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陳偉丹副主任醫(yī)師 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 心臟中心 二尖瓣狹窄幾乎100%為風(fēng)濕性病變的結(jié)果。早期二尖瓣的交界面和瓣膜底部發(fā)生水腫和滲出，以后由于纖維蛋白的沉積和纖維變性，是瓣膜邊緣粘連，瓣膜增厚、鈣化、融合導(dǎo)致瓣口狹窄。根據(jù)病變程度和瓣葉形態(tài)可分為隔膜型和漏斗型。病變輕者或早期階段主要為瓣葉交界粘連，邊緣增厚，雖瓣口狹窄但瓣葉活動(dòng)不受限。隨著病變加重，瓣葉進(jìn)一步增厚，出現(xiàn)鈣化和僵硬，瓣下腱索和乳頭肌縮短、增粗、融合變硬，二尖瓣形態(tài)變?yōu)槁┒窢?，稱為漏斗型。二尖瓣關(guān)閉不全有先天性病變和后天性病變。先天性主要為瓣環(huán)擴(kuò)大、瓣葉裂開及缺損，腱索和乳頭肌過長(zhǎng)使瓣葉脫垂等。后天性病變主要為風(fēng)濕性病變，瓣葉增厚、鈣化，邊緣卷縮、硬化，使瓣葉面積縮小，不能合攏，各種原因?qū)е碌碾焖骱腿轭^肌增粗、縮短、功能不全、斷裂等。二尖瓣成形術(shù)包括：瓣膜分離術(shù)，瓣葉修復(fù)術(shù)，瓣環(huán)成形術(shù)，腱索重建術(shù)二尖瓣成形術(shù)的適應(yīng)癥主要包括：1.先天性二尖瓣關(guān)閉不全，瓣環(huán)擴(kuò)大，瓣葉分裂，腱索過長(zhǎng)或者瓣葉脫垂；二尖瓣狹窄但瓣葉面積不小者。2.風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣隔膜樣改變，第一心音亢進(jìn)，瓣下腱索無(wú)融合縮短，瓣膜無(wú)鈣化，活動(dòng)度好。3.瓣膜退行性變，腱索細(xì)長(zhǎng)致瓣葉脫垂者。4.缺血性乳頭肌病變導(dǎo)致的二尖瓣脫垂，為心梗后乳頭肌纖維化、延長(zhǎng)或者斷裂。二尖瓣成形術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)：由于術(shù)中使用縫線和人工瓣環(huán)術(shù)后早期可能形成血栓，術(shù)后建議給予抗凝治療，術(shù)后第二天開始，竇性心律者維持4-6周，如果有房顫，除非有抗凝禁忌癥，否者應(yīng)持續(xù)華法林抗凝。血栓發(fā)生率為：0-5%。手術(shù)死亡率約1-5%，90%患者心功能心功能恢復(fù)到I或II級(jí)，但需再次接受二尖瓣手術(shù)的幾率在3-10年后會(huì)顯著升高，2011年05月09日
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張瑞成主任醫(yī)師 河南省胸科醫(yī)院 心外科 一、外科手術(shù)方法 ①瓣膜成形術(shù) 閉式二尖瓣擴(kuò)張術(shù) 閉式二尖瓣擴(kuò)張術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于不用體外循環(huán)，對(duì)病人創(chuàng)傷小，醫(yī)療費(fèi)用少，但僅能分離交界區(qū)的粘連、融合，而且不能解決瓣下結(jié)構(gòu)的病變，有可能發(fā)生再狹窄。 直視二尖瓣成形術(shù) 在體外循環(huán)下完成，能夠解除瓣下組織的病變，對(duì)于合并的關(guān)閉不全病變亦可糾正，手術(shù)徹底，遠(yuǎn)期效果優(yōu)于閉式擴(kuò)張術(shù)。 ②瓣膜置換術(shù) 適合于不能行成形術(shù)的患者。 此外，對(duì)于部分條件許可的病人還可以采用經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù)。 二、手術(shù)指征 ①癥狀明顯，心功能二級(jí)以上，心胸比例增大。 ②二尖瓣口直徑小于1.2㎝。③如發(fā)生呼吸困難或肺動(dòng)脈高壓時(shí)，建議進(jìn)行手術(shù)治療。 ④如有風(fēng)濕活動(dòng)，應(yīng)控制三個(gè)月以上。2011年04月10日4920
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熊利華主任醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 心血管外科 二尖瓣病變是多種疾病包括風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病、感染性心內(nèi)膜炎、老年退行性心臟病等易于侵犯的瓣膜病變，可分為狹窄和關(guān)閉不全兩大類型。各種致病因素侵犯二尖瓣,造成的病理改變最多見的是瓣膜纖維化增厚，斑塊形成甚至鈣化，交界融合，導(dǎo)致瓣口狹小,形成單純性二尖瓣狹窄?；蚴且鸢昴ゐひ簶幼冃?，腱索延長(zhǎng)或斷裂，瓣膜松弛，導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全。約1/3病例二尖瓣狹窄伴有關(guān)閉不全。病變輕、心臟功能代償良好者可無(wú)明顯癥狀。病變較重或歷時(shí)較久者可出現(xiàn)乏力、心悸，勞累后氣促等癥狀。對(duì)于癥狀明顯，心功能受影響，心臟擴(kuò)大時(shí)即應(yīng)及時(shí)在體外循環(huán)下進(jìn)行直視手術(shù)。目前手術(shù)方法有2種：1.二尖瓣修復(fù)成形術(shù)，即利用病人自身的組織和部分人工代用品修復(fù)二尖瓣裝置，使其恢復(fù)功能，包括瓣環(huán)的重建和縮小，乳頭肌和腱索的縮短或延長(zhǎng)，人工瓣環(huán)和人工腱索的植入，瓣葉的修復(fù)等。2. 二尖瓣替換術(shù), 切除二尖瓣瓣葉和腱索，將人工瓣膜縫合固定于瓣環(huán)上，一般適用于二尖瓣嚴(yán)重?fù)p壞，不適于施行瓣膜修復(fù)手術(shù)的病人。近20年來(lái)二尖瓣瓣膜整形修復(fù)術(shù)取得較大進(jìn)展，目前約半數(shù)的二尖瓣關(guān)閉不全病例可通過自體瓣膜的整形修復(fù)改善瓣膜啟閉功能，從而避免施行術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高的瓣膜替換術(shù)。一般超聲心動(dòng)圖顯示瓣膜和瓣下組織無(wú)顯著鈣化，瓣葉活動(dòng)度較好的二尖瓣關(guān)閉不全病例均可考慮施行整形修復(fù)術(shù)。以往對(duì)于前葉脫垂的病人 , 經(jīng)典采用的方法多為腱索短縮、脫垂前葉三角形切除、人工腱索替代、腱索移植等，但手術(shù)技術(shù)復(fù)雜、手術(shù)時(shí)間和體外循環(huán)時(shí)間長(zhǎng) , 同時(shí)有人認(rèn)為腱索移植限制了前葉的活動(dòng) , 常導(dǎo)致二尖瓣前向血流異常。九十年代初 Alfieri 等首先報(bào)道了“緣對(duì)緣”技術(shù) (edge to edge technique) 又稱 ” 雙孔 ” 技術(shù) (double orifice technique) 用于二尖瓣成形術(shù) , 從而引起了世人的關(guān)注，研究結(jié)果顯示“雙孔”技術(shù)操作簡(jiǎn)單效果優(yōu)良 , 隨訪 4 年無(wú)再手術(shù)及二尖瓣狹窄，但長(zhǎng)期效果如何尚存爭(zhēng)議。二尖瓣置換手術(shù)的主要適應(yīng)于：1.二尖瓣狹窄，瓣膜嚴(yán)重鈣化。2.二尖瓣狹窄，瓣膜嚴(yán)重?cái)伩s，瓣下病變重，不能用成形方法修復(fù)者。3.二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全，后者不能用成形手術(shù)解決者。4.單純二尖瓣關(guān)閉不全，不能用成形手術(shù)糾正者。二尖瓣置換術(shù)主要使用的人工瓣膜有機(jī)械瓣膜和生物瓣膜兩種，機(jī)械瓣膜有良好的耐用性，優(yōu)于目前應(yīng)用的生物瓣膜，但機(jī)械瓣膜易出現(xiàn)血栓形成和血栓栓塞等并發(fā)癥，術(shù)后終生服用抗凝藥物（如華法林）可防止血栓栓塞，但同時(shí)也增加了病人的出血危險(xiǎn)性，所以必須定期檢查患者的凝血情況以調(diào)整用藥。相對(duì)來(lái)說，生物瓣膜避免了以上這些并發(fā)癥，然而生物瓣膜會(huì)出現(xiàn)結(jié)構(gòu)退行性改變，即人工生物瓣膜的老化問題，這種改變與時(shí)間并無(wú)簡(jiǎn)單的線性關(guān)系，而是在植入5-6年后進(jìn)行性惡化，所以在選擇瓣膜的時(shí)候必須考慮到這些綜合因素，目前一般對(duì)于65歲以下的病人建議使用機(jī)械瓣，而65歲以上的病人則可考慮應(yīng)用生物瓣。當(dāng)然亦要考慮病人的總體健康狀況和個(gè)人意見，隨著生物瓣制作技術(shù)的改進(jìn)，某些品牌的生物瓣的使用壽命可提高到15年左右。對(duì)于有以下特點(diǎn)的患者：1.出血傾向者；2. 因?yàn)榈乩砘蛏鐣?huì)心理原因而無(wú)法監(jiān)測(cè)抗凝水平者；3. 從事高創(chuàng)傷危險(xiǎn)性職業(yè)者；4. 育齡婦女渴望懷孕者。我們不建議使用機(jī)械瓣膜。二尖瓣修復(fù)與置換兩種方法治療二尖瓣返流，究竟哪種更好，目前尚缺乏足夠比較的證據(jù)。但因?yàn)槎獍暾伪Ａ袅税昴?腱索-乳頭肌的完整性，使左室正常的幾何形狀和功能得到保持，所以二尖瓣整形病人術(shù)后生存率和左室功能的改善以及生活質(zhì)量均優(yōu)于二尖瓣置換者。因此，瓣膜修復(fù)目前已成為治療二尖瓣返流的首選術(shù)式。2011年03月25日6573
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胡振雷副主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 心臟外科 最近為一位60多歲的女性患者做了二尖瓣置換手術(shù)。老太太患的是風(fēng)濕性心臟病，幾年前就發(fā)現(xiàn)二尖瓣狹窄，左房擴(kuò)大。這次體檢示病情更重了，幸運(yùn)的是老人家還是竇性心律，沒有房顫病史。我建議她手術(shù)治療，幾經(jīng)考慮后家屬接受了我的意見。手術(shù)前，我按常規(guī)就瓣膜的種類征求其意見，通常這個(gè)年齡的患者都會(huì)比較糾結(jié)：機(jī)械瓣膜耐久性好，但需要抗凝治療，長(zhǎng)期服用抗凝藥對(duì)老年人來(lái)說有一定風(fēng)險(xiǎn)；生物瓣膜無(wú)需長(zhǎng)期抗凝，生活質(zhì)量好，但有一定的使用壽命，大約15年左右。這個(gè)使用期限對(duì)60歲出頭的病人來(lái)說似乎短了點(diǎn)。沒想到老人很爽快地決定使用生物瓣膜，和我的想法完全一致。 手術(shù)中，我發(fā)現(xiàn)患者的二尖瓣已經(jīng)基本固定，喪失了功能，后葉部分鈣化，與腱索融合在一起。將大部分瓣膜切除，仔細(xì)測(cè)量瓣口。瓣口不是很大，左室也偏小，如果植入27號(hào)生物瓣是一種比較保險(xiǎn)的選擇，但考慮到生物瓣本身瓣口面積就小，而且以后瓣葉會(huì)退化粘連，所以還是決定選29號(hào)生物瓣，雖然操作困難些，但如果成功，對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后還是好一點(diǎn)。 手術(shù)很順利，第二天就轉(zhuǎn)普通病房了。對(duì)于瓣膜類型的選擇，我傾向于55歲以上患者使用生物瓣，在國(guó)外也是生物瓣使用比例比較高，主要是不用擔(dān)心日后長(zhǎng)期的抗凝治療。當(dāng)然15年后面臨可能需要再做手術(shù)，但就目前醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展來(lái)看，很可能若干年后介入支架生物瓣就可以成熟的運(yùn)用于臨床，屆時(shí)只需介入植入生物瓣即可，二次換瓣手術(shù)或許不再必須。2011年03月20日3012
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胡振雷副主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 心臟外科 來(lái)自安徽的患者全身浮腫，臉上明顯有兩塊暗紅色的色素沉著，走幾步路就氣喘不已。一看便知是位風(fēng)濕性心臟病患者。仔細(xì)詢問病史，原來(lái)患者２０年前曾經(jīng)因?yàn)轱L(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄，做了二尖瓣閉式擴(kuò)張術(shù)，當(dāng)時(shí)效果不錯(cuò)，但近幾年情況逐漸轉(zhuǎn)差，二尖瓣口又粘連狹窄，心臟擴(kuò)大。二尖瓣閉式擴(kuò)張手術(shù)是針對(duì)早期病變的一種姑息性手術(shù)，手術(shù)方法簡(jiǎn)單，無(wú)需體外循環(huán)，缺點(diǎn)是將來(lái)還會(huì)復(fù)發(fā)。 上周為這位患者作了心臟彩超，顯示二尖瓣重度狹窄，瓣口面積僅０．６平方厘米，三尖瓣重度關(guān)不全，主動(dòng)脈瓣輕度關(guān)閉不全。本周為其做了手術(shù)，因?yàn)槭堑诙问中g(shù)，心包腔嚴(yán)重粘連，仔細(xì)將粘連分開，發(fā)現(xiàn)患者的心臟已經(jīng)很大了，二尖瓣瓣葉和乳頭肌均粘連鈣化，將其切除，植入人工機(jī)械瓣，三尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)張，行成形術(shù)，主動(dòng)脈瓣病變較輕，未予處理?；颊咝g(shù)后恢復(fù)很快，第二天就轉(zhuǎn)至普通病房。 二尖瓣閉式擴(kuò)張術(shù)后５－１０年后，通常病變會(huì)復(fù)發(fā)，需要再次行換瓣手術(shù)，切不可拖延治療，等全身浮腫了再來(lái)。再次手術(shù)有一定難度，但目前總體來(lái)說還是比較安全的，成功率也較高，手術(shù)效果很好。2011年02月27日2566
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張瑞成主任醫(yī)師 河南省胸科醫(yī)院 心外科 1外科手術(shù)方法（1)瓣膜成形術(shù)閉式二尖瓣擴(kuò)張術(shù)閉式二尖瓣擴(kuò)張術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于不用體外循環(huán)，對(duì)病人創(chuàng)傷小，醫(yī)療費(fèi)用少，但僅能分離交界區(qū)的粘連融合，而且不能解決瓣下結(jié)構(gòu)的病變，有可能發(fā)生再狹窄。直視二尖瓣成形術(shù)在體外循環(huán)下完成，能夠解除瓣下組織的病變，對(duì)于合并的關(guān)閉不全病變亦可糾正，手術(shù)徹底，遠(yuǎn)期效果優(yōu)于閉式擴(kuò)張術(shù)。（1）瓣膜置換術(shù)適合于不能成形術(shù)的患者。此外，對(duì)于部分條件許可的病人還可以采用經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù)。2手術(shù)指征（1）癥狀明顯，心功能Ⅱ級(jí)以上，心胸比例增大。（2）二尖瓣口直徑小于1.2cm。（3）如發(fā)生呼吸困難或肺動(dòng)脈高壓時(shí)，建議進(jìn)行手術(shù)治療。（4）如有風(fēng)濕活動(dòng)，應(yīng)控制三個(gè)月以上。詳情咨詢張瑞成主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師，醫(yī)學(xué)博士，病區(qū)主任，學(xué)科帶頭人，美國(guó)留學(xué)歸國(guó)人員，國(guó)內(nèi)知名專家，河南省衛(wèi)生科技創(chuàng)新人才。手機(jī)：13183005120；辦公電話：0371-65662979。2011年01月09日3816
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二尖瓣狹窄相關(guān)科普號(hào)
董超醫(yī)生的科普號(hào)
董超 主任醫(yī)師
中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院
結(jié)構(gòu)性心臟病二病區(qū)
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劉洋醫(yī)生的科普號(hào)
劉洋 副主任醫(yī)師
西京醫(yī)院
心臟大血管外科
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陶章醫(yī)生的科普號(hào)
陶章 副主任醫(yī)師
鹽城市中醫(yī)院
肺病科
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