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蔣進軍主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 呼吸科 目前我們國家正在逐步實施新冠疫苗的接種，很多患有肺栓塞的朋友都在擔心可否接種。國際著名的新英格蘭醫(yī)學雜志也報道了國外一些疫苗使用后出現(xiàn)了包括靜脈血栓、肺栓塞等血栓的副反應的現(xiàn)象。那么正在使用華法林、利伐沙班或低分子肝素等抗凝藥的肺栓塞患者能否接種疫苗呢？副作用會更大嗎？要注意什么嗎？ 首先，肺栓塞患者如果沒有通常疫苗接種的禁忌癥，是完全可以接種疫苗的。 其次，肺栓塞患者接種疫苗后并不會比非肺栓塞患者出現(xiàn)更大的副反應，血栓并發(fā)癥很有可能因為抗凝藥物的使用而發(fā)生減少。 第三，肺栓塞患者使用抗凝藥物時接種疫苗要注意：使用華法林時一定嚴格控制國際標準化比值（INR）在2-3之間，INR絕對不能超過3，否者注射部位容易出血；使用利伐沙班時，建議在疫苗接種前一天盡早服用（提前至少24小時），疫苗接種當天在晚睡前服用；使用低分子肝素時，低分子肝素的使用時間和疫苗接種隔開4-6小時。接種后接種手臂避免用力、減少活動或擠壓。 下面是疫苗接種的禁忌癥，有以下情況這請勿接種： （1）對疫苗的活性成分、任何一種非活性成分、生產(chǎn)工藝中使用的物質(zhì)過敏者，或以前接種同類疫苗時出現(xiàn)過敏者； （2）既往發(fā)生過疫苗嚴重過敏反應者（如急性過敏反應、血管神經(jīng)性水腫、呼吸困難等）； （3）患有未控制的癲癇和其他嚴重神經(jīng)系統(tǒng)疾病者（如橫貫性脊髓炎、格林巴利綜合癥、脫髓鞘疾病等）； （4）正在發(fā)熱者，或患急性疾病，或慢性疾病的急性發(fā)作期，或未控制的嚴重慢性病患者； （5）妊娠期婦女。2021年04月28日
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蔣進軍主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 呼吸科 肺栓塞的別名“經(jīng)濟艙綜合癥”、“電腦終端綜合征”、“麻將綜合征”，又稱“寂寞殺手”、“無聲殺手”。肺栓塞是指全身靜脈系統(tǒng)的栓子經(jīng)靜脈系統(tǒng)回流到右心，阻塞肺動脈系統(tǒng)而引起的以肺循環(huán)障礙為基礎的一系列臨床病理生理綜合癥，而這些栓子可能是血栓、脂肪栓塞、羊水、腫瘤和空氣等。其中，由血栓引起的肺栓塞稱之為肺血栓栓塞癥，至少占95%，是最為常見的類型，它是由來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)、右心功能和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特點，通常也簡稱為肺栓塞。肺動脈血栓形成指肺動脈病變基礎上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多見于肺小動脈，并非外周靜脈血栓脫落所致，臨床不易與肺栓塞相鑒別。肺梗死是指肺栓塞發(fā)生后引起肺組織出血性梗死。肺梗死發(fā)生率不高，一般不到10％。這是因為肺栓塞后肺組織不易發(fā)生壞死，其原因是肺組織有四重血液供應：肺動脈、支氣管動脈、肺循環(huán)和支氣管血管之間交通、肺泡氧彌散。引起肺血栓栓塞癥的血栓至少90%來源于深靜脈血栓癥。40~50%深靜脈血栓癥并發(fā)肺血栓栓塞癥。2021年04月25日1195
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陸清聲主任醫(yī)師 上海長海醫(yī)院 血管外科 我們知道肺栓塞叫pulmonary thromboembolism 簡稱PE,是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一種疾病或臨床綜合征的總稱，包括了肺血栓栓塞癥（簡稱PTE、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等，而PTE是PE中間最常見的類型，占PE的絕大多數(shù)。因此我們通常把PE就指PTE。肺動脈發(fā)生栓塞后，若其支配的肺組織因為血流受阻或中斷發(fā)生了壞死，就成為了肺梗死，全稱是Pulmonary Infraction 簡稱PI。PTE是怎么發(fā)生的呢？是由于在下肢的深靜脈里面形成血栓或其他地方有血栓，血栓脫落到了肺動脈里面堵塞了肺動脈引起的血栓。大家可以看見尸檢的圖，從肺動脈里面看到這團非常黑的血栓，就是引起肺動脈栓塞的原因。肺動脈栓塞嚴重時可以引起死亡。肺動脈栓塞的病理生理是因為肺循環(huán)和呼吸障礙為主要臨床表現(xiàn)和病例生理特征，從而導致了心源性休克。所以嚴重的肺動脈栓塞就可以引起心源性休克而死亡。全球的肺動脈栓塞的年發(fā)病率為每十萬人中間就有100-200個，數(shù)量是非常龐大的，在我國也是相當于這個數(shù)字。我國肺動脈栓塞發(fā)生的概率逐年在增加，雖然死亡率有所下降，但給生命健康帶來了沉重的代價，也造成了巨大的醫(yī)療費用的支出。肺動脈栓塞是缺乏一個非常特異性的臨床癥狀和體征的，容易漏診，但是多數(shù)患者有呼吸困難、胸痛、暈厥或者咯血的癥狀。急性肺動脈栓塞診斷步驟分為三步，第一步是評估它的可能性，我們可以通過Wells評分看有沒有過去的深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞(PE)的病史,有沒有四周以內(nèi)做過制動或者做過手術，有沒有活動性的癌癥，有沒有心率大于等于100次/分，有沒有咯血，有沒有下肢深靜脈血栓的癥狀和體征，有沒有肺栓塞較其他的診斷更為可能。如果這里面有兩條或以上符合，就極有可能被診斷為PE了。第二步就是初始危險分層，如果是可疑性的肺栓塞，往往分為低危型和高危型。如果發(fā)生了休克或者低血壓，就屬于高危型，可以引起非常厲害的心臟驟停，還可以引起血壓的下降，這都是高危型肺栓塞的表現(xiàn)。如果沒有發(fā)生休克或者低血壓，就把可疑性的PE稱之為非高危即低危型。對于疑似高危的肺動脈栓塞患者，如果他發(fā)生了心臟驟停，就要立刻進行心外按壓和搶救。如果患者只是處于休克狀態(tài)，那我們迅速進行床旁心臟彩超去判斷其右心功能如何。如果患者右心功能是不全的，那我們就要進行CTPA的檢查。如果CTPA證明就是肺動脈栓塞，患者就可以進行相應的治療了。如果CTPA結果不是肺動脈栓塞，可能還要進一步的排除。如果患者沒有右心功能不全，那可能是其他疾病，并不是肺栓塞，可以進行其他疾病的排除。對于疑似非高危的血液循環(huán)穩(wěn)定而且沒有休克的患者，如何進行進一步的診斷呢？要進行臨床經(jīng)驗的決策和評估。如果高度懷疑是可能的，那么我們就進行CTPA檢查。如果中低度可能性的話，我們可以先抽血檢查患者的D-二聚體。如果D-二聚體確實是陽性，而且是經(jīng)過年齡上調(diào)整的陽性的話，患者極有可能就是肺栓塞，這樣我們還要進行進一步的CTPA的檢查。對于那些確定的，已經(jīng)是血流不穩(wěn)定的也就是發(fā)生休克的PE患者，我們怎么辦？我們可以立即用普通肝素和溶栓藥物。溶栓藥物里面可以用rtPA,還可以用鏈激酶和尿激酶。有些中心有條件不光進行藥物溶栓、藥物抗凝，還可以進行經(jīng)皮導管的介入治療，同時還放置臨時性濾器。有一些病人使用這種介入治療方法不能治療或者效果不好，可以手術打開胸腔，打開肺動脈，把肺動脈里面的血栓拿出來，這種手術方法也是搶救方法之一。對于一些中低危的沒有出現(xiàn)休克和循環(huán)不穩(wěn)定的患者，急性期治療首選低分子肝素抗凝，這種治療方法在指南推薦里的推薦等級是A級。除了低分子肝素抗凝以外，同樣還要放置濾器，防止肺栓塞進一步加重。所有的肺動脈栓塞患者治療性抗凝至少三個月，三個月以后再根據(jù)患者VTE復發(fā)風險和抗凝出血風險決定是否延長抗凝治療，也就是必須在專科醫(yī)師的判斷下根據(jù)患者自身的情況決定是否需要進行抗凝。在所有醫(yī)院里面發(fā)生肺動脈栓塞的病人是非常緊急的，不可能所有的病人都有?？漆t(yī)生在旁邊進行救治，怎么辦？我們要把這些流程圖上墻，讓每個醫(yī)生按照這個流程圖進行這樣的一系列的診斷治療或者會診，這樣才可以保證我們不耽誤時間，可以保證正確的施治。2021年03月24日1692
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賀丹娜主任醫(yī)師 包頭市中心醫(yī)院 心內(nèi)科 前不久，濟南知名主持人王斌因突發(fā)肺栓塞而離世，這讓不少人嘆息。有網(wǎng)友表示這么年輕怎么突然得肺栓塞呢？其實，肺栓塞并沒有人們想象中那么少見，而是一種比較常見而且有時會要命的疾病。目前，肺栓塞發(fā)病逐漸呈年輕化趨勢，這種隱形的殺手離我們并不遙遠。肺栓塞是指肺動脈及其分支被血栓、腫瘤、空氣或者脂肪所阻塞。引起肺栓塞的血栓主要來源于下肢深靜脈血栓。那么，為什么小濟南這么年輕就得了肺栓塞呢？究竟哪些人容易得肺栓塞？其實，肺栓塞的核心是在于血管內(nèi)皮損傷血液高能狀態(tài)而導致血栓形成，比如引起。 病人工作壓力大，久坐不動，肥胖，大量吸煙，近期有手術。 創(chuàng)傷、激素治療、活動性癌癥等都是肺栓塞的危險因素。如果有以上危險因素，并且出現(xiàn)突發(fā)性的呼吸困難、胸痛、咳嗽等癥狀，就需要考慮胃栓塞的可能，需要及時到醫(yī)院就診。最簡單的檢查手段就是心臟彩超、肺動脈CTA。下面一個視頻就是我近期診治的一名肺栓塞患者的心臟彩超結果，氣血栓由右心房經(jīng)過右心室而達到肺動脈，形成肺動脈栓塞。那么肺動脈栓塞如何預防呢？請關注我，了解更多健康知識。2021年01月03日773
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姜蓉副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 心內(nèi)科 血栓栓塞呢，就是松軟脫落下來，那小腹的血塊存加了血管，如果血塊堵在腦血管呢，就會勞梗死，如果血塊堵在心肌血管呢，容易死，如果血塊堵在肺血管就容易發(fā)生。哦，我知道，我道了，那看我是不是就是肺梗死了。關于肺三四，我們可以通統(tǒng)的聊一下，這是我們?nèi)梭w的肺血管，它長得特別像一棵這樣茂咪的大樹一樣的，血栓既可以躲在主干，也可以種在大的糞叉，小的分叉，細枝末節(jié)，甚至靠近輸液的血管。而骨頭、暈腦和心臟組織，肺血管有兩重工血系統(tǒng)，所以不容易發(fā)生肺梗死，而發(fā)生肺梗死的情況多建于血栓堵在抗近區(qū)域的情況，由此可見，肺梗死只是肺栓四的一種環(huán)心形式。我是醫(yī)時家容，跟我一起了解胃栓塞，聽聽門診的故事。2020年11月25日943
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謝印法主任醫(yī)師 山東第一醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院 介入科 腔靜脈過濾器是一種醫(yī)用過濾器。肺動脈栓塞是臨床發(fā)病率、死亡率較高的急癥，在美國，每年發(fā)生的有癥狀的肺動脈栓塞病例數(shù)達57~63萬，其中20萬導致死亡，雖然全身抗凝治療能取得一些療效，但仍有3-20%發(fā)生再次肺動脈栓塞，而且抗凝治療本身也有26%的并發(fā)癥，其中5-12%是致命性并發(fā)癥；一些病人不能接受抗凝治療，如急性出血、消化道潰瘍、原發(fā)或轉移性腫瘤（尤其是顱內(nèi)腫瘤）、妊娠、手術治療前等等。1發(fā)展歷程編輯肝素療法的歷史可追溯到1938年，1968年就有人提出用下腔靜脈結扎法來解決這一難題（Trousseau），目的是想阻止血栓進入肺動脈，直至1943年才有人將股靜脈結扎用于臨床預防肺動脈栓塞。這一技術仍使10-26%的病人因下肢和盆腔側枝循環(huán)導致肺動脈再次栓塞，導致這一技術被淘汰的另一原因是結扎股靜脈后靜脈嚴重淤血。1943年Homans使用了下腔靜脈結扎法，它有一個明顯的缺點：阻礙了靜脈血流回心減少心輸出量，另外，7-50%的病人由于側枝循環(huán)造成再次肺動脈栓塞。60年代初開始出現(xiàn)各種下腔靜脈的特殊器械來解決這一難題，例如Adams-De Wesse 下腔靜脈夾，它將下腔靜脈分隔成靜脈小通道（4個直徑3mm通道），雖然能使肺動脈栓塞下降到2-4%，但下腔靜脈栓塞及淤血發(fā)生率高（53%），而且手術放置這種裝置的并發(fā)癥較高（9-27%）。介入放射學的發(fā)展提供了一個較好的辦法，用創(chuàng)傷極小的非外科插管技術可置入一種叫濾器的東西（Filter），不僅明顯提高了臨床應用效果，而且還減低了創(chuàng)傷性。1967年Mobin-Uddin傘狀過濾器的延生使肺動脈栓塞的發(fā)生率降至3%，放置濾器的操作引起的并發(fā)癥為0%，主要的缺點是腔靜脈通暢率僅36-47%，10-75%的病人出現(xiàn)下肢浮腫、潰瘍及皮炎，所以人們開始堅持不懈地研究、開發(fā)更理想的腔靜脈濾器。2適應癥編輯概括地講，已知肺動脈栓塞、深靜脈血栓性病變又不適應抗凝治療者是放置濾器的適應癥。靜脈血栓形成性病變易累及股、腘靜脈、髂靜脈或下腔靜脈，這類病人的25-77%不能進行抗凝治療，主要因為抗凝對一些共存疾病會導致出血等嚴重并發(fā)癥。例如消化道潰瘍、潛血試驗陽性者、近期有手術病史（尤其是眼、腦及脊髓手術史）、血友病等等。如果已發(fā)生肺動脈栓塞，不論有無抗凝治療都適應放置過濾器。預防性放置腔靜脈濾器的指征是：1）深靜脈血栓進行手術之前（25%發(fā)生肺動脈栓塞）；2）下腔靜脈內(nèi)不穩(wěn)定的血栓形成；3）慢性肺動脈高壓；4）臨界性心肺功能儲備。伴有下肢靜脈栓塞的轉移腫瘤或伴有肺動脈栓塞者進行抗凝治療的并發(fā)癥發(fā)生率很高，Moore報告有25%發(fā)生出血或死亡。即使充分抗凝治療也會有19%發(fā)生再次肺動脈栓塞，Cohen等報告41例此類病案，預防性放置過濾器后沒有一例發(fā)生出血并發(fā)癥，只有1例（2.4%）發(fā)生了致命性的肺動脈栓塞。動物實驗顯示，被Greenfield過濾器過濾到的細菌栓子可經(jīng)全身抗菌治療殺滅，它的死亡率和并發(fā)癥明顯低于單純下腔靜脈結扎術。細菌感染性靜脈炎癥很容易導致肺梗塞，也是安置濾器的適應癥。3禁忌癥編輯腔靜脈過濾器技術幾乎沒有絕對的禁忌癥，檢查病人出凝血功能是操作前的主要指標。使用小直徑的釋放系統(tǒng)(≤14F)不一定要完全終止肝素化,如果采用頸靜脈途徑，術后可令病人半臥位，以減低靜脈中心壓力幫助止血。需要做磁共振成像檢查者，應選擇非磁鐵性濾器（如Titanium Greenfield, Vena-Tech和Nitinol Filter）。4準備工作編輯放置濾器前必須做一次完整的腔靜脈造影，這不僅可以了解下腔靜脈的直徑等信息，還可能獲得一些造影前未被了解的重要信息。靜脈穿刺的方法無特殊，只是部份病人因血管阻塞穿刺難度大，國外一些醫(yī)院采用超聲多普勒（筆型探頭）指導穿刺可以提高穿刺命中率，穿刺成功后應經(jīng)穿刺針鞘或血管鞘注射造影劑顯示骼靜脈，如果骼、股靜脈有栓子（充盈缺損），應改用經(jīng)頸靜脈途徑。造影攝片時應讓病人做Valsalva動作，有利于對下腔靜脈的準確測量，如果血管直徑大于濾器直徑會導致放置后濾器移位。濾器放置完畢后還應重復腔靜脈造影，作為資料保留以利于今后比較，判定有無移位等發(fā)生。5解剖變異編輯1．重復下腔靜脈：重復下腔靜脈（又叫雙下腔靜脈）發(fā)生率為0.2%~3%，兩側的下腔靜脈可以一樣粗，但多表現(xiàn)為右側大于左側，左側下腔靜脈一般終止于左腎靜脈，這種變異病例如果只放一個濾器在“正?！币粋?，左側的靜脈血流就會“繞過”濾器，所以必須放置兩個濾器。有作者報告對發(fā)育較小的左側下腔靜脈先行栓塞處理（用栓塞鋼圈等），再放置右側腔靜脈濾器。2．左側下腔靜脈：左側下側靜脈的發(fā)生率為0.2~5%，引流左腎靜脈后越過中線到對側。在這種情況下不適合選用可曲性小的濾器（如Greenfield, Vena Tech）經(jīng)右頸內(nèi)和右股靜脈釋放，采用左側股動脈途徑要容易些，鳥巢式濾器或Simon Nitinol濾器比較容易從右側入路釋放。3．繞主動脈后行的附腎靜脈：繞主動脈后行走的左側附腎靜脈發(fā)生率為 1.5~8.7%，左腎臟的靜脈引流有一部份經(jīng)下段附腎靜脈從主動脈后方橫跨中線，常常低于原始腎靜脈下2~3個椎體。如遇此種變異，必須將濾器放在左腎附腎靜脈水平之下，如果靜脈造影未發(fā)現(xiàn)，常規(guī)方法置入濾器后，變異靜脈相當于側枝循環(huán)，栓子會繞過濾器。6選擇方法編輯良好的濾器應具備以下特點：1）濾器的綜合投影面積?。▽ρ髯枇Φ停?）容易釋放；3）生物相容性好；4）彈性好，抗腐蝕性好；5）無促凝血作用；6）非鐵磁性；7）可回收性（放置后一段時間經(jīng)微創(chuàng)方法取出體外）；8）維持腔靜脈完全開放；放置后不再發(fā)生肺動脈栓塞；10）不損傷下腔靜脈，不會移位?？苫厥諡V器在市場上有售，但未經(jīng)過FDA準可正式使用，“可回收”特性只能在濾器與靜脈壁連接處完全上皮化后很短時間內(nèi)才能實現(xiàn)，臨床上實際需要放置更長的時間來幫助病人渡過難關（靜脈及盆腔手術等）。所以，如果使濾器在腔靜脈內(nèi)保持更長時間后能夠安全回收是研究的一個目標。關于下腔靜脈濾器的臨床應用結果已有很多報告，不同類型的濾器看來沒有很大的療效差別，一般而言，腔靜脈維持通暢率為90%左右，肺動脈栓塞復發(fā)率低于10%。至今尚未見多中心的、隨機的前瞻性研究。各種濾器的應用中都遇到過移位等并發(fā)癥，好在發(fā)生率較低，臨床上可以接受?；谝陨侠碛桑瑸V器的選擇很大程度上取決于個人經(jīng)驗受訓方式，但也有幾條必須遵守的原則：1）不同的濾器有不同的放置途徑，應按廠家要求的途徑操作。2）確定下腔靜脈直徑。除了鳥巢濾器（Bird's Nest IVC Filter）以外普通濾器只適合直徑28mm以下的腔靜脈。3%的病人下腔靜脈大于28mm，但小于48mm，這時可選用鳥巢或雙側骼靜脈同時放置濾器，雖然這種骼靜脈雙濾器技術有臨床意義，但它的阻塞率比腔靜脈內(nèi)濾器要高。從操作技術及費用來看，鳥巢似乎更可取。7并發(fā)癥編輯1.穿刺部位出血、血腫；2.下腔靜脈阻塞；3.穿刺部位血栓形成（10-41%），嚴重者可經(jīng)頸靜脈向顱內(nèi)靜脈竇擴展；4. 濾器移位（大多向頭側移位）；5.下腔靜脈損傷，并可以累及相關器官（主動脈、十二指腸、肝臟、門靜脈等）。8使用指征編輯放置腔靜脈濾器有些情況需將濾器放在腎靜脈開口以上的腔靜脈內(nèi)，例如：1）腎靜脈內(nèi)血栓形成；2）下腔靜脈血栓擴展超過腎靜脈水平；3）懷孕或即將懷孕的婦女；4）已放置濾器后出現(xiàn)肺動脈反復栓塞；5）生殖靜脈血栓病變引起肺栓塞。上腔靜脈濾器的指征上肢靜脈、胸內(nèi)大靜脈血栓引起的肺動脈栓塞，抗凝治療無效或不適應抗凝者均可考慮放置上腔靜脈濾器。臨床性濾器的使用始于歐洲和南部美國，主要針對在有限時間內(nèi)的高危病人，如：1）產(chǎn)后血凝高凝狀態(tài)；3）靜脈血栓性病變術前預防；4）其有肺動脈栓塞的高危性病人，尤其是近期手術不能進行抗凝治療或抗凝治療后出現(xiàn)并發(fā)癥者，以及抗凝治療后仍出現(xiàn)肺動脈栓塞者。以上適應癥實際上也就是預防性放置濾器的指征。其實，尚未有一種臨時性濾器被美國FDA批準用于臨床，初步實驗尚未肯定回答一些問題，不少方面還存在爭論，估計還需一段時間。9臨時濾器分類編輯臨時性濾器可分為兩大類：1）限制型濾器（Tethered Filter）：指帶有因定的附屬導管或導絲，回收時一并拉出體外；2）非限制型濾器：沒有附屬-限制部門，待回收時重新置入器械將濾器套住，然后回收。2020年10月19日1808
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王智剛主任醫(yī)師 常州市第一人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科 肺血栓栓塞癥簡稱PTE，引起PTE的血栓主要來源于下肢的深靜脈血栓形成(DVT)。PTE和 DVT 合稱為靜脈血栓栓塞癥(VTE)。 一、一般支持治療 對高度疑診或確診急性PTE的患者，應嚴密監(jiān)測呼吸、心率、血壓、心電圖及血氣的變化,并給予積極的呼吸與循環(huán)支持。 對于高危PTE，如合并低氧血癥，應使用經(jīng)鼻導管或面罩吸氧；當合并呼吸衰竭時，可采用經(jīng)鼻/面罩無創(chuàng)機械通氣或經(jīng)氣管插管行機械通氣；當進行機械通氣時,應注意避免其對血流動力學的不利影響,機械通氣造成的胸腔內(nèi)正壓可以減少靜脈回流、加重RVD,應該采用低潮氣量(6～8 ml/kg)使吸氣末平臺壓基礎值的50%,和(或)出現(xiàn)動靜脈血栓的征象,應停用UFH,并改用非肝素類抗凝藥。對于高度可疑或確診的HIT患者,不推薦應用維生素K拮抗劑VKA,除非血小板計數(shù)恢復正常(通常至少達150 x 10∧9個/L)。 對于出現(xiàn)HIT伴血栓形成的患者,推薦應用非肝素類抗凝藥,如阿加曲班和比伐盧定。合并腎功能不全的患者,建議應用阿加曲班。病情穩(wěn)定后(如血小板計數(shù)恢復至150 x 10∧9個/L以上)時,可轉為華法林或利伐沙班。 2.低分子量肝素 LMWH：LMWH必須根據(jù)體質(zhì)量給藥。不同種類的LMWH的劑量不同,1～2次/d,皮下注射。我國用于PTE治療的LMWH種類見表9。大多數(shù)病例按體質(zhì)量給藥是有效的,但對過度肥胖者或孕婦宜監(jiān)測血漿抗Xa因子活性并據(jù)之調(diào)整劑量。 抗Xa因子活性在注射LMWH后4h達高峰,在下次注射之前降至最低。2次/d應用的控制目標范圍為0.6～1.0 U/ml。應用LMWH的療程>7d時,應注意監(jiān)測血小板計數(shù)。 LMWH由腎臟清除,對腎功能不全者慎用。若應用則需減量并監(jiān)測血漿抗Xa因子活性。對嚴重腎功能衰竭者(肌酐清除率2020年07月30日4361
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 肺栓塞Carlos A. Puyo, MD——奚豐(譯),張曉慶(審校)基礎知識概述l 肺栓塞（PE）表現(xiàn)為繼發(fā)于機械性梗阻和肺動脈系統(tǒng)炎癥介質(zhì)釋放的一種心血管急癥。l 大多數(shù)PE是由于存在于盆腔或下肢深靜脈的血栓脫落所致，但也有因羊水、脂肪、空氣和膿毒性栓子引起。l 術中和術后發(fā)生PE可能是由于靜脈血流淤滯和手術相關的炎癥介質(zhì)導致的。此外，麻醉方法的選擇（全麻vs區(qū)域阻滯）可能對圍手術期血液高凝狀態(tài)產(chǎn)生影響。硬膜外麻醉和腰麻已被證明能降低深靜脈血栓（DVT）的發(fā)生率。l DVT / PE被認為是可以避免和預防的。因此，麻醉醫(yī)師在其中發(fā)揮重要作用。流行病學發(fā)病率每年DVT的發(fā)生率在外科病人中約為23～69/100000。患病率l 患病率因研究的對象不同及患者合并疾病存在差異。l 尸檢（因各種原因死亡的患者）發(fā)現(xiàn)約15%～55%的病例存在PE。疾病相關DVT患者發(fā)生PE可能性超過50%。死亡率l 在美國：每年有30000人死于該病。l 如果1小時內(nèi)未能作出診斷并給予治療，10%的患者會死亡。病因/危險因素l 后天因素：–肥胖–妊娠和產(chǎn)后期–使用雌激素–手術：整形手術（髖關節(jié)或膝關節(jié)）、胃腸手術（GI）、婦科手術、癌癥手術。–年齡在40歲以上–創(chuàng)傷：骨折（髖關節(jié)或下肢）。–脊柱損傷–惡性腫瘤：繼發(fā)于化療、激素治療。–長期固定不動：旅行，手術–中心靜脈置管–抗磷脂抗體綜合征–真性紅細胞增多癥l 遺傳因素：–蛋白C和S缺乏癥–抗凝血酶III缺乏–凝血因子V Leiden–凝血酶原基因突變–異常纖維蛋白原血癥–纖溶酶原缺乏癥l 其他因素：–DVT病史、肝素誘發(fā)的血小板減少癥（HIT）、靜脈曲張。–健康狀況如：充血性心力衰竭（CHF）、心律失常、呼吸衰竭和炎癥性疾病（腸炎、類風濕性關節(jié)炎）。生理學/病理生理l 機械性梗阻：PE可因栓子的數(shù)量和大小不同，引起肺循環(huán)不同程度的梗阻。導致：–死腔通氣（無灌注通氣）–增加右心室后負荷–肺梗塞l 炎癥介質(zhì)：此外，阻塞物可引起血管活性物質(zhì)和5-羥色胺釋放的炎癥級聯(lián)反應。產(chǎn)生如下一系列的作用：–肺水腫–肺內(nèi)分流和低氧血癥–氣道阻力增加（哮鳴音）–分鐘通氣量增加–肺活量下降–彌散功能下降–心動過速和低血壓l 病情嚴重患者，繼發(fā)于室壁張力增高、心室擴張和缺血，可能出現(xiàn)右心室功能障礙和呼吸功能衰竭。心源性休克和心肌缺血可能發(fā)生。預防措施l 避免長期的固定不動。l 術前/術后可給予肝素/低分子肝素（LMWH）。由于大多數(shù)抗血栓藥物經(jīng)腎臟排泄，當患者存在腎功能不全時，應特別警惕。相比普通肝素（UFH），LMWH是一種更好的治療方案，可較好地預防高危手術（外傷、髖關節(jié)和膝關節(jié)置換）術中DVT的發(fā)生。l 圍術期使用間歇充氣加壓裝置和彈力襪已被證明對有中等DVT風險或已知抗栓治療禁忌癥的患者有益。l 如果患者近期被診斷有DVT/PE或不能接受抗凝治療，則可安裝下腔靜脈（IVC）過濾器。l 有效的疼痛管理有助于輔助治療，例如靜脈鎮(zhèn)痛（PCA）或區(qū)域阻滯技術（神經(jīng)阻滯，硬膜外麻醉，腰麻和傷口浸潤）。依靠麻醉技術的運用，區(qū)域阻滯可以按小時乃至天來控制急性疼痛。硬膜外麻醉與腰麻可降低DVT的發(fā)生率，這可能是由于交感神經(jīng)阻滯加速循環(huán)流速同時降低血液高凝狀態(tài)。l 早期對潛在因素的治療可以大大降低脂肪栓塞的發(fā)生：如長骨骨折修復手術、胃腸外營養(yǎng)輸注時密切監(jiān)測脂肪含量和心壁缺損修補手術（卵圓孔未閉）。l 持續(xù)發(fā)熱和血培養(yǎng)陽性的患者必須排出膿毒性栓子。尋找和判斷栓子的來源（例如心臟瓣膜）對指導治療決策非常重要。妊娠注意事項l 產(chǎn)后發(fā)生PE的風險是妊娠時的15倍左右，可能與靜脈淤血、循環(huán)凝血因子（I、II、VII、VIII、IV和X）的改變、蛋白S的降低、血小板活化增加和纖維蛋白產(chǎn)量的升高有關。妊娠患者的治療方法與非妊娠患者相同。l 預防羊水栓塞的方法是避免子宮損傷（無論手術或非手術）或者子宮自發(fā)性破裂。診斷l(xiāng) 臨床表現(xiàn)有心動過速、呼吸急促、小腿疼痛或腫脹、咳嗽、咯血、胸痛或胸膜摩擦音、頸靜脈壓升高或暈厥（缺乏敏感性和特異性）l 栓塞部位：中心血管區(qū)包括肺主動脈、左右肺主動脈、前干、左右葉間肺動脈、左肺上葉、右肺中葉動脈和右左肺下葉動脈。外周血管區(qū)包括右肺上葉段和亞段、右肺中葉、右肺下葉、左肺上葉、舌葉和左肺下葉。l 栓塞程度：如果栓塞涉及到兩個肺動脈或者引起血流動力學紊亂時，則病情嚴重。l 危險性分層對診斷和治療十分重要。對危險因素和臨床結果的Wells（2）和Geneva（3）評分有助于指導進一步的診斷性檢查。l 計算機斷層掃描（CT）掃描。胸部螺旋CT掃描通過對患者軀體螺旋掃描產(chǎn)生一個3-D圖像，與普通CT成像（2-D）相比敏感度更高（更快）。輸注造影劑可以使肺臟脈管系統(tǒng)顯影，令非脈管結構更清晰（CT血管造影）。但是，造影劑對腎臟有一定損害。l 肺動脈造影是供需要介入治療的患者使用的。l 如果擔心造影劑的危害，肺通氣灌注（V/Q）掃描可作為一種替代CT血管造影的方法。l 在20%患有PE的患者中，加壓超聲成像可以檢測到近端DVT；它對下肢的近端DVT有高度敏感性和特異性（證據(jù)等級A）。l 胸部X線平片對排除急性疾病如血胸和氣胸是有用的。l 超聲心動圖在患者不能搬運時是一種有效的替代方法。經(jīng)食道超聲TEE的敏感性為60%～80%，特異性為95%～100%。TTE有助于診斷右室功能障礙。檢測到的結果包括室壁運動異常、心室擴張、室間隔矛盾運動、三尖瓣關閉不全、肺動脈壓力升高與下腔靜脈阻塞。l PA導管可用于動態(tài)監(jiān)護管理和鑒別診斷。l PE時ECG可出現(xiàn)與肺源性心臟病一致的S1、Q3和T3波形。也可表現(xiàn)為右束支傳導阻滯（RBBB）和心電軸右偏。PE的心電圖結果缺乏特異性和敏感性。ECG對急性血流動力學紊亂時排除心肌梗死有幫助。l 動脈血氣分析有助于評估低氧血癥、高碳酸血癥，還有助于PE的鑒別診斷。l D-二聚體水平：陰性結果可用于排除PE（強陰性預測值）。鑒別診斷l(xiāng) 充血性心力衰竭l 肺動脈高壓l 急性冠狀動脈綜合征治療l 靜脈抗凝治療：–肝素增強抗凝血酶Ⅲ的活性，抗凝血酶Ⅲ抑制了凝血酶原和其它一些凝血因子如Xa、IXa、XIa和XIIa。凝血酶原同時也抑制了凝血因子V和Ⅷ，還有凝血酶原誘導的血小板的活性。PE和DVT的早期治療包括肝素推注（80u/kg）以及維持劑量（18u/kg）；aPTT水平應控制在正常水平的1.5-2.5倍，或24小時內(nèi)血漿濃度為0.3～0.7IU/L。最新的證據(jù)建議靜脈與口服聯(lián)合治療5-6天（證據(jù)等級A）。–LMWH來源于肝素經(jīng)化學和酶作用降解后產(chǎn)生的更短效的復合物，它與其它分子的結合力較肝素低。在治療PE和DVT時，依諾肝素鈉用量為每12小時皮下注射1mg/kg或者每天皮下注射1.5mg/kg（該法已被證明與用肝素治療PE效果相似，而用于治療DVT更加有效）。LMWHs用于皮下注射好處在于HIT的發(fā)生率更低，也不需要常規(guī)的實驗室監(jiān)測。如果監(jiān)測是必要的（肥胖、妊娠、腎功能衰竭），需檢查抗凝血因子Xa的水平。l 口服抗凝治療：–華法林抑制了使維生素K環(huán)氧化物轉換成還原性維生素K的酶。PE和DVT的初始治療劑量是每天5-10mg，可根據(jù)患者個體因素調(diào)整劑量。在肝素停藥前，INR水平至少應連續(xù)兩天用滴定法測量為靜脈血栓栓塞（VTE）的2.0-3.0倍。由于該治療可逆，因此推薦PE治療需要3個月（證據(jù)等級A）。l 溶栓治療（尿激酶、鏈激酶、阿替普酶）可用于已被證實患有PE合并心源性休克的患者?？裳杆偃芙庋?，但具有顯著的顱內(nèi)出血風險。發(fā)病48小時內(nèi)該法治療效果最好。l 凝血酶抑制劑：當懷疑有HIT時，考慮使用阿加曲班、重組水蛭素或比伐盧定治療。l 導管介入取栓術和局部內(nèi)抗凝溶栓治療能夠拯救生命。手術取栓術僅用于患有右心房游離血栓的患者。隨訪l 任何術前既往史強烈提示DVT的患者應懷疑術中急性PE發(fā)生的可能。l 術中TEE（經(jīng)食管超聲心動圖）有助于PE的診斷。參考文獻1. Konstantinides S. Clinical practice. Acute pulmonary embolism. N Engl J Med. 2008;359:2804–2813.2. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al. Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: Management of patients suspected of pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and D-Dimer. Ann Intern Med. 2001;135:98–107.3. Le Gal G, Righini M, Roy PM, et al. Prediction of pulmonary embolism in the emergency department: The revised Geneva score. Ann Intern Med. 2006;144:165–171.4. Tapson VF. Acute pulmonary embolism. N Engl J Med. 2008;358:1037–1052.5. Hirsch J, Guyatt G, Albers GW, et al. Antithrombotic and thrombolytic therapy: American College of Chest Physicians (ACCP) Evidence-Based Clinical Practice Guidelines Executive Summary. Chest. 2008;133:71S–105S.2020年05月15日2474
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王芳軍主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-廣東 線上診療科 新冠肺炎有些什么癥狀？自2019年底開始至今持續(xù)一個多月的新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎，英文縮寫為NCP）已經(jīng)盡人皆知，關注疫情動態(tài)已經(jīng)成為民眾的自覺行為。為什么會這樣，就是因為這是一種傳染性很強的疾病，?？梢鸱尾繌V泛炎癥，重癥患者會因缺氧而感覺憋悶、呼吸困難、瀕死感，少數(shù)病人可因此而死亡！不過，新冠病毒肺炎一般不會突然出現(xiàn)嚴重的憋悶感，在呼吸困難之前，常常是先有發(fā)熱、干咳、乏力、不想進食等類似感冒的癥狀。遇到這樣的情況，就要提高警惕，接受隔離治療，防止傳染或演變成重癥肺炎了！突然而來的瀕死感也是肺炎嗎？其實不然。在疫情高峰時段，我們的思維也不能被限制住，可不能忘卻引起患者死亡的其它疾病還有很多呢！在我早些時間發(fā)過的相關文章中，我曾經(jīng)談過深靜脈血栓形成與肺栓塞，也提到過一些特殊的病例，各位不妨查閱看看。想起來了吧？肺栓塞就能夠引起突然呼吸困難、憋悶瀕死感的嚴重狀態(tài)！而新冠狀病毒肺炎在出現(xiàn)這些嚴重癥狀前往往已經(jīng)有發(fā)熱、干咳等較輕的癥狀為我們作了提醒了！它們的區(qū)別在哪？肺炎是因為新型冠狀病毒等病原體侵襲肺部，引起炎性物質(zhì)滲出，氣體進不了肺泡，故不能進行足夠的血氣交換，病情的進展雖有快慢不同，但總體都是逐漸進展的，其嚴重癥狀不會那么快突然出現(xiàn)。而肺栓塞則是有大塊血栓隨血流堵塞肺動脈，可毫無征兆地突然發(fā)生，其不能進行血氣交換的機制是血液流不到肺組織，其癥狀的出現(xiàn)可以很突然。理解了嗎？考慮肺栓塞，應如何明確診斷？與診斷肺炎相同的是盡快做CT檢查。不同點是，肺炎只需要CT平掃就可以了，而診斷肺栓塞則最好進行CT增強掃描，單純平掃很可能漏診。除此之外，肺炎的診斷當然需要血分析、咽拭子等進行病原學檢測；而肺栓塞則可能需要做下肢靜脈彩超檢查，血液檢驗如凝血指標、D二聚體等化驗對診斷也有幫助。肺炎的CT檢查雖對診斷有重大的診斷意義，但最終的確診依據(jù)還是需要病毒核酸、細菌培養(yǎng)等病原學檢測；而肺栓塞則單憑CT增強掃描即可確診。如何快速有效地治療肺栓塞？出現(xiàn)明顯憋悶、呼吸困難的肺栓塞往往是因為肺動脈內(nèi)的栓子比較大，堵住了肺動脈主干或主要分支，必須立即處理。內(nèi)科藥物溶栓很可能來不及，而外科切開取栓難度太大，風險和代價也實在太過高昂，成功的希望也不大靠得住。怎么辦？馬上請介入醫(yī)生來做介入！介入醫(yī)生無須開刀，只用纖細的針穿刺股靜脈或頸內(nèi)靜脈，將導管等器材插到肺動脈內(nèi)進行吸栓、碎栓和局部接觸式溶栓處理，讓被血栓堵塞的肺動脈重新開通。這種介入療法既快速，又可靠。根據(jù)病人的不同情況，介入醫(yī)生還有一些選項可用。比如，在清除肺動脈血栓之前，可為患者植入下腔靜脈濾器，攔阻下肢靜脈內(nèi)的其它血栓流入肺動脈，以免增加肺動脈內(nèi)的血栓負荷；而在處理完肺動脈內(nèi)的栓子后，還可進一步處理下肢深靜脈內(nèi)的血栓，以減輕或消除患者的下肢腫脹癥狀，并預防新的肺栓塞。有什么辦法避免出現(xiàn)令人窒息的肺栓塞呢？我在以往的一些文章中介紹過，有效預防下肢深靜脈血栓形成是防止肺栓塞最根本的辦法，畢竟栓子是從那里來的嘛！如防止久坐久臥，因病需較長時間住院時，要注意規(guī)范的抗凝、防血栓氣壓泵治療等預防血栓形成。開刀手術（特別是骨科、婦科大手術）前，最好做一次下肢靜脈彩超或下肢靜脈造影檢查，以排除靜脈血栓。否則，手術當中難以避免的對下肢的搬動和擠壓，就是促使下肢深靜脈血栓脫落形成肺栓塞的關鍵因素。開刀手術前，如果發(fā)現(xiàn)下肢或盆腔靜脈內(nèi)有明顯血栓，就不要貿(mào)然開刀，而應先行血栓處理。如預計單純抗凝治療效果不佳，或時間太長，有過高的出血風險，還是請介入醫(yī)生植入下腔靜脈“過濾器”，為后續(xù)的手術“保駕護航”。植入的腔靜脈濾器不會影響血流回流，也不影響病人做MRI檢查；待到肺栓塞風險消除后，介入醫(yī)生又可通過微創(chuàng)方式將濾器取出來，不用過于擔心它的危害。原文請點擊下方鏈接查看我的公眾號文章：憋悶瀕死感突然而至，難道是新冠肺炎？小心，更可能是肺栓塞！2020年02月13日2964
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2020年02月12日1733
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