小美月經(jīng)規(guī)則，LMP4.15，PMP3.18。5.27停經(jīng)42天做B超提示宮內(nèi)單胎，見胎心搏動。1個多月后去建小卡時復(fù)查B超，提示宮內(nèi)雙胞胎，并且2個胎兒均發(fā)育良好。明明是單胎，怎么變成了雙胎呢？原來雙胎可以分為同卵雙胎和異卵雙胎，小美懷的是同卵雙胎。同卵雙胎是在妊娠期間分化而成的，就是指一個受精卵分裂變成兩個。一般在懷孕42天前，由于胚胎還沒有完全分裂，這時候在一個胚胎里面同時長出兩個卵黃囊，后期再經(jīng)過直接分裂變成兩個孕囊。通常檢查確定雙胞胎的時間，一般要在停經(jīng)50天后，因為在停經(jīng)42天前，胚胎還沒有完全發(fā)生分裂，這時候檢查彩超，只能看到孕囊。小美第一次B超正好是在42天，看到的是單胎，到孕82天建小卡時已分裂發(fā)育成2個胚胎，所以復(fù)查B超就自然見到了發(fā)育正常的雙胎。

????二胎及其以上的妊娠都是多胎妊娠。多胎妊娠屬于高危妊娠。多胎妊娠是有風(fēng)險的，產(chǎn)科合并癥的機會也會相應(yīng)增加。????常見的并發(fā)癥有：妊娠期高血壓疾病、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、貧血、羊水過多、胎膜早破、胎盤早剝、宮縮乏力、產(chǎn)后出血、流產(chǎn)或早產(chǎn)、臍帶異常、胎頭交鎖、胎頭碰撞、胎兒畸形等等。但是，凡事不是絕對的，有些人年輕，體質(zhì)好，又沒有任何其它系統(tǒng)的疾病或功能的障礙，體重指數(shù)又正常，骨盆也正常，也是完全可以懷二個寶寶的，順產(chǎn)的也很多。????所以，只要加強雙胎妊娠妊娠期及分娩期管理，及時處理安全隱患，把風(fēng)險降到最低，安全度過妊娠期是完全有可能的。風(fēng)險是有的，不是每個人都會碰到。希望大家都能安全愉快地度過妊娠期，生下健康可愛的寶寶！

“單絨單羊”準媽媽的驚險旅程?“單絨單羊”雙胞胎是指兩個胎兒共用胎盤，而且孕育在同一個羊膜囊內(nèi)。就好比兩個胎兒在同一個“房間”里，空間有限導(dǎo)致雙胎的兩根臍帶纏繞打結(jié)的同時會形成相互壓迫，造成對方供氧或食物供給不足。這種雙胎有較高的圍產(chǎn)兒發(fā)病率和死亡率，導(dǎo)致在醫(yī)院的婦產(chǎn)科，只要一聽到“單絨單羊”，幾乎所有人都會緊張起來：1/2400的概率、雙胞胎只有50%的存活率。張女士就趕巧懷上了這樣的雙胎，在超聲屏幕上，小小的兩個白點在一個胎囊里面閃爍著生命的韻律。??張女士的緊張是從社區(qū)建冊開始，單絨單羊的孕婦屬于最高級別的高危孕婦，俗稱“紅球”，需要去三級醫(yī)院建檔，一個大肚婆每次產(chǎn)檢都要跑去大老遠的市區(qū)，想想就累，還好從社區(qū)醫(yī)生那里得知懷柔婦幼托管以后擴大了診治范圍，婦產(chǎn)醫(yī)院專家常駐醫(yī)院，可以承接單絨單羊的孕婦，張女士來到了懷柔婦幼，從此開始了欣喜且略帶緊張的孕期之旅。單絨毛膜的雙胎較之雙絨毛膜的雙胎其胎兒的并發(fā)癥顯著增加，如雙胎輸血綜合征、選擇性胎兒生長受限等，任何一種胎兒并發(fā)癥都有可能導(dǎo)致雙胎的其中一胎出現(xiàn)死亡，而且另一胎隨后死亡的概率也高達70%，因此，在孕期要進行胎兒生長發(fā)育、臍血流、胎心監(jiān)護等方面的嚴密監(jiān)護，發(fā)現(xiàn)異常情況及時處理，不僅如此，張女士還是慢性高血壓、糖尿病及肥胖的患者，而這些對于孕檢醫(yī)生侯磊主任來說駕輕就熟，孕檢有條不紊的進行著，單絨單羊的寶寶因為容易出現(xiàn)臍帶纏繞打結(jié)，因此，常規(guī)32-34周就需要通過剖宮產(chǎn)終止妊娠。轉(zhuǎn)眼到了近34周，張女士接收醫(yī)生的建議，收到病房，進行促胎肺成熟治療，完善術(shù)前化驗。11月10日清晨是一個陽光明媚的早晨，在懷柔婦幼的第一手術(shù)間，有著產(chǎn)科、手術(shù)室、麻醉科、新生兒科四支團隊作者準備工作，兩個孩子平安分娩，孩子們的臍帶像是中國結(jié)一樣，纏繞成了一個大團，手術(shù)室交織著兩個孩子響亮的啼哭聲，張女士和醫(yī)護人員懸著的心終于落下。

一、多胎妊娠的風(fēng)險 1. 多胎妊娠發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)、圍產(chǎn)期胎兒死亡和出生缺陷等不良妊娠結(jié)局升高。 2. 發(fā)生母體并發(fā)癥等風(fēng)險高于單胎妊娠。 3. 多胎妊娠新生兒發(fā)生腦癱、學(xué)習(xí)障礙、語言發(fā)育遲緩、行為困難、慢性腦病、生長發(fā)育遲緩和死亡的風(fēng)險極大增加。 減胎術(shù)分類：分為減胎術(shù)分為多胎妊娠減胎術(shù)和選擇性減胎術(shù)。 1. 多胎妊娠減胎術(shù)是為了減少多胎妊娠胎兒數(shù)目以改善妊娠結(jié)局。 2. 選擇性減胎術(shù)是為了減去多胎妊娠中的異常胎兒或為了治療多胎妊娠特有并發(fā)癥。 二、如何識別高危兒 1. 頸項透明層（NT）篩查及其他結(jié)構(gòu)異常的篩查 需要注意的是，對于單絨雙羊的NT增厚，不一定指向染色體或基因的異常。也有可能是TTTs或sFGR的早期表現(xiàn)。 2. 無創(chuàng)DNA檢測（NIPT） ① 最佳檢測孕周為12至22+6周。 ② 血清學(xué)篩查、影像學(xué)檢查顯示為常見染色體非整倍體臨界風(fēng)險（即1/1000≤唐 氏綜合征風(fēng)險值＜1/270，11000≤18三體綜合征風(fēng)險值＜1/350）的孕婦。 ③ 有介入性產(chǎn)前診斷禁忌證者(先兆流產(chǎn)、發(fā)熱、有出血傾向、感染未愈等)。 ④ 就診時，患者為孕20+6周以上，錯過血清學(xué)篩查最佳時間，或錯過常規(guī)產(chǎn)前診斷時機，但要求降低21三體綜合征、18三體綜合征、13三體綜合征風(fēng)險的孕婦。 ⑤ 年齡＜35歲的單胎孕婦及年齡＜32歲的雙胎孕婦。 3.羊水穿刺 ① 年齡達到或超過 35周歲； ② 孕早、中期血清篩查高風(fēng)險的孕婦；無創(chuàng)產(chǎn)前 DNA檢測（NIPT）發(fā)現(xiàn)異常的孕婦； ③ 篩查發(fā)現(xiàn)染色體核型異常的高危人群、胎兒發(fā)育異?；蚩梢山Y(jié)構(gòu)畸形； ④ 夫婦一方患有先天性疾病或遺傳性疾病，或有遺傳家族史； ⑤ 曾經(jīng)分娩過先天性嚴重缺陷嬰兒； ⑥ 妊娠早期接觸過可能導(dǎo)致胎兒先天缺陷的物質(zhì) ⑦ 羊水過多或者過少。 三、雙胎標記定位原則 四、KCL減胎適應(yīng)癥 因多種導(dǎo)致的需要減胎的雙絨多胎妊娠，如雙絨雙胎雙胎之一存在嚴重發(fā)育異常。 五、射頻消融減胎術(shù)的指征 單絨毛膜雙胎中，在無法同時保障2個胎兒生存的前提下，射頻消融減胎術(shù)以最大限度的延長優(yōu)勢胎兒的孕周及改善圍生期結(jié)局為治療原則。 1.單絨毛膜多胎妊娠者（≥3胎）或絨毛膜性不確定者，建議實施射頻消融減胎術(shù)，減至單胎或雙胎。 2.雙胎反向動脈灌注綜合征（TRAP)Ⅰb～Ⅱb期 3.單絨毛膜雙胎其中一胎合并致死性畸形 4.選擇性宮內(nèi)生長受限（sIUGR）Ⅱ與Ⅲ型 5.雙胎輸血綜合征（TTTS）Ⅱ期及Ⅱ期以上（因胎盤、臍帶或孕婦個人因素?zé)o法實施胎兒鏡手術(shù)，可實施射頻消融減胎術(shù)） 六、減胎操作禁忌癥 1.孕婦存在各系統(tǒng)感染，特別是泌尿生殖系統(tǒng)的急性感染。 2.先兆流產(chǎn)者應(yīng)慎行。 3.母體合并嚴重的內(nèi)外科疾病、凝血功能異常者。 七、干預(yù)時機需要考慮的綜合因素 1.具體減胎時機根據(jù)病情選擇。 2.影響流產(chǎn)和/或早產(chǎn)的風(fēng)險。中孕期較早孕期選擇性終止妊娠與流產(chǎn)及早產(chǎn)有更高的相關(guān)風(fēng)險（整個孕期胎兒丟失率為7%，孕32周前分娩風(fēng)險為14%）。 3.如法律許可，當(dāng)中孕期已診斷，如手術(shù)相關(guān)早產(chǎn)風(fēng)險大于健康胎兒丟失風(fēng)險，孕婦可選擇在28周時行選擇性減胎術(shù)。 4.兒科救治水平。 5.每個選擇應(yīng)考慮其利弊（包括早產(chǎn)，胎兒丟失，父母的壓力，在早產(chǎn)發(fā)生時是否有胎兒醫(yī)學(xué)專家到場及特定異常相關(guān)的并發(fā)癥的風(fēng)險）（證據(jù)級別：2++）。 八、注意事項 1.不建議在減胎后進行NIPT:在妊娠 14-17 周選擇性減胎后, 來自死胎的殘余 cfDNA 導(dǎo)致假陽性 NIPT 結(jié)果持續(xù)產(chǎn)生長達 16 周。因此，在妊娠中期早期為雙胎死亡的妊娠提供 NIPT 容易產(chǎn)生誤導(dǎo)性結(jié)果，不推薦 。 2.術(shù)后需注意腹痛、陰道流血、流液及陰道分泌物。 3.減胎成功后繼續(xù)產(chǎn)科隨診，術(shù)后前三周，每周復(fù)查一次超聲。 4.若射頻消融減胎術(shù)，建議孕28周后行保留胎兒頭顱核磁共振檢查。

作者：趙建林，石海君，漆洪波 多胎妊娠包括雙胎、三胎和高序多胎妊娠。過去幾十年全球多胎妊娠發(fā)生率顯著上升，主要原因為孕產(chǎn)婦高齡化和輔助生殖技術(shù)的推廣。多胎妊娠的圍產(chǎn)期并發(fā)癥較單胎明顯升高，其中最常見也最值得關(guān)注的并發(fā)癥是早產(chǎn)和早產(chǎn)兒發(fā)病及死亡。2021年美國婦產(chǎn)醫(yī)師學(xué)會（ACOG）發(fā)布了關(guān)于多胎妊娠的231號臨床指南，新的指南對有些內(nèi)容做了調(diào)整、補充和更新。本文就該指南要點進行解讀。 1 背景 1.1 多胎妊娠增加胎兒及新生兒發(fā)病和病死率（表1）。由此可見多胎妊娠最值得關(guān)注的并發(fā)癥是早產(chǎn)以及早產(chǎn)兒發(fā)病與死亡。 1.2孕早期或中孕早期確定絨毛膜性對于多胎妊娠相當(dāng)重要。超聲確定多胎妊娠的絨毛膜性具有很重要的臨床價值。 1.3多胎妊娠母體并發(fā)癥比單胎更常見，主要包括妊娠劇吐、妊娠期糖尿病、高血壓、貧血、出血、剖宮產(chǎn)和產(chǎn)后抑郁。 1.4多胎妊娠減胎降低了子癇前期、早產(chǎn)及其他新生兒和產(chǎn)科并發(fā)癥發(fā)生率。選擇性減胎多是減滅多胎妊娠中的異常胎兒，手術(shù)風(fēng)險高于多胎減胎。 2 臨床注意事項與推薦 2.1超聲可確定胎兒數(shù)量、估計孕周、確定絨毛膜性和羊膜性。如超聲能清楚分辨出兩個胎盤或不同胎兒性別，可確定為雙絨。如為一個胎盤，鑒別絨毛膜性最好的超聲特征是雙胎征（也稱lambda或delta征），如識別出該征象提示為雙絨。 2.2不論有無早產(chǎn)癥狀，輔助檢查的預(yù)測價值均很低。輔助檢查主要包括經(jīng)陰道超聲測量子宮頸長度、指診、胎兒纖連蛋白（fFN）檢測和家中子宮監(jiān)測。對于無早產(chǎn)癥狀的多胎妊娠孕婦，這些檢查并不能預(yù)測自發(fā)性早產(chǎn)。而在有早產(chǎn)癥狀的孕婦中，子宮頸長度和fFN檢查的陽性預(yù)測價值也很低。 2.3常規(guī)預(yù)防干預(yù)措施能否延長孕周：干預(yù)措施主要包括宮頸環(huán)扎術(shù)、住院、臥床、宮縮抑制劑以及子宮托，這些措施并不能降低早產(chǎn)兒發(fā)病率與病死率，因此不應(yīng)因為多胎妊娠就采取上述方法。 2.4孕酮治療不能降低未經(jīng)選擇的雙胎或三胎妊娠自然早產(chǎn)的發(fā)生率，因此不建議使用。 2.5 早產(chǎn)的處理方法 2.5.1宮縮抑制劑能短期延長妊娠，以贏得促胎肺成熟時間并完成上級醫(yī)療中心轉(zhuǎn)運。 2.5.2對妊娠24-34周期間有分娩風(fēng)險的多胎妊娠孕婦推薦使用激素。 2.5.3建議使用硫酸鎂作為常規(guī)早產(chǎn)藥物預(yù)防。 2.6 產(chǎn)前染色體篩查策略：所有多胎妊娠不管年齡均應(yīng)常規(guī)篩查染色體異常。目前沒有方法能使雙胎妊娠血清學(xué)篩查像單胎那樣準確，并且由于沒有對三胎及高序多胎妊娠的血清學(xué)篩查數(shù)據(jù)，導(dǎo)致多胎妊娠的篩查及診斷還很復(fù)雜。NT測量直接評估單個胎兒，其標準及截斷值與單胎相同。指南推薦cfDNA用于雙胎妊娠篩查，總的來說，在雙胎妊娠中使用cfDNA對21-三體的檢出率是滿意的，但由于病例數(shù)較少，目前還不能判斷對18和13-三體檢出率。 2.7 有意愿明確遺傳學(xué)診斷的多胎妊娠孕婦可進行羊膜腔穿刺術(shù)和絨毛取樣。兩種取樣技術(shù)相關(guān)的妊娠丟失率相似，略高于單胎取樣。遺傳學(xué)診斷明確后，后續(xù)選擇包括放棄全部胎兒、對異常胎兒選擇性減胎以及不進行任何干預(yù)繼續(xù)妊娠。 2.8 多胎生長不一致：多胎妊娠的胎兒生長不一致，通常定義為大、小胎兒之間體重估計相差20%。對于不合并結(jié)構(gòu)異常、非整倍體、感染、羊水過少或FGR的生長不一致多胎，是否增加不良結(jié)局存在爭議，但是至少有一個胎兒存在FGR的多胎妊娠新生兒發(fā)病率增加。 2.9 多胎妊娠中一胎胎死宮內(nèi)，應(yīng)針對孕婦制定個體化的診療方案。妊娠14周后，如果一胎死亡，存活胎兒可能發(fā)生繼發(fā)性死亡或者神經(jīng)系統(tǒng)受損，其中單絨妊娠的風(fēng)險更高。 3.0 盡管無并發(fā)癥雙絨雙胎開始監(jiān)護的最佳孕周尚不清楚，但指南建議可在妊娠36 0/7周開始每周進行。如果合并有母胎并發(fā)癥，產(chǎn)前監(jiān)護和分娩時機應(yīng)個體化。 3.1 單絨多胎妊娠易出現(xiàn)的并發(fā)癥主要包括TTTS、TAPS、胎兒畸形及死胎。指南建議從16周開始每2周進行1次超聲檢查。由于單絨雙胎的死胎風(fēng)險較高，以及潛在的嚴重臨床后果，通常建議在妊娠32 0/7周開始產(chǎn)前監(jiān)護。 3.2 單絨單羊雙胎產(chǎn)前監(jiān)護應(yīng)個體化，建議在具備條件和經(jīng)驗的醫(yī)院就診。盡管有一些醫(yī)生建議在24-28周之間住院管理，32-34周之間分娩，但其最佳治療方案仍不確定。 3.3 罕見并發(fā)癥主要包括無心雙胎和聯(lián)體雙胎，他們均需要由母胎醫(yī)學(xué)專家綜合評估并進行管理。 3.4 多胎妊娠的分娩孕周和分娩方式：由于沒有大樣本隨機對照試驗數(shù)據(jù)證實最佳分娩孕周，因此基于目前研究結(jié)果，對于無并發(fā)癥雙胎，指南給出如下分娩時機（表2）。 而對于分娩方式，除了單羊雙胎，其余雙胎本身并不是剖宮產(chǎn)指征。對于第一胎先露為頭位的雙羊雙胎，在不考慮第二胎兒先露情況，陰道分娩是可行的，前提是產(chǎn)科醫(yī)生具備處理第二胎兒非頭位的經(jīng)驗。高序多胎的最佳分娩方式尚不清楚，小型觀察性研究表明，無并發(fā)癥三胎頭胎為頭先露的孕婦采取陰道分娩和直接計劃性剖宮產(chǎn)有相近的圍產(chǎn)結(jié)局，因此，在有多胎陰道分娩經(jīng)驗的醫(yī)生在場時，可以考慮陰道分娩。既往有過1次剖宮產(chǎn)的雙胎妊娠也是陰道分娩的適應(yīng)證。 3 推薦和總結(jié)（表3）

生殖醫(yī)生為什么不建議移植兩個囊胚？? 許多人講，醫(yī)生，我想要龍鳳胎，可不可以放兩個囊胚呢？醫(yī)生卻往往建議單囊胚移植，這是為什么呢？ 自然狀態(tài)下，有研究顯示，雙胎妊娠的發(fā)生率約為1%，輔助生殖技術(shù)受孕人群雙胎發(fā)生率約為20%。然而雙胎妊娠風(fēng)險高，給家庭和社會帶來各種負擔(dān)。? 雙胎妊娠的風(fēng)險 1．雙胎妊娠在孕產(chǎn)期的風(fēng)險 對胚胎來講，雙胎妊娠在空間上的擁擠不但給胚胎發(fā)育帶來障礙，也對主要的心血管、肝臟、腎臟等造成負擔(dān)，容易發(fā)生一系列妊娠期并發(fā)癥；雙胎妊娠中，流產(chǎn)發(fā)生率是單胎2-3倍；妊娠期高血壓發(fā)生率為40%，比單胎多3-4倍，且發(fā)病早，程度重，容易出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥；貧血是單胎的2.4倍；妊娠期糖尿病發(fā)病率是單胎的1.5倍；產(chǎn)后出血為單胎的2倍；產(chǎn)婦死亡為單胎的3倍 2．雙胎對新生兒的危害 雙胎新生兒畸形的發(fā)生率是單胎的2-3倍；大約50%雙胎會發(fā)生早產(chǎn)，風(fēng)險為單胎的7-10倍；約25%的雙胎寶寶會被送進新生兒重癥監(jiān)護室，是單胎的5倍以上；7%雙胎寶寶患有腦癱，是單胎的4倍以上…… 3．雙胎妊娠的花費 如果能躲過嚴重的妊娠期疾病完成分娩，雙胎妊娠的花費是單胎的4.4倍，三胎增加至18倍。如果新生兒出生體重極低，大概需要住院50-90天，僅單個新生兒的平均住院費用高達11.7萬。然而，這并未包括某些因為存在后遺癥，需要后續(xù)康復(fù)治療的費用。 那么，單胚胎移植能否保證成功率？有多個可用胚胎的情況下，選擇評分最佳的胚胎進行移植，稱之為選擇性單胚胎移植。 目前，比較多的中心采用單囊胚移植（囊胚為在體外培養(yǎng)5-6天的胚胎）。囊胚經(jīng)過二次篩選，胚胎染色體異常的概率更低，有更高的臨床妊娠率。 文獻報道，有2個以上囊胚的情況下，移植一個或者兩個囊胚的臨床妊娠率相似，單囊胚移植在保證妊娠率的前提下可以大大減少雙胎妊娠的發(fā)生。