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來永強主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病外科中心 Q:瓣膜術(shù)后抗凝過程中，有哪些癥狀可能跟血栓和出血有關(guān)呢？如果瓣膜替換術(shù)后發(fā)生出血，包括牙齦出血、消化道出血、尿血、咯血，或者婦女月經(jīng)過多等，可能是由于抗凝強度過大造成的。如果出現(xiàn)栓塞的問題，包括腦栓塞、肢體動脈栓塞，或者出現(xiàn)心衰，可能跟抗凝強度不夠引起血栓有關(guān)。在這種情況下，應當盡快到醫(yī)院檢查凝血功能以及超聲心動圖。使用雙葉式機械瓣的患者，可能由于抗凝強度不夠，產(chǎn)生血栓卡住瓣膜，從而造成機械瓣的一個瓣葉運動失靈，但是另外一個瓣葉能夠正常運動。這種情況下如果能夠通過超聲心動圖及時發(fā)現(xiàn)瓣膜功能異常，進行二次手術(shù)，重新替換瓣膜，可以挽救患者的生命。Q:平時吃的哪些藥物會影響INR值呢？大部分常用藥對INR值沒有太大影響，但是個別藥物可能影響凝血功能。有的藥物能夠引起INR值增高，例如廣譜抗生素、阿司匹林、肝素等等。有些藥物會導致INR值降低，例如一些鎮(zhèn)靜催眠的藥物、抗結(jié)核藥物（比如利福平）以及雌激素等。Q:合并高血壓、糖尿病、風濕、房顫的患者，用藥時需要特別注意哪些問題？合并糖尿病、高血壓、風濕對抗凝強度沒有很大的影響，但是合并房顫的患者，無論有無心瓣膜病，INR值都要比沒有房顫的患者稍微高一點（高0.5左右），這樣有利于預防血栓形成。Q:吃華法林的時候日常飲食有哪些不能吃嗎？需要注意什么？一些綠色蔬菜（韭菜、菠菜等富含維生素K的蔬菜）可能對INR值有一定的影響，但是抗凝的目的是把INR值控制在一個范圍內(nèi)，并不是在某一個點。所以綠色蔬菜可以吃，只要不是每天攝入過量蔬菜，對INR值不會有很大的影響。>>>點擊以下鏈接查看系列文章：《瓣膜術(shù)后吃華法林，多久復查一次？》《INR高了或低了，華法林該吃幾片？》《瓣膜術(shù)后吃華法林，哪些食物不能吃？》>>>點擊以下鏈接查看來永強教授專家訪談：《心臟瓣膜術(shù)后，華法林這么吃才安全！》本文系好大夫在線wsdscm.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2016年05月17日
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來永強主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病外科中心 Q:醫(yī)生說的“抗凝強度太大”是什么意思？對患者有哪些危害？患者對瓣膜術(shù)后抗凝治療的重視，應該跟對手術(shù)的重視一樣，否則心臟瓣膜替換得再好，仍然可能因為抗凝治療不達標導致出血或血栓栓塞，影響瓣膜的功能和患者的生命?？鼓龔姸染褪荌NR值的高低。如果INR值高于規(guī)定范圍，說明抗凝強度太大，INR值低于規(guī)定范圍，說明抗凝強度不夠。INR太高主要引起出血，患者可能表現(xiàn)為牙齦出血、眼結(jié)膜出血，抗凝強度太大可能造成消化道出血、咯血、尿血等情況。女性患者接受瓣膜替換術(shù)后出現(xiàn)的月經(jīng)過多，也可能跟抗凝強度過高有關(guān)。如果患者進行凝血功能測定，發(fā)現(xiàn)INR值非常高，在這段時間內(nèi)一定要經(jīng)常復查凝血功能。如果復查之后INR值還是高，就要減低華法林的用量，然后再次進行凝血功能檢測；如果太高了，可能還要肌肉注射維生素K1來對抗華法林的作用，這段時間內(nèi)要每天檢測凝血功能，這樣才能夠避免發(fā)生腦出血、消化道出血等嚴重并發(fā)癥。如果INR值在正常范圍之內(nèi)，但是發(fā)生牙齦出血等問題，就要考慮有沒有合并牙齦問題或者其它系統(tǒng)的疾病。Q:INR值太低有什么風險呢？INR值太低即抗凝強度不夠，容易引起血栓栓塞。盡管現(xiàn)在所使用的機械瓣膜通常不會有很大的聲音，但是個別患者更換機械瓣后還是能夠聽到瓣膜開合的聲音，這類患者如果發(fā)現(xiàn)瓣膜聲音不一樣了，提示可能是血栓卡住了瓣膜，造成瓣膜功能障礙。假如患者出現(xiàn)心衰或者其他不適，一定要及時到醫(yī)院進行超聲心動圖檢查，看一看瓣膜的功能。如果患者出現(xiàn)腦栓塞、肢體動脈栓塞等問題，肯定是長血栓了，一定要及時到醫(yī)院檢測INR值，根據(jù)檢測結(jié)果及時調(diào)整藥量。Q:INR值超過醫(yī)生規(guī)定的范圍，患者可以自行調(diào)整藥量嗎？如果是瓣膜替換時間比較長的患者，他們對自己華法林的用藥有一定的經(jīng)驗，如果INR的變化不是很懸殊，可以自己適當調(diào)整一下藥物，一般增減1/4-1/2片。如果INR變化很大，應該到醫(yī)院就診，由?？漆t(yī)生指導調(diào)整。近期行瓣膜替換的患者，建議要找?？漆t(yī)生調(diào)整藥量。Q:患者調(diào)整藥量后多長時間內(nèi)應該再去復查一次呢？華法林不是立即起效的藥物，通常服藥后12~24小時發(fā)揮作用，服藥后48小時達到藥物濃度的高峰。因此調(diào)整華法林劑量后，不是今天吃完明天就去復查INR，要在調(diào)整藥量3天后去復查，這樣才能反映調(diào)整完藥量之后的凝血功能。以二尖瓣置換，目標INR值范圍為1.8~2.4，華法林維持劑量3mg（進口藥，一天一片）為例INR劑量調(diào)整＜1.0每天增加1/4片，3天后復查1.1 ~ 1.7每天增加1/4片，3天后復查1.8 ~ 2.4繼續(xù)吃，按原計劃復查2.5 ~ 3.42-3天復查。若INR大于3.0，減少1/4片，1-2天后復查3.5 ~ 4.4停藥1天，每天復查INR，次日根據(jù)INR的數(shù)值決定是否應用華法林。＞4.5停藥1天，找?？漆t(yī)生就診指導用藥。調(diào)整藥量后，請重新按照每3~5天、每周、每兩周、每個月的頻率復查INR值。Q:患者調(diào)整了藥量，今后都要按照這個劑量吃了嗎？調(diào)整藥量并且檢測INR穩(wěn)定后，可以按照目前計量繼續(xù)服用。但也需要1-2月復查，根據(jù)復查結(jié)果調(diào)整藥量。>>>點擊以下鏈接查看系列文章：《瓣膜術(shù)后吃華法林，多久復查一次？》《INR高了或低了，華法林該吃幾片？》《瓣膜術(shù)后吃華法林，哪些東西不能吃？》>>>點擊以下鏈接查看來永強教授專家訪談：《心臟瓣膜術(shù)后，華法林這么吃才安全！》本文系好大夫在線wsdscm.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2016年05月17日65298
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來永強主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病外科中心 Q:換了機械瓣為什么需要終身吃抗凝藥？有沒有其他解決辦法？機械瓣的瓣葉是碳合金做成的，它的邊緣是滌綸布，比較粗糙，如果不抗凝的話容易引起血栓形成。機械瓣需要終生抗凝，沒有其他解決辦法。Q:換了生物瓣也要抗凝治療嗎？無論使用機械瓣還是生物瓣，所有換瓣的患者都需要抗凝治療，但是抗凝時間不一樣。使用機械瓣需要終生抗凝，使用生物瓣抗凝3~6個月就可以了。Q:修復瓣膜以后需要抗凝治療嗎？現(xiàn)在接受瓣膜修復的患者較多，尤其是修復二尖瓣。修復瓣膜時需要放一個成形環(huán)，這對提高遠期療效非常重要。手術(shù)中用到的成形環(huán)也是由滌綸布縫合而成，表面不是很光滑，容易引起血栓形成，因此需要抗凝，但是抗凝的時間比較短。沒有房顫的情況下，瓣膜成形術(shù)后通常只需抗凝3~6個月。因為3~6個月后，心內(nèi)膜組織可以完全覆蓋成形環(huán)的表面，使其變得光滑，所以術(shù)后不需要終生抗凝，這是瓣膜修復最大的好處。Q:換瓣手術(shù)后，抗凝復查要查哪些指標呢？醫(yī)生所說的“抗凝強度”是指什么呢？換瓣術(shù)后抗凝監(jiān)測主要查凝血酶原時間（PT）、凝血酶原活動度（PTA）以及國際標準化比值INR。我們所說的“抗凝強度”主要指INR值，根據(jù)INR值的高低判斷抗凝藥吃得合不合適，需不需要調(diào)整藥量。Q:換瓣術(shù)后吃華法林，多久復查一次凝血功能？換了機械瓣或者生物瓣之后，術(shù)后3個月到半年內(nèi)需要頻繁地監(jiān)測凝血功能。術(shù)后住院期間，每天都要監(jiān)測凝血酶原時間和INR值，據(jù)此調(diào)整抗凝藥（華法林）的劑量?；颊叱鲈簳r，INR值已經(jīng)調(diào)整到比較合適的范圍?；颊呋丶液?，由于生活習慣和飲食的改變，可能會影響INR值，建議出院后3~5天復查一次凝血功能，如果INR值穩(wěn)定后，可以延長監(jiān)測的時間間隔，改為1周左右測一次凝血功能。如果復查2、3次之后INR值穩(wěn)定，可以再次延長監(jiān)測時間，改為每2周測一次。監(jiān)測2、3次以后，如果比較穩(wěn)定了，可以改為1個月左右測一次。病程較長的患者INR值大多比較穩(wěn)定，1個月左右檢查一次凝血功能就可以了。Q:機械瓣、生物瓣、瓣膜修復術(shù)后抗凝治療，分別要達到什么樣的效果才合適？機械瓣置換、生物瓣置換以及瓣膜修復的患者，抗凝強度基本一致，只是抗凝時間有所差別，生物瓣置換和瓣膜修復，抗凝的時間比較短，機械瓣需要終生抗凝。替換的瓣膜位置決定了抗凝強度。西方國家的抗凝強度較高，對于二尖瓣置換的患者，要求INR值控制在2.5~3.5，國內(nèi)患者如果按照這個強度進行抗凝治療，容易出現(xiàn)出血并發(fā)癥，因此要求低強度抗凝治療。對于二尖瓣置換的患者，INR值要求控制在1.8~2.4。主動瓣位因為血流速度較快，血栓形成的幾率比二尖瓣位小，目標INR值是1.6~2.2。盡管95%以上的三尖瓣手術(shù)都是瓣膜修復，但仍有一小部分患者無法修復，做了三尖瓣替換，因為三尖瓣處于右心系統(tǒng)，血流速度比左心系統(tǒng)的二尖瓣慢，所以抗凝強度高于二尖瓣，要求INR值控制在2.5~3.0。使用生物瓣或是修復瓣膜，對抗凝強度的要求和機械瓣一致，大多數(shù)患者只要控制INR值在規(guī)定范圍內(nèi)都不會有太大問題。有特殊情況的患者除外。Q:使用不同的抗凝藥（肝素、阿司匹林、華法林等），凝血功能查的都一樣嗎？肝素、阿司匹林和華法林由于抗凝機制不同，凝血功能檢查的指標也不太一樣。阿司匹林主要抑制血小板的功能，肝素與AT3結(jié)合發(fā)揮作用、華法林主要抑制維生素K參與的凝血因子的合成。合并冠心病的患者如果同時做了瓣膜置換術(shù)和冠脈搭橋手術(shù)，可能需要雙重抗凝，即同時吃華法林和阿司匹林。使用華法林主要查INR值，來確定華法林用量是否合適；使用阿司匹林進行抗凝的患者主要檢測血小板功能。肝素要查ACT看其效果。Q:在北京做了換瓣手術(shù)，還按照北京的醫(yī)生告訴我的標準吃藥嗎？外地患者在北京做了手術(shù)，需要在當?shù)蒯t(yī)院進行抗凝監(jiān)測。各個醫(yī)院因為儀器和試劑跟北京的醫(yī)院不太一樣，可能存在測量結(jié)果的微小差異，但是差別不大，所以按當?shù)蒯t(yī)院檢測的INR值調(diào)整藥量就可以了?？鼓幹恍枰凑論Q瓣的位置（二尖瓣、主動瓣或者三尖瓣）進行相應強度的抗凝治療就可以了。Q:不同的醫(yī)院要求的INR值范圍不一樣，我該聽誰的？因為地域、人群差異等原因，不同醫(yī)院要求的抗凝強度不絕對相同。但是，抗凝治療的標準是一個范圍，而不是某一個點，所以只要INR值維持在這個范圍內(nèi)，安全性是比較高的。>>>點擊以下鏈接查看系列文章：《瓣膜術(shù)后抗凝，多久復查一次？》《瓣膜術(shù)后抗凝，應該如何調(diào)整藥量？》《瓣膜術(shù)后吃華法林，有哪些東西不能吃？》>>>點擊以下鏈接查看來永強教授專家訪談：《心臟瓣膜術(shù)后，華法林這么吃才安全！》本文系好大夫在線wsdscm.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2016年05月17日64060
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董超主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病二病區(qū) 很多瓣膜病患者可能都需要接受瓣膜置換術(shù)，那么置換機械瓣和置換生物瓣一樣嗎？哪個更好呢？各位患者朋友應該怎么選擇呢？希望下面這幾個問題能為您提供一點幫助。Q：機械瓣和生物瓣有什么區(qū)別？應該怎么選？心瓣膜置換手術(shù)使用機械瓣還是生物瓣，區(qū)別較大。嚴格地說，我們所說的生物瓣專指帶支架的生物瓣，區(qū)別于無支架的生物瓣；所使用的機械瓣絕大多數(shù)為雙葉瓣，很少使用碟型瓣。就全世界各年齡段患者的整體效果而言，使用生物瓣和使用機械瓣的患者，遠期生存率沒有太大差異，這兩種瓣膜各有優(yōu)缺點。機械瓣耐久性好，但是患者術(shù)后需要終身吃抗凝藥?？鼓幈仨毘院线m，吃得不夠可能長血栓，吃多了可能發(fā)生內(nèi)出血。假如患者有抗凝禁忌癥，例如消化道系統(tǒng)出血、血液系統(tǒng)疾病或者沒有條件進行凝血酶原檢查，那么就不適合換機械瓣。生物瓣的優(yōu)點是患者術(shù)后只需抗凝治療半年，但是，使用生物瓣面臨的最大問題是瓣膜耐久性差，瓣膜損毀后患者只能再次手術(shù)換瓣。生物瓣并非適用于所有患者。因為慢性腎功能不全會導致血磷和血鈣代謝異常，加速生物瓣的損毀，因此慢性腎功能不全的患者不適宜使用生物瓣；年輕人血鈣代謝活躍，會導致生物瓣耐久性較差，因此也不建議年輕患者使用?，F(xiàn)在發(fā)現(xiàn)部分糖尿病患者，特別是需要接受胰島素治療的糖尿病患者，使用生物瓣的耐久性比沒有糖尿病的患者更差。值得一提的是，國際上的權(quán)威指南和國內(nèi)的研究都證實，接受生物瓣的患者，如果術(shù)后是房顫心律，都應該接受華法林抗凝。那種“用了生物瓣就不用抗凝了”的觀點是錯誤的。國內(nèi)換瓣患者術(shù)前合并房顫的比例高，術(shù)后恢復正常心律的比例低，換生物瓣就必須重視這個問題。Q：換生物瓣可以維持多長時間？使用生物瓣置換二尖瓣后的維持時間因人而異，原因有兩方面。第一，生物瓣由生物材料制成，而生物材料無法做到一模一樣。生物材料就像一棵楊樹上的葉子，有些葉子長得非常結(jié)實，有些葉子長得不結(jié)實。制作生物瓣的生物材料取自豬或牛，沒有一模一樣的兩頭豬，也沒有一模一樣的兩頭牛，因此沒有一模一樣的兩個生物瓣。這種情況在機械瓣中就不會發(fā)生，一條生產(chǎn)線生產(chǎn)的第1個機械瓣和第10000個機械瓣可以做到一模一樣。所以我們說，生物材料的均一性很差。雖然采用豬心制作人工心臟瓣膜的過程中嚴格把控質(zhì)量，一百個豬心只能制成十幾個人工瓣膜，但即便如此，生物瓣的質(zhì)量也無法像機械瓣一樣均一。第二，人和人是不一樣的，不一樣的人就會產(chǎn)生不一樣的結(jié)果。假如一位75歲的患者置換生物瓣，15年后生物瓣壞損的可能性只有5%；但如果是一位35歲的年輕患者，15年后生物瓣壞損的可能性可能達到50%~60%，差距非常明顯。如果患者有血鈣、血糖代謝異常，甚至需要使用胰島素，那么生物瓣使用年限可能大打折扣。Q：換生物瓣之后再次換瓣手術(shù)還是必須選擇生物瓣嗎？二尖瓣病變第二次換瓣選擇哪種瓣膜，取決于患者的病情，假如患者第一次手術(shù)時沒有房顫，生物瓣損毀后需要第二次手術(shù)時已經(jīng)出現(xiàn)房顫，這種情況下再使用生物瓣毫無意義。二尖瓣病變第一次換瓣使用的瓣膜種類不影響第二次換瓣的選擇，二者可以沒有任何關(guān)系。第二次使用哪種瓣膜主要依據(jù)患者的意愿、醫(yī)生的建議，以及是否需要接受抗凝治療、有無房顫等因素決定。目前為止沒有任何一種瓣膜是理想的，都存在各自的優(yōu)缺點。Q：二次換瓣手術(shù)有風險嗎？由于存在心包粘連、需要鋸開胸骨等原因，第二次二尖瓣手術(shù)的風險大于初次手術(shù)，但大得不多。我個人的結(jié)果是，初次心臟瓣膜手術(shù)的總死亡率為1.0%，再次瓣膜手術(shù)的死亡率為3.5%。第二次多瓣膜替換的患者風險較大，比如第一次進行了主動脈瓣和二尖瓣的生物瓣置換，第二次手術(shù)需要把兩個生物瓣全換掉，那么二次手術(shù)的難度和風險均會明顯高于初次換雙瓣手術(shù)。Q：醫(yī)生建議我用生物瓣，我不想接受二次手術(shù)，可以選擇機械瓣嗎？二尖瓣換瓣手術(shù)選擇哪種瓣膜的權(quán)利在患者手中，醫(yī)生只有建議的權(quán)利，沒有替患者做決定的權(quán)利。作為患者應該聽取醫(yī)生的建議，但是最終選擇什么瓣膜應該由患者決定。對于醫(yī)生來講，也要清楚地知道，使用什么瓣膜的最終決定權(quán)在患者手里。Q：生物瓣是不是比機械瓣更貴？效果更好嗎？目前國內(nèi)生物瓣的價格大概分3檔，分別是2萬多、4萬多、6萬多。機械瓣價格大約1.5~2萬。因為生物瓣是純手工生產(chǎn)，所以從價格上講，生物瓣比機械瓣貴，但效果上沒有太大差距。需要提醒大家注意的是，假如您的主動脈瓣瓣環(huán)大小是19或21毫米，特別是19毫米時，由于19毫米、21毫米帶支架生物瓣的有效瓣口面積比最好的人工機械瓣要小，因此使用這種小號的生物瓣后效果不好。對于這類患者，選擇無支架的生物瓣（手術(shù)操作更復雜）或大口徑的機械瓣，比選擇帶支架的生物瓣更好。Q：國產(chǎn)的瓣膜和進口的瓣膜有什么差別呢？我個人認為，國產(chǎn)瓣膜和進口瓣膜差距就像咱們的汽車，如果說你就想買一輛車開，不想花太多錢，完全可以買一輛國產(chǎn)車，如果想要豪華舒適，就買個進口車。國產(chǎn)瓣膜和進口瓣膜確實存在差距，但是效果上的差距沒有價格上的差距那么大。門診時間：每周一上午阜外新樓12層特需門診。>>>點擊以下鏈接查看系列文章：《二尖瓣病變，吃藥能治好嗎？》《二尖瓣手術(shù)，微創(chuàng)好還是開胸好？》《換掉還是修復二尖瓣，是影響壽命的大事！》>>>點擊這里查看視頻《二尖瓣手術(shù)，這4個選擇影響壽命！》本文系好大夫在線wsdscm.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2016年04月16日45939
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董超主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病二病區(qū) Q：修復二尖瓣和換掉二尖瓣，對壽命有很大影響修復二尖瓣還是換掉二尖瓣，對患者的壽命有相當大的影響。如果能夠成功修復二尖瓣，患者的壽命和同年齡的正常人沒有區(qū)別。但是如果換掉二尖瓣，無論是使用生物瓣還是機械瓣，患者的壽命和正常人會有很大的差別，生存期完全不一樣。在50歲的患者中，置換主動脈瓣的患者15年后大約只有80%健在，而同年齡的正常人95%以上仍然健在。50至70歲的患者中，手術(shù)15年后，置換主動脈瓣的患者只有40%健在，而正常人群還有60%健在。在75歲以上的患者中，置換主動脈瓣的患者和正常人生存率差距不大。所以，盡管替換主動脈瓣能夠延長瓣膜病患者的預期壽命，但是還不能達到正常人的效果，患者越年輕，這種差距越明顯。有研究對比了修復二尖瓣和替換二尖瓣十年后，患者的生存狀況。進行二尖瓣修復的患者預期壽命和正常人基本一致，但是替換二尖瓣的患者十年生存率比修復二尖瓣的患者大約低20%。換句話說，如果您是一位患者，換掉了二尖瓣，十年后活著的概率會比修復二尖瓣的患者低20%。對于二尖瓣病變的患者，醫(yī)生應該盡量修復二尖瓣，換掉二尖瓣只是在無法滿意修復的情況下采取的措施。換掉二尖瓣并非一了百了，假如使用生物瓣，由于生物瓣會損壞，再手術(shù)概率相當高；即便使用機械瓣，再手術(shù)概率也在10%左右。對于年輕的、預期生存時間長的患者，很多都無法避免再次手術(shù)。相反，二尖瓣修復后的再次手術(shù)率并不高。即便需要再次手術(shù)，兩次手術(shù)之間患者的生存質(zhì)量也優(yōu)于換掉二尖瓣的患者。所以，無論是醫(yī)生還是患者，都應該積極地修復二尖瓣，盡量避免換掉二尖瓣。Q：哪些二尖瓣病變可以修復？二尖瓣能否成功修復主要取決于二尖瓣病變的原因。二尖瓣退行性病變（即老化）更容易修復；結(jié)締組織病變，例如馬凡氏綜合征，修復起來更困難。對于最常見的風濕性心臟病導致的二尖瓣病變，無論是二尖瓣狹窄還是關(guān)閉不全，約有一半患者有修復的可能。但是風濕性二尖瓣病變修復后，患者可能因為風濕活動的繼續(xù)而接受第二次手術(shù)，即便如此，修復二尖瓣仍然比換掉二尖瓣更好。過去，有一種治療二尖瓣狹窄的手術(shù)方式叫做二尖瓣閉式擴張術(shù)，也就是說，醫(yī)生看不到二尖瓣，用擴張器把狹窄的二尖瓣口撐開后，全憑手指去感受二尖瓣口擴張的效果。如果擴張效果好，患者通常十幾、二十年后才需要接受第二次手術(shù)。在不能直接看見的情況下，手術(shù)就能帶給患者這么好的治療效果，在開胸直視下成功修復二尖瓣，效果肯定會比閉式擴張更好、持續(xù)時間更長、再手術(shù)率也更低。Q：修復瓣膜和換掉瓣膜的費用差別大嗎？一個瓣膜成形環(huán)大約一萬多元，一個人工機械瓣大約一萬五到兩萬元，而最貴的生物瓣大約六萬元。所以，使用成形環(huán)修復二尖瓣和使用機械瓣置換二尖瓣的價格差不多，但是使用生物瓣比使用成形環(huán)和機械瓣都更貴。二尖瓣修復手術(shù)中可能出現(xiàn)這種情況，術(shù)中上了一個成形環(huán)，發(fā)現(xiàn)大小不合適，需要取下來換上另一個型號的成形環(huán)，這時取下來的成形環(huán)不能再次使用，這樣可能造成一次二尖瓣修復手術(shù)用掉兩個成形環(huán)，那么這臺手術(shù)的費用與二尖瓣機械瓣置換術(shù)相比就沒有價格優(yōu)勢了。另外，二尖瓣修復需要使用經(jīng)食道超聲。對于手術(shù)醫(yī)生來說，二尖瓣修復需要醫(yī)生有豐富的經(jīng)驗，比換瓣手術(shù)要求更高。Q：醫(yī)生告訴我風心病手術(shù)要同時換掉二尖瓣、主動脈瓣，還要修復三尖瓣。同時給三個瓣膜做了手術(shù)，對我的心臟會不會有影響呢？手術(shù)效果的好壞，及對以后的生活影響并不取決于做了幾個瓣膜手術(shù)，而是由心臟病變得到修復的完善程度決定。若能完全修復病變的瓣膜，手術(shù)效果就比較好。人的心臟上有四組瓣膜，主動脈瓣、二尖瓣、肺動脈瓣和三尖瓣，風心病中最常受到病變影響的大多是二尖瓣和主動脈瓣，三尖瓣多數(shù)情況下因為周圍結(jié)構(gòu)的改變造成功能異常，所以只需要修復三尖瓣即可。有的患者換了主動脈瓣和二尖瓣，但沒有同期處理三尖瓣反流，假如患者合并房顫、心臟大等問題，術(shù)后可能會出現(xiàn)大量的三尖瓣反流，需要再次手術(shù)進行三尖瓣修復甚至替換。我個人主張積極處理三尖瓣反流，對于合并房顫、心臟大、術(shù)前三尖瓣中度或中度以上反流的患者，都應同期修復三尖瓣，以免術(shù)后發(fā)生晚期三尖瓣反流，影響患者生活質(zhì)量。Q：瓣膜手術(shù)之后還會復發(fā)瓣膜病嗎？二尖瓣手術(shù)后復發(fā)瓣膜病的原因有兩個。第一，發(fā)生人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎。由于人工材料比自身瓣膜更容易發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎，因此，假如患者術(shù)后身體其它部位發(fā)生感染，細菌可能通過血液循環(huán)影響心臟瓣膜，從而導致再次手術(shù)。第二，瓣膜修復后疾病活動仍在繼續(xù)。接受二尖瓣修復手術(shù)的患者中以二尖瓣退行性病變最為常見。患者年輕時瓣膜功能正常，但隨著年齡增長，瓣膜老化，出現(xiàn)功能問題，盡管醫(yī)生修復了“年久失修”的瓣膜，但年齡是不可逆的，其他瓣膜將來仍然可能再次出問題，那么只好再次手術(shù)修復。由于風濕性病變是會一直進展的，所以風濕性心臟病患者復發(fā)瓣膜病的概率更高。即使手術(shù)修復了二尖瓣，由于風濕仍在繼續(xù)活動，因此病變?nèi)詴M展，今后可能需要再次手術(shù)。年輕患者可能更容易遇到這一問題。對于二尖瓣反流的患者而言，若能成功修復二尖瓣，大約70%~80%的患者終生不會因為二尖瓣病變再次手術(shù)了。>>>點擊以下鏈接查看系列文章：《二尖瓣病變，吃藥能治好嗎？》《二尖瓣手術(shù)，微創(chuàng)好還是開胸好？》《二尖瓣置換術(shù)，機械瓣和生物瓣哪個更好？》>>>點擊這里查看視頻《二尖瓣手術(shù)，這4個選擇影響壽命！》本文系好大夫在線wsdscm.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2016年04月16日187385
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董超主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病二病區(qū) 對于心瓣膜病患者應該選擇微創(chuàng)手術(shù)還是開胸手術(shù)，以及開胸手術(shù)會不會影響患者的正常生活，希望專家訪談中的回答能夠幫到您。Q：開胸手術(shù)會破壞胸骨和肋骨的正常功能嗎？會影響將來正常生活嗎？二尖瓣手術(shù)開胸時，醫(yī)生會縱向鋸開胸骨，手術(shù)后用鋼絲把鋸開的胸骨再固定起來。胸骨在全身的骨頭當中屬于血液循環(huán)豐富、愈合能力較強的，所以術(shù)后兩到三個月，鋸開的胸骨就會完全痊愈，它的強度和正常的骨頭不會有區(qū)別。因此，患者以后的日常生活不會受到任何影響，鋼絲也不用取出來，患者可以正常生活。Q：未婚女性做了開胸手術(shù)會影響將來妊娠或者哺乳嗎？二尖瓣手術(shù)對女性患者妊娠的最大影響不是開胸手術(shù)的疤痕，而是心臟功能。妊娠會增加心臟負荷，但是假如患者手術(shù)后心功能恢復正常，那么開胸手術(shù)本身對以后的生育沒有影響。另一個潛在的影響是抗凝藥的使用，更換機械瓣后需要終身使用抗凝藥，抗凝藥可能對胎兒和生育過程造成影響。二尖瓣手術(shù)如果進行胸骨正中開胸，不會涉及任何乳房組織，對女性患者今后哺乳不會有任何影響。但是如果女性患者進行了側(cè)切口的心臟手術(shù)，對于切口位置就有一定要求。如果側(cè)切口位置較高，切到了乳腺組織，就可能影響哺乳功能。尤其是未成年女孩，因為孩子較小，乳腺組織發(fā)育尚不完全，手術(shù)中看不清乳腺組織究竟在什么地方，就可能損傷這些潛在的乳腺組織，造成以后兩側(cè)乳房不對稱，甚至影響哺乳。Q：二尖瓣手術(shù)，微創(chuàng)和開胸有什么區(qū)別？二尖瓣微創(chuàng)小切口手術(shù)有兩種方法，一種是小切口直視手術(shù)（醫(yī)生能直接看到心臟），另一種是小切口胸腔鏡手術(shù)（包括更先進的機器人手術(shù)，醫(yī)生通過鏡頭看到心臟）。就手術(shù)方法而言，微創(chuàng)更為先進。微創(chuàng)是全世界心臟外科的發(fā)展趨勢。醫(yī)生治愈疾病的同時當然希望創(chuàng)傷越小越好，但更小的切口意味著醫(yī)生的視野更小，操作也更困難。是否能夠進行微創(chuàng)手術(shù)不僅要考慮患者的意愿，同時還要根據(jù)患者的病情、體格、體型、有無其它合并癥來決定能不能微創(chuàng)。胸腔鏡手術(shù)和開胸手術(shù)的最大區(qū)別在于，在胸腔鏡下，醫(yī)生看到的畫面不是立體的，下針的位置不好判斷，操作空間也更?。欢_胸手術(shù)能直觀地看著心臟進行手術(shù)操作。因此，目前國際上更多采用小切口直視下手術(shù)，既能實現(xiàn)切口小，又能讓醫(yī)生直觀地看到心臟。在美國，小切口直視下的二尖瓣手術(shù)通常只需要在胸壁上打三個孔，跟小切口胸腔鏡手術(shù)在胸壁上打孔的數(shù)量十分接近。目前，國內(nèi)很多醫(yī)院都在開展微創(chuàng)心臟手術(shù)。但是微創(chuàng)手術(shù)對手術(shù)器械、體外循環(huán)技術(shù)的要求更高，有別于傳統(tǒng)開胸手術(shù)。早在2002年，美國紐約大學醫(yī)學中心的絕大多數(shù)瓣膜手術(shù)都已是微創(chuàng)手術(shù)，所使用的特殊手術(shù)器械非常多，費用也非常高昂。在手術(shù)過程中，手術(shù)者的經(jīng)驗、技術(shù)、所使用的材料和方法對手術(shù)結(jié)果的影響非常大。目前國內(nèi)絕大多數(shù)醫(yī)院都沒有完備這些設備和器械。在沒有先進的技術(shù)和設備保障的情況下，要做出跟國外一樣好的手術(shù)結(jié)果，非常困難。Q：微創(chuàng)手術(shù)跟開胸手術(shù)相比，哪個效果更好？對于患者而言，其實體外循環(huán)時間的長短和心臟病變修復的滿意程度比手術(shù)切口的大小更重要。微創(chuàng)手術(shù)的前提是不能夠犧牲手術(shù)效果，否則微創(chuàng)沒有任何意義。假如一個能夠被修復的二尖瓣病變，因為微創(chuàng)導致醫(yī)生操作困難，最終不得不替換掉了二尖瓣，那么這種微創(chuàng)得不償失。如果我是一位即將接受心臟手術(shù)的瓣膜病患者，我關(guān)心的首要問題不是切口的大小，而是我的心臟手術(shù)效果究竟如何。大家需要記住，第一，千萬不要為追求切口小，而“將就”了手術(shù)效果；第二，千萬不要為切口小而犧牲手術(shù)的安全性。命是第一位的，效果是第一位的，切口的大小是非常非常次要的。在心臟手術(shù)當中，切口越小，手術(shù)時間和體外循環(huán)時間可能越長。體外循環(huán)時間延長對身體的損傷作用，絲毫不亞于手術(shù)切口，有時甚至更大。一項新技術(shù)的開展必然存在學習的過程。在我國，心外科微創(chuàng)手術(shù)剛剛起步，還處于學習的初期。在學習初期，新手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比，可能會有一些問題，比如效果差一些，手術(shù)并發(fā)癥多一些，手術(shù)時間長一些。但是經(jīng)過學習之后，手術(shù)效果就會改善。目前，我國很多開展胸腔鏡心臟手術(shù)的醫(yī)院仍處在學習階段，沒有達到非常成熟的階段。Q：微創(chuàng)或者小切口手術(shù)會失敗嗎？手術(shù)當中會臨時變成開胸手術(shù)嗎？任何微創(chuàng)或小切口心臟手術(shù)都存在術(shù)中無法控制的情況，此時就可能改為開胸手術(shù)。微創(chuàng)手術(shù)中轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)，過去發(fā)生過，今后也一定會再發(fā)生，發(fā)生的概率因患者的病情、手術(shù)者的經(jīng)驗和設備的完善程度有所不同。>>>點擊以下鏈接查看系列文章：《二尖瓣病變，吃藥能治好嗎？》《換掉還是修復二尖瓣，是影響壽命的大事！》《二尖瓣置換術(shù)，機械瓣和生物瓣哪個更好？》>>>點擊這里查看視頻《二尖瓣手術(shù)，這4個選擇影響壽命！》本文系好大夫在線wsdscm.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2016年04月16日119072
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董超主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病二病區(qū) Q：二尖瓣病變能否不手術(shù)？吃藥能治好嗎？二尖瓣病變是心臟的結(jié)構(gòu)發(fā)生了改變，導致二尖瓣功能出現(xiàn)問題。嚴格地說，吃藥能夠降低心臟負荷，改善心衰的癥狀，但是沒有辦法修復瓣膜結(jié)構(gòu)改變帶來的損害。很多患者因為多年的風濕性心瓣膜?。ㄏ路Q“風心病”）導致的二尖瓣病變長期吃藥，但是風心病并沒有治好。所以患者朋友們應該也能感受到，吃藥是不能治好二尖瓣病變的。大多數(shù)二尖瓣病變患者都需要手術(shù)治療。Q：哪些情況需要做瓣膜手術(shù)？心臟瓣膜就像一個單向閥門，讓血液只能向一個方向流動。血液前進時門要打開，血液想回流的時候門一定要關(guān)死，所以對瓣膜功能的要求就是“打得開+關(guān)得上”。當這個閥門（心臟瓣膜）打不開或關(guān)不上時，就需要手術(shù)治療了。專業(yè)指南中通過一些指標來判斷二尖瓣病變是否需要手術(shù)，例如患者心功能受損、二尖瓣瓣口面積小、合并房顫、合并左心房血栓、合并肺動脈高壓、患者輕微活動即出現(xiàn)癥狀加重、女性患者有生育需求等情況，都應考慮手術(shù)治療。>>>點擊以下鏈接查看系列文章：《做了開胸手術(shù)，影響將來正常生活嗎？》《換掉還是修復二尖瓣，是影響壽命的大事！》《二尖瓣置換術(shù)，機械瓣和生物瓣哪個更好？》>>>點擊這里查看視頻《二尖瓣手術(shù)，這4個選擇影響壽命！》本文系好大夫在線wsdscm.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2016年04月16日37531
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2016年03月07日1695
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暢怡副主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 血管中心二病區(qū) 患者：檢查及化驗：二尖瓣開口1cm 治療情況：沒有經(jīng)過系統(tǒng)治療，當前無用藥病史：7年前查出風濕性心臟病，因常年咳嗽，一年前體檢得知二尖瓣狹窄重度，瓣膜開口1cm,無房顫等明顯并發(fā)癥想咨詢貴院瓣膜置換術(shù)的手術(shù)費用，及成功率能有多少北京阜外醫(yī)院成人外科中心暢怡：單純二尖瓣置換6一7萬元，成功率99%以上，但每人情況不同，手術(shù)風險也有差別患者：謝謝大夫！她很容易感冒，我知道瓣膜手術(shù)最怕感染，如果感染會有多嚴重？請問大夫這個手術(shù)哪個季節(jié)做最好呢？北京阜外醫(yī)院成人外科中心暢怡：感冒只要及時治療，問題不大。瓣膜手術(shù)全年均可?；颊撸赫垎枔Q過的瓣膜能用多少年？如果壞了，還能再換嗎？北京阜外醫(yī)院成人外科中心暢怡：機械瓣如果無血栓、感染及瓣周漏等并發(fā)癥，可長期使用，生物瓣大概10-15年，如果瓣膜功能失靈，可以二次手術(shù)，但風險較前一次明顯增高患者：醫(yī)生，二尖瓣狹窄會不會引起心絞痛？心絞痛是不是屬于冠心病，會影響手術(shù)嗎？北京阜外醫(yī)院成人外科中心暢怡：二尖瓣狹窄一般不會引起心絞痛，引起心絞痛最多見的就是冠心病，術(shù)前要查冠脈造影，如果存在明顯狹窄，可在換瓣手術(shù)同時搭橋2013年01月09日12895
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羅國華主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 小兒心外科二病區(qū) 什么叫二尖瓣狹窄？二尖瓣狹窄是指二尖瓣葉增厚，交界粘連、融合，瓣下腱索攣縮所致二尖瓣口開放幅度變小或梗阻，引起左心房血流受阻。二尖瓣狹窄的原因是什么？二尖瓣狹窄可分為先天性和后天性（獲得性）。臨床上所見的多為獲得性二尖瓣狹窄，絕大多數(shù)都是風濕熱的后遺病變，但有明確風濕熱病史者僅占60%。少見病因中，主要有老年人的二尖瓣環(huán)或環(huán)下鈣化；更罕見的病因為類癌病或結(jié)締組織疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡。 Lutembacher 綜合征為二尖瓣狹窄合并房間隔缺損，其二尖瓣狹窄多為后天性。風濕性心臟病人中大約為25%為單純性二尖瓣狹窄，40%為二尖瓣狹窄合并二尖瓣關(guān)閉不全。約2/3的二尖瓣狹窄患者為女性。在風濕熱病程中，一般初次感染到形成狹窄。估計至少需要2年，一般常在5年以上。多數(shù)病人的無癥狀期在10~20年或更長。二尖瓣狹窄對人體會造成怎樣的損害？正常人的二尖瓣口面積約為4~6 cm2，當二尖瓣受風濕病變侵襲后，隨著時間的推移，瓣口面積逐漸縮小，瓣口面積縮小至1.5~2.0 cm2時，為輕度狹窄；1.0~1.5 cm2時，為中度狹窄；＜1.0 cm2時為重度狹窄。當二尖瓣口面積縮小到2.0 cm2時，左心房壓力（LAP，正常值4-12 mmHg）的增高是維持正常心排出量所必需的。LAP的增高，導致肺靜脈壓和肺毛壓升高，出現(xiàn)活動時憋氣。隨著病程的進展，慢性LAP的升高導致肺動脈高壓，三尖瓣和肺動脈瓣關(guān)閉不全，最終右心功能衰竭。二尖瓣狹窄的患者會有左心房進行性擴大，常?？梢詫е乱韵聝煞N并發(fā)癥。一是心房纖顫（Af），該并發(fā)癥可發(fā)生在40%左右的病人身上。Af的出現(xiàn)，心房收縮功能消失，舒張期的充盈時間減少，降低了心輸出量。左心室功能通常正常。另一個并發(fā)癥是左心房附壁血栓形成。有左心房附壁血栓的二尖瓣狹窄病人中，約有20%的病人有栓塞史。發(fā)生栓塞的高危險因素有：大于35歲；合并有Af；低心排；左心房大。二尖瓣狹窄會有哪些臨床表現(xiàn)？1．癥狀 呼吸困難，可為勞累性、陣發(fā)性，重者不能平臥或有陣發(fā)性夜間憋醒。咯血，痰中帶血，肺梗塞，血栓栓塞。由于左心房擴大壓迫喉返神經(jīng)而出現(xiàn)聲音嘶啞，壓迫食道而引起吞咽困難。另外可有納差、腹脹、惡心、嘔吐、尿少、水腫。2．體征 二尖瓣面容。胸骨左緣可有抬舉樣搏動。叩診心界向左側(cè)擴大。伴有心房纖顫的病人可有脈搏短促。典型的聽診有：心尖部第一心音亢進；可聞及局限的舒張中晚期遞增型隆隆樣雜音，以左側(cè)臥位時或活動后向左側(cè)臥位時明顯，可伴有舒張期震顫。當病人瓣膜彈性好時，可聞及開瓣音，這是考慮二尖瓣交界分離術(shù)的主要指征。此外有肺動脈第二音亢進，伴輕度分裂。嚴重的二尖瓣狹窄病人，三尖瓣區(qū)可出現(xiàn)全收縮期雜音，或來自右心室的第三心音。少數(shù)二尖瓣狹窄病人，在心尖部并不出現(xiàn)舒張期雜音，稱為“啞型二尖瓣狹窄”，是由于二尖瓣口高度狹窄，或病人的右心室高度擴大，占據(jù)了心尖區(qū)以致不能在常規(guī)聽診部位聽到雜音。如何診斷二尖瓣狹窄1. 上述臨床癥狀。2. 二尖瓣聽診區(qū)可聞及舒張中晚期隆隆樣雜音。3．心電圖改變：輕度二尖瓣狹窄者，心電圖可正常。特征性心電圖改變?yōu)樽笮姆吭龃蟮腜波，P波增寬、且呈雙峰型，稱之為二尖瓣型P波，隨著病情發(fā)展，合并肺動脈高壓時，顯示右心室增大，電軸右偏，病程晚期，常出現(xiàn)心房顫動。4．胸部X線平片：表現(xiàn)與二尖瓣狹窄程度和疾病發(fā)展階段有關(guān)，中度以上狹窄的病例可見左心房增大，肺動脈段凸，左支氣管抬高，可有右心室增大，雙肺淤血，主動脈結(jié)小，左心室小，X線特征為“梨型心”改變。5．超聲心動圖：對二尖瓣狹窄的診斷有較高的特異性?？梢悦鞔_二尖瓣口的狹窄程度、心腔大小、左心房內(nèi)有無血栓形成。除非計劃進行二尖瓣狹窄球囊擴張的病人，一般不需要食道超聲檢查。6．心導管和造影檢查：所有年齡在50歲以上，或有心絞痛病史的患者，在進行外科手術(shù)前，均應常規(guī)行冠狀動脈造影檢查，以明確有無合并冠心病。二尖瓣狹窄如何治療？1. 明確的二尖瓣狹窄，瓣口面積＜1.5CM2，可聞及明確的開瓣音，超聲檢查證實瓣膜彈性尚好，無左心房內(nèi)血栓形成，竇性心律者，可考慮球囊擴張術(shù)或二尖瓣交界閉式分離術(shù)。2.有癥狀，二尖瓣中度狹窄的患者，超聲檢查證實左房血栓，或經(jīng)內(nèi)科正規(guī)治療心臟中度以上增大的患者，可考慮行二尖瓣替換術(shù)。3. 有癥狀，超聲檢查證實二尖瓣重度狹窄、瓣葉僵硬、嚴重鈣化，瓣下結(jié)構(gòu)改變嚴重，修復困難，或同時伴有重度二尖瓣關(guān)閉不全的患者，可考慮行二尖瓣替換術(shù)。本文系羅國華醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2011年12月31日6204
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