肥厚性心肌病是世界上最常見的遺傳性心臟病之一，人群發(fā)病率大約每250-500個人有一例。其治療主要針對左室流出道梗阻（LVOTO）。對于梗阻型肥厚性心肌?。窗長VOTO者）藥物治療和侵入治療解決LVOTO的問題對于改善癥狀非常有效。傳統(tǒng)的藥物治療手段有beta阻斷劑、鈣拮抗劑和雙異丙吡胺。藥物無效者行室間隔消減（外科心肌切除術或酒精室間隔消融）。對于梗阻型肥厚性心肌病，近年有了治療的突破——肌球蛋白抑制劑mavacamten（MAVERICK-HCM/EXPLORER-HCM/VALOR-HCM）。最近美國更新了肥厚性心肌病的管理指南，其中最重要的更新就是關于肌球蛋白抑制劑適用于哪些患者以及不適用于哪些患者。然而，非梗阻型肥厚性心肌病的治療手段缺乏。肥厚性心肌病患者中大約30-40%是非梗阻型的。大部分非梗阻型患者都有明顯的癥狀，臨床預后不良。然而，傳統(tǒng)的藥物如beta阻斷劑和鈣拮抗劑效果差，甚至可能加重癥狀。肥厚性心肌病的遺傳學基礎是編碼心臟肌節(jié)或肌節(jié)相關結構的基因異常。肌節(jié)功能異常導致心臟收縮和舒張的能量消耗，導致能量缺乏狀態(tài)，微循環(huán)缺血氧氣輸送至肥厚心肌異常使之進一步加重。磁共振波譜研究證實心肌磷酸肌酸/ATP（PCr/ATP）比值降低，提示能量儲備不足。心臟不能產(chǎn)生足夠的ATP滿足需求，這種供需不匹配導致心臟舒張功能失常。實際上，左心室舒張弛緩受損是導致HCM患者癥狀和活動耐力下降的一個主要因素。心臟能力代謝受損是一種重要的病生理機制和可能的治療靶點。先前有初步研究提示代謝調(diào)節(jié)劑perhexiline能改善舒張功能，CPET的運動能力，和心衰癥狀。而另一種代謝調(diào)節(jié)劑曲美他嗪的研究沒有發(fā)現(xiàn)效果。Ninerafaxstat是一種新型的心臟代謝動力藥（mitotrope，借鑒inotrope構詞，姑且這么譯）作用是使心肌能量穩(wěn)態(tài)恢復。主要作用機制是通過競爭性抑制3-酮酰輔酶A硫解酶（3-KAT，線粒體中長鏈脂肪酸氧化途徑的最后一個酶）部分抑制脂肪酸氧化。這使心肌能量代謝從游離脂肪酸氧化轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸烟茄趸档蜕擅磕朅TP需要的氧量，從而增加心臟的效率，特別是在氧供給受限的情況下。對于糖尿病性心肌病，ninerafaxstat改善了心臟力能學，磁共振波譜證實PCr/ATP比值增加，左心室舒張功能改善。Ninerafaxstat是一種前體藥物，動物模型顯示其3種代謝物都有代謝活性。Ninerafaxstat優(yōu)化心臟能量效率的能力可能會增強運動過程中的心肌弛緩、灌注和搏出量，從而改善運動功能。2024年5月28日的《美國心臟病學會雜志》發(fā)表了IMPROVE-HCM研究，這是一項2期，前瞻性，多中心，隨機，安慰劑對照，雙盲研究，評估ninerafaxstat對于癥狀性非梗阻型肥厚性心肌病患者的安全性和耐受性，以及初步評價可能的效果。研究在北美和英國的12個中心進行，有Imbria藥業(yè)資助。入選標準為18-80歲，臨床診斷非梗阻型肥厚性心肌病，最大攝氧量≤同年齡性別預測值的80%，舒張末期LV壁厚度≥15mm（或≥13mm），有HCM家族史（或致病性肌節(jié)基因突變陽性），沒有靜息和/或運動誘發(fā)的LVOTO（最大流出道壓力階差＜30mmHg）。基線LVEF≥50%，且能夠完成站立平板CPET，最大呼吸交換率≥1.05。主要排除標準有未控制的高血壓可能致左室肥厚；6個月內(nèi)室間隔消減處理；中重度主動脈瓣狹窄和/或二尖瓣疾病伴二尖瓣重度反流；類似HCM的浸潤性疾病或貯積??；持續(xù)性室速或臨床心肌梗死病史；6個月內(nèi)ICD放電或不能原因的暈厥；嚴重冠心病沒有經(jīng)過有效的血運重建；COPD病史或其他嚴重肺病、6個月內(nèi)永久性或陣發(fā)性AF需要復律或CPET時發(fā)生癥狀性AF；存在影響運動能力的非心臟疾病?；颊唠S機應用ninerafaxstat200mg或安慰劑每日兩次，隨訪12周。主要安全性和耐受性終點定義為不良反應的發(fā)生率和嚴重程度。次級有效性終點有極量和次極量運動能力，氧攝取恢復動力學，左心室舒張功能，左心室收縮功能，癥狀和自述健康狀況（KCCQ）和生物標志物。嚴重不良反應ninerafaxstat組11.8%（4/34例），安慰劑組6.1%（2/33例）。Ninerafaxstat組的4例嚴重不良反應有新冠肺炎、冠心病需要搭橋術、腎盂腎炎和憩室炎。其他較輕的不良反應ninerafaxstat組有24例（70.6%），安慰劑組20例（60.6%）；這些反應是自限性的，輕中程度。特別需要注意的是，室速ninerafaxstat組11.8%，安慰劑組18.2%。在預設的有效性終點中，大多數(shù)兩組間屋顯著差異。特別是最大攝氧量沒有差異，盡管ninerafaxstat組通氣效率更高（VE/VCO2斜率）。另外，盡管KCCQ-CCS積分ninerafaxstat組沒有顯著改善，但是事后分析35位KCCQ-CCS≤80的患者顯著改善。另外ninerafaxstat組患者KCCQ-CCS提高≥5分、≥10分、≥20分的比例更高。Ninerafaxstat組血清利鈉肽水平有下降（無顯著性），左房大小下降，高敏肌鈣蛋白I或LVEF無變化。在這項2期臨床試驗中，新型的心臟代謝動力藥ninerafaxstat對于癥狀性非梗阻型HCM是安全的，耐受性良好。從12周的治療顯現(xiàn)了有效的傾向，更長時間的治療可能會顯示更有意義的結果。肌球蛋白抑制劑有降低LVEF的風險，而ninerafaxstat應用后LVEF無顯著變化。另外，對于肌節(jié)的干預會讓人擔心可能增加心肌缺血和心律失常，而目前的研究顯示ninerafaxstat沒有增加室性心律失常和高敏肌鈣蛋白。該研究的另一個發(fā)現(xiàn)是部分患者的癥狀明顯改善（KCCQ-CSS）。盡管是事后分析，但是癥狀重的（KCCQ-CCS≤80）ninerafaxstat治療后41%的患者KCCQ-CSS增加≥5分，23.5%的患者增加≥10分。這些改善有臨床意義，KCCQ-CSS每增加5分死亡率和住院風險下降10%，6分鐘步行距離增加100米。同時，研究還提示心肌力能學和代謝異?？赡茉贖CM的發(fā)病機理中發(fā)揮作用，代謝動力藥可能通過代謝途徑的恢復發(fā)揮治療作用。在心肌線粒體中，脂肪酸氧化和葡萄糖氧化產(chǎn)ATP間存在精妙的平衡。心血管疾病總體（特別是HCM等舒張成分占比大的疾?。┦谴x變化的結果。這種代謝變化可以通過核素顯像定量檢測，在很多心血管疾?。ㄌ悄虿⌒孕募〔　⑿募」Ｋ篮虷CM）都發(fā)現(xiàn)力能學異常。目前正在進行ninerafaxstat治療2型糖尿病合并HFpEF（IMPROVE-DiCE）和慢性穩(wěn)定型心絞痛（IMPROVE-ISCHEMIA）的研究。研究有一些局限性，其中最重要的是2期臨床試驗的樣本數(shù)不足以進行足夠的有效性分析。盡管研究提示可能有獲益和安全性良好，但是需要更大規(guī)模3期臨床試驗的證實。近期的研究提示GLP-1A和SGLT2i治療HFpEF獲益，可能也是通過代謝機制。研究結論：這項2期臨床研究，應用新型心臟代謝動力藥ninerafaxstat治療是安全的，耐受性良好。VE/VCO2斜率明顯改善，KCCQ-CSS在基線值低和癥狀最重的NYHAIII級的亞組有明顯改善。這項研究支持對于癥狀性非梗阻型HCM患者進行更大規(guī)模的3期臨床研究，以進一步闡明這種新的針對優(yōu)化心臟力能學的治療方案的效果。Ref：Safetyandefficacyofmetabolicmodulationwithninerafaxstatinpatientswithnonobstructivehypertrophiccardiomyopathy.JAmCollCardiol2024;83:2037.Findinganunobstructedviewtowardthetreatmentofnonobstructivehypertrophiccardiomyopathy:liftingthehungerfog.JAmCollCardiol2024;83:2049.

1.什么是肥厚型心肌病（HCM）？通俗的講，就是由于心臟心肌逐漸肥厚而導致心臟射血通路受到阻礙，患者及其容易在劇烈運動時由于心臟射血不足或是誘發(fā)惡性心律失常而導致暈厥或者是猝死。??然而，許多人沒有出現(xiàn)癥狀，可能不知道自己患有這種疾病。2、肥厚型心肌病很常見嗎?肥厚型心肌病是最常見的遺傳性心血管疾病之一，估計在全球普通人群中的患病率為每200-500名成年人中就有1名HCM患者。然而，許多人仍然未被診斷出來，部分原因是他們根本沒有癥狀。3.?肥厚型心肌病有哪些危害？由于HCM患者的癥狀變異較大，容易導致診斷不足（漏診）或診斷延遲。有些患者無明顯癥狀或癥狀輕微，但有些患者卻在早期即出現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸困難、心律失常、暈厥、心力衰竭，甚至發(fā)生心源性猝死，是青年人及運動員心源性猝死的主要原因。?家族中直系親屬有肥厚型心肌病史或猝死史者，應警惕肥厚型心肌病。平時運動后出現(xiàn)胸悶氣短、呼吸困難、胸痛等癥狀應盡早到醫(yī)院排查。4、肥厚型心肌病有哪些治療方法？HCM治療手段主要包括藥物治療、外科手術、酒精化學消融、射頻消融治療。?Liwen術式開啟了肥厚型心肌病治療新時代,該術式在超聲指導下，經(jīng)皮經(jīng)肋間將射頻消融穿刺針置入肥厚的心肌進行熱消融，進而解除左室流出道梗阻，是一種安全、有效、微創(chuàng)的創(chuàng)新治療策略，具備“不開胸、創(chuàng)傷小、療效好、風險低、恢復快”等特點。

肥厚型梗阻性心肌?。ㄏ路Q肥心?。┦且环N遺傳性心肌病。罹患肥心病的病人除活動能力及生活質(zhì)量顯著降低外，嚴重者完全喪失勞動能力，容易引發(fā)猝死。在我國，保守估計約有200-500萬肥心病患者，全世界患病人群約1500-2000萬，是嚴重影響國民健康的心臟疾病之一。其金標準治療方法為通過心臟直視手術進行肥厚心肌的切除。然而該手術方式不僅創(chuàng)傷大，而且手術難度高，在經(jīng)驗不多的醫(yī)院手術死亡率高且療效欠佳。由于肥心病異質(zhì)性極強，千人千面，沒有固定范式，經(jīng)驗缺乏的醫(yī)師難以在切多與切少之間達成精確平衡，此為手術最大難點。無論在我國，還是在醫(yī)療發(fā)達的北美，該手術的年手術量均不足1000臺，全世界年手術量超100例的醫(yī)院不超過5家，遠不能滿足人數(shù)眾多的肥心病患者治療需要。即便在醫(yī)學快速進步的今天，傳統(tǒng)心肌切除手術仍然是心臟外科的天花板手術。為了解決這個難題，我們團隊發(fā)明并開發(fā)了一種完全原創(chuàng)的心臟不停跳心肌切除器，借助該器械建立了一種全球首創(chuàng)的經(jīng)心尖心臟不停跳室間隔心肌切除手術。因創(chuàng)新性突出，于2019年獲得了國家重點研發(fā)計劃項目“肥厚型梗阻性心肌病新型微創(chuàng)外科治療系統(tǒng)的研發(fā)與應用”（項目編號：2019YFC0121600）的資助，經(jīng)歷5年時間研發(fā)，建立了定型樣機量產(chǎn)產(chǎn)線一條，獲得美國專利授權1項，國內(nèi)專利授權近20項，具有完全自主知識產(chǎn)權。2022年4月15日，該器械首次應用于人體，取得圓滿成功。使用所發(fā)明的不停跳心肌切除器，僅需一個肋間5厘米的小切口，在跳動的心臟內(nèi)及超聲引導下完成肥厚心肌的定位和定量切除，通過多次切除裁定最佳切除范圍，且無需體外循環(huán)。47例患者術中器械成功率為97.9%。術后3月隨訪，所有患者均表現(xiàn)出顯著的癥狀改善甚至消失，運動能力及生活質(zhì)量得到顯著提升。該首創(chuàng)的經(jīng)心尖心臟不停跳室間隔心肌切除手術深度融合了以超聲心動圖為核心的現(xiàn)代多模式影像學診療方式，極大提高了治療效率及療效。該術式將原本需要開胸體外循環(huán)心臟停跳且至少4小時才能完成的大手術，變成僅需1小時即能完成的心臟不停跳的微創(chuàng)小切口手術。于2022年9月中國微創(chuàng)心血管外科大會面向全國同行進行手術現(xiàn)場直播，得到國內(nèi)心外科專家的高度評價。于美國胸心外科年會及韓國亞洲胸心外科年會進行宣講，獲得國際專家廣泛好評。

在癥狀性梗阻性肥厚型心肌病的藥物治療部分，根據(jù)目前臨床研究結果，指南首次針對心肌肌球蛋白抑制劑，主要是Mavacamten（簡稱M藥），提出了推薦意見：對于使用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣離子通道阻斷劑后NYHA心功能Ⅱ級或Ⅲ級的成人梗阻性肥厚型心肌病患者，推薦加用Mavacamten治療（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。同時提出藥物使用注意事項：對于左心室射血分數(shù)（LVEF）<55%的患者不建議使用心肌肌球蛋白抑制劑。如果用藥過程中出現(xiàn)心衰惡化表現(xiàn)或LVEF<50%，建議暫停使用。2022年4月29日，Mavacamten（CamzyosTM，BristolMyersSquibb，BMS，美國百時美施貴寶公司）獲得美國FDA批準上市（膠囊劑型，2.5mg，5mg，10mg和15mg）。此外，另一種心肌肌球蛋白抑制劑為Aflicamten（簡稱A藥）。目前，這兩種藥物都在中國開展臨床研究，符合條件的患者可以在研究參與醫(yī)院申請參加臨床研究。

大量研究顯示，心臟性猝死（SCD）是肥厚型心肌病（HCM）患者的首位死亡原因，也是HCM?最嚴重的并發(fā)癥之一，最常見的病理生理機制是致命性室性心律失常。因此，HCM患者在初診時即應進行SCD?風險評估，以后每隔1至2年或臨床狀況發(fā)生變化時再次評估，根據(jù)SCD的風險高低，決定預防和治療措施。1.?肥厚型心肌病患者心臟性猝死的的危險因素1.1??既往心臟驟?；虺掷m(xù)性（持續(xù)時間>30s）室性心律失常導致的血流動力學不穩(wěn)定病史；1.2早發(fā)HCM相關SCD家族史，即≥1?個一級親屬在年齡≤50?歲發(fā)生SCD、心臟驟?；虺掷m(xù)性室性心律失常，明確或很可能由HCM引起；1.3近期（6個月內(nèi)）發(fā)生不明原因暈厥，可能由心律失常引起（非神經(jīng)介導性的血管迷走性暈厥）；1.4??極度左心室肥厚（左心室最大室壁厚≥30mm）；1.5??左心室心尖部室壁瘤形成；1.6??終末期HCM；1.7??動態(tài)心電圖檢查發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性室性心動過速；1.8??心臟磁共振檢查提示存在廣泛心肌纖維化（≥15%左心室質(zhì)量）。2.?肥厚型心肌病患者心臟性猝死的預測模型2.1??成年患者HCM成年患者臨床應用最廣泛的是HCMRisk-SCD5年SCD風險預測模型，為多部指南和專家共識所推薦。詳見https://doc2do.com/hcm/webHCM.html，可線上自行評估，界面友好，簡單易行。該預測模型根據(jù)計算所得的5年SCD風險結果≥6%、4-6%和<4%，將患者的心臟性猝死風險分為高危組、中危組和低危組。但是該模型僅適用于年齡≥16歲，既往沒有心臟驟?；虺掷m(xù)性室性心律失常病史的成年HCM患者，對于最大心室壁厚度≥35mm?的HCM患者存在低估風險的可能，該模型也沒有納入新的SCD危險因素，如終末期和左心室心尖部室壁瘤等。2.2??未成年患者目前未成年HCM患者SCD的預測模型主要有兩個，一個是由歐洲學者提出的HCMRisk-kids預測模型，納入變量包括最大室壁厚度、左心房內(nèi)徑、NSVT及左室流出道（LVOT）瞬時峰值壓差等；另一個是由美國學者提出的PRIMACY?預測模型，納入變量包括診斷時年齡、室間隔厚度、左室后壁厚度（LVPWT）、左心房內(nèi)徑、LVOT?最大瞬時峰值壓差、NSVT及暈厥史。3.肥厚型心肌病心臟性猝死的預防???????肥厚型心肌病患者心臟性猝死的預防分為一級預防和二級預防，一級預防指的是患者沒有發(fā)生過心臟驟停或者致命性室性心律失常導致休克，但是需要采取措施預防未來發(fā)生，二級預防指的是已經(jīng)發(fā)生過心臟驟停或者致命性室性心律失常導致休克的患者，如何采取措施預防再次發(fā)生。目前肥厚型心肌病患者預防心臟性猝死唯一有效的方法就是植入植入式心律轉(zhuǎn)復除顫器（ICD）。3.1?一級預防：3.1.1?成年HCM患者，至少存在一項（成年SCD危險因素第二至六項）危險因素或SCD?風險預測模型評估為高危，應該考慮ICD進行一級預防。如果無上述危險因素，但是動態(tài)心電圖檢查發(fā)現(xiàn)NSVT，或CMR檢查提示存在廣泛心肌纖維化，或SCD?風險預測模型評估為中危，可以考慮植入ICD進行一級預防。無上述危險因素的HCM患者，不推薦植入ICD。3.1.2?未成年HCM患者ICD治療的選擇策略，至少存在一項未成年SCD?危險因素，或者SCD?風險預測模型評估為高危，應該考慮植入ICD進行一級預防。如果沒有上述危險因素，但是LVEF<50%，或CMR?檢查提示存在廣泛心肌纖維化，或SCD?風險預測模型評估為中危，可以考慮植入ICD進行一級預防。對于無上述危險因素的HCM?患者，不推薦植入ICD。3.2?二級預防：無論是成人還是未成年患者，如果既往明確發(fā)生過心臟驟停或致命性室性心律失常導致血流動力學紊亂的HCM?患者，推薦植入植入型心律轉(zhuǎn)復除顫器（ICD）進行二級預防。

肥厚型心肌?。℉CM）是一種以心肌肥厚為特征的最常見遺傳性心臟病，是導致青少年和運動員猝死的主要原因之一。肥厚型心肌病的發(fā)生率是1/500，隨著診斷技術的進步，現(xiàn)在研究發(fā)現(xiàn)發(fā)生率甚至高達1/200。本文根據(jù)2022年中國肥厚型心肌病指南、2020年美國心臟協(xié)會AHA/美國心臟病學會ACC肥厚型心肌病診療指南和2014年歐洲心血管病協(xié)會ESC肥厚型心肌病診治指南，結合最新研究，和大家介紹一下HCM的病因和診治。?1.????肥厚型心肌病的病因據(jù)數(shù)據(jù)顯示，約50%的HCM患者具有家族遺傳性。目前HCM的分子遺傳學研究證實此病為肌小節(jié)結構蛋白的編碼基因突變，其中MYBPC3基因和MYH7基因是HCM患者最常見的兩種致病基因。多數(shù)由基因變異引起的HCM的遺傳模式為常染色體顯性遺傳模式，每個受累家系成員的后代都有50%?的概率會遺傳到這種致病基因。但由于致病基因變異存在外顯不全及年齡依賴的表達，攜帶致病基因不一定出現(xiàn)臨床表型。部分HCM?患者可能攜帶單個基因的多個變異（復合變異）或≥2個相同或不同基因的雜合變異，統(tǒng)稱為復雜基因變異現(xiàn)象。研究發(fā)現(xiàn)，攜帶復雜基因變異者發(fā)病更早，臨床表型更重，預后更差。但基因突變引起的HCM發(fā)病機制仍不明確。有研究者推測基因突變導致肌纖維收縮功能受損，從而代償性的出現(xiàn)心肌肥厚和舒張功能障礙；也有研究者提出基因突變導致鈣循環(huán)或鈣敏感性受擾，能量代謝受到影響，從而出現(xiàn)心肌肥厚、纖維化、肌纖維排列紊亂及舒張功能改變。這些學說雖然互為補充地解釋了HCM的致病機制，但均難以完全闡明。臨床診斷HCM時，需要和其他心肌肥厚的病因做鑒別診斷。除了高血壓、主動脈瓣狹窄、心肌炎和運動員心臟外，心肌肥厚40-60%是肥厚型心肌病，5-10％的心肌肥厚是由其他遺傳性或非遺傳性疾病引起，包括先天性代謝性疾病(如糖原貯積病、肉堿代謝疾病、溶酶體貯積病)，神經(jīng)肌肉疾病(如Friedreich共濟失調(diào))，線粒體疾病，畸形綜合征，系統(tǒng)性淀粉樣變等，這類疾病臨床罕見或少見。另外還有25-30％的心肌肥厚原因不明。?2.?肥厚型心肌病的病理生理HCM病理生理機制復雜，主要包括左心室流出道梗阻（LVOTO）、二尖瓣反流（MR）、舒張功能不全、心肌缺血和自主神經(jīng)功能不全等。在臨床中，對于一個HCM患者，可能以一種機制為主，也可能同時存在相互作用的多種機制。以下為HCM各種病理生理機制產(chǎn)生的主要原因：2.1產(chǎn)生LVOTO?的兩種機制：①非對稱性室間隔肥厚，尤其是室間隔基底部增厚及二尖瓣解剖結構改變（包括瓣葉拉長、乳頭肌前移）造成LVOT?狹窄引起的機械性梗阻；②二尖瓣前葉收縮期前移現(xiàn)象加重LVOT?狹窄引起的動力性梗阻。2.2產(chǎn)生MR原因主要有兩方面：①繼發(fā)于LVOTO?；②原發(fā)性或內(nèi)在性的二尖瓣相關結構異常，如二尖瓣葉過度拉長、異常乳頭肌插入、乳頭肌前向移位等。2.3產(chǎn)生舒張功能不全機制主要包括兩方面：①心肌缺血、缺氧、能量代謝障礙，導致心肌細胞內(nèi)舒張期鈣再攝取異常，導致心肌主動松弛能力受損；②心室肥厚、心肌纖維化、心室?guī)缀涡螤罡淖兊龋瑢е滦氖冶陧槕越档停ń┯捕仍黾樱?，心室被動充盈受限?.4產(chǎn)生心肌缺血原因包括四個方面：①心肌細胞肥大，導致心肌的氧供和需求失衡；②心室壁內(nèi)小冠狀動脈管壁增厚，管腔狹窄，血管分布密度降低；③冠狀動脈微血管功能障礙導致冠狀動脈血流儲備降低；④部分患者可以合并冠狀動脈肌橋及冠狀動脈粥樣硬化病變。?3.肥厚型心肌病的類型HCM的分型主要依據(jù)患者的血流動力學、心臟肥厚部位及遺傳學規(guī)律。其分型如下圖所示，不同分型的患者，其治療方式及預后情況也不同。3.1??根據(jù)血流動力學分型：是臨床最常用的HCM分型方法，有利于指導治療措施的選擇。3.1.1梗阻性HCM：根據(jù)梗阻部位又可以分為左室流出道梗阻（LVOTO）、左心室中部梗阻及左心室心尖部梗阻。通常所說的梗阻性HCM?是指LVOTO，即LVOT?瞬時峰值壓差≥30mmHg；同時可以分為靜息梗阻性（靜息狀態(tài)存在LVOTO）和隱匿梗阻性（靜息無梗阻，激發(fā)試驗時出現(xiàn)LVOTO）。3.1.2非梗阻性HCM：指靜息時和激發(fā)時LVOT?峰值壓差均<30mmHg。臨床上，靜息梗阻性、隱匿梗阻性和非梗阻性HCM三種類型約各占1/3。HCM根據(jù)血流動力學分型??3.2根據(jù)肥厚部位分型：3.2.1室間隔肥厚：是臨床最常見的表現(xiàn)型，主要累及心室間隔基底部，表現(xiàn)為非對稱性室間隔肥厚（ASH）。診斷標準為舒張末期室間隔與左心室后壁厚度之比≥1.3-1.5。3.2.2心尖部肥厚：又稱心尖肥厚型心肌?。ˋpHCM），指心室肥厚主要累及左心室乳頭肌以下的心尖部。診斷標準為舒張末期左心室心尖部最大室壁厚度≥15mm，左心室心尖部與后壁最大厚度之比≥1.5。3.2.3左心室中部肥厚：又稱左心室中部梗阻性肥厚型心肌病（MVOHCM），是指左心室中部乳頭肌水平及心室間隔中部心肌肥厚，伴左心室心尖部與基底部之間收縮末期壓差。診斷標準：①顯著的左心室中部室壁增厚，舒張末期最大室壁厚度≥15mm，有明確家族史的室壁厚度≥13mm；②左心室中部收縮末期峰值壓差≥30mmHg，常伴有特征性收縮末期異常高速血流（由心尖至心底部）。3.3根據(jù)遺傳學特點分型：3.3.1家族性/遺傳性HCM：發(fā)病呈家族聚集性，由致病基因變異遺傳引起，其診斷標準為除先證者以外，3代親屬中有≥2個成員被診斷為HCM?或者存在與先證者相同的基因變異，可出現(xiàn)心電圖及超聲心動圖異常。3.2.2散發(fā)性HCM：發(fā)病無家族性聚集，非基因變異引起，或者患者攜帶的變異為“原始變異”。??4.肥厚型心肌病的診斷肥厚型心肌?。℉CM）患者的臨床診斷依據(jù)包括家族史、癥狀和體征以及輔助檢查等。對于疑似HCM?患者，會進行全面的體格檢查，詳細的個人史采集及至少3代親屬的家族史采集。具體流程根據(jù)最新的指南推薦，如圖所示。?HCM?的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，差異也大，多數(shù)HCM患者臨床無癥狀，是在體格檢查或因其他疾病做心電圖或超聲心動圖檢查時發(fā)現(xiàn)，部分患者可能在運動后出現(xiàn)相關的癥狀，如呼吸困難、胸痛、心悸及暈厥等。當心超和心電圖提示心室壁增厚，醫(yī)生會結合患者的癥狀體征、家族史和輔助檢查，明確HCM診斷。?家族史：因為HCM屬于遺傳性心臟病，家族史對于HCM患者的診斷及預后評估非常重要。包括家族成員診斷HCM或一級親屬（父母、子女以及親兄弟姐妹）在年齡≤50歲發(fā)生心臟性猝死、心衰、心臟移植及植入式心臟轉(zhuǎn)復除顫起搏器（ICD）治療史等。?輔助檢查：HCM因為缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，輔助檢查尤為重要。HCM輔助檢查包括心電圖、超聲心動圖、心臟磁共振、基因檢測、冠狀動脈評估及心室造影檢查、運動試驗、心臟生物標志物檢測、有創(chuàng)性血流動力學檢查、心內(nèi)電生理檢查、心內(nèi)膜心肌活檢等等。?心室壁增厚是診斷HCM的必備條件?？梢岳貌煌男呐K影像學檢查方法如超聲心動圖、CMR或心臟CT成像檢查等幫助診斷。根據(jù)最新指南推薦，HCM的診斷標準如下：1.?成人（年齡≥18歲）HCM?的診斷標準：（1）上述任一心臟影像學檢查發(fā)現(xiàn)一個或多個左心室節(jié)段舒張末期最大心室壁厚度≥15mm。其中，左心室壁最大厚度≥30mm?稱為極度左心室肥厚。（2）對于家族性HCM?中除先證者外的家庭成員或基因檢測陽性（攜帶HCM?致病基因變異）的個體，舒張末期最大心室壁厚度≥13mm也可以診斷HCM。2.?未成年人（年齡<18歲）HCM的診斷標準：根據(jù)未成年人年齡、體表面積、篩查環(huán)境及診斷HCM的驗前概率，采用不同的診斷界值：（1）對于無HCM?家族史且無癥狀的兒童，當左心室壁最大厚度超過預測正常值的2個標準差，即z值（定義為偏離同年齡兒童正常值的標準差數(shù)）>2.5?時可診斷。（2）對于有明確HCM?家族史或者致病基因檢測陽性的兒童，建議采用z值>2的界值。?5.肥厚型心肌病的合并癥和并發(fā)癥5.1心房顫動:是HCM患者最常見的心律失常之一，約18-20%的HCM患者合并房顫，增加患者卒中和周圍栓塞的風險，明顯影響患者的生活質(zhì)量。5.2心力衰竭：通常由左心室舒張功能異常引起，表現(xiàn)為射血分數(shù)保留的心力衰竭（HFpEF）。少數(shù)患者進展至終末期HCM，出現(xiàn)嚴重的左心室收縮功能障礙，表現(xiàn)為射血分數(shù)降低的心力衰竭（HFrEF）。HCM患者發(fā)生心衰時出現(xiàn)呼吸困難癥狀，發(fā)生率約15%。5.3左室心尖部室壁瘤:是HCM相對少見但是危險的并發(fā)癥，發(fā)生率在1-5%?之間，多見于心尖肥厚型心肌病和左心室中部梗阻性肥厚型心肌病等特殊類型的HCM。左室心尖部室壁瘤是HCM患者發(fā)生心臟性猝死的危險因素之一，與HCM的不良預后密切相關，需要植入ICD。5.4心腔內(nèi)血栓：根據(jù)心腔內(nèi)血栓部位可以分為心房血栓和心室血栓。心房血栓（包括心耳血栓）主要與房顫相關。左心室血栓在HCM患者中相對罕見，可見于心臟室壁瘤和終末期重癥患者。6.肥厚型心肌病的治療????HCM的治療目標包括緩解臨床癥狀，改善心臟功能，延緩疾病進展，減少疾病死亡。治療原則包括：1.?無癥狀HCM?患者需要定期進行臨床評估。2.?對于有癥狀的非梗阻性HCM?患者，主要針對合并癥和并發(fā)癥進行治療。3.對于有癥狀的梗阻性HCM?患者，使用藥物治療或手術治療方式改善癥狀。4.?所有HCM患者都應常規(guī)開展心臟性猝死的風險評估和危險分層，進行相應預防和治療。6.1藥物治療的主要目的是緩解HCM?患者的癥狀，目前尚沒有證據(jù)顯示藥物治療可以改變HCM的自然病史。癥狀性梗阻性HCM?患者的藥物治療種類主要包括以下五種：①?β受體阻滯劑：是最早被研究用于治療HCM患者的藥物，可以抑制心肌收縮力，降低左室流出道（LVOT）壓差，減輕左室流出道梗阻（LVOTO）；可以減慢心率，改善心室舒張期充盈，明顯改善患者的心功能和生活質(zhì)量。目前，β受體阻滯劑多作為一線治療藥物,兒童HCM?患者也可以使用β受體阻滯劑。常用的是美托洛爾和比索洛爾。②?非二氫吡啶類鈣離子通道阻斷劑（CCB）：具有負性肌力和負性頻率作用，可以減輕LVOTO，改善舒張期心室充盈程度和患者癥狀。對于β受體阻滯劑治療無效、無法耐受或有禁忌的癥狀性梗阻性HCM?患者，推薦使用非二氫吡啶類CCB，包括維拉帕米和地爾硫卓。③?心肌肌球蛋白抑制劑：Mavacamten是選擇性心肌肌球蛋白變構抑制劑，通過選擇性降低心肌肌球蛋白重鏈的ATP?酶活性，可逆地抑制肌球蛋白-肌動蛋白橫橋的過量形成，同時促使整個肌球蛋白群體轉(zhuǎn)向節(jié)能的超松弛狀態(tài)，從而抑制心肌過度收縮、改善舒張順應性及能量代謝。Aficamten是一種新型選擇性小分子心肌肌球蛋白抑制劑。目前臨床試驗表明這一類藥物能顯著降低左室流出道壓力差，緩解梗阻，顯著減少患者臨床手術的必要性，筆者認為是非常有臨床前景的一類藥物，在中國也很快會上市。④?丙吡胺和西苯唑啉：都屬于抗心律失常藥物，可以降低LVOT壓差。對于使用β受體阻滯劑和非二氫吡啶類CCB后仍有與LVOTO相關癥狀的重癥患者，可考慮使用。因為可能潛在都致心律失常作用，實際上目前在中國臨床很少應用。6.2手術治療包括室間隔心肌消融術（SMA）和外科室間隔心肌切除術（SSM），可統(tǒng)稱為室間隔減容術（SRT）。SMA包括用酒精間隔消融術（ASA）、經(jīng)皮心肌內(nèi)間隔射頻消融術（PIMSRA，又稱Liwen術式）、心內(nèi)膜間隔射頻消融術（ERASH）等。其中Liwen術式是由中國西京醫(yī)院劉麗文教授首創(chuàng)，對既往術式進行很好的革新和改進，目前正被越來越多的國家接受，是國人的驕傲。室間隔心肌消融術外科室間隔心肌切除術?手術適應證：（1）臨床標準：患者經(jīng)充分藥物治療后仍然存在嚴重呼吸困難或胸痛癥狀（NYHA心功能Ⅲ級或Ⅳ級），或者存在其他與活動相關的癥狀（如反復發(fā)生暈厥或近乎暈厥），與LVOTO?相關，影響患者日?；顒雍蜕钯|(zhì)量。（2）血流動力學標準：靜息或激發(fā)時LVOT峰值壓差≥50mmHg，與室間隔肥厚或二尖瓣SAM?現(xiàn)象相關。（3）解剖標準：由術者個人判斷擬行手術的室間隔厚度是否能足夠安全有效地進行操作。對于無癥狀且活動耐力正常的梗阻性HCM患者或者雖然有癥狀但經(jīng)優(yōu)化藥物治療可以控制，則不推薦進行SRT手術。?7.危險評估和猝死的預防肥厚型心肌病是患者，特別是青少年患者猝死的主要原因，一旦發(fā)生，對患者及家庭的危害極大，因此如何正確評估肥厚型心肌病患者猝死的風險以及預防至關重要，筆者特另辟一文進行解釋，請詳見《肥厚性心肌病患者如何預防猝死》一文。?

提出了肥厚型心肌病（HCM）的臨床分期根據(jù)Olivotto等研究，提出HCM的臨床分期，共分為4期：Ⅰ期（nonhypertrophic，無肥厚期/臨床前期）、Ⅱ期（classicphenotype，典型表型期）、Ⅲ期（adverseremodeling，不良重構期）和Ⅳ期（overtdysfunction，顯著功能障礙期/終末期）（圖1）。

更新肥厚型心肌病（HCM）的患病率目前認為，HCM是一種全球性的疾病，全球有超過120個國家有HCM患者，估計超過2000萬人患有HCM，其中，中國有超過100萬HCM患者。既往根據(jù)心臟彩超篩查的流行病學調(diào)查結果顯示，成人HCM的患病率為0.16%-0.23%，平均為0.20%，即500人有1人。目前，隨著基因檢測的推廣應用，心臟磁共振檢查的開展等，臨床診斷和未診斷的HCM患病率估計達到0.50%，即大約200人中有1人。其中，90%是臨床未識別的，只有10%是臨床識別或診斷的HCM，其中6%是有癥狀的，4%是無癥狀的。總之，目前HCM患病率較前增加，但是多數(shù)患者臨床未被診斷。因此，需要加強對HCM家系成員及臨床上有某些表現(xiàn)患者的篩查，早期診斷HCM。