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黃振強(qiáng)副主任醫(yī)師 佛山市婦幼保健院 小兒外科 短腸綜合征是因?yàn)樾∧c吸收面積減少而引起的腹瀉和營養(yǎng)物質(zhì)的吸收障礙，在臨床上指有此癥狀的癥候群，多見于廣泛小腸切除、小腸短路手術(shù)造成功能腸管過少引起的營養(yǎng)障礙綜合征。小腸吸收表面不足會導(dǎo)致熱量攝入不足；而維生素B12以及其他維生素吸收不良則會引起貧血、嚴(yán)重的營養(yǎng)不良并伴有生長發(fā)育遲緩。短腸綜合征飲食指南1．少食多餐每日6-8餐，以減少食物對腸道的剌激。進(jìn)食及咀嚼食物要慢以保障充分的吸收。2．進(jìn)食時限制液體的攝入進(jìn)食時要限制液體的攝入，最好喝水與進(jìn)食固體食物分開進(jìn)行，因?yàn)槌燥垥r喝水能夠使腸蠕加速，結(jié)果使食物消化與吸收不完全。減緩喝水的速度，最好在餐前或餐后半小時再喝。3．食物中應(yīng)包括下列營養(yǎng)成分食物應(yīng)以高蛋白、低纖維碳水化合物和中等量脂肪。高蛋白食物包括：魚肉、家禽、肉、蛋、豆腐和乳制品，雖然花生和豆類也含有大量的蛋白質(zhì)，但病人對其耐受較差。低纖維碳水化合物最好是淀粉，包括白面包、部分麥片、無皮的土豆、白米飯面條他。脂肪類食物包括油、黃油、人造黃油、肉湯和奶油沙司等。4．限制或避免過甜的食品過甜的食品有糖果、玉米漿、糖漿、蜂蜜。含有糖分太多的食品與飲料餅干、糖果、巧克力、蘇打水、果汁飲料應(yīng)盡可能的避免或限制食用。5．飲食中應(yīng)包括的飲料每日應(yīng)喝足夠的飲料（250mI以上）以避免脫水，優(yōu)選水、果汁。6．低草酸鹽飲食低草酸鹽以預(yù)防腎結(jié)石的形成。高草酸的食品有：茶、可樂、巧克力、堅(jiān)果、綠葉蔬菜、芹菜、草莓、藍(lán)莓和橘子。上述食品應(yīng)限制攝入。7．食用低纖維素飲食在水果、蔬菜、堅(jiān)果、植物種子、豆科植物、谷類食品以及其它植物類食品中均存在膳食纖維。而動物產(chǎn)品中如肉類、家禽、魚、雞蛋、奶制品、脂肪中均無膳食纖維。高纖維飲食可以促進(jìn)有規(guī)律的小腸運(yùn)動，因而被認(rèn)為是健康食品。然而，由于一些患者近期剛接受胃腸道手術(shù)，在他們的恢復(fù)期纖維素就難以獲得。為了緩解如腹脹、噯氣、腹瀉等癥狀，營養(yǎng)專家和內(nèi)科醫(yī)生建議開始低膳食纖維飲食，目的是維持纖維的攝入量每日不少于15克。8．維生素和礦物質(zhì)的提供術(shù)后不可能像術(shù)前一樣的飲食，因此，每日額外補(bǔ)充維生素的極為重要。短腸綜合征的病人需要特別的維生素和礦物質(zhì)的供給。以下僅僅作為參考。A．維生素A&E如果大部分回腸切除，建議適當(dāng)補(bǔ)充水溶性維生素A和脂溶性維生素E。B．維生素B12末端回腸切除的短腸綜合征病人，需要每1到3個月注射一次B12。C．鈣大部分回腸已被切除、而結(jié)腸完整，需要額外補(bǔ)充鈣。D．鉀頻繁的腹瀉會導(dǎo)致低血鉀。應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充。但切記補(bǔ)充太多的鉀會影響心臟功能，甚至?xí)侵旅?。可食用富含血鉀的食品，如桔子、馬鈴薯、香蕉。E．鋅頻繁的腹瀉可能丟失過多的鋅，適當(dāng)鋅的補(bǔ)充有助于機(jī)體功能的維護(hù)。9．腸內(nèi)營養(yǎng)支持如果不能保持你目前的體重，腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)支持會對你有所幫助。盡管如此，由于手術(shù)方式的不同，沒有標(biāo)準(zhǔn)的營養(yǎng)方案可供選擇，如有腸內(nèi)營養(yǎng)制劑含過多的糖，不建議使用。因?yàn)檫@個原因，營養(yǎng)方案應(yīng)該是個體化。如果你耐受奶制品，可以嘗試在你的飲食中添加特制的奶產(chǎn)品，以增加能量和蛋白。10．飲食日志的原則每個短腸綜合征的病人均應(yīng)該養(yǎng)成記錄飲食日志的習(xí)慣，有助于評價飲食耐受狀況。一份飲食日志應(yīng)包含如下信息：A．進(jìn)餐、吃點(diǎn)心、喝飲料的時間。B．所進(jìn)食、飲用的名稱。C．進(jìn)食、飲用的數(shù)量。D．飲食后有所不適，請記錄癥狀。如果有回腸或結(jié)腸造口，很方便記錄每天的造口液量。2022年06月15日
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2021年12月15日682
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王劍副主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院 普外科 今天我們談腸適應(yīng)。在小腸大部分切除之后，隨著時間的延長，腸道可以不可思議地“適應(yīng)”其所經(jīng)歷的改變，這一過程可以持續(xù)兩年或者更長時間。簡單地說，如果一大段腸管被切除，剩余部分的腸管可以發(fā)生粘膜增厚、腸管擴(kuò)張而增加吸收功能，部分彌補(bǔ)小腸切除而損失的功能，患者的總體營養(yǎng)吸收能力會自行改善。簡單地說，腸道可以通過以下三個途徑進(jìn)行代償：剩余腸管直徑增加；增加絨毛的大小和數(shù)量，從而增加總的吸收面積；改變腸道運(yùn)動（降低食物和水分通過消化道的速度）從而延長吸收時間。很多因素影響腸道的代償能力（從而影響患者脫離靜脈補(bǔ)液或腸外營養(yǎng)的能力），其中最為重要的因素是剩余小腸的長度。準(zhǔn)確的小腸切除長度和剩余長度這些信息對醫(yī)生而言極為重要，剩余的長度長度比切除的小腸長度的信息更為重要，手術(shù)示意圖往往極為有用。我們鼓勵患者在做任何涉及小腸的消化道手術(shù)后都咨詢醫(yī)生以便及時做出準(zhǔn)確記錄。特別是對諸如克羅恩病等需要反復(fù)手術(shù)的患者。如果找不到這個數(shù)據(jù)，就可能需要做一些檢查以確定剩余腸管的長度和分布，目前已有的一些放射學(xué)檢查比如消化道造影可以粗略判斷殘留小腸的長度。最準(zhǔn)確的信息當(dāng)然來源于之前的手術(shù)醫(yī)生，應(yīng)該盡可能就下列問題咨詢他們：切除了哪一段腸子、多長的腸子；是否切除了胃或者胰腺，如果切除了，是哪一部分？胃和小腸是如何連接的？是否切除了結(jié)腸，如果切除了，是哪一段？切除了多長?是否保留了回盲瓣；是否切除了膽囊。實(shí)現(xiàn)最大程度的腸適應(yīng)顯然是短腸綜合征治療的目標(biāo)。以上信息非常重要，對于腸衰竭的?？漆t(yī)生進(jìn)行短腸綜合征的治療方案確定和預(yù)后判斷具有決定性的影響。還有一些其他需要考慮的因素：切除腸子的手術(shù)后到現(xiàn)在為止多長時間了；是否有其它伴發(fā)疾病，例如糖尿病、肝病、腎??；已經(jīng)采取了哪些干預(yù)措施。很多患者嘗試過很多藥物或者其它干預(yù)，但是效果微乎其微，實(shí)際上源于患者與醫(yī)生溝通不夠到位。例如，患者服用易蒙停，但是醫(yī)生沒有告訴患者怎么服用，患者沒有認(rèn)識到這一藥物的重要性而只是間斷性服用，或者只是在腹瀉開始后服用，或者劑量沒有科學(xué)調(diào)整，或者需要更換或者增加二線的藥物。通常，完整的食物是對殘留腸道的最佳刺激物，可以提高適應(yīng)過程。腸道直接暴露于脂肪、蛋白質(zhì)和碳水化合物的原來狀態(tài)很重要（例如：雞蛋而不是游離氨基酸，大米而不是單糖）。大部分情況下，要素膳或者預(yù)消化的食物不能促進(jìn)腸適應(yīng)。給殘留腸道提供復(fù)雜的食物對于最終脫離靜脈營養(yǎng)極其重要。這個膳食怎么給，給多少取決于病人的個體特點(diǎn)。患者與醫(yī)生應(yīng)該進(jìn)行頻繁的交流并及時做出評價和調(diào)整。醫(yī)生跟患者進(jìn)行交流的時候告訴患者該吃什么是無濟(jì)于事的，因?yàn)橹袊炷虾１?，每個家庭的飲食習(xí)慣千差萬別，可行的方法是讓患者如實(shí)記錄相當(dāng)長一段時間（最好達(dá)到一個月）的詳細(xì)進(jìn)食和排便情況。在復(fù)診的時候醫(yī)生可以根據(jù)這一列表給出改進(jìn)建議。比如在圖示的這個病例中，我們會建議患者避開杏仁露這樣的含糖飲料，餐食中去掉稀飯，增加固體食物，水改在全天勻速攝入?？偰芰棵黠@不足，蛋白質(zhì)應(yīng)該顯著增加，患者進(jìn)食不足的原因一般是腹瀉嚴(yán)重，這時要說服患者遵囑規(guī)律服用止瀉藥物，對本例患者，睡前甚至夜間增加一劑藥物也是有幫助的?；颊咄嘈派唐坊乃幬锘蛘吣撤N昂貴的治療而不去以知識和長時間的堅(jiān)持為基礎(chǔ)來做出改進(jìn)，這是醫(yī)生應(yīng)該首先糾正的誤區(qū)。歡迎掃碼關(guān)注微信公眾號：短腸綜合征。2021年06月08日1310
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毛琦主治醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 普通外科 要點(diǎn)：短腸綜合征（SBS）患者分為三種腸道解剖類型：空腸造口型（1型）、空-結(jié)腸吻合型（2型）、空-回腸吻合型（3型）。應(yīng)鼓勵空腸造口型SBS患者在其每日的能量攝取中攝入40-50%的復(fù)雜碳水化合物（CHO），20%的蛋白質(zhì)，以及高達(dá)40%的脂肪，一般不需要限制草酸的攝入，不推薦在這些患者的飲食中添加中鏈甘油三酯（MCT）。建議至少保留有一部分結(jié)腸的SBS患者攝入的飲食組成如下：50-60%的復(fù)雜碳水化合物（CHO），以脂肪形式攝入的能量占總能量攝入的30%以下，20%為高生物價值的蛋白。飲食治療的目標(biāo)是增強(qiáng)吸收和減少大便量，包括：攝入完整的全營養(yǎng)食物；嚼細(xì)食物；盡量攝入等滲食物/液體，避免高滲性食物/液體（單糖/糖醇/果汁等），控制低滲性食物/液體；緩慢進(jìn)食和增加進(jìn)食頻次；均衡飲食【包括蛋白質(zhì)、CHO、必需脂肪酸（EFA）含量高的脂肪等】；過度攝食。維持水化和保證良好的尿量是防止發(fā)生任何種類的腎結(jié)石的最好的預(yù)防手段。大多數(shù)SBS患者應(yīng)避免高草酸食物，但對末端空腸造瘺的SBS患者，不必限制草酸的攝入?？诜幟仕徕}補(bǔ)充劑（混入膳食中服用）可降低草酸鈣腎結(jié)石的風(fēng)險。短腸綜合征（SBS）患者最佳的個體化飲食設(shè)計(jì)需要首先對自身的胃腸道（GI）解剖進(jìn)行詳細(xì)的個體化的評估，包括剩余腸段長度，剩余的是哪一段腸管，自最后一次腸切除的時間長短，以及腸道是否保持連續(xù)性或者是否末端空腸造瘺等。需要定期地、階段性地評估飲食的變化，熱量的攝入，以及適當(dāng)?shù)目诜后w的回顧性評價等，以維持目標(biāo)體重和足夠的水化狀態(tài)。第1步：評估剩余腸道解剖SBS患者可分為三種腸道解剖類型：空腸造口型（1型）、空-結(jié)腸吻合型（2型）、空-回腸吻合型（3型）。大部分小腸切除術(shù)后，空腸的適應(yīng)（代償）潛力極為有限，與此相反，回腸具有最大的適應(yīng)潛力，結(jié)腸也會經(jīng)歷適應(yīng)過程，由于其內(nèi)微生物的酵解作用，結(jié)腸能夠從未吸收的碳水化合物中搶救出大量能源（即，結(jié)腸內(nèi)微生物的酵解作用可致機(jī)體吸收到大量的熱量）。結(jié)腸還在SBS患者的液體吸收中扮演了重要角色。因此，1型是最具挑戰(zhàn)性的SBS腸道解剖類型，2型次之，3型的預(yù)后最好?？傮w而言，那些至少保留部分結(jié)腸的SBS患者往往會有較好的預(yù)后，而僅剩余較少空腸者則很難擺脫腸外營養(yǎng)?；谑Ｓ嗄c道解剖的飲食差異，在SBS中，飲食對于優(yōu)化能量攝入和降低大便量起著重要的作用。空腸造口型SBS患者應(yīng)鼓勵在其每日的能量攝取中攝入40-50%的復(fù)雜碳水化合物（CHO），20%的蛋白質(zhì)，以及高達(dá)40%的脂肪。對那些末端空腸造瘺病人來說，一般不需要限制草酸的攝入，此外，不推薦在這些患者的飲食中添加中鏈甘油三酯（MCT）。建議至少保留有一部分結(jié)腸的SBS患者攝入的飲食組成如下：50-60%的復(fù)雜碳水化合物（CHO），以脂肪形式攝入的能量占總能量攝入的30%以下，20%為高生物價值的蛋白?；赟BS患者剩余腸道解剖類型的具體飲食建議如下表所示。第2步：對攝入量和輸出量進(jìn)行個體化的評估大范圍小腸切除后，將經(jīng)歷四個臨床階段?！鸬?階段（腸切除術(shù)后急性期）通常包括術(shù)后的前7-10天，包括嚴(yán)重病情的穩(wěn)定，術(shù)后腸麻痹的解除，積極的液體和電解質(zhì)補(bǔ)充等。在此期間，可能會需要開始腸外營養(yǎng)支持，在胃腸道功能恢復(fù)并有排氣時可以開始經(jīng)口攝入食物和液體。根據(jù)手術(shù)后早期恢復(fù)（ERAS）指南，一旦認(rèn)為胃腸道“工作了”，可允許1-2餐的非常少量的特殊的接近等滲/等張的澄清液體（如清湯）或口服補(bǔ)液鹽（ORS）。○第2階段（腸切除術(shù)后1-3個月）的特點(diǎn)是，臨床重點(diǎn)從液體和電解質(zhì)的平衡轉(zhuǎn)換到營養(yǎng)支持。在這個階段，強(qiáng)調(diào)完全PN支持并不斷調(diào)整優(yōu)化以彌補(bǔ)大量的液體和電解質(zhì)丟失。在此期間，可以發(fā)現(xiàn)腹瀉很嚴(yán)重，雖然使用了適當(dāng)?shù)娘嬍车c內(nèi)的吸收有限，口服耐受逐漸增加、糞便丟失逐漸減少?！鸬?階段（腸切除后1-2年）是腸道的最大適應(yīng)期。在這個階段中，PN，腸內(nèi)營養(yǎng)的管飼喂養(yǎng)，和/或靜脈輸液可與口服飲食結(jié)合使用，以滿足SBS病人的營養(yǎng)和液體需求。如前所述，應(yīng)以基于剩余腸道解剖的適當(dāng)?shù)母男許BS飲食的積極實(shí)施為重點(diǎn)，同時積極使用抑酸藥物、抗動力藥物，和“錐形”減少PN用量。正是在這個階段，大多數(shù)的脫離PN的患者會出現(xiàn)。應(yīng)評估大便的頻率、體積和一致性、以及大便模式與膳食攝入、口服液體類型、以及口服或靜脈注射的液體量之間的關(guān)系。一些SBS個體可能報告每日的大便次數(shù)不再頻繁；但是，實(shí)際的大便量可能很多。在SBS病人，液體的考慮是必要的，它被認(rèn)為是“經(jīng)常被遺忘的營養(yǎng)素?！薄鸬?階段（切除術(shù)后＞2年）被認(rèn)為是一種沒有進(jìn)一步的改善或適應(yīng)性變化發(fā)生的相對平衡的狀態(tài)。第3步：設(shè)計(jì)飲食處方一般準(zhǔn)則飲食治療的目標(biāo)是增強(qiáng)吸收和減少大便量，方法是：攝入完整的全營養(yǎng)食物；減少上消化道內(nèi)食物的顆粒大?。ń兰?xì)食物）；避免高滲性食物/液體（單糖/糖醇/果汁等），因它們會產(chǎn)生滲透性的壓力并將更多的液體拉入腸道，從而增加大便輸出量；通過緩慢進(jìn)食和增加頻次合理分配營養(yǎng)物質(zhì)，以適應(yīng)降低的吸收表面積，努力提高每一厘米黏膜與營養(yǎng)素的接觸時間及其利用效率。均衡飲食【包括蛋白質(zhì)、CHO、必需脂肪酸（EFA）含量高的脂肪等】很重要，它可提供飽腹感和足夠的熱量。重要的是，由于SBS患者只能吸收日常攝入量的大約2/3，需要在他們?nèi)粘Ｐ枨罅康幕A(chǔ)上增加多達(dá)50-75%的能量攝入以補(bǔ)償相應(yīng)的吸收不良。從個體化的每日卡路里目標(biāo)來講，每一餐和每一頓小吃均應(yīng)盡可能地合理平衡、均勻分配到全天的24小時中去。然而，任何一餐時，攝入太多的食物以及過量的脂肪或碳水化合物，均可增加糞便體積。因此，不僅每一餐/每一頓小吃中食物的種類，而且其數(shù)量都是必須考慮的因素。要根據(jù)SBS患者自身的食物偏好和耐受度進(jìn)行個體化定制。建立食物攝入記錄非常有用，任何不耐受的食物均應(yīng)做好記錄以便進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。應(yīng)從通常吃的食物開始進(jìn)行調(diào)整，僅調(diào)整那些需要做出改變的食物，以使食物清單符合SBS飲食指南。只將重點(diǎn)放在不能經(jīng)常攝入的食物清單上，以防出現(xiàn)飲食失控?？防铮崃浚┰谀c切除術(shù)后的早期階段，病人可小口喝入少量等滲/等張ORS，以及最開始時經(jīng)驗(yàn)性地將食物限制在500卡路里/天以避免加重腹瀉。病情穩(wěn)定后，與患SBS之前相比，大多數(shù)病人只能吸收大約三分之二的卡路里。為維持體重，SBS患者可能需要攝入比腸切除之前的正常飲食多50-75%的熱量（在一些患者，可達(dá)60卡路里/公斤/天）。為減緩胃排空，吃飯的時候限制口服液體可以讓病人在餐中攝入更多的卡路里而不致加重大便輸出量。然后，可以在一天5-6餐的餐后時間間隙中小口地喝入口服液體（最好是等滲/等張ORS）。補(bǔ)充營養(yǎng)喂飼夜間的腸內(nèi)營養(yǎng)/管飼喂養(yǎng)是一些SBS患者的一個很好的選擇，因?yàn)檫@種喂養(yǎng)方法充分利用了胃腸道的吸收能力（夜間胃腸道通常閑著）。對那些僅靠白天經(jīng)口攝食不能滿足其能量需求的患者，以及那些嘗試圖這樣做時，輸出量（大便量或造口液量）過高的患者，應(yīng)考慮腸內(nèi)營養(yǎng)。碳水化合物復(fù)雜碳水化合物（CHO）如土豆，米飯和面食等有很好的耐受性，其攝入量的2/3到3/4可被殘腸吸收。果汁和甜水果飲料應(yīng)該避免。在那些似乎難以進(jìn)行飲食控制的患者，他們的飲食（及藥物）中可適當(dāng)包含發(fā)酵的低聚糖，雙糖，單糖，以及多元醇（FODMAP）。FODMAP見于某些食品、一些腸內(nèi)營養(yǎng)（以低聚果糖的形式），以及許多液體藥物中（用作調(diào)味劑，包括糖醇如山梨醇、甘露醇、木糖醇等）。但應(yīng)注意，F(xiàn)ODMAP是高滲性的，可致出現(xiàn)腸氣、胃氣脹、腹脹等癥狀。乳糖乳制品可以為喜歡享受它們的個人提供良好的鈣和熱量的來源。在一天中攝入20克乳糖一般耐受良好，即使SBS患者亦然。酸奶，奶酪和限制數(shù)量的牛奶通常不會加重大便丟失。纖維在保留有結(jié)腸的SBS患者，可考慮使用果膠形式的可溶性纖維，它可被結(jié)腸細(xì)菌酵解成短鏈脂肪酸（SCFA）。據(jù)估計(jì)，在具有正常結(jié)腸長度的成年人，SCFA氧化可貢獻(xiàn)5-15%的總吸收能量（1000卡路里/天）。與不溶性纖維相比，添加燕麥，燕麥麩，地面亞麻籽、藍(lán)莓、胡蘿卜等形式的可溶性纖維，可產(chǎn)生更多的短鏈脂肪酸。然而，可溶性纖維的使用還需要進(jìn)一步的研究，因?yàn)椴∪丝赡軙г鼓c氣，胃氣脹，腹脹等癥狀增加，尤其是那些受小腸細(xì)菌過度生長（SBBO）困擾的病人。此外，在某些病人中，纖維可能使腹瀉加重。蛋白質(zhì)攝入蛋白質(zhì)的81%可在小腸內(nèi)很容易地被吸收；建議SBS患者每天攝入80-100克蛋白質(zhì)。高生物價值蛋白如牛肉，豬肉，雞肉，火雞，魚，蛋，奶制品等是首選?？蓢L試豆子和豆類的攝入，如半杯豆類或豌豆湯。SBS患者在每一餐和每一頓小吃中均應(yīng)包括蛋白質(zhì)來源的攝入，以試圖達(dá)到最佳的蛋白質(zhì)攝入。脂肪在那些殘留有結(jié)腸管的病人，脂肪攝入量應(yīng)保持在＜30%的總卡路里熱量以降低草酸鈣腎結(jié)石的風(fēng)險。在末端空腸造瘺患者，脂肪攝入量可增加到多至總攝取熱量的40%，從而提高卡路里的含量和飲食的適口性。必需脂肪酸（EFA）人體的生長和發(fā)育需要必需脂肪酸（EFA）。SBS時，脂肪吸收不良是常見的，這時便可能會出現(xiàn)EFA缺乏。EFA缺乏的臨床癥狀包括過度干燥，脫屑，或紅色片狀皮膚等，預(yù)防是最好的方法。EFA見于植物油，如葵花油，玉米油，大豆油等（見下表）。為了達(dá)到足夠的攝入量，需要在每一餐和每一頓小吃中加入1-2茶匙這些油。中鏈甘油三酯（MCT）椰子油中MCT含量較多，可考慮。MCT應(yīng)適度使用。需要注意的是，MCT不含EFA，所以那些通過非常低脂肪的飲食接受MCT補(bǔ)充的患者將需要另外的EFA來源。草酸末端回腸被切除＞100cm時，膽汁酸的腸肝循環(huán)被破壞，肝臟無法維持足夠的膽汁酸生產(chǎn)，致使膽汁酸缺乏和膠粒團(tuán)形成減少，從而導(dǎo)致脂肪吸收不良和脂肪瀉。在正常人，食物中的草酸在小腸中主要與食糜中的鈣形成草酸結(jié)晶并以糞便形式排出體外，不會有過量的草酸吸收。而在短腸綜合征患者，與草酸競爭與鈣結(jié)合的主要是脂肪酸，脂肪酸比草酸更易與鈣結(jié)合。在SBS病人，脂肪水解后的脂肪酸不能充分與膽鹽混合，難以迅速吸收，即與鈣相結(jié)合形成脂肪酸鈣，并以脂肪瀉的形式將脂肪酸鈣鹽排出體外?；啬c大量切除后，膽鹽回吸收障礙。大量膽鹽丟失，肝腸循環(huán)的膽鹽池容量減少，進(jìn)一步加重脂肪吸收障礙與脂肪酸鈣的丟失。這樣，腸道內(nèi)大量的草酸就會吸收入血，增高血中草酸的濃度，并最終導(dǎo)致原尿中草酸含量增加。大量吸收的草酸會與尿中的鈣等離子結(jié)合形成草酸鈣結(jié)石。SBS主要表現(xiàn)為腎結(jié)石，嚴(yán)重時可導(dǎo)致雙腎結(jié)石。結(jié)石可表現(xiàn)為鹿角狀，甚至是海綿狀，最終導(dǎo)致腎功能衰竭。草酸鈣腎結(jié)石發(fā)生于近25%的剩余結(jié)腸保持連續(xù)性的SBS患者。維持水化和保證良好的尿量是防止發(fā)生任何種類的腎結(jié)石的最好的預(yù)防手段。如果做不到這一點(diǎn)，對對防止草酸鈣腎結(jié)石而言，即使遵守限制草酸鹽攝入的飲食也將是無效的。一旦病人發(fā)生草酸鹽結(jié)石，尿量的期望值應(yīng)該增加到每天＞1500mL?？诜幟仕徕}補(bǔ)充劑（混入膳食中服用）可用于綁定腸腔中的草酸，從而降低草酸鈣腎結(jié)石風(fēng)險。大多數(shù)SBS患者應(yīng)避免高草酸食物（見下表），但對末端空腸造瘺的SBS患者，不必限制草酸的攝入。鹽（Nacl）在末端空腸造瘺的SBS患者，應(yīng)攝入咸的食物以及ORS。液體/水合選擇為了解渴和彌補(bǔ)造口丟失而喝入過量低張的（有時是高張的）液體是SBS患者一個常見的錯誤，這只會因液體和電解質(zhì)的丟失加快而使脫水惡化。口服補(bǔ)溶液（ORS）通常是SBS患者很好的選擇；然而，適口性和成本可能成為限制因素。SBS患者應(yīng)避免糖或果糖含量高的高張/高滲液體，低張/低滲液體如水，茶，咖啡，無糖碳酸飲料也應(yīng)受到限制，尤其是在那些沒有結(jié)腸的SBS患者。第4步：SBS患者的自我監(jiān)測下表列出了SBS患者自我監(jiān)測的重點(diǎn)事項(xiàng)。轉(zhuǎn)載申明：本文內(nèi)所有文字和內(nèi)容均為本人編輯或翻譯，部分內(nèi)容屬本人原創(chuàng)，如需轉(zhuǎn)載務(wù)必告知本人，以超鏈接形式注明內(nèi)容來源。本站內(nèi)容歡迎分享，謝絕有商業(yè)目的的轉(zhuǎn)載！2018年09月26日6419
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左志貴主任醫(yī)師 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 結(jié)直腸肛門外科 短腸綜合征是因?yàn)樾∧c吸收面積減少而引起的腹瀉和營養(yǎng)物質(zhì)的吸收障礙，在臨床上指有此癥狀的癥候群，多見于廣泛小腸切除、小腸短路手術(shù)造成功能腸管過少引起的營養(yǎng)障礙綜合征。小腸吸收表面不足會導(dǎo)致熱量攝入不足；而維生素B12以及其他維生素吸收不良則會引起貧血、嚴(yán)重的營養(yǎng)不良并伴有神經(jīng)缺陷。短腸綜合癥嚴(yán)重的鈣和鎂缺乏會導(dǎo)致腦病、手足搐搦、抽搐，同時頑固腹瀉胃腸道丟失電解質(zhì)會引起低鉀血癥，腸道外營養(yǎng)會引起低磷血癥，從而導(dǎo)致肌肉麻痹。短腸綜合征形成的原因？導(dǎo)致短腸綜合征的常見原因有小腸扭轉(zhuǎn)、腸梗阻，腹內(nèi)疝引起腸絞窄，創(chuàng)傷累及腸系膜上動靜脈，腸系膜上靜脈血栓形成或栓塞引起大面積的腸管缺血，因惡性腫瘤或廣泛腸管病變（如Crohn 病）而切除大量的小腸，因腸外瘺或腸梗阻反復(fù)發(fā)作行腸切除手術(shù)者。小兒常為壞死性小腸結(jié)腸炎，空回腸閉鎖和中腸扭轉(zhuǎn)；青年成人多為Crohn病、放射性腸炎和腫瘤；老年成人為腸系膜靜脈血栓形成或栓塞缺血和腫瘤。在Crohn病和放射性腸炎，有時雖然殘存小腸的長度較長，但殘存小腸功能較差，仍表現(xiàn)為短腸綜合征。短腸綜合征有何癥狀表現(xiàn)? 嚴(yán)重的水樣腹瀉是短腸綜合征最初的癥狀。嚴(yán)重時每天排出量可達(dá)5-10L，導(dǎo)致進(jìn)行性脫水、血容量降低，水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，數(shù)日后腹瀉趨于減少，生命體征等漸趨穩(wěn)定，但因攝入營養(yǎng)不足出現(xiàn)體重持續(xù)減輕、疲軟乏力，肌萎縮，貧血，低蛋白血癥等各種營養(yǎng)障礙征象出現(xiàn)。鈣、鎂缺乏引起神經(jīng)、肌肉興奮性增強(qiáng)和手足抽搐，長期缺乏可引起骨質(zhì)稀疏和軟骨病。有的病人可出現(xiàn)草酸鈣泌尿系結(jié)石。短腸綜合征的治療有哪些?一、急性期1、術(shù)后最初幾天，根據(jù)生命體征（血壓、脈率、呼吸率）、動脈血?dú)夥治黾把娊赓|(zhì)測定結(jié)果，確定靜脈補(bǔ)充晶、膠體溶液量及電解質(zhì)量（血清鉀、鈉、鈣、鎂、磷），還要注意預(yù)防高血糖及高滲性脫水等并發(fā)癥。2、禁食、全腸外營養(yǎng)支持術(shù)后應(yīng)立即采用靜脈方式補(bǔ)充營養(yǎng)，并使腸管得到必要的休息。根據(jù)手術(shù)具體方案和臨床表現(xiàn)積極進(jìn)行腸外營養(yǎng)支持，這不但能減少腹瀉而且能糾正因嚴(yán)重腹瀉造成的水電解質(zhì)紊亂和營養(yǎng)不良。腸外營養(yǎng)可提供機(jī)體基本的能量需求，維持正氮平衡，并根據(jù)臨床監(jiān)測的生化指標(biāo)和營養(yǎng)指標(biāo)補(bǔ)充維生素及礦物質(zhì)。3、抑制高胃酸分泌可采用H2受體拮抗劑及質(zhì)子泵抑制劑。4、抑制腸蠕動、減輕腹瀉回腸切除90cm以內(nèi)者，每天給膽酪胺8～12g，或氫氧化鋁凝膠45～60ml，有助于控制由于膽鹽吸收障礙所引起的腹瀉。切除范圍更廣泛者，膽酪胺不僅無效，而且可因進(jìn)一步減少病人的膽酸儲備，而加重已有的脂肪瀉。為減少排便次數(shù)，可酌情給予腸動力抑制藥物，如洛哌丁胺、考來烯胺、阿片酊，每次4-5g，每日3次。二、腸內(nèi)營養(yǎng)支持 可采用要素型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。要素制劑營養(yǎng)較為全面，無需消化即可直接或接近直接吸收，本身不含殘?jiān)驓堅(jiān)鼧O少。但要素型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑往往伴隨較高的滲透壓，故在應(yīng)用過程中需特別注意病人的耐受性。三、小腸移植 由于小腸移植長期生存率愈來愈高，因此小腸移植是不可逆腸衰竭的首選治療方法。短腸綜合征有哪些并發(fā)癥？ 短腸綜合征并發(fā)癥包括體重減輕、營養(yǎng)不良、骨質(zhì)疏松、膽石癥、代謝性酸中毒、腎結(jié)石以及其他由于營養(yǎng)不良和維生素缺乏導(dǎo)致的全身并發(fā)癥。短腸綜合征病人飲食指南1．少食多餐每日6－8餐，以減少食物對腸道的剌激。進(jìn)食及咀嚼食物要慢以保障充分的吸收。2．進(jìn)食時限制液體的攝入進(jìn)食時要限制液體的攝入，最好喝水與進(jìn)食固體食物分開進(jìn)行，因?yàn)槌燥垥r喝水能夠使腸蠕加速，結(jié)果使食物消化與吸收不完全。減緩喝水的速度，最好在餐前或餐后半小時再喝。3.食物中應(yīng)包括下列營養(yǎng)成分食物應(yīng)以高蛋白、低纖維碳水化合物和中等量脂肪。高蛋白食物包括：魚肉、家禽、肉、蛋、豆腐和乳制品，雖然花生和豆類也含有大量的蛋白質(zhì)，但病人對其耐受較差。低纖維碳水化合物最好是淀粉，包括白面包、部分麥片、無皮的土豆、白米飯面條他。脂肪類食物包括油、黃油、人造黃油、肉湯和奶油沙司等。南京軍區(qū)總醫(yī)院普通外科李幼生4．限制或避免過甜的食品 過甜的食品有糖果、玉米漿、糖漿、蜂蜜。含有糖分太多的食品與飲料餅干、糖果、巧克力、蘇打水、果汁飲料應(yīng)盡可能的避免或限制食用。5．飲食中應(yīng)包括的飲料 每日應(yīng)喝足夠的飲料（250ml以上）以避免脫水，優(yōu)選水、無咖啡的茶和咖啡。6．低草酸鹽飲食 低草酸鹽以預(yù)防腎結(jié)石的形成。高草酸的食品有：茶、可樂、巧克力、堅(jiān)果、綠葉蔬菜、芹菜、草莓、藍(lán)莓和橘子。上述食品應(yīng)限制攝入。7．食用低纖維素飲食在水果、蔬菜、堅(jiān)果、植物種子、豆科植物、谷類食品以及其它植物類食品中均存在膳食纖維。而動物產(chǎn)品中如肉類、家禽、魚、雞蛋、奶制品、脂肪中均無膳食纖維。高纖維飲食可以促進(jìn)有規(guī)律的小腸運(yùn)動，因而被認(rèn)為是健康食品。然而，由于一些患者近期剛接受胃腸道手術(shù)，在他們的恢復(fù)期纖維素就難以獲得。為了緩解如腹脹、噯氣、腹瀉等癥狀，營養(yǎng)專家和內(nèi)科醫(yī)生建議開始低膳食纖維飲食，目的是維持纖維的攝入量每日不少于15克。8．維生素和礦物質(zhì)的提供術(shù)后不可能像術(shù)前一樣的飲食，因此，每日額外補(bǔ)充維生素的極為重要。短腸綜合征的病人需要特別的維生素和礦物質(zhì)的供給。以下僅僅作為參考。A．維生素A&E如果大部分回腸切除，建議適當(dāng)補(bǔ)充水溶性維生素A和脂溶性維生素E。B．維生素B12末端回腸切除的短腸綜合征病人，需要每1到3個月注射一次B12。C．鈣大部分回腸已被切除、而結(jié)腸完整，需要額外補(bǔ)充鈣。D．鉀頻繁的腹瀉會導(dǎo)致低血鉀。應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充。但切記補(bǔ)充太多的鉀會影響心臟功能，甚至?xí)侵旅??？墒秤酶缓浀氖称?，如桔子、馬鈴薯、香蕉。E．鋅頻繁的腹瀉 可能丟失過多的鋅，適當(dāng)鋅的補(bǔ)充有助于機(jī)體功能的維護(hù)。9．腸內(nèi)營養(yǎng)支持如果不能保持你目前的體重，腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)支持會對你有所幫助。盡管如此，由于手術(shù)方式的不同，沒有標(biāo)準(zhǔn)的營養(yǎng)方案可供選擇，如有腸內(nèi)營養(yǎng)制劑含過多的糖，不建議使用。因?yàn)檫@個原因，營養(yǎng)方案應(yīng)該是個體化。如果你耐受奶制品，可以嘗試在你的飲食中添加特制的奶產(chǎn)品，以增加能量和蛋白。10．飲食日志的原則每個短腸綜合征的病人均應(yīng)該養(yǎng)成記錄飲食日志的習(xí)慣，有助于評價飲食耐受狀況。一份飲食日志應(yīng)包含如下信息：A．進(jìn)餐、吃點(diǎn)心、喝飲料的時間。B．所進(jìn)食、飲用的名稱。C．進(jìn)食、飲用的數(shù)量。D．飲食后有所不適，請記錄癥狀。如果有回腸或結(jié)腸造口，很方便記錄每天的造口液總量。 作者簡介左志貴（單位：溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科）左志貴，主任醫(yī)師，外科學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一結(jié)直腸肛門外科副主任。畢業(yè)于第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院獲外科學(xué)博士學(xué)位，2013年在全國消化內(nèi)鏡中心接受電子結(jié)腸鏡檢查及治療培訓(xùn)，2014年接受腹腔鏡高級技術(shù)培訓(xùn)，2015-2016年受浙江省政府派遣赴美國Cleveland Clinic研修結(jié)直腸肛門外科，2017年榮獲浙江省醫(yī)師協(xié)會優(yōu)秀青年肛腸醫(yī)師光榮稱號，2019年獲浙江省醫(yī)師年會優(yōu)秀論文獎（全浙江省2名），2020年積極參加新冠抗疫榮獲抗疫衛(wèi)士光榮稱號，2021年被評為建黨百年優(yōu)秀共產(chǎn)黨員，溫州市“551”工程高層次人才。主持浙江省自然、浙江省衛(wèi)健委及溫州市科技局科研項(xiàng)目5項(xiàng)，第一作者及通訊作者發(fā)表論文30余篇，其中SCI論文10篇，中華論文10篇。World Journal of Surgical Oncology、Scientific reports、《醫(yī)學(xué)研究雜志》及《溫州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報》特約審稿專家，參編醫(yī)學(xué)專著5部。擅長結(jié)直腸癌的微創(chuàng)及聯(lián)合臟器切除等疑難手術(shù)，對低位及超低位直腸癌保肛手術(shù)有深入研究，在國內(nèi)率先開展經(jīng)括約肌間入路taTME手術(shù)對低位及超低位直腸癌行保肛手術(shù)，提出了TEM-TAMIS-taTME個性化無障礙保肛理念，實(shí)現(xiàn)零距離保肛，在臨床上將單孔腔鏡技術(shù)熟練應(yīng)用于結(jié)直腸外科，使結(jié)直腸癌手術(shù)在腫瘤根治基礎(chǔ)上更微創(chuàng)，提高患者生活質(zhì)量。全面熟練應(yīng)用電子結(jié)腸鏡行息肉切除，異物取出，吻合口狹窄治療，對結(jié)直腸穿孔、腸扭轉(zhuǎn)及腸梗阻等結(jié)直腸外科危急重癥的臨床治療策略有豐富的理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對急性壞死性筋膜炎、巨結(jié)腸型便秘、炎癥性腸病、直腸陰道瘺、直腸尿道瘺等等結(jié)直腸肛門外科疑難病例的診治具有的比較豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，對重度痔瘡、肛瘺、直腸脫垂、藏毛囊腫、坐骨結(jié)節(jié)囊腫、化膿性汗腺炎等肛門直腸良性疾病采用微創(chuàng)治療。主要社會任職包括：中國抗癌協(xié)會腫瘤與微生態(tài)專業(yè)委員會委員；中國抗癌協(xié)會康復(fù)會胃腸腫瘤分會委員；海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會消化道外科專業(yè)委員會委員；中國醫(yī)師協(xié)會肛腸醫(yī)師分會造口專業(yè)委員會委員；中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會肛腸外科專業(yè)委員會青年委員；中國醫(yī)師協(xié)會中西醫(yī)結(jié)合分會肛腸專業(yè)委員會青年委員；中國老年醫(yī)學(xué)研究會腫瘤防治分會第一屆委員會第二學(xué)術(shù)部常務(wù)委員；中國NOSES聯(lián)盟浙江分會青委會副理事長；浙江省抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會青年委員；浙江省醫(yī)師協(xié)會肛腸醫(yī)師分會青年醫(yī)師委員會委員；浙江省中醫(yī)藥學(xué)會肛腸專業(yè)委員會青年委員；溫州市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會肛腸外科專業(yè)委員會副主任委員；溫州市抗癌協(xié)會大腸癌專業(yè)委員會委員；溫州市醫(yī)學(xué)會肛腸外科學(xué)專業(yè)委員會委員。2018年02月21日5519
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張海洋副主任醫(yī)師 南陽市中心醫(yī)院 普外科 1．補(bǔ)充水的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是，維持尿量在800至1000毫升。盡量不要超過1500毫升，不要低于400毫升。有病人反映，喝水過多，大便次數(shù)會多，由此導(dǎo)致肛門區(qū)燒灼樣痛。喝水少，小便少，毒素不能有效清除，腎功能又會受損害。還要注意飲水的方式，最好一次喝一口，隔幾分鐘再喝一口。只要是清醒的，就可以一直吃、喝。2．吃飯的方式也應(yīng)模仿喝水，應(yīng)該不斷地吃，一頓飯可吃時間長些。要改變一日三餐，渴了才喝水的習(xí)慣,餓了才吃的習(xí)慣。一天可以將三餐的量分成六餐或更多次餐，而且充分咀嚼食物。3．每月復(fù)查一次血常規(guī)，肝功能、腎功能。如果各項(xiàng)指標(biāo)正常了，可以隔三個月或半年復(fù)查一次。4．有貧血時，可肌注維生素B12 100微克 1次/日，連續(xù)半月5．有出血不易止住時，可肌注維生素K1 20毫克 1次/日，連續(xù)半月6．如果腸子特別短，如短于50厘米，最好每日補(bǔ)充一袋至兩袋預(yù)消化的腸內(nèi)營養(yǎng)液如百普素或百普力，而且最好是鼻飼，以充分消化吸收這些重要且昂貴的營養(yǎng)物質(zhì)。7．當(dāng)營養(yǎng)情況特別差的時侯，如面色蒼白，白蛋白很低，肝腎功能有損害的時侯，最好住院進(jìn)行強(qiáng)化支持一段時間。8．如有脫發(fā)現(xiàn)象，最好每日口服一片金維他或施爾康，將其咀嚼粉碎后再咽下則效果更好。2010年12月22日5528
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