【編者按下肢動脈硬化性疾?。↙EAD）是全身血管動脈粥樣硬化的常見表現(xiàn)，在人口老齡化加重，糖尿病、代謝綜合征和吸煙流行率上升的情況下，其患病率和相關的公共衛(wèi)生費用都在不斷增加，抗血栓治療是LEAD患者預防缺血性心血管和下肢不良事件及死亡的治療基石。歐洲血管外科學會(ESVS)2023版《血管疾病抗血栓治療臨床實踐指南》是第一個專門檢查抗血栓治療的指南，該指南的目的是幫助臨床醫(yī)生和患者選擇最佳的抗血栓形成策略。指南對LEAD的抗血栓治療策略進行了詳細的介紹和更新，并按照歐洲心臟病協(xié)會證據(jù)分級系統(tǒng)給出了21條具體的建議。本文根據(jù)指南中的循證醫(yī)學證據(jù)，結合我國臨床實際，對指南給出的推薦意見進行解讀，希望能夠幫助醫(yī)務工作者更好地理解和遵循指南。歐洲血管外科學會2023版《血管疾病抗血栓治療臨床實踐指南》解讀歐洲血管外科學會2023版《血管疾病抗血栓治療臨床實踐指南》解讀—下肢動脈硬化性疾病楊璞1,2，盛昌1,2，王偉1,2，黃建華1，2（中南大學湘雅醫(yī)院1.血管外科2.國家老年疾病臨床醫(yī)學研究中心，湖南長沙410008）摘要歐洲血管外科學會（ESVS）首次發(fā)布了2023版《血管疾病抗血栓治療臨床實踐指南》，對下肢動脈硬化性疾?。↙EAD）的抗血栓策略進行了詳細的介紹和更新，并給出了21條具體的推薦。LEAD患病率和相關的公共衛(wèi)生費用都在不斷增加，抗血栓治療是LEAD患者的治療基石。因此，筆者根據(jù)指南的循證醫(yī)學證據(jù)，結合臨床實際，重點對LEAD的抗血栓策略進行解讀，希望能夠幫助醫(yī)務工作者更好地理解和遵循指南。關鍵詞閉塞性動脈硬化；下肢；診療指南中圖分類號：R654.3InterpretationoftheEuropeanSocietyforVascularSurgery（ESVS）2023ClinicalPracticeGuidelinesforAntithromboticTherapyinVascularDiseases—atheroscleroticlowerextremityarterialdiseaseYANGPu1,2,SHENGChang1,2,WANGWei1,2,HUANGJianhua1,2(1.DepartmentofVascularSurgery2.NationalClinicalResearchCenterforGeriatricDisorders,XiangyaHospital,CentralSouthUniversity,Changsha410008,China)AbstractTheEuropeanSocietyforVascularSurgery(ESVS)hasreleasedthe2023editionofthe“ClinicalPracticeGuidelinesonAntithromboticTherapyforVascularDiseases“forthefirsttime.Theguidelinesprovideadetailedintroductionandupdatesontheantithromboticstrategiesforatheroscleroticlowerextremityarterialdisease(LEAD),alongwith21specificrecommendations.TheprevalenceofLEADanditsassociatedpublichealthcostscontinuetorise,makingantithrombotictherapyacornerstoneintreatingLEADpatients.Therefore,theauthorsinterprettheantithromboticstrategiesforLEAD,focusingonevidence-basedmedicinefromtheguidelinesandconsideringclinicalpractice,hopingtoassisthealthcareprofessionalsinbetterunderstandingandadheringtotheguidelines.KeywordsArteriosclerosisObliterans;LowerExtremity;Diagnosticandtreatmentguideline?CLCnumber:R654.32023年3月，歐洲血管外科學會（EuropeanSocietyforVascularSurgery，ESVS）首次發(fā)布了2023版《血管疾病抗血栓治療臨床實踐指南》[1]（以下簡稱指南），近年來，動脈疾病的抗血栓治療研究較多，已有研究[2-6]總結并提供治療路線圖以優(yōu)化動脈疾病患者的抗血栓管理。在多學科專家的參與下，該指南對下肢動脈硬化性疾?。╝theroscleroticlowerextremityarterialdisease，LEAD）的抗血栓治療策略進行了詳細的介紹和更新，并按照歐洲心臟病協(xié)會證據(jù)分級系統(tǒng)（EuropeanSocietyofCardiologyevidencegradingsystem）（表1）給出了21條具體的建議。LEAD是全身血管動脈粥樣硬化的常見表現(xiàn)，在人口老齡化加重，糖尿病、代謝綜合征和吸煙流行率上升的情況下，其患病率和相關的公共衛(wèi)生費用都在不斷增加[7-8]?？寡ㄖ委熓荓EAD患者預防缺血性心血管和下肢不良事件及死亡的治療基石[9]，本文根據(jù)指南中的循證醫(yī)學證據(jù)，結合我國臨床實際，對指南給出的推薦意見進行解讀，希望能夠幫助醫(yī)務工作者更好地理解和遵循指南。1無癥狀的LEAD指南對無癥狀LEAD患者不建議服用阿司匹林來進行疾病預防（ⅢA）。幾項隨機對照試驗（randomizedcontrolledtrial，RCT）研究無癥狀下肢動脈疾?。ㄆ渲邪ù罅繜o癥狀LEAD患者）的抗血小板治療，都沒有顯示出單藥抗血小板治療（singleantiplatelettherapy，SAPT）阿司匹林較安慰劑有更好的效果[10-11]。雙重抗血小板治療（dualantiplatelettherapy，DAPT）也沒有更好的效果，雖然出血風險沒有顯著增加[12]。2慢性癥狀性LEAD相比于無癥狀的慢性LEAD患者，有癥狀的更可能發(fā)生缺血事件[12]，在大型RCT和Meta分析中已經(jīng)清楚地證明與安慰劑或空白組相比，慢性癥狀性LEAD行抗血栓治療有明顯的益處[13-14]?？寡ㄖ委熡袃蓚€主要目的：⑴降低嚴重心血管事件（如心肌梗死、卒中等）的風險[15]。⑵降低急性下肢缺血（acutelimbischemia，ALI）、慢性嚴重下肢缺血（chroniclimbthreateningischemia，CLTI）、非預期血運重建的風險[16-17]。?指南建議慢性癥狀性LEAD患者進行SAPT，以進行二級心血管預防（ⅠA），并且將氯吡格雷（75mg）作為首選藥物（ⅡaB）。與以往建議[18]不同的是，氯吡格雷作為首選藥物的推薦等級從Ⅱb上升為Ⅱa。低劑量阿司匹林或氯吡格雷單藥治療是慢性癥狀性LEAD患者中最常用的抗血小板藥物，它們可將心血管不良事件的相對風險降低20%以上[12-13,19]。使用75mg氯吡格雷比325mg阿司匹林在減少主要心血管不良事件（majoradversecardiovascularevents，MACE）方面具有顯著的優(yōu)越性，并且氯吡格雷與阿司匹林的安全性相當[20]。此外，氯吡格雷或替格瑞洛用于治療慢性LEAD患者，兩者的安全性相當，但氯吡格雷在降低MACE上優(yōu)于替格瑞洛[21]，不過這項研究排除了氯吡格雷代謝不良的患者，因此這個結論可能不適用于未經(jīng)過藥物測試的人群。?西洛他唑可以提高間歇性跛行患者的步行距離[22]，然而沒有高質量證據(jù)表明其可以減少不適合進行血運重建的慢性LEAD患者的MACE和主要肢體不良事件（majoradverselimbevents，MALE），指南沒有對其提供明確的使用建議。沃拉帕沙也作為抗血小板藥物在LEAD患者中使用，但是使用后易引起出血事件[23]。?指南不建議慢性癥狀性LEAD的患者使用DAPT進行二級心血管預防（ⅢB）。氯吡格雷+阿司匹林與單獨使用阿司匹林在降低MACE方面沒有明顯差異，但DAPT組的輕度出血發(fā)生率增加[12,24-26]。最近的一項系統(tǒng)綜述[27]也顯示，DAPT沒有減少LEAD組的復合終點事件（全因死亡率、心肌梗死和中風）。雙嘧達莫也作為抗血小板藥物使用，不過沒有足夠的數(shù)據(jù)可以針對LEAD患者得出一些明確結論[28]。三重抗血小板治療已被研究用于急性冠狀動脈綜合征的早期管理，但是目前未找到比較三重抗血小板治療和DAPT治療LEAD患者的試驗。對于沒有其他抗凝指征的慢性LEAD患者，指南不建議使用足劑量抗凝治療以進行二級心血管預防（ⅢA）。足量抗凝用于慢性LEAD患者，沒有明顯的益處，并且易導致大出血[29-30]。阿司匹林+利伐沙班聯(lián)合治療能夠有效降低MACE，但顯著增加出血風險[31-32]。?目前缺乏阿司匹林+利伐沙班與氯吡格雷比較的RCT研究，但是有網(wǎng)狀Meta分析[33]顯示，在慢性LEAD患者中使用阿司匹林+利伐沙班與氯吡格雷相比在主要復合終點上沒有優(yōu)勢。在這樣的情況下，指南認為在慢性癥狀性LEAD患者中使用氯吡格雷或阿司匹林+利伐沙班，都是二級心血管預防的合理選擇。?根據(jù)COMPASS[34]和VOYAGER[35]標準，慢性癥狀性LEAD出血風險不高（表2），缺血風險較高的患者，應考慮服用阿司匹林（75~100mg，1次/d）+利伐沙班（2.5mg，2次/d），以降低MACE和MALE的風險（ⅡaB）。在高風險人群中，即使出血并發(fā)癥發(fā)生可能增加[36-37]，加強抗血栓治療強度仍具有絕對益處（圖1）。指南建議慢性LEAD發(fā)生ALI患者立即靜脈注射普通肝素（unfractionatedheparin，UFH）或低分子量肝素（lowmolecularweightheparin，LMWH）（ⅠC），對急診行血運重建手術的ALI患者立即靜脈注射UFH，以降低血栓進展的風險（ⅠC）。VOYAGER研究[37]的中位隨訪時間為28個月，564例LEAD患者中就有373例報告了ALI。雖然在這類人群中缺乏抗血栓策略利弊的直接證據(jù)，但當LEAD患者發(fā)生ALI時，MACE和MALE的風險特別高[34-35]，還是要積極地進行抗血栓治療。在治療初期以治療劑量靜脈注射UFH或LMWH，是任何原因引起的ALI初始管理的重要組成部分。用量可以是非體質量依賴性（如，靜脈注射5000IUUFH，繼以維持劑量1000~2000IU/h）或根據(jù)體質量計算治療劑量。LMWH可以是1次/d（如，依諾肝素1.5mg/kg）或2次/d（如，依諾肝素1.0mg/kg）。后續(xù)如進行血運重建手術及相關治療，需要注意這些患者具有較高的缺血風險（表3）。3LEAD圍手術期的抗血栓治療3.1術中?指南建議接受腔內治療的患者單次靜脈或動脈內注射UFH（50~100IU/kg）或LMWH（0.5mg/kg）（ⅠB），接受開放手術的患者單次靜脈或動脈內注射UFH（50~100IU/kg），以降低圍手術期急性肢體事件的風險（ⅡaC）。接受腔內或開放手術的患者術中監(jiān)測活化部分凝血活酶時間（activatedpartialthromboplastintime，APTT）、活化部分凝血酶原時間率或活化凝血時間以指導追加劑量或拮抗UFH（ⅡbC）。?使用LMWH（依諾肝素）較UFH伴隨更少的栓塞事件，但是所研究的樣本量很小[39]。肝素在LEAD患者的腔內或開放手術中普遍使用，但是缺乏高質量證據(jù)，目前也沒有可靠的證據(jù)支持監(jiān)測術中凝血指標以指導肝素使用這種做法。指南編寫委員會（GuidelineWritingCommittee，GWC）就術中凝血功能監(jiān)測達成共識（Ⅱb），認為這是一種常見的、但不是基于良好證據(jù)的手段。?此外，接受腔內治療的患者可考慮使用比伐盧定（0.75mg/kg）作為肝素的替代品，以降低圍手術期急性肢體事件的風險（ⅡbB）。在綜合幾個大型RCT的Meta分析[40]中，比伐盧定相比于普通肝素可減少行經(jīng)皮冠狀動脈介入手術患者的手術出血量。比伐盧定相比于UFH可減少周圍血管腔內再介入的術后死亡（OR=0.58，95%CI=0.40~0.86），MACE（OR=0.65，95%CI=0.51~0.83），術后心肌梗死（OR=0.73，95%CI=0.55~0.98）以及嚴重（OR=0.59，95%CI=0.39~0.91）和輕微血管并發(fā)癥（OR=0.58，95%CI=0.40~0.84）[41]，不過該Meta分析綜合的是質量較低的數(shù)據(jù)。?3.2腔內治療術后抗血栓治療接受腔內治療且出血風險不高的LEAD患者可以考慮接受短期（最短1個月，最長6個月）DAPT（阿司匹林75mg+氯吡格雷75mg），以降低MACE和MALE的風險（ⅡbC）。與接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的患者相比，外周血管腔內治療后抗血栓策略的研究很少且異質性較大。在一項系統(tǒng)綜述[42]中，發(fā)現(xiàn)在下肢血運重建術后接受克洛匹多+阿司匹林與僅接受阿司匹林治療相比，患者的截肢率降低（HR=0.68，95%CI=0.46~0.99）。然而，這個結果是基于CHARISMA[24,26]、CASPAR[43]和MIRROR研究[44]得出的，CHARISM和CASPAR研究包含了行旁路手術的患者，而專門研究腔內治療的是MIRROR研究。MIRROR研究[44]僅招募了80例患者，樣本量不足以及一些其他的原因導致其證據(jù)質量太低。目前也還沒有專門研究腔內血運重建術后長期使用DAPT（超過6個月）療效的RCT。隨著經(jīng)皮冠狀動脈介入治療大量證據(jù)的積累，推薦在外周血管腔內治療后使用DAPT也是合理的。不過由于缺乏針對LEAD患者的安全性和療效數(shù)據(jù)，其使用應受到一定限制，患者在接受一段時間的DAPT后，應被視為慢性癥狀性LEAD，并按照前述的建議進行處理。圖2顯示了LEAD患者腔內治療術后的抗血栓策略。接受血管腔內治療且出血風險不高的LEAD患者應考慮服用阿司匹林（75~100mg，1次/d）+利伐沙班（2.5mg，2次/d）以降低MACE和MALE的風險（ⅡaB），并且如果因為特殊原因在阿司匹林（75~100mg，1次/d）+利伐沙班（2.5mg，2次/d）的基礎上添加氯吡格雷（75mg），不建議添加超過30d，因為出血風險可能超過獲益（ⅢC）。在VOYAGER研究[37]中，66%的患者接受腔內手術，發(fā)現(xiàn)使用阿司匹林（100mg，1次/d）+利伐沙班（2.5mg，2次/d）聯(lián)合治療與單用阿司匹林相比，在隨訪期間（中位隨訪期為28個月）改善了主要綜合療效結果。阿司匹林+低劑量利伐沙班也可以降低再次手術干預的可能[45]。氯吡格雷并不影響阿司匹林+利伐沙班較單用阿司匹林對于主要復合終點的有效性，但當其使用超過30d時，它會增加大出血風險[46]。另外要提到的是，一項小型多中心雙盲RCT[47]比較了腔內術后阿司匹林+依度沙班與阿司匹林+氯吡格雷的效果，6個月后再狹窄和再閉塞發(fā)生率以及兩組的大出血發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義?；谖覈丝诘囊豁椙罢靶躁犃醒芯縖48]比較了腔內術后多種抗血小板方案的療效，發(fā)現(xiàn)利伐沙班+西洛他唑可有效降低截肢率，但是證據(jù)強度較低。?3.3旁路手術后抗血栓治療圖3顯示了LEAD患者下肢旁路術后的抗血栓策略。一項Cochrane綜述[49]研究股-腘或股-足踝旁路移植術后抗血小板治療的效果，結果顯示使用阿司匹林或阿司匹林+二嘧達莫與安慰劑或無治療相比，12個月的通暢率有明顯益處（OR=0.42，95%CI=0.22~0.83）。不過，病例數(shù)量較少可能使得副作用沒有顯現(xiàn)出來，還需要進行大樣本高質量的RCT來評估旁路手術后抗血小板藥物的療效[49]。當851例接受小腿以下旁路移植術的患者被隨機分配到氯吡格雷+阿司匹林或安慰劑+阿司匹林組，總體人群中未發(fā)現(xiàn)兩組的主要有效復合終點差異有統(tǒng)計學意義[43]。腹股溝下自體靜脈旁路手術治療LEAD且出血風險不高的患者可以考慮使用維生素K拮抗劑（vitaminKantagonist，VKA）以改善移植物通暢性（ⅡbA），并且患者的國際標準化比值（internationalnormalisedratio，INR）應為2.0~3.0，目標值為2.5（ⅡaC）。對于接受腹股溝下旁路移植術（使用人工血管）的LEAD患者，可以考慮SAPT以改善移植物通暢性（ⅡbB）。在BOA研究[50]中，2690例接受腹股溝下旁路手術的患者隨機分配到口服VKA（INR3.0~4.5）或80mg阿司匹林組，主要結局事件由非致命性心肌梗死、非致命性缺血性卒中、重大截肢和心血管導致死亡組成。發(fā)現(xiàn)口服VKA有益于移植物通暢性（靜脈移植物：HR=0.69，95%CI=0.54~0.88），但是經(jīng)過平均21個月的隨訪后，在使用人造移植物的患者中，阿司匹林的移植物通暢性結果更好（HR=1.26，95%CI=1.03~1.55）。BOA研究[50]中VKA治療的目標INR設置較高（3.0~4.5），而接受VKA治療的患者只有約50%的時間處于此治療范圍內。盡管如此，出血風險仍然很高，VKA組的重要出血發(fā)生率是阿司匹林組的兩倍。在BOA研究[50]進一步的亞組分析中，也發(fā)現(xiàn)主要出血事件（n=101）與重大缺血性并發(fā)癥有獨立相關性，進一步強調了這種不良事件危害。GWC認為INR范圍不應指定為這么高，因此建議將水平設定為2.0~3.0，并以2.5為目標。華法林（INR1.4~2.8）+325mg阿司匹林與單獨使用阿司匹林比較時，前者伴隨的患者整體病死率更高，并有更多的出血事件，但在接受6mm人造移植物治療的亞組中，移植物通暢率更高[51]。因此，長期使用華法林+阿司匹林可能只適用于特定情況。在341例接受股-腘旁路手術的患者中比較華法林（INR2.0~2.5）+75mg氯吡格雷與DAPT（100mg阿司匹林+75mg氯吡格雷），主要研究終點為移植物通暢和無嚴重周圍動脈缺血[52]。發(fā)現(xiàn)DAPT在增加移植物通暢性和減少嚴重缺血上沒有華法林+氯吡格雷的效果好，但是華法林+氯吡格雷組的輕度出血發(fā)生率更高。?指南建議接受腹股溝以下動脈內膜切除術、使用自體靜脈或人工血管進行旁路手術治療LEAD，出血風險不高的患者應該考慮使用阿司匹林（75~100mg，1次/d）聯(lián)合利伐沙班（2.5mg，2次/d），以降低MACE和MALE的風險（ⅡaB）。如果因為特殊原因在阿司匹林（75~100mg，3次/d）+利伐沙班（2.5mg，2次/d）的基礎上添加氯吡格雷（75mg），用于使用自體靜脈或人工血管進行腹股溝下旁路手術治療LEAD的患者（無高出血風險），不建議添加超過30d，因為出血風險可能超過獲益（ⅢC）。出血高危的LAED患者使用自體靜脈或人工血管行腹股溝下旁路手術的可考慮接受SAPT，以改善移植物通暢性（ⅡbC）。前述的VOYAGER研究[37]還包括接受開放性旁路移植手術的患者，依據(jù)治療策略（開放手術與腔內手術）進行的亞組分析顯示，開放手術治療后阿司匹林+利伐沙班組的重大出血發(fā)生率相對較低。盡管存在不同的出血定義，VOYAGER研究中的總體出血率（阿司匹林+利伐沙班組為2.7%，阿司匹林組為1.9%）比BOA研究低得多（VKA組為9.5%，阿司匹林組為4.1%），這使得阿司匹林+利伐沙班的推薦級別高于VKA。但是缺點是此研究未按移植物類型進行分層研究。4總結及展望作為ESVS首次發(fā)布的血管疾病抗血栓治療臨床實踐指南，對LEAD患者的抗血栓策略進行了全面的更新與總結。在指南制定過程中發(fā)現(xiàn)，缺乏關于生活質量評估、經(jīng)濟效益分析和患者自我報告的研究，這在未來的研究設計中需要得到重視。一些缺血/出血風險高的復雜情況需要多學科參與，定期評估抗血栓藥物的選擇也非常重要。此外，許多研究中MACE和MALE的定義不明確并且在不同的試驗中有所不同，限制了這些研究之間的對比。我國有關的臨床研究還相當匱乏，該指南也提出了一些建議，包括：⑴設計以患者為中心的抗血栓治療試驗；⑵標準化抗血栓治療RCT的復合終點事件如MACE和MALE；⑶加強實施更多的RCT研究。在未來，希望能有基于我國人口的高質量證據(jù)來優(yōu)化LEAD患者的抗血栓管理。參考文獻（在框內向上滑動手指即可瀏覽全部參考文獻）[1]TwineCP,KakkosSK,AboyansV,etal.Editor‘schoice-Europeansocietyforvascularsurgery(ESVS)2023clinicalpracticeguidelinesonantithrombotictherapyforvasculardiseases[J].EurJVascEndovascSurg,2023,65(5):627-689.doi:10.1016/j.ejvs.2023.03.042.[2]AboyansV,RiccoJB,BartelinkMEL,etal.2017ESCGuidelinesontheDiagnosisandTreatmentofPeripheralArterialDiseases,incollaborationwiththeEuropeanSocietyforVascularSurgery(ESVS):Documentcoveringatheroscleroticdiseaseofextracranialcarotidandvertebral,mesenteric,renal,upperandlowerextremityarteriesEndorsedby:theEuropeanStrokeOrganization(ESO)TheTaskForcefortheDiagnosisandTreatmentofPeripheralArterialDiseasesoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC)andoftheEuropeanSocietyforVascularSurgery(ESVS)[J].EurHeartJ,2018,39(9):763-816.doi:10.1093/eurheartj/ehx095.[3]AboyansV,BauersachsR,MazzolaiL,etal.Antithrombotictherapiesinaorticandperipheralarterialdiseasesin2021:aconsensusdocumentfromtheESCworkinggrouponaortaandperipheralvasculardiseases,theESCworkinggrouponthrombosis,andtheESCworkinggroupo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研究發(fā)現(xiàn)下肢動脈疾病與各種坐姿的關系下肢動脈疾?。↙EAD）通常是一種廣泛的動脈粥樣硬化性血管疾病，某些解剖部位易患。該研究旨在評估下肢動脈疾病解剖學和臨床特征與各種坐姿之間的關系。下肢動脈疾病是一種大血管和微血管系統(tǒng)的異質性疾病，具有顯著的心血管預后意義。下肢動脈疾病具有廣泛的臨床表現(xiàn)，從遠端灌注壓無癥狀下降到危及生命的肢體缺血。已知下肢動脈疾病癥狀與體位和體力活動有關：患者更喜歡依賴體位來緩解跛行期間的疼痛，而跛行主要發(fā)生在劇烈體力活動期間。前者是與水平位置相比，依賴位置的血流量增加的結果。人們認為，在依賴位置期間，重力控制血管內壓力的增加，從而導致血流介導的血管舒張，從而增加血流量，這一發(fā)現(xiàn)通過測量各種姿勢的皮膚灌注壓力得到證實。相反，增加的需求不能通過有限的供應增加來滿足，導致高強度體力活動時的跛行。顯然，姿勢位與下肢血流之間存在關聯(lián)。此外，對動脈粥樣硬化發(fā)生病理生理學的研究表明，血流動力學和局部血流模式改變易導致局灶性不規(guī)則病變進展。由于血管是彈性結構而不是剛性管道，不同的坐姿會改變分叉幾何形狀、局部壓力，從而增加血流量，所有這些都可能導致動脈粥樣硬化進展模式的差異。在這項研究中，研究者調查了各種坐姿、它們的頻率和持續(xù)時間、解剖基礎之間的關系，以及血管造影確診的LEAD患者的臨床數(shù)據(jù)。在該研究中，研究者觀察到各種坐姿與下肢LEAD的存在和解剖結構之間存在統(tǒng)計學上的顯著關系。在這個以男性為主的研究人群中，右側和左側病變的頻率相似，大多數(shù)病變在膝蓋以上。雖然在膝上方脈管系統(tǒng)通常觀察到確定的坐位頻率與病變存在之間的關聯(lián)，但對于膝以下脈管系統(tǒng)沒有觀察到差異，盡管后者的絕對數(shù)量很少，這可能導致表現(xiàn)不足。雖然動脈粥樣硬化是一個廣泛的全身過程，但它并不均勻地影響脈管系統(tǒng)。動脈粥樣硬化加重的特定血管部位的易感性由廣泛的因素決定，其中之一是內皮剪切應力（ESS）。目前認為，與局部剪切應力不同的內皮表型導致了涉及分叉病變外緣的動脈粥樣硬化表型。由于ESS由局部血流特征決定，機械因素可能導致動脈粥樣硬化特征的差異，這為研究者的觀察提供了依據(jù)。雖然血管非常有彈性，但在各種坐姿中會發(fā)生壓迫和成角度，因此導致局部ESS差異。例如，在坐姿#1和2中，髂總動脈（CIA）/髂外動脈（EIA）中的嚴重角度可能導致相應動脈的低ESS。原文圖1：圖中描述了坐姿1-6的視覺表現(xiàn)。ESS降低，易發(fā)生內皮功能障礙，包括細胞凋亡導致斑塊進展。先前的研究表明，通過血流引起的剪切應力，久坐可能誘發(fā)“坐姿血管病變”。先前研究表明，長時間坐著與股淺動脈（SFA）中血流介導的擴張受損有關，但在肱動脈中則不然，這進一步涉及姿勢機械因素與下肢血流調節(jié)有關。在長時間坐姿的患者和經(jīng)?；顒拥幕颊咧g觀察到急性代謝差異。然而，沒有已發(fā)表的研究評估各種坐姿與其頻率之間的臨床和解剖學關系。在這項研究中，研究者觀察到坐姿與CIA/EIA/SFA病變之間存在明顯的關聯(lián)。由于與其他下肢LEAD相比，主動脈髂關節(jié)病變的預后較差，因此這一觀察結果似乎尤為重要。雖然他們沒有發(fā)現(xiàn)膝以下病變具有相似的統(tǒng)計學意義，但這些病變的低發(fā)生率排除了明確的關聯(lián)。除了在他們的研究中觀察到的解剖關系外，有證據(jù)表明，隨著坐姿時間的增加，與肢體缺血相關的癥狀增加，可能是由于厭氧代謝。他們的研究支持這一觀察結果，因為各種坐姿的癥狀發(fā)生率相對較高。該研究繼承了觀察性研究設計的局限性。由于數(shù)據(jù)是通過患者詢問獲得的，因此可能存在偏差；然而，研究者認為，這不太可能主要是由于審訊的簡單性。此外，他們的研究結果在統(tǒng)計學上非常一致，膝以上病變表明研究結果之間存在明顯的關聯(lián)。結論研究者已經(jīng)證明了各種坐姿頻率與同側LEAD解剖結構之間存在關聯(lián)。這些數(shù)據(jù)表明，坐姿和持續(xù)時間可能是LEAD管理的另一個方面，將來可能會給出避免導致LEAD或LEAD癥狀增加的體位的建議，以及在血管成形術后減少再狹窄；然而，必須進行隨機研究來評估這些潛在的治療效果。

孟慶友，男，上海市第一人民醫(yī)院（上海交通大學醫(yī)學院附屬第一人民醫(yī)院）血管外科主任，我國著名血管外科專家，中共黨員，主任醫(yī)師，醫(yī)學博士，博士生導師，從事血管外科工作20余年，曾在美國克利夫蘭醫(yī)學中心、德國萊比錫LeipzigUniversity附屬血管介入中心、北京301醫(yī)院受訓，受訓普外科、心臟大血管外科，能夠熟練完成血管外科所有外科及腔內手術，能夠完成開胸、開腹的高難度手術。擅長主動脈瘤、主動脈夾層、難治性動脈硬化癥、門靜脈高壓、布加綜合征等高難度病種的開放、腔內和雜交治療。在國內較早開展主動脈“開窗（Fenenstration）”支架、“煙囪（Chimney）”支架、“分支（Branch）”支架術，以及“雜交手術（Hybird）”，在全國200多家醫(yī)院推廣，形成鮮明的個人模式，有較好的臨床效果，在業(yè)內得到普遍認可，是國內主動脈手術例數(shù)最多、難度最大的術者之一，有包括上海、天津、福建、浙江、安徽、江蘇、新疆、湖北等25省市200多家醫(yī)院會診經(jīng)歷。開創(chuàng)應用短距離體內原位開窗技術治療復雜主動脈弓部疾??；率先系統(tǒng)化開窗/分支技術治療復雜主動脈疾??；開創(chuàng)和改良多種“雜交手術”同期/分期治療復雜主動脈疾病等高難度手術。在外周動脈、靜脈診療中，是我國血管外科較早開展和系統(tǒng)化治療專家之一，在動脈硬化性閉塞癥和深靜脈血栓方面有較深的造詣。所創(chuàng)立血管外科按美國克利夫蘭血管外科中心模式運行。

?隨著天氣逐漸轉涼，很多大爺大媽們都會感覺到腿腳發(fā)涼。出門沒走多遠就開始出現(xiàn)小腿酸脹酸痛，走路一瘸一拐，必須休息片刻后才能繼續(xù)行走，走不了多久又得休息一會。而這種“走走停?！痹卺t(yī)學上有個術語叫做“間歇性跛行”，是下肢動脈硬化閉塞癥的最主要臨床表現(xiàn)。一.什么是下肢動脈硬化閉塞癥？下肢動脈硬化性閉塞癥（arteriosclerosisobliteran，ASO）是全身性動脈粥樣硬化在下肢的局部表現(xiàn)，由于動脈硬化造成的下肢供血動脈內膜增厚、管腔狹窄或閉塞，病變肢體血液供應不足，引起下肢間歇性跛行、皮溫降低、疼痛、甚至發(fā)生潰瘍或壞死等臨床表現(xiàn)的慢性展性疾病。最終可導致肢體缺血壞死、截肢甚至危及生命[1]。二.下肢動脈硬化性閉塞癥的發(fā)病原因下肢動脈硬化性閉塞癥主要是由于糖尿病、高脂血癥、高半胱氨酸血癥等可促使內皮細胞增殖、凋亡穩(wěn)態(tài)受到損害，造成抗凝血功能障礙，誘導炎癥反應及血液凝集反應，進展為動脈粥樣硬化疾病。脂質代謝紊亂是促進動脈粥樣硬化的獨立危險因素，脂肪物質在動脈中堆積并混以鈣、瘢痕組織和其他物質，該混合物略硬化形成斑塊，這些斑塊的形成導致動脈堵塞、狹窄[2]。三.下肢動脈硬化性閉塞癥都有哪些癥狀下肢動脈硬化閉塞癥病變根據(jù)臨床癥狀的嚴重程度分為不同等級，按Fontaine分期一般將其分為四期[1,3]。?I期(輕微主訴期或無癥狀期)：患者僅感覺到患肢皮溫降低，怕冷，或輕度麻木，活動后易疲勞，肢端足癬易發(fā)感染而不易控制。?II期（間歇性跛行期）：當患者在行走時，由于缺血和缺氧，較常見的部位是小腿的肌肉產(chǎn)生痙攣、疼痛及疲乏無力，必須停止行走，休息片刻后，癥狀有所緩解，才能繼續(xù)活動。如再行走一段距離后，癥狀又重復出現(xiàn)。小腿的間歇性跛行是下肢缺血性病變的最常見的癥狀。III期（靜息痛期）：當病變進一步發(fā)展，而側支循環(huán)建立嚴重不足，就會使患肢處于相當嚴重的缺血狀態(tài)，即使在休息時也感到疼痛、麻木和感覺異常。疼痛一般以肢端為主。IV期（組織壞死期）：主要指病變繼續(xù)發(fā)展至閉塞期，側支循環(huán)十分有限，出現(xiàn)營養(yǎng)障礙癥狀。在發(fā)生潰瘍或壞疽以前，皮膚溫度降低，色澤為暗紫色。早期壞疽和潰瘍往往發(fā)生在足趾部，隨著病變的進展、感染、壞疽可逐漸向上發(fā)展至足部、踝部或者小腿，嚴重者可出現(xiàn)全身中毒癥狀，只能截肢保命。五.?下肢動脈硬化性閉塞癥應該如何治療？1.生活方式改變，包括：（1）戒煙和遠離二手煙。（2）日常鍛煉。（3）健康飲食。（4）控制危險因素（高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、高血壓、糖尿病和代謝性疾病）。2.針對間歇性跛行的治療：（1）藥物治療：抑制血小板聚集、擴張血管、抗動脈粥樣硬化。其中可用于改善周圍血管疾病的己酮可可堿（舒安靈）是一種從可可豆中提取的，并且通過在可可豆堿的基礎上引入己酮基而得到的一種生物堿，作為一種非選擇性的磷酸二酯酶抑制劑，其可調節(jié)免疫炎癥反應、改善灌注、抑制血栓形成，并且可以抑制血小板聚集，降低血液粘滯度，改善血液的流動性，因此可以顯著增加間歇性跛行患者步行距離[4]。（2）介入治療：是治療下肢動脈硬化的首選方法。常見的血管腔內技術有經(jīng)皮球囊擴張成形術、支架植入、斑塊切除術、藥物溶栓等[5]。?參考文獻：[1]?下肢動脈硬化閉塞癥診治指南[J].中華普通外科學文獻(電子版),2016,10(01):1-18.[2]?呂超,韓兵,劉興華等.下肢動脈硬化閉塞癥的病理機制及治療進展研究[J].醫(yī)學理論與實踐,2022,35(18):3088-3090.?[3]?NorgrenL，HiattWR，DormandyJA，etal.Inter-Soci?etyConsensusfortheManagementofPeripheralArterialDisease（TASCII）［J］.JVascSurg，2007，45：S5-S67.[4]?付玉民,王倩.己酮可可堿的藥理研究及臨床應用[J].醫(yī)學綜述.2001,8(7)[5]?徐義巖,王海洋.下肢動脈硬化閉塞癥的治療進展[J].醫(yī)學綜述,2020,26(24):4892-4895+4900.

??近日，哈醫(yī)大四院血管外科為一名下肢動脈閉塞癥患者開通了血管，使用的手術方式是目前對于下肢動脈嚴重狹窄或閉塞疾病有良好效果的動脈斑塊旋切術。??62歲的孔大爺近幾年一直受腿疼的困擾，走個幾百米，小腿就疼，需要停下來歇會兒。尤其在冬天，腿疼癥狀更加嚴重，需要經(jīng)?？诜?zhèn)痛藥物。家屬帶孔大爺來到哈醫(yī)大四院血管外科就診。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)孔大爺患有下肢動脈閉塞，且閉塞位置在股腘動脈交界位置，該部位在膝蓋附近，由于膝關節(jié)經(jīng)?；顒?，所以這個部位不適合支架植入治療。?????????術前CTA示：左下肢股淺動脈閉塞??????經(jīng)過縝密的術前準備，血管外科團隊決定?應用Turbohawk斑塊旋切系統(tǒng)為患者開通閉塞血管。術中將帶有旋切刀片的導管送入病變部位的動脈腔內，通過高速的旋轉可以在通過病變中切除斑塊，該手術不僅直接清除斑塊，恢復血流，而且術后血管內不留下任何異物材料，減少術后血管內膜增生引起的再狹窄，術后孔大爺腿疼癥狀即刻消失。????????A?????????B????????C??????????A:術中造影示左側股淺動脈閉塞??????????B:旋切刀頭在閉塞血管內??????????C:斑塊旋切后血管恢復正常血流?????????????血管外科團隊為患者實施手術????????黃任平主任介紹，斑塊旋切技術是目前國內外治療下肢動脈閉塞的最先進、最有效的技術之一，因其可避免血管內支架植入后再閉塞處理困難等優(yōu)點，為廣大患者所接受，哈醫(yī)大四院血管外科團隊在省內率先開展此項技術，為下肢血管閉塞疼痛患者帶來福音。專家簡介黃任平主任醫(yī)師、醫(yī)學博士、博士后，碩士生導師哈爾濱醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院血管外科主任??專業(yè)方向：擅長血管外科的常見病多發(fā)病的診治，從事微創(chuàng)血管病治療與創(chuàng)面治療10余年，治愈各種靜脈曲張、糖尿病足、下肢靜脈血栓、脈管炎、動脈硬化閉塞癥、胸腹主動脈瘤、動脈栓塞、肺栓塞、鎖骨下動脈閉塞、腎動脈狹窄、嬰幼兒血管瘤、血管畸形等20000余例。???出診地點：哈爾濱醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院門診三樓C區(qū)外科3診室咨詢電話：0451-82576869

作者：丁慶偉（上海市第一人民醫(yī)院血管外科醫(yī)生）轉自：文匯報俗話說：“人老腿先老”，很多老年人認為，到了冬天腿腳發(fā)涼是正常事。偏偏這些“正常事“，很可能是“腿?！钡木瘓??！巴裙！庇址Q下肢動脈硬化閉塞癥，下肢動脈血管也會如同腦血管、心臟血管一樣發(fā)生阻塞，從而引起下肢動脈缺血，嚴重時會出現(xiàn)肢體壞死，這就叫做“動脈硬化閉塞癥”，俗稱“腿?！薄ｋm然大家對“腿?！闭J知比心梗和腦梗少，但它的危害一點也不小，一旦處理不及時可能會導致截肢等嚴重后果，甚至危及生命。隨著生活水平的提高，人口老齡化的加劇，“腿?！钡陌l(fā)病率居高不下，超過70歲的老年人發(fā)病率可達20%左右?！巴裙！钡母呶Ｈ巳嚎梢钥偨Y為“兩大，兩少，九高”：兩大：煙癮大，年齡大；兩少：運動量少，慢性腎功能不全；九高：高血壓、高血脂、高血糖、高尿酸、高體重、高血液粘度、高同型半胱氨酸血癥、高炎性指標、高精神壓力。由于致病因素相似，發(fā)生過腦梗、心梗的患者，需盡早篩查一下有沒有“腿?！钡目赡?，房顫、糖尿病患者也要警惕“腿?！钡陌l(fā)生。“腿?！钡闹饕Y狀有間歇性跛行、靜息痛等。急性腿梗由于發(fā)病急驟、癥狀明顯，患者大多會及時就醫(yī)。典型的癥狀為“6P”癥狀：即疼痛（Pain）、蒼白（Pallor）、無脈（Pulselessness）、麻痹（Paralysis）、感覺異常（Paresthesia）和冰冷（Poikilothermia）。慢性腿梗由于起初癥狀不明顯，休息后能恢復，往往導致延誤就診?！巴裙！痹撊绾沃委煟縿用}硬化屬于全身性動脈疾病，積極干預危險因素、在醫(yī)生指導下加強下肢運動鍛煉從而促進側支循環(huán)形成，注意足部護理避免損傷等均有助于預防動脈硬化。藥物治療主要應用于早、中期的下肢動脈硬化閉塞癥患者，或作為手術及介入治療的輔助治療。常用藥物包括抗血小板藥如阿司匹林、氯吡格雷等，以及血管擴張及促進側支循環(huán)形成的藥物如西洛他唑、安步樂克及前列腺素類藥物等。下肢動脈血管腔內介入治療是目前治療下肢動脈硬化閉塞癥的首選治療方法，適合老年人，尤其是一般情況不佳、合并基礎性疾病多、手術風險大的患者，具有創(chuàng)傷小，術后恢復快，住院時間短，治療效果確切的優(yōu)點。若想預防“腿?！?，必須養(yǎng)成良好的生活習慣。針對“兩大，兩少，九高”的危險因素，戒煙，控制體重、血糖、血脂、血壓、尿酸，多運動，保持心情愉悅，非常重要。同時，注意足部保暖，防燙傷。穿著合腳的鞋及干燥的厚襪子，避免熱水燙腳，謹防暖水袋、暖寶寶等燙傷。做好足部護理，每天洗腳并及時治療腳癬等足部真菌感染，修剪趾甲時要小心，有甲溝炎、雞眼或老繭要去正規(guī)醫(yī)院處理。如發(fā)現(xiàn)皮膚潰瘍或損傷的跡象時第一時間就診。小貼士：五步法在家發(fā)現(xiàn)“腿梗”第一步“看一看”：看看自己雙下肢的顏色，有沒有變白或變紫變暗；第二步“摸一摸”：摸一下雙下肢的溫度，涼不涼；第三步“搭一搭”：搭搭自己的足背動脈，看看跳動減弱沒減弱，兩邊對比一下；第四步“走一走”：以正常的速度走一段路，感覺一下下肢有沒有酸痛不適；第五步“量一量”：量量自己上肢的血壓和下肢的血壓。如果有足部顏色、溫度的變化，足背動脈變弱或者消失，走路后下肢的酸痛不適，下肢的血壓比上肢低很多，此時需要前往正規(guī)醫(yī)院的血管外科就診。

增加活動出院后，可能會感到疲乏和虛弱，但為了恢復體力和自理能力，一定要遵醫(yī)囑適當增加活動量。通常，醫(yī)生會要求在手術后堅持下床走動，逐漸增加每日活動量，直到恢復常規(guī)活動水平。如果身體條件允許，可以上下樓梯。請勿進行高強度活動（鏟雪、割草、用吸塵器打掃、進行體育運動），或進行任何需要過度拉伸和彎腰的活動。請勿提舉重物。藥物治療術后，根據(jù)病情需要，可能需要給予抗血小板和抗凝藥物。醫(yī)生會開具處方藥物，例如口服抗血小板藥物（拜阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷等）和/或抗凝藥物（華法林/利伐沙班片等）。以上藥物可能需聯(lián)合用藥，存在一定的出血風險，請遵醫(yī)囑服用并及時復診。腿部護理下肢血管手術后腿部和足部腫脹的情況較少見，如果出現(xiàn)腫脹，需進行以下處理：可以在坐著或躺下時將腿部墊起抬高到胸部水平，保持45～60分鐘，每天重復數(shù)次。不要長時間站立。坐著時，不要讓腿懸著或蕩來蕩去。坐位時雙腿應有支撐或雙腳著地。足部護理非常重要，尤其是如果有足部潰瘍或糖尿病。每日檢查雙足，保持足部清潔干澡。如果足部潰瘍不能愈合，請及時聯(lián)系醫(yī)生。在腿部和足部腫脹消退前，可能無法穿上平時的鞋襪。這時候一定不要穿過緊的鞋襪，尤其當有足部潰瘍時。及時告知醫(yī)生決定是否需進一步檢查。切口護理手術穿刺點或切口愈合前，不要泡澡或讓切口部位浸水。一般介入操作的微創(chuàng)傷口不需要拆線，如果是有切口的手術，一般使用的是可吸收縫線，不需要拆線。如果需要拆線，還要回醫(yī)院復診拆線。復診出院后，應定期復診請醫(yī)生評估您的恢復情況，這一點很重要。請在出院前向醫(yī)生咨詢必要的復診安排。想了解下肢動脈硬化閉塞癥相關內容＞＞＞可點擊以下鏈接查看系列文章：下肢動脈硬化閉塞癥不是小毛??！什么是下肢動脈硬化閉塞癥（ASO）？下肢動脈硬化閉塞癥有哪些癥狀表現(xiàn)？下肢動脈硬化閉塞癥的預防？診斷下肢動脈硬化閉塞癥要做哪些檢查？下肢動脈硬化閉塞癥的藥物治療下肢動脈硬化閉塞癥的手術治療方式

本文將介紹下肢動脈硬化閉塞癥的手術治療方式腔內手術：血管腔內成形術是目前治療下肢動脈硬化閉塞癥首選方法。動脈造影和血管成形術：動脈造影：向動脈內插入一根穿刺針，以便插入導管。隨后在實時X線圖像引導下，將導管于動脈內緩慢移動。待導管到達目標位置后，再經(jīng)導管注入造影劑，使動脈顯影。血管成形術：醫(yī)生會將頭端帶有球囊的導管插入動脈，并移動到動脈病變處。球囊膨脹后會擠壓斑塊，使其貼向血管壁，從而使動脈直徑變大。動脈通暢后，醫(yī)生會取出球囊，不會將它留在動脈內，是否需要植入支架以及植入幾個支架由醫(yī)生根據(jù)擴張后的形態(tài)和血流情況來決定。支架置入術。指在球囊擴張成形的基礎上，在病變段置入支架以達到支撐狹窄閉塞段血管，減少血管彈性回縮及再塑形，保持血流通暢，醫(yī)生會根據(jù)具體情況選擇支架類型，裸露型、涂層型和覆膜型。準分子激光斑塊銷蝕術：利用脈沖式發(fā)射激光使斑塊組織碎化成碎片，安全消蝕溶解血管內血栓和斑塊，適用于下肢動脈硬化閉塞癥原發(fā)病變、下肢動脈支架術后再狹窄和閉塞病變。動脈腔內斑塊切除術：通過減容裝置去除血管斑塊、血栓、增生內膜等，減少腔內負荷，擴大容積，降低或避免球囊擴張導致內膜損傷；同時可使血管內壁變得更加平滑，減少支架應用，尤其適合應用于近關節(jié)和動脈分叉部位。開放性修復手術動脈內膜切除術。動脈旁路術：用人造血管或自體靜脈建立新的血流通路來繞過堵塞的動脈。想了解下肢動脈硬化閉塞癥相關內容＞＞＞可點擊以下鏈接查看系列文章：下肢動脈硬化閉塞癥不是小毛病！什么是下肢動脈硬化閉塞癥（ASO）？下肢動脈硬化閉塞癥有哪些癥狀表現(xiàn)？下肢動脈硬化閉塞癥的預防？診斷下肢動脈硬化閉塞癥要做哪些檢查？下肢動脈硬化閉塞癥的藥物治療