周骨壁呈膨脹性生長，可能中耳乳、內(nèi)耳。嚴重情況下，它甚至可能侵犯到乙狀竇和腦板骨質(zhì)，引發(fā)嚴重的并發(fā)癥。破壞聽骨鏈等中耳傳音結構引起聽力下降。侵犯內(nèi)耳會引起感音神經(jīng)性耳聾、耳鳴、頭暈、天旋地轉。破壞面神經(jīng)骨管引起面癱癥狀。中耳膽脂瘤可能會引發(fā)各種顱內(nèi)外的并發(fā)癥，出現(xiàn)全身癥狀。顱外并發(fā)癥有耳后骨膜下膿腫、頸部貝佐爾德膿腫，顱內(nèi)并發(fā)癥有硬腦膜膿腫、化膿性腦膜炎、乙狀竇血栓性靜脈炎、腦疝等，這些并發(fā)癥都可能危及生命。若不及時治療，嚴重威脅患者的健康。中耳膽脂瘤雖然非真性腫瘤，卻具有類似腫瘤的侵襲性，給患者帶來了巨大的健康威脅。因此，對于耳部異常癥狀，特別是耳道流臭膿液、聽力下降等，務必及時就醫(yī)，以免造成不可挽回的后果。2024年03月17日268
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韓朝主任醫(yī)師 復旦大學附屬華東醫(yī)院 耳鼻咽喉科 兩分鐘了解什么是膽汁瘤。 有個患者說中耳膽脂瘤做完手術都兩年了，最近呢出現(xiàn)流水，而且有味道，那么我們知道膽脂瘤手術啊，膽脂瘤是很容易復發(fā)的啊，膽脂瘤給大家解釋一下，膽脂瘤它盡管帶個瘤子，但它不是腫瘤，它實際上就是我們一個上皮在耳朵里邊鼓膜內(nèi)陷形成一個。 內(nèi)陷帶，那內(nèi)陷帶它就不停的分泌一些就是皮膚啊脫屑，它就積留在里里邊積在里邊，積在里邊呢，它出不來，你要上皮上皮壞死，我們知道就是就很臭嘛，這個味道，那么這叫膽脂瘤，那我們做完手術的時候啊，做完這種多兒膽脂瘤啊。 理論上講要干什么？ 理論上講要半年。 到一年都要復查一次，就不間斷的復查，至少要三個月。 啊，至少要要三年，至少要三年以上，以前都說兩年，我確實要一直隨訪，那么你兩年做的手術，我不知道你有沒有隨訪，又出現(xiàn)這種味道，要抓緊去看一看，有沒有復發(fā)的情況。2024年01月08日84
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王林娥主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 中耳膽脂瘤（cholesteatoma）亦稱中耳表皮樣瘤，是一種位于中耳內(nèi)的囊性結構，而非真性腫瘤。中耳膽脂瘤可伴發(fā)或繼發(fā)于慢性化膿性中耳炎，稱為“中耳膽脂瘤伴慢性（化膿性）中耳炎”；也可不伴有化膿性炎癥。臨床通常表現(xiàn)為耳溢液、聽力下降及耳鳴。因膽脂瘤可破壞骨質(zhì)，出現(xiàn)嚴重的顱內(nèi)、外并發(fā)癥，故需重視，及早手術治療。 癥狀 耳流膿間斷或長期持續(xù)性流膿。感染時發(fā)作或增多，多為黏液膿性分泌物，量多少不一，有肉芽或息肉者偶有血跡；由于腐敗菌的繼發(fā)感染，膿液常有特殊惡臭。后天原發(fā)性膽脂瘤者早期無耳內(nèi)流膿，如合并感染則有流膿。 聽力下降聽力損失輕重程度不等，多為傳導性，也可為混合性聾。如聽骨鏈遭破壞，則可因聽力下降而首診。由于膽脂瘤可作為傳音橋梁，有時即使聽骨部分破壞，聽力損失也可不甚明顯；如為原發(fā)性上鼓室內(nèi)的早期局限性膽脂瘤可無明顯聽力下降。 耳鳴部分可伴高調(diào)或低調(diào)耳鳴。早期多無耳鳴。 查體和輔助檢查 查體： 首先應重點檢查外耳道及鼓膜，注意是否有穿孔，特別是穿孔部位及大小，往往提示是否存在膽脂瘤，鼓室黏膜情況及分泌物性狀，是否存在肉芽或息肉，外耳道或上鼓室外側骨壁是否塌陷或破壞等。此外，還應注意乳突外側壁皮膚是否有隆起，充血及壓痛。注意檢查面肌的靜態(tài)與動態(tài)對稱性，排除面神經(jīng)受損情況。 不同情況下鼓膜穿孔的特點 不伴膽脂瘤的鼓膜穿孔：多位于緊張部，大小不一，可為中央性或邊緣性穿孔。鼓室內(nèi)壁黏膜可充血、水腫、增厚、硬化，嚴重時出現(xiàn)鱗狀上皮化生，鼓室內(nèi)或穿孔附近可見肉芽或息肉。 伴有膽脂瘤的鼓膜穿孔：多為松弛部穿孔及緊張部后上邊緣性穿孔，或鼓膜大穿孔，鼓室內(nèi)有灰白色鱗片狀或豆渣樣無定形物，可奇臭。穿孔處可伴有肉芽組織。 早期原發(fā)性膽脂瘤：松弛部穿孔可被一層痂皮覆蓋，如不除痂探查，常致漏診。大的膽脂瘤可致上鼓室外側骨壁或外耳道后上骨壁破壞，或可見外耳道后上壁塌陷。 結核性中耳炎鼓膜穿孔：鼓膜典型表現(xiàn)為多發(fā)性穿孔，但因穿孔迅速融合，故臨床所見均為緊張部單個大穿孔，可達鼓環(huán)。如未合并化膿性感染，鼓室黏膜為灰白色，有大量增生之肉芽。 2.輔助檢查 （1）CT： 顳骨高分辨率CT是最有效的診斷方法。膽脂瘤所致骨質(zhì)破壞的邊界較淸楚、光滑，有一圈高密度影，膽脂瘤范圍較小時也可邊界模糊。由于膽脂瘤呈膨脹侵襲性生長，可造成聽骨移位、部分吸收，乳突氣房小隔被侵蝕吸收而形成更大的氣房。但CT對中耳內(nèi)軟組織陰影的性質(zhì)尚不能作出準確判斷。 （2）音叉試驗： 可判斷耳聾性質(zhì)。當膽脂瘤破壞迷路骨質(zhì)，瘺管試驗可以誘發(fā)劇烈眩暈，眼震以及傾倒現(xiàn)象，提示陽性，為手術提供重要信息。需要注意的是，當瘺管被肉芽、膽脂瘤或瘢痕所局限，可以出現(xiàn)瘺管試驗陰性。純音測聽是一種主觀測聽，可了解耳聾性質(zhì)和程度，有助于治療方案制訂及療效評估。 （3）韋伯試驗、瘺管試驗、純音測聽等 影子聽力 影子聽力（shadow hearing）又稱“交叉聽力（cross hearing）”，是指在測試聾耳或聽力較差耳時，如刺激聲達到一定強度但尚未達到受試耳聽閾，卻已被對側耳聽及的現(xiàn)象，由此繪制的聽力曲線與對側耳之聽力曲線極為相似，稱為“影子曲線”。為避免“影子曲線”的產(chǎn)生，在測試純音聽閾時，應注意采用掩蔽法（masking process）。 如一側聽力正常，另一側為中、重度感音神經(jīng)性耳聾者，在測試患耳骨導時，因骨導的衰減小而被對側耳偷聽到，使患耳骨導曲線與對側耳相似，氣導曲線下降而出現(xiàn)較大氣骨導差，導致將感音神經(jīng)性耳聾誤診為傳導性耳聾，結果施以聽力重建術，造成誤診誤治。為防止這種情況，應用韋伯試驗加以驗證，復查純音測聽時在對側正常耳加掩蔽。必要時也可行患耳骨導聽閾檢查。 鑒別診斷 （1）伴有肉芽或息肉（骨瘍型）慢性化膿性中耳炎： 有持續(xù)流膿病史，膿液間混血絲，可臭，緊張部大穿孔或邊緣性穿孔，鼓室內(nèi)有肉芽或息肉，聽力損失較重，為傳導性或混合性，鼓室、鼓竇或乳突內(nèi)有軟組織影或骨質(zhì)破壞，可有并發(fā)癥。有時需依靠術中發(fā)現(xiàn)及術后病理明確診斷。 （2）中耳癌： 好發(fā)于中年以上患者。大多有患耳長期流膿史，近期耳內(nèi)出血，伴耳痛，可有張口困難。檢查時可見鼓室內(nèi)有新生物，有接觸性出血。早期即可出現(xiàn)面癱，晚期可有第Ⅵ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ腦神經(jīng)受損表現(xiàn)。顳骨CT提示骨質(zhì)破壞，新生物活檢可確診。 （3）結核性中耳炎： 起病隱匿，耳內(nèi)膿液稀薄，聽力損害明顯，早期發(fā)生面癱。鼓膜大穿孔，有蒼白肉芽。顳骨CT提示鼓室及乳突常有骨質(zhì)破壞區(qū)及死骨。肺部或其他部位有結核病灶。肉芽病檢可確診。 治療 一、乳突根治術 1、適應癥 經(jīng)典乳突根治術不保留聽力，主要用于中耳黏膜廣泛嚴重病變且不適合成形手術的病例； 改良乳突根治術徹底清除病灶，開放全部氣房，切除外耳道后上骨壁，使骨竇、乳突腔向外開放；同時又能保留中耳殘存的傳聲結構，并可在此基礎上行鼓室成形術。 乳突根治術病灶清除后術腔 2、禁忌癥 重度感音神經(jīng)性聾，無須做鼓室成形術； 不可逆的咽鼓管功能障礙； 蝸窗和卵圓窗閉鎖，全鼓室內(nèi)壁上皮化，鼓膜無任何殘邊； 嚴重的糖尿病，心臟、肝、腎、血液等全身性疾病。 病變廣泛的膽脂瘤合并高血壓、心臟病患者，可在疾病得到控制，并取得麻醉醫(yī)師同意后，在全身麻醉、心電監(jiān)護下手術； 急性上呼吸道感染期。 二、鼓室成形術1、適應癥鼓室成形術可分為3型：Ⅰ型：單純鼓膜成形，不需要重建聽骨鏈；適應鼓膜緊張穿孔，聽骨鏈正常，乳突、鼓竇、上鼓室正?；駽T檢查存在密度增高影但術中探查為滲出液或黏性分泌物，中上鼓室無阻塞，無須開放乳突。 Ⅱ型：底板活動，鐙骨上結構存在，鼓膜緊張部穿孔或完整。 Ⅲ型：底板活動，鐙骨上結構缺如，鼓膜緊張部穿孔或完整。 伴有乳突病變切出的鼓室成形術一般分為開放式和完壁式。開放式鼓室成形術適應癥與改良乳突根治術相同。完壁式鼓室成形術適應癥如下：①一般的慢性中耳炎但須行乳突探查或病變切除患者；②兒童中耳膽脂瘤患者；③乳突氣化良好，預計膽脂瘤可徹底切出的成年中耳膽脂瘤患者；④上鼓室病變較輕或累及鼓竇范圍小預計可徹底清除病變者；⑤頸靜脈球體瘤累及范圍較小，預計可完整切除者。 開放式鼓室成形伴聽骨鏈重建 完壁式鼓室成形伴聽鼓鏈重建 2、禁忌癥 絕對的手術禁忌癥較少，但需注意選擇合適的手術時機，有的患者需分期手術。而在一期手術中不適宜行鼓室成形術的情況，主要為中耳或乳突內(nèi)的廣泛病變，范圍較廣，一期手術不能保證徹底清除病變者。亦有擔心炎癥未完全清除，一期先行鼓膜成形，二期再重建聽骨鏈。2021年09月30日1574
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孫鵬程主治醫(yī)師 山東省第二人民醫(yī)院 耳外科 一、什么是中耳膽脂瘤，是良性的還是惡性的？ 中耳膽脂瘤本質(zhì)上是位于鼓室和（或）乳突的表皮樣囊腫，是上皮和代謝堆積的角化物，而非真正意義上的腫瘤，更無良惡性的說法。 二、中耳膽脂瘤就是中耳炎嗎？ 兩者在癥狀上很相似，都主要表現(xiàn)為耳流膿、聽力下降，因此現(xiàn)在仍有很多醫(yī)生把中耳膽脂瘤當成中耳炎治療，但這是一個很大的誤區(qū)。誠然，以往的教課書中將中耳膽脂瘤歸為慢性化膿性中耳炎的一種——膽脂瘤型；但是，兩者存在本質(zhì)的區(qū)別，慢性化膿性中耳炎是中耳粘膜的慢性炎癥，和上述中耳膽脂瘤的本質(zhì)完全不同，治療方式也不盡相同。因此，自2012年中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科分會已經(jīng)將中耳膽脂瘤從中耳炎中分離出來。 三、中耳膽脂瘤有什么危害？ 中耳膽脂瘤雖然不是真正意義上的腫瘤，但是它的一些“腫瘤樣”的特點也不枉名字里的“瘤”字。隨著病程的延長，里面的角化物會像滾雪球一樣越滾越大，從而破壞鼓室、乳突骨質(zhì)及周圍的重要結構如鼓膜、聽小骨、半規(guī)管、面神經(jīng)等，進而出現(xiàn)聽力下降、頭暈、眩暈、耳鳴、耳悶、耳痛，甚至面癱。另外，由于病變與外界相通，大多患者會合并難以治愈的耳流膿癥狀，嚴重的可以突破耳部臨近腦膜進入顱內(nèi)形成腦膿腫等顱內(nèi)感染。 四、得了中耳膽脂瘤，吃藥可以治好嗎？ 目前，手術是根治中耳膽脂瘤的唯一方法；局部或全身的抗菌藥物治療僅能控制一時的耳流膿癥狀，甚至無明顯效果；其余無明確有用的治療方式。 五、中耳膽脂瘤手術創(chuàng)傷大嗎？ 目前，中耳膽脂瘤手術都是在顯微鏡或耳內(nèi)鏡下手術，屬顯微、精細手術，創(chuàng)傷在大多數(shù)患者可承受范圍內(nèi)，術后大多無難以忍受的疼痛，進食、活動大多于術后短時間內(nèi)可恢復正常。 六、中耳膽脂瘤術后需要注意什么？ 中耳膽脂瘤手術的術區(qū)是開放的，或者說是與外界相通的（當然，手術大夫會用各種材料修復、覆蓋術區(qū)），需要一個自行愈合的過程，大多數(shù)患者需要1-3個月。在術后至完全愈合的過程中，患者需要保持術耳周圍清潔，避免污染術區(qū)繼發(fā)感染；另外需要根據(jù)醫(yī)生的安排按時術區(qū)換藥。 七、做了中耳膽脂瘤手術為什么耳朵還是老流膿？ 中耳膽脂瘤術后流膿可能的原因：首先可能是由于術腔的通氣引流不暢導致的術后外耳道、乳突腔的皮膚細菌或真菌炎癥，如藥物治療反復不愈可考慮再次手術修正術腔；其次，中耳膽脂瘤復發(fā)繼發(fā)感染。 八、中耳膽脂瘤會復發(fā)嗎？ 目前，通過精細的顯微手術操作，中耳膽脂瘤的復發(fā)概率已大大降低，但仍無法完全避免，尤其是病變累及半規(guī)管、面神經(jīng)、耳蝸、鐙骨底板、腦膜等重要結構時。另外，兒童患者由于乳突氣化良好，病變范圍往往十分廣泛， 復發(fā)概率相對較高。 九、中耳膽脂瘤復發(fā)了該怎么辦？ 一旦發(fā)現(xiàn)中耳膽脂瘤復發(fā)應盡早手術治療，以免病情進一步加重導致不可逆的聽力下降、面癱等。 十、中耳膽脂瘤會遺傳嗎？會傳染嗎？ 中耳膽脂瘤沒有遺傳性，也沒有傳染性。2021年09月05日849
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袁永一主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心 耳鼻咽喉頭頸外科 一、什么是中耳膽脂瘤？中耳膽脂瘤是由位于鼓室和（或）乳突腔內(nèi)的角化鱗狀上皮細胞、上皮下結締組織以及不斷堆集的角化碎片形成的囊性結構，伴或不伴周圍炎癥反應。二、是什么原因導致中耳膽脂瘤呢？中耳膽脂瘤可分為先天性和后天性兩大類。1、先天性膽脂瘤：為胚胎期的外胚層組織遺留于顱骨中發(fā)展而成，常常發(fā)生于顳骨的巖部。2、后天性膽脂瘤：又可分為后天原發(fā)性膽脂瘤和后天繼發(fā)性膽脂瘤兩種。1）后天原發(fā)性膽脂瘤：此型患者發(fā)病前無化膿性中耳炎病史，而有分泌性中耳炎病史。其病因可能與咽鼓管阻塞，中耳可能會出現(xiàn)部分真空，從而導致鼓膜一部分內(nèi)陷入中耳，形成內(nèi)陷囊袋。因為炎癥刺激，囊袋內(nèi)角化上皮增生、上皮屑堆積，囊袋不斷膨脹擴大，周圍骨質(zhì)破壞。2）后天繼發(fā)性膽脂瘤：此型患者繼發(fā)于慢性化膿性中耳炎，鼓膜大穿孔或邊緣性穿孔后，復層鱗狀上皮從穿孔邊緣向后鼓室或上鼓室、鼓竇生長，而后形成膽脂瘤。三、中耳膽脂瘤有哪些癥狀呢？不伴感染的膽脂瘤的早期，可無任何癥狀。但隨著腫瘤變大，你會出現(xiàn)相應的耳相關的癥狀，而且會變得越來越嚴重。起初，你會感到聽力下降，通常為傳導性耳聾，受損程度較輕，但病變波及內(nèi)耳時，耳聾呈混合性，受損程度大。當同時伴有感染時，你還會出現(xiàn)耳流膿，且持續(xù)不停，常常伴有特殊的惡臭。若伴有肉芽，膿內(nèi)可帶血。隨著膽脂瘤的生長，它將開始在您的耳朵中產(chǎn)生壓力感，這也會引起不適，甚至會感到耳內(nèi)或耳后疼痛。如果您有以上任何癥狀，請立即就醫(yī)。如果膽脂瘤繼續(xù)不受控制地生長，則可能出現(xiàn)眩暈，面部肌肉麻痹和永久性聽力喪失。四、需要做哪些檢查，才能明確診斷？為了確定您是否患有膽脂瘤，醫(yī)生將使用耳鏡檢查您的耳道和鼓膜。除此之外，還需要進行顳骨CT掃描。通過CT掃描，醫(yī)生可以看到您的耳朵和顳骨內(nèi)情況，這可以幫助更好地了解膽脂瘤的位置或排除其他可能引起癥狀的原因。2021年06月02日1557
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袁永一主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心 耳鼻咽喉頭頸外科 五、患了中耳膽脂瘤，該如何治療？一般來說，治療膽脂瘤的唯一方法是手術切除膽脂瘤。而且建議盡早去除膽脂瘤，以防止其長大后可能產(chǎn)生的并發(fā)癥。六、手術需要住院嗎？中耳膽脂瘤手術是在全身麻醉下進行的，除了徹底清除膽脂瘤，還需要探查鼓室、內(nèi)耳等結構，最終完成鼓室成型，幫助患者盡可能保留或提高聽力。麻醉清醒后醫(yī)生需要及時的觀察患者是否出現(xiàn)手術并發(fā)癥，所以需要住院。七、入院后需要做什么準備呢？因為全麻手術的需要，術前患者需要完善血尿常規(guī)、生化全套、糞常規(guī)、凝血三項、免疫四項、心電圖及胸片等檢查，評估患者的全身情況，排除麻醉禁忌。除此之外，患者還應完善耳科相關檢查（純音聽閾測定，聲導抗檢查，硬性耳內(nèi)鏡檢查，咽鼓管功能測定及顳骨CT等），以利于病情的評估和手術方案的制定。八、術前一天，患者需要做什么呢？術前一天，做好個人衛(wèi)生，術側耳周備皮，女病人將術側頭發(fā)梳向對側，男病人需要剃須；需取下身上的首飾掛件，口中的活動性假牙，隱形眼鏡，發(fā)夾等；需行抗生素皮試；等候主刀醫(yī)師和麻醉醫(yī)師簽署手術、麻醉知情同意書。九、術后有哪些注意事項呢？1、體位：手術當天全麻清醒后去診平臥6小時，頭偏向一側，以免嘔吐物誤吸入呼吸道，發(fā)生窒息。如呼吸不暢，可將頭抬高。6小時后加枕健側臥位或平臥位，人工聽骨植入者制動3天，一周內(nèi)避免頭部劇烈搖晃。2、飲食：手術全麻清醒后禁食、水6小時，6小時后可進食，從少量流質(zhì)如溫開水逐漸過渡到半流質(zhì)，如粥、湯、線面等。勿進食辛辣刺激的食物，避免過熱、過硬、粗糙的食物，少量多餐，5-7天后改普通飲食。3、病情觀察：（1）應注意觀察有無面癱、眩暈、惡心、嘔吐的癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生處理。（2）注意觀察切口有無滲血、滲液及滲出物的顏色，保持敷料清潔、干燥、固定。（3）術后你可能會感覺到耳內(nèi)有波動、氣泡音、咔噠聲和其他聲音，以及耳內(nèi)的脹滿感。有時可能感覺耳內(nèi)好像有液體。以上這些感覺都是術后常常發(fā)生的，一旦出現(xiàn)不必緊張，但陣發(fā)的銳痛是不常見的。4、請勿用力咳嗽、打噴嚏、擤鼻，以免影響鼓膜的愈合。5、耳部敷料如出現(xiàn)滲血屬于正?，F(xiàn)象，不要緊張，如滲出面積過大，請及時告知醫(yī)生。術后兩周復診拆線并逐漸抽出耳道內(nèi)紗條。十、出院后有哪些注意事項？1、常規(guī)術后14天回院第一次復診，具體復診時間請在出院當日與主管醫(yī)生預約。如遇特殊情況（傷口異味、疼痛等不適）請及時回院復診。2、盡可能避免過度疲勞，感冒或上呼吸道感染。3、禁食辛辣刺激食物。4、術后短期內(nèi)不要同時捏住雙側鼻孔擤鼻。咽鼓管功能恢復前如需打噴嚏，務必張開嘴，千萬不要捏鼻終止打噴嚏。短期內(nèi)不能演奏用氣流發(fā)音的樂器，不能乘坐飛機，不能游泳。5、術后如需要清洗頭發(fā)，可在外耳道口放置一枚涂有凡士林的棉球，保證密封防水。保證在耳部創(chuàng)傷恢復前不要讓水進入外耳道。6、使用抗生素滴耳液時，需患耳朝上，保持5至10分鐘，以利于藥液吸收。任何自外耳道流出的液體或膠狀物質(zhì)均可用清潔干棉球擦凈。2021年06月02日2093
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鄭立崗主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-廣東 線上診療科 對于許多膽脂瘤中耳炎的患者來說，能不能選擇耳內(nèi)鏡膽脂瘤中耳炎微創(chuàng)手術?；颊咭环矫嬗X得耳內(nèi)鏡微創(chuàng)手術沒有體表切口，術后無需定期復查清理。但又怕耳內(nèi)鏡膽脂瘤中耳炎微創(chuàng)手術清除不干凈病變組織，對于這種情況，耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生一般的建議是選擇一個技術比較成熟的醫(yī)生，是這種手術成功的關鍵。耳內(nèi)鏡膽脂瘤微創(chuàng)手術技術要求是比傳統(tǒng)的顯微鏡膽脂瘤手術高的，醫(yī)生的技術不成熟，確實會造成病變的殘留和手術并發(fā)癥的增加。但是技術成熟的醫(yī)生往往會很好的解決這方面的問題。下面這位患者就是最近找耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生做了耳內(nèi)鏡膽脂瘤中耳炎微創(chuàng)手術?；颊邔帲?，32歲，廣東佛山三水人?；颊哂?年前無明顯誘因出現(xiàn)左耳流膿，間斷性，膿液為無色透明、無血絲、量不多、伴有臭味，伴左耳聽力下降，逐漸減退，伴左耳悶塞感，無明顯耳痛、耳鳴，無伴眩暈、惡心、嘔吐等癥狀，予以藥物治療后癥狀可改善，但每遇感冒、耳道進水后易再次流膿。近1月來左耳未再流膿，今門診以"左側膽脂瘤型中耳炎"收住入院，擬進一步手術治療?；颊咦髠裙哪に沙诓看┛祝o張部內(nèi)陷。這次做的是全麻耳內(nèi)鏡膽脂瘤中耳炎微創(chuàng)手術，插管全麻后就開始了手術，在耳內(nèi)鏡下不用做任何的體表切口，直接翻起外耳道鼓膜皮瓣?？梢娚瞎氖疑倭磕懼?，后鼓室較多膽脂瘤，術中予以徹底清理膽脂瘤組織。聽骨中砧骨長突斷裂，術中去除殘留的砧骨及錘骨，鐙骨完整，活動可，取1.75mm部分人工鐙骨重建聽骨鏈。鼓室內(nèi)填入明膠海綿粒，鋪入真皮基質(zhì)內(nèi)置修復鼓膜，真皮基質(zhì)重建上鼓室外側壁，回復外耳道皮瓣。整個手術用時約90分鐘，非常的順利。術后查房患者無明顯的不適，無手術相關的并發(fā)癥。對于膽脂瘤中耳炎的患者來說，耳內(nèi)鏡膽脂瘤中耳炎微創(chuàng)手術確實是非常好的選擇，但是要達到理想的手術效果，清除干凈病變組織，主刀醫(yī)生的技術是非常關鍵的因素。如果您還有什么問題，歡迎留言和耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生進一步交流。2021年02月24日1696
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