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2024年07月07日
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張步升副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 心外科 目前臨床上，心臟二尖瓣置換手術中，選擇生物瓣的患者越來越多，且呈現(xiàn)低齡化趨勢。生物瓣取材于牛心包或豬動脈瓣，由于自身特性，術后遠期存在自然老化衰敗的現(xiàn)象，出現(xiàn)生物瓣狹窄或反流，從而導致心力衰竭。這類患者往往是高齡或者外科手術高風險患者，那么應該怎么辦呢？近期，我們采用改良Lampoon技術，聯(lián)合導管二尖瓣瓣中瓣置換手術，成功治療一例高齡二尖瓣生物瓣衰敗合并左心室流出道梗阻高風險的患者。術前：1.患者，女性，73歲，河北滄州人；2.2016年9月，因“風濕性心臟病，二尖瓣中度狹窄伴中度反流，心房顫動”，行二尖瓣生物瓣置換術（StJudeEpic29＃生物瓣）+房顫消融術；3.近半年出現(xiàn)活動后心慌、氣短癥狀；4.近期復查心電圖提示：陣發(fā)性心房撲動，心臟彩超提示：二尖瓣生物瓣壓差8.9mmHg，中度反流，中度三尖瓣反流，肺動脈壓力75mmHg；5.因患者年齡較大，有開胸心臟手術史，再次開胸進行二尖瓣置換，手術風險高，因此決定行經(jīng)導管二尖瓣“瓣中瓣”植入術；6.術前增強CT評估，模擬26mm愛德華Sapien3瓣膜植入，新瓣膜頭端距離對側左心室壁僅4.1mm，新LVOT只有127mm2，因此，術后發(fā)生左心室流出道狹窄的風險非常高；7.為了避免介入瓣植入后發(fā)生左心室流出道梗阻，我們決定采用一項新技術，簡稱Lampoon，即瓣葉切割技術，也就是在介入瓣植入前，使用專用導絲將原生物瓣的瓣葉切開，這樣在介入瓣植入后，血流可以通過網(wǎng)孔從左心室進入主動脈，避免了原生物瓣瓣葉對血流的阻擋。術中：1.經(jīng)股靜脈穿刺，經(jīng)右房-房間隔-左房-左心室-主動脈-股動脈建立環(huán)路；2.為預防腦梗，在左右頸總動脈中，植入雅培腦保護裝置；3.采用Lampoon技術，對原生物瓣前瓣葉進行切割，避免在術后發(fā)生左心室流出道梗阻，這是該技術在上海地區(qū)首次應用；4.術中在二尖瓣位置順利植入26mm愛德華Sapien介入瓣5.介入瓣植入前，經(jīng)食道心超提示：二尖瓣生物瓣葉欠清晰，平均壓差8.9mmHg，收縮期后瓣葉脫入左心房，中重度瓣膜內(nèi)偏心反流；6.介入瓣植入后，經(jīng)食道心超提示：二尖瓣平均壓差2mmHg，輕微瓣內(nèi)反流，左心室流出道峰值壓差13mmHg。術后：1.術后當天，患者在手術室清醒后拔除氣管插管；2.術后第1天，從監(jiān)護室轉回普通病房；3.術后恢復順利，無感染、心律失常、心衰、外周血管損傷等并發(fā)癥；4.復查心電圖提示：竇性心律，復查心臟彩超提示：二尖瓣平均壓差5mmHg，輕微瓣內(nèi)反流，左心室流出道峰值壓差14mmHg，輕度三尖瓣反流，肺動脈壓力47mmHg；5.患者自訴呼吸和走路都感覺特別的輕松，出院前與醫(yī)生愉快的合影留念。2024年06月30日111
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張步升副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 心外科 風濕性二尖瓣疾病是我國心臟瓣膜病的主要病因之一，是影響國人健康的重大疾病。近年來，風濕性二尖瓣的修復手術已在國內(nèi)多個中心開展，手術例數(shù)逐年增加，相關手術技術總結、中長期隨訪結果的研究論著也陸續(xù)發(fā)表。鑒于此，國內(nèi)眾多心臟瓣膜病領域?qū)＜夜餐套h和深入討論，最終形成并正式發(fā)布的2022年版《風濕性二尖瓣病變外科治療指征中國專家共識》。以下情況下，中國專家共識中認為達到手術時機，應盡早手術：現(xiàn)實中，很多患者雖然已經(jīng)達到了手術指征，但因為癥狀不重，以及對手術治療的顧慮，選擇繼續(xù)保守治療。然而，這些患者并沒有意識到，風濕性二尖瓣疾病正在慢慢的侵蝕著心臟功能和預期壽命。下邊我來介紹一個具體的案例。吳女士，68歲，吉林省人，4年前出現(xiàn)活動后胸悶、心悸癥狀，當時檢查心超即發(fā)現(xiàn)存在風濕性心臟病，重度二尖瓣狹窄。吳女士及家人考慮癥狀還可以忍受，所以繼續(xù)藥物治療。隨后癥狀每年都在加重，尤其是近期輕度活動即出現(xiàn)氣短，日常生活明顯受限，這時才決定接受外科手術。入院后，心電圖提示：心房顫動QT間期延長；心超提示：風濕性心臟斌，二尖瓣重度狹窄（瓣口0.95cm2）伴中度反流。通過心超視頻可見，二尖瓣瓣葉增厚，瓣緣處尤為嚴重，前葉瓣緣下可見鈣化結節(jié)，活動度明顯下降，后瓣葉尤為明顯。心臟彩超視頻吳女士有以下特點：1.二尖瓣瓣口面積＜1.5cm2；2.有心房顫動；3.心力衰竭，心功能III級；4.左心房前后徑明顯增大＞45mm，這些說明吳女士的手術指征明確，符合條件越多，越說明手術時機偏晚。手術如期進行，術中探查二尖瓣瓣葉病變嚴重，無法進行瓣膜修復，且瓣環(huán)較小，不適合生物瓣植入，因此只能換了機械瓣。手術同期做了房顫的射頻消融。術后恢復順利，復查人工二尖瓣機械瓣工作正常，心律恢復竇性心律。試想，如果將手術時機提前，在房顫出現(xiàn)之前，可能通過二尖瓣的修復即可以達到治愈的目的。2024年04月12日178
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程蕾蕾主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 心臟超聲診斷科 說醫(yī)生你好，請二靜脈狹窄輕度，二靜脈反流重度，平時沒啥反應，能做修復手術嗎？嗯，我覺得講兩點，第一個的話就是你確定你的二靜脈反流是重的嘛，如果你確定是二靜脈反流是一個重度的話，那你這個手術我估計這輩子是逃不掉，但是也有可能是現(xiàn)在馬上建議你做，但也有可能建議我們在隨訪一段時間，但總的來講的話，重度的二階斑反應這一道你是逃不掉，另外還有一個是沒有啥反應，這個的話就是我們做手術不做手術啊，我講過很多次，那么它是要綜合很多的因素，除了你心臟超聲上看出來它二反流的程度，還要看看你心臟大小啊，有沒有引發(fā)肺動脈的高壓，那么你自己有沒有什么不舒服的情況，還有呢，你沒有合并的疾病，然后這些全部整合在一起，那我們會給到你一個建議方案，醫(yī)學術語太難重講故事。 謝謝。2023年07月25日21
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陸樹洋副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 心臟外科 心臟外科手術讓很多患者有種莫名的恐懼，因為未知、所以恐懼，可以理解。很多患者對心臟外科手術還有很多認識上的誤區(qū)，常常聽到患者問到的一個問題：醫(yī)生，心臟開刀我的骨頭要被拿掉嗎？心臟外科手術的種類很多，不同的手術方式，手術入路也不盡相同，但是可以肯定的回答是：心臟手術不需要取掉患者身上的骨頭。傳統(tǒng)經(jīng)典的心臟外科手術入路是胸骨正中切開術，胸骨由三部分構成：胸骨柄、胸骨體、劍突構成，胸骨正中開胸是沿著胸骨正中線打開，手術結束后再采用鋼絲或胸骨固定裝置（鋼板、扎帶等）進行胸骨復位固定，通常兩三個月骨頭可以愈合。隨著心血管外科技術的進步，有很多心臟外科，如主動脈瓣、二尖瓣、升主動脈手術，手術可以通過部分胸骨切開的方式來完成，這樣切口更加小、美容效果更佳優(yōu)越。還有一些單純瓣膜病變，如二尖瓣手術，主動脈瓣手術，可以通過肋間手術切口完成，可以有效保持胸骨和肋骨的完整性，術后患者的康復也非?？焖佟？偠灾?，心血管外科手術并不像廣大患者所認為的，手術非常危險，開了胸，整個人就不完整了。目前心臟外科技術、體外循環(huán)技術、心血管麻醉技術、重癥監(jiān)護技術及護理團隊的進步，已經(jīng)讓心血管外科手術變得非常安全。2023年01月20日387
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仲肇基副主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 成人心外科三病區(qū) 退行性病變是導致二尖瓣關閉不全（反流）的重要原因。目前，二尖瓣成形術已經(jīng)成為治療退行性二尖瓣反流的首選治療措施。在我們單位，二尖瓣修復成功率較高，效果較好。多種修復技術可在二尖瓣后葉脫垂的成形手術中選用。瓣葉切除（楔形切除、三角形切除等）是治療二尖瓣后葉脫垂的經(jīng)典手術方式，切除范圍較大時還可同時行“瓣葉滑動”和瓣環(huán)折疊。二尖瓣后葉脫垂修復的另一個思路是保留瓣葉結構，針對腱索進行修復：即采用人工腱索（或腱索轉移、腱索縮短等）技術。多項研究表明，對于單純二尖瓣后葉脫垂，使用瓣葉切除或人工腱索均能達到良好的手術效果。目前，首選“resect”方案還是“respect”方案修復二尖瓣后葉脫垂尚存爭議。本人所在團隊常規(guī)開展微創(chuàng)二尖瓣成形手術，包括胸腔鏡、小切口手術，也綜合應用瓣葉切縫、人工腱索、瓣環(huán)成形等多種技術?，F(xiàn)就人工腱索技術的發(fā)展歷程和最新動態(tài)和個人經(jīng)驗，與病友們做個交流。2022年10月11日366
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2022年07月28日910
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2022年06月02日209
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胡佳主任醫(yī)師 華西醫(yī)院 心臟大血管外科 47歲的楊先生，1個多月前開始出現(xiàn)活動后心慌、胸悶、呼吸困難、氣促的情況，休息后稍緩解，沒有明顯的胸痛，在當?shù)蒯t(yī)院診斷為“哮喘”，予以“氨溴索”治療后，楊先生感覺癥狀沒有明顯好轉，爬樓，活動后癥狀明顯加重。在當?shù)蒯t(yī)院再次就診，通過心電圖，超聲心動圖檢查診斷為“風濕性心臟病”。為求進一步診治，楊先生慕名來到了華西醫(yī)院心臟大血管外科胡佳教授門診就診，門診超聲心動圖發(fā)現(xiàn)左心房增大，二尖瓣有效瓣口面積1.02cm2，二尖瓣中到重度狹窄。體格檢查發(fā)現(xiàn)其具有明顯的二尖瓣狹窄體征，心界向左擴大，心尖區(qū)可聞及舒張中晚期隆隆樣雜音，合并房顫，心律不齊，心功能III級?；颊呔邆涫中g指征，計劃擇期入院手術。 楊先生一開始以為要做開胸手術，會在身上留下很長的疤痕，心中不免有些疑慮。沒想到，入院評估后胡佳教授說可以進行胸腔鏡微創(chuàng)手術，讓楊先生又驚又喜。胡佳教授團隊根據(jù)楊先生的病情，制定了詳細的手術方案，在麻醉科、手術室、超聲醫(yī)學科、重癥監(jiān)護中心、體外循環(huán)的共同協(xié)作下，順利為楊先生實施了“胸腔鏡下二尖瓣機械瓣膜置換手術”。 術中可見二尖瓣瓣葉明顯增厚、鈣化、交界粘連，瓣口中重度狹窄。術中在右側第四肋間與腋前線交點打孔植入胸腔鏡，第二肋間和第五肋間切口作為操作孔，手術持續(xù)時間不到三個小時，手術切口為肋間隙和腋下僅僅2-3cm的三個切口。術后復查心臟彩超無異常，第4天順利出院。 胡佳教授介紹到，傳統(tǒng)的二尖瓣置換手術入路為胸骨正中切口，傷口長度約20~25cm左右，并需要鋸開胸骨。手術切口及創(chuàng)面較大，同時需要縱劈胸骨，術后傷口完全愈合往往需要3-6個月，增加圍術期感染風險。對于一些高齡高?；颊撸@些影響可能會造成致命威脅。全胸腔鏡下二尖瓣置換術只需要在胸部打三個操作孔，在胸腔鏡的輔助下，通過電視屏幕術野圖像的引導進行手術。與傳統(tǒng)開放手術相比，創(chuàng)傷小、出血少、術后恢復快。具有明顯的技術優(yōu)勢，是廣大心臟瓣膜病患者的一大福音。 拓展閱讀：風濕性心臟病二尖瓣狹窄的手術治療 風濕性心臟病，常常是因為既往感染過風濕熱，炎癥累及心臟瓣膜，逐步導致心臟瓣膜病變。因其自然病程較長，出現(xiàn)明顯的心臟瓣膜病變往往需要10-20年，早期患者均無明顯表現(xiàn)，隨著病程延長，瓣膜病變逐步加重，臨床癥狀和體征就開始出現(xiàn)，最終可導致嚴重心衰。藥物治療在一定程度上能緩解癥狀，但無法逆轉心臟瓣膜病變，終究不能解決根本問題。這時則需要手術治療。 體外循環(huán)下二尖瓣置換手術是治療風濕性二尖瓣狹窄的首選手術方式，該術式技術成熟，操作相對簡便，便于推廣。根據(jù)患者的不同年齡階段，可選擇人工機械瓣和生物瓣。機械瓣需終身抗凝治療，并定期監(jiān)測凝血功能，生物瓣僅需術后早期抗凝治療一段時間，但遠期存在瓣膜衰敗風險。此外，二尖瓣閉式分離術和經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術因術后二尖瓣再狹窄率較高，目前已較少開展。經(jīng)皮導管二尖瓣置換術目前仍主要用于高齡高危無法耐受體外循環(huán)手術的患者。 專家介紹 胡佳，男，博士，教授，博士生導師，華西醫(yī)院心臟大血管外科副主任。亞洲心胸血管外科醫(yī)師協(xié)會常務成員，中國醫(yī)師協(xié)會心血管外科分會青年委員，亞洲心臟瓣膜病委員會中國分會委員，國家心血管病專家委員會微創(chuàng)心血管外科專業(yè)委員會委員，國家心血管病專家委員會血管外科青年委員會副主任委員，中國醫(yī)師協(xié)會重癥瓣膜病專委會委員，四川省學術技術帶頭人后備人選，四川省胸心血管外科專委會青年委員會副主任委員，成都市胸心血管外科專委會委員。2012年7月博士畢業(yè)于香港中文大學醫(yī)學院外科學系，于2013年初回華西醫(yī)院工作。2015年9月晉升副教授，破格成為碩士生導師，2019年破格晉升博士生導師。 主要從事心臟大血管外科臨床醫(yī)療工作，診治各類復雜重癥成人心臟外科疾病經(jīng)驗較為豐富，并致力于新技術的探索和實施，在心臟瓣膜外科，房顫外科治療和冠心病外科治療方面頗有建樹。尤其在各類主動脈疾病的腔內(nèi)修復和雜交手術治療方面處于國內(nèi)先進水平，目前已獨立成功開展＞500例危重主動脈疾病的微創(chuàng)/雜交手術治療，無重大不良事件發(fā)生；2015年底創(chuàng)新性地完成國內(nèi)首例Marfan患者Bentall術后復發(fā)急性A型主動脈夾層的全腔內(nèi)修復治療，相關創(chuàng)新技術文章發(fā)表于Journal of Thoracic & Cardiovascular Surgery，受到國際同行高度評價；2019年初完成國際首例改良血流調(diào)節(jié)器治療A型夾層開放術后遠端殘余夾層的全程主動脈腔內(nèi)修復。 目前負責2項國家自然科學基金，2項四川省科技廳課題，另作為主研參與4項國家自然科學基金，作為華西中心負責人參加多項腔內(nèi)血管器械的多中心臨床研究。近5年作為第一作者/通訊作者已發(fā)表SCI收錄論文35篇，中文核心期刊16篇。擔任SCI收錄期刊Journal of Cardiothoracic Surgery, Phytomedicine, International Journal of Cardiology的特邀審稿專家。 出診時間：周二上午、周四上午2021年11月30日2115
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