近日，美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)雜志刊登了一篇論文，報(bào)道了美國(guó)三個(gè)大的?？浦行闹委熃?000名梗阻性肥厚型心肌病的長(zhǎng)期效果。其中585例采用介入酒精室間隔消融術(shù)，中位年齡63.0歲，其中4例早期死亡，10年后26.1%死亡；3274例采用開胸手術(shù)，中位年齡53.7歲，其中9例早期死亡，10年后8.2%死亡。通過各種統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，該論文認(rèn)為，開胸手術(shù)在療效上要優(yōu)于介入治療。其實(shí)這個(gè)現(xiàn)象和觀點(diǎn)并不新穎，甚至可以說是心臟病學(xué)界的一般常識(shí)，該文能刊登在該頂級(jí)雜志上，主要是再次強(qiáng)有力的驗(yàn)證了這點(diǎn)，因?yàn)獒t(yī)學(xué)結(jié)論常需要反復(fù)的驗(yàn)證，才能成為共識(shí)。故目前通常的推薦是，對(duì)于存在左心室流出道梗阻的肥厚型心肌病患者，若壓差超過50mmHg，且藥物治療效果不佳，應(yīng)優(yōu)先推薦開胸手術(shù)以消除梗阻，對(duì)于合并較多合并癥，或年齡較大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，或患方拒絕開胸手術(shù)者，次選介入治療。從原理上來說：1.開胸手術(shù)直接切除造成梗阻的室間隔心肌塊，消除梗阻的效果更徹底。2.介入治療的原理實(shí)際上是造成局部的心肌梗死，這個(gè)梗死灶，可能導(dǎo)致局部的心電異常，增加室性心律失常的發(fā)生。從以上原理、現(xiàn)象都支持了開胸手術(shù)在療效上要優(yōu)于介入治療的觀點(diǎn)。

1.進(jìn)一步確認(rèn)肥厚型心肌病的診斷。成人肥厚型心肌病的初步診斷通常是在心臟超聲測(cè)得室間隔或左心室壁厚度超過15毫米時(shí)給出，但還有一些其他病情也可以導(dǎo)致心肌肥厚，有時(shí)需要進(jìn)一步分析，主要是要排除高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄相關(guān)的左心室負(fù)荷加重的心肌肥厚等。除了基本的心超、心電圖檢查外，醫(yī)生還可能與患方詢問家族史、討論是否進(jìn)行基因檢測(cè)（一般來說，肥厚型心肌病的病人，超過一半至80%病例可獲得明確的基因異常結(jié)果）。也可能進(jìn)一步查心臟CTA、磁共振確認(rèn)心肌肥厚情況。2.區(qū)分病情的嚴(yán)重程度。大致可以分為幾類病人，以下為個(gè)人觀點(diǎn)：1.輕微癥，即無癥狀，活動(dòng)耐量良好或不影響生活，且心肌肥厚不重者，可隨訪觀察，暫不進(jìn)行特別治療，隨著家系調(diào)查、體檢的增多，這種類型者會(huì)越來越多；2.輕癥，有輕度癥狀，無左心室流出道梗阻，通常單純藥物治療效果良好；3.一般癥，有明顯不適，有左心室流出道梗阻，可先進(jìn)行藥物治療，如果效果不佳，可考慮手術(shù)治療；4.重癥，嚴(yán)重活動(dòng)受限，伴顯著左心室流出道梗阻，或嚴(yán)重心肌肥厚造成明顯舒張期心衰或中度以上二尖瓣返流，通常需要手術(shù)治療，優(yōu)先推薦開胸手術(shù)；5.病危。合并其他病情，房顫、二尖瓣關(guān)閉不全、感染性心內(nèi)膜炎、冠心病等。3.藥物治療?；舅幬餅棣率荏w阻滯劑即洛爾，鈣離子拮抗劑（維拉帕米、地爾硫卓、地平類）。其他藥物，根據(jù)相應(yīng)病情選用。4.手術(shù)治療。首選開胸室間隔部分切除術(shù)（MORROW術(shù)），次選介入室間隔消融術(shù)，胸壁穿刺室間隔射頻消融術(shù)為新術(shù)式，效果驗(yàn)證中。其他治療，包括起搏器（ICD）治療、房顫射頻消融術(shù)、心臟移植等。

治療肥厚型心肌病的小分子新藥Mavacamten憑借此前的三期臨床試驗(yàn)（Explorer）結(jié)果給這一領(lǐng)域注入了新的活力，在剛剛揭幕的2022年美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)年會(huì)（ACC-2022）上該藥的最新研究結(jié)果在latebreaking欄目揭曉，為該藥最終邁向臨床使用提供了新的依據(jù)。VALOR-HCM研究是本次ACC會(huì)議的開幕研究，該研究入選了112例接受最大可耐受藥物治療后仍有顯著癥狀的伴左室流出道梗阻的肥厚型心肌?。℉OCM）患者，所有患者均具備了室間隔減容術(shù)（外科手術(shù)切除或經(jīng)導(dǎo)管酒精消融）的指證。研究的主要終點(diǎn)是藥物治療16周后患者可以避免接受手術(shù)治療的比例，研究同時(shí)也收集了一些超聲心動(dòng)圖檢查、心功能問卷評(píng)分和血清生物標(biāo)志物在內(nèi)的次要終點(diǎn)。研究入選人群的疾病程度較為嚴(yán)重，其中超過90%患者NYHA心功能III級(jí)，高達(dá)85%的患者被建議行外科室間隔減容術(shù)，平均運(yùn)動(dòng)后流出道壓差達(dá)80mmHg以上。研究出于倫理考慮只進(jìn)行了16周時(shí)間，但已經(jīng)可以看出該藥在改善病情上的出色表現(xiàn)。研究結(jié)果顯示，接受Mavacamten治療的患者中17.9%仍符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，而在安慰劑組這一比例高達(dá)76.8%，也就是說高達(dá)82%的HOCM患者經(jīng)Mavacamten治療后避免了外科手術(shù)干預(yù)。在流出道壓差改善上則與之前的Explorer研究類似，藥物治療組的平均活動(dòng)后左室流出道壓差從75mmHg降至28mmHg，在心功能評(píng)分和生物標(biāo)志物上也均有改善，未發(fā)現(xiàn)明確的安全性問題。肥厚型心肌病患者的診治代表了一大類臨床中尚未滿足的醫(yī)療需求，隨著基因檢測(cè)的普及，該病的發(fā)病率從既往的1/500提高至近1/200，其中伴有左室流出道梗阻的比例達(dá)2/3。無論是以改良Morrow手術(shù)為代表的外科手術(shù)還是經(jīng)導(dǎo)管室間隔消融術(shù)，均需要高度專業(yè)化的心臟團(tuán)隊(duì)進(jìn)行，在醫(yī)療資源不均衡的我國(guó)比較困難。Mavacamten的一系列臨床研究為該病的治療提供了新的方案。從EXPLORER到VALOR，Mavacamten對(duì)肥厚梗阻性心肌病患者的療效使我們充滿期待，未來對(duì)于另外一大未滿足的臨床需求，即射血分?jǐn)?shù)保留心衰(HFpEF)患者的研究結(jié)果值得我們繼續(xù)關(guān)注。具體到VALOR研究，我們應(yīng)注意該研究入選患者較重，出于對(duì)安慰劑組治療的倫理考慮研究時(shí)長(zhǎng)較短，Mavacamten能否在更長(zhǎng)的時(shí)間里減少室間隔減容手術(shù)的必要仍有待觀察，最終是否可以減少心血管事件有待明確，畢竟肥厚型心肌病患者還面臨惡性心律失常等風(fēng)險(xiǎn)。另外一個(gè)要關(guān)注的是長(zhǎng)期應(yīng)用肌球蛋白抑制劑對(duì)心臟收縮功能和心排出量的影響，在活性藥物組有兩例患者出現(xiàn)了射血分?jǐn)?shù)減低。入選臨床試驗(yàn)的患者往往經(jīng)過密集隨訪和專業(yè)影像實(shí)驗(yàn)室的判斷，想要在真實(shí)世界中復(fù)制這種結(jié)果，需要臨床醫(yī)生、影像醫(yī)生和隨訪團(tuán)隊(duì)密切配合，建立心肌病專病門診和MDT團(tuán)隊(duì)勢(shì)在必行，我們也在這方面作出了嘗試。目前該藥在國(guó)外監(jiān)管機(jī)構(gòu)的獲批在即，我院參與的Mavacamten在中國(guó)HOCM人群中應(yīng)用的三期臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行，這為國(guó)內(nèi)患者早期應(yīng)用新藥提供了可能的途徑。

肥厚型心肌?。℉CM）是一種原因不明的心肌疾病，特征為心室壁呈不對(duì)稱性肥厚，常侵及室間隔，心室內(nèi)腔變小，左心室血液充盈受阻，左心室舒張期順應(yīng)性下降。根據(jù)左心室流出道有無梗阻分為梗阻性及非梗阻性肥厚型心肌病，可能與遺傳等有關(guān)。肥厚型心肌病有猝死風(fēng)險(xiǎn)，是運(yùn)動(dòng)性猝死的原因之一。病因肥厚型心肌病是常染色體顯性遺傳性疾病，60%～70%為家族性，30%～40%為散發(fā)性，家族性病例和散發(fā)病例、兒童病例和成年病例具有同樣的致病基因突變。目前已證實(shí)，至少14個(gè)基因突變與肥厚型心肌病的發(fā)病有關(guān)，其中有10種是編碼肌小節(jié)結(jié)構(gòu)蛋白的基因，絕大部分突變位于這些基因。臨床表現(xiàn)1.以青壯年多見、常有家族史。2.可以無癥狀，也可以有心悸、勞力性呼吸困難、心前區(qū)悶痛、易疲勞、暈厥甚至猝死，晚期出現(xiàn)左心衰的表現(xiàn)。3.梗阻性肥厚型心肌患者胸骨左緣可出現(xiàn)粗糙的收縮中晚期噴射性雜音，可伴震顫，應(yīng)用洋地黃制劑、硝酸甘油、靜點(diǎn)異丙腎上腺素及Valsalva動(dòng)作后雜音增強(qiáng)，反之應(yīng)用β受體阻滯劑、去甲腎上腺素、下蹲時(shí)雜音減弱。檢查1.超聲心動(dòng)圖有重要意義：①室間隔肥厚與左室游離壁厚度之比＞1.5cm；②二尖瓣前葉收縮期向前移動(dòng)及主動(dòng)脈收縮中期關(guān)閉現(xiàn)象；③心室腔?。虎茏笫伊鞒龅廓M窄＜2.0cm；⑤左室流出道血流速度加快；⑥休息時(shí)收縮期左室心尖部心腔與流出道壓力階差＞30mmHg，則認(rèn)為存在左室流出道梗阻。對(duì)稱性左室肥厚時(shí)室間隔與左室游離壁一致。2.心電圖左心室或雙室肥厚及ST-T改變，深而倒置的T波、有時(shí)有異常Q波。房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯。還可以發(fā)現(xiàn)其他心律失常如房顫、早博等。3.X線檢查X線檢查沒有明顯的特點(diǎn)，可能見到左房、左心室增大，也可能在正常范圍。晚期可見右室增大和肺淤血表現(xiàn)。4.心臟磁共振（MRI）其敏感性高于超聲心動(dòng)圖，但費(fèi)用較高，對(duì)于診斷特殊部位的肥厚和不典型的肥厚最為靈敏。還可以發(fā)現(xiàn)心肌纖維化組織。5.心內(nèi)膜下心肌活檢免疫性熒光可發(fā)現(xiàn)肥厚心肌內(nèi)兒茶酚胺含量增高，組織學(xué)可見心肌排列紊亂和肥大的心肌細(xì)胞。診斷超聲心動(dòng)圖提示左心室壁或（和）室間隔厚度≥15mm，排除了其他引起心肌肥厚的原因如高血壓病、風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病、先天性心臟?。ǚ块g隔、室間隔缺損）及代謝性疾病伴發(fā)心肌肥厚。治療1.對(duì)無癥狀、室間隔肥厚不明顯及心電圖正常者暫行觀察。2.避免劇烈運(yùn)動(dòng)特別是競(jìng)技性運(yùn)動(dòng)及情緒緊張。3.藥物治療避免應(yīng)用洋地黃制劑、硝酸甘油、異丙腎上腺素等藥物。（1）β受體阻滯劑心得安、氨酰心安、美托洛爾、比索洛爾。（2）鈣離子拮抗劑異搏定、硫氮卓酮。（3）抗心衰治療（終末期）可用利尿劑及擴(kuò)血管藥。（4）抗心律失常乙胺碘呋酮、雙異丙比胺，有抗心律失常及負(fù)性肌力作用。4.室間隔肌切除術(shù)對(duì)藥物治療無效，左室流出道嚴(yán)重梗阻者適用。5.雙腔起搏預(yù)后尚難確定。6.經(jīng)皮腔間隔心肌化學(xué)消融術(shù)（PE-MA）是將無水乙醇經(jīng)導(dǎo)管注入供應(yīng)室間隔心肌組織的間隔支血管，造成人為的間隔心肌梗死，以緩解左室流出道梗阻，是近年治療HCM的一種新方法。7.預(yù)防猝死對(duì)于高?；颊?，除避免劇烈運(yùn)動(dòng)和藥物治療外，還應(yīng)安裝植入式心臟復(fù)律除顫器。預(yù)后病程相差較大，大多數(shù)患者的壽命與正常人無區(qū)別。如親屬中有猝死患者、本人有暈厥史、有室性心動(dòng)過速、心室壁嚴(yán)重肥厚（3.0cm以上）等，則可能發(fā)生猝死。付圣靈教授胸外科專家門診：同濟(jì)醫(yī)院漢口院區(qū)，門診（11號(hào)樓，進(jìn)醫(yī)院大門右轉(zhuǎn)即到）五樓，周二下午，周五上午

我是清華醫(yī)療博士江河，虎年我將繼續(xù)創(chuàng)作更多更好的科普內(nèi)容，解惑答疑，非常希望能夠幫到您。感謝您的關(guān)注和閱讀。這幾期想和大家分享一下有關(guān)兒童心肌病和心衰方面的話題。（一）何謂兒童肥厚性心肌?。╤ypertrophiccardiomyopathy，HCM）？肥厚性心肌病是一種心肌細(xì)胞肥大化的疾病，可導(dǎo)致心臟泵血功能下降，從而造成呼吸困難、胸痛和其他癥狀。通常呈常染色體顯性遺傳，具有家族遺傳性的異?；颉＃ǘ┯泻伟Y狀？嬰兒可能非特異性癥狀，例如疲倦、呼吸急促或喂養(yǎng)困難。大多數(shù)1歲以上的兒童沒有癥狀，癥狀開始于兒童期或青春期，癥狀可包括：運(yùn)動(dòng)時(shí)呼吸困難、胸痛（運(yùn)動(dòng)時(shí)往往加重）、暈厥/先兆暈厥、心悸。（三）有針對(duì)性檢查嗎？超聲心動(dòng)圖診斷價(jià)值較大，可發(fā)現(xiàn)心肌肥厚和梗阻。大多數(shù)HCM在靜息或者運(yùn)動(dòng)后有左室流出道梗阻，需進(jìn)行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)；心電圖檢查可見左室高電壓等異常表現(xiàn)；必要時(shí)行基因檢測(cè)、心導(dǎo)管術(shù)和心臟核磁。（四）如何治療？如果沒有癥狀，可能無需治療；如有癥狀，治療包括對(duì)癥治療，減輕胸痛或呼吸困難，控制心率減輕心肌耗氧，如有暈厥情況酌情植入ICD預(yù)防心源性猝死。

心力衰竭（心衰）是一種臨床綜合征，評(píng)估目前或既往存在心臟結(jié)構(gòu)和/或功能異常（EF<50%，心臟擴(kuò)大，E/E’>15，中度/重度心室肥厚，中度/重度心臟瓣膜狹窄或反流）引起的心衰癥狀和體征，同時(shí)合并以下情況中的至少一項(xiàng)：利鈉肽水平升高；存在心源性肺循環(huán)或體循環(huán)淤血的客觀證據(jù)；影像學(xué)檢查（如胸片、超聲心動(dòng)圖等）、靜息或負(fù)荷（如運(yùn)動(dòng)）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（如右心導(dǎo)管、肺動(dòng)脈導(dǎo)管）存在心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)的改變、功能障礙、血流動(dòng)力學(xué)異常等。腦鈉肽系統(tǒng)（BNP）,主要存在于左、右心房，其中右心房含量較多。利鈉肽是目前最具實(shí)用性、可行性、可靠性診斷心衰的客觀指標(biāo)，特異性和敏感性俱佳，具有良好的心衰診斷、判斷預(yù)后價(jià)值，而且排除其它非心衰疾病引起的呼吸困難、水腫等，為鑒別診斷提供可靠的依據(jù)。心衰新定義推薦的利鈉肽水平?代償期：BNP≥35pg/ml，NT-proBNP≥125pg/ml；失代償期：BNP≥100pg/ml，NT-proBNP≥300pg/ml。在診斷時(shí)，需要注意其他疾病對(duì)利鈉肽水平的影響。?除了心衰，引起利鈉肽升高的其它疾?。杭毙怨诿}綜合征（ACS）肺栓塞（PE）肥厚型心肌?。℉CM）肺動(dòng)脈高壓（PH）中重度心肌炎中重度瓣膜病擴(kuò)張性心肌病嚴(yán)重心律失常上述疾病在急性加重期，由于波及到容量負(fù)荷、腎素血管緊張素系統(tǒng)、左右心房容積壓力發(fā)生變化，從而造成腦鈉肽的分泌。非心源性疾?。焊啐g、腎功能不全、膿毒癥、卒中、嚴(yán)重貧血、肺部疾病等。無論有無心衰，房顫均可使利鈉肽水平增高引起利鈉肽降低的情況：肥胖某些心包疾病如果患者出現(xiàn)急性炎癥反應(yīng)，牽涉到容量系統(tǒng)，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，而這些病理變化不一定符合心衰診斷的通用定義，而這些改變可能與心衰的體征和癥狀有關(guān)，由于該病因不是心衰的主要原因，包括心血管原因，如急性心肌梗死或ACS、高血壓急癥、房顫伴快速心室反應(yīng)、長(zhǎng)期室性心律不齊、肺栓塞、心包疾病和急性瓣膜功能障礙，早期或代償期腦鈉肽可能輕度升高，但是一旦出現(xiàn)心功能不全，腦鈉肽會(huì)明顯上升。其他非心血管疾病，如腎功能衰竭、肝功能衰竭、伴外周水腫的病態(tài)肥胖和慢性呼衰低通氣綜合征等也存在容量超負(fù)荷及神經(jīng)內(nèi)分泌代償機(jī)制，因此也可出現(xiàn)類似心衰的癥狀和體征，甚至血流動(dòng)力學(xué)和生物標(biāo)志物特征也與心衰有重疊，且這類患者也確實(shí)可能合并心衰。這些事件可能被認(rèn)為是“伴有心衰”的事件，而不是原發(fā)性心衰事件中此類競(jìng)爭(zhēng)性疾病的診斷，即一旦潛在的原發(fā)疾病得到治療，心衰的癥狀和體征就可能消失。所以，腦鈉肽升高不能完全歸結(jié)于心力衰竭，某些心源性疾病和非心源性疾病都有可能使腦鈉肽升高，凡是影響左右心房壓，室壁張力變化的疾病都有可能使腦鈉肽分泌。對(duì)于心衰的診斷，腦鈉肽前體（NT-proBNP）的特異性、敏感性都好于BNP，明顯升高的BNP更有利于心衰的診斷。

??H??HCM患者的治療與管理CM者的治療Z與管理?? 01有癥狀的梗阻性HCM患者的管理 1.有癥狀的梗阻性HCM患者的藥物治療 對(duì)于梗阻性HCM患者，藥物治療的主要目的為改善左室流出道梗阻進(jìn)而改善患者癥狀，目前尚缺乏證據(jù)證實(shí)藥物治療可改善患者自然病程。由于患者日常生活中左室流出道梗阻程度變化較大，因此藥物療效評(píng)價(jià)的主要依據(jù)為患者用藥后癥狀改善的程度而非左室流出道壓差的變化。總體而言，不具有血管擴(kuò)張作用的β受體阻滯劑是目前的首選。鈣通道阻滯劑（如維拉帕米、地爾硫卓）則是β受體阻滯劑的有效替代品，當(dāng)患者對(duì)上述至少一種藥物治療的反應(yīng)不佳時(shí)，可進(jìn)一步選擇丙吡胺、室間隔縮減術(shù)(SRT)等治療。此外，應(yīng)避免應(yīng)用可加重左室流出道梗阻的單純擴(kuò)血管藥物（如二氫吡啶類鈣通道阻滯劑、ACEI/ARB類）及大劑量利尿劑。一線治療藥物加低劑量利尿劑可部分改善出現(xiàn)持續(xù)氣促或其它充血性癥狀的梗阻性HCM患者。上述藥物治療方法同樣適用于心室中部梗阻的HCM患者。 2.指南推薦概述 2.1.β受體阻滯劑是目前梗阻性HCM治療的一線用藥，也是第一個(gè)被發(fā)現(xiàn)可用于改善左心室流出道梗阻的藥物。β受體阻滯劑的目標(biāo)劑量為在未出現(xiàn)明顯β腎上腺素能受體阻滯表現(xiàn)（如靜息心率顯著下降）的基礎(chǔ)上，癥狀改善最明顯時(shí)的劑量。 2.2.維拉帕米和地爾硫卓也可適度改善梗阻性HCM患者的癥狀。兩種藥物除了有負(fù)性變時(shí)與負(fù)性變力的作用外，也具有一定的血管舒張作用。目前尚無充分證據(jù)表明鈣通道阻滯劑可聯(lián)合β受體阻滯劑直接治療HCM患者，但可用于治療合并高血壓的HCM患者。 2.3.對(duì)于β受體阻滯劑與非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑藥物治療反應(yīng)不佳的梗阻性HCM患者，可考慮丙吡胺及室間隔縮減術(shù)等進(jìn)一步治療。在選擇開始上述治療前，應(yīng)全面充分地告知患者治療的成功率、收益及風(fēng)險(xiǎn)等相關(guān)信息。已有相關(guān)研究表明丙吡胺可顯著改善一線藥物（β受體阻滯劑、維拉帕米或地爾硫卓）治療反應(yīng)不佳的梗阻性HCM患者的癥狀，尤其適用于當(dāng)患者無法進(jìn)行SRT時(shí)。此外，由于丙吡胺可顯著增強(qiáng)房室結(jié)的傳導(dǎo)作用，尤其當(dāng)患者出現(xiàn)房顫時(shí)可誘發(fā)房顫伴快心室率，因此應(yīng)用丙吡胺時(shí)，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用抑制房室傳導(dǎo)的藥物，如β受體阻滯劑、維拉帕米、地爾硫卓等。丙吡胺的這一副作用可被吡斯的明拮抗。對(duì)于經(jīng)強(qiáng)化藥物治療仍有明顯癥狀的梗阻性HCM患者，SRT是緩解左心室流出道梗阻最有效的辦法。梗阻性HCM患者的生存率低于非梗阻性HCM患者，解除梗阻可有效改善患者預(yù)后。 2.4.急性低血壓是HCM患者常見的急癥之一，處理時(shí)既要增加心臟前后負(fù)荷，又要避免增加心率和心肌收縮力。靜脈血管收縮劑（如苯腎上腺素）可用于這一急癥的處治。β受體阻滯劑與血管收縮劑聯(lián)用也可處理急性低血壓，因?yàn)榭山档托募∈湛s力并可通過延長(zhǎng)心臟收縮期心室充盈時(shí)間增加心肌前負(fù)荷。 2.5.當(dāng)患者合并充血的癥狀和（或）體征時(shí)，低劑量利尿劑可改善患者癥狀。使用后應(yīng)密切關(guān)注患者的情況，不可大劑量或過于積極使用利尿劑治療患者，因其可能誘發(fā)或加重左室流出道梗阻。 2.6.當(dāng)梗阻性HCM患者合并其它臨床疾病時(shí)，合并癥的藥物治療應(yīng)更加謹(jǐn)慎，因?yàn)椴糠炙幬锟赡苷T發(fā)或加重左心室流出道梗阻，如治療高血壓及保護(hù)腎臟功能時(shí)所使用的利尿劑或血管擴(kuò)張劑。雖然上述藥物可謹(jǐn)慎地應(yīng)用于無癥狀梗阻性HCM患者，但當(dāng)患者合并明顯癥狀或當(dāng)患者開始使用藥物后出現(xiàn)梗阻相關(guān)癥狀時(shí)，應(yīng)加大改善心室流出道梗阻藥物的劑量，同時(shí)減少、停用或替代用于治療合并癥的藥物。因此，梗阻性HCM是正性肌力藥、單純血管擴(kuò)張劑及大劑量利尿劑應(yīng)用的相對(duì)禁忌癥。 2.7.盡管維拉帕米和地爾硫卓可顯著改善左室流出道梗阻癥狀，但在部分患者中，上述藥物的血管擴(kuò)張作用更為突出。血管擴(kuò)張可引起心室后負(fù)荷顯著降低，這對(duì)于合并靜息狀態(tài)下左室流出道壓力高(＞80-100mmHg)的患者和（或）合并充血性心力衰竭的患者而言是非常危險(xiǎn)的。目前已有數(shù)例＜6周的新生兒在靜脈注射維拉帕后出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓及心動(dòng)過緩的報(bào)告。但也有相關(guān)研究指出，在嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)下，維拉帕米對(duì)月齡較大的新生兒及兒童療效明顯且耐受性良好。 圖1?HCM合并左室流出道梗阻/心衰治療流程 3.有癥狀的梗阻性HCM的侵入性治療 SRT主要是外科室間隔切除術(shù)和介入下化學(xué)消融術(shù)如酒精，常用于藥物治療后癥狀不能緩解或癥狀影響生活質(zhì)量的患者，此類患者的NYHA心功能分級(jí)常為Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)。 經(jīng)主動(dòng)脈擴(kuò)大室間隔心肌切除術(shù)廣泛用于有癥狀的HCM患者的治療。室間隔心肌切除術(shù)的技術(shù)已經(jīng)發(fā)展到可以緩解心室內(nèi)任意水平梗阻的壓力梯度，死亡率＜1%，臨床成功率＞90%-95%。雖然有些中心通過孤立的擴(kuò)大室間隔心肌切除術(shù)達(dá)到了這種結(jié)果，但其他中心也發(fā)現(xiàn)二尖瓣前葉或二尖瓣裝置修補(bǔ)術(shù)的治療價(jià)值。室間隔心肌切除術(shù)可消除或減少收縮期二尖瓣前移(SAM)介導(dǎo)的二尖瓣反流(MR)，減小左房大小，對(duì)左室也有輕度的逆向重構(gòu)作用。外科室間隔心肌切除術(shù)后的長(zhǎng)期生存率與同年齡層的普通人群相似，復(fù)發(fā)的流出道梗阻罕見。對(duì)于需要手術(shù)矯正的相關(guān)心臟病患者和伴有乳頭肌異常導(dǎo)致流出道梗阻的患者，室間隔心肌切除術(shù)尤其有利。同樣的，室間隔酒精消融術(shù)經(jīng)過改進(jìn)，在有經(jīng)驗(yàn)的介入治療中心，手術(shù)死亡率較低(＜1%)。但是室間隔酒精消融術(shù)需要合適的冠狀動(dòng)脈解剖，且此術(shù)式對(duì)靜息情況下高壓力梯度(≥100 mmHg)和較厚室間隔(≥30 mm)的效果不理想。早前所擔(dān)憂的與 術(shù)后室間隔瘢痕相關(guān)的遲發(fā)性室性心律失常在最近的研究中沒有得到證實(shí)，而且中期生存率通常與接受外科手術(shù)的患者相似。室間隔酒精消融術(shù)與室間隔心肌切除術(shù)相比，發(fā)生需要永久起搏器的傳導(dǎo)阻滯風(fēng)險(xiǎn)更大，同時(shí)殘留梗阻發(fā)生再次干預(yù)的幾率也更大；有7%-20%的酒精間隔消融治療的患者需要接受重復(fù)室間隔酒精消融術(shù)或室間隔心肌切除術(shù)。室間隔酒精消融術(shù)避免了胸骨切開，而且可以減輕患者的手術(shù)疼痛，對(duì)于虛弱或有合并疾病、外科手術(shù)切除室間隔風(fēng)險(xiǎn)高的病人，室間隔酒精消融術(shù)較為適用。 02射血分?jǐn)?shù)保留的非梗阻性HCM患者管理指南推薦 有癥狀的非梗阻性HCM在診斷和治療上都是一種挑戰(zhàn)，HCM相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)與是否存在梗阻無關(guān)。非梗阻性HCM患者的常見癥狀包括呼吸困難和胸部不適，可能是舒張功能障礙或失代償性心力衰竭相關(guān)的左室充盈壓增高、心肌需氧量增加、微血管功能受損或并發(fā)冠狀動(dòng)脈疾病(CAD)所致。在兒科患者中發(fā)現(xiàn)，與HCM相關(guān)的限制性生理可能與更差的不良結(jié)局有關(guān)。有心絞痛或冠心病危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)排除阻塞性CAD。高血壓、糖尿病、肥胖癥等基礎(chǔ)病，通常是非梗阻性HCM患者出現(xiàn)癥狀的主要原因?？刂苹A(chǔ)病結(jié)合藥物治療HCM，可以最大程度減輕患者癥狀。目前尚無前瞻性研究評(píng)估藥物對(duì)非梗阻性HCM患者遠(yuǎn)期結(jié)局的影響。 表1?射血分?jǐn)?shù)保留的非梗阻性HCM患者管理指南推薦 03HCM合并心房顫動(dòng)患者的管理 心房顫動(dòng)是HCM患者常見的心律失常，也影響生活質(zhì)量和增加中風(fēng)事件，其治療包括預(yù)防血栓事件、控制癥狀。傳統(tǒng)房顫卒中評(píng)分不適合HCM患者，華法令和直接口服抗凝藥均可應(yīng)用。定期進(jìn)行必要監(jiān)測(cè)以發(fā)現(xiàn)是否存在房顫，對(duì)于給高危中風(fēng)患者及時(shí)進(jìn)行抗凝治療是非常重要的。即使是被心電監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)的無癥狀房顫，同樣具有很高的中風(fēng)危險(xiǎn)。如需要節(jié)律維持，抗心律失常藥物的選擇需要個(gè)體化。房顫射頻消融也是維持節(jié)律的重要治療之一，盡管有很高的復(fù)發(fā)率。 表2 心房顫動(dòng)管理的指南推薦 *ICD：植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器 表3?HCM合并心房顫動(dòng)患者的抗心律失常藥物治療選擇 04HCM合并室性心律失?；颊叩墓芾?對(duì)于HCM植入ICD的患者，預(yù)防室性心動(dòng)過速?gòu)?fù)發(fā)是重要的治療目標(biāo)，ICD電擊影響生活質(zhì)量，且導(dǎo)致預(yù)后不佳。大多數(shù)關(guān)于室性心動(dòng)過速二級(jí)預(yù)防的研究都剔除了HCM患者，因此目前缺乏處理HCM合并室性心動(dòng)過速的循證證據(jù)。藥物治療應(yīng)根據(jù)患者基礎(chǔ)狀況給予個(gè)體化選擇，一般優(yōu)先考慮應(yīng)用胺碘酮治療，使用時(shí)警惕副作用，但對(duì)總體生存率無影響。ICD的程序性抗心動(dòng)過速起搏(ATP)可能會(huì)減少電擊風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于應(yīng)用抗心律失常藥物無效和ICD無法耐受的患者，也可以選擇導(dǎo)管消融。 表4?HCM合并室性心律失?；颊吖芾淼闹改贤扑] 05HCM合并晚期心衰患者的處理 心力衰竭癥狀的一般處理方法如下圖所示。由于射血分?jǐn)?shù)(EF)通常會(huì)高估HCM患者的心肌收縮功能，按照慣例，EF＜50%與較差的預(yù)后相關(guān)，因此被認(rèn)為是收縮功能顯著降低。因此，對(duì)于HCM患者，當(dāng)EF＜50%時(shí)就應(yīng)該啟用針對(duì)HFrEF的GDMT，其它治療原則仍遵循心力衰竭指南。器械治療方面，包括針對(duì)SCD的ICD一級(jí)預(yù)防，以及針對(duì)EF ＜50％且NYHA?III~IV級(jí)的心衰患者，符合心臟再同步化治療(CRT)適應(yīng)癥時(shí)啟用CRT治療。無論左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)如何，如果患者在已經(jīng)優(yōu)化藥物治療或不能選擇行SRT情況下，仍出現(xiàn)復(fù)發(fā)室性心律失常或嚴(yán)重（NYHA III級(jí)至IV級(jí)）癥狀，則需要進(jìn)行心臟移植評(píng)估，并且心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(CPET)在風(fēng)險(xiǎn)分層中發(fā)揮作用。對(duì)于NYHA III級(jí)至IV級(jí)癥狀的患者，有時(shí)可使用左心室輔助裝置(LVAD)。 表5?HCM合并晚期心衰患者的推薦處理 ACE:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB:血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑；ARNI:血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑；CRT:心臟再同步治療；EF:射血分?jǐn)?shù)；GDMT:指南指導(dǎo)的管理和治療；HCM:肥厚型心肌病；LBBB:左束支傳導(dǎo)阻滯；LVAD:左心室輔助裝置；LVEF:左心室射血分?jǐn)?shù)；MRA:鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑;NYHA:紐約心臟協(xié)會(huì)。 圖2 心衰管理流程 06HCM患者生活方式管理 盡管規(guī)律體力活動(dòng)有助于延長(zhǎng)壽命和減少整體心血管風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)HCM患者從事休閑鍛煉和競(jìng)技運(yùn)動(dòng)仍存在質(zhì)疑。現(xiàn)有資料關(guān)于這些運(yùn)動(dòng)參加者的猝死風(fēng)險(xiǎn)和歸因于HCM的猝死比例的信息不一致。盡管先前觀察性研究認(rèn)為HCM是競(jìng)技運(yùn)動(dòng)員最常見的猝死原因之一，但由于發(fā)生猝死是包括運(yùn)動(dòng)員和診斷為HCM患者在內(nèi)的年輕人的罕見事件，鑒于研究結(jié)果有些不一致和HCM本身個(gè)體差異性極大，因此無法給予所有HCM患者劃定一個(gè)明確的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度上限。在這里指南也建議患者參加共同決策。現(xiàn)有資料表明大多數(shù)女性HCM患者對(duì)妊娠的耐受性良好，產(chǎn)婦死亡率較低，在過去17年的文獻(xiàn)報(bào)道僅有3例出現(xiàn)死亡，均為高風(fēng)險(xiǎn)（有1例未診斷）患者。約25%的HCM孕婦出現(xiàn)癥狀（呼吸困難、胸痛、心悸）和并發(fā)癥（心衰和心律失常），其中大多數(shù)患者在懷孕前就有癥狀。左室流出道梗阻的女性患者結(jié)局相比非梗阻者沒有差別。 表6 HCM患者生活方式推薦

亮點(diǎn)解讀：2020 AHA/ACC肥厚型心肌病診療指南（上） 原創(chuàng)?阜外醫(yī)院HFCU?心力衰竭和心肌病網(wǎng)?2020-12-23 21:39 時(shí)隔9年，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)和美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)終于更新了肥厚型心肌病(Hypertrophic Cardiomyopathy, HCM)診療指南。自從60年前第一次描述HCM這個(gè)疾病，其就有過許多歷史性命名，包括特發(fā)性主動(dòng)脈瓣下狹窄、肥厚型梗阻性心肌病等。由于有1/3 HCM患者左室流出道不存在梗阻，因此推薦命名為HCM（有或無流出道梗阻）。新指南同樣不支持有些地區(qū)將HCM命名延伸至系統(tǒng)性疾病或繼發(fā)性因素所致左室肥大，認(rèn)為這樣命名容易造成混淆，因此其它疾病或系統(tǒng)性疾病所致的左室肥厚不能診斷為HCM。由于HCM與其它病因所致的左室肥厚會(huì)有交疊，故需要更多的臨床手段來鑒別。新指南共更新133條推薦，包括以下6大類內(nèi)容：共同決策，大型HCM專業(yè)中心角色，診斷、初步評(píng)估和隨訪，心源性猝死(SCD)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防，HCM管理，患者生活方式指導(dǎo)。新指南將患者在共同決策中列在最重要的位置，強(qiáng)調(diào)當(dāng)做出復(fù)雜、改變生活方式的醫(yī)療決策時(shí)，必須把患者生活方式的選擇和偏好納入重點(diǎn)考慮。因此，它也是一部充滿人文關(guān)懷的新指南。 HCM概述 01病因 HCM被認(rèn)為是一種單基因心臟病，編碼心肌肌小節(jié)（或肌小節(jié)相關(guān)結(jié)構(gòu)）蛋白的8個(gè)基因中有1個(gè)或多個(gè)基因突變可致左心室肥厚(LVH)，約30%-60%的HCM患者具有可識(shí)別的致病基因突變或可能的致病性遺傳變異。 在HCM和致病性肌小節(jié)基因突變患者中，β-肌球蛋白重鏈基因(MYH7)和肌球蛋白結(jié)合蛋白C基因(MYBPC3)突變是最常見的兩種致病基因突變（約占70%）。而其他基因(TNNI3、TNNT2、TPM1、MYL2、MYL3、ACTC1)突變各占一小部分(1%-5%)?；蛲蛔儌€(gè)體的每一個(gè)后代都有50%的機(jī)會(huì)遺傳變異，雖然有致病性基因突變的家庭成員發(fā)展成臨床HCM的可能性很高，但每個(gè)個(gè)體的發(fā)病年齡是有差異的。 02流行病學(xué) HCM是全球范圍內(nèi)常見的常染色體顯性遺傳性心臟病。雖然女性的疾病診斷率低于男性，但從遺傳學(xué)角度來講，男女患病機(jī)率是相同的。HCM的患病率取決于是否考慮亞臨床病例，且取決于人口中的年齡和種族比例。據(jù)報(bào)道，美國(guó)年輕人中不明原因無癥狀性心肌肥厚的患病率為1:200-1:500。根據(jù)醫(yī)保數(shù)據(jù)，美國(guó)成年人有癥狀的心肌肥厚發(fā)病率＜1:3000。考慮到人群中存在大量無癥狀患者未被篩查發(fā)現(xiàn)，HCM的實(shí)際患病率要高很多。出現(xiàn)癥狀、發(fā)生心臟事件、檢測(cè)到心臟雜音、常規(guī)檢查心電圖時(shí)發(fā)現(xiàn)異?；蚣易遄V系篩查時(shí)心臟影像異常，都是懷疑HCM并采取進(jìn)一步檢查的契機(jī)。 03定義、臨床診斷和分型 HCM是特指一類由于肌小節(jié)蛋白編碼基因（或肌小節(jié)蛋白相關(guān)基因）6變異，或病因不明的以左室肥厚為特征的心臟疾病，需排除有明確證據(jù)證實(shí)的其它心臟、系統(tǒng)性或代謝性疾病導(dǎo)致左室肥厚的情況。且本指南從定義上將HCM擬表型(HCM phenocopies)排除在HCM臨床定義之外。 成人HCM的臨床診斷可通過影像學(xué)檢查來確定。二維超聲心動(dòng)圖或心臟磁共振成像顯示左心室任何部位的最大舒張末期厚度≥15 mm，且沒有其它導(dǎo)致心肌肥厚的原因即可診斷。如果基因檢測(cè)陽性或者家庭成員中有HCM患者，則13-14 mm的心肌肥厚也可以診斷HCM。 對(duì)于兒童來說，診斷標(biāo)準(zhǔn)需根據(jù)體型和生長(zhǎng)情況調(diào)整。兒童HCM的傳統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)是左心室壁厚度增加超過同年齡、同性別和同體表面積兒童左心室壁厚度平均值加2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（或Z值＞2）。? 幾乎任何形式的左室肥厚均可見于HCM，其最常見的部位是前間隔基底段與左室前壁。部分患者左室肥厚僅局限于1-2個(gè)左室節(jié)段，且左室質(zhì)量正常。雖然收縮期二尖瓣前向運(yùn)動(dòng)(SAM)和左室高動(dòng)力狀態(tài)常見于HCM，但不是臨床診斷的必要條件。許多其它形態(tài)異常不能診斷HCM，但可能是該病表型的一部幾乎任何形式的左室肥厚均可見于HCM，其最常見的部位是前間隔基底段與左室前壁。部分患者左室肥厚僅局限于1-2個(gè)左室節(jié)段，且左室質(zhì)量正常。雖然收縮期二尖瓣前向運(yùn)動(dòng)(SAM)和左室高動(dòng)力狀態(tài)常見于HCM，但不是臨床診斷的必要條件。許多其它形態(tài)異常不能診斷HCM，但可能是該病表型的一部分，包括乳頭肌肥大和頂端移位、心肌隱窩、乳頭肌直接插入二尖瓣前葉（腱索消失）、二尖瓣瓣葉伸長(zhǎng)、心肌橋和右心室(RV)肥大。 04病理生理學(xué) 與2011年指南相同，新指南列出的HCM主要病理生理學(xué)機(jī)制共包括5個(gè)方面：LVOTO，舒張功能不全，二尖瓣反流，心肌缺血，自主神經(jīng)功能障礙。但對(duì)于特定的HCM患者，臨床表現(xiàn)可能會(huì)是其中一種病理生理機(jī)制為主，或是多種機(jī)制共同作用的結(jié)果。因此，在遇到特定的HCM患者出現(xiàn)無法單純用LVOTO來解釋的臨床癥狀或表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)該考慮可能是其它因素參與的結(jié)果。 05自然病程與臨床結(jié)局 盡管HCM患者的壽命可能與正常人相近，并且沒有明顯癥狀也無需特殊治療，但另一部分HCM患者卻是面臨重大后果。到目前為止，發(fā)現(xiàn)為數(shù)不少的HCM患者直到60歲仍幾乎沒有傷殘。然而，一個(gè)多中心注冊(cè)研究表明，在患有致病性肌動(dòng)蛋白基因變異和年輕時(shí)就已確診的患者中，HCM導(dǎo)致死亡、HF、中風(fēng)、室性心律失常、房顫(AF)的風(fēng)險(xiǎn)更大。 在以轉(zhuǎn)診為基礎(chǔ)的HCM患者中，有30％-40％會(huì)發(fā)生不良事件，包括：1.猝死；2.由于LVOTO或舒張功能障礙導(dǎo)致的進(jìn)行性限制性癥狀；3.與收縮功能不全相關(guān)的心力衰竭癥狀；4.有卒中風(fēng)險(xiǎn)的房顫。 ????診斷、初步評(píng)估與隨訪?? 01臨床診斷 對(duì)HCM的臨床評(píng)估可通過以下方式觸發(fā)：確定HCM的家族史，癥狀包括心臟事件、心臟雜音、超聲心動(dòng)圖、12導(dǎo)聯(lián)心電圖等。應(yīng)全面評(píng)估患者心臟相關(guān)的病史，包括3代以內(nèi)的家族史以及全面的體格檢查（包括諸如Valsalva、蹲下站立、被動(dòng)抬腿或步行等）。當(dāng)發(fā)現(xiàn)有意義的癥狀體征后，應(yīng)進(jìn)行心電圖和心臟影像學(xué)檢查等以鑒別左室肥厚。 02超聲心動(dòng)圖 心臟影像學(xué)檢查在HCM的診斷和治療中起著至關(guān)重要的作用。超聲心動(dòng)圖是適用于大多數(shù)患者的心臟影像學(xué)檢查方式，心臟磁共振成像可提供補(bǔ)充信息，并可應(yīng)用于超聲心動(dòng)圖無法確診的患者。從心臟影像學(xué)檢查中可獲得診斷（或排除診斷）、病情評(píng)估以及心臟結(jié)構(gòu)和功能評(píng)估（例如收縮、舒張或瓣膜功能不全）的重要信息?？勺R(shí)別動(dòng)態(tài)LVOTO（包括二尖瓣的整體性能）是超聲心動(dòng)圖的關(guān)鍵優(yōu)勢(shì)。最大室壁厚度、心腔大小、收縮功能和是否合并左室心尖部室壁瘤都可用于判斷病情的嚴(yán)重程度以及SCD危險(xiǎn)分層。 03心血管磁共振成像(CMRI) 心血管磁共振成像(CMRI)可對(duì)心臟進(jìn)行高空間分辨率和全層斷層成像，并可注射造影劑進(jìn)行延遲后強(qiáng)化(LGE)來評(píng)估心肌纖維化。CMRI的這些特點(diǎn)非常適合表征HCM的各種表型，提供診斷，風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)和間隔切除的術(shù)前計(jì)劃。由于這些原因，CMRI是評(píng)估HCM患者的重要輔助成像技術(shù)。 CMRI具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。因?yàn)榭梢栽谘汉托募≈g產(chǎn)生具有鮮明對(duì)比的圖像，從而可以提供高度準(zhǔn)確的左心室(LV)壁厚度的測(cè)量值、LV和RV腔室大小、LV質(zhì)量、收縮功能的可靠定量，并且可以識(shí)別出超聲心動(dòng)圖不能很好觀察的LVH。CMRI也使我們對(duì)于各種形態(tài)異常有更多的了解，包括LV心尖動(dòng)脈瘤以及導(dǎo)致LVOTO的二尖瓣和瓣下結(jié)構(gòu)異常裝置，這些發(fā)現(xiàn)可能會(huì)影響治療策略。此外，廣泛的LGE意味心肌纖維化程度，這代表一種無創(chuàng)性標(biāo)志物，增加了潛在的危及生命的室性心動(dòng)過速和心力衰竭(HF)伴收縮功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)。目前認(rèn)為，設(shè)備缺乏、費(fèi)用、起搏器或ICD禁忌、嚴(yán)重腎功能不全、患者因素（小兒年齡、全身麻醉、鎮(zhèn)靜、幽閉綜合征或體型）是特定一部分人群無法完成CMRI的原因。 04心臟計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT) 心臟CT提供出色的空間分辨率，可以明確LV結(jié)構(gòu)（包括肥大方式、室壁厚度測(cè)量、主動(dòng)脈瓣下隔膜和心內(nèi)血栓）和功能。小型研究表明CT具有評(píng)估心肌纖維化的能力，盡管有可能增加放射線暴露。除了心肌結(jié)構(gòu)，CT還可以評(píng)估冠狀動(dòng)脈的解剖結(jié)構(gòu)，包括冠狀動(dòng)脈的狹窄和起源異常。CT的缺點(diǎn)是使用放射線和放射性碘造影劑，而且與超聲心動(dòng)圖相比其時(shí)間分辨率較差。 05心律評(píng)估 同時(shí)使用12導(dǎo)聯(lián)心電圖和動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)對(duì)于HCM患者是必要的。12導(dǎo)聯(lián)心電圖可以提示有關(guān)LVH和復(fù)極異常以及心律不齊（包括心動(dòng)過緩和心動(dòng)過速）的信息。它還提供了有關(guān)傳導(dǎo)異常的信息，這些信息可能在初始評(píng)估或隨訪中出現(xiàn)。在評(píng)估SCD風(fēng)險(xiǎn)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)24-48小時(shí)是必要的。持續(xù)的監(jiān)視對(duì)于確定發(fā)生癥狀的原因或診斷AF最有用。 06血管造影和有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估 在過去的60年中，梗阻性HCM患者的血流動(dòng)力學(xué)特征和評(píng)估已得到公認(rèn)。超聲心動(dòng)圖仍是無創(chuàng)評(píng)估HCM患者動(dòng)態(tài)流出道梗阻的金標(biāo)準(zhǔn)。因此，沒有強(qiáng)有力的證據(jù)在梗阻性HCM患者常規(guī)評(píng)估中進(jìn)行侵入性血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估或在HCM普通人群中常規(guī)行冠狀動(dòng)脈造影。僅當(dāng)患者決策性的診斷信息無法從臨床和非侵入性影像學(xué)檢查中獲得，才借助于侵入性血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估。因此，所選定的患者亞群才能才能從這些侵入性檢查中受益。在這種情況下，操作者必須經(jīng)驗(yàn)豐富，并使用適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管，同時(shí)避免諸如導(dǎo)管卡頓之類的危險(xiǎn)，這一點(diǎn)至關(guān)重要。 07運(yùn)動(dòng)負(fù)荷檢查 有證據(jù)表明，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷檢查，特別是結(jié)合使用同步分析呼吸氣體（即心肺運(yùn)動(dòng)測(cè)試(CPET)），對(duì)于HCM患者是安全的，并可提供有關(guān)功能受限的嚴(yán)重程度和機(jī)制的信息。由于靜息心電圖和室壁運(yùn)動(dòng)異常，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)在評(píng)估心肌缺血方面的價(jià)值有限。使用單光子或正電子發(fā)射斷層掃描的心肌灌注成像顯示，＞50%的患者存在心肌灌注異常，其中大多數(shù)患者沒有明顯的心外膜冠狀動(dòng)脈病變(CAD)。 圖1 HCM的評(píng)估與篩查 08基因檢測(cè)和家系篩查 基因檢測(cè)在HCM患者及其親屬的診斷和管理中起著重要作用。大多數(shù)情況下，HCM為常染色體顯性遺傳，其后代有相同致病基因突變的概率為50%。與HCM患者討論基因檢測(cè)的作用是臨床決策的標(biāo)準(zhǔn)部分，包括由專業(yè)人員在檢測(cè)前后進(jìn)行遺傳咨詢，有必要收集多代人（最好大于3代）HCM家族史及可疑的SCD事件；同時(shí)應(yīng)考慮到心理、社會(huì)、法律、道德和職業(yè)等因素在遺傳性疾病獲得中的重要影響。理想情況下，遺傳評(píng)估應(yīng)在多學(xué)科的HCM中心進(jìn)行，且該中心在遺傳咨詢和檢測(cè)方面應(yīng)具備一定經(jīng)驗(yàn)。 P/LP：致病/可疑致病突變；B/LB：良性/可疑良性突變；VUS：未知意義的突變 圖2 HCM基因檢測(cè)及家系篩查指南推薦 09基因型陽性，臨床表型陰性 “基因型陽性，表型陰性”是指攜帶致病或可疑致病的突變基因，但無癥狀及影像學(xué)左室肥厚證據(jù)的個(gè)體。這些人也被描述為臨床前HCM。他們需要持續(xù)監(jiān)測(cè)以發(fā)現(xiàn)HCM發(fā)展至臨床階段，盡管從遺傳診斷到發(fā)展至臨床HCM的時(shí)間在家庭成員之間和不同家庭之間有較大差異。研究報(bào)道HCM患者可出現(xiàn)多種結(jié)構(gòu)和功能異常，如：心肌應(yīng)力改變，左室舒張功能異常，心肌隱窩，二尖瓣前葉異常，異常肌小梁，心肌瘢痕形成，心電圖異常，血清NT-Pro BNP異常但無左室肥厚。然而，亞臨床階段結(jié)構(gòu)和功能異常的意義尚不清楚。因此，通常治療方式的選擇不單基于上述這些特征。 ??SCD的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防 HCM是造成北美洲年輕人SCD最常見的原因，也是這一遺傳性心臟病最常見及最嚴(yán)重的并發(fā)癥。年輕HCM患者SCD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高于老年患者。兒童期HCM患者5年SCD事件累計(jì)發(fā)生率約8%-10%。目前尚未發(fā)現(xiàn)性別、種族間SCD事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)存在差異。 新指南認(rèn)為5年猝死風(fēng)險(xiǎn)率公式?jīng)]有納入新的猝死風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志物如LVEF＜50%、心尖室壁瘤、釓延遲強(qiáng)化。如果存在上述情況之一，則5年猝死風(fēng)險(xiǎn)被低估。新指南I類推薦建議一旦診斷后立即進(jìn)行綜合、系統(tǒng)的無創(chuàng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，此后每1-2年評(píng)估1次。評(píng)估指標(biāo)包括：心臟驟?；虺掷m(xù)室速的個(gè)人史，懷疑與心律失常相關(guān)暈厥，近親屬HCM相關(guān)的過早猝死、心臟驟停和持續(xù)室速，最大室壁厚度、EF、LV心尖室壁瘤，連續(xù)心電監(jiān)測(cè)有非持續(xù)性室速。 過去數(shù)十年的研究聚焦SCD風(fēng)險(xiǎn)因素的探索，并依此對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層進(jìn)而發(fā)現(xiàn)需要進(jìn)行ICD植入預(yù)防SCD的高風(fēng)險(xiǎn)患者。隨著風(fēng)險(xiǎn)分層策略的實(shí)施與ICD在臨床中日益廣泛的應(yīng)用，疾病相關(guān)的死亡率已有顯著的下降。風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)評(píng)分推動(dòng)了5年SCD事件的個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，這一策略也完善了患者的風(fēng)險(xiǎn)分層及成人ICD植入的診療決策。隨著SCD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)體系的不斷發(fā)展和新的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)標(biāo)志物的出現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)血壓異常反應(yīng)已不再應(yīng)用于預(yù)測(cè)HCM患者SCD風(fēng)險(xiǎn)。 目前臨床常用的評(píng)估患者SCD風(fēng)險(xiǎn)和評(píng)估初級(jí)預(yù)防ICD植入效果的非侵入性指標(biāo)，是個(gè)人史與家族史的情況及非侵入目前臨床常用的評(píng)估患者SCD風(fēng)險(xiǎn)和評(píng)估初級(jí)預(yù)防ICD植入效果的非侵入性指標(biāo)，是個(gè)人史與家族史的情況及非侵入性檢查（包括超聲心動(dòng)圖、動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)及心臟磁共振成像）選擇而來的。由于SCD的風(fēng)險(xiǎn)長(zhǎng)期存在，階段性評(píng)估是HCM患者長(zhǎng)期管理不可或缺的一環(huán)。 圖3 HCM患者ICD植入流程圖 阜外醫(yī)院心力衰竭中心、HFCU簡(jiǎn)介 阜外醫(yī)院心力衰竭中心、心力衰竭重癥監(jiān)護(hù)病房成立于2002年，是中國(guó)首個(gè)以心力衰竭、心肌病為診治特色的臨床醫(yī)療中心。作為國(guó)家級(jí)診療中心，在張健教授、張宇輝教授的帶領(lǐng)下，以及所有醫(yī)護(hù)人員的積極推動(dòng)下，重點(diǎn)工作在于多學(xué)科協(xié)作診治疑難和危重心力衰竭，主要收治各種心血管疑難、危重癥，及各種原發(fā)性和繼發(fā)性心肌病，包包括擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病、腫瘤心臟病等；注重疑難心臟病的病因診斷和精細(xì)化治療， 率先在國(guó)內(nèi)開展腫瘤心臟病及心臟淀粉樣變的診療及科研工作。在2020年12月7日維萬心通過進(jìn)口藥檢測(cè)報(bào)告國(guó)內(nèi)開售當(dāng)日，即為一名確診ATTR-CM患者及時(shí)給與維萬心的治療。此外，病房兼收治TAVI術(shù)前術(shù)后管理、重癥心臟病的冠脈介入治療以及冠脈、肺動(dòng)脈、起搏器、射頻消融介入術(shù)后并發(fā)癥等疾病。 心力衰竭中心是一流的心力衰竭科研國(guó)家級(jí)團(tuán)隊(duì)，先后主持“十二·五”、“十三·五”國(guó)家科技支撐項(xiàng)目、國(guó)家自然科學(xué)基金等多項(xiàng)有關(guān)心力衰竭的科研項(xiàng)目，作為項(xiàng)目負(fù)責(zé)人參加了10余項(xiàng)國(guó)際大規(guī)模多中心RCT研究，創(chuàng)辦了第一本心力衰竭和心肌病領(lǐng)域的專業(yè)學(xué)術(shù)期刊《中華心力衰竭和心肌病雜志（中英文）》，組織撰寫并發(fā)表《中國(guó)肥厚型心肌病管理指南2017》、《心力衰竭容量管理中國(guó)專家建議》、《中國(guó)心力衰竭患者離子管理專家共識(shí)》等10余項(xiàng)專業(yè)指南和診療規(guī)范。 作為中國(guó)心力衰竭和心肌病領(lǐng)域的領(lǐng)軍團(tuán)隊(duì)，阜外醫(yī)院心力衰竭中心、HFCU將繼續(xù)致力于建立、推廣及普及心力衰竭標(biāo)準(zhǔn)化診療及心肌病精準(zhǔn)診療流程，以改善廣大心力衰竭患者的長(zhǎng)期預(yù)后及生活質(zhì)量。 參考文獻(xiàn)：Ommen SR, Mital S, Burke MA, Day SM, Deswal A, Elliott P, Evanovich LL, Hung J, Joglar JA, Kantor P, Kimmelstiel C, Kittleson M, Link MS, Maron MS, Martinez MW, Miyake CY, Schaff HV, Semsarian C, Paul S. 2020 AHA/ACC Guideline for the Diagnosis and Treatment of Patients With Hypertrophic Cardiomyopathy: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines.?Circulation. 2020 Nov 20:CIR0000000000000938. doi: 10.1161/CIR. 0000000000000938. Epub ahead of print. PMID: 33215938. 供稿：莊曉峰 翟玫 審校：張宇輝 責(zé)編：趙雪梅 梁琳 趙朗 黃博平