肥厚型心肌病是一種單基因遺傳性疾?。ǘ酁槌Ｈ旧w顯性遺傳），遺傳概率50%。即父母任何一方患病，有一半的子女可被遺傳患病。 該病在人群中的患病率是1/500，其最為嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)是猝死，它是30歲以下（尤其是運動員）年輕人猝死的主要病因，猝死占死亡病例的50%。 ? 2、?肥厚型心肌病的臨床表現(xiàn)及診斷 1、?肥厚型心肌病的分型：梗阻型、非梗阻型。 2、?臨床癥狀：活動后氣短、胸悶、胸部壓迫感、胸痛、疲倦、心慌等，癥狀嚴(yán)重者可出現(xiàn)短暫眼前發(fā)黑甚至意識喪失；查體可能發(fā)現(xiàn)心臟雜音（尤其梗阻型患者）。 3、?臨床診斷主要通過：1）心電圖； 2）?心臟超聲或磁共振 4、?易被忽略但十分重要的臨床檢查 對于肥厚型心肌病患者來說除了明確診斷以外，對于猝死可能性的評價更是十分必要。然而由于對該病認識不足以及費用問題，很多重要的猝死危險因素評估檢查往往被忽略，包括： 1）?心臟核磁共振（CMR）及釓延遲顯像：準(zhǔn)確性要高于超聲心動圖，很多超聲檢查正常的患者（發(fā)病早期肥厚不明顯者）能夠通過心臟磁共振發(fā)現(xiàn)異常。釓延遲顯像可檢測是否存在心肌纖維化，對于預(yù)測猝死危險性有重要意義。 2）?24小時動態(tài)心電圖（Holter）：及時發(fā)現(xiàn)惡性致死性心律失常，做到盡早治療，對于有心慌病史及伴有左房增大的患者更應(yīng)注意動態(tài)心電圖檢查。 3）?運動激發(fā)超聲心動圖：可以發(fā)現(xiàn)隱匿性梗阻患者，能夠更加準(zhǔn)確了解其癥狀嚴(yán)重程度，提供最為正確、有效的治療。 ??應(yīng)當(dāng)注意的是，肥厚型心肌病的病情是隨著年齡進展的，以上的檢查需要定期復(fù)查。對于已經(jīng)確診的臨床癥狀穩(wěn)定的成年患者可以每1-2年復(fù)查一次心電圖及超聲心動圖，每5年復(fù)查心臟核磁共振檢查一次；對于12歲-21歲之間的青少年應(yīng)當(dāng)每12-18個月復(fù)查一次心電圖及超聲心動圖。如果癥狀加重，則應(yīng)盡快就診。 （隨診間隔時間建議參考最新指南進行修改，WD） 下列指標(biāo)可以提示患者有猝死的危險： 1、?室顫、室速或心臟驟停史； 2、?猝死家族史； 3、?不能解釋的暈厥 ； 4、?記錄到非持續(xù)性室速（連續(xù)三個或以上室性速率達到120次以上）?； 5、?最大室壁厚度大于等于30mm； 6、?左室流出道壓差大于等于50mmHg； 7、?運動時血壓不升反降； 8、?核磁共振檢查發(fā)現(xiàn)釓延遲顯像發(fā)現(xiàn)心肌出現(xiàn)延遲增強； 9、?基因檢測發(fā)現(xiàn)雙基因突變或者復(fù)合基因突變。 ? 3、?突變基因篩查： ??70%肥厚型心肌病是因基因突變引起的。因為該病有可能在沒有出現(xiàn)心肌肥厚、或者任何其他癥狀出現(xiàn)之前就發(fā)生惡性心律失常而導(dǎo)致猝死，所以早期的診斷極為重要。通過基因篩查，可以在胚胎或新生兒時就診斷出肥厚型心肌病。同樣， 因為基因突變早在懷孕時就已經(jīng)遺傳給孩子，但是出現(xiàn)癥狀可能要幾歲，甚至幾十歲，所以肥厚型心肌病患者的有血緣關(guān)系的親屬也應(yīng)該做基因篩查。通過基因檢查，可以早期發(fā)現(xiàn)致病突變攜帶者（50%概率），盡早干預(yù)治療；同時，可以明確未攜帶致病突變者（50%），尤其是青少年，排除其遺傳此疾病的可能性，正常生活。 ??目前，在歐美國家，盡管費用昂貴（約合3萬人民幣），基因篩查也已經(jīng)是肥厚型心肌病患者及親屬的常規(guī)檢查項目?；蚝Y查在國內(nèi)也已經(jīng)開展。 盡早明確診斷，可有多種手段預(yù)防、治療或延緩疾病發(fā)展。 此外，借助先進的基因篩查及輔助生育技術(shù)，患者想要孕育一個健康的寶寶的愿望目前已能夠?qū)崿F(xiàn)。具體是指在體外受精過程中，對攜帶明確致病突變夫婦的胚胎進行遺傳分析，選擇不攜帶致病突變的的胚胎移入母體，徹底阻斷疾病在家族中的傳遞。該方法還可以有效避免傳統(tǒng)產(chǎn)前診斷技術(shù)因操作本身問題導(dǎo)致妊娠終止的危險及痛苦。 ? 4、?肥厚型心肌病主要治療方法 1、合理的生活指導(dǎo)： 1）避免競技性體育活動（尤其急起急停類運動，如足球、籃球、橄欖球等；但游泳、保齡球、高爾夫等緩和運動，患者可量力而行） 2）入浴時間不宜過長，不宜進行桑拿（時間過長或環(huán)境溫度過高會導(dǎo)致周圍血管顯著擴張，加重心臟射血梗阻） 3）禁煙酒，防感染（拔牙也需應(yīng)用抗生素） 4）需麻醉時，最好不用硬膜外麻醉（腹腔血管床擴張） 5）女性能耐受妊娠，但治療心肌病的藥物有些可能通過胎盤屏障對胎兒造成影響，故懷孕時用藥需要向?qū)I(yè)醫(yī)生咨詢。 6）避免應(yīng)用正性肌力藥物（地高辛等）及血管擴張藥物（硝酸酯類藥物） 7）肥厚型心肌病患者及一級親屬（父母、子女、兄弟姐妹）應(yīng)接受基因篩查，對于未發(fā)病的突變基因攜帶者應(yīng)當(dāng)重視，并注意猝死危險評估及定期進行復(fù)查。 8）建議肥厚型心肌病患者在孕育下一代前進行遺傳咨詢，通過選擇性生育避免疾病遺傳 2、藥物治療（簡單介紹，不同患者具體用藥時請務(wù)必遵醫(yī)囑）?： 1）降壓力差、改善舒張功能；（具體藥物是否可羅列一二？WD） ?? 2）抑制心肌纖維化； 應(yīng)當(dāng)注意：隨著疾病的進展，晚期可能出現(xiàn)心臟擴大、收縮功能明顯下降，原先肥厚的心肌變薄、梗阻減輕甚至消失，此時在用藥上應(yīng)當(dāng)按照充血性心衰原則治療（與之前用藥有很大不同），故患者至少每3年（癥狀明顯加重時應(yīng)隨時）進行較為全面的評估、及時調(diào)整用藥，不能固定藥物一用到底。在出現(xiàn)房顫后，應(yīng)注意及時增加抗凝藥物，以減少血栓（腦中風(fēng)等體循環(huán)栓塞）的發(fā)生。（我覺得可以加這段，加強患者的依從性，WD） 3、?外科手術(shù)治療： 目前對于藥物不能有效控制癥狀的梗阻型患者，左室流出道疏通術(shù)（直接對肥厚心肌進行切除）是效果最為明確的方法。雖然為開胸手術(shù)，但該手術(shù)已有50年的歷史，較為成熟、并發(fā)癥較少。 4、酒精消融術(shù)： 通過微創(chuàng)介入手術(shù)的方法，找到供應(yīng)肥厚心肌的血管，用無水乙醇消融肥厚的心肌，從而使梗阻得到緩解。手術(shù)效果取決于供血血管的位置、大小等。由于其損傷較外科手術(shù)小，更適用于年齡大、一般狀態(tài)較差不能耐受外科手術(shù)的患者。此處值得商榷，目前我院消融有年齡上限，WD 5、ICD（植入性心臟除顫器）： 是預(yù)防猝死的唯一明確有效的方法。有一個及以上猝死危險因素的患者應(yīng)當(dāng)考慮ICD治療，防止猝死發(fā)生。 6、?起搏器置入： 對于有嚴(yán)重竇性心動過緩或者房顫伴長間歇的肥厚型心肌病患者，起搏器置入是必要的。 7、?心臟移植： 對于終末期、心功能嚴(yán)重受損最佳藥物治療無效的及頑固性惡性心律失常伴左室射血分?jǐn)?shù)減低的患者，需要進行心臟移植。 （加頑固惡性心律失常？WD） 總之，早期診斷、準(zhǔn)確的分型以及正確、適時的治療對肥厚型心肌病患者十分重要。對于無癥狀或者癥狀輕微的患者，往往由于服藥后癥狀改善不明顯而自行停止用藥是不可取的。如果能夠重視對猝死的預(yù)防，采取積極有效的措施、延緩心功能的下降，很多患者的壽命可以和正常人壽命相近。

肥厚型心肌病患者為什么要做基因檢測？ 1、早期診斷：在癥狀出現(xiàn)之前或在不可逆病理變化出現(xiàn)之前做出診斷 2、鑒別診斷：造成心肌肥厚的原因有很多，只有明確的鑒別出來才能正確進行治療 3、家系篩查：幫助識別攜帶致病基因突變癥狀輕微或尚未發(fā)病的家族成員 4、排除診斷：幫助排除患者親屬的發(fā)病可能 5、危險分層：幫助進行危險分層，使患者得到更積極準(zhǔn)確的評估和治療 6、遺傳阻斷：通過遺傳阻斷的方式可以讓肥厚型心肌病患者生育健康下一代，這項技術(shù)也是建立在基因檢測的基礎(chǔ)上 ? ? 遺傳咨詢的重要性 ??基因檢測得出的數(shù)據(jù)量巨大，檢測結(jié)果得出基因突變哪些是與自己的疾病相關(guān)？如果是新發(fā)現(xiàn)的突變，突變位點與疾病關(guān)聯(lián)性多大？攜帶此種突變對疾病預(yù)后有多大影響？患者本人及家屬根據(jù)此結(jié)果之后的治療應(yīng)該是怎樣的？這些都依賴于有效的遺傳咨詢才能獲得。 ??基因檢測結(jié)果出來，需要有遺傳學(xué)經(jīng)驗的臨床醫(yī)生進行臨床解讀，根據(jù)基因檢測的結(jié)果及臨床檢查資料，需要綜合判斷，給予患者明確的治理方案。并指導(dǎo)他們未來生活，尤其是有生育要求年輕患者，阻斷基因遺傳，這樣基因檢測的意義才能得以體現(xiàn)！ ? 家系篩查的重要性 ??肥厚型心肌病是一種家族遺傳性疾病，通常為常染色體顯性遺傳，這種遺傳特點決定了攜帶致病基因突變的人把致病突變繼續(xù)傳給每個后代的可能性都有50%。確診的患者中大約60%都能檢測出致病基因突變。有些致病突變攜帶者并不出現(xiàn)或較晚出現(xiàn)臨床癥狀，但其后代反而較早患病。因此，對于確診的患者都建議接受遺傳咨詢并對其直系親屬進行篩查。 ? 心肌活檢的意義 ??臨床診斷的肥厚型心肌病中有5%～10%是由其他罕見的遺傳性疾病引起的，包括先天性代謝性疾?。ㄌ窃A積病、溶酶體貯積病）、神經(jīng)肌肉疾病、線粒體疾病、畸形綜合征和系統(tǒng)性淀粉樣等等，這些疾病通常不能通過常規(guī)的臨床檢測鑒別出來，需要通過心肌活檢將上述疾病區(qū)分出來，使患者得到更準(zhǔn)確的診療。

肥厚型心肌病患者通常需要終生隨訪，監(jiān)測癥狀、不良事件風(fēng)險、左心室流出道梗阻、心臟功能和心臟節(jié)律的變化。疾病的嚴(yán)重程度、年齡和癥狀決定了監(jiān)測頻率。 1. 臨床狀況穩(wěn)定患者，建議每隔1~2年進行12導(dǎo)聯(lián)心電圖和超聲心動圖檢查?；颊甙Y狀發(fā)生變化時再次行12導(dǎo)聯(lián)心電圖和超聲心動圖檢查。 2. 臨床狀況穩(wěn)定患者，建議每隔1~2年，或左心房內(nèi)徑≥45mm的竇性心律患者，建議每隔6~12個月，進行24~48 h動態(tài)心電圖檢查，評估無癥狀性房性和室性心律失常。患者主訴心悸、頭暈或發(fā)生暈厥時，建議復(fù)查24~48 h動態(tài)心電圖。 3. 臨床狀況穩(wěn)定患者每隔2~3年，或者癥狀進展患者每隔1年，可以考慮進行運動負荷試驗或心肺運動試驗，有利于提供疾病惡化的客觀證據(jù)。 4. 臨床狀況穩(wěn)定患者每隔5年，或者癥狀進展患者每隔2~3年，可以考慮進行心臟磁共振檢查來評估心肌纖維化進展情況。 5. 接受室間隔消減治療（外科室間隔切除術(shù)或酒精室間隔消融術(shù)）的患者，術(shù)后完整的評估包括術(shù)后1~3個月及6~12個月時進行12導(dǎo)聯(lián)心電圖、超聲心動圖和24~48h動態(tài)心電圖監(jiān)測。 肥厚型心肌病系列知識結(jié)束THE END

1. 抗凝治療 房顫顯著增加肥厚型心肌病患者腦卒中和周圍栓塞的風(fēng)險，指南建議所有合并房顫的肥厚型心肌病患者，只要沒有禁忌證，均應(yīng)給予抗凝治療，不必依據(jù)CHA2DS2-VASc評分（血栓風(fēng)險評分）結(jié)果。 建議選擇直接作用的口服抗凝藥（如利伐沙班、達比加群酯等）作為一線治療，口服維生素K拮抗劑（華法林）作為二線治療。 2. 節(jié)律控制策略 肥厚型心肌病患者合并心室舒張功能不全，對房顫的耐受性較差，通常采取積極的節(jié)律控制（轉(zhuǎn)復(fù)竇律）治療策略。 主要措施包括： （1）抗心律失常藥物：如胺碘酮、索他洛爾等，效果不佳。 （2）導(dǎo)管消融術(shù)：對于藥物難以控制癥狀的難治性房顫，可以考慮導(dǎo)管消融術(shù)。 薈萃分析結(jié)果顯示，合并肥厚型心肌病的房顫患者行導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險較高，常需多次處理，且使用較多抗心律失常藥物。 （3）外科迷宮手術(shù)：對于行外科室間隔切除術(shù)的梗阻性肥厚型心肌病患者，可以同期進行外科迷宮手術(shù)，術(shù)后1年房顫復(fù)發(fā)率低于導(dǎo)管消融術(shù)。 3. 心率控制策略 對于選擇心率控制策略的肥厚型心肌病合并房顫患者，建議單獨或聯(lián)合使用β受體阻滯劑和非二氫吡啶類鈣離子通道阻斷劑（如維拉帕米或地爾硫卓）。 藥物的劑量調(diào)整目標(biāo)是使靜息心室率

對于有癥狀的梗阻性肥厚型心肌病患者，可以采用藥物治療改善癥狀。 1. 首選無血管擴張作用的beita受體阻滯劑：普萘洛爾應(yīng)用最早，目前應(yīng)用較少；目前常用的有美托洛爾和比索洛爾；也可以應(yīng)用阿替洛爾和索他洛爾。 2. 非二氫吡啶類鈣離子通道阻斷劑：一般用于對beita受體阻滯劑有禁忌，或者不耐受的患者，首選維拉帕米，如果對beita受體阻滯劑及維拉帕米不耐受，可以考慮使用地爾硫卓。 3. 丙吡胺：對beita受體阻滯劑及維拉帕米不耐受的患者，可以考慮單獨應(yīng)用丙吡胺，或者與上述兩類藥物之一聯(lián)合應(yīng)用。但是，目前該藥主要在歐美國家使用，國內(nèi)目前沒有藥。 4. 西苯唑啉：對beita受體阻滯劑及維拉帕米不耐受的患者，也可以考慮使用西苯唑啉，但是，目前該藥主要在日本使用，國內(nèi)目前沒有藥。 5. 梗阻性肥厚型心肌病患者合并瘀血癥狀或水腫時，可以使用小劑量利尿劑，避免使用大劑量利尿劑。 6. 梗阻性肥厚型心肌病患者避免使用增強心肌收縮力和減輕心臟前后負荷的藥物，如洋地黃類（地高辛）、兒茶酚胺類、磷酸二酯酶抑制劑等正性肌力藥，單純血管擴張藥（ACEI或ARB類或二氫吡啶類鈣離子通道阻斷劑等降壓藥），及硝酸酯類藥物等。

1. 梗阻性肥厚型心肌病患者，如果有癥狀，如勞力性呼吸困難、胸痛、暈厥或近乎暈厥，影響活動耐力和生活質(zhì)量，可以使用藥物治療改善癥狀，對于有指征的患者也可以采用侵入式治療（包括室間隔消減治療）來改善癥狀。 2. 對于肥厚型心肌病合并心力衰竭、心房顫動及室性心律失常，應(yīng)采取相應(yīng)治療措施。 3. 對于無癥狀的肥厚型心肌病患者，建議定期臨床監(jiān)測；即使存在左心室流出道梗阻，也不推薦室間隔消減治療。 4. 所有肥厚型心肌病患者都應(yīng)常規(guī)開展心臟性猝死的風(fēng)險評估和危險分層，進行相應(yīng)的預(yù)防和治療。