患者男，70歲，右下肢跛行3月余，右足趾壞疽1月。診斷：下肢動脈硬化閉塞癥術(shù)前造影股淺中段多處重度狹窄，收肌管段閉塞，腘動脈多處重度狹窄，脛腓干動脈閉塞，脛后近段、腓動脈近段重度狹窄。?

間歇性跛行可能是下肢動脈狹窄閉塞引起，稱之為血管性跛行，又稱為腿梗，也可能是腰椎壓迫神經(jīng)引起，稱之為神經(jīng)性跛行。如何區(qū)分呢？有5點可以幫助鑒別：(1)腰椎病變通常合并有腰痛癥狀，而腿梗沒有；(2)腰椎病變的跛行癥狀通常跟身體姿勢變化有關(guān)，而腿梗跟姿勢無關(guān)；(3)腰椎病變的疼痛范圍更廣，從下肢到會陰，而腿梗癥狀多見于小腿后側(cè)肌群；(4)腰椎病變引起的神經(jīng)性跛行多表現(xiàn)為刺痛無力、肢體不靈活，而腿梗多表現(xiàn)為肌肉疲勞、緊迫感；(5)部分類型的神經(jīng)性跛行與活動量有關(guān)，而腿梗癥狀與活動量明顯相關(guān)。(6)神經(jīng)性跛行足背動脈搏動常有，而腿梗無。跛行鑒別有些老年人可能同時合并存在神經(jīng)性跛行與血管性跛行，鑒別困難的時候，應(yīng)及早就醫(yī)。參考：下肢動脈硬化閉塞癥診治指南（2016年）文章僅供參考,具體診療方案應(yīng)根據(jù)患者情況進行調(diào)整

隨著年齡增長，脂質(zhì)沉積動脈內(nèi)膜，形成斑塊，隨著斑塊增大，動脈管腔越來越窄，從而引起下肢動脈缺血，嚴重時發(fā)生肢體壞死，醫(yī)學(xué)上把這種疾病稱作“下肢動脈硬化閉塞癥”，也被俗稱為“腿?！??；颊叱Ｒ蜓汗?yīng)障礙而出現(xiàn)的下肢發(fā)涼、麻木和間歇性跛行等一系列癥狀。臨床表現(xiàn)一、無明顯癥狀期：只是腿腳出現(xiàn)發(fā)涼發(fā)麻，感覺不舒服。二、間歇性跛行期：步行一段距離后，無其他原因出現(xiàn)小腿無力、麻木、酸脹、甚至疼痛，不得不被迫停止走路，站定休息幾分鐘后癥狀消失，再次行走一定距離后癥狀再次出現(xiàn)。剛開始可能走300－500米，隨著下肢動脈硬化病變的加重，跛行距離也會縮短，甚至最后可發(fā)展到只能走50米、10余米。三、靜息痛期：即使不運動、不走路仍然會有下肢疼痛，尤其在夜間入睡時更重。這個階段必須趕緊積極治療，否則就會進入壞疽期。四、潰瘍壞疽期：發(fā)展到最后，足部出現(xiàn)發(fā)紺、潰瘍、壞疽了，這個時候就要截肢、截趾了。臨床分期國內(nèi)外臨床常用的分期方法有兩種，即Fontaine法和Rutherford法。診斷本病多發(fā)生于50歲以上的患者，吸煙、三高、肥胖、運動少的中老年人，是動脈硬化閉塞癥的高危因素。對于腿梗，在家里就可以進行自查，即“看一看，摸一摸，走一走”。一、看一看就是看足部的顏色，有沒有變白或變紫；二、摸一摸就是摸一下足部的溫度，涼不涼，足背動脈存在不存在，減弱沒減弱，兩邊對比一下；（在第一和第二足趾之間的足背部，可以摸到一個動脈搏動，就是足背動脈）三、走一走就是以正常的步行速度走一段路，感覺一下小腿或者下肢有沒有酸痛等不適的感覺。如果出現(xiàn)了足部的顏色、溫度的變化，足背動脈也變?nèi)趸蛘呦?，再有走路后下肢的酸痛不適等癥狀，就要注意了，一定要去醫(yī)院就診。檢查方法最簡單方便且常用的就是彩色多普勒超聲，能比較明確地診斷是不是有動脈堵塞。另外一個是血管功能檢查，它主要是測量踝肱指數(shù)（anklebrachialindex，ABI），這個比值小于0.9，就考慮可能有肢體缺血。此外，下肢動脈CTA能更直觀地顯示具體的血管堵塞位置和情況，主要是為了指導(dǎo)進一步的治療。治療保守治療：適用于輕中度間歇性跛行的患者，包括戒煙、控制三高、運動鍛煉；藥物主要包括以下三類：抗血小板藥物：阿司匹林或波立維；他汀藥物：阿托伐他汀或瑞舒伐他??；擴血管藥物：貝前列素鈉、鹽酸沙格雷酯、西洛他唑。手術(shù)治療：當(dāng)跛行嚴重影響生活、或出現(xiàn)靜息痛甚至足趾潰瘍壞死時，就需要做手術(shù)。手術(shù)方式主要有兩種，一種是自體靜脈或者人工血管進行搭橋，把堵塞繞過去；另一種是微創(chuàng)介入治療，從動脈管腔內(nèi)打通血管，清理堵塞，進行球囊擴張或者支架置入。現(xiàn)在新的治療方法不斷發(fā)展，斑塊旋切、血栓抽吸、藥涂球囊等都已逐步普及。治療目的就是盡量保持血管更長期的通暢，提高生活質(zhì)量，減少截肢的發(fā)生。參考：下肢動脈硬化閉塞癥診治指南（2016年）文章僅供參考,具體診療方案應(yīng)根據(jù)患者情況進行調(diào)整

近期研究結(jié)果是否可助膝下動脈可吸收支架的應(yīng)用東山再起就在前段時間，米國食品及藥物管理局(FoodandDrugAdministration,FDA)批準(zhǔn)依維莫司洗脫生物可吸收支架(EspritBTK)用于膝下(BTK)腘動脈下疾病患者。這一批準(zhǔn)標(biāo)志著溶解支架概念的回歸。外周動脈疾病的血管內(nèi)治療方案在過去幾年中有了極大的改善。一個里程碑式的成就是藥物涂層球囊(DCBs)和藥物洗脫支架的發(fā)展。現(xiàn)在，隨著血管準(zhǔn)備工具的可用，當(dāng)前的首要策略是在最佳血管準(zhǔn)備后使用DCBs，以及在有機械問題情況下盡可能短的支架(即所謂的“盡可能少的金屬殘留”策略)。機械問題，如急性回縮，夾層，或高級別殘余狹窄仍然需要解決，盡管目前的技術(shù)是可行的。在這些情況下，放置不可吸收支架(永久性支架)可以改善短期和長期預(yù)后，但這仍然與支架斷裂和支架內(nèi)再狹窄(ISR)難以治療有關(guān)，特別是在股腘和膝以下(BTK)動脈段。ISR的病變形態(tài)和血管造影模式在股腘動脈段，30%~40%的患者在初次植入支架后會出現(xiàn)ISR，其中65%的患者在治療后會復(fù)發(fā)ISR。即使應(yīng)用減容技術(shù)和DCBs，支架植入術(shù)后局部炎癥反應(yīng)增加和新生內(nèi)膜過度增生導(dǎo)致ISR的問題仍然沒有得到很好的解決。在顯微鏡下，ISR病變是不均勻的，主要由水化膠原基質(zhì)組成(再狹窄體積的60%-80%為水)，并具有較高的斑塊負擔(dān)。股腘ISR病變的血管造影特征是后續(xù)預(yù)后的重要預(yù)測因素。Tosaka等人描述了股腘動脈段特異性ISR的血管造影模式：短、局灶性病變(I類≤50mm)和彌漫性病變(II類>50mm)在治療后具有合理的通暢性；相比之下，在經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTA)治療時，支架內(nèi)完全閉塞(III類)往往預(yù)示著ISR復(fù)發(fā)(2年復(fù)發(fā)85%)。DCBs治療ISR的療效DCBs已被評估為ISR的一種治療選擇，對非閉塞性病變有好處，但結(jié)果仍可改善。在BTK領(lǐng)域，DCBs，特別是紫杉醇包被的DCBs，沒有表現(xiàn)出療效，因此目前沒有有效的治療ISR的策略。主要治療策略是單純的球囊血管成形術(shù)，必要時使用支架。由于血管形態(tài)的原因，機械回縮和夾層是有問題的，因此膝下比膝上更需要機械解決方案。膝下生物可吸收支架的使用由于缺乏有效的治療ISR的方法，生物可吸收支架(BRSs)在BTK空間中的應(yīng)用已被評估。該方法被認為是有利的，因為BTK動脈的直徑與冠狀動脈相似，BRSs在冠狀動脈中顯示了良好的療效。然而，各種研究的結(jié)果喜憂參半。附：近期可吸收支架在膝下動脈中應(yīng)用的研究進展AMSINSIGHT試驗AMSINSIGHT試驗是評估BRS在BTK動脈中應(yīng)用的初步試驗之一，該試驗使用的是第一代球囊可膨脹、管狀激光開槽、電拋光支架，由生物可吸收鎂合金制成。這種鎂支架的力學(xué)性能與永久性不銹鋼支架相似，包括高壓潰壓力(0.8bar)、低彈性回縮(<8%)和最小膨脹后縮短量(<5%)。支架(10、15、20mm長;3和3.5mm直徑)，預(yù)先安裝在低順應(yīng)性快速交換輸送球囊導(dǎo)管上，在病變預(yù)擴張后展開。聚合物涂層Mg基支架的降解過程示意圖。支架左部為表層，右部為內(nèi)支撐。1個月后，Mg基支架在聚合物涂層下降解。3個月后，聚合物涂層失去完整性，支架的主要結(jié)構(gòu)仍然保持。5個月后，血管舒縮約束解除，血管反應(yīng)性恢復(fù)，支架自身侵蝕。在本試驗中，治療了117例149個BTK病變;57例患者75個病灶采用PTA,60例患者74個病灶采用可吸收金屬支架(AMS)。6個月時PTA組靶病灶重建率為16%(12/75)，AMS組為31.1%(23/74)(P=.052);PTA組12個病灶中有8個(66.7%)有臨床意義，AMS組23個病灶中有18個(78.3%)有臨床意義。在最近的一項薈萃分析中，來自這項隨機對照試驗的數(shù)據(jù)與顯示BRSs在BTK空間中更有效的陽性數(shù)據(jù)相反。Ipema等人確定了5項研究，包括155例BTK動脈中接受BRSs治療的患者(160條治療過的肢體)(2項前瞻性病例系列，2項回顧性病例系列，1項回顧性注冊研究)研究確定為中等質(zhì)量的每未成年人分數(shù)。每條肢體12個月一期通暢率為90%(143/160)，無臨床驅(qū)動TLR為96%(124/130)，肢體挽救率為97%(156/160)，生存率為90%(112/125)，無截肢生存率為89%(110/125)。AbsorbBRS(Abbott)亞組分析結(jié)果相似。功能涂層對鎂基支架表面改性的研究。A)涂層改善侵蝕行為，具有快速再內(nèi)皮化、抗血栓形成、抗菌和自愈作用。B)采用不同的涂層來改善Mg基支架的性能，包括金屬氧化物涂層、金屬氫氧化物涂層、無機非金屬涂層和聚合物涂層。盡管這項meta分析顯示了BTK動脈疾病的12個月良好的通暢性和BRSs的臨床結(jié)果，即使是在多病癥和短而復(fù)雜病變的患者中，值得注意的是，納入的研究是前瞻性病例系列，患者數(shù)量少，病變長度短，患者沒有隨機進入對照組?？紤]到積極的療效和安全性結(jié)果，作者得出結(jié)論，這些結(jié)果鼓勵了BRSs的復(fù)興使用。LIFE-BTK試驗多中心、隨機對照的生命-BTK試驗的積極結(jié)果對BRSs的復(fù)興使用產(chǎn)生了巨大的影響，特別是在BTK領(lǐng)域。共有261例慢性危及肢體缺血(CLTI)和腘下動脈疾病患者隨機(2:1)接受依維莫司洗脫可吸收支架或血管成形術(shù)治療。依維莫司洗脫可吸收支架(Esprit,Abbott)具有聚l-乳酸(PLLA)結(jié)構(gòu)，涂層為7-μm聚(D,l-乳酸)(PDLLA)表面聚合物，該聚合物控制濃度為100μg/mm2的依維莫司的釋放。支撐桿厚度取決于支架直徑，直徑范圍為99~120μm，試驗所用支架長度分別為18、28、38mm，直徑分別為2.5、3、3.5、3.75mm。173例接受支架治療的患者中有135例，88例接受血管成形術(shù)的患者中有48例(Kaplan-Meier估計，74%vs44%;絕對差異，30個百分點;95%CI,15-46;優(yōu)勢單側(cè)P<0.001)觀察到了主要療效終點(定義為1年后未發(fā)生踝關(guān)節(jié)以上靶肢體截肢、靶血管閉塞、臨床驅(qū)動的TLR和靶病變的二元再狹窄)。主要安全終點，定義為6個月無重大不良肢體事件和圍手術(shù)期死亡，在支架組170例患者中有165例，在血管成形術(shù)組90例患者中有90例報道(絕對差異，-3個百分點;95%CI，?6~0;單側(cè)非劣效P<0.001)。2%的支架治療患者和3%的血管成形術(shù)治療患者發(fā)生了與手術(shù)相關(guān)的嚴重不良事件。MOTIVBTK試點研究MOTIVBTK試驗(NCT03987061)的研究人員在CIRSE2023報告了更新的24個月數(shù)據(jù)，該試驗探索了MOTIV西羅莫司洗脫BRS(RevaMedical)。Motivsirolimus-洗脫BRS由專利的Tyrocore聚合物組成，其支柱厚度為95-115μm。在這項前瞻性、單臂、多中心研究中，58例患者(60條肢體)共放置了76個Motiv支架(平均病變長度，29.46mm)，用于原發(fā)性新生病變和再狹窄病變(n=37)以及限流夾層區(qū)或較長病變PTA后再狹窄(n=23)。24個月時，臨床驅(qū)動TLR為2%，保肢率為95%。RESOLV1試驗RESOLVI的首次人體試驗(NCT04912323)正在評估藥物洗脫可吸收支架(R3血管)的大小，一種PLLA可吸收支架，在球囊膨脹平臺上涂覆98μm桿厚的PDLLA，在大約18個月的時間內(nèi)以良性、可控的方式吸收。初步6個月的結(jié)果顯示，100%的Rutherford3級和4級患者以及90%的Rutherford5級患者沒有二元再狹窄(通過血管造影)或無血流(在沒有血管造影時通過雙工超聲)。EFEMORALI試驗這是一項首次在人身上進行的、前瞻性的、單臂的、開放標(biāo)簽的、多中心的臨床研究(NCT04584632)，正在評估在股腘動脈中使用FlexStep技術(shù)(EfemoralMedical)的Efemoral血管支架系統(tǒng)(EVSS)。Efemoral支架的高分辨率照片這項研究正在新西蘭和澳大利亞進行。EVSS于2024年2月獲得FDA突破性裝置指定，用于治療CLTI患者的新生或再狹窄性腘下動脈病變?？偠灾?，考慮到避免在腹股溝下動脈段植入永久性支架的愿望，以及在膝上下評估的不同新技術(shù)的令人鼓舞的結(jié)果，BRSs將在不久的將來在血管內(nèi)領(lǐng)域發(fā)揮重要和相關(guān)的作用。早期BRSs失敗的主要問題似乎已經(jīng)克服，新技術(shù)具有足夠的徑向向外作用力和足夠的吸收時間框來克服激活的炎癥反應(yīng)問題。

血管外科的發(fā)展與技術(shù)的創(chuàng)新發(fā)展密切相關(guān)。血管外科治療范圍主要包括主動脈疾病、外周動脈疾病及靜脈疾病，近年的治療方法已明顯側(cè)重于血管腔內(nèi)治療技術(shù)，且隨著技術(shù)的不斷創(chuàng)新發(fā)展，既往以開放手術(shù)治療為主的許多復(fù)雜疑難病例，如累及升主動脈、主動脈弓的主動脈夾層或瘤樣擴張疾病，近腎或累及腎動脈等重要內(nèi)臟動脈分支的腹主動脈瘤等，亦逐漸采用開窗支架、分支支架等新型血管腔內(nèi)技術(shù)治療，未來內(nèi)臟動脈及主動脈弓上重要分支動脈的腔內(nèi)重建將成為血管腔內(nèi)技術(shù)發(fā)展的主要方向。外周動脈病變的血管腔內(nèi)治療方法與治療理念均處于改進階段，各新型開通裝置增加了血管腔內(nèi)治療成功率，涂藥球囊和減容裝置較傳統(tǒng)支架置入術(shù)的遠期效果有明顯優(yōu)勢，同時能達到不遺留異物的目的，但現(xiàn)階段還不能完全取代支架置入術(shù)。自18世紀末出現(xiàn)血管縫合方法起，血管外科技術(shù)已取得了長足的進步。發(fā)展至今，其治療方法仍在不斷演變創(chuàng)新。本文將對目前主動脈疾病，外周動脈疾病中各治療技術(shù)的特點、創(chuàng)新及其意義，以及疾病治療的難點和技術(shù)發(fā)展趨勢進行分析。1主動脈疾病的治療胸主動脈常見疾病主要包括主動脈夾層及主動脈瘤樣擴張等，傳統(tǒng)開放手術(shù)與血管腔內(nèi)修復(fù)術(shù)為主要治療手段，胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（thoracicendovascularaorticrepair，TEVAR）已成為降主動脈瘤及StanfordB型夾層的首選治療方案，其相比于開放手術(shù)治療，有明顯較優(yōu)的病死率及并發(fā)癥發(fā)生率，但對于StandfordA型主動脈夾層，其主動脈弓及弓上3個重要分支動脈常受累及，重要分支血管的重建多年來一直是腔內(nèi)治療的難題。而目前外科手術(shù)如全主動脈弓置換加支架象鼻術(shù)等仍是主要的治療手段；而針對近端錨定區(qū)不足和累及主動脈弓上重要分支動脈（頭臂動脈）的胸主動脈病變，近年已有眾多腔內(nèi)治療的報道，治療技術(shù)與臨床效果亦逐漸完善。TEVAR術(shù)中盡可能同時重建左鎖骨下動脈已經(jīng)逐漸成為共識，相對于血管腔內(nèi)治療而言，由于開放手術(shù)如左頸動脈-左鎖骨下動脈人工血管重建術(shù)、右頸動脈-左頸動脈人工血管重建術(shù)等頭臂動脈重建手術(shù)存在手術(shù)創(chuàng)傷較大、難度較高及創(chuàng)傷并發(fā)癥發(fā)生率較高等因素，目前應(yīng)用血管腔內(nèi)治療如煙囪技術(shù)、術(shù)前預(yù)開窗術(shù)、術(shù)中應(yīng)用激光或針刺原位開窗技術(shù)等重建鎖骨下動脈及頸動脈技術(shù)的醫(yī)生越來越多，其技術(shù)手段也漸趨成熟。隨著技術(shù)的不斷發(fā)展及耗材的不斷更新，目前為了重建主動脈弓上重要分支動脈的帶有單分支的胸主動脈覆膜支架也已經(jīng)在臨床中正式被應(yīng)用，而雙分支、三分支的胸主動脈覆膜支架也已經(jīng)在進行動物實驗，未來被應(yīng)用于臨床也將不是夢想。腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（endovascularaorticrepair，EVAR）是近年腹主動脈瘤的主要治療策略，對于瘤頸長度滿足15mm、成角＜60?等條件的病例，EVAR較開放手術(shù)具有更明顯的優(yōu)勢，但2次干預(yù)率較高，其遠期存活率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。一項Meta分析指出，腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)具有可縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中輸血量、縮短ICU監(jiān)護時間及術(shù)后住院時間、降低術(shù)后30d病死率等優(yōu)勢。對于短瘤頸或瘤頸扭曲嚴重的腹主動脈瘤，常規(guī)腎下錨定覆膜支架置入易造成如Ⅰ型內(nèi)漏、支架移位及重要分支血管被覆蓋等并發(fā)癥發(fā)生率增高。臨床上為解決瘤頸條件對腔內(nèi)治療的影響，出現(xiàn)了眾多新型技術(shù)，主要治療方法包括外科輔助處理內(nèi)漏、瘤腔內(nèi)注射凝血酶及重建重要內(nèi)臟分支血管以充分利用瘤頸等手段，其中腔內(nèi)內(nèi)臟動脈重建技術(shù)如煙囪支架、移植物開窗或開槽、新型分支支架及“八爪魚”技術(shù)等為目前主要臨床手段，完全腔內(nèi)治療復(fù)雜腹主動脈瘤將會是未來主要發(fā)展趨勢。1.1煙囪支架技術(shù)為增加胸主動脈錨定區(qū)長度和利用正常段血管，可在充分評估椎動脈優(yōu)勢，Willis環(huán)以及左上肢供血血管的情況下，選擇TEVAR合并封堵左側(cè)鎖骨下動脈手術(shù)。但在Rehman等的Meta分析中指出：與重建鎖骨下動脈相比，TEVAR術(shù)中封堵鎖骨下動脈存在更高的左上肢缺血發(fā)生率（0vs.4.0%，P=0.021），腦卒中發(fā)生率（1.4%vs.9.0%，P=0.009）和病死率（1.3%vs.15.6%，P=0.003）。早在2003年，Greenberg等就已提出使用鎖骨下動脈金屬裸支架與主動脈覆膜支架并行放置于主動脈中，以達到保證左側(cè)鎖骨下動脈血運的目的，同時亦建立了使用腔內(nèi)治療技術(shù)重建主動脈弓重要血管分支的概念，然而此技術(shù)改變了主動脈覆膜支架主體與血管正常錨定區(qū)之間的形態(tài)，使支架與動脈壁之間存在縫隙，增加了內(nèi)漏發(fā)生風(fēng)險。煙囪技術(shù)在EVAR術(shù)中主要用于重要內(nèi)臟動脈如腎動脈及腸系膜上動脈的重建，為累及或近腎動脈腹主動脈瘤提供了腔內(nèi)治療的機會，亦被用于常規(guī)腹主動脈腔內(nèi)修復(fù)的即時補救措施。煙囪技術(shù)為首個用于TEVAR術(shù)中重建左側(cè)頸總動脈及頭臂血管的技術(shù)，具有可操作性強、保證頸動脈及左側(cè)鎖骨下動脈等重要血管分支的作用。目前，此技術(shù)的近期隨訪報道均提示有較好的血管通暢率，但仍有待遠期分支血管通暢率及內(nèi)漏發(fā)生率的隨訪報道。煙囪技術(shù)用于左側(cè)頸動脈重建目前存在爭議，目前已有個案報道使用煙囪支架在TEVAR術(shù)后并發(fā)癥中成功重建左頸動脈并解決Ⅰ型內(nèi)漏；煙囪技術(shù)存在無需阻斷血流，手術(shù)創(chuàng)傷小等特點，作為主動脈弓部重要分支血管重建技術(shù)有望成為不能耐受手術(shù)治療病人的備選方案，但目前左側(cè)頸動脈煙囪支架重建較左側(cè)鎖骨下動脈煙囪支架重建更缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。在簡化手術(shù)方式、補救性延長瘤頸和重建分支血管時是重要的手術(shù)技術(shù)，但同時卻增加了Ⅰ型內(nèi)漏的風(fēng)險，選擇治療策略時應(yīng)慎重。目前由于此技術(shù)相對容易掌握，耗材要求少等優(yōu)勢被廣泛應(yīng)用；其劣勢在于容易導(dǎo)致Ⅰ型內(nèi)漏發(fā)生，同時內(nèi)漏發(fā)生率隨煙囪支架重建數(shù)量增加而上升，有報道EVAR合并煙囪技術(shù)Ⅰ型內(nèi)漏發(fā)生率可高達11.8%。分支動脈遠期通暢率及Ⅰ型內(nèi)漏發(fā)生率將成為此技術(shù)未來發(fā)展的主要依據(jù)。現(xiàn)階段尚無充分證據(jù)證明煙囪技術(shù)可作為常規(guī)應(yīng)用技術(shù)來推薦，但可以作為一種應(yīng)急和補救措施在臨床中應(yīng)用。1.2開窗技術(shù)開窗技術(shù)可大致分為術(shù)前預(yù)開窗及術(shù)中原位開窗技術(shù)，目前術(shù)中原位開窗技術(shù)主要應(yīng)用于左側(cè)鎖骨下動脈重建中，但也越來越多的被應(yīng)用于左頸動脈、甚至于無名動脈重建。該技術(shù)對支架覆膜部分進行穿孔，可能引起支架貼壁不良，穿孔位置可因器材選擇或操作失當(dāng)而偏移，從而增加內(nèi)漏概率甚至發(fā)生動脈損傷等風(fēng)險，同時在重建左頸總動脈及無名動脈時，必須要考慮的是關(guān)于如何有效保證頸動脈持續(xù)有效灌注即避免術(shù)中腦卒中的問題，故該手術(shù)方式對術(shù)者要求較高。隨著穿刺針，激光及射頻消融等開窗設(shè)備及方法的不斷出現(xiàn)與完善，原位開窗技術(shù)得以應(yīng)用越來越多，而同時Ⅰ期內(nèi)漏發(fā)生率亦可低于煙囪支架技術(shù)。預(yù)開窗技術(shù)使用于近腎動脈，累及腎動脈，甚至是累及腸系膜上動脈的腹主動脈瘤相對時間更早，通過覆膜支架主體預(yù)先開窗達至使用內(nèi)臟動脈開口以上腹主動脈作為錨定區(qū)瘤頸，已由Glebova等的初步隨訪結(jié)果證明其治療的安全性及有效性。同時預(yù)開窗技術(shù)也被應(yīng)用于主動脈弓部的頭臂動脈重建。但無論是什么部位的預(yù)開窗都存在著送入體內(nèi)后易發(fā)生對位不良的弊端，而且隨著開窗數(shù)量的增多、動脈扭曲程度的加重、分支動脈開口位置的變異等因素改變都將進一步增加開口對位的難度。而且實際操作中即便是簡單的單一預(yù)開窗也很難實現(xiàn)對位的完全準(zhǔn)確，而對位準(zhǔn)確性的欠缺必然會導(dǎo)致重建分支支架放置后的被擠壓成角甚至是難以糾正的局部狹窄。這些問題大大降低了預(yù)開窗技術(shù)的臨床成功率，特別是重建動脈的近、遠期通暢率。由于解剖結(jié)構(gòu)的原因，術(shù)中原位開窗僅僅適用于主動脈弓部的頭臂動脈重建，體外預(yù)開窗則不僅適用于上述部位，還適用于腹主動脈分出的各內(nèi)臟動脈重建。相對而言，只要方法和器材選擇得當(dāng)，術(shù)中原位開窗較之于體外預(yù)開窗更容易準(zhǔn)確定位，而應(yīng)用范圍后者更加廣泛。但目前各種開窗技術(shù)都還處于探索階段，有發(fā)生各種并發(fā)癥的風(fēng)險，如：對位不良導(dǎo)致的分支動脈狹窄閉塞、血管壁的醫(yī)源性損傷、內(nèi)漏、主動脈夾層逆撕、術(shù)中醫(yī)源性腦卒中等。關(guān)于累及左側(cè)頸總動脈及無名動脈的胸主動脈夾層或動脈瘤病變，除主動脈弓置換與右頸動脈-左頸動脈旁路術(shù)合并TEVAR手術(shù)等主流治療外，目前已不斷有從主動脈弓部單開窗至多開窗重要分支動脈重建的報道。相比于左側(cè)鎖骨下動脈單開窗技術(shù)，左側(cè)頸動脈及無名動脈開窗技術(shù)一般需要配合持續(xù)有效的腦灌注同時進行，并且包括手術(shù)費用高，遠期效果不確定及超適應(yīng)證操作等問題。因此，TEVAR合并動脈弓多分支腔內(nèi)血管重建仍有不少爭議，但微創(chuàng)治療隨著技術(shù)不斷成熟及其不可忽視的優(yōu)勢，腔內(nèi)重建重要分支血管治療主動脈弓部甚至升主動脈病變將成為必然的發(fā)展趨勢，而瘤頸問題對EVAR造成的禁忌亦必將被逐步克服。盡管如此，開窗技術(shù)重建分支血管的分支支架由于與主動脈覆膜支架主體之間并非完美組合，仍存在分支支架通暢率和支架術(shù)后內(nèi)漏、術(shù)中腦卒中等問題。開窗技術(shù)為錨定區(qū)不足或累及重要內(nèi)臟分支的主動脈病變提供了腔內(nèi)治療的可能性，在重建分支動脈的同時不影響正常段血管與覆膜支架之間的形態(tài)，可有效降低內(nèi)漏的機會。目前，對不耐受外科開放手術(shù)的病人有望作為腔內(nèi)治療的重要輔助技術(shù)，但應(yīng)關(guān)注其遠期隨訪結(jié)果的報道。1.3分支支架、八爪魚技術(shù)治療胸腹主動脈瘤的傳統(tǒng)手術(shù)方法為胸腹聯(lián)合大切口行全胸腹主動脈人工血管置換術(shù)加內(nèi)臟分支重建，其創(chuàng)傷巨大，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及病死率均較高。在一項分析研究中發(fā)現(xiàn)應(yīng)用上述方法同期和分期手術(shù)治療胸腹主動脈瘤的圍手術(shù)期病死率為0～44.0%，脊髓缺血發(fā)生率未0～15.3%。近年不斷有各種血管腔內(nèi)技術(shù)治療胸腹主動脈瘤的報道，除前面講到的煙囪技術(shù)、開窗技術(shù)外，還有分支技術(shù)。后者除有主體覆膜支架的外向分支外組合外，還有內(nèi)嵌式分支組合模式。此外還有利用“三明治”技術(shù)和分支型支架共同達到重建腹腔干動脈、腸系膜上動脈及雙側(cè)腎動脈的“八爪魚”技術(shù)。目前已有單分支一體式主動脈覆膜支架應(yīng)用于主動脈弓上頭臂動脈（主要是左鎖骨下動脈）重建，而且雙分支、三分支的一體式主動脈覆膜支架也已經(jīng)在進行動物實驗階段，有望不遠的將來可被應(yīng)用于臨床。腹主動脈瘤合并髂動脈瘤是EVAR術(shù)的重要挑戰(zhàn)之一，單純封堵單側(cè)或雙側(cè)髂內(nèi)動脈可能導(dǎo)致包括盆腔器官及臀部肌肉缺血等一系列并發(fā)癥，如臀肌跛行，勃起功能障礙，結(jié)直腸或脊髓缺血等。髂內(nèi)動脈重建方法主要包括雜交手術(shù)重建髂內(nèi)動脈，“三明治”技術(shù)，煙囪支架等，然而以上方式存在手術(shù)創(chuàng)傷大，并行支架遠期通暢率低等劣勢；國內(nèi)外目前發(fā)展較快的髂動脈分支支架（iliacbrancheddevice，IBD）的安全性和可行性已被證實。Parlani等對100例EVAR合并IBD病人進行隨訪，其1年及5年通暢率分別為90.0%和81.3%，1年內(nèi)髂內(nèi)動脈內(nèi)漏發(fā)生率3%，5年隨訪內(nèi)無內(nèi)漏發(fā)生。分支支架技術(shù)由于其較之于煙囪和開窗技術(shù)而言有分支動脈與主體之間相對更加穩(wěn)定良好的鏈接，對位也相對容易，內(nèi)漏發(fā)生率也相對較低，應(yīng)該更有值得期待的發(fā)展前景。但是外延式分支需要有足夠的空間展開分支才能更容易找到目標(biāo)分支動脈，并使其與主體對位良好。就此點而言內(nèi)嵌式分支基本上能夠克服上述不足，但是過多的內(nèi)嵌式支架必然會影響主體的血流空間，還有待于找到更加合理的解決方式。必須指出的是目前國內(nèi)沒有任何帶有多分支一體式的主動脈覆膜支架，僅有我國CastorTM單分支型主動脈覆膜支架及輸送系統(tǒng)，這也正是“八爪魚”技術(shù)應(yīng)運而生的基礎(chǔ)。近年，包括Reilly等報道使用“八爪魚”分支支架技術(shù)對81例胸腹主動脈瘤病人進行治療，術(shù)后30d病死率為3.7%，分支血管閉塞發(fā)生率為9%，但同時由于觀察到較高的腎動脈閉塞發(fā)生率，建議可合并開窗技術(shù)提高內(nèi)臟動脈通暢率。在EVAR術(shù)中使用IBD支架重建髂內(nèi)動脈近遠期觀察結(jié)果均證實分支支架技術(shù)在動脈瘤腔內(nèi)治療重建髂內(nèi)動脈有明顯優(yōu)勢。然而目前IBD技術(shù)對髂動脈瘤解剖形態(tài)及大小有一定要求，分支支架的改良以及腔內(nèi)治療技巧的改進將可使IBD支架發(fā)揮更大優(yōu)勢。2外周動脈疾病——下肢動脈粥樣硬化性疾?。╝therosclerosisocclusion，ASO）目前，下肢缺血性疾病的治療方案主要分為5大類，包括危險因素的控制、藥物治療、一般治療、腔內(nèi)治療和手術(shù)治療。由于腔內(nèi)治療的微創(chuàng)性、可重復(fù)性及圍手術(shù)期并發(fā)癥少等特點，已成為下肢ASO病變的首選治療方案。然而隨著腔內(nèi)治療的增加，其遠期通暢率及支架置入后重復(fù)治療困難等弊端已成為臨床上的難題，由此治療理念亦出現(xiàn)變化，如抑制內(nèi)膜增生、血管腔內(nèi)減容以及腔內(nèi)治療后“無移植物，leavenothingbehind”等概念。涂藥球囊（drug-coatedballoon，DCB）、涂藥支架、斑塊切除術(shù)、激光血管成形術(shù)以及超聲消融術(shù)等技術(shù)在臨床的隨訪結(jié)果中均證明了其相對于經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA）及支架置入術(shù)的優(yōu)異性。根據(jù)病變不同的形態(tài)，如病變狹窄和閉塞程度以及病變長度、病變性質(zhì)（血栓和斑塊性質(zhì)及斑塊的鈣化程度）等，選擇正確的腔內(nèi)治療方法，是提高病人下肢動脈腔內(nèi)治療預(yù)后的關(guān)鍵。下肢動脈ASO的慢性全堵病變是腔內(nèi)治療的另一主要阻礙，各種開通導(dǎo)絲，跟進導(dǎo)管以及返回真腔裝置均有助于閉塞病變的開通。以下介紹幾種技術(shù)及設(shè)備的意義。2.1涂藥技術(shù)自從血管腔內(nèi)技術(shù)盛行以來，下肢ASO的腔內(nèi)治療多以PTA及支架植入術(shù)為主，但除了血管內(nèi)膜斑塊的自然進展外，球囊擴張以及支架植入術(shù)所造成的內(nèi)皮損傷，局部血栓導(dǎo)致的炎性反應(yīng)及平滑肌細胞向內(nèi)膜加速遷移等多種因素均會導(dǎo)致血管內(nèi)膜增生，進而導(dǎo)致血管再狹窄。近年來多個RCT研究及Meta分析從遠期管腔丟失、再狹窄發(fā)生率、靶病變血流重建等相關(guān)指標(biāo)分析DCB效果。這些研究結(jié)果證實，對于股-腘動脈病變，DCB已取得了令人滿意的療效。DCB表面涂有抗增殖藥物，主要成分為紫杉醇或雷帕霉素，而DCB在貼附于血管壁時即發(fā)揮抑制炎性反應(yīng)，在血管壁受損時達到最大藥物濃度，終止新生內(nèi)膜增生的啟動。不過其在下肢動脈硬化閉塞癥的治療中仍處于不斷探索中。2015年報道的THUNDER試驗5年的隨訪結(jié)果顯示，DCB組5年靶病變血管血運重建率明顯低于普通球囊血管成形術(shù)組（21%vs.56%，P=0.0005）。在近年的研究中所報道DCB與單純PTA及支架植入術(shù)的比較，DCB組的遠期通暢率明顯高于PTA組，而與金屬裸支架的遠期效果差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這說明DCB也有其明顯的局限性。對于特殊解剖位置的動脈疾病，如跨越關(guān)節(jié)、臨近關(guān)節(jié)、血管扭轉(zhuǎn)、彎曲、延伸等易受外部壓力的部位，單純球囊擴張和支架植入在這一解剖區(qū)域的遠期治療效果不佳，藥涂球囊可減少PTA和支架植入后的內(nèi)膜增生反應(yīng)，達到術(shù)后“不留移植物”的目的。也可解決病變段血管直徑較小，或支架內(nèi)再狹窄的病例，同時可填補解剖結(jié)構(gòu)特殊部位治療方法的空白。但是由于單純藥涂球囊還有一定的局限性，還無法解決諸如局部限流型夾層、嚴重鈣化導(dǎo)致的擴張后彈性回縮和殘余狹窄等問題，因此未來的藥涂支架、生物可降解支架及兩者的結(jié)合體——涂藥生物可降解支架還是有非常值得期待的特殊作用的。2.2血管腔內(nèi)減容技術(shù)經(jīng)皮機械斑塊旋切術(shù)用于治療下肢動脈粥樣硬化斑塊所造成的動脈狹窄或阻塞。包括SilverHawk、TurboHawk和Hawkone及Jetstream系統(tǒng)等均由帶有合金刀片的導(dǎo)管和配套的驅(qū)動器組成，物理切割血管壁上的斑塊，已達致血管內(nèi)容積增加的目的。Patlola等對原本計劃行截肢術(shù)的病人轉(zhuǎn)而用經(jīng)皮機械斑塊旋切術(shù)治療，術(shù)后6個月，82%的病人降低了截肢平面甚至避免了截肢。Ramaiah等分析1258例行SilverHawk經(jīng)皮機械斑塊旋切術(shù)治療的下肢動脈ASO發(fā)現(xiàn)，僅有6.3%病例仍需置入支架。國內(nèi)也有多篇文獻報道了采用經(jīng)皮機械斑塊旋切術(shù)成功治療下肢動脈硬化閉塞癥的病例，術(shù)后通暢率較高。隨著DCB的出現(xiàn)，近年使用斑塊切割合并DCB的實驗增加，在斑塊切除特別是去除鈣化斑塊后可以更好的提高DCB上紫杉醇等藥物在病變部位的接觸與釋放。DEFINITIVEAR實驗的1年結(jié)果則表明斑塊切除聯(lián)合DCB比單純DCB有更低的再狹窄率。準(zhǔn)分子激光消蝕術(shù)是指利用激光發(fā)生系統(tǒng)對血管內(nèi)斑塊組織發(fā)送脈沖式高能激光，造成斑塊碎化，安全地消蝕血管中的斑塊或血栓。這也是另外一種血管腔內(nèi)減容技術(shù)。血管腔內(nèi)減容有諸多的臨床實際意義：（1）目前已有眾多關(guān)于斑塊旋切技術(shù)的報道，在Dippel等進行了多中心、前瞻性、隨機對照試驗，共收集250例病人，發(fā)現(xiàn)術(shù)后1個月的并發(fā)癥發(fā)生率分別為5.8%和20.5%，6個月后需要靶病變血管血運重建率分別為26.5%和48.2%。Serino等采用準(zhǔn)分子激光消蝕術(shù)治療51例重度下肢缺血病人，其中膝下缺血病人18例，術(shù)后12、24個月通暢率分別達96.6%、82.7%，保肢率分別為100%、94%?？梢姕?zhǔn)分子激光消蝕術(shù)可作為治療下肢動脈閉塞病變的一種有效，安全的方法。血管腔再通后沒有留下任何異物，便于重復(fù)進行治療干預(yù)。（2）通過切除斑塊避免支架植入后再狹窄。（3）對于如腘動脈等不適于安置支架的病變部位，可采用經(jīng)皮機械斑塊旋切術(shù)解決。（4）相對于球囊來說，斑塊切除不會通過氣壓傷對血管內(nèi)膜更深層次造成損傷。（5）可以腔內(nèi)治療完成病變斑塊切除，減少并發(fā)癥及節(jié)約成本。（6）旋切斑塊血管減容后球囊擴張壓力小，可降低夾層出現(xiàn)和彈性回縮的可能，避免支架植入引起的慢性刺激，同時也最大限度的保留了側(cè)支循環(huán)，即使在缺乏遠端流出道的病變中，也有一定的優(yōu)勢。目前，血管腔內(nèi)減容+DCB+盡可能減少體內(nèi)置入支架甚至不置入支架是最新的治療理念之一。2.3經(jīng)皮機械血栓清除術(shù)經(jīng)皮機械血栓清除術(shù)是指通過AngioJet、Roterax等血栓抽吸、旋切裝置進行浸漬、切碎、去除、溶解或液化血栓甚至斑塊等操作，其中AngioJet僅針對于較為新鮮的血栓，Roterax主要針對于陳舊甚至機化血栓及動脈粥樣硬化斑塊。此種方法治療下肢動脈血栓形成逐漸成為熱門方法。目前經(jīng)皮機械血栓清除術(shù)在國內(nèi)外已經(jīng)開始廣泛的使用，效果已基本被證實。Minko等在160例急性、亞急性下肢動脈閉塞癥病例中應(yīng)用Roterax旋切系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)60例閉塞病變完全開通，58例再行PTA后37%有殘留狹窄、15%發(fā)生遠端栓塞，22%出現(xiàn)血腫，10%發(fā)生假性動脈瘤。Lichtenberg等觀察了40例下肢動脈硬化閉塞癥病人應(yīng)用StraubRotarex系統(tǒng)的臨床療效，發(fā)現(xiàn)對于＜6個月的股動脈、腘動脈不完全閉塞以及急性或亞急性動脈完全閉塞行Straub經(jīng)皮機械血栓清除術(shù)效果良好，手術(shù)技術(shù)成功率為100%，合并PTA治療67.5%，合并支架置入17.5%，術(shù)后12個月隨訪再狹窄率為22.5%，未發(fā)生遠端動脈栓塞、截肢或死亡。經(jīng)皮血栓清除的意義：（1）以腔內(nèi)治療代替?zhèn)鹘y(tǒng)手術(shù)可解決取栓創(chuàng)傷大、失血多的缺點。（2）通過介入導(dǎo)管溶栓術(shù)雖能降低手術(shù)創(chuàng)傷，但留置導(dǎo)管時間長，對于長段及陳舊性栓塞溶栓效果不佳，如延長時間溶栓，則加大出血風(fēng)險，通過經(jīng)皮血栓清除可減少溶栓時長，縮短血管再通時間。2.4新型導(dǎo)絲的開發(fā)為提升直接開通真腔的成功率及穿過閉塞段或?qū)Ыz進入內(nèi)膜層后返回真腔的機會。多種新型、具有特殊設(shè)計的導(dǎo)絲不斷被開發(fā)。頭部可塑且具有親水性的導(dǎo)絲可將導(dǎo)絲頭部滑入較軟的病變組織內(nèi)，由于這類導(dǎo)絲可以被水分包裹，故能將導(dǎo)絲引向下肢動脈慢性完全閉塞病變中僅留的微小通道。常用的親水性導(dǎo)絲有Abbott的Hi-Torque、Terumo的Glidwire/GlidwireAdvantage、Cordis的SV0.018in導(dǎo)絲、BostonScientific的V-14/V-18ControlWire等。而近年來新出現(xiàn)的更具有穿透力的導(dǎo)絲——頭端加硬導(dǎo)絲（tip-weightedguidewire），則具有扭控性良好、穿透能力強等特點，頭部不親水且多為錐形，如Cook的Approach、Abbott的Connect系列、BostonScientific的Victory、AsahiIntecc的Treasuer等。此類頭端加硬導(dǎo)絲在增加了頭部的重量而降低了其柔順性的同時，也明顯增強了其穿越鈣化嚴重病變的能力，但導(dǎo)絲頭端刺破管壁的風(fēng)險也急劇上升。因此，應(yīng)在術(shù)前全面評估病變性質(zhì)及形態(tài)，根據(jù)不同導(dǎo)絲的形態(tài)與特點進行選擇，從而發(fā)揮導(dǎo)絲的最佳功能，同時還可以有效地保證手術(shù)的安全性。應(yīng)在術(shù)前全面評估病變性質(zhì)及形態(tài)，根據(jù)不同導(dǎo)絲的形態(tài)與特點進行選擇，從而發(fā)揮導(dǎo)絲的最佳功能，同時還可以有效地保證手術(shù)的安全性。導(dǎo)絲的開發(fā)意義在于增加直接順向真腔開通率，頭部以親水性能為主可有利于在閉塞血管中尋找真腔方向；而為開通困難的病變，導(dǎo)絲的性能則以不親水，錐型的開發(fā)為主。2.5返回真腔技術(shù)在下肢動脈ASO的閉塞病變腔內(nèi)治療中，在真腔開通困難的情況下，內(nèi)膜下血管成形術(shù)的成功率為85%～90%，進入閉塞段內(nèi)膜下的導(dǎo)絲和導(dǎo)管無法再次進入遠端動脈真腔內(nèi)是開通失敗的主要原因。近年來許多返回真腔裝置推出，如Cordis公司的OutbackLTD導(dǎo)管、BostonScientific公司的Offroad導(dǎo)管等，均為提高了內(nèi)膜下血管成形術(shù)的成功率而研發(fā)。有報道使用OutbackLTD導(dǎo)管應(yīng)用于內(nèi)膜下血管成形術(shù)治療股淺動脈慢性完全性閉塞的不僅提高了手術(shù)成功率，還縮短了手術(shù)及透視時間。李貝貝等則通過系統(tǒng)評價分析現(xiàn)有Outback導(dǎo)管相關(guān)報道，其技術(shù)成功率為50%～100%，1年后一期開通率為50.0%～92.3%，臨床癥狀改善率為66.0%～100.0%，保肢率為86.2%～96.6%，并發(fā)癥發(fā)生率為7.4%。為提高下肢ASO的腔內(nèi)治療成功率，開通閉塞病變的方法眾多，如逆向開通，使用球囊或?qū)Ч芩浩蒲軆?nèi)膜等，但難免增加手術(shù)時長，重返真腔裝置的出現(xiàn)可增加手術(shù)成功率以及大幅度降低手術(shù)時長，減少術(shù)者和病人在放射線中的暴露時間，在技術(shù)的層面上為閉塞病變開通治療的趨勢。3結(jié)語血管外科的近年發(fā)展以血管腔內(nèi)治療與雜交手術(shù)治療為主，特別是血管腔內(nèi)治療。后者高度仰賴技術(shù)與治療理念的改進，而治療理念與技術(shù)的創(chuàng)新有待于科學(xué)的驗證并隨時加以調(diào)整。目前除相對簡單的主動脈疾病幾乎全部可應(yīng)用血管腔內(nèi)技術(shù)解決外，對于復(fù)雜主動脈疾病的治療也逐漸越來越多的偏向血管腔內(nèi)治療，治療范圍趨向更接近于近心端以及向累及更多重要分支動脈的病變區(qū)域發(fā)展。而外周動脈的治療更是基本上可全部采用血管腔內(nèi)技術(shù)解決，在技術(shù)的不斷創(chuàng)新發(fā)展下，配合日趨成熟的科學(xué)理論將可達到更高的手術(shù)成功率和更好的遠期效果。在成熟的傳統(tǒng)外科手術(shù)支持下，擁有創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短等優(yōu)勢的微創(chuàng)血管腔內(nèi)治療無疑會成為血管外科主要的發(fā)展方向。

AHA/ACC和其他機構(gòu)發(fā)布PAD指南更新，重點關(guān)注協(xié)作護理——人們正在爭論血管內(nèi)手術(shù)還是手術(shù)，但這些患者并沒有得到基本的藥物治療或戒煙。藥物治療是該文件的基石：利伐沙班和GLP-1受體激動劑獲得了1級推薦。AHA/ACC和其他機構(gòu)發(fā)布PAD指南更新，重點關(guān)注協(xié)作護理——關(guān)于《2024ACC/AHA/AACVPR/APMA/ABC/SCAI/SVM/SVN/SVS/SIR/VESS下肢外周動脈疾病管理指南：米國心臟病學(xué)會/米國心臟協(xié)會臨床實踐指南聯(lián)合委員會報告》外周動脈疾病(PAD)治療的新指南鼓勵協(xié)作性血管護理，以解決健康差距、醫(yī)學(xué)治療差距、結(jié)構(gòu)化鍛煉的需求和良好的足部護理，以及適當(dāng)?shù)难┲亟ㄐg(shù)以防止肢體喪失。該文件由米國心臟病學(xué)會(ACC)和米國心臟協(xié)會(AHA)與其他9個組織合作，是對2016年指南的更新。它還呼吁進行宣傳，包括廣泛實施非洲發(fā)展聯(lián)盟國家行動計劃以及更新的指南建議，以改善成果。寫作委員會主席HeatherGornik醫(yī)學(xué)博士(大學(xué)醫(yī)院哈林頓心血管研究所和俄亥俄州克利夫蘭凱斯西儲大學(xué)醫(yī)學(xué)院)指出：該指南的基石之一是所有PAD患者，無論他們屬于哪個臨床亞群，都需要嚴格的藥物治療。我們在那里有很多機會，但它沒有干預(yù)那么誘人。人們正在討論血管內(nèi)手術(shù)還是外科手術(shù)，但這些患者沒有得到基本的藥物治療或戒煙。首次進入指南的藥物治療包括低劑量利伐沙班(Xarelto；推薦用于有癥狀的PAD患者和血管內(nèi)或手術(shù)血運重建術(shù)患者，以降低主要不良心血管事件(MACE)和主要肢體不良事件(MALE)的風(fēng)險。在這些指南中首次出現(xiàn)的其他藥物治療包括鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2(SGLT2)抑制劑和胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)受體激動劑，均為1級，證據(jù)水平為A級推薦，用于預(yù)防PAD合并糖尿病患者的MACE。對于接受最大耐受性他汀類藥物治療且LDL-膽固醇水平≥70mg/dL的PAD患者，指南給予PCSK9抑制劑和依澤替米貝2a級推薦。關(guān)注差異該指南于5月14日發(fā)表在《循環(huán)》(Circulation)雜志上，涉及PAD的四個臨床亞群：無癥狀PAD(可能有功能損害)、慢性癥狀PAD(包括跛行)、慢性肢體威脅缺血(CLTI)和急性肢體缺血。它還涉及PAD相關(guān)的風(fēng)險放大因素，這些風(fēng)險放大因素可能會增加MACE和MALE的可能性。其中包括多血管疾病，定義為存在涉及兩個或多個血管床的動脈粥樣硬化性疾病。此外，該文件認識到抑郁癥作為PAD的普遍合并癥的重要性，與MACE和MALE的風(fēng)險增加以及其他不良結(jié)果(如住院時間和血運重建術(shù)后再入院)有關(guān)。Gornik及其同事建議使用老年抑郁評分(GDS)和患者健康問卷(PHQ)-9來評估抑郁癥。健康差異是指南擴大關(guān)注的另一個領(lǐng)域，認識到健康的社會決定因素與跨種族、民族和收入水平的PAD差異之間的相互關(guān)系。它建議以患者為中心的努力來解決其中的一些差異，包括“從被剝奪權(quán)利的高危人群中識別出PAD的癥狀和體征，如下肢活動癥狀和行走能力障礙，并定期進行徹底的身體檢查，包括評估腿部和足部以及評估高危人群的脈搏?！痹撝改线€強調(diào)了縱向隨訪的重要性，特別是對弱勢風(fēng)險人群，并支持廣泛采用PAD護理的高質(zhì)量措施以及教育和資金支持，這是最近米國心臟協(xié)會政策聲明中提出的，旨在到2030年將截肢率降低20%。鍛煉和團隊護理自2016年之前的PAD指南發(fā)布以來，醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務(wù)中心(CMS)同意為PAD患者提供監(jiān)督運動療法(SET)。增加了一個擴展的練習(xí)部分。1級，證據(jù)A級推薦的SET適用于慢性癥狀性PAD患者，伴或不伴血運重建術(shù)，以改善行走能力、功能狀態(tài)和生活質(zhì)量。他們還建議對慢性癥狀性外周動脈疾病患者進行有組織的社區(qū)運動項目和行為改變技術(shù)。此外，對于功能性局限性跛行患者，指南給出了1級證據(jù)，推薦SET或結(jié)構(gòu)化社區(qū)運動計劃作為初始治療選擇。指南委員會指出，盡管有最充分的證據(jù)支持SET，但結(jié)構(gòu)化鍛煉項目包含了一系列可考慮的選擇，包括那些在非臨床環(huán)境下的項目，如家庭、社區(qū)和社區(qū)為基礎(chǔ)的項目。Gornik指出：考慮到給外周動脈疾病患者的傳統(tǒng)建議，如多走路并不有效，擴大對這些項目的重視是很重要的。該指南指出，這種類型的建議應(yīng)該“在缺乏結(jié)構(gòu)化鍛煉計劃時，在護理中發(fā)揮有限的作用”。我認為另一個令人興奮的新發(fā)現(xiàn)是，在所有PAD疾病中，足部護理的重要性。因此，不僅僅是預(yù)防性足部護理，而且足部護理和足部護理專業(yè)人員在管理CLTI患者方面的重要性。米國足病醫(yī)學(xué)協(xié)會合作制定了該指南，其中包括足部潰瘍的危險因素以及應(yīng)包括在足部綜合評估中的組成部分和問題。貫穿新指南的一致主題是協(xié)作性血管護理，特別是CLTI的團隊護理。根據(jù)Gornik的說法，這些建議反映了寫作委員會的多專業(yè)性質(zhì)，并認識到有許多不同的方法可以為PAD患者提供護理。她補充指出：藥物治療，血管重建專家，血管內(nèi)手術(shù)，也許兩者兼而有之；足部護理專家，傷口愈合專家，這些人對未來能穿鞋的腳，有功能的肢體和假肢都有自己的見解。你希望所有這些人一起努力，盡可能多地挽救病人的肢體，這樣他們就有了良好的功能結(jié)果。雖然無癥狀的PAD患者可能不需要整個團隊，但Gornik和指導(dǎo)委員會表示，對于那些疾病最嚴重的患者來說，合作護理是必須的。話雖如此，根據(jù)患者個人情況的復(fù)雜性，團隊的一些排列可能會參與患者的護理。為了讓我們在PAD的結(jié)果上取得進展，我們真的需要共同努力，這在歷史上并不好。附：概要與部分圖表目的：《2024ACC/AHA/AACVPR/APMA/ABC/SCAI/SVM/SVN/SVS/SIR/VESS下肢外周動脈疾病管理指南》為指導(dǎo)臨床醫(yī)生治療下肢外周動脈疾病的多個臨床表現(xiàn)亞群(即無癥狀、慢性癥狀、慢性肢體威脅缺血和急性肢體缺血)提供了建議。方法：從2020年10月至2022年6月進行了全面的文獻檢索，包括在PubMed、EMBASE、Cochrane圖書館、CINHLComplete和其他與本指南相關(guān)的選定數(shù)據(jù)庫中以英文發(fā)表的人類受試者的研究、綜述和其他證據(jù)。在2023年5月同行評審過程中發(fā)表的其他相關(guān)研究也由寫作委員會考慮，并酌情添加到證據(jù)表中。結(jié)構(gòu)：“2016年AHA/ACC下肢外周動脈疾病患者管理指南”的建議更新了新的證據(jù)，以指導(dǎo)臨床醫(yī)生。此外，針對外周動脈疾病患者的綜合護理提出了新的建議。原文表3：將米國心臟病學(xué)會/米國心臟協(xié)會推薦等級和證據(jù)水平應(yīng)用于患者護理中的臨床策略、干預(yù)、治療或診斷測試(2019年5月更新)原文圖1：PAD的臨床亞群。ALI為急性肢體缺血；CLTI，慢性肢體缺血；以及PAD，外周動脈疾病。原文圖2：PAD診斷檢測算法。如果尚未執(zhí)行。顏色與表3對應(yīng)。ABI為踝臂指數(shù)；CLTI，慢性肢體缺血；CTA，計算機斷層血管造影；GDMT，指導(dǎo)管理和治療；磁共振血管造影；PAD，外周動脈疾??；PVR，脈搏容積記錄，SPP，皮膚灌注壓；TBI，趾臂指數(shù)；TcPO2，經(jīng)皮氧壓。原文圖3：健康差異和PAD相關(guān)風(fēng)險放大因素增加MACE和MALE的風(fēng)險。MACE提示重大心血管不良事件；MALE，主要肢體不良事件；以及PAD，外周動脈疾病。原文圖4：PAD的醫(yī)學(xué)治療和足部護理。顏色與表3對應(yīng)。Afib表示心房顫動;BID，每日2次；CLTI，慢性肢體缺血；DAPT，雙重抗血小板治療；PAD，外周動脈疾??；SAPT，單抗血小板治療；SARS-CoV-2，即嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2；和靜脈血栓栓塞。原文圖5：跛行(慢性癥狀性PAD)的血運重建算法。顏色與表3對應(yīng)。GDMT表明有指導(dǎo)的管理和治療；PAD，外周動脈疾??；QOL，生活質(zhì)量。原文圖6：CLTI護理的組成部分。CLTI提示慢性肢體缺血。原文圖7：CLTI的管理算法。顏色與表3對應(yīng)。CLTI表示慢性肢體威脅缺血，GDMT，指導(dǎo)管理和治療；PAD，外周動脈疾??；QOL，生活質(zhì)量。原文圖8：ALI診斷與管理算法。顏色與表3對應(yīng)。ALI為急性肢體缺血；CV，心血管疾??；還有ECG，心電圖。

全景式解碼閉塞性外周動脈疾病的治療外周動脈閉塞性疾病，通常稱為外周動脈疾病(PAD)或外周血管疾病，發(fā)生在動脈變窄或阻塞時。這會導(dǎo)致手臂、更常見的是腿部的供血不足。這種情況會導(dǎo)致跛行，這是一個術(shù)語，指的是由于缺乏足夠的血流而行走時腿部疼痛。這會嚴重影響生活質(zhì)量。總之，閉塞性外周動脈疾病是腿部動脈阻塞或狹窄(很少發(fā)生在手臂)，通常由動脈粥樣硬化引起，導(dǎo)致血流量減少。癥狀取決于哪條動脈被阻塞以及阻塞的嚴重程度。閉塞性外周動脈疾病的治療控制風(fēng)險因素鍛煉藥物血管成形術(shù)疏通或搭橋的手術(shù)如果組織死亡，截肢治療的目的如下:防止疾病惡化降低因廣泛動脈粥樣硬化引起的心臟病發(fā)作、中風(fēng)和死亡的風(fēng)險防止截肢通過緩解癥狀(如間歇性跛行)來改善生活質(zhì)量治療方法包括藥物治療，如緩解跛行和導(dǎo)致血栓溶解的藥物(溶栓或纖溶藥物)、血管成形術(shù)、手術(shù)和其他措施，如運動和足部護理。使用哪種治療方法取決于：堵塞是突然發(fā)生還是逐漸發(fā)生癥狀的嚴重程度堵塞的嚴重程度堵塞的位置與治療相關(guān)的風(fēng)險(尤其是手術(shù))人的整體健康狀況無論使用何種具體治療方法，人們?nèi)匀恍枰委焺用}粥樣硬化的危險因素(如高血壓、糖尿病和高膽固醇)和戒煙，以改善他們的整體預(yù)后。血管成形術(shù)和手術(shù)只是糾正眼前問題的機械措施。它們并不能首先控制或逆轉(zhuǎn)導(dǎo)致疾病的過程。鍛煉經(jīng)常鍛煉可以幫助大多數(shù)間歇性跛行患者減輕疼痛。鍛煉是最有效的治療方法，可能適合有行動能力的人，他們可以遵循規(guī)定的日常鍛煉計劃。運動究竟如何緩解跛行還不清楚，但運動可能會改善肌肉功能，促進血液流動，或?qū)е滦碌?側(cè)支)血管生長。如果可能的話，跛行患者應(yīng)該每天至少步行30分鐘，每周至少步行3次。對大多數(shù)人來說，這樣做可以增加他們舒適步行的距離。走路時感到不舒服并不危險。當(dāng)感到不舒服時，應(yīng)該停止走路，直到不舒服消退，然后再走?？偛叫袝r間(不包括休息時間)必須至少30分鐘，以提高步行距離。在訓(xùn)練有素的康復(fù)治療師的指導(dǎo)下，鍛煉通常是最有效的。醫(yī)生建議跛行患者在開始康復(fù)計劃之前進行運動壓力測試，以確保心肌的血液供應(yīng)充足。足部護理良好的足部護理很重要。它有助于防止傷口或足部潰瘍感染、疼痛或?qū)е聣木?。良好的足部護理也有助于防止截肢。自我照顧措施包括每天檢查腳部是否有裂縫、瘡、雞眼和老繭每天用溫水和溫和的肥皂洗腳，輕輕地徹底擦干使用一種潤滑劑，如羊毛脂，用于干燥的皮膚使用無藥粉末保持腳干燥把腳趾甲剪直，不要剪得太短(足病醫(yī)生可能要剪指甲;足病醫(yī)生需要知道患者是否有外周動脈疾病。讓足病醫(yī)生治療雞眼或老繭避免使用粘合劑或刺激性化學(xué)品去除雞眼或老繭每天換襪子或長襪，經(jīng)常換鞋穿寬松的羊毛襪子來保暖腳不穿緊身吊襪帶或有松緊帶的長筒襪穿合腳的鞋，鞋頭空間要大避免穿敞開的鞋子或赤腳走路如果腳變形，向足科醫(yī)生詢問特殊鞋的處方不要使用熱水瓶或加熱墊不要用熱水或化學(xué)溶液泡腳足部潰瘍需要精心護理。治療感染、保護皮膚免受進一步損傷以及使患者能夠繼續(xù)行走都需要這種護理。足部潰瘍必須保持清潔。它應(yīng)該每天用溫和的肥皂或抗菌溶液清洗，每天用干凈、干燥的敷料覆蓋。腿部應(yīng)保持在低于心臟的水平，以幫助促進血液流動。糖尿病患者必須盡可能控制血糖水平。一般來說，任何腳部血液循環(huán)不良或患有糖尿病的人都應(yīng)該去看醫(yī)生，檢查一下7天后仍未愈合的足部潰瘍。通常，醫(yī)生會開抗生素軟膏。如果足部潰瘍沒有愈合，患者可能需要完全臥床休息。如果需要臥床休息，應(yīng)使用帶腳墊的繃帶或泡沫橡膠靴，以防止腳部出現(xiàn)褥瘡(壓瘡)。床頭應(yīng)抬高約15至20厘米，雙腿保持在心臟水平或低于心臟水平，這樣重力有助于血液通過動脈流動。如果潰瘍被感染，醫(yī)生通常會開抗生素給病人口服，病人可能需要住院治療。藥物可給予治療引起外周動脈疾病的疾病的藥物，如高血壓、糖尿病和高膽固醇。其他藥物可以用來溶解血栓或防止新的血栓形成。最常用的藥物是阿司匹林和氯吡格雷，它們可以降低血栓形成的風(fēng)險。通常給予阿司匹林或氯吡格雷，因為這些藥物有助于防止血栓形成，降低心臟病發(fā)作或中風(fēng)的風(fēng)險。它們對血小板進行修飾，使其不粘附在血管壁上。正常情況下，當(dāng)血管受傷時，在血液中循環(huán)的血小板會聚集并形成血栓來止血。最近，阿司匹林與低劑量直接口服抗凝藥物利伐沙班的聯(lián)合應(yīng)用被發(fā)現(xiàn)有助于治療閉塞性外周動脈疾病?？诜和鑹A或西洛他唑等藥物治療跛行。這些藥物可能會增加血流量，從而增加肌肉的氧氣供應(yīng)。任何一種藥物都必須服用2到3個月才能確定是否有效。然而，己酮茶堿的有用性現(xiàn)在受到質(zhì)疑，許多專家不再建議使用它。相比之下，西洛他唑可能會使無痛行走的距離增加50%到100%。西洛他唑不應(yīng)用于心力衰竭患者。一類被稱為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的藥物有助于血管擴張，有時還能改善血液流動。血管成形術(shù)血管成形術(shù)拓寬血管，有時在血管造影后立即進行。當(dāng)突然發(fā)生血管阻塞時，必須盡快進行血管成形術(shù)，以防止肢體功能不可逆轉(zhuǎn)的喪失或截肢。血管成形術(shù)可以緩解癥狀，從而推遲或避免手術(shù)。有時它與外科手術(shù)或去除血栓的手術(shù)結(jié)合使用。血管成形術(shù)包括將一根尖端有球囊的導(dǎo)管插入動脈狹窄的部分，然后給球囊充盈以清除阻塞。為了保持動脈暢通，醫(yī)生可能會在動脈中插入一個永久性的金屬絲網(wǎng)(支架)。一些支架含有緩釋藥物(藥物洗脫支架)，可以防止阻塞復(fù)發(fā)。血管成形術(shù)通常作為門診手術(shù)進行。血管成形術(shù)很少疼痛，但可能會有些不舒服，因為患者必須躺在堅硬的桌子上。給予輕度鎮(zhèn)靜劑，但沒有全身麻醉。血管成形術(shù)的成功取決于阻塞的位置和外周動脈疾病的嚴重程度。之后，患者會接受藥物治療(如阿司匹林或氯吡格雷)，以幫助防止血栓在肢體動脈中形成，防止隨后的心臟病發(fā)作和中風(fēng)。此外，定期進行多普勒超聲檢查以監(jiān)測通過動脈的血流，從而檢測動脈是否再次變窄。如果動脈狹窄的區(qū)域太多，狹窄的部分太長，或者動脈嚴重和廣泛硬化，血管成形術(shù)就不能成功。在血管成形術(shù)后，如果在狹窄的區(qū)域形成血栓，如果一塊栓子破裂并阻塞了下游的動脈，如果血液滲入動脈內(nèi)膜導(dǎo)致向內(nèi)凸起阻塞了血液流動(一種稱為夾層的疾病)，或者發(fā)生嚴重的出血，則可能需要手術(shù)。在血管成形術(shù)中，其他設(shè)備——包括激光、機械切割、超聲波導(dǎo)管和旋磨系統(tǒng)——也可以用來代替球囊導(dǎo)管，但似乎沒有一種比球囊導(dǎo)管更有效。手術(shù)如果其他治療不能緩解跛行，可以進行手術(shù)切除阻塞或搭橋手術(shù)(見腿部搭橋手術(shù))。手術(shù)通常是為了避免在血流量嚴重減少的情況下截肢，也就是說，當(dāng)跛行無法行動或在休息時發(fā)生，當(dāng)傷口無法愈合，或當(dāng)壞疽發(fā)生時。當(dāng)溶栓藥物溶解血栓無效或太危險時，可以進行手術(shù)去除血栓(血栓動脈內(nèi)膜切除術(shù))。手術(shù)切除動脈粥樣硬化(動脈內(nèi)膜切除術(shù))或其他阻塞也可以做?；蛘?，可以做搭橋手術(shù)。在搭橋手術(shù)中，由人造材料制成的管子（人造血管）或身體另一部分的靜脈（如大隱靜脈）組成的移植物被連接到堵塞的動脈的上下。因此，血液可以繞過阻塞的動脈段被重新輸送到遠端。另一種方法是切除狹窄或阻塞的部分，并在其位置插入移植物。通常在手術(shù)前，醫(yī)生會評估心臟功能和通過心臟的血流量，以確定手術(shù)的相對安全性，因為許多患有閉塞性外周動脈疾病的人也患有冠狀動脈疾病。如果肢體的一部分已經(jīng)死亡，或者沒有好的方法來恢復(fù)該區(qū)域的血液流動，很少需要截肢。截肢是為了切除受感染的組織，緩解持續(xù)的疼痛，或阻止壞疽的惡化。外科醫(yī)生盡可能少地切除腿部。如果病人打算裝上假肢，保護膝蓋就顯得尤為重要。截肢后的身體康復(fù)很重要。其他的治療方法暴露在寒冷中會導(dǎo)致血管狹窄(收縮)，進一步限制血液到達組織，應(yīng)該盡量減少。避免服用導(dǎo)致血管收縮的藥物也很重要。這些藥物包括麻黃堿、偽麻黃堿和苯腎上腺素，它們是一些鼻竇充血和感冒藥的成分，以及包括可卡因和安非他明在內(nèi)的非法藥物。目前正在研究將干細胞注射到嚴重缺乏血液流動的人的腿部。干細胞可以刺激新血管的生長，從而減少截肢的需要。閉塞性外周動脈疾病的預(yù)防幫助預(yù)防閉塞性外周動脈疾病的最好方法是改變或消除動脈粥樣硬化的危險因素。預(yù)防包括以下措施:戒煙控制糖尿病降低高血壓和高膽固醇水平減肥參加有規(guī)律的體育活動有時，服用藥物來預(yù)防并發(fā)癥，如冠狀動脈疾病良好控制糖尿病、高血壓和高膽固醇水平有助于延緩或預(yù)防閉塞性外周動脈疾病的發(fā)展，并降低其他并發(fā)癥的風(fēng)險。

里程碑FDA批準(zhǔn)生物可吸收支架治療膝下動脈病變這一批準(zhǔn)標(biāo)志著溶解支架概念的回歸，該概念迄今未能在冠狀動脈中取得成功。食品及藥物管理局(FoodandDrugAdministration,FDA)已批準(zhǔn)依維莫司洗脫生物可吸收支架(EspritBTK)用于膝下(BTK)腘動脈下疾病患者?；贚IFE-BTK研究的結(jié)果，該溶解支架是FDA批準(zhǔn)的首個用于治療BTK病變的專用裝置。在261例慢性肢體缺血患者中，LIFE-BTK研究人員發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)血管成形術(shù)相比，支架降低了截肢、血管閉塞、血運重建和再狹窄的風(fēng)險。TIPS:LIFE-BTK試驗評估了Abbott的EspritBTK系統(tǒng)，于2023年10月作為一項最新臨床試驗在第35屆經(jīng)導(dǎo)管心血管治療(TranscatheterCardiovascularTherapeutics,TCT)會議(10月23日至26日，米國舊金山)上提出，并同時發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》(NewEnglandJournalofMedicine)上。試驗結(jié)果表明，與目前的護理標(biāo)準(zhǔn)球囊血管成形術(shù)相比，EspritBTK系統(tǒng)可減少疾病進展，并有助于改善醫(yī)療結(jié)果。領(lǐng)導(dǎo)LIFE-BTK的醫(yī)學(xué)博士(紐約長老會/哥倫比亞大學(xué)歐文醫(yī)學(xué)中心，紐約，NY)SahilParikh指出：該裝置的批準(zhǔn)在治療BTK外周動脈疾病患者方面“標(biāo)志著一個重要的里程碑”。由于以前沒有專門的裝置用于腘動脈下區(qū)域，手術(shù)人員經(jīng)常使用藥物洗脫支架，以及動脈粥樣硬化切除術(shù)/碎石術(shù)、藥涂球囊和常規(guī)血管成形術(shù)。哥倫比亞大學(xué)歐文醫(yī)學(xué)中心，紐約Parikh表示：我認為這是外周干預(yù)領(lǐng)域的一個重要里程碑。首先，因為我們現(xiàn)在有了膝下的藥物洗脫技術(shù)，這是米國第一個批準(zhǔn)的技術(shù)。其次，我們提出了一個臨床試驗設(shè)計，不僅是成功的，而且證明了臨床和生物學(xué)的有效性。這是其他試驗有望模仿的東西。據(jù)Abbott(公司名)稱，EspritBTK裝置在大約3年內(nèi)完全溶解，屆時希望血管足夠堅固，可以自行保持打開狀態(tài)。冠狀動脈疾病（CAD）中的差異與吸收EspritBTK的批準(zhǔn)標(biāo)志著生物吸收技術(shù)的一個轉(zhuǎn)折點。在冠狀動脈中，同樣來自Abbott的生物可吸收血管支架(bioresorbablevascularscaffold,BVS)從未成功。2016年，它獲得了FDA的批準(zhǔn)，并在5年前獲得了歐洲CE標(biāo)志的批準(zhǔn)，但在各種試驗和薈萃分析中，支架血栓的出現(xiàn)敲響了這項技術(shù)在冠狀動脈領(lǐng)域的喪鐘。它最終于2017年從米國市場撤出，不再在任何地方銷售。當(dāng)被問及為什么他認為EspritBTK會成功，而AbsorbBVS不會成功時，Parikh指出：AbsorbBVS并不是完全失敗，但它根本無法與當(dāng)代支架技術(shù)相比。此外，用于冠狀動脈疾病患者的ABSORB臨床試驗的支架類似于第一代支架，如Taxus和Cypher，具有較厚的支架。這是一款小巧得多的裝置。它具有類似的機械性能，類似的藥物洗脫性能，但它更像是一個當(dāng)代金屬藥物洗脫支架。此外，冠狀動脈和外周血管的抗血栓性不同。雖然膝下病變的參考直徑與冠狀動脈的直徑相差不大，但病變明顯更長。RamonVarcoe博士(威爾士親王醫(yī)院/新南威爾士大學(xué)，蘭威克，澳大利亞)，與Parikh一起領(lǐng)導(dǎo)LIFE-BTK，他指出：慢性肢體威脅缺血與缺血性心臟病是一種非常不同的疾病，注意到受影響的脛動脈有很長，嚴重鈣化的斑塊，主要影響中膜層。我們目前唯一批準(zhǔn)的工具是(普通球囊血管成形術(shù))，專門的藥物洗脫支架(DES)和藥涂球囊(DCB)并沒有顯示出效果。因此，EspritBTK的批準(zhǔn)是該領(lǐng)域的重大飛躍。新南威爾士大學(xué)，蘭威克，澳大利亞最后，Parikh還指出：運營者也從冠狀動脈領(lǐng)域的隨機試驗中學(xué)到了很多東西，并指出他們主張在使用該裝置時采用最佳置入技術(shù)。我們已經(jīng)指出，必須謹慎地進行大小調(diào)整，并且在任何情況下都要在高壓下進行后擴張。此外，所有患者均接受12個月的雙重抗血小板治療。Life-BTK研究人員計劃對患者進行至少5年的隨訪，并將公布更多可用的數(shù)據(jù)。LIFE-BTK研究及結(jié)果LIFE-BTK研究設(shè)計LIFE-BTK研究是一項前瞻性、多中心、隨機對照試驗，旨在評估Esprit?BTK依維莫司洗脫可吸收支架系統(tǒng)與經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTA)治療慢性肢體威脅缺血(CLTI)患者的膝下動脈疾病的安全性和有效性。在全球50個地點進行前瞻性、隨機、多中心試驗261例患者隨機分配(2:1Esprit?BTK系統(tǒng)vsPTA)Esprit?BTK系統(tǒng)(n=173)PTA?(n=88)臨床隨訪LIFE-BTK研究地點和注冊總?cè)虢M點：50|總隨機患者：261種族、性別和民族分布性別種族和民族??????AA:非裔米國人|NH:夏威夷原住民|PI:太平洋島民|NA:北美原住民/美洲印第安人|AN:阿拉斯加原住民LIFE-BTK研究結(jié)果療效優(yōu)于PTA，但不影響安全性主要療效終點1年時保肢與一期通暢性的復(fù)合終點結(jié)果由減少的二元再狹窄，完全閉塞和CD-TLR作為復(fù)合終點的一部分驅(qū)動。主要安全終點無重大肢體不良事件(6個月)和圍手術(shù)期死亡(30天)滿足主要安全終點。EspritBTK在長達148mm的病變范圍內(nèi)具有持續(xù)較高的殘肢保留率和初級通暢率主要療效終點1年時保肢與一期通暢性的復(fù)合終點注:在沒有完成預(yù)先指定的假設(shè)檢驗以提供p值的情況下，通過病變長度單元進行事后亞組分析。Esprit?BTK系統(tǒng)可吸收支架骨架由100%聚L-丙交酯(PLLA)組成，支撐厚度為99μm由活性藥物成分依維莫司和可吸收聚(D,L-丙交酯)(PDLLA)組成的涂層四個相同質(zhì)量的鉑標(biāo)記物，兩個分別嵌入支架的近端和遠端，用作不透X光的標(biāo)志輸送系統(tǒng)附：重要安全信息Esprit?BTK依維莫司洗脫可吸收支架系統(tǒng)適應(yīng)癥Esprit?BTK依維莫司洗脫可吸收支架系統(tǒng)用于改善慢性肢體威脅缺血(CLTI)患者膝下病變的管腔直徑，支架總長度可達170mm，參考血管直徑≥2.5mm，≤4.00mm。禁忌癥Esprit?BTK依維莫司洗脫可吸收支架系統(tǒng)禁止用于:對手術(shù)抗凝或手術(shù)后抗血小板方案不能耐受(包括過敏或超敏)的患者。對依維莫司或結(jié)構(gòu)相關(guān)化合物過敏或禁忌癥或已知對支架成分poly(L-丙交酯)，poly(D,L-丙交酯)和鉑過敏的患者。警告本設(shè)備僅供一次性使用。不要重復(fù)使用、再加工或再消毒。請在包裝上注明產(chǎn)品的“使用期限”。重復(fù)使用、再處理或再滅菌可能損害器械和/或輸送系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)完整性和/或?qū)е缕餍倒收?，這可能導(dǎo)致患者受傷、疾病或死亡。重復(fù)使用、再處理或再消毒也可能造成器械污染和/或?qū)е禄颊吒腥净蚪徊娓腥镜娘L(fēng)險，包括但不限于傳染病在患者之間的傳播。設(shè)備和/或輸送系統(tǒng)的污染可能導(dǎo)致病人受傷、生病或死亡。Esprit?BTK系統(tǒng)旨在作為一個系統(tǒng)運行。支架不應(yīng)與其他擴張導(dǎo)管一起使用。Esprit?BTK系統(tǒng)不應(yīng)與Esprit?BTK支架在同一容器中與其他非依維莫司藥物洗脫裝置聯(lián)合使用。不建議使用這種支架治療位于任何關(guān)節(jié)或其他可彎曲部位的病變，如膝或腳踝部的血管。使用Esprit?BTK支架治療膝下(BTK)的推薦區(qū)域是位于踝關(guān)節(jié)近緣以上≥10cm的膝下動脈。Esprit?BTK支架尚未在推薦的植入位置之外進行使用測試。該產(chǎn)品不應(yīng)用于支架植入部位附近有動脈瘤的患者。Esprit?BTK系統(tǒng)的插入和支架的植入必須在提供高分辨率圖像的x線攝影設(shè)備的透視觀察下進行。強烈建議定量成像以準(zhǔn)確測量和確定合適的血管尺寸(參考血管直徑≥2.5mm)。如果定量成像確定血管尺寸<2.5mm，則不植入Esprit?BTK支架。在支架植入之前，需要對病變進行充分的準(zhǔn)備，以確保支架安全地穿過目標(biāo)病變。不建議治療有病變阻止血管成形術(shù)球囊完全膨脹的患者。目標(biāo)病變的治療需要成功的預(yù)擴張，目測殘余直徑狹窄小于30%；視覺估計<20%為佳。確保支架的后擴張不超過允許的極限。推薦使用該支架系統(tǒng)時，根據(jù)護理標(biāo)準(zhǔn)使用適當(dāng)?shù)目鼓獎┖?或抗血小板治療。本品不應(yīng)用于不可能遵守推薦抗血小板治療的患者。明智地選擇患者是必要的，因為使用這種裝置會帶來支架血栓形成、血管并發(fā)癥和/或出血事件的相關(guān)風(fēng)險。預(yù)防措施已知對造影劑過敏且醫(yī)學(xué)上無法控制的患者不應(yīng)進行支架放置。不建議治療病變近端或病變內(nèi)部有過度扭曲的患者。當(dāng)需要多種支架時，只能使用Esprit?BTK支架的組合。任何潛在的相互作用與其他藥物洗脫或涂層裝置尚未評估。該輸送系統(tǒng)僅用于支架的部署，不應(yīng)用于擴展其他位置。支架的植入只能由接受過適當(dāng)培訓(xùn)的醫(yī)生進行。與所有基于導(dǎo)管的手術(shù)一樣，支架放置應(yīng)在患者可以根據(jù)設(shè)施方案準(zhǔn)備必要干預(yù)和/或手術(shù)移除設(shè)備和血管修復(fù)的設(shè)施進行。應(yīng)使用血管成形術(shù)球囊進行預(yù)擴張。如果病變表現(xiàn)為輕度鈣化，可根據(jù)醫(yī)生的判斷使用切割或劃痕球囊。血管預(yù)擴張失敗可能會影響正常/最佳的支架輸送。植入支架可能導(dǎo)致支架遠端和/或近端血管夾層，需要額外的干預(yù)。注:在緊急救助的情況下，可使用適當(dāng)長度的Esprit?BTK支架對目標(biāo)病變進行緊急救助治療。如果沒有合適長度的Esprit?BTK支架，醫(yī)生應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)護理。未膨脹的支架只可縮回到導(dǎo)入鞘內(nèi)一次。未擴張的支架一旦被拉回引入動脈鞘，就不應(yīng)該再被引入動脈。強烈推薦擴張后支架放置最佳。當(dāng)進行后擴張時，應(yīng)在高壓(>16atm)下進行，使用不合規(guī)的球囊，球囊大于支架公稱直徑0.5mm。使用適當(dāng)大小的非藥物包覆球囊對病變進行預(yù)擴張。當(dāng)治療長病變時，先支架病變的遠端部分，然后支架病變的近端部分。確保支架區(qū)域覆蓋整個病變/夾層部位，支架之間不存在間隙?；颊邔λ幬锖途酆衔锏谋┞冻潭扰c植入支架的數(shù)量直接相關(guān)。依維莫司、聚合物和聚合物分解產(chǎn)物的安全性在臨床前研究和Esprit?BTK支架的生物相容性評估中進行了評估。Esprit?BTK支架在先前有近距離治療目標(biāo)病變或使用Esprit?BTK支架近距離治療治療部位再狹窄的患者中的安全性和有效性尚未確定。血管近距離治療和Esprit?BTK支架均可改變動脈建模。這兩種治療對動脈重塑的潛在聯(lián)合影響尚不清楚。Esprit?BTK系統(tǒng)的安全性和有效性尚未在使用機械動脈粥樣硬化切除裝置(定向動脈粥樣硬化導(dǎo)管，旋轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化導(dǎo)管)或激光動脈粥樣硬化導(dǎo)管的臨床試驗中得到證實。由于從支架中洗脫的依維莫司暴露有限，尚未對Esprit?BTK支架進行正式的藥物相互作用研究。依維莫司是Esprit?BTK支架的活性藥物成分，是一種免疫抑制劑。因此，應(yīng)考慮服用其他免疫抑制劑或有免疫抑制風(fēng)險的患者?？诜谰S莫司用于腎移植和晚期腎細胞癌患者與血清膽固醇和甘油三酯水平升高相關(guān)，在某些情況下需要治療。非臨床試驗表明，Esprit?BTK支架是有條件的MR。使用Esprit?BTK支架的人可以在以下條件下安全地進行掃描。不遵守這些條件可能會導(dǎo)致受傷靜磁場強度不超過7特斯拉Esprit?BTK支架不應(yīng)在MRI環(huán)境中遷移。Esprit?BTK支架植入后可立即進行7特斯拉或更低強度的MRI檢查。潛在的不良事件潛在的不良事件包括但不限于:對造影劑、麻醉、支架材料(聚L-丙交酯][PLLA]、聚[D,?L-丙交酯][PDLLA]、鉑或依維莫司)的過敏反應(yīng)或超敏反應(yīng)，以及抗凝或抗血小板藥物的藥物反應(yīng)可能需要輸血或血管修復(fù)的血管通路并發(fā)癥，包括:導(dǎo)管部位反應(yīng)出血(淤血、滲出、血腫、出血、腹膜后出血)動靜脈瘺，假性動脈瘤，動脈瘤，夾層，穿孔/破裂，撕裂傷栓塞(空氣、組織、斑塊、血栓物質(zhì)或裝置)周邊缺血可能需要額外干預(yù)的目標(biāo)動脈并發(fā)癥包括:完全閉合或突然閉合動靜脈瘺，假性動脈瘤，動脈瘤，夾層，穿孔/破裂栓塞(空氣、組織、斑塊、血栓物質(zhì)或裝置)動脈或支架血栓形成狹窄或再狹窄血管痙攣組織脫垂/斑塊移位出血(非通路部位)額外的手術(shù)，如外周動脈搭橋手術(shù)或截肢周圍神經(jīng)損傷，神經(jīng)病變筋膜室綜合征組織壞死、壞疽、潰瘍及急性肢體缺血再灌注損傷新的或加重的疼痛干預(yù)原因損壞的支架部分腳手架部署支架遷移/無意放置支架其他一般手術(shù)風(fēng)險包括:心律失常(包括傳導(dǎo)障礙、房性和室性心律失常和傳導(dǎo)阻滯)腦卒中/腦血管意外(CVA)和短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)靜脈血栓栓塞(包括肺栓塞)惡心和嘔吐低血壓/高血壓感染-局部和全身(包括術(shù)后)發(fā)熱血細胞疾病，包括肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥(HIT)和其他凝血功能障礙死亡系統(tǒng)器官衰竭:心臟衰竭心肺驟停(包括肺水腫)呼吸衰竭腎功能衰竭休克以下描述的風(fēng)險包括依維莫司標(biāo)簽/SmPCs的禁忌癥、警告和注意事項部分中提到的預(yù)期不良事件和/或在不同適應(yīng)癥口服依維莫司的臨床試驗中觀察到的發(fā)生率≥10%。更詳細的信息和更少的不良事件，請參閱藥物的SmPCs和標(biāo)簽。腹部疼痛貧血血管性水腫(同時使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑增加風(fēng)險)動脈血栓事件出血和凝血功能障礙(包括溶血性尿毒癥綜合征[HUS]、血栓性血小板減少性紫癜[TTP]和血栓性微血管病;同時使用環(huán)孢素會增加風(fēng)險)便秘咳嗽糖尿病腹瀉呼吸困難Embryo-fetal毒性紅斑紅皮病頭疼肝動脈血栓形成肝臟疾病(包括肝炎和黃疸)對依維莫司活性物質(zhì)或其他雷帕霉素衍生物過敏高血壓感染(細菌、病毒、真菌或原生動物感染，包括機會致病菌感染)。多瘤病毒相關(guān)腎病(PVAN)、JC病毒相關(guān)進行性多發(fā)性白質(zhì)腦病(PML)、致命感染和敗血癥在口服依維莫司治療的患者中有報道。腎動脈和靜脈血栓形成實驗室檢查改變(血清肌酐升高、蛋白尿、低鉀血癥、高鉀血癥;高血糖、血脂異常，包括高膽固醇血癥和高甘油三酯血癥;肝功能檢查異常;血紅蛋白、淋巴細胞、中性粒細胞和血小板減少)淋巴瘤和皮膚癌男性不育月經(jīng)不規(guī)律惡心想吐腎毒性(與環(huán)孢素聯(lián)用)非傳染性肺炎(包括間質(zhì)性肺病)口腔潰瘍疼痛胰腺炎心包積液外周水腫胸腔積液肺炎發(fā)熱皮疹腎功能衰竭上呼吸道感染尿路感染靜脈血栓栓塞嘔吐傷口愈合并發(fā)癥(包括傷口感染和淋巴囊腫)此時可能還會出現(xiàn)其他無法預(yù)見的潛在不良事件。