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貢鳴主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 心力衰竭與瓣膜外科中心 二尖瓣狹窄是風(fēng)濕性心臟病中最常見的疾病，瓣膜病變占我國外科病人的30%左右。近年來由于加強(qiáng)了對(duì)風(fēng)濕熱的防治，發(fā)病率有所下降。風(fēng)濕性病變可累及一個(gè)瓣膜區(qū)，也可同時(shí)累及幾個(gè)瓣膜區(qū)，二尖瓣狹窄女性好發(fā)，一般到成年后出現(xiàn)臨床癥狀。病理表現(xiàn)：二尖瓣瓣葉增厚、攣縮、變硬和鈣化，兩個(gè)瓣葉在交界處黏著，限制了瓣葉的活動(dòng)，使得瓣口面積減小。1、癥狀二尖瓣狹窄的臨床癥狀主要取決于瓣口狹窄的程度，正常成年人二尖瓣瓣口面積為4～6平方厘米，二尖瓣狹窄根據(jù)瓣口狹窄的程度分為：輕度狹窄：二尖瓣瓣口面積1.5～2.0平方厘米；中度狹窄：二尖瓣瓣口面積1.0～1.5平方厘米；重度狹窄：二尖瓣瓣口面積<1.0平方厘米。輕度狹窄：聽診有二尖瓣狹窄的雜音，但靜息時(shí)可能沒有任何癥狀。中重度狹窄：狹窄使得左心房排血困難，肺部慢性淤血，順應(yīng)性降低，可表現(xiàn)為以下幾個(gè)方面：1.氣促：在呼吸道感染、劇烈體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)等情況下，有時(shí)可以誘發(fā)端坐呼吸、陣發(fā)性氣促或者急性肺水腫。2.咳嗽：活動(dòng)和夜間入睡后出現(xiàn)咳嗽，肺淤血時(shí)咳嗽加重。3.咯血：肺淤血引起的咯血為痰中帶血，急性肺水腫引起的咯血為血性泡沫痰。少數(shù)患者因?yàn)橹夤苷衬は虑鷱埖撵o脈破裂，也可以引起大量咯血。4.此外，二狹患者還可能會(huì)出現(xiàn)心悸、發(fā)紺、乏力等癥狀。2、體征二尖瓣面容（表現(xiàn)為口唇和面頰部輕度發(fā)紺，類似于高海拔缺氧區(qū)的“高原紅”）、脈率不齊、心前區(qū)收縮期抬舉性搏動(dòng)（右心室肥大者）、心尖區(qū)舒張期震顫、心尖區(qū)第一心音亢進(jìn)和舒張中期隆隆樣雜音（風(fēng)濕性二尖瓣狹窄的典型雜音）、二尖瓣開瓣音、舒張?jiān)缙诟哒{(diào)吹風(fēng)樣雜音（重度肺動(dòng)脈高壓伴肺動(dòng)脈瓣功能性關(guān)閉不全時(shí)，在胸骨左緣2、3、4肋間出現(xiàn)）。右心衰病人可表現(xiàn)為肝大、腹水等表現(xiàn)。2021年03月16日
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2019年08月09日2196
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陶章副主任醫(yī)師 鹽城市中醫(yī)院 肺病科 可雪呢，在我們臨床上呢并不少見，那么咳血呢，大家都會(huì)想到可能是來自于肺部的疾病，其實(shí)呢呃心臟病，它也會(huì)出現(xiàn)咳血的現(xiàn)象。 呃，咳血呢，大概有20%左右的出血呢，都是來自于心血管系統(tǒng)疾病所引起的比較常見的病因呢，包括二尖瓣狹窄，索引起的咯血。 還有呢，某些先天性的心臟病，比方說房間隔缺損動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等等引起的肺動(dòng)脈壓增高，當(dāng)壓力增高時(shí)，毛細(xì)血管內(nèi)的壓力也會(huì)隨之增加呃，因此呢就出現(xiàn)了卡取的這些表現(xiàn)，所以呢卡取呢，不單單是肺部疾病，心血管系統(tǒng)疾病呢，也會(huì)出現(xiàn)咯血。2019年06月06日4937
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鄧勇志主任醫(yī)師 山西省心血管病醫(yī)院 心血管外科 風(fēng)濕熱治療不及時(shí)或不徹底，可導(dǎo)致心臟瓣膜疾病，其中最常見的是二尖瓣狹窄。二尖瓣狹窄的常見癥狀如下： 呼吸困難：主要由于肺淤血所致的肺順應(yīng)性減低和肺毛細(xì)血管壁增厚，使換氣發(fā)生障礙所致。為二尖瓣狹窄最常見和最早的癥狀，開始時(shí)在活動(dòng)后，因回心血量增加或心動(dòng)過速，肺淤血加重，發(fā)生陣發(fā)性呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)可產(chǎn)生端坐呼吸。 咳嗽：多在睡眠時(shí)或活動(dòng)后加重，其原因是：①肺淤血加重，引起咳嗽反射。②支氣管粘膜水腫和肺淤血易于并發(fā)呼吸道感染。③左心房過大壓迫支氣管。 咯血：①大咯血常為支氣管粘膜下曲張的靜脈破裂，多發(fā)生于妊娠或者體力活動(dòng)后，見于嚴(yán)重二尖瓣狹窄的較早期，咯血后由于肺靜脈壓減低而自行停止，②血栓性靜脈炎，房顫或血栓脫落所致肺梗塞。③肺動(dòng)脈高壓、肺淤血或支氣管內(nèi)膜血管破裂可反復(fù)痰中帶血。 心律失常：最常見的是心房顫動(dòng)，簡稱房顫，表現(xiàn)為心律不規(guī)則，一會(huì)快一會(huì)慢，一會(huì)強(qiáng)，一會(huì)弱，多繼發(fā)于二尖瓣狹窄后左心房增大，又是導(dǎo)致左心房血栓形成的主要原因之一。 右心衰竭表現(xiàn)：為長期肺動(dòng)脈高壓的結(jié)果，右心衰竭引起體循環(huán)淤血，有肝腫大、下肢浮腫和尿少等。右心衰竭后呼吸困難?？蓽p輕。2011年12月08日4992
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谷興華主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 心外科 患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 患者今年58歲，女，于2006年首次發(fā)病，去醫(yī)院檢查為風(fēng)濕性心臟病。二尖瓣狹窄，瓣口面積1.2CM2，中度二狹。 住院治療20多天，心臟功能恢復(fù)，后服用華法林，中間也有胸悶，發(fā)慌的情況，但是都不是很嚴(yán)重，到小醫(yī)院輸液之后，就回家了，所以一直也沒有住院治療。 到今年，又重新如院，做了詳細(xì)的檢查。 心臟彩超結(jié)果如下：檢查部位：心臟彩超，檢查器官：心臟+心功能超聲檢查所見：超聲測量：RVOTd=19mm,AODd=27mm,LADd=42mm,RVDd=19mm,IVSTd=8mm,LVDd=50mm，LVPWTd=9mm,MPAD=23mm,EF=44%,SV=58ml,FS=22%二維及M型：主動(dòng)脈內(nèi)徑不寬，肺動(dòng)脈內(nèi)徑稍增寬，前者壁運(yùn)動(dòng)曲線欠柔順；左房腔徑明顯增大，左室及右房室腔徑不大，室壁不厚，室壁未見節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常；二尖瓣瓣體回聲增粗增強(qiáng)，以瓣尖明顯，二尖瓣前后葉開放受限（瓣口面積1.5CM2),瓣體呈氣球樣改變，M型運(yùn)動(dòng)曲線呈“城墻樣”改變，前后葉呈同向運(yùn)動(dòng)，主動(dòng)脈瓣回聲增粗增強(qiáng)，開放幅度正常，二、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣閉合處均探及小裂隙；室間隔與左室后壁呈逆向運(yùn)動(dòng)，心內(nèi)結(jié)構(gòu)未見連續(xù)中斷；心包腔內(nèi)探及少量暗性區(qū)回聲，左室后壁之后暗區(qū)寬度為3mm. 多普勒超聲：舒張期于二尖瓣口及左室流入道內(nèi)均探及五彩鑲嵌血流信息：Vmax=1.9m/s,二尖瓣口平均壓差：Pmean=7mmHg;收縮期于二、三尖瓣閉合處及左、右房腔內(nèi)、舒張期于主動(dòng)脈閉合處及左室流出道內(nèi)探及反流信息；三尖瓣返流頻譜：Pmax=23mmHg. 超聲提示：風(fēng)心：1、輕度二狹、二閉 2、輕度主閉 3、心功能欠佳 4、少量心包積液 住院病歷檢查：心臟功能II-III級(jí) 醫(yī)囑：門診隨訪，建議行二尖瓣置換術(shù)。 我想問一下，像我媽媽這種情況能不能做微創(chuàng)手術(shù)？大概需要多少費(fèi)用？山東大學(xué)齊魯醫(yī)院心外科谷興華： 根據(jù)你的描述，二尖瓣瓣口面積為1.5CM2，左房42mm。并且二尖瓣及瓣環(huán)無鈣化，左房無血栓。 我的建議： 1.目前暫時(shí)不需要手術(shù)治療，癥狀明顯（活動(dòng)后心慌、胸悶）時(shí)，先用強(qiáng)心利尿藥物治療，在你當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療就行，非常常規(guī)的方法。 2.狹窄中度，如果應(yīng)用藥物效果欠佳或出現(xiàn)房顫，最好有條件先做二尖瓣球囊擴(kuò)張（3.5萬左右）。如果滿意，可以延長5-10年，不需要口服華法林，生活質(zhì)量較高。 3.最后再考慮二尖瓣置換，如果能在63歲以后做，就可以換生物瓣，不需要終生口服華法林，避免口服華法林過多或過少引起的腦出血或栓塞等并發(fā)癥，生活質(zhì)量高。 當(dāng)然，行二尖瓣置換時(shí)，可以采取微創(chuàng)的方法（胸腔鏡或小切口），費(fèi)用6萬元左右。 作為醫(yī)生，一定要為患者著想，能不做手術(shù)，就不要做，畢竟手術(shù)創(chuàng)傷大，還需要終生口服華法林等情況。 患者： 感謝您的回復(fù)，您說的我都非常贊同，只是我擔(dān)心是不是這次檢查結(jié)果有偏差，2006年檢查的瓣口面積1.2CM2，中度狹窄，這次情況還好一些，按照正常的，都5年過去了，應(yīng)該病程有所加重，現(xiàn)在看上去還輕了一點(diǎn)，咨詢了安徽中醫(yī)院的醫(yī)生，他們說可能是每個(gè)人做的結(jié)果會(huì)有所偏差。 她們建議趁早做手術(shù)，我們?nèi)乙苍趨f(xié)商手術(shù)，意見也是不統(tǒng)一，大部分都贊成您的建議，只是我還有點(diǎn)擔(dān)心怕耽誤了手術(shù)機(jī)會(huì)。 再次感謝您的耐心！山東大學(xué)齊魯醫(yī)院心外科谷興華： 很多二尖瓣狹窄的患者，已經(jīng)是中度狹窄了，也許過了10多年，風(fēng)濕病變沒有加重，可能還是中等程度。很常見，才僅僅5年而已。當(dāng)然有些人，風(fēng)濕病變控制不滿意，可能發(fā)展很快，1、2年就重度了。 因此，很是相信有無癥狀和心臟超聲的結(jié)果。如果對(duì)心臟超聲結(jié)果有疑問，可以到更大的醫(yī)院復(fù)查，對(duì)照一下。 只要有手術(shù)指證，才做手術(shù)。不是亂做的。能晚點(diǎn)做，就晚點(diǎn)做，做手術(shù)就不是什么好事情。 現(xiàn)在才僅僅58歲，我們換瓣膜的有75歲的，60多歲太常見了。并且隨著技術(shù)的發(fā)展，和新瓣膜的出現(xiàn)（有些生物瓣可以用30年，不用終生口服華法林抗凝），效果會(huì)更好。 如果終生口服華法林，同時(shí)有高血壓，調(diào)整不好的話，很容易出現(xiàn)腦出血。 個(gè)人認(rèn)為：還沒要到積極手術(shù)的程度。平時(shí)注意休息，避免勞累，預(yù)防感冒，先用藥物治療就行。 癥狀明顯、出現(xiàn)陣發(fā)性房顫等情況，藥物治療效果不好，才考慮手術(shù)?；颊撸?非常感謝您詳細(xì)地解釋。謝謝！2011年08月04日14494
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