肥厚型心肌病有哪些癥狀？1.勞力性呼吸困難：勞力性呼吸困難是肥厚型心肌病患者最常見的癥狀，即活動、運動時出現(xiàn)喘憋、胸悶等，在有癥狀的患者當中，90%以上有此表現(xiàn)。2.胸痛：25%~30%的肥厚型心肌病患者有胸痛不適的癥狀，多呈勞力性胸痛，也有不典型的疼痛持續(xù)發(fā)生且發(fā)生于休息時及餐后，但冠狀動脈造影正常。?3.心悸：心悸通常與心功能減退或心律失常有關。4.房顫：房顫是肥厚型心肌病患者中非常常見的心律失常，是癥狀和生活質量惡化的重要原因。肥厚型心肌病患者的房顫患病率比一般人群高4-6倍。5.暈厥或先兆暈厥：15%~25%的肥厚型心肌病患者至少發(fā)生過一次暈厥，另有20%的患者有先兆暈厥，一般見于活動時。?6.心臟性猝死：心臟性猝死、心衰和血栓栓塞是肥厚型心肌病死亡的三大主要原因。SCD多與致命性心律失常有關，多為室性心動過速（持續(xù)性或非持續(xù)性）、心室顫動，亦可為停搏、房室傳導阻滯。?肥厚型心肌病常見病因是什么？絕大部分肥厚型心肌病為常染色體顯性遺傳病，約60%的成年肥厚型心肌病患者可檢測到明確的致病基因突變，其中40~60%為編碼肌小節(jié)結構蛋白的基因突變，5%~10%是由其他遺傳性或非遺傳性疾病引起，另外還有25%~30%為不明原因心肌肥厚。常染色體顯性遺傳的肥厚型心肌病患者，其子代有50%概率遺傳到該致病突變基因，故我們推薦所有臨床診斷為肥厚型心肌病的患者及其一級親屬進行基因篩查。肥厚型心肌病需要做哪些常規(guī)檢查？對于疑似肥厚型心肌病患者，需進行全面的體格檢查和完整的心臟病史及三代家族史篩查，除了進行全面的心臟病史和家族史信息收集、體格檢查以外，還需進行心電學、影像學等檢查；肥厚型心肌病患者心電圖變化出現(xiàn)較早，可先于臨床癥狀，所有患者都應進行心電圖檢查；心室壁增厚是診斷肥厚型心肌病的必備條件，可以采用多種不同心臟影像學檢查方法，如超聲心動圖、心臟磁共振（CMRI），在某些情況下還需要基因檢測協(xié)助診斷；經胸超聲心動圖是大部分肥厚型心肌病患者的首選檢查方法，用于疾病診斷、確定肥厚程度、篩查左室心尖室壁瘤、評估左室收縮和舒張功能、二尖瓣功能及篩查評估左室流出道梗阻嚴重程度，所有患者都應進行全面的超聲心動圖檢查；磁共振可以識別左室心肌肥厚的重點區(qū)域，準確評測最大室壁厚度，且可用于評估心肌纖維化程度。在診斷不明確、超聲成像不佳、無法明確是否植入心臟復律除顫儀時，磁共振可作為有效的輔助檢查。

什么是肥厚型心肌??？肥厚型心肌病是一種以心肌肥厚為特征的危及生命的心臟疾病。全球患病率為1/200-500，預計2000萬患者，中國肥厚型心肌病患病率為0.08%，粗略估算中國成人肥厚型心肌病患者超過100萬人。肥厚型心肌病會導致嚴重的并發(fā)癥，包括猝死、心力衰竭、惡性心律失常、卒中，危及生命，死亡率是普通人群的3-4倍，而大部分肥厚型心肌病患者終其一生未得到及時診斷治療。目前認為，肥厚型心肌病是一種以心肌肥厚為特征的心肌疾病，主要表現(xiàn)為左心室壁增厚，通常指二維超聲心動圖測量的室間隔或左心室壁厚度≥15mm，或者有明確家族史者厚度≥13mm，通常不伴有左心室腔的擴大，需排除負荷增加如高血壓、主動脈瓣狹窄和先天性主動脈瓣下隔膜等引起的左心室壁增厚。肥厚型心肌病分為梗阻性、非梗阻性及隱匿梗阻性3種類型，安靜時超聲心動圖檢查測定的左心室流出道與主動脈峰值壓力階差≥30mmHg為梗阻性肥厚型心肌病。肥厚型心肌病有哪些癥狀？1.勞力性呼吸困難：勞力性呼吸困難是肥厚型心肌病患者最常見的癥狀，在有癥狀的患者當中，90%以上有此表現(xiàn)。2.胸痛：25%~30%的肥厚型心肌病患者有胸痛不適的癥狀，多呈勞力性胸痛，也有不典型的疼痛持續(xù)發(fā)生且發(fā)生于休息時及餐后，但冠狀動脈造影正常。3.心悸：心悸通常與心功能減退或心律失常有關。4.房顫：房顫是肥厚型心肌病患者中非常常見的持續(xù)性心律失常，是癥狀和生活質量惡化的重要原因。肥厚型心肌病患者的房顫患病率比年齡相似的一般人群高4-6倍。5.暈厥或先兆暈厥：15%~25%的肥厚型心肌病患者至少發(fā)生過一次暈厥，另有20%的患者有先兆暈厥，一般見于活動時。6.心臟性猝死：心臟性猝死，心衰和血栓栓塞是肥厚型心肌病死亡的三大主要原因。心臟性猝死與致命性心律失常有關，多為室性心動過速（持續(xù)性或非持續(xù)性）、心室顫動，亦可為停搏、房室傳導阻滯。

近日，美國心臟病學會雜志刊登了一篇論文，報道了美國三個大的?？浦行闹委熃?000名梗阻性肥厚型心肌病的長期效果。其中585例采用介入酒精室間隔消融術，中位年齡63.0歲，其中4例早期死亡，10年后26.1%死亡；3274例采用開胸手術，中位年齡53.7歲，其中9例早期死亡，10年后8.2%死亡。通過各種統(tǒng)計學分析，該論文認為，開胸手術在療效上要優(yōu)于介入治療。其實這個現(xiàn)象和觀點并不新穎，甚至可以說是心臟病學界的一般常識，該文能刊登在該頂級雜志上，主要是再次強有力的驗證了這點，因為醫(yī)學結論常需要反復的驗證，才能成為共識。故目前通常的推薦是，對于存在左心室流出道梗阻的肥厚型心肌病患者，若壓差超過50mmHg，且藥物治療效果不佳，應優(yōu)先推薦開胸手術以消除梗阻，對于合并較多合并癥，或年齡較大，手術風險高，或患方拒絕開胸手術者，次選介入治療。從原理上來說：1.開胸手術直接切除造成梗阻的室間隔心肌塊，消除梗阻的效果更徹底。2.介入治療的原理實際上是造成局部的心肌梗死，這個梗死灶，可能導致局部的心電異常，增加室性心律失常的發(fā)生。從以上原理、現(xiàn)象都支持了開胸手術在療效上要優(yōu)于介入治療的觀點。

1.進一步確認肥厚型心肌病的診斷。成人肥厚型心肌病的初步診斷通常是在心臟超聲測得室間隔或左心室壁厚度超過15毫米時給出，但還有一些其他病情也可以導致心肌肥厚，有時需要進一步分析，主要是要排除高血壓、主動脈瓣狹窄相關的左心室負荷加重的心肌肥厚等。除了基本的心超、心電圖檢查外，醫(yī)生還可能與患方詢問家族史、討論是否進行基因檢測（一般來說，肥厚型心肌病的病人，超過一半至80%病例可獲得明確的基因異常結果）。也可能進一步查心臟CTA、磁共振確認心肌肥厚情況。2.區(qū)分病情的嚴重程度。大致可以分為幾類病人，以下為個人觀點：1.輕微癥，即無癥狀，活動耐量良好或不影響生活，且心肌肥厚不重者，可隨訪觀察，暫不進行特別治療，隨著家系調查、體檢的增多，這種類型者會越來越多；2.輕癥，有輕度癥狀，無左心室流出道梗阻，通常單純藥物治療效果良好；3.一般癥，有明顯不適，有左心室流出道梗阻，可先進行藥物治療，如果效果不佳，可考慮手術治療；4.重癥，嚴重活動受限，伴顯著左心室流出道梗阻，或嚴重心肌肥厚造成明顯舒張期心衰或中度以上二尖瓣返流，通常需要手術治療，優(yōu)先推薦開胸手術；5.病危。合并其他病情，房顫、二尖瓣關閉不全、感染性心內膜炎、冠心病等。3.藥物治療。基本藥物為β受體阻滯劑即洛爾，鈣離子拮抗劑（維拉帕米、地爾硫卓、地平類）。其他藥物，根據(jù)相應病情選用。4.手術治療。首選開胸室間隔部分切除術（MORROW術），次選介入室間隔消融術，胸壁穿刺室間隔射頻消融術為新術式，效果驗證中。其他治療，包括起搏器（ICD）治療、房顫射頻消融術、心臟移植等。

治療肥厚型心肌病的小分子新藥Mavacamten憑借此前的三期臨床試驗（Explorer）結果給這一領域注入了新的活力，在剛剛揭幕的2022年美國心臟病協(xié)會年會（ACC-2022）上該藥的最新研究結果在latebreaking欄目揭曉，為該藥最終邁向臨床使用提供了新的依據(jù)。VALOR-HCM研究是本次ACC會議的開幕研究，該研究入選了112例接受最大可耐受藥物治療后仍有顯著癥狀的伴左室流出道梗阻的肥厚型心肌?。℉OCM）患者，所有患者均具備了室間隔減容術（外科手術切除或經導管酒精消融）的指證。研究的主要終點是藥物治療16周后患者可以避免接受手術治療的比例，研究同時也收集了一些超聲心動圖檢查、心功能問卷評分和血清生物標志物在內的次要終點。研究入選人群的疾病程度較為嚴重，其中超過90%患者NYHA心功能III級，高達85%的患者被建議行外科室間隔減容術，平均運動后流出道壓差達80mmHg以上。研究出于倫理考慮只進行了16周時間，但已經可以看出該藥在改善病情上的出色表現(xiàn)。研究結果顯示，接受Mavacamten治療的患者中17.9%仍符合手術標準，而在安慰劑組這一比例高達76.8%，也就是說高達82%的HOCM患者經Mavacamten治療后避免了外科手術干預。在流出道壓差改善上則與之前的Explorer研究類似，藥物治療組的平均活動后左室流出道壓差從75mmHg降至28mmHg，在心功能評分和生物標志物上也均有改善，未發(fā)現(xiàn)明確的安全性問題。肥厚型心肌病患者的診治代表了一大類臨床中尚未滿足的醫(yī)療需求，隨著基因檢測的普及，該病的發(fā)病率從既往的1/500提高至近1/200，其中伴有左室流出道梗阻的比例達2/3。無論是以改良Morrow手術為代表的外科手術還是經導管室間隔消融術，均需要高度專業(yè)化的心臟團隊進行，在醫(yī)療資源不均衡的我國比較困難。Mavacamten的一系列臨床研究為該病的治療提供了新的方案。從EXPLORER到VALOR，Mavacamten對肥厚梗阻性心肌病患者的療效使我們充滿期待，未來對于另外一大未滿足的臨床需求，即射血分數(shù)保留心衰(HFpEF)患者的研究結果值得我們繼續(xù)關注。具體到VALOR研究，我們應注意該研究入選患者較重，出于對安慰劑組治療的倫理考慮研究時長較短，Mavacamten能否在更長的時間里減少室間隔減容手術的必要仍有待觀察，最終是否可以減少心血管事件有待明確，畢竟肥厚型心肌病患者還面臨惡性心律失常等風險。另外一個要關注的是長期應用肌球蛋白抑制劑對心臟收縮功能和心排出量的影響，在活性藥物組有兩例患者出現(xiàn)了射血分數(shù)減低。入選臨床試驗的患者往往經過密集隨訪和專業(yè)影像實驗室的判斷，想要在真實世界中復制這種結果，需要臨床醫(yī)生、影像醫(yī)生和隨訪團隊密切配合，建立心肌病專病門診和MDT團隊勢在必行，我們也在這方面作出了嘗試。目前該藥在國外監(jiān)管機構的獲批在即，我院參與的Mavacamten在中國HOCM人群中應用的三期臨床試驗正在進行，這為國內患者早期應用新藥提供了可能的途徑。

肥厚型心肌?。℉CM）是一種原因不明的心肌疾病，特征為心室壁呈不對稱性肥厚，常侵及室間隔，心室內腔變小，左心室血液充盈受阻，左心室舒張期順應性下降。根據(jù)左心室流出道有無梗阻分為梗阻性及非梗阻性肥厚型心肌病，可能與遺傳等有關。肥厚型心肌病有猝死風險，是運動性猝死的原因之一。病因肥厚型心肌病是常染色體顯性遺傳性疾病，60%～70%為家族性，30%～40%為散發(fā)性，家族性病例和散發(fā)病例、兒童病例和成年病例具有同樣的致病基因突變。目前已證實，至少14個基因突變與肥厚型心肌病的發(fā)病有關，其中有10種是編碼肌小節(jié)結構蛋白的基因，絕大部分突變位于這些基因。臨床表現(xiàn)1.以青壯年多見、常有家族史。2.可以無癥狀，也可以有心悸、勞力性呼吸困難、心前區(qū)悶痛、易疲勞、暈厥甚至猝死，晚期出現(xiàn)左心衰的表現(xiàn)。3.梗阻性肥厚型心肌患者胸骨左緣可出現(xiàn)粗糙的收縮中晚期噴射性雜音，可伴震顫，應用洋地黃制劑、硝酸甘油、靜點異丙腎上腺素及Valsalva動作后雜音增強，反之應用β受體阻滯劑、去甲腎上腺素、下蹲時雜音減弱。檢查1.超聲心動圖有重要意義：①室間隔肥厚與左室游離壁厚度之比＞1.5cm；②二尖瓣前葉收縮期向前移動及主動脈收縮中期關閉現(xiàn)象；③心室腔?。虎茏笫伊鞒龅廓M窄＜2.0cm；⑤左室流出道血流速度加快；⑥休息時收縮期左室心尖部心腔與流出道壓力階差＞30mmHg，則認為存在左室流出道梗阻。對稱性左室肥厚時室間隔與左室游離壁一致。2.心電圖左心室或雙室肥厚及ST-T改變，深而倒置的T波、有時有異常Q波。房室傳導阻滯和束支傳導阻滯。還可以發(fā)現(xiàn)其他心律失常如房顫、早博等。3.X線檢查X線檢查沒有明顯的特點，可能見到左房、左心室增大，也可能在正常范圍。晚期可見右室增大和肺淤血表現(xiàn)。4.心臟磁共振（MRI）其敏感性高于超聲心動圖，但費用較高，對于診斷特殊部位的肥厚和不典型的肥厚最為靈敏。還可以發(fā)現(xiàn)心肌纖維化組織。5.心內膜下心肌活檢免疫性熒光可發(fā)現(xiàn)肥厚心肌內兒茶酚胺含量增高，組織學可見心肌排列紊亂和肥大的心肌細胞。診斷超聲心動圖提示左心室壁或（和）室間隔厚度≥15mm，排除了其他引起心肌肥厚的原因如高血壓病、風濕性心臟病二尖瓣病、先天性心臟?。ǚ块g隔、室間隔缺損）及代謝性疾病伴發(fā)心肌肥厚。治療1.對無癥狀、室間隔肥厚不明顯及心電圖正常者暫行觀察。2.避免劇烈運動特別是競技性運動及情緒緊張。3.藥物治療避免應用洋地黃制劑、硝酸甘油、異丙腎上腺素等藥物。（1）β受體阻滯劑心得安、氨酰心安、美托洛爾、比索洛爾。（2）鈣離子拮抗劑異搏定、硫氮卓酮。（3）抗心衰治療（終末期）可用利尿劑及擴血管藥。（4）抗心律失常乙胺碘呋酮、雙異丙比胺，有抗心律失常及負性肌力作用。4.室間隔肌切除術對藥物治療無效，左室流出道嚴重梗阻者適用。5.雙腔起搏預后尚難確定。6.經皮腔間隔心肌化學消融術（PE-MA）是將無水乙醇經導管注入供應室間隔心肌組織的間隔支血管，造成人為的間隔心肌梗死，以緩解左室流出道梗阻，是近年治療HCM的一種新方法。7.預防猝死對于高?；颊撸苊鈩×疫\動和藥物治療外，還應安裝植入式心臟復律除顫器。預后病程相差較大，大多數(shù)患者的壽命與正常人無區(qū)別。如親屬中有猝死患者、本人有暈厥史、有室性心動過速、心室壁嚴重肥厚（3.0cm以上）等，則可能發(fā)生猝死。付圣靈教授胸外科專家門診：同濟醫(yī)院漢口院區(qū)，門診（11號樓，進醫(yī)院大門右轉即到）五樓，周二下午，周五上午

我是清華醫(yī)療博士江河，虎年我將繼續(xù)創(chuàng)作更多更好的科普內容，解惑答疑，非常希望能夠幫到您。感謝您的關注和閱讀。這幾期想和大家分享一下有關兒童心肌病和心衰方面的話題。（一）何謂兒童肥厚性心肌?。╤ypertrophiccardiomyopathy，HCM）？肥厚性心肌病是一種心肌細胞肥大化的疾病，可導致心臟泵血功能下降，從而造成呼吸困難、胸痛和其他癥狀。通常呈常染色體顯性遺傳，具有家族遺傳性的異常基因。（二）有何癥狀？嬰兒可能非特異性癥狀，例如疲倦、呼吸急促或喂養(yǎng)困難。大多數(shù)1歲以上的兒童沒有癥狀，癥狀開始于兒童期或青春期，癥狀可包括：運動時呼吸困難、胸痛（運動時往往加重）、暈厥/先兆暈厥、心悸。（三）有針對性檢查嗎？超聲心動圖診斷價值較大，可發(fā)現(xiàn)心肌肥厚和梗阻。大多數(shù)HCM在靜息或者運動后有左室流出道梗阻，需進行運動負荷試驗；心電圖檢查可見左室高電壓等異常表現(xiàn)；必要時行基因檢測、心導管術和心臟核磁。（四）如何治療？如果沒有癥狀，可能無需治療；如有癥狀，治療包括對癥治療，減輕胸痛或呼吸困難，控制心率減輕心肌耗氧，如有暈厥情況酌情植入ICD預防心源性猝死。