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葉曉峰主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 心臟外科 二尖瓣如同心臟的一個“單向活門”保證血液循環(huán)以一定方向流動和通過一定流量所以對瓣膜功能的要求就是“打得開+關(guān)得上”二尖瓣主要病變1二尖瓣狹窄，即類似于水管閘門細窄，導致血液不能順利從心臟泵至全身，產(chǎn)生呼吸困難等癥狀。2二尖瓣閉合不全，即類似于水管閘門手損害發(fā)生變形，連接處融合并且縮短，不能正常關(guān)閉，從而影響血流的動力學，常見的癥狀有：勞動性呼吸困難、疲乏、端坐呼吸、活動耐力顯著下降等。3二尖瓣脫垂綜合征，即Barlow綜合征，是類似于水管閘門在使用時，會松落或搖晃，導致血流動力學的改變。二尖瓣手術(shù)種類對于癥狀明顯，心功能受影響時即應(yīng)及時進行手術(shù)。目前手術(shù)方法主要有2種：1.二尖瓣修復成形術(shù)，即利用病人自身的組織和部分人工代用品修復二尖瓣，使其恢復功能。2. 二尖瓣置換術(shù)，切除二尖瓣瓣葉和腱索，將人工瓣膜縫合固定于瓣環(huán)上，一般適用于二尖瓣嚴重損壞，不適于施行瓣膜修復手術(shù)的病人。對二尖瓣病變的病人進行手術(shù)治療需要考慮手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)時機手術(shù)治療方法的改變從根本上影響了心瓣膜病的整體醫(yī)療策略1.二者的手術(shù)指征二尖瓣病變會導致左心功能逐漸下降，隨著左心功能下降，心臟整體逐漸不能補償下降的功能，左心室逐漸擴大，患者癥狀加重，可出現(xiàn)勞力性呼吸困難，重癥者可以出現(xiàn)端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、急性肺水腫, 最后導致肺動脈高壓, 右心衰竭?；颊邞?yīng)及時進行手術(shù)。臨床癥狀，左心室大小及左心功能是考慮是否手術(shù)的決定因素。若考慮二尖瓣成形術(shù)，應(yīng)提早手術(shù)，若計劃行二尖瓣換瓣手術(shù)，考慮到人工瓣膜的并發(fā)癥，可以等到患者出現(xiàn)左心功能不全時手術(shù)；對于兒童患者，以二尖瓣成形手術(shù)為主；對于60歲以上的老年患者，或者有生育要求的女性以及抗凝有難度的患者，應(yīng)以生物瓣置換為主；對于中青年患者，應(yīng)根據(jù)患者病變情況決定手術(shù)方式。二尖瓣能否成功修復主要取決于二尖瓣病變的原因。二尖瓣退行性病變（即老化）更容易修復；結(jié)締組織病變，例如馬凡氏綜合征，修復起來更困難。對于最常見的風濕性心臟病導致的二尖瓣病變，無論是二尖瓣狹窄還是關(guān)閉不全，約有一半患者有修復的可能。二尖瓣置換手術(shù)的主要適應(yīng)于：1二尖瓣狹窄，瓣膜嚴重鈣化2二尖瓣狹窄，瓣膜嚴重攣縮，瓣下病變重，不能用成形方法修復者3二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全，后者不能用成形手術(shù)解決者4單純二尖瓣關(guān)閉不全，不能用成形手術(shù)糾正者二尖瓣置換術(shù)主要使用的人工瓣膜有機械瓣膜和生物瓣膜兩種。機械瓣膜有良好的耐用性，優(yōu)于目前應(yīng)用的生物瓣膜，但機械瓣膜易出現(xiàn)血栓形成和血栓栓塞等并發(fā)癥，術(shù)后終生服用抗凝藥物（如華法林）可防止血栓栓塞，但同時也增加了病人的出血危險性，所以必須定期檢查患者的凝血情況以調(diào)整用藥。相對來說，生物瓣膜避免了以上這些并發(fā)癥，然而生物瓣膜會出現(xiàn)老化問題。2.二者的手術(shù)效果及對壽命的影響修復還是置換二尖瓣，對患者的壽命有相當大的影響。如果能夠成功修復二尖瓣，患者的壽命和同年齡的正常人沒有區(qū)別。但是如果置換二尖瓣，無論是使用生物瓣還是機械瓣，患者的壽命和正常人會有很大的差別。二尖瓣修復術(shù)其術(shù)后遠期并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率均明顯低于二尖瓣置換術(shù), 遠期生存率較高。有研究對比了修復二尖瓣和替換二尖瓣十年后，患者的生存狀況。進行二尖瓣修復的患者預(yù)期壽命和正常人基本一致，但是替換二尖瓣的患者十年生存率比修復二尖瓣的患者大約低20%。換句話說，如果您是一位患者，換掉了二尖瓣，十年后活著的概率會比修復二尖瓣的患者低20%。對于二尖瓣病變的患者，醫(yī)生應(yīng)該盡量修復二尖瓣，置換二尖瓣只是在無法滿意修復的情況下采取的措施。置換二尖瓣并非可以完全解決問題，假如使用生物瓣，由于生物瓣會損壞，再手術(shù)概率相當高；即便使用機械瓣，再手術(shù)概率也在10%左右。對于年輕的、預(yù)期生存時間長的患者，很多都無法避免再次手術(shù)。相反，二尖瓣修復后的再次手術(shù)率并不高。即便需要再次手術(shù)，兩次手術(shù)之間患者的生存質(zhì)量也優(yōu)于換掉二尖瓣的患者。3.二者的費用區(qū)別修復二尖瓣主要使用瓣膜成形環(huán)，二尖瓣置換術(shù)主要使用的有機械瓣膜和生物瓣膜兩種。一個瓣膜成形環(huán)大約一萬多元，一個人工機械瓣大約一萬五到兩萬元，而最貴的生物瓣大約六萬元。所以，使用成形環(huán)修復二尖瓣和使用機械瓣置換二尖瓣的價格差不多，但是使用生物瓣比使用成形環(huán)和機械瓣都更貴。2019年07月24日14782
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樊紅光主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 血管中心三病區(qū) 大家好，我們今天來聊一下二間瓣狹窄的外科治療。 在中國二尖瓣狹窄多數(shù)都是由風濕性心臟病造成的。 那么外科治療上主要是選取人工瓣的替換。 人工瓣呢，分為兩種，一種是生物瓣，一種是機械瓣。 那么這兩者呢。 是各有利弊的。 很多病人都會老會問是哪一個更好，其實沒有絕對的好與壞，機械瓣的壽命罩比較長，但是需要終生服用華法林。 生物瓣呢。 不需要吃華法林抗凝。 但是呢，它的壽命還是偏。 短一般十年左右。 就容易出現(xiàn)摔壞的情況。 所以要根據(jù)患者年齡。 來選擇一般年齡大的患者患者，我們建議換生物瓣，年輕的患者呢，建議換機械瓣。2019年06月14日2589
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黃志亮副主任醫(yī)師 武漢市第五醫(yī)院 胸心血管外科 對于風濕性心臟病二尖瓣狹窄無癥狀患者來說，一般在很長時間內(nèi)仍具有一般工作能力，如果一般日常體力活動后沒有過心慌、氣短、胸悶等癥狀，可以結(jié)婚和生育；對于這類患者，一是要盡量延長無癥狀期，二是隨著疾病的進展，選擇合適的手術(shù)時機。前者如有咽痛、關(guān)節(jié)疼痛、感冒發(fā)熱等癥狀要及時就診以預(yù)防和控制風濕活動，另外，可以適當活動但以不覺勞累為度，避免過勞。平時不要攝入過多水分或含水多的食物、飲料、水果等以免加重心臟負擔。后者則是要選擇一個適當?shù)氖中g(shù)時機。很早手術(shù)，倒是比較安全，但因手術(shù)前癥狀就不重，手術(shù)后感覺也就沒什么改善；而且如果換機械瓣的話術(shù)后要吃抗凝藥，要經(jīng)常抽血化驗看抗菌藥里是否合適，感覺很麻煩。如果換生物瓣，雖然不需要吃抗凝藥，但生物瓣使用年限又有限。手術(shù)時間太晚又怕耽誤病情。那怎么辦呢?現(xiàn)在一般看兩點：一是有無心衰表現(xiàn)，二是看有無房顫。所謂心衰最容易察覺的表現(xiàn)就是睡覺是不能像平時一樣睡一般的枕頭就行，而是需要將枕頭墊高甚至半坐半躺才能入睡，否則就會感覺憋氣，也有的人睡著后會從睡夢中憋醒。所謂房顫，就是心跳特別不齊，有人有心里反復咯噔一下或者突突心慌的感覺，自己摸脈搏忽快忽慢，如果目己拿不準，到醫(yī)院一查心電圖就能明確有無房顫。房顫本身對人沒有多大危險，但房顫后心臟里面容易長血栓，而且血栓容易脫落，如果脫落后隨血流到了腦子里就會出現(xiàn)偏癱、失語、半身不遂，脫落到四肢就會四肢發(fā)涼、劇痛，嚴重則只能截肢。如果有心衰和房顫這兩種表現(xiàn)就不要再等了，該手術(shù)了，此時手術(shù)效果比較好，不會耽誤病情，也不會太早。2019年05月21日1630
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黃志亮副主任醫(yī)師 武漢市第五醫(yī)院 胸心血管外科 一、概述 絕大多數(shù)二尖瓣狹窄（mitralstenosis）是風濕熱的后遺癥。極少數(shù)為先天性狹窄或老年性二尖瓣環(huán)或環(huán)下鈣化。二尖瓣狹窄患者中2/3為女性。約40%的風濕性心臟病（風心?。┗颊邽閱渭冃远獍戟M窄，其余常伴有關(guān)閉不全。 正常二尖瓣質(zhì)地柔軟，瓣口面積約4～6cm2。當瓣口面積減小為1.5～2.0cm2時為輕度狹窄；1.0～1.5cm2時為中度狹窄；＜1.0cm2時為重度狹窄；二尖瓣狹窄后的主要病理生理改變是舒張期血流由左心房流入左心室時受限，使得左心房壓力異常增高，左心房與左心室之間的壓力階差增加，以保持正常的心排血量。左心房壓力的升高可引起肺靜脈和肺毛細血管壓力的升高，繼而擴張和淤血。此時患者休息時可無明顯癥狀，但在體力活動時，因血流增快，肺靜脈和肺毛細血管壓力進一步升高，即刻出現(xiàn)困難，咳嗽，發(fā)紺，甚至急性肺水腫。肺循環(huán)血容量長期超負荷，可導致肺動脈壓力上升。長期肺動脈高壓，使肺小動脈痙攣而硬化，并引起右心室肥厚和擴張，繼而可發(fā)生右心室衰竭。此時肺動脈壓力有所降低，肺循環(huán)血流量有所減少，肺淤血得以緩解。 單純二尖瓣狹窄時，左心室舒張末期壓力和容積正常。多數(shù)二尖瓣狹窄患者運動左心室射血分數(shù)升高，收縮末期容積減低。約有四分之一的二尖瓣狹窄嚴重者出現(xiàn)左心室功能障礙，表現(xiàn)為射血分數(shù)和其他收縮功能指數(shù)的降低，這可能是慢性前負荷減小的結(jié)果。多數(shù)二尖瓣狹窄的患者靜息心排血量在正常范圍，運動時心排血量的增加低于正常；少數(shù)嚴重狹窄者靜息心排血量低于正常，運動時心排血量不增加反而降低，其主要原因除了二尖瓣狹窄外，還有左右心室功能均已受損。此外，由于左心房擴大，難于維持正常的心電活動，故常發(fā)生心房顫動。心室率快的快速心房顫動可使肺毛細血管壓力上升，易加重肺淤血或誘發(fā)肺水腫。 病理變化先瓣膜交界處和基底部炎癥水腫和贅生物形成，由于纖維化和（或）鈣質(zhì)沉著，瓣葉廣泛增厚，粘連，腱索融合，縮短，瓣葉僵硬，導致瓣口變形和狹窄，狹窄顯著時成為一個裂隙樣的孔。按病變程度分為隔膜型和漏斗型。隔膜型主瓣體無病變或病變較輕，活動尚可；漏斗型瓣葉明顯增厚和纖維化，腱索和乳頭肌明顯粘連和縮短，整個瓣膜變硬呈漏斗狀，活動明顯受限。常伴有不同程度的關(guān)閉不全。瓣葉鈣化進一步加重狹窄，并可引起血栓形成和栓塞。先天性的二尖瓣狹窄，其瓣葉增厚、交界融合、腱索增厚或縮短、乳頭肌肥厚或纖維化，瓣上可有狹窄環(huán)、瓣下可有纖維帶。最具特征性是只有一個乳頭肌的二尖瓣降落傘狀畸形，兩個瓣葉的腱索都連接在此乳頭肌上，整個瓣膜開加降落傘。二、臨床表現(xiàn) 1.癥狀：通常情況下，從初次風濕性心臟炎到出現(xiàn)明顯二尖瓣狹窄的癥狀可長達10年；此后10～20年逐漸喪失活動能力。 ⑴呼吸困難：勞動力性呼吸困難為最早期的癥狀，主要為肺的順應(yīng)性降低所致。隨著病程發(fā)展，日?；顒蛹纯沙霈F(xiàn)呼吸困難，以及端坐呼吸，當有勞累，情緒激動，呼吸道感染，性交，妊娠或快速心房顫動等誘因時，可誘發(fā)急性肺水腫。 ⑵咳嗽：多在夜間睡眠時及勞動后。多為干咳；并發(fā)支氣管炎或肺部感染時，咳黏液樣或膿痰。左心房明顯擴大壓迫支氣管亦可引起咳嗽。 ⑶咯血：①痰中帶血或血痰，與支氣管炎，肺部感染，和肺充血或毛細血管破裂有關(guān)；常伴夜間陣發(fā)性呼吸困難；二尖瓣狹窄晚期出血肺梗塞時，亦可咯血痰；②大量咯血，是由于左心房壓力突然增高，以致支氣管靜脈破裂出血造成。多見于二尖瓣狹窄早期，僅有輕度或中度肺動脈增高的患者。③粉紅色泡沫痰，為毛細血管破裂所致，屬急性肺水腫的特征。 ⑷胸痛：約有15%的二尖瓣狹窄患者有胸痛表現(xiàn)，可能是由于肥大的右心室壁張力增高，同時心排血量降低致右心室缺血引起。經(jīng)二尖瓣分離術(shù)或擴張術(shù)后可緩解。 ⑸血栓栓塞：20%的二尖瓣狹窄患者在病程中發(fā)生血栓栓塞，其中80%有心房顫動。栓塞可發(fā)生在腦血管，冠狀動脈和腎動脈，部分病人可反復發(fā)生?；驗槎喟l(fā)生性栓塞。 ⑹其他：癥狀左心房擴大和左肺動脈擴張可壓迫左喉返神經(jīng)，引起聲音嘶啞；左心房顯著擴大可壓迫食道，引起吞咽困難；右心室衰竭時可出現(xiàn)食欲減退，腹脹，惡心等癥狀。 2.體征 ⑴心臟聽診：心尖區(qū)舒張中晚期低調(diào)的隆隆樣雜音，呈遞增型，局限性，左側(cè)臥位時明顯，可伴有舒張期震顫。心尖區(qū)第一心音亢進，呈拍擊樣?？稍?0%～85%的患者胸骨左緣3～4肋間或心尖區(qū)內(nèi)側(cè)聞及二尖瓣開瓣音（OS），此音緊跟第二心音后，高調(diào)短促而響亮，呼氣時明顯，是隔膜型瓣膜口的主瓣（二尖瓣前葉）在開放時發(fā)生震顫所致，拍擊樣第一心音和二尖瓣開瓣音的存在，高度提示二尖瓣狹窄以及瓣膜仍有一定的柔順性和活動力，有助于隔膜型二尖瓣狹窄的診斷，對決定手術(shù)治療的方法有一定的意義。由于肺動脈高壓，可出現(xiàn)肺動脈瓣第二心音亢進和分裂。嚴重肺動脈高壓時，可在胸骨左緣第2～4肋間聞及一高調(diào)，遞減型的舒張早中期雜音，呈吹風樣，沿胸骨左緣向三尖瓣區(qū)傳導，吸氣時增強。此乃由于肺動脈及其瓣環(huán)的擴張，造成相對性肺動脈瓣關(guān)閉不全的雜音（Graham-Settll雜音）。有時還可聽到肺動脈瓣收縮早期喀喇音，此音呼氣時明顯，吸氣時減輕。嚴重的二尖瓣狹窄患者，由于肺動脈高壓，右心室擴大，引起三尖瓣瓣環(huán)的擴大，導致相對性三尖瓣關(guān)閉不全。右心室收縮時部分血流通過三尖瓣口返流到右心房，因而出現(xiàn)三尖瓣區(qū)全收縮期吹風樣雜音，向心尖區(qū)傳導，吸氣時明顯。 ⑵其他體征：二尖瓣面容見于嚴重二尖瓣狹窄的患者，由于心排血量減低，患者兩顴呈紫紅色，口唇輕度發(fā)紺。四肢末梢亦見發(fā)紺。兒童期發(fā)生二尖瓣狹窄者，心前區(qū)可見隆起，左乳頭移向左上房，并有胸骨左緣處收縮期抬舉樣搏動，中度以上狹窄患者心臟濁音界在胸骨左緣第三肋間向左擴大，表示肺動脈和右心室增大。頸靜脈搏動明顯，表明存在嚴重肺動脈高壓。 3.并發(fā)癥 ⑴心律失常：以房性心律失常最多見，先出現(xiàn)房性早搏，以后房性心動過速，心房撲動，陣發(fā)性心房顫動直至持久性心房顫動。左心房壓力增高導致的左心房擴大和風濕炎癥引起的左心房壁纖維化是心房顫動持續(xù)存在的病理基礎(chǔ)。心房顫動降低心排血量，可誘發(fā)或加重心力衰竭。出現(xiàn)心房顫動后，心尖區(qū)舒張期隆隆雜音的收縮期前增強可消失，快速心房顫動時心尖區(qū)舒張期隆隆雜音可減輕或消失，心率減慢時又明顯或出現(xiàn)。 ⑵充血性心力衰竭和急性肺水腫：50%～75%的患者發(fā)生充血性心力衰竭，為二尖瓣狹窄的主要死亡原因。呼吸道感染是心力衰竭的常見誘因，在女性患者中妊娠和分娩亦常誘發(fā)心力衰竭。急性肺水腫是重度二尖瓣狹窄的急重并發(fā)癥，多發(fā)生于劇烈體力活動，情緒激動，感染，突發(fā)心動過速或快速心房顫動時，在妊娠和分娩時更易誘發(fā)。上述情況下心室率明顯加快，左心室舒張充盈時間縮短；肺循環(huán)血量增加；左心房壓力明顯升高，導致肺毛細血管壓力增高，血漿滲出至組織間隙或肺泡內(nèi)，從而引起急性肺水腫。 ⑶栓塞：以腦栓塞最常見，亦可發(fā)生于四肢、腸、腎和脾等臟器，栓子多來自擴大的左心耳伴心房顫動者。右心房來源的栓子可造成肺栓塞或肺梗塞。 ⑷肺部感染：本病患者常有肺靜脈壓力增高及肺淤血，易合并肺部感染。出現(xiàn)肺闊別感染后往往加重或誘發(fā)心力衰竭。 ⑸亞急性感染性心內(nèi)膜炎：較少見。三、醫(yī)技檢查 1.X線檢查：最早的改變是左心緣的左心房弧度明顯，肺動脈主干突出，肺靜脈增寬，右前斜位鋇劑透視可見擴張的左心房壓迫食道。病變嚴重時，左心房和右心室明顯增大，后前位片示心影右緣呈雙重陰影，肺門陰影加深，主動脈弓較小。左心室一般不大。當左心房壓力達2.7kPa(20mmHg）時，中下肺可見KerleyB線。長期肺淤血后含鐵血黃素沉積，雙下肺野可出現(xiàn)散在的點狀陰影。老年患者常有二尖瓣鈣化，青壯年亦不少見。 2.心電圖檢查：輕度二尖瓣狹窄者心電圖可正常。特征性的改變?yōu)镻波增寬且呈雙峰形，提示左心房增大。合并肺動脈高壓時，顯示右心室增大，電軸右偏。病程晚期常合并心房顫動。 3.超聲心動圖檢查：是最敏感和特異的無創(chuàng)性診斷方法，對確定瓣口面積和跨瓣壓力階差，判斷病變的程度，決定手術(shù)方法以及評價手術(shù)的療效均有很大價值。二維超聲心動圖上可見二尖瓣前后葉反射增強，變厚，活動幅度減小，舒張期前葉體部向前膨出呈氣球狀，瓣尖的前后葉距離明顯縮短，開口面積減小。M型超聲可見舒張期充盈速率下降，正常的雙峰消失，E峰后曲線下降緩慢，二尖瓣前葉，后葉于舒張期呈從屬于前葉的同向運動，即所謂城垛樣改變。左心房擴大，右心室肥大及右心室流出道變寬。多普勒超聲顯示緩慢而漸減的血流通過二尖瓣。示舒張期二尖瓣前葉穹形改變，左心房及左心室增大 4.放射性核素檢查：放射性核素血池顯像示左心房擴大，顯象劑濃聚和通過時間延長，左心室不大。肺動脈高壓時，可見肺動脈主干和右心室擴大。 5.右心導管檢查：右心室，肺動脈及肺毛細血管壓力增高，肺循環(huán)阻力增大，心排血量減低。穿刺心房間隔后可直接測定左心房和左心房的壓力，二尖瓣狹窄早期舒張期跨瓣壓力階差正常，隨著病情加重，壓力階差增大，左心房收縮時壓力曲線呈高大的a波。四、診斷依據(jù) 1.左心房衰竭期：由慢性肺充血引起，有勞力性呼吸困難、紫紺、咯血及咳嗽，少數(shù)患者可發(fā)生急性肺水腫。體征有二尖瓣面容，心尖區(qū)可聽到局限、低調(diào)、隆隆樣舒張中、晚期雜音，呈遞增型，并有收縮期前增強，可伴有舒張期細震顫。心尖部第一心音亢進，二尖瓣開放拍擊音和肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進，有時分裂。 2.右心衰竭期：由長期肺動脈高壓引起右心衰竭。肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進分裂，并有舒張早期吹風樣雜音，向胸骨左緣三至四肋間傳導，稱“Graham Steell雜音”。在三尖瓣區(qū)有高調(diào)全收縮期雜音，系相對性三尖瓣關(guān)閉不全所致。 3.X線檢查：有左心房增大，肺動脈段突出，右心室增大，肺門陰影增加，主動脈結(jié)變小。 4.心電圖：示二尖瓣P(guān)波，右心室肥厚，部分伴有心房顫動。 5.超聲心動圖檢查：可顯示瓣口狹窄程度，瓣膜活動度及增厚情況，左心房及右心室內(nèi)徑增大。五、容易誤診的疾病 發(fā)現(xiàn)心尖區(qū)隆隆樣舒張期雜音并有左心房擴大，即可診斷二尖瓣狹窄，超聲心動圖檢查可明確診斷。臨床上二尖瓣狹窄應(yīng)與下列情況的心尖區(qū)舒張期雜音鑒別： 1.急性風濕性心臟炎：心尖區(qū)有高調(diào)，柔和的舒張早期雜音，每日變化較大，風濕活動控制后，雜音可消失。這是因為心室擴大，二尖瓣相對狹窄所致，即Carey-Coombs雜音。 2.“功能性”二尖瓣狹窄：見于各種原因所致的左心室擴大，二尖瓣口流量增大，或二尖瓣在心室舒張期受主動脈返流血液的沖擊等情況，如大量左至右分流的動脈導管未閉和心室間隔缺損，主動脈瓣關(guān)閉不全等，此雜音歷時較短，無開瓣音，性質(zhì)較柔和，吸入亞硝酸異戊酯雜音減低，應(yīng)用升壓藥后雜音加強。 3.左房黏液瘤：為心臟原發(fā)性腫瘤中最常見者。臨床癥狀和體征與二尖瓣狹窄相似，但呈間歇性，隨體位而變更，一般無開瓣音而可聽到腫瘤撲落音，心房顫動少見而易有反復的周圍動脈栓塞現(xiàn)象。超聲心動圖表現(xiàn)為二尖瓣后面收縮期和舒張期均可見一團云霧狀回聲波。心導管檢查顯示左心房壓力明顯升高，選擇性造影示左心房內(nèi)充盈缺損。后者目前已少用，因有促使瘤栓脫落的可能。 4.三尖瓣狹窄：胸骨左緣下端聞及低調(diào)的隆隆樣舒張期雜音，吸氣時因回心血量增加可使雜音增強、呼氣時減弱。竇性節(jié)律時頸靜脈a波增大。二尖瓣狹窄舒張期雜音位于心尖區(qū)，吸氣時無變化或減弱。超聲心動圖可明確診斷。 5.原發(fā)性肺動脈高壓：多發(fā)生于女性患者，無心尖區(qū)舒張期雜音和開瓣音，左心房不擴大，肺動脈術(shù)嵌壓和左心房壓力正常。六、治療原則 1.代償期治療：適當避免過度的體力勞動及劇烈運動，保護心功能；對風濕性心臟病患者應(yīng)積極預(yù)防鏈球菌感染與風濕活動以及感染性心內(nèi)膜炎。 2.失代償期治療：出現(xiàn)臨床癥狀者，宜口服利尿劑并限制鈉鹽攝入。右心衰竭明顯或出現(xiàn)快速心房顫動時，用洋地黃類制劑可緩解癥狀，控制心室率。出現(xiàn)持續(xù)性心房顫動一年以內(nèi)者，應(yīng)考慮藥物或電復律治療。對長期心力衰竭伴心房顫動者可采用抗凝治療，以預(yù)防血栓形成和動脈栓塞的發(fā)生。 治療的關(guān)鍵是解除二尖瓣狹窄，降低跨瓣壓力階差。常采用的手術(shù)方法有： ⑴經(jīng)皮穿刺二尖瓣球囊分離術(shù)。這是一種介入性心導管治療技術(shù)，其適應(yīng)證為單純二尖瓣狹窄。此方法能使二尖瓣口面積擴大至2.0cm2以上，明顯降低二尖瓣跨瓣壓力階差和左心房壓力，提高心臟指數(shù)，有效地改善臨床癥狀。經(jīng)皮穿刺二尖瓣球囊分離術(shù)不損害瓣下結(jié)構(gòu)，操作熟練者，亦可避免并發(fā)癥的發(fā)生；并且不必開胸，較為安全，患者損傷小，康復快，近期療效已肯定。 ⑵二尖瓣分離術(shù)有閉式和直視式兩種。閉式多采用經(jīng)左心室進入使用擴張器方法，對隔膜型療效最好。手術(shù)適應(yīng)癥為患者年齡不超過55歲，心功能在2～3級，近半年內(nèi)無風濕活動或感染性心內(nèi)膜炎，術(shù)前檢查心房內(nèi)無血栓，不伴有或僅有輕度二尖瓣關(guān)閉不全或主動脈瓣病變且左心室不大。合并妊娠而需手術(shù)者宜在孕期6月以內(nèi)進行。對中度或重度二尖瓣關(guān)閉不全；疑有心房內(nèi)血栓形成；瓣膜重度鈣化或腱索明顯融合縮短的患者，應(yīng)行直視式分離術(shù)。 ⑶人工瓣膜替換術(shù)指征為心功能在3～4級，伴有明顯二尖瓣關(guān)閉不全和（或主動脈瓣病變且左心室增大；瓣膜嚴重鈣化以致不能分離修補；鈣化粥樣瘤引起狹窄者。常用機械瓣或生物瓣。機械瓣經(jīng)久耐用，不致鈣化或感染，但須終身抗凝治療；伴有潰瘍病或出血性疾病者忌用。生物瓣不需抗凝治療，但可因感染性心內(nèi)膜炎或數(shù)年后瓣膜鈣化或機械性損傷而失效。 3.治愈標準：二尖瓣手術(shù)或經(jīng)皮二尖瓣球囊擴張術(shù)后癥狀基本消失，心功能基本恢復正常，超聲心動圖示二尖瓣活動功能大致正常。2019年04月23日2161
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黃志亮副主任醫(yī)師 武漢市第五醫(yī)院 胸心血管外科 對于進行瓣膜手術(shù)的患者，以下問題都是您可能遇到或需要了解的，希望您仔細閱讀，并認真遵守相關(guān)醫(yī)療指導。一、抗凝治療：1.更換人工機械瓣膜后,需要終身抗凝。2.抗凝治療是存在風險的，藥物劑量需要嚴格調(diào)整，出院后一定每天按時按量服藥，并每隔1-2個月或遵醫(yī)囑到我院檢查凝血酶原時間，作為調(diào)整抗凝藥劑量的根據(jù)。3.抗凝治療最常使用的藥物是華法令，化驗?zāi)冈瓡r間國際標準比值INR的理想值在1.8-2.2之間，高于此值需要藥物減量，低于此值需要藥物加量，應(yīng)在醫(yī)生指導下進行。調(diào)整藥物劑量后48－72小時應(yīng)復查凝血酶原時間。4.下列藥物有加強抗凝作用，不要隨便停用或擅自服用，需在醫(yī)生指導下服用。如地高辛、胺碘酮、右旋糖酐、阿斯匹林、潘生丁、消炎痛、氯霉素、新霉素、部分感冒常用藥等。下列藥物有促進血液凝固作用，如不是有適應(yīng)的緊急情況，切不可應(yīng)用。如維生素K1，維生素K3及其它的止血藥物。5.如有牙齦出血、血尿、皮下出血、鼻出血等出現(xiàn)，這可能是抗凝藥過量的表現(xiàn)，須立即去醫(yī)院復查。如有外傷出血，一般可局部壓迫止血，不必停用抗凝藥。如有大量外傷出血，或者合并其他嚴重出血疾病，如消化道出血，腦出血，應(yīng)立即停藥，必要時在有經(jīng)驗的醫(yī)生指導下使用靜脈注射維生素K1（20mg）幫助止血。若需進行其他擇期手術(shù)，應(yīng)在有經(jīng)驗的醫(yī)生指導下進行藥物調(diào)整。二、出院恢復注意事項：1．出院后可正常飲食，每日食用蔬菜量要大體相當，否則可能影響抗凝治療。2．出院后注意休息，適當活動，根據(jù)術(shù)前心臟情況和術(shù)后心功能情況，應(yīng)在3－6個月內(nèi)避免中等以上體力活動，終生避免競爭性過強的體育活動。3．機械瓣膜置換術(shù)后或者心功能不良的已婚育齡婦女，不建議懷孕。如有強烈懷孕要求或者意外懷孕，應(yīng)及時與我們?nèi)〉寐?lián)系，制定懷孕相關(guān)的具體保健醫(yī)療措施，切不可麻痹大意。4．服抗凝藥后，婦女一般經(jīng)量不致增多，如因某種原因異常增多，可減量服藥1–2天，但不可停藥。待月經(jīng)一過，逐漸恢復原來服用劑量。5．預(yù)防感染：三、服用強心劑及利尿劑注意：出院后應(yīng)根據(jù)情況服用地高辛一個月。服用量應(yīng)按出院時的醫(yī)囑服用。每天服用量參考以下用藥參考，如數(shù)脈搏每分鐘少于60次者，即示有過量中毒現(xiàn)象，應(yīng)自已先停服2–3天，并服用氯化鉀片，同時盡快到大醫(yī)院去診治糾正。需服用利尿劑者，每天要加服氯化鉀片三次，每次一克。四、復查：出院一個月、三個月、半年、一年時您要回來復查。復查內(nèi)容：心音聽診、胸片、心電圖，如有條件做心動超聲圖。如有心悸、昏厥及半身無力麻木，應(yīng)立即送當?shù)蒯t(yī)院就診，并與我院聯(lián)系。若突然頭暈，眼花、氣急等應(yīng)該休息，并速來我院或當?shù)蒯t(yī)院檢查。五、每日服用藥量及凝血酶元時間記錄：服藥量及凝血酶原時間保留您凝血時間的結(jié)果和法華令的劑量調(diào)整的記錄。當您出院后，下表可用作指導。用藥說明瓣膜假體置入的感染預(yù)防瓣膜替換的病人需要另外的感染預(yù)防措施。瓣膜假體是體內(nèi)的人工物體。任何進入血流的細菌都能圍繞人工瓣膜開始滋長。生長于瓣膜處的細菌可導致瓣膜功能失常及心內(nèi)膜的感染。為了預(yù)防感染，任何導致細菌進入血液的可能時都會給予抗菌素。進行以下操作前后都要給予抗菌素。1．所有的口腔科操作，包括洗牙，補牙和拔牙。鼓勵進行規(guī)律的牙齒清洗以維護良好的口腔衛(wèi)生。在你就診前告訴您的口腔科醫(yī)生您正服用法華令，短期停用它是可能是必要的。2．任何小的或大的手術(shù)3．任何侵襲性醫(yī)療操作或檢查，因為血管可能穿破，細菌可以進入。如果您發(fā)熱或有某種感染時，您可能需要抗菌素。這包括皮膚，呼吸道，陰道，尿道感染，并不是所有的感冒都由病毒引起，也可能需要應(yīng)用抗生素來治療感冒。特別說明：1、出院后三個月內(nèi)避免重體力活動，胸帶外固定1個月以上。2、出院后嚴格遵照出院醫(yī)囑服藥及定期復查，防止發(fā)生出血及凝血異常。3、出院后適當控制飲水量，防止心功能不全，每日總飲水量小于2000ml。4、出院后如有口腔出血、粘膜出血、月經(jīng)過多時，請及時與您的主治醫(yī)師聯(lián)系。5、出院后1個月、3個月、6個月、1年隨訪。6、咨詢電話：7231017重要聲明：本指導只作為患者友情參考使用，不作為任何法律文書及醫(yī)學證明。發(fā)生一切后果醫(yī)院及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員不承擔任何責任2019年04月20日5352
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金敬琳主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病一病區(qū) 1、什么樣的病人適合做二尖瓣球囊擴張術(shù)？單純二尖瓣狹窄者，應(yīng)首先考慮經(jīng)皮球囊成形術(shù)。由于經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)（PBMV）避免了開胸手術(shù)，術(shù)后效果理想，對病人損傷小，術(shù)后恢復快，無房顫患者無需使用抗凝藥。臨床研究表明：PBMV手術(shù)成功率在99%以上，絕大多數(shù)患者術(shù)后心功能可改善1-2級。一般來說，二尖瓣瓣口面積小于1.5平方厘米，應(yīng)積極就醫(yī)，通過綜合診斷后，給予相應(yīng)治療方案。2、我們當?shù)蒯t(yī)院說我有二尖瓣狹窄合并房顫，還能選擇二尖瓣球囊擴張術(shù)么？房顫并非二尖瓣球囊擴張術(shù)禁忌癥，因此，有房顫患者不合并左房血栓，即可選擇二尖瓣球囊擴張術(shù)。有報道顯示，部分房顫患者術(shù)后經(jīng)藥物治療心律轉(zhuǎn)復竇性。此類患者建議術(shù)后在醫(yī)生指導下繼續(xù)服藥治療。3、我們當?shù)蒯t(yī)院說我二尖瓣狹窄合并鈣化，還有輕度反流，可以做二尖瓣球囊擴張術(shù)么？二尖瓣狹窄合并輕中度鈣化，還有輕度反流，一般可以做二尖瓣球囊擴張術(shù)，只是增加了手術(shù)難度，這需要有經(jīng)驗的醫(yī)生去判斷，同時也要做好手術(shù)失敗的準備。4、手術(shù)費用是多少？目前該手術(shù)費用總體是：4-5萬。5、住院時間大約幾天？因為介入手術(shù)恢復很快，一般2-4個工作日即可出院。6、術(shù)前有什么需要準備的？1.至少2-4周沒有感冒發(fā)燒，平時注意防止感冒。2.如左心房有血栓病人術(shù)前3-6個月抗凝治療。3.女性病人需要注意避免經(jīng)期。4.術(shù)前一天洗澡，手術(shù)后2天內(nèi)一般不洗澡。5.心理準備，做好積極的心理準備，不要緊張，要相信醫(yī)生。7、術(shù)后有什么需要注意的？1、首先要謹遵醫(yī)囑。2、防止感冒，60歲以下的有條件每月注射一次長效青霉素，防止再次瓣膜黏連。3、術(shù)后3個月、6個月B超復查，以后每年復查心臟B超。4、有需要抗凝治療的，需要長期監(jiān)測INR數(shù)值，并且注意影響華法林的食物和藥物。8、是否需要再次手術(shù)？（有人說，即使做了二尖瓣球囊擴張術(shù)，以后也要重新開胸，是這樣的么？）該技術(shù)手術(shù)成功率>99%，據(jù)報道二尖瓣球囊擴張術(shù)后10年有15-20%的病人會再次狹窄，部分患者需要手術(shù)。但是70%-80%的病人在15年后，心功能保持在Ⅰ-Ⅱ級，無需做更多治療，因此術(shù)后大部分患者不需再次手術(shù)治療，小部分患者如有再次二尖瓣狹窄可再次行球囊擴張術(shù)或在必要時行外科手術(shù)治療，有病人6-10年后做二次二尖瓣球囊擴張術(shù)，同樣取得很好的療效。本文系金敬琳醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年03月07日14690
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周裔忠主任醫(yī)師 江西省人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科 目前我國有風濕性心臟病患者400多萬，大部分是二尖瓣疾病。對于二尖瓣狹窄來講，由于梗阻不解除，左房會增大，左房壓力也會升高，容易胸悶氣促，嚴重者咳血。部分病人會合并房顫，血栓脫落容易致中風，生活質(zhì)量更是下降。 針對二尖瓣狹窄，其治療： 1.藥物只能對癥，不能增加二尖瓣口面積。 2.行PBMV(經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù))。對單純二狹，二狹并輕中度關(guān)閉不全，二狹并三尖瓣關(guān)閉不全，二狹并輕中度主動脈病變，二狹并房顫，兒童二尖瓣狹窄，孕期二尖瓣狹窄，老年二尖瓣狹窄等，都可作為首選。 3.有人會有擔心，手術(shù)都有風險，吃藥行嗎？ 靠吃藥，只能減輕發(fā)病癥狀，作用很有限。 4.擴二尖瓣時會不會使關(guān)閉不全更重？ 微創(chuàng)手術(shù)可用于二狹并輕中度二閉，此時要嚴格把握擴張終點，一般不會出現(xiàn)關(guān)閉不全的加重，有些關(guān)閉不全還會減輕。 5.經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)的介紹： 這是一種介入性心導管治療技術(shù)，最早由日本專家發(fā)明，江西省人民醫(yī)院1987年率先開展此技術(shù)，一直處于國內(nèi)領(lǐng)先水平。周裔忠教授等參加了中國二尖瓣球囊成形指南的編寫。此方法能使二尖瓣口面積擴大，降低二尖瓣跨瓣壓力階差和左心房壓力，提高心臟指數(shù)，有效地改善臨床癥狀。對某些風心二狹患者可作為首選，術(shù)后12h可下床，3天可出院。 6.關(guān)于該微創(chuàng)手術(shù)的費用： 目前費用各地可能不一樣，江西省人民醫(yī)院完成此手術(shù)，約3萬多些。還可報銷。 本文系周裔忠醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年11月12日4331
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