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張雷副主任醫(yī)師 上海長(zhǎng)海醫(yī)院 血管外科 動(dòng)脈瘤既不是良性腫瘤也不是惡性腫瘤，而是動(dòng)脈壁損傷薄弱后，在血流的沖擊下發(fā)生局部擴(kuò)張。大動(dòng)脈瘤給人體帶來的危害主要有三點(diǎn)：1、增大的瘤體對(duì)周圍重要臟器和組織造成壓迫，影響它們的生理功能。2、血流在擴(kuò)張的大動(dòng)脈瘤內(nèi)形成渦流，容易將擴(kuò)張的血管壁上的臟東西沖掉，脫落后阻塞遠(yuǎn)端小血管，造成遠(yuǎn)端血液供應(yīng)障礙，如同日常生活中突然出現(xiàn)斷水或斷電一樣。3、在血流不斷沖擊下，瘤體在逐漸增大，當(dāng)超過最大耐受限度后，動(dòng)脈瘤會(huì)突發(fā)破裂造成猝死。動(dòng)脈瘤被比喻為埋在人體內(nèi)的一枚“不定時(shí)炸彈”。2019年02月21日
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鄢克坤主任醫(yī)師 攀枝花市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 神經(jīng)外科 在臨床工作中，尤其是在門診中，經(jīng)常會(huì)遇到一些患者的CT或MRI發(fā)現(xiàn)一些顱內(nèi)“病變”，這些“病變”往往無需手術(shù)。但是很多患者會(huì)為此緊張，擔(dān)心這些顱內(nèi)“病變”會(huì)對(duì)自己產(chǎn)生影響。有些患者甚至過分擔(dān)心，會(huì)為了是否手術(shù)而糾結(jié)，同時(shí)由于門診醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)不一樣，可能會(huì)提供不一樣的治療方案，從而讓患者更彷徨無措。本文特地征集此類無需手術(shù)的顱內(nèi)“病變”為患友解疑。一．顱內(nèi)良性囊腫性病變顱內(nèi)良性囊腫性病變包括顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫,脈絡(luò)裂囊腫，透明隔囊腫等，是一種常見于各年齡組的良性“占位性病變”。顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫最常見（常發(fā)生于中顱窩，枕大池，松果體等部位，其他部位罕見），很多患者會(huì)在無意中檢查發(fā)現(xiàn)，部分患者常因?yàn)轭^痛就診發(fā)現(xiàn)，其實(shí)頭痛與它大多不相關(guān)，尤其是發(fā)生于成人的蛛網(wǎng)膜囊腫幾乎不需要處理。發(fā)生于兒童者，家屬往往比較擔(dān)心，但其實(shí)大多患者也不需要處理。需要處理的指征是：1.有引起顱壓升高的表現(xiàn)，比如囊腫較大或者合并出血，產(chǎn)生腦組織壓迫癥狀；2.顱骨變薄或者外凸，說明囊腫壓力高，兒童期往往需要進(jìn)行手術(shù)，但是如果成年人沒有明顯癥狀，可以不必手術(shù)。極少部分囊腫引起癲癇，早期服藥治療為主，幾乎均能控制好，效果不佳者可考慮一起行癲癇灶切除術(shù)。脈絡(luò)裂囊腫和透明隔囊腫相對(duì)少見，幾乎不會(huì)引起癥狀，也不需要處理。二．垂體微腺瘤垂體微腺瘤分為功能性和無功能性。功能性多見于泌乳素微腺瘤，往往可以首選服用溴隱停（或者卡麥角林）治療，大多數(shù)患者均能得到良好控制。服用藥物后等到癥狀消失、激素恢復(fù)正常、MRI顯示腫瘤大部分消失后，需要維持一定劑量繼續(xù)服藥至至少兩年以上，再行藥物撤減，這個(gè)過程最好找有經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)生診治管理。服藥無效者或者有效但是停藥后復(fù)發(fā)者可考慮手術(shù)治療。作者曾遇到一位女士服藥4年效果不佳，行經(jīng)鼻經(jīng)蝶竇顯微手術(shù)后，激素在一周內(nèi)恢復(fù)正常無需再吃藥。其它的垂體微腺瘤，比如促甲狀腺素微腺瘤、生長(zhǎng)激素微腺瘤等等，往往藥物昂貴、效果不佳，也需要首選手術(shù)，術(shù)后結(jié)合放療或者藥物治療。對(duì)于無功能性垂體微腺瘤，無需手術(shù)，可以定期隨訪（1-2年做一次MRI），大多數(shù)患者終身不會(huì)長(zhǎng)大。三．海綿狀血管瘤顱內(nèi)海綿狀血管瘤也較常見，大多數(shù)較小不到1cm，不需要處理，很多患者長(zhǎng)期穩(wěn)定不會(huì)長(zhǎng)大。但有下列情況，需要考慮手術(shù)：1.腫瘤有反復(fù)少量出血或者發(fā)生一次較大量出血者；2.繼發(fā)癲癇者；3.發(fā)生于功能區(qū)附近，估計(jì)有出血風(fēng)險(xiǎn)會(huì)導(dǎo)致功能障礙者；4.腫瘤大于1cm以上者，則需考慮腫瘤位置、患者年齡、有無基礎(chǔ)疾病等、出血風(fēng)險(xiǎn)等綜合考慮是否手術(shù)。、四．小腦膜瘤和聽神經(jīng)瘤顱內(nèi)小腦膜瘤（＜1cm＝）常于無意中檢查發(fā)現(xiàn)，除部分患者引發(fā)癲癇需要手術(shù)外，大多無需處理（尤其是老年人），可以選擇r－刀放療或者觀察隨診。但是對(duì)于年輕人（腫瘤長(zhǎng)大可能性大）或者位于功能區(qū)附近（長(zhǎng)大易引起功能障礙）也可以考慮手術(shù)，因?yàn)榇藭r(shí)一個(gè)簡(jiǎn)單的微創(chuàng)手術(shù)即可解決問題。聽神經(jīng)瘤（＜1cm＝）常因患者無意中或者出現(xiàn)眩暈耳鳴等癥狀檢查發(fā)現(xiàn)。腫瘤＜1cm的患者往往聽力較好，選擇放療較好。腫瘤較大者聽力往往已經(jīng)明顯下降或者喪失，開顱手術(shù)切除更好。五．微小未破裂動(dòng)脈瘤顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是一種極其危險(xiǎn)的血管性病變，動(dòng)脈瘤破裂往往引起災(zāi)難性后果，所以對(duì)其治療往往比較積極。但是經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，最大直徑＜3mm的微小未破裂動(dòng)脈瘤其破裂風(fēng)險(xiǎn)極低，有些患者終身不會(huì)破裂。2-4mm的動(dòng)脈瘤每年僅有2.4%會(huì)生長(zhǎng)，其生長(zhǎng)與動(dòng)脈瘤家族史、高血壓病史、長(zhǎng)期大量吸煙史、顱內(nèi)其它動(dòng)脈瘤破裂史、多發(fā)性動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈瘤位于后循環(huán)等危險(xiǎn)因素有關(guān)。因此，絕大部分無危險(xiǎn)因素的微小未破裂動(dòng)脈瘤可能長(zhǎng)時(shí)間不會(huì)發(fā)生變化。鑒于目前動(dòng)脈瘤的治療，無論是開顱夾閉還是血管內(nèi)栓塞治療都有相當(dāng)?shù)牟l(fā)癥，所以對(duì)于無明確危險(xiǎn)因素的此類患者不建議積極治療。本文系鄢克坤醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年06月02日9009
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喬彤主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 血管外科 動(dòng)脈瘤并不是腫瘤，它是動(dòng)脈壁在病理因素作用下局部薄弱后發(fā)生擴(kuò)張而向外膨出，外觀形似“瘤”，因此而得名。我們平時(shí)所講的腫瘤是細(xì)胞的異常增生，惡性腫瘤的致命主要是全身轉(zhuǎn)移。盡管動(dòng)脈瘤與腫瘤完全是兩個(gè)概念，但它破裂致死的兇險(xiǎn)度卻超過任何腫瘤。動(dòng)脈瘤在英文中有一個(gè)專有名詞“aneurysm”，這是一個(gè)來源于希臘語(yǔ)的詞匯，其原意是“擴(kuò)張”，這個(gè)概念最早來源于古希臘的天才醫(yī)學(xué)家蓋倫，他描述到“當(dāng)動(dòng)脈發(fā)生擴(kuò)張后，這種病變叫做動(dòng)脈瘤，如果動(dòng)脈瘤破裂，往往會(huì)發(fā)生致命的出血”。就像膨大的橡皮水管，一旦破裂，水管內(nèi)的水便會(huì)噴涌而出。而動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂，噴涌而出的就是鮮血，患者會(huì)在幾分鐘內(nèi)因大出血而死亡。因此“動(dòng)脈瘤”就像體內(nèi)埋藏的定時(shí)炸彈，其“爆炸”的威力可以頃刻間奪人生命。動(dòng)脈瘤的分類一、按病理分可為“夾層動(dòng)脈瘤”、“假性動(dòng)脈瘤”、“真性動(dòng)脈瘤”三類。夾層動(dòng)脈瘤：從動(dòng)脈的結(jié)構(gòu)來說，動(dòng)脈壁分為三層，有內(nèi)膜、中膜和外膜。當(dāng)人體自身的高血壓，即高速高壓的血流，把自己的動(dòng)脈內(nèi)膜和中膜撕破、血流往下沖時(shí)，動(dòng)脈外膜就擴(kuò)張膨脹成動(dòng)脈瘤了，此時(shí)動(dòng)脈管腔從一個(gè)變?yōu)閮蓚€(gè)或者三個(gè)，這就是夾層動(dòng)脈瘤。夾層動(dòng)脈瘤好發(fā)于胸主動(dòng)脈。真性動(dòng)脈瘤：就是動(dòng)脈壁在高速高壓的血流作用下不斷地膨脹，有一段膨脹成球狀，從而形成動(dòng)脈瘤。真性動(dòng)脈瘤最常見的部位是腹主動(dòng)脈。假性動(dòng)脈瘤：多在創(chuàng)傷后發(fā)生，比如刃傷，也可以是感染性的。動(dòng)脈壁局部破裂，在動(dòng)脈周圍形成了血腫，血腫和動(dòng)脈相通，從影像中所見鼓出來的陰影不是動(dòng)脈壁，而是血腫，即是假性動(dòng)脈瘤。假性動(dòng)脈瘤在外周動(dòng)脈最常見。二、按部位分有“胸主動(dòng)脈瘤”、“腹主動(dòng)脈瘤”、“內(nèi)臟動(dòng)脈瘤”、“周圍動(dòng)脈瘤”。胸主動(dòng)脈瘤：在胸主動(dòng)脈中，真性動(dòng)脈瘤、假性動(dòng)脈瘤、夾層動(dòng)脈瘤都會(huì)發(fā)生，我國(guó)最常見的為“胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤”，它是更危險(xiǎn)的病。胸主夾層動(dòng)脈瘤破裂撕開時(shí)，會(huì)有瀕死樣的疼痛、瀕死樣的大汗淋漓、瀕死樣的不能動(dòng)、瀕死樣的呼吸，病人深感自己即將死亡。疼痛位于背胸部，以背痛為主，很多被誤診為心梗，許多患者做了心電圖，發(fā)現(xiàn)沒有什么異常，醫(yī)生就松懈了，其實(shí)這時(shí)候更需要警惕，如果誤診就有可能使病人猝死，要及時(shí)考慮夾層動(dòng)脈瘤的可能性。美國(guó)運(yùn)動(dòng)員海曼就是胸主夾層動(dòng)脈瘤破裂的受害者，此病是一個(gè)急兇的殺手。胸主動(dòng)脈瘤最主要與高血壓有關(guān)，特別與劇烈波動(dòng)性的高血壓有關(guān)，有時(shí)候喝了酒、情緒激動(dòng)，血壓驟升，就會(huì)發(fā)病，患者以中老年人為多。腹主動(dòng)脈瘤：它以真性動(dòng)脈瘤居多，但也常有假性動(dòng)脈瘤和夾層動(dòng)脈瘤。臨床表現(xiàn)往往不是很明確，腹主動(dòng)脈瘤的形成是一個(gè)緩慢的過程，這個(gè)過程使人們不太在意，建議大家在體檢的時(shí)候超聲、CT、磁共振關(guān)注一下腹主動(dòng)脈。腹主動(dòng)脈瘤人群發(fā)病率目前在增高?；颊吒共繒?huì)有鈍隱痛，有時(shí)候自己一摸有博動(dòng)性腫塊，偶爾影響消化，它是一個(gè)隱蔽的殺手，往往要注重超聲和其他影像學(xué)篩查。破裂的腹主動(dòng)脈瘤另當(dāng)別論，它也是一個(gè)兇險(xiǎn)的殺手，腹主動(dòng)脈瘤破裂撕開的過程就和夾層動(dòng)脈瘤一樣，開始劇烈疼痛，以腹痛和腰背痛為主，有瀕死感、血壓下降、臉色發(fā)白、脈搏先快后慢、休克，許多病人腹主動(dòng)脈瘤一破裂就死亡了，非常兇險(xiǎn)。內(nèi)臟動(dòng)脈瘤：主要包括腸系膜上動(dòng)脈瘤、肝動(dòng)脈瘤、脾動(dòng)脈瘤，腎動(dòng)脈瘤等。近年來，隨著影像的改進(jìn)，檢查出的也比較多。內(nèi)臟動(dòng)脈瘤與內(nèi)臟血管瘤是不一樣的，血管瘤是指毛細(xì)血管在發(fā)育時(shí)沒有發(fā)育成它該形成的樣子，而是形成血管瘤團(tuán)，與主動(dòng)脈形成的動(dòng)脈瘤完全是兩個(gè)概念。內(nèi)臟動(dòng)脈瘤的癥狀表現(xiàn)是牽涉到相關(guān)內(nèi)臟的血供，如腸系膜上動(dòng)脈瘤，它往往造成腸系膜上動(dòng)脈供血不好，影響患者的消化功能，患者會(huì)發(fā)現(xiàn)自己沒有食欲，總是腹瀉，也可能在這當(dāng)中并發(fā)腸系膜上動(dòng)脈狹窄。其他的肝動(dòng)脈瘤、脾動(dòng)脈瘤等，其相應(yīng)的靶器官會(huì)有不同的癥狀。內(nèi)臟動(dòng)脈瘤大部分從體外摸不到腫塊，絕大部分需要在影像學(xué)上得到診斷。周圍動(dòng)脈瘤：它包括頸動(dòng)脈瘤、鎖骨下動(dòng)脈瘤、肱動(dòng)脈瘤、髂動(dòng)脈瘤、股動(dòng)脈瘤、腘動(dòng)脈瘤。頸動(dòng)脈瘤有點(diǎn)與眾不同，它往往引起大腦缺血，但由于頸動(dòng)脈瘤比較淺，容易發(fā)現(xiàn)，頸動(dòng)脈瘤真性假性各半。除此之外，它要與頸動(dòng)脈體瘤鑒別，頸動(dòng)脈體瘤是一個(gè)真正的腫瘤，是從頸動(dòng)脈分叉處的神經(jīng)組織上長(zhǎng)出的實(shí)體瘤。鎖骨下動(dòng)脈瘤比較隱蔽，也分真假性，它往往是壓迫了上肢的神經(jīng)，臂痛、麻木、無力，需要影像學(xué)檢查。髂動(dòng)脈瘤、股動(dòng)脈瘤、腘動(dòng)脈瘤往往都牽涉到供血功能，下肢血供不足，走路受影響。認(rèn)識(shí)了動(dòng)脈瘤，我們?cè)賮砜纯丛鯓訉?duì)付它。目前治療大動(dòng)脈瘤最先進(jìn)的辦法就是微創(chuàng)的腔內(nèi)隔絕術(shù)，尤其是夾層動(dòng)脈瘤。開放式手術(shù)的創(chuàng)傷巨大，而動(dòng)脈瘤的病人又多是老年人，常常耐受不了這么大的手術(shù)。腔內(nèi)隔絕術(shù)主要是用帶人造血管的支架把動(dòng)脈瘤和高速血流隔絕開，從而避免了動(dòng)脈瘤的破裂。而有些外周動(dòng)脈瘤仍然以手術(shù)切除為主。2016年03月24日18092
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陰金波副主任醫(yī)師 陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院 神經(jīng)外科 為什么會(huì)得動(dòng)脈瘤？臨床常見的動(dòng)脈瘤多為真性動(dòng)脈瘤，一般與先天性因素有關(guān)，在后天因素的作用下逐漸形成動(dòng)脈瘤。動(dòng)脈瘤是否遺傳？動(dòng)脈瘤的發(fā)病有一定遺傳因素，但并不意味著父母患動(dòng)脈瘤，子女一定患動(dòng)脈瘤，只是患動(dòng)脈瘤的幾率會(huì)增加。動(dòng)脈瘤是良性還是惡性？動(dòng)脈瘤指動(dòng)脈壁因局部病變（可因薄弱或結(jié)構(gòu)破壞）而向外膨出，形成永久性的局限性擴(kuò)張。它不是一種真正的腫瘤，無所謂惡性還是良性。如果患者術(shù)前一般情況好，手術(shù)順利，可以長(zhǎng)期正常生存，不影響壽命。動(dòng)脈瘤是否必須手術(shù)治療？對(duì)于已破裂出血的患者，再次出血的可能性很大，必須手術(shù)。對(duì)于未破裂，但出現(xiàn)神經(jīng)癥狀的患者，如動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，表明動(dòng)脈瘤近期明顯增大，也應(yīng)積極考慮手術(shù)。對(duì)于直徑大于5mm的未破裂動(dòng)脈瘤，其出血幾率較大，應(yīng)考慮手術(shù)。對(duì)于直徑小于5mm、未破裂出血、無任何癥狀，僅偶然發(fā)現(xiàn)的患者，可根據(jù)具體情況，酌情考慮。動(dòng)脈瘤有哪些治療方法？主要有手術(shù)夾閉和介入栓塞治療。手術(shù)夾閉和介入栓塞各自的優(yōu)缺點(diǎn)？手術(shù)夾閉費(fèi)用低一些但創(chuàng)傷較介入栓塞大，介入栓塞不需開顱，因此手術(shù)創(chuàng)傷小，但費(fèi)用較高。目前在歐美國(guó)家，大多數(shù)患者采用介入栓塞治療。需住院幾天？如果患者術(shù)前一般情況好，術(shù)后無并發(fā)癥，需1-2周。手術(shù)具體費(fèi)用？因?yàn)榈貐^(qū)差異和醫(yī)院差異，以及不同病人動(dòng)脈瘤的大小、形態(tài)均不同，費(fèi)用差距很大，建議直接到所在地醫(yī)院咨詢。手術(shù)前注意事項(xiàng)？絕對(duì)臥床、鎮(zhèn)靜、降壓、保持大便通暢、保持情緒穩(wěn)定，以防再次出血。手術(shù)后注意事項(xiàng)？1、 控制血壓、血糖、血脂2、 保持大便通暢、保持情緒穩(wěn)定3、 定期門診復(fù)查4、 植入支架的患者，還需堅(jiān)持服用阿司匹林和波利維手術(shù)有哪些危險(xiǎn)？主要有腦出血和腦梗塞。動(dòng)脈瘤可否保守治療？對(duì)于有手術(shù)治療指證的患者，應(yīng)積極采取手術(shù)夾閉或介入栓塞治療，目前無明確有效的保守治療方法。動(dòng)脈瘤是否復(fù)發(fā)？動(dòng)脈瘤有一定復(fù)發(fā)率，因此必須定期復(fù)查。飲食有無注意？無特殊要求，但最好多吃蔬菜、水果、清淡飲食，少吃油膩、過咸、油炸飲食。治愈后可否勞動(dòng)？可做一般性工作，避免重體力勞動(dòng)?？煞裥蠱RI檢查？目前的彈簧圈和動(dòng)脈瘤夾均已做消磁處理，可行MRI檢查，但為了安全起見，最好向你的醫(yī)生再次確認(rèn)。本文系陰金波醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2013年03月07日7062
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陸清聲主任醫(yī)師 上海長(zhǎng)海醫(yī)院 血管外科 動(dòng)脈瘤并不是腫瘤，它是動(dòng)脈壁在病理因素作用下局部薄弱后發(fā)生擴(kuò)張而向外膨出，外觀形似“瘤”，因此而得名。我們平時(shí)所講的腫瘤是細(xì)胞的異常增生，惡性腫瘤的致命主要是全身轉(zhuǎn)移。盡管動(dòng)脈瘤與腫瘤完全是兩個(gè)概念，但它破裂致死的兇險(xiǎn)度卻超過任何腫瘤。動(dòng)脈瘤在英文中有一個(gè)專有名詞“aneurysm”，這是一個(gè)來源于希臘語(yǔ)的詞匯，其原意是“擴(kuò)張”，這個(gè)概念最早來源于古希臘的天才醫(yī)學(xué)家蓋倫，他描述到“當(dāng)動(dòng)脈發(fā)生擴(kuò)張后，這種病變叫做動(dòng)脈瘤，如果動(dòng)脈瘤破裂，往往會(huì)發(fā)生致命的出血”。就像膨大的橡皮水管，一旦破裂，水管內(nèi)的水便會(huì)噴涌而出。而動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂，噴涌而出的就是鮮血，患者會(huì)在幾分鐘內(nèi)因大出血而死亡。因此“動(dòng)脈瘤”就像體內(nèi)埋藏的定時(shí)炸彈，其“爆炸”的威力可以頃刻間奪人生命。動(dòng)脈瘤的分類一、按病理分可為“夾層動(dòng)脈瘤”、“假性動(dòng)脈瘤”、“真性動(dòng)脈瘤”三類。夾層動(dòng)脈瘤：從動(dòng)脈的結(jié)構(gòu)來說，動(dòng)脈壁分為三層，有內(nèi)膜、中膜和外膜。當(dāng)人體自身的高血壓，即高速高壓的血流，把自己的動(dòng)脈內(nèi)膜和中膜撕破、血流往下沖時(shí)，動(dòng)脈外膜就擴(kuò)張膨脹成動(dòng)脈瘤了，此時(shí)動(dòng)脈管腔從一個(gè)變?yōu)閮蓚€(gè)或者三個(gè)，這就是夾層動(dòng)脈瘤。夾層動(dòng)脈瘤好發(fā)于胸主動(dòng)脈。真性動(dòng)脈瘤：就是動(dòng)脈壁在高速高壓的血流作用下不斷地膨脹，有一段膨脹成球狀，從而形成動(dòng)脈瘤。真性動(dòng)脈瘤最常見的部位是腹主動(dòng)脈。假性動(dòng)脈瘤：多在創(chuàng)傷后發(fā)生，比如刃傷，也可以是感染性的。動(dòng)脈壁局部破裂，在動(dòng)脈周圍形成了血腫，血腫和動(dòng)脈相通，從影像中所見鼓出來的陰影不是動(dòng)脈壁，而是血腫，即是假性動(dòng)脈瘤。假性動(dòng)脈瘤在外周動(dòng)脈最常見。二、按部位分有“胸主動(dòng)脈瘤”、“腹主動(dòng)脈瘤”、“內(nèi)臟動(dòng)脈瘤”、“周圍動(dòng)脈瘤”。胸主動(dòng)脈瘤：在胸主動(dòng)脈中，真性動(dòng)脈瘤、假性動(dòng)脈瘤、夾層動(dòng)脈瘤都會(huì)發(fā)生，我國(guó)最常見的為“胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤”，它是更危險(xiǎn)的病。胸主夾層動(dòng)脈瘤破裂撕開時(shí)，會(huì)有瀕死樣的疼痛、瀕死樣的大汗淋漓、瀕死樣的不能動(dòng)、瀕死樣的呼吸，病人深感自己即將死亡。疼痛位于背胸部，以背痛為主，很多被誤診為心梗，許多患者做了心電圖，發(fā)現(xiàn)沒有什么異常，醫(yī)生就松懈了，其實(shí)這時(shí)候更需要警惕，如果誤診就有可能使病人猝死，要及時(shí)考慮夾層動(dòng)脈瘤的可能性。美國(guó)運(yùn)動(dòng)員海曼就是胸主夾層動(dòng)脈瘤破裂的受害者，此病是一個(gè)急兇的殺手。胸主動(dòng)脈瘤最主要與高血壓有關(guān)，特別與劇烈波動(dòng)性的高血壓有關(guān)，有時(shí)候喝了酒、情緒激動(dòng)，血壓驟升，就會(huì)發(fā)病，患者以中老年人為多。腹主動(dòng)脈瘤：它以真性動(dòng)脈瘤居多，但也常有假性動(dòng)脈瘤和夾層動(dòng)脈瘤。臨床表現(xiàn)往往不是很明確，腹主動(dòng)脈瘤的形成是一個(gè)緩慢的過程，這個(gè)過程使人們不太在意，建議大家在體檢的時(shí)候超聲、CT、磁共振關(guān)注一下腹主動(dòng)脈。腹主動(dòng)脈瘤人群發(fā)病率目前在增高?；颊吒共繒?huì)有鈍隱痛，有時(shí)候自己一摸有博動(dòng)性腫塊，偶爾影響消化，它是一個(gè)隱蔽的殺手，往往要注重超聲和其他影像學(xué)篩查。破裂的腹主動(dòng)脈瘤另當(dāng)別論，它也是一個(gè)兇險(xiǎn)的殺手，腹主動(dòng)脈瘤破裂撕開的過程就和夾層動(dòng)脈瘤一樣，開始劇烈疼痛，以腹痛和腰背痛為主，有瀕死感、血壓下降、臉色發(fā)白、脈搏先快后慢、休克，許多病人腹主動(dòng)脈瘤一破裂就死亡了，非常兇險(xiǎn)。內(nèi)臟動(dòng)脈瘤：主要包括腸系膜上動(dòng)脈瘤、肝動(dòng)脈瘤、脾動(dòng)脈瘤，腎動(dòng)脈瘤等。近年來，隨著影像的改進(jìn)，檢查出的也比較多。內(nèi)臟動(dòng)脈瘤與內(nèi)臟血管瘤是不一樣的，血管瘤是指毛細(xì)血管在發(fā)育時(shí)沒有發(fā)育成它該形成的樣子，而是形成血管瘤團(tuán)，與主動(dòng)脈形成的動(dòng)脈瘤完全是兩個(gè)概念。內(nèi)臟動(dòng)脈瘤的癥狀表現(xiàn)是牽涉到相關(guān)內(nèi)臟的血供，如腸系膜上動(dòng)脈瘤，它往往造成腸系膜上動(dòng)脈供血不好，影響患者的消化功能，患者會(huì)發(fā)現(xiàn)自己沒有食欲，總是腹瀉，也可能在這當(dāng)中并發(fā)腸系膜上動(dòng)脈狹窄。其他的肝動(dòng)脈瘤、脾動(dòng)脈瘤等，其相應(yīng)的靶器官會(huì)有不同的癥狀。內(nèi)臟動(dòng)脈瘤大部分從體外摸不到腫塊，絕大部分需要在影像學(xué)上得到診斷。周圍動(dòng)脈瘤：它包括頸動(dòng)脈瘤、鎖骨下動(dòng)脈瘤、肱動(dòng)脈瘤、髂動(dòng)脈瘤、股動(dòng)脈瘤、腘動(dòng)脈瘤。頸動(dòng)脈瘤有點(diǎn)與眾不同，它往往引起大腦缺血，但由于頸動(dòng)脈瘤比較淺，容易發(fā)現(xiàn)，頸動(dòng)脈瘤真性假性各半。除此之外，它要與頸動(dòng)脈體瘤鑒別，頸動(dòng)脈體瘤是一個(gè)真正的腫瘤，是從頸動(dòng)脈分叉處的神經(jīng)組織上長(zhǎng)出的實(shí)體瘤。鎖骨下動(dòng)脈瘤比較隱蔽，也分真假性，它往往是壓迫了上肢的神經(jīng)，臂痛、麻木、無力，需要影像學(xué)檢查。髂動(dòng)脈瘤、股動(dòng)脈瘤、腘動(dòng)脈瘤往往都牽涉到供血功能，下肢血供不足，走路受影響。認(rèn)識(shí)了動(dòng)脈瘤，我們?cè)賮砜纯丛鯓訉?duì)付它。目前治療大動(dòng)脈瘤最先進(jìn)的辦法就是微創(chuàng)的腔內(nèi)隔絕術(shù)，尤其是夾層動(dòng)脈瘤。開放式手術(shù)的創(chuàng)傷巨大，而動(dòng)脈瘤的病人又多是老年人，常常耐受不了這么大的手術(shù)。腔內(nèi)隔絕術(shù)主要是用帶人造血管的支架把動(dòng)脈瘤和高速血流隔絕開，從而避免了動(dòng)脈瘤的破裂。而有些外周動(dòng)脈瘤仍然以手術(shù)切除為主。2013年02月26日5475
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王憲偉副主任醫(yī)師 湘雅醫(yī)院 血管外科 動(dòng)脈瘤是指動(dòng)脈血管局限性、永久性的擴(kuò)大，超過正常直徑的1.5倍。比如腹主動(dòng)脈正常不超過2.0cm，如果該段血管某處擴(kuò)大，直徑超過3.0cm，即為腹主動(dòng)脈瘤。它是老年人常見的血管病之一。隨著人們生活水平的提高，人群壽命的提高，動(dòng)脈瘤也越來越多見。中南大學(xué)湘雅醫(yī)院血管外科黃建華 人們生活水平逐漸提高，人們健康意識(shí)也逐漸加強(qiáng)了，定期進(jìn)行體檢的人也越來越多了，臨床上經(jīng)常發(fā)現(xiàn)沒有任何癥狀的動(dòng)脈瘤病人。對(duì)待這類病人怎么辦？ 很多病人往往不以為意，認(rèn)為自己沒有任何癥狀，不著急，再等等看吧。其實(shí)這樣是非常不可取的。動(dòng)脈瘤雖不是人們常說的惡性腫瘤——癌癥。但是，如果不進(jìn)行治療，由于每時(shí)每刻都受到血流的沖擊，血壓的擴(kuò)張，動(dòng)脈瘤不可能縮小，只會(huì)不停地?cái)U(kuò)張，最終就像吹氣球樣爆破。所以有人把體內(nèi)的動(dòng)脈瘤稱之為人體內(nèi)的定時(shí)炸彈，只要爆炸，就會(huì)出現(xiàn)生命危險(xiǎn)。而一旦破裂，能搶救過來的機(jī)會(huì)非常小。病人帶著動(dòng)脈瘤生活工作，就像體內(nèi)埋著炸彈生活，不但危險(xiǎn)而且嚴(yán)重影響病人的心理和生活質(zhì)量，每天提心吊膽的能生活好嗎？另一方面，據(jù)研究動(dòng)脈瘤的增長(zhǎng)速度并不是勻速的，也就是說不是今年由3cm增加到3.5cm，明年就由3.5cm增加到4cm。它的增長(zhǎng)速度不是能預(yù)料的，也許在前一兩年動(dòng)脈瘤增長(zhǎng)不明顯，但最近某一段時(shí)間突然迅速增長(zhǎng)而導(dǎo)致危險(xiǎn)。由于病人隨診是定期的，而且很多病人又不能堅(jiān)持隨診，導(dǎo)致動(dòng)脈瘤突然增大不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)而破裂危及生命。一旦動(dòng)脈瘤破裂，病人生命征在幾分鐘到幾小時(shí)內(nèi)迅速惡化，往往來不及采取搶救措施，甚至來不及送入醫(yī)院就去世了。臨床上我們常常遇見這類病人，幾年前就發(fā)現(xiàn)了動(dòng)脈瘤，病人不治療，也沒任何癥狀，突然動(dòng)脈瘤破裂送入醫(yī)院，已經(jīng)沒有搶救的機(jī)會(huì)了。病人家屬拉著我們的手懇求我們一定將病人搶救過來，看著他們悲痛的樣子，我們也感到既同情也惋惜。如果能早期采取措施治療，又怎么會(huì)落到這種境界了呢？ 血管外科醫(yī)生對(duì)待動(dòng)脈瘤的治療原則是：只要病人能耐受手術(shù)，就要選擇手術(shù)治療。手術(shù)治療方法又分為傳統(tǒng)開刀手術(shù)和介入手術(shù)兩種。 傳統(tǒng)開刀手術(shù)：是剖胸或開腹，將動(dòng)脈瘤上下血管阻斷（有時(shí)還要體外循環(huán)），將病變血管段切除，用人工血管移植。手術(shù)創(chuàng)傷大、失血多、恢復(fù)比較慢，并發(fā)癥比較多。比如胸主動(dòng)脈夾層或胸主動(dòng)脈瘤開胸手術(shù)置換血管后可能由于胸段脊髓缺血，導(dǎo)致術(shù)后截癱。但是，腹主動(dòng)脈瘤或其他肢體動(dòng)脈瘤，只要有血管外科專業(yè)技術(shù)的醫(yī)師，能很好地控制血管，手術(shù)出血不會(huì)太多，手術(shù)也是很安全的。 另一種手術(shù)方法是介入手術(shù)，它是在放射影像監(jiān)視下，從遠(yuǎn)處正常血管穿刺或切開，將特制的帶膜支架套入動(dòng)脈瘤的那一段，讓血流不再進(jìn)入瘤腔，不再?zèng)_擊血管瘤壁，達(dá)到隔絕血管瘤的作用，又稱之為腔內(nèi)隔絕術(shù)。這種方法是近十多年來發(fā)展起來的，非常有效、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的微創(chuàng)手術(shù)。只有有特殊設(shè)備（血管造影機(jī)）的醫(yī)院和有專門技術(shù)的血管外科醫(yī)師和放射介入醫(yī)生才能開展。另外由于材料的特殊，費(fèi)用比較高。 臨床上許多延誤治療時(shí)機(jī)的悲慘事例告訴我們，發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤要及時(shí)治療。隨著介入等技術(shù)的發(fā)展，動(dòng)脈瘤手術(shù)變得更加安全，創(chuàng)傷小。絕大多數(shù)高齡病人也可以耐受， 我們?cè)鵀?0歲高齡的動(dòng)脈瘤病人治療，病人接受手術(shù)安全出院。 摘除體內(nèi)的炸彈，迎接新的生活！2012年10月30日3144
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萬恒副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 血管與介入科 假性動(dòng)脈瘤是臨床上常見的血管外科疾病，傳統(tǒng)的治療方法包括外科手術(shù)切除瘤體重建血管、壓迫治療以及腔內(nèi)治療等。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺注射凝血酶（ultra-guided percutaneous thrombin injection,UGTI）是治療假性動(dòng)脈瘤的一種新的安全有效的治療措施，筆者于2003年1月起至2007年12月應(yīng)用該方法治療假性動(dòng)脈瘤患者15例，取得良好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。 資料與方法一、一般資料本組患者男性11例，女性4例，年齡18-63歲，平均43歲。假性動(dòng)脈瘤部位如下：發(fā)生于股動(dòng)脈5例，橈動(dòng)脈3例，肱動(dòng)脈7例。其中10例患者與導(dǎo)管穿刺治療相關(guān)，5例患者為為慢性腎功能衰竭患者透析通路反復(fù)穿刺破裂所致。所有的假性動(dòng)脈瘤患者術(shù)前均經(jīng)彩色超聲多普勒檢查或動(dòng)脈造影確診。二、方法本組15例患者均采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)注射凝血酶治療。方法：先采用彩色多普勒超聲確定假性動(dòng)脈瘤的部位、大小、瘤頸寬度、瘤頸與動(dòng)脈關(guān)系、流入道與流出道的情況、并行靜脈的狀態(tài)等，測(cè)定踝/指數(shù)。治療時(shí)患者處平臥位，假性動(dòng)脈瘤部位暴露局部消毒鋪巾，超聲探頭以無菌袋包裹。將凍干人凝血酶（凍干人凝血酶，1000IU/瓶，上海萊士公司）1000IU以生理鹽水配成1 ml，以注射器抽取1ml接20號(hào)腰穿針，在超聲引導(dǎo)下將穿刺針經(jīng)皮精確穿刺入假性動(dòng)脈瘤瘤腔內(nèi)，注意針尖避開瘤頸部，在超聲監(jiān)測(cè)下緩慢注入凝血酶，實(shí)時(shí)觀察瘤腔內(nèi)血凝塊形成情況，并同時(shí)監(jiān)測(cè)流入道、流出道以及并行靜脈的情況，待瘤腔完全為血凝塊所填塞后，超聲未見有明顯活動(dòng)性血流存在，拔出注射針頭，局部予以加壓包扎。術(shù)后臥床2d，觀察無并發(fā)癥及其他不適后予以出院。 圖1 超聲顯示假性動(dòng)脈瘤 圖2 瘤腔內(nèi)血流圖3 經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)注射凝血酶， 圖4 瘤腔內(nèi)為血栓所填塞，未再見有血流三、結(jié)果本組15例患者中所有的患者治療后局部搏動(dòng)性腫塊及血管雜音均消失。有1例股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤患者術(shù)中注射凝血酶時(shí)有少量凝血酶誤入正常動(dòng)脈管腔，立即給予尿激酶20萬IU經(jīng)皮穿刺進(jìn)入正常動(dòng)脈內(nèi)推注溶栓，術(shù)后患者未出現(xiàn)相應(yīng)患肢缺血癥狀，患側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)及測(cè)量踝肱指數(shù)較術(shù)前無明顯改變。所有的患者住院期間均未發(fā)生肢體遠(yuǎn)端缺血的嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后患肢感覺、活動(dòng)等功能均良好。隨訪3月至3年，術(shù)后3月、1年及3年隨訪率分別為：86.7%、66.7%和53.3%。術(shù)后隨訪沒有患肢缺血、活動(dòng)及感覺障礙的發(fā)生，亦未發(fā)現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)。四、討論假性動(dòng)脈瘤是血管外科常見的臨床疾病，炎癥、外傷、注射吸毒等均可能導(dǎo)致假性動(dòng)脈瘤的發(fā)生，隨著臨床上介入技術(shù)的廣泛開展以及透析通路穿刺等原因，醫(yī)源性的假性動(dòng)脈瘤也越來越多見。由于假性動(dòng)脈瘤瘤腔內(nèi)可能自發(fā)血栓形成從而導(dǎo)致瘤腔閉塞，有學(xué)者認(rèn)為對(duì)于那些瘤體直徑在3.5cm以下的非接受抗凝治療且沒有癥狀的假性動(dòng)脈瘤患者，可以進(jìn)行觀察而無需處理[1][2]，但由于觀察期間需要進(jìn)行密切的隨訪，且觀察期間一旦出現(xiàn)瘤腔破裂可導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，因此，事實(shí)上臨床絕大多數(shù)的假性動(dòng)脈瘤都需要進(jìn)行治療。在過去外科手術(shù)是治療假性動(dòng)脈瘤的標(biāo)準(zhǔn)方式。Fellmeth等在1991年提出超聲引導(dǎo)壓迫法（US-guided compression repair, UGCR）治療醫(yī)源性假性動(dòng)脈瘤后，UGCR在臨床上越來越多替代手術(shù)而成為治療醫(yī)源性假性動(dòng)脈瘤的首選方法[3][4]，筆者自1998年開始即在臨床上開始應(yīng)用[5][6]，但是該方法存在治療所需時(shí)間較長(zhǎng)、患者疼痛較劇烈、只適用于淺表的假性動(dòng)脈瘤以及在接受抗凝治療的患者成功率不高等弊端[7]。Kang等在1998年采用經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)注射凝血酶（ultra-guided percutaneous thrombin injection,UGTI）治療醫(yī)源性假性動(dòng)脈瘤獲得成功，與UGCR相比，UGTI的治療成功率更高，絕大多數(shù)UGTI的治療成功率均達(dá)到90%以上[8]，即使對(duì)于正在接受抗凝治療或抗血小板治療的患者依然有效，還可適用于深部的假性動(dòng)脈瘤，因此，UGTI在臨床得到更廣泛應(yīng)用[9]10][11]。需要強(qiáng)調(diào)的是，UGTI的所有的操作步驟必須在超聲的全程引導(dǎo)和監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，這樣可以避免穿刺針誤入正常的動(dòng)脈或是伴行的靜脈內(nèi)導(dǎo)致正常血管栓塞的發(fā)生。注射凝血酶時(shí)針頭注意避開瘤頸部，注射凝血酶時(shí)需要緩慢、勻速的進(jìn)行，對(duì)于瘤頸粗短且瘤腔小的假性動(dòng)脈瘤操作時(shí)更應(yīng)小心。注射的凝血酶濃度一般為1000IU/ml，也有學(xué)者推薦以更低的濃度配制凝血酶，因?yàn)楦蜐舛鹊哪讣词乖诓僮髦姓`入正常的動(dòng)脈，造成栓塞的可能性較濃度高的更低[11]，且而與1000 IU/ml的濃度相比，低濃度的凝血酶療效并無明顯差別。通常凝血酶注射的量在0.5-1 ml左右[9]，只要能夠使瘤腔完全閉塞，凝血酶注射的量越少越安全。絕大部分的患者在注射凝血酶的數(shù)分鐘內(nèi)瘤腔內(nèi)即可觀察到大量血栓形成。UGTI的并發(fā)癥發(fā)生率極低，肢體遠(yuǎn)端缺血及凝血酶過敏是UGTI罕見的并發(fā)癥。大多數(shù)學(xué)者都認(rèn)為肢體遠(yuǎn)端缺血原因并非是由于假性動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓脫落至正常動(dòng)脈內(nèi)，而是由于注射時(shí)凝血酶誤入正常動(dòng)脈導(dǎo)致血栓形成[13]。因此，在操作時(shí)針尖遠(yuǎn)離瘤頸以及在達(dá)到瘤腔閉塞的同時(shí)盡量減少凝血酶的注射量可以避免此并發(fā)癥的發(fā)生。事實(shí)上，由于動(dòng)脈內(nèi)大量血流的稀釋及自體纖溶系統(tǒng)的作用，及時(shí)操作中有少量凝血酶誤入正常動(dòng)脈也很少出現(xiàn)術(shù)后肢體缺血的癥狀。凝血酶過敏的情況較為少見，但也有非常嚴(yán)重的過敏反應(yīng)的報(bào)道[14]。因此，既往有凝血酶過敏史的患者應(yīng)被視為UGTI治療的禁忌癥，對(duì)于那些非首次接受凝血酶注射的患者，術(shù)前進(jìn)行皮試有助于減少出過敏反應(yīng)的發(fā)生。UGTI治療安全有效，創(chuàng)傷小，耐受性好，并發(fā)癥少，且基本上沒有嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，因此，應(yīng)當(dāng)被作為醫(yī)源性假性動(dòng)脈瘤治療的首要選擇。但對(duì)于嚴(yán)重外傷以及反復(fù)注射吸毒所導(dǎo)致的假性動(dòng)脈瘤，由于局部傷情復(fù)雜，感染嚴(yán)重，外科治療應(yīng)當(dāng)?shù)玫絻?yōu)先考慮。2012年05月13日14738
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陳兆雷主任醫(yī)師 蘇北人民醫(yī)院 血管外科 隨診生活方式和飲食習(xí)慣的改變，血管疾病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。內(nèi)臟動(dòng)脈瘤是一種嚴(yán)重威脅人類健康的重要血管疾病，其發(fā)生率約占正常人群的2%，其中脾動(dòng)脈瘤最多見，約占60%，常見于女性，其他的內(nèi)臟動(dòng)脈瘤包括：肝動(dòng)脈瘤（20%）、腸系膜上動(dòng)脈瘤（5.5%）、腹腔干動(dòng)脈瘤（4%）、回結(jié)腸動(dòng)動(dòng)脈瘤（3％），胰十二指腸動(dòng)脈瘤占（2％），胃十二指腸動(dòng)脈瘤（1.5％）、腸系膜下動(dòng)脈瘤及腎動(dòng)脈瘤(<1％)等。內(nèi)臟動(dòng)脈瘤發(fā)病較為隱匿，多數(shù)患者無明顯癥狀，而由常規(guī)腹部超聲或動(dòng)脈造影等檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。較大者可捫及腹部搏動(dòng)性腫塊。一旦出現(xiàn)腹痛，常提示瘤體已破裂或即將破裂。大多因突發(fā)腹痛就診的內(nèi)臟動(dòng)脈瘤患者常由急診、普外、泌尿外科等醫(yī)生首診，容易被誤診為急性闌尾炎、膽囊結(jié)石、胰腺炎、尿路結(jié)石等。但由于各科醫(yī)師警惕性的逐步提高和各種檢查手段的進(jìn)步，內(nèi)臟動(dòng)脈瘤診斷率越來越高，CT血管造影可迅速明確診斷。對(duì)不能以常見原因解釋的腹痛，應(yīng)立即想到內(nèi)臟動(dòng)脈瘤的可能。內(nèi)臟動(dòng)脈瘤一旦被疑診，接診醫(yī)生須控制好患者的血壓及心率，囑其勿劇烈活動(dòng)、情緒激動(dòng)等，并盡早作增強(qiáng)CT或DSA造影檢查，并迅速請(qǐng)血管外科醫(yī)師會(huì)診。內(nèi)臟動(dòng)脈瘤病因主要有動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、感染、懷孕、先天發(fā)育異常、外傷、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎、門靜脈高壓等。內(nèi)臟動(dòng)脈瘤主要的風(fēng)險(xiǎn)是瘤體破裂引起大出血，死亡率高達(dá)35~50%；或瘤體內(nèi)形成血栓，血栓脫落導(dǎo)致遠(yuǎn)端動(dòng)脈的栓塞，可造成相應(yīng)動(dòng)脈供應(yīng)區(qū)域的組織器官壞死，嚴(yán)重者可致殘或致死。因此內(nèi)臟動(dòng)脈瘤一旦確診，大多需積極治療。在治療方面，對(duì)于瘤體不大者，可嚴(yán)密隨訪觀察，并控制血壓；如瘤體較大或有增大趨勢(shì)，應(yīng)果斷行外科治療。外科治療手段主要包括傳統(tǒng)的開腹手術(shù)以及逐漸興起的血管腔內(nèi)治療技術(shù)。比如說最常見的脾動(dòng)脈瘤的治療，傳統(tǒng)的手術(shù)方法是腹部切開行瘤體切除、血管重建或瘤體連同脾臟一起切除，手術(shù)常需全身麻醉，創(chuàng)傷巨大、并發(fā)癥多、風(fēng)險(xiǎn)及死亡率均高，一般術(shù)后需10天左右才能出院。這種傳統(tǒng)的治療方法正逐漸被血管腔內(nèi)技術(shù)取代。腔內(nèi)治療僅需局麻下在腹股溝作一穿刺，利用導(dǎo)管及導(dǎo)絲技術(shù)，在脾動(dòng)脈內(nèi)植入支架修復(fù)血管或送入彈簧圈栓塞瘤體，可以保留脾臟，創(chuàng)傷極小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快，一般術(shù)后2~3天即可出院，可達(dá)到與傳統(tǒng)開腹手術(shù)同樣的治療效果，這種方法適合于大多數(shù)患者，即使年齡大、全身情況差、基礎(chǔ)疾病多，不能耐受傳統(tǒng)開腹手術(shù)者亦可采用。2012年03月28日2598
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