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劉權興副主任醫(yī)師 陸軍軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院 胸外科 在胸外科門診，可以說大部分患者都有胸痛的癥狀，有些通過檢查能夠明確病因，比如冠心病，肋軟骨炎，肋間神經(jīng)炎，胸膜炎，肺部腫瘤，食管癌，胸腺瘤等等。而有些通過一系列檢查卻不能發(fā)現(xiàn)身體明確的疾病特征。那么這些胸痛是怎么形成的呢，究竟我們怎么區(qū)分這一系列的胸痛癥狀，他們之間有沒有什么區(qū)別呢。按胸痛的危險程度可以分為高危胸痛和低危胸痛，按胸痛發(fā)作的時間又分為急性胸痛和慢性胸痛。以下將詳細介紹各類胸痛的主要特征和其病因。 高危胸痛和急性胸痛主要包括以下幾種情況 1、心絞痛、心肌梗死：由于心肌缺血引起，是最為常見且兇險的高危胸痛通常表現(xiàn)為緊縮感、壓迫感、壓榨樣、刀絞樣伴窒息感的胸痛，體力活動、情緒激動、寒冷刺激等情況下加重，休息時消失或者減輕。 2、急性主動脈夾層：…… 低危胸痛和慢性胸痛主要包括以下幾種情況： 1、肺部腫瘤：往往是腫瘤侵犯胸膜或者對胸膜刺激所致，呼吸、咳嗽時加重。部分病人會出現(xiàn)刺激性咳嗽，胸悶氣短，甚至咯血等癥狀。 2、肺炎胸膜炎：…… 除以上疾病外還有些查不出原因的胸痛。這些胸痛經(jīng)過臨床觀察主要特點是： 1、胸痛時間較長，從幾個月到幾年不等；2、疼痛呈間歇性2017年12月13日
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石昭泉主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科 肺栓塞引起肺栓塞的原因及我國的發(fā)病情況所謂肺栓塞(pulmonary embolism)，是因各種栓子阻塞肺動脈或其分之而發(fā)病的一組疾病的總稱，包括肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism)、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、腫瘤栓塞及空氣栓塞等。其中，肺血栓栓塞癥是最常見的肺栓塞類型，是由于來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓脫落，阻塞肺動脈或分之，導致以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理表現(xiàn)的疾病。肺栓塞的形成有一個過程，包括靜脈系統(tǒng)血栓形成、脫落并隨著血流到達肺動脈或其分之，阻塞該血管，進而引起肺栓塞；若栓塞的范圍夠大，且未及時治療，可導致發(fā)生肺組織壞死者，稱為肺梗塞(或肺梗死)（pulmonary infarction）。深靜脈系統(tǒng)的血栓和肺栓塞發(fā)病率并不低，但由于人們、包括一些非專科醫(yī)師在認識上的不足，小范圍的肺栓塞所導致的臨床癥狀并不象冠狀動脈栓塞引起的心肌梗死那么明顯，且確診肺栓塞又需要特殊的檢查技術，故肺栓塞的臨床診斷率并不高。我國的一組資料顯示，住院患者肺栓塞的比例從1997年的0.26%上升到了2008年的1.45%，提示一方面人們對該病的認識有了提高，也是因為肺栓塞的發(fā)病率在升高。哪些人群容易患上肺栓塞呢？引起靜脈血栓栓塞的原因可分為原發(fā)原因和繼發(fā)原因。原發(fā)因素主要是指病人體內(nèi)存在某些凝血機制障礙，如抗凝血酶缺乏、纖溶酶原缺乏、血栓調(diào)節(jié)蛋白缺乏等。臨床上更多見于某些特別的人群，如創(chuàng)傷或骨折、各種原因?qū)е碌拈L期臥床、吸煙、慢性阻塞性肺疾病患者、服用避孕藥、妊娠或產(chǎn)褥期、因整形而植入人工假體、血液粘度高，惡性腫瘤、腫瘤的靜脈內(nèi)化療以及肥胖、長途靜坐旅行等人群。另外，隨年齡的增加，患肺栓塞者也會增加，而女性20-39歲者深靜脈血栓的發(fā)生率較同齡男性高10倍，提示女性人群較男性有更高的發(fā)生肺栓塞的危險。得了肺梗塞會有哪些表現(xiàn)呢？肺梗塞的癥狀多樣，缺乏特異性，取決于栓子的大小、數(shù)量、被堵塞血管的大小，可以從無癥狀、輕微癥狀到因為大的栓塞而引起的猝死。病人可有不明原因的呼吸困難、氣急；部分病人可有胸痛，有時疼痛可以很劇烈，類似于心絞痛；可有咯血，多為小量咯血；病人可以有煩躁不安、驚恐等；典型的肺栓塞癥狀可表現(xiàn)為所謂的“三聯(lián)征”，即有呼吸困難、胸痛及咯血，但僅見于約20%的肺栓塞病人。除了肺栓塞本身引起的呼吸系統(tǒng)癥狀外，如病人有深靜脈血栓形成，病人還可以有下肢疼痛、腫脹、變粗等改變，或走路后有病一側(cè)肢體容易疲勞或腫脹加重。如何診斷肺栓塞首先要提高對肺栓塞這一疾病認識和意識，因為肺栓塞的發(fā)生率并不低。其次，可按照“懷疑、確診和追蹤根源”等三個步驟進行判斷。1.如果病人出現(xiàn)以上所列癥狀或體征，加上病人有發(fā)生肺栓塞的基礎狀況，如服用藥物、久坐、長期臥床等，應該高度懷疑肺栓塞的可能性，并進行下列檢查：①血漿D-二聚體 急性肺栓塞時D-二聚體會升高，盡管該項目對診斷肺栓塞無特異性，但若低于500ug/L，則對排除肺栓塞有意義。②超聲心動圖 對提示肺栓塞和除外其他心血管疾病有重要價值，有時候甚至可發(fā)現(xiàn)肺動脈近段的血栓，從而確診肺栓塞。其他一些檢查還包括血氣分析、心電圖及胸部X光等。若有下肢腫脹者，還可以進行下肢的超聲、靜脈造影以及放射性核素檢查以明確是否有血栓的存在。2. 對疑診肺栓塞病人則需要進行相應的確診性檢查，包括CT肺動脈造影、放射性核素肺通氣/血流灌注顯影、磁共振成像和磁共振肺動脈造影及肺動脈造影等。這些檢查需要特殊的設備，病人多需住院檢查。3. 對于確診的肺栓塞病人，無論是否有下肢腫脹等情況均需要進行下肢深靜脈加壓超聲等檢查，以明確是否存在深靜脈血栓以及栓子的來源，另外還需要尋找發(fā)生深靜脈血栓和肺栓塞的誘發(fā)因素，如是否存在長期臥床、患有腫瘤、服用某些藥物等。在診斷肺栓塞時尚需要與類似肺栓塞臨床表現(xiàn)的一些疾病進行鑒別，如急性心肌梗死、冠狀動脈供血不足、夾層動脈瘤、肺炎、胸膜炎、肺不張等。發(fā)生了肺栓塞該怎么治療呢？肺栓塞是需要?？漆t(yī)師進行診斷和治療的。由于肺栓塞的發(fā)生基礎是血管的堵塞，故“打通”堵塞的血管就成為治療的關鍵，血管再通的越早，則病人恢復的越快越好。一旦高度懷疑或確診了肺栓塞，則要讓病人臥床，盡可能減少活動，避免用力，以免栓子再脫落和再堵塞。對病人需進行監(jiān)護、監(jiān)測。監(jiān)測的內(nèi)容包括呼吸、血壓、心率、心電圖等。適當使用鎮(zhèn)靜、止痛鎮(zhèn)咳等措施。若有氣急等，可給予吸氧。給予抗凝治療?？鼓侵委煼嗡ㄈ幕局委煼椒?，可以有效防治血栓再形成和方法?？鼓幬镏饕衅胀ǜ嗡?、低分子肝素、磺達肝癸鈉和以及口服使用的華法林等。一般抗血小板藥物，如潘生丁等不能滿足肺栓塞的抗凝要求。需要注意的是，在使用上述抗凝藥物過程中一定要監(jiān)測血小板和血液的出凝血指標，以免引起出血。抗凝藥物使用期限因人而異，對于過渡到口服華法林者至少服用3個月；對于栓子來源不明的病人，則服用華法林至少6個月；對于復發(fā)或危險因素長期存在者，抗凝治療時間更為延長，達12個月或以上，甚至終生抗凝。除上述抗凝藥物外，新近還有一些新型抗凝藥，如直接凝血酶抑制劑阿加曲班、達比加群酯以及直接Xa因子抑制劑利伐沙班、阿哌沙班。這些藥物的使用都需要在醫(yī)師的指導下進行用藥。對于發(fā)生在2周之內(nèi)的大面積肺栓塞病人（有明顯呼吸困難、胸痛、低氧血癥等）或部分次大面積肺栓塞病人，還可以采用尿激酶（UK）和重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）進行溶栓治療。溶栓治療需要由?？漆t(yī)師進行。哪些肺栓塞病人不能進行溶栓治療？但對于下列病人是不能進行溶栓治療的，包括出血性卒中、6個月內(nèi)缺血性卒中、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤、近3周內(nèi)重大外傷、手術或者頭部損傷等；另外，6個月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作發(fā)作、口服抗凝藥應用、妊娠或分娩后1周以及近期曾行心肺復蘇等病人也不能進行溶栓治療。其他還有一些外科手段也用于肺栓塞的治療，包括肺動脈導管碎解和抽吸血栓、肺動脈血栓摘除術、放置腔靜脈濾器等。如何防止發(fā)生肺栓塞？早期識別危險因素把那個早期進行預防是防治深靜脈血栓和肺栓塞的關鍵。可根據(jù)相應情況采用相應的預防措施，包括梯度加壓彈力襪、間歇充氣壓縮泵等，可 減少深靜脈血栓的形成和肺栓塞的發(fā)生。本文系石昭泉醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉(zhuǎn)載。2017年12月03日8044
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李鋒主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 肺栓塞是以各種栓子（如血栓，空氣，脂肪，羊水等）阻塞肺動脈系統(tǒng)導致的臨床疾病，最常見的原因是來自靜脈的血栓，多為下肢深靜脈及盆腔靜脈。栓塞發(fā)生后會出現(xiàn)肺組織嚴重供血障礙，發(fā)生壞死即出現(xiàn)肺梗死。急性發(fā)作時病情兇險，經(jīng)國外資料統(tǒng)計，未經(jīng)治療的肺血栓栓塞病死率高達25%-30%，而肺栓塞由于發(fā)病過程和臨床表現(xiàn)多樣且缺乏一定的特征，因此容易出現(xiàn)漏診，導致疾病不能及時治療，導致患者死亡。 很多疾病和狀態(tài)都容易引起肺栓塞，如主要部位的骨折（髖部骨折發(fā)病率50%-70%），外科手術后，腹部大手術（15%-30%），腦卒中（30%-60%），充血性心力衰竭（12%），腎病綜合征，吸煙，妊娠，惡性腫瘤，靜脈化療，肥胖，長期航空或乘車，口服避孕藥等。2017年11月28日2997
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萬鈞主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科 2000年10月，一名28歲的女性乘坐飛機從澳大利亞經(jīng)過長達20多個小時的旅行后，一到倫敦機場便昏倒在地不治死亡。這是由于乘坐飛機經(jīng)濟艙的乘客，長時間在座位上不動，下肢靜脈血液淤滯、凝固，形成血栓，下飛機活動后血栓脫落，導致“肺栓塞”，引起猝死，人們形象地把這一現(xiàn)象稱為“經(jīng)濟艙綜合征”，也將“肺栓塞”這一殺人于無形的疾病稱為“沉默的殺手”。哪些人容易得肺栓塞？早在l856年，德國學者Virchow就描述過血栓形成的三大基本要素：血流瘀滯、高凝狀態(tài)和內(nèi)皮損傷。這三個要素也是肺栓塞發(fā)病的基本條件。那么日常生活中什么情況下會出現(xiàn)這三種情況呢？首先，血流瘀滯主要見于一些活動減少甚至是無活動的人群，比如久坐，正如前面提到的“經(jīng)濟艙綜合征”，而現(xiàn)代生活中因為長時間使用計算機、打麻將、看電視而導致的肺栓塞是屢見不鮮的。此外，因為一些疾病而導致的制動狀態(tài)，如下肢骨折、各種手術后的制動，肥胖癥導致的制動等情況，均是臨床常見的肺栓塞誘因。其次，高凝狀態(tài)主要是指某些病理或生理情況下，血液中的凝血成分增高，可見于：（1）惡性腫瘤：腫瘤合并肺栓塞并非少見，有些腫瘤患者甚至是以肺栓塞為首發(fā)表現(xiàn)的；（2）懷孕與圍產(chǎn)期：孕期與圍產(chǎn)期女性體內(nèi)促凝因子生成增多，而纖溶、抗凝活性下降，因此呈現(xiàn)高凝狀態(tài)；（3）雌激素替代治療：可能在更年期婦女或絕經(jīng)期婦女中運用；（4）其他一些疾病狀態(tài)：如下肢/膝/腹部/骨盆損傷或手術、感染性腸道疾病、腎病綜合征、嚴重感染誘發(fā)的膿毒癥；（5）遺傳性易栓癥：由于基因突變導致有些抗凝、促凝因子缺陷，引起凝血/纖溶系統(tǒng)失衡。再次，內(nèi)皮損傷，指血管的最內(nèi)層——內(nèi)皮受損，從而使血液中的凝血成分在此聚集而形成血栓，可見于外傷，比如下肢的損傷可導致血管內(nèi)皮受損，曾經(jīng)就有因為大強度健身導致下肢血管損傷而繼發(fā)血栓的病例，另外內(nèi)皮損傷也可見于靜脈內(nèi)的一些醫(yī)療操作，如介入手術、靜脈穿刺、化學藥物刺激、中心靜脈置管，還有心瓣膜疾病與置換等。以上介紹的是容易罹患肺栓塞的人群，這些特殊人群一旦出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咯血、甚至暈厥，建議及時就診，除外肺栓塞。有了肺栓塞的診斷意識，以目前的醫(yī)療水平，診斷、發(fā)現(xiàn)肺栓塞并非難事。肺栓塞的治療主要包括溶栓與抗凝治療兩大方面，而抗凝治療至少需要3至6個月，或更長，有些患者甚至是終生抗凝，在日常生活中有些細節(jié)尤其需要注意?？鼓委熤形覀円⒁庑┦裁矗糠嗡ㄈ鼓委熤饕盟幱腥A法林、低分子肝素以及一些新型口服抗凝藥物，如利伐沙班、達比加群等。在抗凝過程中需要注意的是要適量，既要做到充分抗凝、又不能過度抗凝。首先，如何保證充分抗凝？我們要做到：（1）按醫(yī)囑用藥：抗凝藥物在體內(nèi)的有效時間一般不會超過一天，所以為了保證有效而充分地抗凝，必須每日規(guī)律用藥；（2）規(guī)律飲食：因為價廉而效果確切，華法林仍是目前大多數(shù)抗凝治療的首選，但華法林容易與其他食物、藥物相互作用而導致血藥濃度不穩(wěn)定，因些在使用過程中要做到規(guī)律飲食、不偏食，這樣才能最大程度地減少因為飲食帶來的影響；（3）定期復查監(jiān)測相關指標：華法林使用過程中需要較為密切地監(jiān)測凝血酶原時間國際標準化比值（INR），使之維持在2~3之間，檢查頻率大概每1-2周1次，從而能比較精確地調(diào)整其用藥；此外，各種抗凝治療的效果也需要定期評價，比如肺通氣/灌注掃描、CT肺血管造影、心臟彩超、雙下肢靜脈超聲、D-二聚體等；（4）注意自我觀察：應該要觀察肺栓塞相關的一些癥狀變化，比如胸悶、胸痛、咯血、下肢水腫等，這些癥狀不緩解、或加重、或好轉(zhuǎn)后再次加重，均是需要再次就醫(yī)的信號。其次，如何警惕抗凝過度？（1）按醫(yī)囑用藥、定期監(jiān)測、規(guī)律飲食也是預防抗凝過度的基本保障；（2）注意出血：日常生活中要注意各種出血情況，比如皮膚出血、口腔粘膜出血、鼻出血、尿血、便血、肢體腫脹瘀青等，這些出血情況是容易被發(fā)現(xiàn)的，而其他一些出血可能更嚴重而不易被發(fā)現(xiàn)，比如腦出血多表現(xiàn)為頭暈、惡心、頭痛、意識模糊甚至昏迷等，眼底出血多表現(xiàn)為視物模糊、視野內(nèi)黑影、甚至失明，腹腔出血則多表現(xiàn)為面色蒼白、腹痛、腹脹、腹壁青斑等，胃腸道出血則多表現(xiàn)為面色蒼白、惡心、腹痛、黑便，一旦出現(xiàn)上述癥狀，均應立即就醫(yī)，甚至急診就醫(yī)，在醫(yī)生指導下進行藥物調(diào)整及相應處理。肺栓塞的發(fā)生與日常生活密切相關，我們只有增強對這一疾病的警惕性，盡量回避其好發(fā)因素，或針對其好發(fā)因素進行預防才可能從源頭減少肺栓塞的發(fā)生；其治療時程較長，在其長期治療過程中也需要進行密切監(jiān)測觀察，才可能在達到充分抗凝療效的同時減少并發(fā)癥的發(fā)生。肺栓塞是一危及生命的常見病，我們只有“防”與“治”并舉，沉著應對，才能有效、安全地終結(jié)這一“沉默的殺手”。本文系萬鈞醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉(zhuǎn)載。2016年02月22日5150
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丁亞輝主任醫(yī)師 浙江省人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科 也許你見過這樣的報道：一中風病人臥床休養(yǎng)，病情好轉(zhuǎn)后開始起床活動了，結(jié)果起床上廁所時突然暈倒，然后再也沒有醒來。大家也許很奇怪，為什么好好的人會這樣呢？是因為又中風了？還是因為心臟病突發(fā)？其實以上可能性都不大，造成悲劇的最大可能性是肺栓塞。肺栓塞的正式名稱是肺動脈栓塞。全身的靜脈血到達右心房和右心室后，被壓入肺動脈，然后通過肺動脈分支流遍肺泡再經(jīng)肺靜脈、左心房、左心室進入體循環(huán)系統(tǒng)。因此肺動脈是血液循環(huán)的必經(jīng)之路，一旦堵住，血也將無法從右心系統(tǒng)進入肺循環(huán)，也就無法進入左心和體循環(huán)，患者會出現(xiàn)嚴重的低血壓和缺氧，甚至心跳驟停。由于肺栓塞來得很突然，病人往往轉(zhuǎn)眼就沒了，搶救成功率也很低。由于沒有有效的急救方法，即使急性肺栓塞發(fā)生在醫(yī)院，搶救成功率也很低。根據(jù)相關臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計，未經(jīng)及時治療的肺栓塞，死亡率高達30%以上，積極搶救的死亡率仍有2-8%。那么為什么好好的躺著也會中招呢？這其實和人體靜脈循環(huán)的特點有關。人體的靜脈循環(huán)壓力是很低的，靠心臟的吸力回到心臟其實很不容易，因此下肢的靜脈回流很大一部分是靠下肢肌肉收縮時產(chǎn)生的壓力（也就是肌泵作用）。當長期臥床、久坐不動時，很多血液就會留滯在下肢的靜脈里。不流動的血液就容易長出血栓。如果在這時血液又重新流動，血栓就可能進入肺動脈造成肺栓塞。其實不光是中風臥床病人，很多大手術術后臥床患者、骨科臥床病人都是高危人群。此外一些高凝狀態(tài)的病人，如腫瘤病人、產(chǎn)婦、口服避孕藥的病人等也容易發(fā)生深靜脈血栓和肺栓塞。此外還有一些久坐不動的人同樣也有風險。比如洲際飛行的航班上久坐不動，下肢也可能出現(xiàn)血栓，突然造成肺栓塞。我還遇到過在家庭作坊中長時間坐著不動干活造成肺栓塞的病例。那么如果預防肺栓塞呢？第一、盡量避免長時間臥床或久坐不動。如果確實需要長時間臥床，應該定期做一些能夠收縮下肢肌肉的動作。如果連這個也沒法做，那么讓陪護人員經(jīng)常按摩壓迫下肢肌肉（由遠到近）也可以改善下肢靜脈回流。第二、改善血壓高凝狀態(tài)。避免一些引起高凝的藥物，如口服避孕藥。部分患者應該考慮使用一些抗凝藥物，如肝素、低分子肝素、華法林、達比加群、利伐沙班等。對于肺栓塞高危病人，如果出現(xiàn)突發(fā)胸悶胸痛氣促等情況，應該及時就診，可以降低死亡風險。本文作者：浙江省人民醫(yī)院心內(nèi)科副主任醫(yī)師 丁亞輝轉(zhuǎn)載請征求作者同意并注明出處2015年08月05日3265
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廖紀萍副主任醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 呼吸和危重癥醫(yī)學科 肺栓塞，顧名思義，就是栓子堵塞肺動脈引起的一系列病理生理改變。而我們常說的栓子大部分指的是血栓，因此本文主要探討的是肺血栓栓塞。和冠心病冠狀動脈的原位血栓不同，肺血栓基本都是從體循環(huán)來源的，其中常見的是下肢以及腹腔深靜脈系統(tǒng)，因此下肢不對稱水腫的患者如果突發(fā)憋氣，咯血，胸痛一定要注意下肢血栓脫落引起肺栓塞。肺栓塞有哪些癥狀，這主要取決于患者栓塞的面積以及基礎的心肺功能，肺栓塞對生理的影響主要包括對循環(huán)，肺臟氧合的影響。如果肺動脈栓塞面積過大，血液不能回到左心室這個發(fā)動機，就會被淤至在右心室，導致右心室短期內(nèi)極度擴張，從而壓迫一墻之隔的左心室，左心室的血流會更加少，病人血壓會降低，甚至休克，猝死。血壓降低會影響冠狀動脈的血流，再加上右心室壁壓力過高壓迫冠脈，有些病人會出現(xiàn)心絞痛樣的心肌缺血癥狀。另外靜脈系統(tǒng)的血液被栓子堵塞不能流經(jīng)肺泡毛細血管網(wǎng)絡，無法進行氣血交換，就會導致缺氧，病人會反射性的呼吸急促，活動后更加明顯。還有部分小血栓堵塞后，肺臟的支氣管動脈來不及代償?shù)脑?，會引起肺臟缺血壞死，即肺梗死，病人會有胸痛，發(fā)熱等類似肺炎的癥狀。肺栓塞的治療分為溶栓和抗凝，對于危機生命的大面積血栓，需要立刻溶栓。而臨床上超過90%的病人都是非大面積的肺栓塞，因此抗凝治療以防進一步血栓形成，依靠患者自身的溶栓機制都可以好轉(zhuǎn)?？傊?，肺栓塞并非是少見疾病，如果有下肢不對稱水腫，或者長期臥床，長途旅行，近期大手術，癌癥，孕產(chǎn)婦這些高危人群，一旦出現(xiàn)了呼吸困難，咯血，胸痛等癥狀需要及時醫(yī)院就診。2015年03月31日6220
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胡曉文主任醫(yī)師 安徽省立醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 長途乘車需注意預防肺栓塞安徽省立醫(yī)院呼吸內(nèi)科 胡代菊 胡曉文羊年春節(jié)前半月，55歲的孫大姐乘火車從外地趕回安徽老家準備過年。下車后忽然覺得胸悶不適，在當?shù)卦\所考慮“支氣管炎”予靜脈輸液治療，感覺不重，未再理會。不料春節(jié)期間，胸悶突然加重，不能平臥，大汗淋漓，家人趕緊把她送醫(yī)急診，到達醫(yī)院時人已經(jīng)休克，好在大夫經(jīng)驗豐富，緊急做了胸部增強CT等檢查，迅速判斷為肺栓塞。經(jīng)過緊急溶栓、抗凝等治療，把她從死亡線上奪了回來，近日康復出院。 為什么孫大姐會發(fā)生嚴重的肺栓塞呢？，醫(yī)生經(jīng)過全面檢查并沒有發(fā)現(xiàn)孫大姐有任何導致血栓形成的基礎疾病。經(jīng)過詳細的發(fā)病前病史的詢問，得知孫大姐發(fā)病前連續(xù)乘火車超過20小時，期間幾乎未做任何活動。原來，孫大姐是因為長時間坐車，發(fā)生了下肢靜脈血栓，栓子脫落，被回心血液帶到肺內(nèi)，發(fā)生了嚴重的肺栓塞。這樣的事情，其實并不是頭一回發(fā)生。早在1954年，有學者就發(fā)現(xiàn)并報道了長時間坐飛機發(fā)生下肢靜脈血栓的病例。1988年“經(jīng)濟艙綜合征”這一名詞開始專門用于描述這一現(xiàn)象。后來發(fā)現(xiàn)，它不僅僅發(fā)生在長時間飛行，還包括長時間坐車（火車、汽車等等）。原來，人體在長時間坐位情況下會發(fā)生靜脈血淤滯，下肢靜脈血流速度及血流量可減少2/3，因此容易導致血栓形成。 專家提醒：長途旅行久坐會增加發(fā)生下肢血栓的風險。為了預防血栓形成，應采取以下措施：長途飛行中要每隔1小時起來走動。如果駕車出行，應每隔1小時停車并走動數(shù)次。適當活動：上下抬高腳尖。屈伸和旋轉(zhuǎn)腳踝或者朝前排座位方向用力擠壓小腿。屈伸大腿肌肉。出行前和旅途中飲用充足水分。脫水會促進血栓形成。根據(jù)醫(yī)師建議，必要時穿戴醫(yī)用彈力襪改善血液循環(huán)。肺栓塞小知識肺栓塞是外來栓子堵塞肺動脈所引起肺循環(huán)障礙的一組疾病的統(tǒng)稱，最主要種類是肺血栓栓塞癥。造成肺血栓栓塞癥的原因主要是深靜脈血栓形成。肺栓塞通常表現(xiàn)為突發(fā)的呼吸困難，其發(fā)病率高、病死率高但診斷困難。未經(jīng)治療的肺栓塞死亡率為25%-30%，而得到及時診斷與治療后，死亡率可以顯著減低。高危人群應注意預防。比如骨折或外科術后、因各種原因長期臥床、惡性腫瘤患者以及長時間久坐的人群。2015年03月19日2718
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田欣倫主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科 下肢深靜脈血栓和肺栓塞當靜脈中出現(xiàn)血凝塊時就會發(fā)生靜脈血栓。血凝塊附著在靜脈血管壁上，可以導致周圍區(qū)域的疼痛和紅腫（炎癥），稱為“血栓性靜脈炎”。 出現(xiàn)于深靜脈的血凝塊，即深靜脈血栓(DVT)，是一種類型的血栓性靜脈炎。血凝塊可以導致深靜脈全部或部分阻塞。如果深靜脈血栓中的栓子部分或全部脫落下來并隨血管運送到心臟，可以被泵入肺循環(huán)，從而阻塞肺動脈血流，就形成了肺栓塞。這將阻止血液流向肺部及身體其它部位。深靜脈血栓和肺栓塞是一種嚴重的情況?？梢杂绊懭魏文挲g和種族的人。幸運的是，DVT和肺栓塞很大程度上是可以預防的。醫(yī)學的進展改善了這一情況的診斷和治療。靜脈是如何工作的？身體有2套血管：動脈和靜脈。心臟的左側(cè)用來將含氧豐富的血液通過動脈運送到全身。靜脈攜帶者含氧稀少的血液從全身回到了心臟右側(cè)并泵入肺循環(huán)，進行再次氧氣交換。含氧豐富的血液然后穿過左心再次開始的新一輪的循環(huán)。身體有3種類型的靜脈淺靜脈緊貼在皮膚的下面。深靜脈位于四肢肌肉的中間，攜帶了大部分血液回到心臟。下肢的深靜脈包括髂靜脈、股靜脈、腘靜脈等。交通靜脈將淺靜脈的血液運送到深靜脈。上肢和下肢的靜脈都有瓣膜，當血液流向心臟時開放，然后為避免血液返流回足部或雙手，靜脈瓣膜將關閉。下肢肌肉促進血液回到心臟中。當靜脈血管壁變得薄弱、或瓣膜功能出現(xiàn)異常，將出現(xiàn)血流問題。靜脈中的血流速度下降將導致水腫和血栓形成。血栓性靜脈炎有2中形式的血栓性靜脈炎——淺靜脈血栓性靜脈炎和深靜脈血栓(DVT)淺靜脈血栓性靜脈炎淺靜脈血栓性靜脈炎發(fā)生在皮膚淺層的靜脈（淺靜脈）中。當淺靜脈收到影響時，皮膚表面會發(fā)紅，變硬，壓痛或出現(xiàn)腫塊。這種情況常常能及時發(fā)現(xiàn)并得到快速改善而不出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥。這種血栓一般不會被輸送到身體其他部位。一些患有淺靜脈血栓性靜脈炎的患者同時也有深靜脈血栓。因此，如果你出現(xiàn)了淺靜脈血栓的癥狀，應該找醫(yī)生就診。深靜脈血栓當深靜脈中出現(xiàn)血栓時就會發(fā)生深靜脈血栓。深靜脈血栓是一種嚴重的情況。血栓可以部分或全部阻塞靜脈血液流動。部分或全部的DVT可以通過靜脈運送到心臟，從而導致嚴重的并發(fā)癥，包括肺栓塞。DVT或肺栓塞的危險因素如果你有以下情況，就帶有DVT或肺栓塞的危險因素：使用口服避孕藥或性激素治療患有癌癥有導致限制活動的創(chuàng)傷或手術有某一種免疫系統(tǒng)疾病有遺傳或獲得的凝血功能異常有靜脈內(nèi)導管，中心靜脈置管或起搏器等靜脈損傷的歷史，將導致血流變慢在汽車或飛機艙中長時間不活動（不活動將導致血流變慢）由于疾病或醫(yī)療問題（如手術、中風、心臟梗塞或髖關節(jié)及下肢骨折）導致長時間臥床肢體由于中風而癱瘓體重超重懷孕或生產(chǎn)將增加盆腔和下肢靜脈的壓力深靜脈血栓DVT的癥狀典型的上肢或下肢的DVT將出現(xiàn)：壓痛或疼痛水腫皮溫增高顏色變紅紫由于DVT是潛在致命的疾病，一旦出現(xiàn)上述癥狀，您需要立即看病！如何診斷DVT如果您的醫(yī)生認為您患有DVT，他/她將詢問您DVT的危險因素并進行體格檢查。他/她可能會給您開以下檢查：下肢靜脈血管彩色超聲下肢靜脈血管彩色超聲是最常用的DVT診斷技術，可以用來顯示靜脈和血流。在這一檢查中，一個操作桿（超聲探頭）放在您的檢測肢體上，發(fā)出超聲波到您組織中，并接收其回聲。計算機接收回聲信號并轉(zhuǎn)換成運動的圖像顯示在熒光屏上。血栓可以在圖像中被顯示出來。下肢靜脈血管彩色超聲是無痛且無創(chuàng)傷的操作。靜脈造影靜脈造影時，造影劑被注射到您的足部或肘部的大靜脈中。使用X線將下肢和足部的靜脈顯影，將能發(fā)現(xiàn)血栓。這是一種有創(chuàng)傷的檢查，由醫(yī)院的放射科醫(yī)生操作。血液檢查絕大多數(shù)DVT的患者血液中的D-二聚體升高，這是血液中的一種纖維蛋白降解產(chǎn)物。然而D-二聚體升高也見于其他臨床情況。在診斷DVT的過程中，血液的D-二聚體檢查常常與其他檢查同時進行?；驒z測如果您有血栓的家族史，需要排除遺傳性血栓疾病的可能，將會進行基因檢測。您需要將這一情況主動報告給您的醫(yī)生，以便他/她來安排相應的檢查。DVT的治療DVT的治療包括：抬高患肢壓迫抗凝藥物以阻止血栓進一步形成（靜脈或皮下注射的肝素，或華法令等口服）更積極的治療時使用導管將溶栓藥物（溶栓酶）注射到血栓局部融化血栓或球囊血管成形術有時聯(lián)合治療會獲得最好的療效。治療可能維持一段時間，也有可能需要終身。治療的類型取決于許多因素，包括栓子的部位、大小和您的病史。需要與您的醫(yī)生討論適合您的方案。治療后堅持隨訪很重要，包括制定您的隨訪時間，推薦按您的醫(yī)生所建議的進行長期隨訪。壓迫您的醫(yī)生可能建議您購買加壓彈力襪。這種特制的襪子能嚴密地將腿部包裹起來，從而防止水腫，減少DVT的并發(fā)癥，例如靜脈炎后綜合征?？鼓赡苄枰鼓幬铮ㄑ合♂專﹣矸乐惯M一步的血栓形成。最常見的抗凝藥物是華法令和肝素。絕大多數(shù)患有DVT的患者需要使用注釋的低分子量肝素來治療。這一治療可以在門診完成。少數(shù)情況下，患者需要住院進行低分子量肝素或肝素的靜脈注射。華法令是口服片劑。您的醫(yī)生可能會給您使用數(shù)月甚至更長時間的華法林來治療和隨訪DVT。取栓或側(cè)枝建立導管直接溶栓術是通過一根細長的塑料導管將溶栓藥物直接注射到血栓局部。導管由下肢靜脈插入血管內(nèi)。取栓術可以將發(fā)生血栓的血管用一種精細鉆切開。取栓術也可以通過插入下肢靜脈的導管完成。有時候，球囊血管成型術用于擴張已經(jīng)再通了的血管。一個網(wǎng)狀的導管（支架）插入靜脈可以用來使靜脈開放。這3種方法僅在需要時進行。很少的情況下需要外科取栓來將血栓阻塞的深靜脈血管再通。肺栓塞DVT可以導致嚴重的問題。最常見的是肺栓塞。如果部分或全部的DVT脫落，可能通過靜脈系統(tǒng)掉落到右心（圖6）。一旦出現(xiàn)，可能隨著血流被泵入肺血管從而阻塞肺動脈（即肺栓塞）。這將阻塞部分肺部血流。有威脅生命的情況需要住院治療。肺栓塞的癥狀胸痛呼吸困難或疼痛咳嗽（可能導致血性痰）心率增快頭暈目眩皮膚變紫四肢濕冷，出汗或發(fā)熱少數(shù)情況下，患者會出現(xiàn)意識喪失或猝死。肺栓塞的診斷肺栓塞的診斷有一定困難，特別是患者存在基礎心肺問題時。您的醫(yī)生可能給您進行以下一種或多種檢查來發(fā)現(xiàn)導致您癥狀的原因。CT掃描CT是最常用于肺栓塞診斷的手段。CT掃描對于肺栓塞的發(fā)現(xiàn)幾乎和肺血管造影一樣敏感。CT掃描使得您的醫(yī)生能夠在2個維度上用非常薄的“切面”上發(fā)現(xiàn)您身體的異常。肺灌注顯像這一檢查也被成為通氣/灌注（VQ）顯像，這是采用一種具有放射性活性的示蹤劑來研究肺部氣流（通氣）和血流（灌注）情況的檢查。您將吸入一種細小的放射性示蹤劑，靜脈中也注射另一種放射性示蹤劑。這些小顆粒的放射性示蹤劑并不會導致任何副作用或并發(fā)癥。這一檢查常常需要1小時左右。肺血管造影在這一過程中，從大靜脈（常常從腹股溝）插入一根導管，穿過心臟進入肺動脈。一種特殊的造影劑注射入導管，然后循著造影劑在肺動脈的分布進行X線掃描。這一檢查常常需要1小時，但是您在檢查結(jié)束后需要再臥床幾個小時。這一檢查是診斷肺栓塞最準確的手段。胸部X線這是無創(chuàng)傷的檢查，可以顯示您的心臟和肺。胸部X線不能診斷肺栓塞，但是可以排除一些類似癥狀的其它情況。肺栓塞的快速診斷和治療非常重要，因為大約30%的肺栓塞患者未經(jīng)治療就死亡了。然而，經(jīng)過及時診斷和治療的肺栓塞患者預后良好。肺栓塞的治療抗凝（血液稀釋）藥物可以使血栓不再變大。藥物也可以避免新的血栓形成。其它藥物（溶栓藥物）可以用來溶解血栓。很少見的情況下需要外科取栓。其他DVT的并發(fā)癥其他DVT的嚴重并發(fā)癥包括受累靜脈的瓣膜損傷（靜脈淤滯?。脑葱遭阑蛑酗L。靜脈淤滯病DVT可能損傷受到影響的瓣膜，特別是下肢的深靜脈。在站立時瓣膜通常能阻止血液倒流。當瓣膜功能異常時，會出現(xiàn)以下情況：靜脈曲張。血液的淤滯將導致靜脈形成球樣擴張，從而出現(xiàn)靜脈曲張。下肢水腫皮膚色素沉著。慢性下肢水腫和皮膚壓力升高將導致皮膚色素沉著。一些患者甚至會出現(xiàn)皮膚潰瘍。靜脈回流受阻。多次出現(xiàn)深靜脈血栓將導致永久的靜脈受阻。靜脈炎后綜合征。受累的肢體反復出現(xiàn)疼痛或不適及水腫。這一癥狀可長可短。心臟病發(fā)作或中風心臟上面有個洞，使得血液可以從右心直接流向左心——可以在心臟的上部（心房），也可以在心臟的下部（心室）——交通性的血栓可以導致心臟病發(fā)作或中風。這一并發(fā)癥很罕見。DVT和肺栓塞的預防雖然每年美國大于200 000的患者出現(xiàn)靜脈血栓，絕大多數(shù)的DVT和肺栓塞可以通過一些簡單的辦法來預防。一些用于醫(yī)院，一些可以在旅行中采用。醫(yī)院內(nèi)的預防步驟肝素或華法林治療。抗凝藥物如肝素和華法令可以用于外科手術前后、有心臟病發(fā)作或中風的有血栓高危因素的患者。使用加壓。加壓包或彈力襪能持續(xù)擠壓腿部，使得靜脈和腿部肌肉更有效地運送血液。他們能在術后給血液流動提供一種安全、簡便且價廉的方式。手術后盡早并堅持活動。腓腸肌鍛煉。手術后活動腓腸肌能有效地促進血流。使用充氣加壓裝置。這一治療在腓腸肌部位使用自動加壓，數(shù)秒一次按摩下肢靜脈。旅行時的預防步驟在車內(nèi)或飛行中的久坐將增加腿部靜脈血栓發(fā)生的可能。預防的手段包括：每小時在機艙內(nèi)散步一小會兒。如果您是司機，每小時停車一次并在車周圍轉(zhuǎn)幾圈。收縮并旋轉(zhuǎn)您的腳踝或向前排座位上擠壓您的腿部?；蚴菍⒛拇竽_趾上下活動。收縮您的腓腸肌。上飛機前及飛機上盡可能多喝水。脫水可能導致血栓形成。按照醫(yī)生的建議穿彈力襪能促進血液循環(huán)。以上內(nèi)容來自Mayo Clinic的患者健康教育手冊 翻譯：田欣倫2014年09月03日4029
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