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趙陽(yáng)主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 眼科 ■文｜趙小刀文中視頻請(qǐng)公眾號(hào)觀看孩子很早就發(fā)生了近視，依靠4L療法控制住了發(fā)展速度。前幾個(gè)月北京疫情期間，開始居家上網(wǎng)課，每天6節(jié)課，幾乎沒(méi)有多少戶外時(shí)間。所幸孩子有霧視屏，2個(gè)月網(wǎng)課下來(lái)，不僅度數(shù)沒(méi)漲，雙眼還分別退了25/50度。從開始4L防控以來(lái)，近視累計(jì)回退了75度，得給孩子換一副眼鏡了。治療方案2021年來(lái)診，開始配戴近視離焦鏡，采用高功率的彌散發(fā)光體紅光治療（眼平面功率1.5mW，入眼功率<0.29mW）+霧視屏+燈光改造的4L綜合防控。每2~3個(gè)月復(fù)診眼軸、驗(yàn)光、眼底和眼壓。復(fù)診眼軸保持平穩(wěn)，2022年7月份復(fù)診，驗(yàn)光顯示：雙眼近視度數(shù)比3月份復(fù)查又回退了25/50度，累計(jì)回退達(dá)到75度，建議更換眼鏡。近視綜合防控孩子很早就發(fā)生了近視，依靠4L療法，我們有信心把他的近視度控制在低度近視的水平。以往，這種幼齡就發(fā)生近視的孩子，成年后發(fā)展為高度近視的可能性極大?，F(xiàn)在，先進(jìn)的4L療法綜合防控可以幫助他們挽救近視的發(fā)展，跟高度近視徹底說(shuō)拜拜，這是我們共同努力的目標(biāo)。祝愿每個(gè)孩子都能夠遠(yuǎn)離高度近視，這是我們兒童近視防控工作的第一要?jiǎng)?wù)。我是趙小刀我是一名眼科醫(yī)生2022年08月31日
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王凱主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 眼科 我們都知道戶外活動(dòng)呢，是控制近視眼的一個(gè)非常有效的行為控制手段哈，但是家長(zhǎng)朋友們有這樣的誤區(qū)，他覺(jué)得我都做了很多戶外啊，為什么一點(diǎn)作用都沒(méi)有呢？那么這里面我要正確的區(qū)分什么樣正確的戶外啊，正確的戶外一定是在有陽(yáng)光的時(shí)候，或者說(shuō)戶外光線比較好的時(shí)候我們出去，但這里面呢，不一定非得出去曬皮兒啊，這不對(duì)。那么比如說(shuō)夏天陽(yáng)光的中午，其實(shí)我們待在樹蔭底下也是非常好的，但是有些家長(zhǎng)朋友帶孩子戶外呢，比如說(shuō)五六點(diǎn)以后，那么陽(yáng)光都不怎么好了，這個(gè)時(shí)候出去呢，實(shí)際上戶外的效果就沒(méi)有那么的好啊，這是第一點(diǎn)，第二點(diǎn)的話就是時(shí)長(zhǎng)不夠，真正有效的戶外呢，我們正常情況下需要達(dá)到每天至少兩個(gè)小時(shí)，那么這樣才是一個(gè)正確的戶外活動(dòng)的一個(gè)時(shí)間的時(shí)長(zhǎng)，如果小于這個(gè)時(shí)段的話，那我們的效果呢，就會(huì)打折扣啊。另外關(guān)于是不是持續(xù)戶外，還是說(shuō)分次進(jìn)行的這樣一種，我個(gè)人認(rèn)為分次進(jìn)行比連續(xù)進(jìn)行一個(gè)整的時(shí)間，可能效果要來(lái)的好一些。2022年08月24日429
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鄧姿峰主治醫(yī)師 湖南省兒童醫(yī)院 眼科 門診每次和家長(zhǎng)講戶外每天兩小時(shí)以上，家長(zhǎng)都吃搖頭，哪有那么多時(shí)間啊，確實(shí)，但是方法還是有的，希望通過(guò)這個(gè)視頻能幫助家長(zhǎng)督促孩子做好戶外。大家都知道每天戶外兩小時(shí)是近視防控的基本要求，也就是說(shuō)如果時(shí)間沒(méi)有達(dá)到，即使角膜塑眼鏡功能鏡片是生長(zhǎng)阿托品營(yíng)壓等也效果不理想。我長(zhǎng)期水生的部分孩子通過(guò)以下的方法，大部分孩子在一定的時(shí)間后做到近視度數(shù)零增長(zhǎng)，那我們來(lái)詳細(xì)分解這兩個(gè)小時(shí)吧。一天之計(jì)在于晨，孩子晨績(jī)第一件事情不士刷牙洗臉，應(yīng)該直接去室外活動(dòng)20分鐘以上，神奇的光照相對(duì)于傍晚更強(qiáng)，如果還能加上運(yùn)動(dòng)跑步啊，球內(nèi)這放松練習(xí)的效果更好，對(duì)于有高強(qiáng)度學(xué)習(xí)的學(xué)生來(lái)說(shuō)，晨體戶外運(yùn)動(dòng)就能做到事半功倍，所以這是學(xué)歷孩子的必須項(xiàng)目，其實(shí)是課間室外活動(dòng)五分鐘以上，雖然時(shí)間短，但是是有效疊加時(shí)間，這次是午飯時(shí)。 剪在窗臺(tái)邊的陽(yáng)臺(tái)上用，穿或者步行上下學(xué)20分鐘以上，最后是下午放學(xué)后天黑前半小時(shí)室外，一天兩個(gè)小時(shí)室外不就做到了？對(duì)于明天能達(dá)到兩個(gè)小時(shí)的孩子，除了一定要撐期戶外以外，周末就可以進(jìn)行四個(gè)小時(shí)以上的一到兩次的大戶外。戶外是近視防控的必要條件，直接影響到近視防控效果。家長(zhǎng)們同時(shí)也要注意到，戶外自然光照對(duì)骨骼2022年08月07日2199
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張豐副主任醫(yī)師 北京美和門診部 眼科 張?jiān)洪L(zhǎng)，戶外對(duì)近視控制有好處，夏天太陽(yáng)大，在陰影下玩泥巴、耍玩具算戶外嗎？我們?cè)趹敉獾倪@個(gè)解釋上呢，大家一定要注意啊，它不叫戶外活動(dòng)啊。 啊，就叫戶外啊，并不是說(shuō)一定要出去玩兒，我們甚至可以拿一本書去戶外，對(duì)近視的控制都有幫助，因?yàn)楝F(xiàn)在有充分的研究證明，其實(shí)對(duì)于近視控制最好的元素呢，是光照強(qiáng)度，光照強(qiáng)度就是你得亮啊，比如說(shuō)你剛才講到的這個(gè)，在這個(gè)。 在這個(gè)室外太陽(yáng)很強(qiáng)，我們當(dāng)然得去小樹林了，是吧，你不管是玩泥巴，玩兒玩具，看書都算戶外，對(duì)眼睛的近視防控都有幫助，那反過(guò)來(lái)講，如果孩子在家里頭，或者是這在屋里頭啊。 他不學(xué)習(xí)，不看書。 在屋里頭玩，那么對(duì)近視的防控有幫助嗎？誒，我在這就告訴大家，沒(méi)幫助啊，這個(gè)孩子在屋里即便不看書，他的近視的風(fēng)險(xiǎn)也仍然非常高，什么原因。 屋里的光照強(qiáng)度不夠，我們這個(gè)實(shí)際測(cè)量了，我們屋內(nèi)，即便你把燈開開，它的光照強(qiáng)度，我們那個(gè)值啊，叫勒克斯，勒克斯值，Lux也大概在300多勒克斯值，而我們即便是在陰天的室外，陰天的室外。 拿這個(gè)光照劑去測(cè)量，它的勒紙也至少在5000以上，差的十幾倍都不止啊，所以說(shuō)這個(gè)光照強(qiáng)度才是真正決定孩子近視發(fā)展的一2022年08月05日205
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王凱主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 眼科 對(duì)于臺(tái)燈的選擇，主要有幾個(gè)重要的參數(shù)。首先是色溫，不要太暖也不要太冷，盡量接近自然的光線；光譜也應(yīng)該是連續(xù)的；亮度要足夠高，因?yàn)榇蠹抑缿敉獾墓饩€可以達(dá)到10000甚至100000lux以上，還要做到無(wú)頻閃，無(wú)炫光，并且無(wú)有害藍(lán)光。關(guān)于色溫的補(bǔ)充：目前國(guó)家對(duì)于護(hù)眼燈的標(biāo)準(zhǔn)是要低于4000K，但大家要有一個(gè)正確的理解。我們?cè)趹敉怅?yáng)光下的色溫值絕對(duì)不是低于4000K的，而是遠(yuǎn)高于4000K的，所以我們現(xiàn)在對(duì)于什么色溫護(hù)眼其實(shí)還是爭(zhēng)議比較大。老的標(biāo)準(zhǔn)未必適用于現(xiàn)在近視防控的要求，因?yàn)殛?yáng)光下的色溫都是超過(guò)5000K的，低色溫對(duì)于睡眠可能是有利的，但是高色溫對(duì)于近視防控可能更有好處，因?yàn)殛?yáng)光下的色溫都是超過(guò)5000K的。究竟哪種好，我覺(jué)得還需要進(jìn)一步的研究去把控的，并不是說(shuō)按照標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行就一定是好的。從亮度來(lái)說(shuō)，普通的照明臺(tái)燈也只有幾百lux，在這種照明環(huán)境下看書，近視度數(shù)肯定會(huì)漲，因?yàn)檫@個(gè)亮度太弱了，室外的亮度得到10000lux，甚至在陰天的樹底下都幾千lux。有的研究沒(méi)有什么意義，說(shuō)在昏暗的燈光下有助于睡眠，這是肯定的，不然睡覺(jué)為什么要關(guān)燈呢?；璋档臒艄庥兄谒?，但明亮的燈光有助于清醒和近視防控，大家一定要有正確的認(rèn)識(shí)。2022年08月04日598
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趙陽(yáng)主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 眼科 ■文｜趙小刀《大國(guó)護(hù)眼之策》青少年近視防控實(shí)用指南配套視頻，苞薈專業(yè)培訓(xùn)課程內(nèi)容簡(jiǎn)介0:004L療法都是加分手段1:00其他防控方法4L療法：都是加分手段，具備治療能力根據(jù)刺激脈絡(luò)膜增厚的原理可以分為兩類一直接增厚脈絡(luò)膜，保證光營(yíng)養(yǎng)Light優(yōu)質(zhì)光線陽(yáng)光優(yōu)質(zhì)室內(nèi)燈光Laser紅光治療哺光儀照射二間接增厚脈絡(luò)膜，控制好光的位置Lead成像超前科學(xué)配鏡，周邊成像在視網(wǎng)膜前Long遠(yuǎn)像霧視近變遠(yuǎn)，中心成像在視網(wǎng)膜前一邊用眼，一邊護(hù)眼第五講預(yù)告減少扣分，延緩近視發(fā)展坐姿矯正調(diào)節(jié)力訓(xùn)練讀寫鏡降眼壓滴眼液低濃度阿托品ENDING希望通過(guò)我的講解，大家可以了解并使用4L療法進(jìn)行近視防控，阻斷近視可以期待。還有不清楚的，保持關(guān)注，下一節(jié)更精彩。TOBECONTINUED我是趙小刀我是一名眼科醫(yī)生2022年07月26日1122
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楊媛媛副主任醫(yī)師 上饒市中心醫(yī)院 眼視光學(xué)科 首先我們解答一下這樣的現(xiàn)象是否正常：由于每個(gè)孩子的角膜形態(tài)是不一樣的，適應(yīng)能力也不一樣，近視度數(shù)的高低不同，所以配戴初期（2周內(nèi)），部分人會(huì)出現(xiàn)輕度的暫時(shí)性重影等現(xiàn)象，這是屬于矯正過(guò)程中可能發(fā)生的正?，F(xiàn)象。家長(zhǎng)也會(huì)疑問(wèn)為什么會(huì)出現(xiàn)這樣的現(xiàn)象，我們都知道塑形鏡塑形是一個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程，塑形鏡是用壓力使角膜中央變平坦，使得成像盡量落到視網(wǎng)膜上，使我們的視線更清晰。所以戴鏡初期塑形鏡對(duì)角膜還未壓到預(yù)期的塑形效果，這才出現(xiàn)了重影現(xiàn)象。這也是由于角膜的塑形還沒(méi)有穩(wěn)定。一般2周，達(dá)到角膜穩(wěn)定塑型，視力可打最佳狀態(tài)。2022年07月20日495
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于剛主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 眼科 1）兒童手術(shù)的目的是防止近視加重，所以孩子有弱視，手術(shù)后必須結(jié)合訓(xùn)練，才能提高視力。家長(zhǎng)要堅(jiān)持每天為孩子訓(xùn)練。2）大部分的孩子經(jīng)過(guò)弱視訓(xùn)練都有效果，而訓(xùn)練效果，主要看孩子眼睛視網(wǎng)膜被高度近視損傷的情況，以及弱視的發(fā)病程度3）訓(xùn)練過(guò)程中，近視的進(jìn)展監(jiān)測(cè)是非常重要的。我們已經(jīng)研制成功了家庭動(dòng)態(tài)屈光狀態(tài)檢測(cè)設(shè)備，家長(zhǎng)可以定期在家中為孩子做屈光的篩查和評(píng)估，這樣便于動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)孩子高度近視的進(jìn)展情況（生產(chǎn)中）。2022年07月19日183
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袁一飛副主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 眼科 袁醫(yī)生的點(diǎn)評(píng)：低濃度阿托品滴眼液目前已經(jīng)普遍用于青少年近視的防治。我院自配的制劑每月銷量可能達(dá)到數(shù)千只。針對(duì)該產(chǎn)品的作用機(jī)制、使用的規(guī)范、適應(yīng)癥、禁忌癥、如何判斷有效性在專家共識(shí)當(dāng)中給出了明確的意見。近視青少年的家長(zhǎng)有必要充分了解。文章來(lái)源：中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)眼視光學(xué)組,中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)眼科醫(yī)師分會(huì)眼視光專業(yè)委員會(huì).低濃度阿托品滴眼液在兒童青少年近視防控中的應(yīng)用專家共識(shí)（2022）.中華眼視光學(xué)與視覺(jué)科學(xué)雜志,2022,24(6):401-409.文章作者：中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)眼視光學(xué)組，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)眼科醫(yī)師分會(huì)眼視光專業(yè)委員會(huì)當(dāng)前全球近視患病率呈快速增長(zhǎng)趨勢(shì)，預(yù)計(jì)至2050年全球?qū)⒂?7.58億近視人口，占總?cè)丝诘?9.8%[1]。中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)公布，2020年中國(guó)兒童青少年近視患病率為52.7%，其中小學(xué)生為35.6%，初中生為71.1%，高中生為80.5%[2]。由于近視呈現(xiàn)低齡化、高度化和患病率持續(xù)升高趨勢(shì)，病理性近視患病率也顯著增高。病理性近視可因脈絡(luò)膜新生血管，視網(wǎng)膜變性、裂孔和脫離等眼底改變，造成不可逆的視覺(jué)損害，嚴(yán)重者可致盲，給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。因此，預(yù)防近視發(fā)生、延緩近視進(jìn)展、防止病理性近視發(fā)生刻不容緩。阿托品藥物在近視防控中的應(yīng)用由來(lái)已久，近年來(lái)低濃度阿托品滴眼液的應(yīng)用逐漸受到關(guān)注。盡管目前關(guān)于低濃度阿托品滴眼液的近視防控應(yīng)用在中國(guó)未獲得國(guó)家藥監(jiān)部門正式批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床，但在部分省份已經(jīng)以院內(nèi)制劑方式經(jīng)省級(jí)藥監(jiān)部門批準(zhǔn)在院內(nèi)有條件的情況下使用，同時(shí)部分患兒亦可憑醫(yī)師開具的處方通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院獲得，但關(guān)于阿托品滴眼液的濃度選擇，其有效性、安全性以及使用規(guī)范，國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一的指導(dǎo)性意見。從臨床用藥規(guī)范以及近視防控重要意義的雙重角度考慮，有必要形成低濃度阿托品滴眼液的臨床使用專家共識(shí)，以期為廣大一線眼科工作者提供指導(dǎo)，推動(dòng)我國(guó)近視防控工作的健康發(fā)展。本專家共識(shí)由中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)眼視光學(xué)組、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)眼科分會(huì)眼視光專業(yè)委員會(huì)的組長(zhǎng)和執(zhí)筆團(tuán)隊(duì)在文獻(xiàn)查閱、臨床實(shí)踐性研究的基礎(chǔ)上醞釀而成，并由2個(gè)學(xué)組牽頭組織近百名專家經(jīng)過(guò)文獻(xiàn)研究、初稿開放討論、多輪修改和循證、審稿及定稿等程序，形成最終版本共識(shí)。1阿托品的有效性阿托品（C17H23NO3）為競(jìng)爭(zhēng)性毒蕈堿型受體（M-受體）阻斷劑。隨著濃度增加，可依次出現(xiàn)抑制腺體分泌、瞳孔散大、心率加快、調(diào)節(jié)麻痹、胃腸道和膀胱平滑肌抑制表現(xiàn)，大劑量可導(dǎo)致中樞癥狀[3]，在眼科領(lǐng)域的應(yīng)用主要是通過(guò)解除平滑肌痙攣，達(dá)到瞳孔散大、調(diào)節(jié)麻痹的作用[3-4]。早在20世紀(jì)70年代，即有關(guān)于阿托品滴眼液在近視防控中應(yīng)用的報(bào)道[5-6]。到目前為止，阿托品滴眼液仍是唯一經(jīng)循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證能有效延緩近視進(jìn)展的藥物[7-8]。阿托品滴眼液的近視控制效果呈現(xiàn)濃度依賴效應(yīng)[9-13]，高濃度阿托品滴眼液對(duì)近視的控制效果可高達(dá)60%~96%[10,13-17]，但高濃度阿托品滴眼液存在嚴(yán)重畏光、近視力下降等不良反應(yīng)以及停藥后反彈效應(yīng)。為兼顧阿托品滴眼液的有效性和安全性，更適宜濃度的阿托品滴眼液的近視防控效果被更多關(guān)注和研究。亞洲人群的系列隨機(jī)對(duì)照臨床實(shí)驗(yàn)（ATOM1[14]，ATOM2[13]）提示阿托品滴眼液具有顯著延緩近視進(jìn)展作用，且存在濃度依賴效應(yīng)，0.01%阿托品滴眼液具有良好的延緩近視進(jìn)展效果，且和高濃度阿托品滴眼液相比具有最小不良反應(yīng)以及停藥后最小反彈效應(yīng)，其他類似研究也指出0.01%阿托品滴眼液的近視防控效果可達(dá)27%~83%[11-12,18-19]，具有較小的不良反應(yīng)和停藥后反彈效應(yīng)[12-13,20-21]，同時(shí)對(duì)近視控制具有累積效應(yīng)[13,20]。目前，關(guān)于不同濃度阿托品滴眼液對(duì)近視防控作用的研究仍在探索中[22]，包括0.01%、0.02%、0.025%、0.05%，表1列舉了這4種濃度對(duì)近視的防控效果。阿托品滴眼液的近視防控效果還受到其他因素的影響，如年齡、近視進(jìn)展速度等，對(duì)于部分對(duì)0.01%應(yīng)答不良的兒童，可以考慮選擇較高濃度（如0.02%）來(lái)達(dá)到同樣的近視防控效果[12,23-25]。阿托品滴眼液近視防控的臨床應(yīng)用是否需要根據(jù)應(yīng)答反應(yīng)調(diào)整用藥濃度，仍需更高級(jí)別循證證據(jù)[22]。0.01%阿托品滴眼液和安慰劑相比具有一定延緩近視進(jìn)展作用，和更高濃度阿托品滴眼液相比不良反應(yīng)最小、反彈效應(yīng)最低，因此可能是現(xiàn)階段延緩兒童青少年近視進(jìn)展的合理濃度。2機(jī)制目前，阿托品滴眼液對(duì)近視的防控作用機(jī)制尚不清晰[22]。關(guān)于阿托品滴眼液對(duì)近視作用機(jī)制的探討是從阿托品的調(diào)節(jié)麻痹作用開始的[26-27]，在以哺乳類動(dòng)物和鳥類作為實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的近視模型研究中均發(fā)現(xiàn)了阿托品對(duì)近視的防控作用。然而鳥類睫狀肌是煙堿型受體（N-受體）支配的橫紋肌（無(wú)M-受體），且小雞的調(diào)節(jié)反應(yīng)在注射阿托品和注射0.9%氯化鈉溶液后無(wú)區(qū)別，均提示阿托品的近視防控作用并非通過(guò)調(diào)節(jié)實(shí)現(xiàn)，而可能和眼內(nèi)其他組織的M-受體有關(guān)[4,28]，如視網(wǎng)膜色素上皮、脈絡(luò)膜或鞏膜組織[29-33]。近期研究提示脈絡(luò)膜鞏膜缺血缺氧微環(huán)境是近視發(fā)生的重要機(jī)制，且關(guān)于阿托品治療后的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[34]以及臨床實(shí)驗(yàn)研究[35-36]均發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組研究對(duì)象的脈絡(luò)膜增厚、脈絡(luò)膜血流灌注壓增加，提示阿托品對(duì)近視的防控作用靶點(diǎn)可能在脈絡(luò)膜組織。關(guān)于阿托品滴眼液對(duì)人眼近視的防控作用機(jī)制，仍需要進(jìn)一步研究證實(shí)。3安全性及不良反應(yīng)處理3.1安全性和不良反應(yīng)阿托品的不良反應(yīng)呈現(xiàn)濃度依賴性[11-12,45-46]，高濃度阿托品眼用制劑（如1%阿托品眼用凝膠、1%阿托品滴眼液）可產(chǎn)生面部潮紅、口干和皮膚干燥、眼瞼皮膚紅腫或脫屑、心跳加快或心率不齊、發(fā)燒、腹脹、便秘等全身不良反應(yīng)[47]。隨著濃度下降，阿托品滴眼液的全身反應(yīng)顯著降低，在眼部的不良反應(yīng)研究中，0.01%、0.1%、0.5%濃度阿托品滴眼液的應(yīng)用均未出現(xiàn)視網(wǎng)膜功能受損現(xiàn)象（電生理檢查）[48]，高于0.01%且低于0.5%濃度阿托品滴眼液應(yīng)用后仍然存在較顯著畏光（17.8%）和近視力下降（11.9%）癥狀，但0.01%阿托品滴眼液的眼部不良反應(yīng)明顯較低（畏光6.3%，近視力下降2.3%）[45]。迄今為止，在0.01%阿托品滴眼液防控近視進(jìn)展的研究中，尚未發(fā)現(xiàn)與藥物使用相關(guān)的嚴(yán)重全身不良反應(yīng)，眼部不良反應(yīng)癥狀輕微、發(fā)生率較低[11,40,45,49]，并且會(huì)隨著用藥時(shí)間延長(zhǎng)逐漸耐受[13,39]，0.01%阿托品滴眼液應(yīng)用后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)如下。3.1.1瞳孔散大、畏光反應(yīng)和眼壓升高瞳孔散大現(xiàn)象（較用藥前散大0.5~1.0mm）比較常見，用藥4個(gè)月后瞳孔大小趨于穩(wěn)定[40]，停藥2個(gè)月后恢復(fù)如初[13,21]。在正常的室內(nèi)或日常室外光線下，用藥兒童沒(méi)有明顯畏光反應(yīng)；在明亮環(huán)境下，0~24%兒童用藥2周內(nèi)可能出現(xiàn)畏光反應(yīng)，這其中，部分患者在隨訪4個(gè)月時(shí)癥狀消失，部分患者癥狀持續(xù)存在但可耐受[12,40]。目前研究尚未發(fā)現(xiàn)0.01%阿托品滴眼液的應(yīng)用與眼壓升高存在風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系[50]，但在臨床中仍能見到極少數(shù)患兒在使用后出現(xiàn)短暫眼壓升高現(xiàn)象，關(guān)于眼壓和阿托品滴眼液應(yīng)用的關(guān)系仍需要進(jìn)一步研究明確。3.1.2調(diào)節(jié)能力和近視力下降兒童用藥后調(diào)節(jié)幅度平均下降2.00~3.00D，停藥2~4個(gè)月后恢復(fù)如初[13,21]。0~4.9%的兒童用藥后2~4周可出現(xiàn)輕微的近視力下降現(xiàn)象，后隨著時(shí)間進(jìn)展逐漸消退[40]。3.1.3過(guò)敏反應(yīng)0.01%阿托品滴眼液應(yīng)用過(guò)程中過(guò)敏反應(yīng)比較少見，發(fā)生率為0~6.4%[11-12]，多見于阿托品過(guò)敏者，常在阿托品滴眼液應(yīng)用2周內(nèi)發(fā)生，常見癥狀為眼部瘙癢、灼熱，體征為眼瞼腫脹和眼周發(fā)紅等。3.1.4刺激性反應(yīng)少數(shù)兒童會(huì)出現(xiàn)眼部刺激癥狀，如刺痛不適[11,51]。3.2不良反應(yīng)的處理對(duì)于輕度不良反應(yīng)，如畏光、近視力下降或者用藥后刺激性反應(yīng)，能耐受者可暫時(shí)觀察，不予處理，不耐受者可給予相應(yīng)的對(duì)癥處理，如畏光可戴遮陽(yáng)帽、變色眼鏡緩解，視近不清晰可通過(guò)配戴近附加眼鏡或者調(diào)節(jié)功能訓(xùn)練緩解。如出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，則應(yīng)立即停藥，一般停藥24h后癥狀減輕，停藥1周后可恢復(fù)，局部適當(dāng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素會(huì)加速恢復(fù)速度[52]。4適應(yīng)證和禁忌證4.1適應(yīng)證4.1.1年齡年齡為4歲至青春期（青春期一般是指14~17歲和18~25歲2個(gè)階段）的近視人群，伴或不伴散光，目前文獻(xiàn)報(bào)道使用人群年齡為4~16歲[41,53-54]，對(duì)于小于6歲的兒童，用藥需要更加嚴(yán)格的監(jiān)控和隨訪。18歲以后的青少年，如近視仍較快進(jìn)展或用眼負(fù)荷仍較大，可考慮適當(dāng)延長(zhǎng)用藥時(shí)間。4.1.2近視屈光度和增長(zhǎng)量近視等效球鏡度達(dá)到或超過(guò)-0.50D，或等效球鏡度年增長(zhǎng)量達(dá)到或超過(guò)0.50D[55-56]，或眼軸長(zhǎng)度年增長(zhǎng)量超過(guò)0.3mm；其中伴有近視快速進(jìn)展危險(xiǎn)因素（如高度近視家族史[57-58]、發(fā)病年齡早[57,59-60]、近視初始屈光度高[60-62]）的兒童可較早干預(yù)。4.1.3依從性能理解低濃度阿托品滴眼液的作用機(jī)制和實(shí)際效果，依從性好，能及時(shí)、定期按照要求前往指定機(jī)構(gòu)復(fù)診。4.2禁忌證對(duì)莨菪堿成分過(guò)敏、患青光眼或有青光眼傾向（淺前房、房角狹窄等），顱腦外傷、心臟?。ㄌ貏e是心律失常、充血性心力衰竭、冠心病、二尖瓣狹窄）等人群禁用。調(diào)節(jié)力低下、低色素者（如白化?。┑壬饔?，部分伴有畏光癥狀的眼?。ㄈ缃悄ぱ祝┛纱笫褂?。5使用規(guī)范在決定應(yīng)用低濃度阿托品滴眼液防控近視之前，需要進(jìn)行規(guī)范的臨床評(píng)估以及危險(xiǎn)因素評(píng)估，和家長(zhǎng)以及兒童充分溝通，取得家長(zhǎng)和兒童的理解和同意后可開具低濃度阿托品滴眼液處方。在應(yīng)用過(guò)程中需要嚴(yán)密隨訪用藥反應(yīng)以及近視防控效果，并及時(shí)處理可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。0.01%阿托品滴眼液防控近視進(jìn)展的管理流程如圖1。5.1基線評(píng)估5.1.1臨床檢查包括裸眼視力與最佳矯正視力、客觀/主觀睫狀肌麻痹驗(yàn)光[64]、調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)靈活度、調(diào)節(jié)反應(yīng)、瞳孔對(duì)光反應(yīng)、瞳孔直徑、眼壓、眼軸長(zhǎng)度、角膜地形圖（可選）、眼前節(jié)健康狀態(tài)（尤其關(guān)注淚膜破裂時(shí)間、淚液分泌試驗(yàn)以及有無(wú)眼部炎癥）以及眼底檢查。5.1.2近視快速進(jìn)展危險(xiǎn)因素評(píng)估常見的近視快速進(jìn)展危險(xiǎn)因素包括近視家族史、近距離用眼時(shí)間和強(qiáng)度、戶外活動(dòng)時(shí)間、近視發(fā)病年齡、既往進(jìn)展速度等。對(duì)于具有近視家族史[57-58]、近距離用眼強(qiáng)度大[64]、戶外活動(dòng)時(shí)間短[58,64-65]、發(fā)病年齡早[57,59-60]、初始近視屈光度高[60-62]、用藥前進(jìn)展速度快[13]（每年增長(zhǎng)量達(dá)到或超過(guò)0.50D）的兒童和青少年，尤其需要注意強(qiáng)調(diào)近視防控。5.2用藥前宣教①目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持低濃度阿托品滴眼液在近視防控中的應(yīng)用；②低濃度阿托品滴眼液對(duì)不同個(gè)體的控制效果可能不同；③低濃度阿托品滴眼液的應(yīng)用是為了延緩近視進(jìn)展，與視力改善無(wú)關(guān)；④用藥需要規(guī)范、持續(xù)、遵照醫(yī)囑定期隨訪；⑤用藥過(guò)程中可能發(fā)生不同程度不良反應(yīng)，如刺激性反應(yīng)、看近不清晰、畏光、過(guò)敏反應(yīng)等，如遇到問(wèn)題需要及時(shí)就醫(yī)；⑥用藥過(guò)程中，仍然需要進(jìn)行屈光矯正，注意保持良好的用眼習(xí)慣，如減少近距離用眼的強(qiáng)度和時(shí)間、增加戶外活動(dòng)時(shí)間、改善坐姿和環(huán)境照明等。5.3用藥過(guò)程和隨訪對(duì)于具備用藥適應(yīng)證、經(jīng)過(guò)健康宣教同意使用的兒童和青少年，才可啟用，推薦使用方法為每晚睡前1次，1次1滴，對(duì)推薦使用方法應(yīng)答一般或應(yīng)答不佳的兒童，可遵醫(yī)囑適當(dāng)調(diào)整應(yīng)用頻率或濃度，但需嚴(yán)密隨訪，監(jiān)控用藥后不良反應(yīng)及安全性。建議第一次隨訪時(shí)間為用藥后1～2周，以后每3個(gè)月隨訪一次，首次隨訪主要評(píng)估眼壓、眼前節(jié)健康狀態(tài)以及用藥后主觀反應(yīng)[28]。3個(gè)月隨訪內(nèi)容包括最佳矯正視力（包括遠(yuǎn)、近視力）、調(diào)節(jié)功能、眼壓、屈光度、瞳孔檢查、眼前節(jié)檢查、眼軸長(zhǎng)度檢查；每6個(gè)月隨訪增加眼底檢查，每1年隨訪增加相關(guān)全身癥狀評(píng)估，如面色潮紅、頭痛、心臟病及泌尿系統(tǒng)癥狀的問(wèn)診等[28]。如出現(xiàn)需要處理的不良反應(yīng)如視近困難、畏光、過(guò)敏反應(yīng)等，應(yīng)及時(shí)、按需給予相應(yīng)解釋和處理。隨訪過(guò)程中需要和家長(zhǎng)保持溝通，解釋近視防控效果[13,55,66]：①應(yīng)答良好：近視年增長(zhǎng)量不超過(guò)0.25D；或近視年增長(zhǎng)量下降至少50%；②應(yīng)答一般：近視年增長(zhǎng)量超過(guò)0.250D低于0.75D；③應(yīng)答不佳：近視年增長(zhǎng)量達(dá)到或超過(guò)0.75D。對(duì)于應(yīng)答不佳或應(yīng)答一般的兒童和青少年，應(yīng)詢問(wèn)其用藥是否規(guī)范，有無(wú)不良用眼習(xí)慣，以及其他增加近視危險(xiǎn)的因素，在良好用眼習(xí)慣條件下，可酌情考慮增加用藥頻率（如早晚各1次）、提高阿托品濃度（如改為0.02%）[21,23]、其他近視防控手段的聯(lián)合應(yīng)用[22]、或更改其他近視防控方式。有研究提示0.01%阿托品滴眼液聯(lián)合角膜塑形鏡比單純應(yīng)用阿托品滴眼液或單純使用角膜塑形鏡的近視控制效果更佳[35,67-69]。0.01%阿托品滴眼液和除角膜塑形鏡以外的其他近視防控手段的聯(lián)合應(yīng)用效果是否比單純應(yīng)用阿托品滴眼液的效果更佳，尚無(wú)明確循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。5.4停藥關(guān)于阿托品滴眼液近視防控應(yīng)用的停藥選擇，分為常規(guī)停藥和異常停藥2種情況。5.4.1常規(guī)停藥5.4.1.1停藥時(shí)機(jī)選擇不同濃度阿托品滴眼液的長(zhǎng)期用藥安全性尚無(wú)高級(jí)別循證證據(jù)，不同研究均提示連續(xù)用藥2～3年是有效且安全的。對(duì)于0.01%阿托品滴眼液應(yīng)答良好（例如第2年幾乎沒(méi)有近視進(jìn)展或進(jìn)展不超過(guò)0.25D），尤其是在13歲及以上兒童青少年，可考慮停藥并密切觀察反彈效應(yīng)[13,21,47,70]；對(duì)于年齡小、近視進(jìn)展快、應(yīng)答一般的兒童青少年，可繼續(xù)用藥來(lái)維持更好的近視防控效果，直至應(yīng)答良好或青春中后期停藥[13,28]，但需嚴(yán)密隨訪，監(jiān)控用藥后不良反應(yīng)及安全性。5.4.1.2反彈效應(yīng)阿托品滴眼液在停藥后會(huì)出現(xiàn)一定的反彈效應(yīng)，表現(xiàn)在屈光度以及眼軸長(zhǎng)度的增長(zhǎng)速度反彈，反彈效應(yīng)是停藥時(shí)機(jī)難以確定的主要原因。濃度越低，近視反彈效應(yīng)越小，其中以0.01%阿托品滴眼液表現(xiàn)出最低的反彈效應(yīng)[13,21,47,70]；反彈效應(yīng)還與停藥年齡、用藥期間近視進(jìn)展率、用藥前近視度數(shù)以及眼軸長(zhǎng)度有關(guān)，停藥年齡越大、用藥期間近視進(jìn)展率越低，用藥前近視度數(shù)高和眼軸長(zhǎng)，停藥后出現(xiàn)近視反彈效應(yīng)越小[13]。5.4.1.3停藥后重新再用藥對(duì)于停藥后近視進(jìn)展反彈明顯者（近視進(jìn)展量達(dá)到或超過(guò)0.50D/年）可重新開始用藥治療[13,28]。5.4.2異常停藥5.4.2.1用藥防控近視效果不佳對(duì)用眼習(xí)慣良好、規(guī)范用藥者，如0.01%阿托品滴眼液應(yīng)用應(yīng)答不佳，且拒絕提高用藥濃度、拒絕聯(lián)合其他防控方式者，建議停用[13]。5.4.2.2不良反應(yīng)出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或輕癥不良反應(yīng)不能耐受者，建議停用[11]。6注意事項(xiàng)低濃度阿托品滴眼液可在具有醫(yī)療資質(zhì)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院購(gòu)買，部分醫(yī)院也生產(chǎn)了可局部流通的院內(nèi)制劑，建議廣大醫(yī)師嚴(yán)謹(jǐn)對(duì)待適應(yīng)證范圍，并囑咐患者憑處方至規(guī)范機(jī)構(gòu)進(jìn)行購(gòu)買。自行配制的阿托品滴眼液存在濃度不均一、濃度不穩(wěn)定等可能性以及感染風(fēng)險(xiǎn)，不建議患者自行配制。目前國(guó)際上尚無(wú)統(tǒng)一的低濃度阿托品滴眼液的使用規(guī)范和指南，本共識(shí)闡述了低濃度阿托品滴眼液在近視防控應(yīng)用中的有效性、安全性、適應(yīng)證、禁忌證以及使用規(guī)范問(wèn)題，以期為近視防控臨床工作提供指導(dǎo)性意見。本共識(shí)僅對(duì)通用性規(guī)范提供指導(dǎo)性意見，不能對(duì)所有臨床情況一概而論，需要臨床醫(yī)師根據(jù)具體情況選擇合適處理方案。關(guān)于低濃度阿托品滴眼液的遠(yuǎn)期效果和安全性、更高的適宜濃度選擇、低濃度阿托品應(yīng)答一般或應(yīng)答不良者如何個(gè)性化調(diào)整用藥方案（如增加用藥頻率、增加用藥濃度）、停藥時(shí)機(jī)和方式、低濃度阿托品預(yù)防性用藥等內(nèi)容，循證依據(jù)不足、專家意見尚不統(tǒng)一，故本版本共識(shí)未做明確建議，仍待長(zhǎng)期隨訪的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果加以證實(shí)，共識(shí)將隨著研究進(jìn)展的推進(jìn)不定期更新。2022年07月19日754
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王凱主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 眼科 呃，我覺(jué)得它長(zhǎng)度數(shù)眼軸有幾個(gè)原因啊，第一我想問(wèn)問(wèn)個(gè)子長(zhǎng)得快不快，這一年幾分鐘吧，還不多，其實(shí)這三個(gè)月的比例很高，我覺(jué)得跟條節(jié)力差有一定的關(guān)系，把它好好有什么事情什么原因?qū)е逻@個(gè)，比如說(shuō)你用眼強(qiáng)度大就可以導(dǎo)致這問(wèn)題，就再說(shuō)你距離太近，它它肌肉力量根本就跟本就跟不上了，就這個(gè)問(wèn)題，所以你把反轉(zhuǎn)拍好好練練，一般反轉(zhuǎn)派練好了以后，絕大多數(shù)小孩都會(huì)比原來(lái)改善，另外跟你的原來(lái)的起始度數(shù)低也有一定的關(guān)系，你才125度，離焦量可能會(huì)差一點(diǎn)，心境象可定控制效果更好，就我覺(jué)得這沒(méi)事，阿托品減幾次啊，一天點(diǎn)兩次，早晚嗎？早晚你這樣啊，你阿托品咱們現(xiàn)在開始不要點(diǎn)早晚，就早上一次就行啊，你先這個(gè)月好好把調(diào)節(jié)力練，這個(gè)一定要練，這個(gè)練好了有化作品可以減量，早上點(diǎn)哎，早上點(diǎn)一次，你再過(guò)一個(gè)月回來(lái)把這個(gè)調(diào)節(jié)功能再測(cè)一下，你看它這個(gè)月的變化會(huì)怎么樣啊？2022年06月18日341
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兒童近視相關(guān)科普號(hào)
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楊曉 主任醫(yī)師
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