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多器官功能不全綜合征

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中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心重癥醫(yī)學(xué)科
多器官功能不全綜合征（MODS） 1、隔山也能打牛？在一部分危重病患者當(dāng)中，會發(fā)生一種不尋常的現(xiàn)象，即沒有直接發(fā)生損傷的臟器會在病情發(fā)展的過程中相繼或同時發(fā)生功能紊亂甚至衰竭。例如，上述該患者為青少年男性，既往身體健康。此次在車禍中身體的腹部及雙下肢受到擠壓，查體發(fā)現(xiàn)髖部、會陰部、腰骶部及雙下肢大片淤青，髖部、腰骶部、雙大腿腫脹嚴重，可見散在張力性水泡，進一步出現(xiàn)了茶色尿、高血鉀，生化檢查血鉀6.91 mmil/L，血肌酐 275.1umol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶730U/L 。肝、腎功能指標異常，提示出現(xiàn)了肝、腎功能損傷。肝腎功能障礙是否由創(chuàng)傷直接造成呢？腎臟直接損傷淤血阻塞尿量，也可導(dǎo)致急性腎功能衰竭及血尿。該患者的腹部CT未發(fā)現(xiàn)有肝腎的破裂、出血等直接損傷的影像學(xué)證據(jù)。這說明肝、腎功能的損傷與創(chuàng)傷無直接關(guān)系，但確實在創(chuàng)傷后發(fā)生，這到底是怎么回事呢？ 2、遲來的神秘“殺手” 其實，這種奇怪的病癥早在二十世紀六、七十年代就有記載。1973年，有研究者報道一組腹主動脈瘤破裂的病人在成功接受手術(shù)治療后，病情有所改善，但大部分患者相繼出現(xiàn)數(shù)個器官和系統(tǒng)的衰竭，最終死亡，其病例死亡率高達90%。在此報告中，研究者稱此為“序貫性系統(tǒng)衰竭”(sequential system failure)。此外，1969年，有研究者報道急性應(yīng)激性潰瘍大出血復(fù)蘇后的病人，相繼出現(xiàn)呼吸衰竭、低血壓、黃疸等嚴重并發(fā)癥。這種連鎖反應(yīng)屬于一種機體的特殊病理生理反應(yīng)，多種危重病打擊可促使患者發(fā)生這種類似的病理生理過程。1977年Eiseman將這種“神秘的”綜合征命名為多器官衰竭(multiple organ failure, MOF)。 1、揭開它神秘的面紗隨著人們對這種疾病生理過程認識的深入，1992年，美國胸科醫(yī)師學(xué)會和危重病醫(yī)學(xué)會（ACCP/SCCM）倡議將MOF改稱為多器官功能障礙綜合征(MODS)。MODS是指機體在受到創(chuàng)傷、休克或感染等嚴重病損打擊24小時后，出現(xiàn)與原發(fā)病損無直接關(guān)系的序貫或同時發(fā)生的2個或更多器官的功能障礙的綜合征。MODS的特點是機體受到某一致病因素的打擊，但出現(xiàn)多個遠隔臟器功能的損傷，而且臟器功能障礙不是由致病因素直接引起，而是機體內(nèi)部發(fā)生了相應(yīng)的病理生理改變所造成的。 MODS的發(fā)生機制目前認為包括以下幾種原因：1、失控全身炎癥反應(yīng)的發(fā)生機制。這是指機體的炎癥反應(yīng)超出機體能夠調(diào)控的范圍，進而對機體各個臟器造成損傷的過程。2、腸道細菌/內(nèi)毒素移位。3、免疫麻痹。在膿毒癥早期，炎癥反應(yīng)占優(yōu)勢，隨病程進展，機體免疫功能下降，出現(xiàn)免疫麻痹（immune paralysis）。4、基因多態(tài)性。即使2個患者的狀況基本相同(包括性別、年齡、既往病史、體重、病情嚴重程度等)，二者接受同樣的治療，但是，二者的病情轉(zhuǎn)歸也有可能不一樣，可能其中一個患者出現(xiàn)MODS，而另一個患者卻沒有出現(xiàn)MODS。這種個體差異可能與先天遺傳及基因特性不同有關(guān)，專業(yè)術(shù)語稱之為基因多態(tài)性。 2、“殊途同歸“的綜合征 MODS涉及到2個或2個以上器官功能紊亂，它們有一個共同的發(fā)病前提，即原發(fā)疾病的打擊。機體在遭受原發(fā)打擊后，各器官序貫性發(fā)生功能障礙，遠隔臟器受到機體內(nèi)病理生理變化的影響進而發(fā)生功能紊亂。因此，MODS可以是各種創(chuàng)傷、疾病發(fā)展的共同通路，具有相似的病理生理過程。MODS本身不是一種疾病，它是指機體在受到感染、燒創(chuàng)傷等打擊是多個臟器序貫發(fā)生功能損傷的一種病理生理過程，是一種綜合征。各種疾病都可能導(dǎo)致MODS，例如腸瘺、心肌梗死、重癥急性胰腺炎、腦出血、糖尿病酮癥、肺部感染等，它是各種疾病惡化的共同通路和終末階段，在這種狀態(tài)下，如果治療有效，可逆轉(zhuǎn)MODS，如果治療失敗，則MODS繼續(xù)向前發(fā)展，直至多器官功能衰竭，甚至死亡。而從另一個方面來看，如果及時有效逆轉(zhuǎn)MODS，可能使各臟器功能完全恢復(fù)，不遺留任何后遺癥，這正是研究MODS的重要意義所在。如何找到MODS發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵因素并加以干涉，一直是該領(lǐng)域研究的熱點和難點。 3、奇妙的“蝴蝶效應(yīng)” 上個世紀70年代，美國一個名叫洛倫茲的氣象學(xué)家在解釋空氣系統(tǒng)理論時說，亞馬遜雨林一只蝴蝶翅膀偶爾振動，也許兩周后就會引起美國得克薩斯州的一場龍卷風(fēng)。蝴蝶效應(yīng)是說，初始條件十分微小的變化經(jīng)過不斷放大，對其未來狀態(tài)會造成極其巨大的差別，甚至可以導(dǎo)致系統(tǒng)崩潰。這一點可以在一定程度上解釋為什么多器官功能紊亂會發(fā)生。人體的各個器官通過微妙的聯(lián)系組織起來，形成一個龐大的網(wǎng)絡(luò)，完成人體復(fù)雜的各種功能。在這個網(wǎng)絡(luò)中，各個器官相互影響、相互制約，它們之間的聯(lián)系進一步構(gòu)成了“非線性”的生理模式，整體的功能大于各部分功能的簡單相加。各個器官就好似相互協(xié)調(diào)的生物諧振器，它們之間通過神經(jīng)、體液、細胞因子等各種介質(zhì)構(gòu)成的網(wǎng)絡(luò)互相交流，并進一步形成各種反饋環(huán)路，影響彼此的功能。當(dāng)炎癥等各種打擊對某個器官產(chǎn)生損害時，這不僅意味著此器官的細胞功能受到直接影響，還意味著此器官與其他器官之間的交流以及反饋環(huán)路受到損害。一旦損害累積到一定程度，會造成此器官與整個系統(tǒng)的不協(xié)調(diào)，從而促進此器官損害的進一步發(fā)展，影響由細胞波及到整個器官的功能。此器官“掉隊”導(dǎo)致整體逐步瓦解，整個系統(tǒng)的諧振被破壞，最后可發(fā)生多器官功能紊亂綜合征(MODS)。 1 多器官功能不全綜合征如何治療？多器官功能不全綜合征歸根結(jié)底是由各種原發(fā)病進一步惡化造成的人體多器官功能損害，因此，其治療原則是在積極治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上進行多器官功能支持治療，改善臟器微循環(huán)缺血缺氧狀況，逆轉(zhuǎn)休克及預(yù)后。其支持治療幾乎涉及了全身所有的器官或系統(tǒng)。它們包括：血液動力學(xué)支持、呼吸支持、控制病灶、使用抗生素、腎替代治療、抗凝治療、營養(yǎng)支持、恰當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑/麻醉劑、免疫調(diào)理，以及其他支持治療等。對此，過去幾十年間已經(jīng)積累了豐富的經(jīng)驗。 2、有沒有靈丹妙藥？-“魔彈”策略的失敗失控性炎癥反應(yīng)是MODS重要的發(fā)病機制之一，能否找到一兩個特定的靶點，對其進行抑制阻斷之后，控制全身炎癥反應(yīng)的發(fā)展，從而改善MODS的轉(zhuǎn)歸與預(yù)后呢？是否真的存在這樣的 “魔彈(magic bullet)”呢？自二十世紀七十年代以來，該領(lǐng)域的科學(xué)家努力的制造這樣的“魔彈”，但實驗結(jié)果相當(dāng)令人沮喪，相繼失敗了。這樣的“魔彈”包括多克隆人抗內(nèi)毒素抗核心抗體，如J5抗血清、免疫球蛋白等；鼠或人源化的抗類脂A的單克隆抗體，如E5、HA-1A等；鼠或人源化的抗TNF單克隆抗體、重組二聚TNF-α受體（P60、P80）等；重組IL-1受體拮抗劑（IL-1ra）等?！澳棥辈呗缘氖≡谔嵝讶藗?，MODS的發(fā)生發(fā)展并非只有炎癥失控與免疫麻痹那么簡單。人機體是一個復(fù)雜的整體，各種炎性介質(zhì)所發(fā)揮的作用遠比我們目前所了解的復(fù)雜得多。炎癥介質(zhì)不僅有炎癥損傷作用，還具有免疫保護作用，其瀑布樣的級聯(lián)反應(yīng)很難被阻斷某一兩種介質(zhì)所抑制。炎癥反應(yīng)是一把“雙刃劍”，如果不分時機、不分程度去阻斷它，可能對機體而言無異于拔苗助長，造成新的傷害。只有徹底揭開MODS的發(fā)病機制，才有可能進行精準的干預(yù)，達到有的放矢的目的。 3、繼續(xù)尋找治療的“蛇杖” “蛇杖”是西醫(yī)的標志，象征著治愈的力量，這里面有一個古老的神話故事，源于古代希臘的傳說：古希臘醫(yī)學(xué)創(chuàng)始人之一——阿斯克雷庇亞，傳說是太陽神阿波羅和凡人科羅妮的兒子，曾經(jīng)跟隨醫(yī)技高超的開隆學(xué)醫(yī)，醫(yī)術(shù)非常高明。一天，他正在潛心思索一項病例時，一條毒蛇爬來，盤繞在他的手仗上，阿斯克雷庇亞大吃一驚，當(dāng)即把這條毒蛇殺死了，誰知這時又出現(xiàn)了一條毒蛇，口銜藥草，伏在死蛇身邊，用藥草敷在死蛇身上，結(jié)果死蛇復(fù)活了。　阿斯克雷庇亞看到這一情景，立即省悟到：蛇是有毒的，可以致人于死地，但蛇又有神秘的療傷能力，可以拯救人，怪不得人們一直就認為蛇是智慧的化身。從此以后，阿斯克雷庇亞去各地行醫(yī)時，不但要帶著手仗，而且在手杖上總是放條盤繞著的蛇?！〈苏f一經(jīng)傳開，從事醫(yī)業(yè)的人紛紛效仿，于是“蛇杖”就成了西方醫(yī)業(yè)的標志。在MODS的治療道路上，醫(yī)學(xué)工作者仍在孜孜不倦的探索，希望能夠找到逆轉(zhuǎn)病情的方法。MODS實質(zhì)上是由創(chuàng)傷、感染、缺血等原發(fā)病造成的多器官功能紊亂，治療的原則是在治療原發(fā)病的前提下進行臟器支持、抗感染、營養(yǎng)、免疫調(diào)節(jié)等綜合治療。首先糾正顯性休克，同時積極糾正隱匿性休克，保證組織臟器的微循環(huán)正常工作，才能維護各臟器功能，改善患者預(yù)后。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，現(xiàn)今已出現(xiàn)腎替代、人工肝臟、體外膜氧合等先進的臟器支持手段，希望在不遠的將來，人類知識不斷進步，高高托舉治愈的“蛇杖”，徹底制服MODS。本文系劉輝醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

2017年02月11日 4669 1 0

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