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郭杏子主治醫(yī)師 湖南省腫瘤醫(yī)院 婦瘤科 血栓，顧名思義，就是血管堵塞了。堵塞原因常見(jiàn)于：血栓按發(fā)生部位可分為動(dòng)脈血栓和靜脈血栓，接種疫苗后部分患者確診的血栓屬于腦靜脈竇血栓（CVST），是靜脈血栓的一種。血栓的形成：靜脈血栓的形成，是由于靜脈管內(nèi)流速慢，當(dāng)血液變得粘稠時(shí)，以纖維蛋白為主的各種物質(zhì)在凝血因子的作用下紛紛抱團(tuán)。這時(shí)管壁空間變得狹窄，引起血液回流障礙、淤血。身體感到疼痛，或引起淤積性皮炎、潰瘍。危害：大多數(shù)人對(duì)靜脈血栓沒(méi)有引起足夠的重視，但近年來(lái)，臨床醫(yī)學(xué)界逐漸認(rèn)識(shí)到靜脈血栓是具有高發(fā)病率和高死亡率的疾病。靜脈血栓主要包括深靜脈血栓形成（DVT）及肺動(dòng)脈栓塞癥（PE）兩個(gè)階段。而PE已成為繼腫瘤和冠心病之后的第三位疾病死亡原因，30天內(nèi)死亡率高達(dá)10%~30%。如中風(fēng)、手術(shù)后臥床，肥胖，使用口服避孕藥，有心血管疾病、惡性腫瘤、血液疾病、外傷等，都是造成深靜脈血栓栓塞癥的原因?！肮强拼笫中g(shù)”后的患者極易出現(xiàn)深靜脈血栓和肺栓塞。ICU的重癥患者深靜脈血栓發(fā)病率較高。普外科患者在術(shù)中受到創(chuàng)傷、麻醉、術(shù)中出血等因素影響，發(fā)生下肢深靜脈血栓術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率較高、致殘率較高。預(yù)防：早起活動(dòng)、糾正易患因素。避免久站、久坐的姿勢(shì)，若不得已也應(yīng)該盡量避免同一姿勢(shì)。改善生活方式，如減肥、戒煙、降壓、規(guī)律運(yùn)動(dòng)等。機(jī)械預(yù)防/物理預(yù)防：對(duì)于術(shù)后、長(zhǎng)期臥床病人，除了抗栓彈力襪、足底靜脈泵，間歇脈沖加壓抗栓系統(tǒng)是更有效的預(yù)防深靜脈血栓栓塞癥的好幫手。2023年10月13日
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呂平主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 血管外科 開(kāi)顱術(shù)后最早何時(shí)能夠開(kāi)始抗凝治療？一、靜脈血栓栓塞事件(VTE)，包括深靜脈血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)，是顱內(nèi)神經(jīng)外科手術(shù)的并發(fā)癥。開(kāi)顱術(shù)或顱骨切除術(shù)后的VTE發(fā)生率約為3%，但文獻(xiàn)中有一些差異。如果不及時(shí)治療，術(shù)后肺栓塞的死亡率約為30%。鑒于術(shù)后VTE的發(fā)病率和病死率，早期干預(yù)是必要的。根據(jù)米國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)(AmericanCollegeofChestPhysicians)的建議，對(duì)于術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)低的患者，初始胃腸外抗凝(ACT)或口服抗凝劑(口服直接抗凝劑)是主要治療方法。然而，這些指南是泛化的，包括所有外科手術(shù)，因此沒(méi)有解決接受顱內(nèi)手術(shù)的患者面臨的獨(dú)特挑戰(zhàn)和較高的出血風(fēng)險(xiǎn)。事實(shí)上，神經(jīng)外科領(lǐng)域的抗凝治療提出了一個(gè)獨(dú)特的挑戰(zhàn)：VTE患者必須接受抗凝治療，以避免其血栓栓塞狀態(tài)導(dǎo)致的致死性結(jié)局，但人們認(rèn)為VTE患者在術(shù)后即刻發(fā)生災(zāi)難性顱內(nèi)出血(ICH)的風(fēng)險(xiǎn)較高。關(guān)于VTE患者開(kāi)顱術(shù)后何時(shí)立即開(kāi)始治療性ACT，目前尚無(wú)循證指南，也沒(méi)有關(guān)于這一做法安全性的報(bào)告。有專家推測(cè)，即將發(fā)生可能危及生命的PE的風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)了理論上發(fā)生毀滅性的術(shù)后ICH的風(fēng)險(xiǎn)，因此在這種情況下，抗凝治療是普遍必要的，因此正式的指南已過(guò)時(shí)。盡管如此，一些作者提出了VTE高?；颊?例如在心房顫動(dòng)的情況下)開(kāi)顱手術(shù)或開(kāi)顱切除術(shù)后預(yù)防性重啟抗凝治療的最佳時(shí)間。對(duì)于VTE高?；颊?，關(guān)于擇期開(kāi)顱術(shù)后何時(shí)重啟ACT，文獻(xiàn)中提出的最早建議是術(shù)后第7日，但這只有在外科醫(yī)生確定術(shù)中已達(dá)到充分止血的情況下。其他研究建議在術(shù)后10~14日甚至更晚重啟ACT治療。少數(shù)研究報(bào)道了開(kāi)顱術(shù)后VTE患者接受ACT治療的結(jié)局，其中包括最遲在術(shù)后30天，甚至60天開(kāi)始接受ACT治療的患者，因此很難鑒別術(shù)后即刻開(kāi)始接受ACT治療的患者與術(shù)后幾周后開(kāi)始接受ACT治療的患者的風(fēng)險(xiǎn)。鑒于文獻(xiàn)中缺乏安全性和療效數(shù)據(jù)，來(lái)自米國(guó)明尼蘇達(dá)州羅切斯特市梅奧診所的團(tuán)隊(duì)報(bào)告了他們?cè)陂_(kāi)顱/開(kāi)顱術(shù)后VTE患者中，在術(shù)后第7日或之前開(kāi)始抗凝治療的經(jīng)驗(yàn)。在這個(gè)報(bào)告中，梅奧診所的團(tuán)隊(duì)報(bào)告了他們?cè)陂_(kāi)顱術(shù)或顱骨切除術(shù)后7日或之前應(yīng)用超早期抗凝治療治療有癥狀的VTE的經(jīng)驗(yàn)。二、根據(jù)對(duì)現(xiàn)有文獻(xiàn)的回顧，目前還沒(méi)有研究試圖量化啟動(dòng)超早期治療性ACT的風(fēng)險(xiǎn)。超早期ACT的定義是基于最近一份提倡在開(kāi)顱術(shù)后第7~10天開(kāi)始治療性ACT的出版物。上述梅奧診所團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)，根據(jù)神經(jīng)外科和血管醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)的共同決策，在術(shù)后短期內(nèi)，只有18例接受開(kāi)顱手術(shù)的患者發(fā)生了導(dǎo)致超早期抗凝治療啟動(dòng)的VTE。其中大多數(shù)為PE(38.9%合并DVT,16.7%為孤立性)。ACT治療開(kāi)始時(shí)間多為術(shù)后第5天(1~7d)，其中14例(77.8%)靜脈滴注肝素，3例(16.7%)靜脈滴注依諾肝素，1例(5.6%)靜脈滴注阿哌沙班。在這18例患者中，1例在開(kāi)始治療性ACT后發(fā)生了顱內(nèi)出血。在開(kāi)顱/顱骨切除術(shù)后超早期ACT的情況下，ICH的風(fēng)險(xiǎn)為5.6%。該患者需要緊急血腫清除術(shù)，并成功恢復(fù)，沒(méi)有明顯的神經(jīng)功能缺損。沒(méi)有患者在術(shù)后90天內(nèi)因可歸因于治療性ACT的原因再次入院。90d存活率為100%(n=15)。既往資料提示約3%的開(kāi)顱術(shù)后會(huì)發(fā)生VTE，但一些研究發(fā)現(xiàn)，在無(wú)癥狀患者中，VTE的發(fā)生率高達(dá)近50%，在有臨床癥狀的VTE中，VTE的發(fā)生率高達(dá)9.5%。在一項(xiàng)關(guān)于原發(fā)性腦腫瘤切除術(shù)的研究中，米國(guó)國(guó)家外科質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃(NationalSurgeryQualityImprovementProgram,NSQIP)發(fā)現(xiàn)，VTE是第二大最常見(jiàn)的主要并發(fā)癥，也是再次入院的第三大最常見(jiàn)原因。術(shù)后ICH比VTE少見(jiàn)，多項(xiàng)研究顯示其發(fā)生率約為1.9%。然而，ICH的潛在并發(fā)癥(包括永久性神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥和死亡)是災(zāi)難性的，因此對(duì)于開(kāi)顱術(shù)后何時(shí)開(kāi)始治療性抗凝治療存在很大猶豫。相比之下，雖然VTE在開(kāi)顱手術(shù)后廣泛流行，但其中許多是可以簡(jiǎn)單監(jiān)測(cè)的DVT，很少會(huì)發(fā)展為危及生命的PE，因此不需要任何治療性ACT。因此，由于嚴(yán)重到需要充分藥物干預(yù)的VTE的患病率有限，很少有論文報(bào)道開(kāi)顱術(shù)后的治療性ACT的結(jié)局。此外，許多關(guān)于治療性ACT的研究報(bào)告的結(jié)局晚至術(shù)后30日，而不是在開(kāi)顱術(shù)后即刻。與此相一致的是，上述梅奧診所團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)，盡管ICH風(fēng)險(xiǎn)增加，但很少有接受開(kāi)顱手術(shù)的患者面臨術(shù)后立即需要ACT治療的困境。此外，在他們的隊(duì)列中，很少有患者發(fā)生需要抗凝治療的上肢DVT。上肢DVT遠(yuǎn)比下肢DVT少見(jiàn)，極少進(jìn)展至肺循環(huán)。與許多下肢DVT一樣，這些DVT通常可通過(guò)超聲進(jìn)行連續(xù)隨訪，并在門診接受抗凝治療。在梅奧診所機(jī)構(gòu)內(nèi)和現(xiàn)有文獻(xiàn)中，開(kāi)顱手術(shù)后開(kāi)始預(yù)防性的ACT有相當(dāng)大的差異。梅奧診所機(jī)構(gòu)的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，雖然開(kāi)顱術(shù)后預(yù)防性使用ACT的情況并不一致，但這并未導(dǎo)致VTE發(fā)生率增加。在這些高危病例中，啟動(dòng)預(yù)防性ACT的決定通常由外科醫(yī)生決定，這導(dǎo)致了選擇偏倚和缺乏預(yù)防性ACT的常規(guī)給藥。同樣，在梅奧診所報(bào)告的該隊(duì)列中，18例患者中有7例接受了預(yù)防性抗凝治療，對(duì)于接受預(yù)防性ACT的患者，中位開(kāi)始時(shí)間為術(shù)后第3日。雖然一項(xiàng)針對(duì)米國(guó)全國(guó)神經(jīng)外科醫(yī)生的調(diào)查報(bào)告顯示，許多人對(duì)術(shù)后24小時(shí)開(kāi)始ACT預(yù)防性治療感到放心，但由于顱內(nèi)手術(shù)后ICH的風(fēng)險(xiǎn)較大，ACT的治療劑量是一個(gè)更微妙和復(fù)雜的問(wèn)題。然而，研究也注意到開(kāi)顱術(shù)后必要時(shí)未重啟ACT可能導(dǎo)致死亡。其中一項(xiàng)研究報(bào)告了3例開(kāi)顱術(shù)后患者從DVT進(jìn)展為PE，當(dāng)時(shí)因擔(dān)心ICH而停止了術(shù)后第8天開(kāi)始的ACT，導(dǎo)致1例死亡。對(duì)RIETE登記系統(tǒng)進(jìn)行的一篇綜述發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)第1周期間，VTE的風(fēng)險(xiǎn)高于ICH，并指出在這一人群中，患者發(fā)生致死性PE的可能性高于發(fā)生致死性ICH的可能性。盡管如此，關(guān)于開(kāi)顱手術(shù)后可開(kāi)始或恢復(fù)治療性ACT的最早時(shí)間，目前仍缺乏文獻(xiàn)。根據(jù)目前的文獻(xiàn)，大多數(shù)外科醫(yī)生最早要到術(shù)后10~14d才重新開(kāi)始ACT治療，盡管一些研究包括了術(shù)后30d甚至60d才開(kāi)始ACT治療的患者。一個(gè)研究小組創(chuàng)建了在有心房顫動(dòng)的開(kāi)顱術(shù)后患者背景下重新啟動(dòng)ACT的算法，發(fā)現(xiàn)如果外科醫(yī)生對(duì)他們的術(shù)中止血有信心，則可以在術(shù)后7~10天恢復(fù)ACT；否則，根據(jù)患者的CHA2DS2-VASc評(píng)分，應(yīng)最早在術(shù)后10~12d恢復(fù)抗凝治療。有趣的是，在梅奧診所機(jī)構(gòu)內(nèi)，根據(jù)會(huì)診醫(yī)師的判斷、血管藥物建議和實(shí)施的手術(shù)(病理程度、手術(shù)難度、觀察到的止血情況和其他因素)，術(shù)后重新開(kāi)始ACT的時(shí)間有很大差異。此外，大多數(shù)DVT患者未接受抗凝治療。梅奧診所在預(yù)防性抗凝治療的情況下，采用連續(xù)超聲監(jiān)測(cè)DVT，以評(píng)估DVT的穩(wěn)定性和/或消退情況。值得注意的是，某些患者在住院期間置入了IVC濾器，以防止血栓栓塞進(jìn)入肺循環(huán)。與治療性抗凝決策一樣，上述梅奧診所團(tuán)隊(duì)考慮了每例患者的IVC濾器的療效和風(fēng)險(xiǎn)，并與血管內(nèi)科討論，以確定每例患者的最佳治療方案。在他們的研究中，這18例患者有11位不同的主治醫(yī)師；對(duì)于每名主治醫(yī)師，每例患者都是在個(gè)案的基礎(chǔ)上進(jìn)行評(píng)估，關(guān)于抗凝治療的決策在很大程度上取決于神經(jīng)外科和血管內(nèi)科主治醫(yī)師的評(píng)估和偏好。三、多項(xiàng)研究評(píng)估了接受開(kāi)顱手術(shù)的患者接受抗凝治療后發(fā)生ICH的風(fēng)險(xiǎn)，但并不僅限于術(shù)后超早期。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在接受新型口服抗凝劑(NOACs)治療的21例患者中，無(wú)一例發(fā)生顱內(nèi)出血。然而，與NOACs相比，華法林與顯著較高的ICH發(fā)生率(13.8%)相關(guān)。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在中位POD12時(shí)間接受治療性分級(jí)肝素或LMWH治療的開(kāi)顱術(shù)后患者未發(fā)生繼發(fā)性ICH。與華法林相比，NOACs和肝素的相對(duì)安全性一致，他們隊(duì)列中的大多數(shù)患者接受了治療性肝素或依諾肝素治療(分別為14例(77.8%)和3例(16.7%))。值得注意的是，只有1例患者接受了阿哌沙班的超早期抗凝治療。獨(dú)特的是，該患者在有明顯血栓形成傾向病史的情況下發(fā)生了廣泛的上肢DVT。雖然該患者的情況不是他們的標(biāo)準(zhǔn)做法，但神經(jīng)外科和血管醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)認(rèn)為，在該患者過(guò)渡到華法林之前的早期階段，DOAC是最安全的決定。上述梅奧診所團(tuán)隊(duì)所報(bào)告的樣本量小，且缺乏匹配的對(duì)照隊(duì)列，因此無(wú)法就治療性抗凝開(kāi)始使用哪種抗凝劑安全得出任何明確結(jié)論。鑒于這一局限性，他們的大多數(shù)患者開(kāi)始時(shí)均接受基于體重的肝素靜脈給藥。在梅奧診所機(jī)構(gòu)，神經(jīng)外科和血管內(nèi)科主治醫(yī)師最常推薦使用肝素，因?yàn)樵诎l(fā)生不良事件(如顱內(nèi)出血加重)時(shí)，肝素最容易被魚精蛋白逆轉(zhuǎn)。此外，他們隊(duì)列中唯一發(fā)生不良事件的患者是在顱內(nèi)血腫發(fā)生時(shí)使用依諾肝素(1mg/kg,BID)。雖然超出了該研究的范圍，但在超早期抗凝治療中啟動(dòng)哪種抗凝劑最安全這一問(wèn)題值得在有匹配對(duì)照的更大規(guī)模隊(duì)列中進(jìn)一步評(píng)估。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在顱內(nèi)神經(jīng)外科手術(shù)后30天內(nèi)開(kāi)始ACT治療，平均開(kāi)始時(shí)間為術(shù)后14天，顱內(nèi)和腹膜后出血并發(fā)癥發(fā)生率為9.25%。同樣，上述梅奧診所團(tuán)隊(duì)報(bào)告了超早期ACT治療后的ICH風(fēng)險(xiǎn)為5.6%，但獨(dú)特的是，這是在較早且可能更不穩(wěn)定的時(shí)間范圍內(nèi)。此外，即使持續(xù)接受長(zhǎng)期抗凝治療，也沒(méi)有患者在術(shù)后90天內(nèi)因ACT相關(guān)原因再次入院，也沒(méi)有患者因出血死亡。這表明，開(kāi)顱術(shù)后超早期啟動(dòng)ACT是安全的，但這并不能降低顱內(nèi)出血的固有風(fēng)險(xiǎn)，顱內(nèi)出血可能需要緊急血腫清除，并導(dǎo)致顯著的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥和死亡。上述梅奧診所報(bào)告的這個(gè)研究存在著局限性，包括其單中心、回顧性研究。單中心回顧性研究有多個(gè)缺陷，包括選擇偏倚、不同機(jī)構(gòu)間資源和實(shí)踐的差異導(dǎo)致的外部效度有限、效應(yīng)量較小以及審核時(shí)未設(shè)盲。同樣，該研究的另一個(gè)局限性是由于缺乏關(guān)于術(shù)后抗凝治療的標(biāo)準(zhǔn)指南，因此決策具有固有的主觀性。這類決策將基于醫(yī)師過(guò)去的抗凝實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，以及基于患者健康的ICH與致死性VTE的感知風(fēng)險(xiǎn)。這在不同醫(yī)生和不同機(jī)構(gòu)之間有很大差異?；颊呷巳旱漠愘|(zhì)性，特別是合并癥和病理類型的異質(zhì)性，是該研究的另一個(gè)顯著局限性。這些可能在決定ACT治療的結(jié)局和進(jìn)展方面發(fā)揮重要作用。與此密切相關(guān)的另一個(gè)局限性是缺乏匹配對(duì)照，他們無(wú)法對(duì)他們的隊(duì)列進(jìn)行比較。因此，他們無(wú)法考慮可能影響術(shù)后VTE患者的出血風(fēng)險(xiǎn)和ACT治療結(jié)局的混雜變量，這些混雜變量包括但不限于年齡、既往出血史、卒中等。他們也無(wú)法將這些情況下每例患者接受的治療類型和劑量標(biāo)準(zhǔn)化。未來(lái)應(yīng)在其他機(jī)構(gòu)或更大的數(shù)據(jù)庫(kù)中對(duì)超早期治療性ACT的患病率和安全性進(jìn)行進(jìn)一步研究，以獲得更普遍的結(jié)果。根據(jù)上述梅奧診所發(fā)表的報(bào)告，在顱內(nèi)手術(shù)后VTE的情況下，超早期ACT(術(shù)后第7日或之前)對(duì)大多數(shù)患者可能是安全的，但這確實(shí)有出血的固有風(fēng)險(xiǎn)，必須與VTE相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行權(quán)衡。這些結(jié)果值得在更大的隊(duì)列中進(jìn)一步驗(yàn)證。專家建議與血管內(nèi)科的同事合作，除了密切監(jiān)測(cè)患者的任何ICH的放射學(xué)或臨床體征之外，確定超早期ACT的益處是否大于此類罕見(jiàn)病例的風(fēng)險(xiǎn)。四、關(guān)于顱內(nèi)出血（ICH）后重啟抗凝治療的時(shí)間問(wèn)題。在一項(xiàng)觀察性研究中，來(lái)自米國(guó)威爾康奈爾醫(yī)學(xué)院（WeillCornellMedicine）、貝勒醫(yī)學(xué)院（BaylorCollegeofMedicine）、耶魯大學(xué)醫(yī)學(xué)院（YaleUniversitySchoolofMedicine）和約翰霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院（JohnsHopkinsUniversitySchoolofMedicine）的研究者指出：ICH發(fā)病前最常見(jiàn)的抗凝治療適應(yīng)證為心房顫動(dòng)(34.7%~77.8%)，其次為人工心臟瓣膜(2.6%~27.8%)、靜脈血栓栓塞(7.9%~20.8%)和既往缺血性卒中(3.7%~71.8%)。ICH后重新開(kāi)始抗凝治療的中位時(shí)間為第10~39天，ICH后重新開(kāi)始抗凝治療與較低的血栓栓塞并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)和相似的ICH復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。米國(guó)威爾康奈爾醫(yī)學(xué)院（WeillCornellMedicine）另外，米國(guó)和加拿大有關(guān)單位在發(fā)表的一篇文章中指出，關(guān)于創(chuàng)傷性ICH后重新開(kāi)始口服抗凝藥似乎獲得了廣泛的臨床共識(shí)，但在時(shí)間上仍存在臨床均勢(shì)，但大多數(shù)接受調(diào)查的臨床醫(yī)師和專家表示，他們更傾向于在傷后1個(gè)月內(nèi)重新開(kāi)始口服抗凝藥。已證實(shí)存在出血和血栓形成的競(jìng)爭(zhēng)風(fēng)險(xiǎn)，這提示臨床醫(yī)師可以在目前共識(shí)提供的時(shí)間窗內(nèi)確定最佳時(shí)間。這一時(shí)間也可能因個(gè)別病例的表現(xiàn)和危險(xiǎn)因素而異。2023年09月20日147
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熊國(guó)祚主任醫(yī)師 南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院 普外科 小區(qū)的李爺爺是個(gè)象棋迷，一到夏天，他就約上棋友，在老年活動(dòng)中心支起棋盤，整個(gè)下午玩得不亦樂(lè)乎?？墒沁@天，事情有點(diǎn)不對(duì)。李爺爺一連贏了好幾局，眼看著快到晚飯時(shí)間，站起身準(zhǔn)備回家去，還沒(méi)等走出門就暈倒了。這可把在場(chǎng)的老人們嚇壞了，手忙腳亂地打了120，送去醫(yī)院緊急搶救，醫(yī)生說(shuō)他是急性肺栓塞。大家都感到疑惑：老李平時(shí)身體沒(méi)什么毛病，這次怎么這么兇險(xiǎn)？人在家中坐，栓塞天上來(lái)？！李爺爺?shù)募毙苑嗡ㄈ?，可不是空穴?lái)風(fēng)。單看“肺栓塞”這個(gè)名字，它是指各種類型的栓子堵塞了肺動(dòng)脈及其分支引發(fā)的臨床綜合癥的總稱。通俗來(lái)講，就是肺動(dòng)脈血管被一些栓子給堵住了。肺動(dòng)脈直接與心臟相連，一旦這條“要道”被堵塞，就會(huì)影響血液的心肺循環(huán)。像李爺爺?shù)那闆r，就是因?yàn)樾呐K泵血減少，導(dǎo)致腦缺血而暈倒在地。肺栓塞最常見(jiàn)的癥狀是：不明原因的呼吸困難及氣促。除此之外，還有不同程度的胸痛、咳嗽、咯血、暈厥精神緊張、驚恐甚至瀕死感如果不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)救治，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)呼吸心跳驟停。急性肺栓塞是一種嚴(yán)重的急癥，在成人不明原因的死亡中排第二位需要引起大家的關(guān)注和重視！盡管急性肺栓塞會(huì)突然發(fā)生，但也不是隨隨便便就出現(xiàn)，一切疾病的發(fā)生都是有跡可循的。有些是家族遺傳變異性的，往往有家族發(fā)病傾向；常見(jiàn)的還是后天因素導(dǎo)致：深靜脈血栓形成史手術(shù)或創(chuàng)傷后長(zhǎng)期臥床有心衰、呼吸衰竭等疾病妊娠和服用避孕藥者高齡、肥胖、腫瘤、糖尿病等人群是更容易發(fā)生肺栓塞的。造成肺動(dòng)脈堵塞的栓子，很多是靜脈里形成的血栓，脫落后隨血液循環(huán)到達(dá)肺動(dòng)脈，卡在了血管腔內(nèi)。老年人血液比較黏稠，如果臥床、久坐不活動(dòng)的話，就容易引起靜脈血栓形成，給急性肺栓塞提供了“塞子”。一些需要長(zhǎng)途旅行的人，在長(zhǎng)時(shí)間乘坐飛機(jī)、高鐵時(shí)，一方面不方便起身走動(dòng)，為了避免頻繁上廁所的麻煩，也不怎么喝水，引起血液變稠，這無(wú)疑為靜脈血栓的形成創(chuàng)造了得天獨(dú)厚的條件。當(dāng)旅行結(jié)束下飛機(jī)時(shí)，四肢一活動(dòng)，栓子脫落，就可能出現(xiàn)急性肺栓塞。所以，肺栓塞還有一個(gè)別名叫作“經(jīng)濟(jì)艙綜合征”。一旦發(fā)生了肺栓塞，治療主要分為兩個(gè)方面：疏通血管，防止新栓形成。藥物治療是基本治療手段，分為抗凝、溶栓和病因治療?？鼓齽┛梢苑乐寡〝U(kuò)大，阻止新血栓的形成。溶栓用于有明顯癥狀的高危病例，目的是溶解肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓，使血管恢復(fù)血運(yùn)功能。如果有溶栓禁忌或者溶栓失敗，就需要外科血栓清除術(shù)或經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療，去除肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子。病因治療則是找到原發(fā)病，比如深靜脈血栓、糖尿病等，從病因的角度給予治療，預(yù)防肺栓塞的復(fù)發(fā)。經(jīng)過(guò)醫(yī)生及時(shí)的治療，李爺爺終于康復(fù)出院了。雖然還是經(jīng)常去下棋，但隔一會(huì)兒就站起來(lái)活動(dòng)筋骨。李爺爺還向棋友們科普了預(yù)防肺栓塞的知識(shí)：1、多喝水，多活動(dòng)，避免久坐戒煙少酒，健康飲食2、患有下肢靜脈血栓的人可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下選用梯度加壓彈力襪、靜脈足泵或者間歇充氣壓縮泵幫助改善靜脈血流，預(yù)防血栓3、長(zhǎng)途旅行中也要多喝水，每坐一小時(shí)就起來(lái)活動(dòng)一下。坐著的時(shí)候不蹺二郎腿，避免給血管增壓造成血液淤滯。4、如果因?yàn)榧膊∨P床也要多做下肢運(yùn)動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，自主或者在家人的幫助下做一些活動(dòng)腳踝的動(dòng)作，促進(jìn)下肢靜脈血液回流。更重要的是，一旦出現(xiàn)了不明原因的呼吸困難和氣促，咯血、胸痛和突發(fā)暈厥，一定要盡快去醫(yī)院就診，避免耽誤了治療的時(shí)機(jī)2023年05月23日825
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2022年09月03日124
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）包括深靜脈血栓形成（deepveinthrombosis，DVT）和肺栓塞，是VTE在不同部位和不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式。隨著人口老齡化日益嚴(yán)重和心血管疾病發(fā)病率的上升，血栓栓塞性疾病的防治和管理逐漸受到各學(xué)科特別是外科的關(guān)注和重視。提高VTE規(guī)范預(yù)防率是2022年國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)之一。采取VTE規(guī)范預(yù)防措施，指患者住院期間接受VTE風(fēng)險(xiǎn)與出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估情況按照有關(guān)臨床指南規(guī)范給予預(yù)防措施，包括基本預(yù)防、藥物預(yù)防、機(jī)械預(yù)防等。作為常見(jiàn)的胸部惡性腫瘤，肺癌的發(fā)病率和死亡率在我國(guó)惡性腫瘤中均居第1位，食管癌分別居第6位和第4位；且圍手術(shù)期患者VTE發(fā)生率較高。降低胸部惡性腫瘤圍手術(shù)期VTE的發(fā)生率是我國(guó)胸外科醫(yī)師面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，然而國(guó)內(nèi)尚缺乏針對(duì)胸部惡性腫瘤圍手術(shù)期VTE預(yù)防的指南。中國(guó)胸外科靜脈血栓栓塞癥研究組參考相關(guān)學(xué)科專家意見(jiàn)和已有工作基礎(chǔ)，在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)基礎(chǔ)上制定本指南，涵蓋VTE概述與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、VTE預(yù)防、VTE篩查與診斷、特殊人群管理等，以期推動(dòng)和規(guī)范我國(guó)胸部惡性腫瘤圍手術(shù)期VTE預(yù)防和管理實(shí)踐。本指南使用建議、評(píng)估、發(fā)展和評(píng)價(jià)的分級(jí)系統(tǒng)確定證據(jù)質(zhì)量級(jí)別和推薦意見(jiàn)強(qiáng)度，并在推薦意見(jiàn)末尾進(jìn)行標(biāo)注（表1、2）。?表1 建議、評(píng)估、發(fā)展和評(píng)價(jià)的分級(jí)系統(tǒng)證據(jù)質(zhì)量分級(jí)與定義表2 GRADE推薦意見(jiàn)強(qiáng)度分級(jí)與定義PART01胸部惡性腫瘤VTE概述與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估??（一）概述?1.流行病學(xué)：亞洲一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧研究結(jié)果顯示，癌癥患者VTE發(fā)生率為0.5%~44.6%，VTE患者合并癌癥的比例為6.1%~65.5%。一項(xiàng)納入91933例新診斷肺癌患者的大型流行病學(xué)研究結(jié)果顯示，診斷后1年和2年的累積VTE發(fā)生率分別為3.0%和3.4%。另一項(xiàng)回顧性研究結(jié)果顯示，6732例肺癌患者和17284例非肺癌患者的VTE發(fā)生率分別為13.9%和1.4%。我國(guó)的流行病學(xué)研究結(jié)果顯示，新診斷肺癌患者的VTE發(fā)生率為13.2%，而新診斷的轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌隨訪6個(gè)月VTE發(fā)生率為12.2%。VTE也是肺癌圍手術(shù)期的常見(jiàn)并發(fā)癥。Ziomek等報(bào)告的肺癌切除手術(shù)患者VTE發(fā)生率高達(dá)26%；而Agzarian等報(bào)告的肺癌手術(shù)患者VTE發(fā)生率為12.1%，其中大部分患者無(wú)癥狀，且發(fā)生在出院以后。一項(xiàng)納入19項(xiàng)相關(guān)研究的系統(tǒng)分析結(jié)果顯示，肺癌術(shù)后VTE總發(fā)生率為2.0%（0.2%~19%）。2015年我國(guó)學(xué)者報(bào)告一項(xiàng)對(duì)94例非小細(xì)胞肺癌患者全肺切除標(biāo)本的分析結(jié)果，59.6%的標(biāo)本存在血栓栓塞，肺動(dòng)脈血栓占25%，肺靜脈血栓占33%，存在血栓的標(biāo)本中，53.6%合并脈管瘤栓或血管受侵。最近的一項(xiàng)單中心前瞻性隊(duì)列研究結(jié)果顯示，未接受VTE預(yù)防的胸外科患者，術(shù)后VTE總發(fā)生率為13.9%，肺癌術(shù)后VTE發(fā)生率為16.4%。肺癌肺切除術(shù)后發(fā)生VTE，可使病死率增加7.73倍（19.8%比2.6%，OR=8.73，95%CI：7.39~10.31，P<0.01）。食管癌圍手術(shù)期VTE的研究較少，目前報(bào)道的食管癌切除術(shù)圍手術(shù)期癥狀性VTE發(fā)生率為5%~14%。與肺癌相似，一旦發(fā)生VTE，食管癌術(shù)后住院患者病死率可從6.9%增加到13.6%?！就扑]意見(jiàn)1】癌癥相關(guān)VTE發(fā)生率明顯高于普通人群中非癌癥相關(guān)VTE發(fā)生率（1A）。合并VTE的腫瘤患者病死率明顯升高（1A），VTE是肺癌（1A）和食管癌（1B）圍手術(shù)期的常見(jiàn)并發(fā)癥。?2.危險(xiǎn)因素：惡性腫瘤可通過(guò)多種機(jī)制破壞血管系統(tǒng)纖維蛋白形成與降解之間的平衡，并分泌促凝物質(zhì)，使血液處于高凝狀態(tài)；癌細(xì)胞侵犯血管內(nèi)膜后，內(nèi)膜完整性喪失，成為惡性腫瘤患者VTE高發(fā)的病理生理學(xué)基礎(chǔ)。胸部惡性腫瘤手術(shù)患者的VTE危險(xiǎn)因素來(lái)自患者和手術(shù)兩個(gè)方面。前者包括VTE史、手術(shù)史、創(chuàng)傷史、臥床史、惡性腫瘤及腫瘤治療史、高齡、內(nèi)科基礎(chǔ)疾?。ㄌ貏e是呼吸系統(tǒng)合并癥）、肥胖、吸煙、下肢靜脈曲張、嚴(yán)重感染、使用鎮(zhèn)靜劑、遺傳性或獲得性血栓形成傾向等；后者包括中心靜脈置管和其他有創(chuàng)性操作、麻醉藥物的應(yīng)用、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式和機(jī)械通氣等。上述危險(xiǎn)因素常同時(shí)存在。【推薦意見(jiàn)2】惡性腫瘤是VTE的高危因素，特別是接受手術(shù)和放化療的患者（1A）。胸部惡性腫瘤手術(shù)患者的VTE危險(xiǎn)因素來(lái)自患者（1A）和手術(shù)（2B）兩個(gè)方面。?（二）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估?1.VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：不同惡性腫瘤患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)差異較大，區(qū)分低危和高?；颊邔?duì)優(yōu)化血栓預(yù)防至關(guān)重要。外科臨床最常用Caprini量表進(jìn)行個(gè)體化VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，但由于該量表的目標(biāo)人群是所有住院患者，并不完全適用于胸部惡性腫瘤患者。近年來(lái)，國(guó)外胸外科醫(yī)師多使用改良Caprini量表，它將風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)簡(jiǎn)化為低危（0~4分）、中危（5~8分）和高危（≥9分）（表3），被認(rèn)為更適用于胸部惡性腫瘤患者。?表3 用于胸部惡性腫瘤患者靜脈血栓栓塞癥（VTE）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的改良Caprini量表【推薦意見(jiàn)3】所有胸部惡性腫瘤住院患者采用改良Caprini量表進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并進(jìn)行術(shù)前和術(shù)后動(dòng)態(tài)評(píng)估（1A）。?2.出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：目前尚無(wú)針對(duì)胸部惡性腫瘤患者的出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型。IMPROVE出血評(píng)分常用于內(nèi)科住院患者出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，總分≥7分為高危（表4）。臨床進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)可謹(jǐn)慎考量圍手術(shù)期大出血的危險(xiǎn)因素（表5）。?表4 用于住院患者出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估的IMPROVE出血評(píng)分表5 圍手術(shù)期大出血高危因素【推薦意見(jiàn)4】IMPROVE出血評(píng)分可評(píng)估住院手術(shù)患者的出血風(fēng)險(xiǎn)；臨床進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎考量圍手術(shù)期大出血的相關(guān)因素（2B）。?PART02胸部惡性腫瘤圍手術(shù)期VTE預(yù)防?（一）概述?胸部惡性腫瘤患者圍手術(shù)期需根據(jù)VTE風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)采用適宜的預(yù)防措施。預(yù)防措施包括基本預(yù)防、機(jī)械預(yù)防和藥物預(yù)防。對(duì)VTE高危風(fēng)險(xiǎn)者積極恰當(dāng)?shù)念A(yù)防可改善手術(shù)的預(yù)后并降低病死率。根據(jù)不同VTE風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)推薦預(yù)防措施（表6）。?表6 不同靜脈血栓栓塞癥（VTE）和出血風(fēng)險(xiǎn)的胸部惡性腫瘤患者的建議預(yù)防措施（二）基本預(yù)防?1.患者教育：胸部惡性腫瘤住院患者均應(yīng)接受VTE風(fēng)險(xiǎn)的患者教育。建議患者改善生活方式、戒煙戒酒、控制血糖血脂等。鼓勵(lì)患者術(shù)后盡早下地活動(dòng)，以降低血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。2.踝泵運(yùn)動(dòng)：可簡(jiǎn)單、安全和有效地促進(jìn)靜脈血回流。主動(dòng)的腿部運(yùn)動(dòng)或腿部抬高有助于預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。病情嚴(yán)重、活動(dòng)困難或需要長(zhǎng)期臥床的患者，建議使用機(jī)械性輔助裝置進(jìn)行腿部被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。3.避免脫水：圍手術(shù)期VTE與脫水狀態(tài)密切相關(guān)。除非治療需要，應(yīng)避免圍手術(shù)期過(guò)度限制液體入量。對(duì)于手術(shù)當(dāng)日需等待較長(zhǎng)時(shí)間的患者，術(shù)前應(yīng)適當(dāng)予以補(bǔ)液治療。?（三）機(jī)械預(yù)防?機(jī)械預(yù)防可增加靜脈血流和（或）減少下肢靜脈淤血，可采用梯度壓力彈力襪、間歇充氣加壓裝置和足底加壓泵。梯度壓力彈力襪通過(guò)從足踝向腿部施加梯度壓力，促進(jìn)血液從淺靜脈通過(guò)穿支靜脈流向深靜脈，增加深靜脈血流速度和血流量。用于VTE預(yù)防的是Ⅰ級(jí)壓力（15~21mmHg，1mmHg=0.133kPa）的產(chǎn)品。根據(jù)長(zhǎng)度可分為膝長(zhǎng)型、腿長(zhǎng)型及連腰型3種，前兩種更常用；腿長(zhǎng)型預(yù)防VTE的效果優(yōu)于膝長(zhǎng)型，但膝長(zhǎng)型患者穿著更舒適，使用正確率及依從性更高。間歇充氣加壓裝置利用加壓泵產(chǎn)生從遠(yuǎn)心端到近心端的有序充盈，形成機(jī)械引流效應(yīng)加快血液流動(dòng)，促進(jìn)靜脈血液和淋巴液的回流；逐級(jí)壓力治療可以改善血流淤滯，糾正內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂，壓力誘導(dǎo)的纖維蛋白溶解系統(tǒng)激活可改善高凝狀態(tài)。按長(zhǎng)度可分為膝長(zhǎng)型和腿長(zhǎng)型，應(yīng)結(jié)合患者的意愿和醫(yī)院的條件選擇。充氣方式有兩支充氣套筒交替充氣和同時(shí)充氣兩種，效果無(wú)明顯差異。建議每天使用時(shí)間不低于18h，對(duì)于完全不能活動(dòng)的患者，應(yīng)盡量延長(zhǎng)使用時(shí)間，長(zhǎng)時(shí)間使用時(shí)需關(guān)注患者能否耐受。足底加壓泵利用脈沖氣體短時(shí)間內(nèi)快速?zèng)_擊足底，使靜脈血流獲得類似于行走狀態(tài)下的脈沖性加速，進(jìn)而提高血流速度，改善肢體末端的供血不足，加快肢體水腫的消除。對(duì)于未接受藥物預(yù)防的行肺葉及更大范圍肺切除術(shù)、食管切除術(shù)的患者，推薦使用間歇充氣加壓裝置或梯度壓力彈力襪進(jìn)行機(jī)械預(yù)防。盡可能應(yīng)用于雙腿，患者下地活動(dòng)后即可撤除。由于缺乏單獨(dú)使用機(jī)械預(yù)防措施降低腫瘤患者VTE發(fā)生率和肺栓塞病死率的證據(jù)，不建議單獨(dú)使用機(jī)械預(yù)防。以下患者不推薦進(jìn)行機(jī)械預(yù)防：（1）充血性心力衰竭、肺水腫；（2）下肢局部皮炎、感染、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù)等，不適用間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪；（3）新發(fā)DVT、血栓性靜脈炎；（4）嚴(yán)重下肢動(dòng)脈粥樣硬化或其他缺血性血管病、下肢嚴(yán)重畸形；（5）嚴(yán)重的下肢水腫慎用，查明病因后權(quán)衡利弊應(yīng)用?！就扑]意見(jiàn)5?】對(duì)于大出血風(fēng)險(xiǎn)和血栓形成風(fēng)險(xiǎn)都很高的患者，建議使用間歇充氣加壓裝置進(jìn)行機(jī)械預(yù)防（2B）。對(duì)于VTE高危而出血低-中危的患者，推薦藥物預(yù)防輔助機(jī)械預(yù)防（1B）。機(jī)械預(yù)防不建議作為單一預(yù)防措施（2C）。?（四）藥物預(yù)防?1.基本原則：藥物預(yù)防是VTE高?；颊叩闹匾深A(yù)措施。由于藥物預(yù)防存在出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)權(quán)衡胸外科手術(shù)患者的血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)后選擇具體方式：（1）VTE風(fēng)險(xiǎn)中危、出血風(fēng)險(xiǎn)非高危者，建議使用小劑量肝素、低分子肝素或恰當(dāng)應(yīng)用機(jī)械預(yù)防；（2）VTE高危、出血非高危者，推薦應(yīng)用小劑量肝素或低分子肝素，并建議加用機(jī)械預(yù)防；（3）VTE中、高危者，若同時(shí)為出血高危，建議應(yīng)用機(jī)械預(yù)防，出血風(fēng)險(xiǎn)降低后，可應(yīng)用藥物預(yù)防。【推薦意見(jiàn)6】所有接受全肺切除、擴(kuò)大肺切除、胸膜外全肺切除或食管切除術(shù)的患者均為VTE高?；颊撸瑧?yīng)接受圍手術(shù)期VTE預(yù)防，主要方法是應(yīng)用小劑量肝素或低分子肝素（1A）。?2.時(shí)機(jī)和持續(xù)時(shí)間：擬行肺葉切除術(shù)或肺段切除術(shù)的低危患者，無(wú)需院內(nèi)藥物預(yù)防。VTE高?；颊撸瑧?yīng)在術(shù)前開(kāi)始藥物預(yù)防，術(shù)前12h停藥，術(shù)后盡早繼續(xù)給予藥物預(yù)防。術(shù)后藥物預(yù)防一般維持7~10d，對(duì)于肺葉切除術(shù)或肺段切除術(shù)的高?；颊?，以及全肺切除術(shù)或擴(kuò)大切除術(shù)患者、食管切除術(shù)的患者，如患者為術(shù)后殘留腫瘤、肥胖或有VTE病史，藥物預(yù)防應(yīng)延長(zhǎng)為術(shù)后28~35d?！就扑]意見(jiàn)7】VTE高危患者的藥物預(yù)防應(yīng)于術(shù)前開(kāi)始，術(shù)前12h停藥，術(shù)后盡早繼續(xù)給予藥物預(yù)防。VTE中?；颊咝g(shù)后藥物預(yù)防應(yīng)維持7~10d（1A），高?；颊吆托g(shù)后殘留腫瘤、肥胖或有VTE病史，藥物預(yù)防應(yīng)延長(zhǎng)為術(shù)后28~35d（1A）。?3.藥物選擇（表7）：肺部和食管手術(shù)患者，可采用低分子肝素或普通肝素預(yù)防VTE，建議使用低分子肝素。不能使用低分子肝素或普通肝素的患者，可考慮使用磺達(dá)肝癸鈉。?表7 腫瘤患者靜脈血栓栓塞癥（VTE）預(yù)防及治療用藥方案低分子肝素采用皮下注射，使用方便，可根據(jù)體重調(diào)整劑量；嚴(yán)重出血性并發(fā)癥的發(fā)生率相對(duì)較低，不需要常規(guī)行血液學(xué)監(jiān)測(cè)。建議使用頻率為1次/d；不同種類低分子肝素的預(yù)防劑量不同，以依諾肝素為例，對(duì)于血栓中危患者，選擇2000或4000U（抗Ⅹa因子活性），皮下注射，1次/d；對(duì)于血栓高?；颊撸g(shù)前12h開(kāi)始給藥，劑量為4000U（抗Ⅹa因子活性）?；沁_(dá)肝癸鈉是一種間接Ⅹa因子抑制劑，治療窗口寬，劑量固定，用藥期間不需進(jìn)行常規(guī)血液監(jiān)測(cè)。目前尚無(wú)磺達(dá)肝癸鈉作為首選藥物預(yù)防癌癥患者術(shù)后VTE的證據(jù)，臨床通常用于無(wú)法使用低分子肝素者，如低分子肝素過(guò)敏、肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥或低分子肝素?zé)o法獲取時(shí)。華法林可用于癌癥患者VTE長(zhǎng)期治療。其缺點(diǎn)包括：（1）治療窗口窄，個(gè)體變異大，需常規(guī)監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值并將其維持于2.0~3.0；（2）可與多種藥物和飲食因素相互作用，影響抗凝效果。因此，不推薦將其用于VTE預(yù)防。術(shù)前長(zhǎng)期口服華法林的患者，其圍手術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)增大，通常于術(shù)前5d停藥，改用低分子肝素進(jìn)行橋接抗凝。直接口服抗凝藥物用于胸部惡性腫瘤的安全性和有效性的數(shù)據(jù)較少，不推薦使用直接口服抗凝藥物預(yù)防胸部惡性腫瘤圍手術(shù)期VTE?！就扑]意見(jiàn)8】胸部惡性腫瘤患者圍手術(shù)期VTE預(yù)防首選低分子肝素（1A）。不能使用低分子肝素或普通肝素的患者，可考慮使用磺達(dá)肝癸鈉（2C）。?4.藥物預(yù)防禁忌證與注意事項(xiàng)：絕對(duì)禁忌證：（1）近期活動(dòng)性出血和凝血功能障礙；（2）骨筋膜室綜合征；（3）嚴(yán)重顱腦外傷或急性脊髓損傷；（4）血小板計(jì)數(shù)<20×109/L；（5）肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥禁用肝素和低分子肝素；（6）孕婦禁用華法林。相對(duì)禁忌證：（1）既往顱內(nèi)出血；（2）有消化道出血史；（3）急性顱內(nèi)損害或腫物；（4）急性出血史；（5）血小板計(jì)數(shù)（20~100）×109/L；（6）類風(fēng)濕或視網(wǎng)膜病變。注意事項(xiàng)：（1）由于肝素類各藥物的分子量、劑量及活性不同，預(yù)防過(guò)程中只能使用一種藥物，不建議多種藥物交替使用。（2）對(duì)于存在腎功能或肝功能不全的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎調(diào)整劑量，嚴(yán)重腎功能不全患者不應(yīng)使用低分子肝素和磺達(dá)肝癸鈉。對(duì)出血的處理：出血是最嚴(yán)重的藥物并發(fā)癥，圍手術(shù)期應(yīng)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)并密切觀察；一旦發(fā)生出血，需了解抗凝藥物末次使用時(shí)間，檢測(cè)肌酐清除率、血紅蛋白濃度、凝血功能，有條件者評(píng)估藥物血漿濃度，并根據(jù)出血程度進(jìn)行相應(yīng)處理。（1）輕度出血：延遲或停止用藥，對(duì)癥治療，結(jié)合患者其他藥物使用情況，調(diào)整抗凝藥物的種類和劑量。（2）非致命性大出血：停藥，給予機(jī)械按壓、內(nèi)鏡止血、補(bǔ)液，滴注全血、新鮮冰凍血漿、血小板等，并考慮使用拮抗劑。（3）致命性出血：停藥并使用拮抗劑，全面的生命支持。?（五）下腔靜脈濾器?下腔靜脈濾器不建議作為預(yù)防措施常規(guī)植入。在初始或主要治療階段有抗凝禁忌證的近端DVT患者，建議置入可回收下腔靜脈濾器?？苫厥諡V器優(yōu)于永久性濾器，如肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)已降低或消除，可取出濾器。但如因各種原因未及時(shí)取出，其風(fēng)險(xiǎn)高于永久性濾器。對(duì)于高齡、惡性腫瘤患者，可選擇永久性濾器?！就扑]意見(jiàn)9】對(duì)有抗凝禁忌證的近端DVT患者，建議置入可回收下腔靜脈濾器，并于肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)降低或消除后取出（2B）。?PART03VTE篩查與診斷?（一）DVT篩查與診斷?疑似DVT患者，可用Wells-DVT量表進(jìn)行篩查（表8），得分≥2分為非?？赡?，<2分為可能性很小。根據(jù)得分選擇進(jìn)一步檢查（圖1）。?表8 深靜脈血栓形成（DVT）篩查的修訂Wells-DVT量表圖1 疑似深靜脈血栓形成（DVT）患者篩查流程圖?多普勒超聲血流檢查為無(wú)創(chuàng)性檢查方法，可明確患肢血液回流和供血狀況。靈敏度、準(zhǔn)確性均較高，是DVT診斷的首選方法，適用于對(duì)患者的篩查和監(jiān)測(cè)。血漿D-二聚體檢查診斷急性DVT的靈敏度較高（>99%），但特異度僅為50%，當(dāng)D-二聚體>500μg/L（酶聯(lián)免疫吸附法）時(shí)有重要參考價(jià)值。D-二聚體陰性可以排除DVT。螺旋CT靜脈成像準(zhǔn)確性較高，可同時(shí)檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。靜脈造影準(zhǔn)確性高，但為侵入性操作，目前使用少。MRI靜脈成像無(wú)需使用造影劑，能準(zhǔn)確顯示髂、股、腘靜脈血栓，但不能較準(zhǔn)確地顯示小腿靜脈血栓。?（二）急性肺栓塞篩查與診斷（圖2）?圖2 疑似肺栓塞（PE）患者診斷流程圖?疑似急性肺栓塞的患者，常使用簡(jiǎn)化Wells-PE評(píng)分量表進(jìn)行篩查（表9）。得分≥2分為非?？赡埽?2分為可能性很小。?表9 急性肺栓塞（PE）篩查的簡(jiǎn)化Wells-PE評(píng)分量表CT肺動(dòng)脈造影可直觀顯示肺動(dòng)脈內(nèi)血栓形態(tài)、部位及血管堵塞程度，診斷肺栓塞靈敏度和特異度均高，但風(fēng)險(xiǎn)較高，需慎重評(píng)估后選用。肺血管造影是診斷肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)，但為有創(chuàng)性檢查，多數(shù)情況下可用CT肺動(dòng)脈造影等無(wú)創(chuàng)性檢查替代。對(duì)于臨床高度疑似的肺動(dòng)脈主干栓塞，且存在溶栓或抗凝禁忌的患者，建議直接進(jìn)行肺動(dòng)脈造影，并做好導(dǎo)管取栓和局部溶栓的準(zhǔn)備。核素肺通氣灌注顯像一度作為肺栓塞的首選檢查措施。因其診斷特異度和靈敏度低于CT肺動(dòng)脈造影，目前臨床不常用。妊娠、造影劑過(guò)敏或腎功能不全患者，可選擇肺通氣灌注顯像替代CT肺動(dòng)脈造影。D-二聚體受到腫瘤進(jìn)展和手術(shù)操作的影響，不宜直接用于胸部惡性腫瘤手術(shù)患者的肺栓塞診斷；建議連續(xù)監(jiān)測(cè)D-二聚體以評(píng)估VTE風(fēng)險(xiǎn)。然而，D-二聚體陰性對(duì)排除急性肺栓塞有很高的價(jià)值，通常D-二聚體<500μg/L可基本排除急性肺栓塞。老年患者可應(yīng)用年齡校正后的D-二聚體正常值（>50歲者，年齡×10μg/L）。超聲心動(dòng)圖診斷急性肺栓塞的價(jià)值有限，但可根據(jù)有無(wú)右心室擴(kuò)大、右心室游離壁運(yùn)動(dòng)降低、流出道梗阻等征象提示肺栓塞診斷和排除其他心血管疾病。通常用于不宜搬動(dòng)、生命體征不平穩(wěn)的高?；颊?，有助于急性肺栓塞的危險(xiǎn)分層和預(yù)后判斷?！就扑]意見(jiàn)10】對(duì)于臨床高度懷疑VTE的患者，建議采用Well-DVT量表或（和）Well-PE量表進(jìn)行初篩（2B）。DVT診斷首選多普勒超聲血流檢查（1A）。肺栓塞診斷首選螺旋CT肺動(dòng)脈造影（2B）。D-二聚體檢測(cè)可以作為DVT和肺栓塞的排除標(biāo)準(zhǔn)（2B）。?PART04特殊人群?（一）接受新輔助治療患者?新輔助治療是食管癌患者發(fā)生VTE的重要危險(xiǎn)因素。一項(xiàng)研究納入美國(guó)外科醫(yī)師學(xué)院國(guó)家外科質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃數(shù)據(jù)庫(kù)2005—2011年1939例食管癌手術(shù)的資料，結(jié)果顯示，圍手術(shù)期VTE發(fā)生率新輔助化療組（708例）高于單純手術(shù)組（1231例）（7.8%比5.4%，P=0.042），傾向性匹配后兩組為9.1%比5.7%（P=0.013）；提示接受新輔助治療的患者VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高于單純手術(shù)患者。此外，一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入28項(xiàng)惡性腫瘤新輔助治療與血栓性疾病關(guān)系的隊(duì)列研究，其結(jié)果也進(jìn)一步證實(shí)了這一結(jié)論：7768例患者中508例在新輔助治療期間發(fā)生DVT和（或）肺栓塞，VTE發(fā)生率為7%（95%CI：5%~10%），食管癌亞組的發(fā)生率為7%，僅低于膀胱癌患者。新輔助化療也是肺癌患者發(fā)生VTE的危險(xiǎn)因素，一項(xiàng)關(guān)注非小細(xì)胞肺癌和胸膜間皮瘤新輔助化療效果的研究結(jié)果顯示，123例非小細(xì)胞肺癌患者中19例（15.4%）發(fā)生VTE。在具體化療藥物方面，文獻(xiàn)報(bào)道食管癌新輔助治療中采用順鉑、表柔比星的患者，有較高的VTE發(fā)生率。一項(xiàng)納入下段食管癌、食管胃結(jié)合部癌和胃癌患者的研究結(jié)果提示，在接受表柔比星新輔助化療的患者中，特別是在Ⅲ期和Ⅳ期患者中，VTE的發(fā)生率很高，此外，大量化療相關(guān)的VTE為無(wú)癥狀。?（二）接受新型抗腫瘤藥物治療患者?隨著癌癥治療的快速發(fā)展，新型抗腫瘤藥物（包括抗血管生成藥物、靶向藥物、免疫治療藥物）已廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐中。文獻(xiàn)報(bào)道，抗血管生成藥物增加VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)；酪氨酸激酶抑制劑可增加VTE風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)納入1686例接受免疫治療的惡性腫瘤患者的研究結(jié)果顯示，404例患者（24%）在免疫治療期間發(fā)生VTE，6個(gè)月和1年的累積VTE發(fā)生率分別為7.13%和10.86%；該研究中多數(shù)患者的原發(fā)腫瘤不具有較高VTE風(fēng)險(xiǎn)，但累積VTE發(fā)生率卻與VTE高危人群相似，提示VTE高發(fā)生率可能與接受免疫治療有關(guān)。ALK/ROS1重排的非小細(xì)胞肺癌患者更容易發(fā)生血栓形成。?（三）肥胖患者?擬接受低分子肝素預(yù)防圍手術(shù)期VTE的肥胖患者，應(yīng)考慮增加低分子肝素的劑量。超重患者因DVT接受抗凝治療時(shí)，建議調(diào)整普通肝素、低分子肝素和磺達(dá)肝癸鈉的劑量。?（四）正在進(jìn)行抗凝治療的患者?根據(jù)手術(shù)類型評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，決定是否需要術(shù)前停用抗凝藥物。出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，術(shù)前應(yīng)暫?？鼓幬铮喝缡褂萌A法林，術(shù)前5d停藥并橋接抗凝；如使用低分子肝素，術(shù)前24h停藥，術(shù)后48~72h恢復(fù)用藥；如使用直接口服抗凝藥物，術(shù)前48h停藥，術(shù)后48~72h恢復(fù)用藥。建議對(duì)心臟疾病患者進(jìn)行圍手術(shù)期心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。對(duì)于已知或具有高風(fēng)險(xiǎn)心臟疾病的患者，擬行高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)時(shí)應(yīng)由多學(xué)科專家團(tuán)隊(duì)進(jìn)行術(shù)前評(píng)估。?PART05總結(jié)?胸部惡性腫瘤患者圍手術(shù)期VTE發(fā)生率較高，但其發(fā)病隱匿，常無(wú)癥狀或癥狀不典型，容易被忽視，臨床應(yīng)予以高度重視。VTE的早期識(shí)別、早期診斷和規(guī)范治療可以有效降低VTE的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)對(duì)所有胸部惡性腫瘤的住院患者進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。評(píng)估后根據(jù)其風(fēng)險(xiǎn)分層，進(jìn)行合理有效的圍手術(shù)期VTE預(yù)防。?2022年08月26日2578
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1、什么是肺栓塞？肺栓塞，就是指肺血管被血栓堵塞了。肺的功能是呼吸，當(dāng)肺血管堵塞后，肺功能就會(huì)受到限制，那么就會(huì)出現(xiàn)呼吸困難，甚至發(fā)生猝死。2、如何確診肺栓塞？肺栓塞的時(shí)候，也會(huì)表現(xiàn)為胸痛，或者胸悶憋氣、呼吸困難、乏力、大汗淋漓。血壓下降、心率加快、血氧飽和度降低。這時(shí)候需要進(jìn)行心電圖檢查，肺栓塞的心電圖表現(xiàn)為：I導(dǎo)聯(lián)S波，III導(dǎo)聯(lián)Q波＋T波。同時(shí)需要通過(guò)增強(qiáng)CT來(lái)確診！3、如何搶救肺栓塞？當(dāng)確診肺栓塞后，需要根據(jù)肺栓塞的危險(xiǎn)程度，選擇溶栓治療，或抗凝治療。4、如何預(yù)防肺栓塞？對(duì)于沒(méi)有別的疾病的人，預(yù)防其實(shí)就是要活動(dòng)，因?yàn)榫米贿\(yùn)動(dòng)，血液循環(huán)減慢，就容易發(fā)生血栓，尤其是肺栓塞。長(zhǎng)期臥床的患者，主要翻身拍背，輔助活動(dòng)；有明確血栓的人，需要正規(guī)治療，預(yù)防血栓脫落。2022年05月10日1058
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岳國(guó)龍主治醫(yī)師 重慶市中醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 一、什么是肺栓塞 肺栓塞是指各種栓子造成一支或多支肺動(dòng)脈部分或完全阻塞，導(dǎo)致肺栓塞的栓子多種多樣，包括血栓、脂肪、羊水、空氣或腫瘤栓子等，其中最常見(jiàn)的是來(lái)自下肢或盆腔靜脈等深靜脈系統(tǒng)的血栓。該病十分兇險(xiǎn)，在全球范圍內(nèi)發(fā)病率及死亡率均很高，是除外心肌梗塞和腦卒中之外的心腦血管死亡的第3大原因。 二、肺栓塞的表現(xiàn) 肺栓塞的臨床表現(xiàn)差異巨大, 從血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定到輕度呼吸困難甚至無(wú)明顯癥狀, 往往通過(guò)影像學(xué)檢查偶然發(fā)現(xiàn)或從意外死亡患者的尸檢中才能發(fā)現(xiàn)。因此早期識(shí)別肺栓塞十分重要。 該病典型的三大癥狀：胸痛、呼吸困難、咯血。 三、肺栓塞的高危人群 肺栓塞好發(fā)于以下人群：高齡，年齡＞60歲。慢性房顫、下肢癱瘓、卒中患者。有骨盆、髖部或小腿等外傷史或近期手術(shù)史。妊娠或分娩后婦女。吸煙、肥胖、不活動(dòng)者。外源性雌孕激素或雌激素受體調(diào)節(jié)劑使用史。肺炎、敗血癥患者。骨髓增生性疾病、高黏滯血癥、腎病綜合征、腫瘤患者等。 綜上，肺栓塞好發(fā)于靜脈壁損傷、高凝狀態(tài)和血流緩滯的人群。 四、如何預(yù)防肺栓塞 針對(duì)不同的人群，預(yù)防方式主要分為三個(gè)等級(jí)： 一級(jí)預(yù)防是正常人的預(yù)防，防止長(zhǎng)時(shí)間肢體不活動(dòng)，乘飛機(jī)、火車時(shí)間隔1個(gè)小時(shí)要注意活動(dòng)下肢；防止外傷，按摩不能粗暴。 二級(jí)預(yù)防是指高危人群的預(yù)防，對(duì)下肢靜脈炎、靜脈曲張及時(shí)治療；手術(shù)后的病人要早下床活動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)，骨科關(guān)節(jié)置換術(shù)后藥物抗凝預(yù)防。 三級(jí)預(yù)防是指發(fā)生肺栓塞，要及時(shí)抗凝甚至溶栓。肺栓塞復(fù)發(fā)者要長(zhǎng)期抗凝治療。 五、如何治療肺栓塞 肺栓塞是較為嚴(yán)重的一類疾病，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，對(duì)于改善癥狀、預(yù)防并發(fā)癥極其重要，尤其是當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸困難、心衰等癥狀時(shí)，需積極就診。 編輯：王瑋 審核：馮霞 科室介紹 重慶市中醫(yī)院（南橋寺院部）呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科創(chuàng)建于1956年，已發(fā)展成為集醫(yī)療、教學(xué)、科研于一體的臨床科室。主要包含急慢性支氣管炎、肺部感染、肺結(jié)核、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張癥、肺源性心臟病、肺部良性結(jié)節(jié)及肺部惡性腫瘤、肺血栓栓塞癥、肺間質(zhì)性疾病、氣胸及胸腔積液、呼吸窘迫及呼吸衰竭、睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥、慢性咳嗽與煙草病學(xué)等呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)病的中西醫(yī)結(jié)合診治?？剖椰F(xiàn)為國(guó)家中醫(yī)藥管理局名中醫(yī)工作室傳承工作建設(shè)單位，國(guó)家呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)（PCCM）學(xué)科規(guī)范化建設(shè)達(dá)標(biāo)單位，北京中日友好醫(yī)院呼吸醫(yī)聯(lián)體合作單位。 本科室醫(yī)療技術(shù)力量雄厚，臨床醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)豐富，在職醫(yī)師共30名，其中返聘醫(yī)師3名，中醫(yī)康復(fù)師1名。主任醫(yī)師7名，副主任醫(yī)師5名，主治醫(yī)師8名，住院醫(yī)師8名；博士6名，碩士15名，名老中醫(yī)4名。病區(qū)開(kāi)放床位約100張，設(shè)有呼吸重癥監(jiān)護(hù)室（RICU）、肺功能檢查室、氣管鏡檢查室、睡眠呼吸監(jiān)測(cè)中心、中醫(yī)理療與肺康復(fù)室（調(diào)息軒）。擁有包括無(wú)創(chuàng)、有創(chuàng)及轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)、大型肺功能儀、睡眠監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、超聲支氣管鏡、超細(xì)支氣管鏡、FeNO測(cè)定儀、四診儀、氣道內(nèi)APC治療儀、冷凍治療儀等先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備。設(shè)有專病門診（哮喘、慢阻肺、戒煙），成立肺癌、感染、介入呼吸病、呼吸危重癥醫(yī)學(xué)等亞專業(yè)學(xué)組。目前我科每年平均診治門診患者6萬(wàn)余人次，住院患者2千余人次。 本科采用中醫(yī)與西醫(yī)結(jié)合，預(yù)防與治療結(jié)合的綜合治療方案。目前科室開(kāi)展的中醫(yī)特色主要有：六字訣康復(fù)操訓(xùn)練、針灸、推拿、手指點(diǎn)穴、三九貼、三伏貼、水療、中藥湯劑、穴位貼敷、拔罐、耳穴壓豆法、冬病夏治、戒煙茶及含片、肺纖維化方、皮內(nèi)針、中藥封包等。針對(duì)各種肺纖維化、煙草依賴、慢阻肺患者的肺康復(fù)、肺小結(jié)節(jié)、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等病癥已形成特色中西醫(yī)結(jié)合治療的鮮明優(yōu)勢(shì)。 科室以精湛的技術(shù)和一流的設(shè)備為患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)是科室不懈的追求。包括電視內(nèi)科胸腔鏡對(duì)胸膜疾病的診斷和治療、中央氣道狹窄的介入治療、經(jīng)皮穿刺肺活檢及開(kāi)展經(jīng)氣管鏡超聲引導(dǎo)下針吸活檢（EBUS-TBNA）、支氣管鏡下氣道良惡性狹窄的各項(xiàng)診療技術(shù)如氣管內(nèi)支架置入、氬等離子體凝固（APC）、電燒灼治療、冷凍治療、氣管/支氣管內(nèi)球囊擴(kuò)張術(shù)，支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)救治大咯血、經(jīng)皮穿刺肺活檢以及腫瘤血管栓塞等。 近年來(lái)科室承擔(dān)國(guó)家及省部級(jí)臨床科研課題20余項(xiàng)，發(fā)表各類專業(yè)學(xué)術(shù)論文100余篇，積極承辦各類國(guó)家及市級(jí)繼教項(xiàng)目。是成都中醫(yī)藥大學(xué)研究生、重慶醫(yī)科大學(xué)研究生、貴陽(yáng)中醫(yī)藥大學(xué)研究生培養(yǎng)基地，重慶醫(yī)科大學(xué)、北京中醫(yī)藥大學(xué)、成都中醫(yī)藥大學(xué)等高等學(xué)校實(shí)習(xí)基地，國(guó)家級(jí)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，擁有中西醫(yī)規(guī)培帶教導(dǎo)師，培養(yǎng)了大批規(guī)培、實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員。 聯(lián)系地址：重慶市江北區(qū)盤溪七支路6號(hào)（重慶市中醫(yī)院南橋寺院部C幢10-11樓呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科（肺病科）) 健康熱線:023 67067473/023 67711925 認(rèn)識(shí)肺栓塞2021年12月20日860
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蔣進(jìn)軍主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 呼吸科 日常生活中的各種“肺栓塞”暗門 日常生活中因?yàn)橐恍┥罴?xì)節(jié)不注意導(dǎo)致肺栓塞的情況屢見(jiàn)不鮮。 電話門 前幾天，一位20多歲的IT工程師因肺栓塞來(lái)看門診。分析其原因，竟然是左手舉著電話連續(xù)2個(gè)多小時(shí)后感到左上肢酸脹，活動(dòng)一下沒(méi)有緩解，就試圖做幾個(gè)俯臥撐，沒(méi)想到左上肢脹痛進(jìn)一步加重。趕緊去醫(yī)院就診，發(fā)現(xiàn)左上肢靜脈血栓形成和肺栓塞。 特別提醒：由于電話費(fèi)非常便宜，煲電話粥的情況非常多見(jiàn)，一定要注意時(shí)長(zhǎng)，避免長(zhǎng)時(shí)間電話，如果一定要較長(zhǎng)時(shí)間電話，請(qǐng)一定注意帶上藍(lán)牙耳機(jī)，邊走動(dòng)邊通話。長(zhǎng)時(shí)間一個(gè)姿勢(shì)容易引起肌肉損傷、靜脈壓迫等導(dǎo)致靜脈回流障礙。 躺平門 老王，60多歲，發(fā)生肺栓塞了，怎么查都查不出原因：手術(shù)、風(fēng)濕、腫瘤、靜脈曲張或肥胖，都沒(méi)有。仔細(xì)聊一聊，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題了：原來(lái)，老王退休了，非常休閑放松，不抽煙不喝酒，就好晚飯后“躺平”看電視?；旧暇褪强粗粗秃弦露吡耍３忠粋€(gè)姿勢(shì)一直到第二天早上，電視機(jī)都忘記關(guān)了。 特別提醒：長(zhǎng)時(shí)間“躺平”會(huì)導(dǎo)致血流淤滯，是引起肺栓塞的三要素之一，應(yīng)該避免。 監(jiān)控門 陳警官，40余歲，身體健康，因工作原因，長(zhǎng)達(dá)幾個(gè)月一直要查看監(jiān)視鏡頭，每天連續(xù)工作十幾個(gè)小時(shí)，后來(lái)因胸悶氣急查出肺栓塞。 特別提醒：長(zhǎng)時(shí)間坐著也會(huì)導(dǎo)致血流淤滯，應(yīng)該定期站起來(lái)活動(dòng)，可以一邊工作一邊喝點(diǎn)水，身體會(huì)提醒站起來(lái)去上廁所。 加班門 嘉定汽車城里有位設(shè)計(jì)師，為了超越競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手，盡早完成汽車設(shè)計(jì)工作，經(jīng)常加班到深夜，終于圓滿完成了設(shè)計(jì)工作，但是因?yàn)闅饧毙赝创_診肺栓塞。有意思的是他的競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手也和他一樣拼命加班，竟然也同病相憐：也患了肺栓塞。 特別提醒：廢寢忘食地打電腦干工作，容易患“電腦終端綜合征”—肺栓塞，在忙也要依照作息規(guī)律來(lái)生活。 開(kāi)會(huì)門 有位公司CEO，為了公司的發(fā)展，連續(xù)數(shù)月，不斷召集各種會(huì)議，整天大會(huì)開(kāi)完開(kāi)小會(huì)，翹著二郎腿小會(huì)開(kāi)完座談會(huì)，會(huì)山會(huì)海。一天出現(xiàn)咳嗽、咯血，在當(dāng)成肺炎治療無(wú)效后終于確診肺栓塞。 特別提醒：長(zhǎng)期保持一個(gè)類似的姿勢(shì)也是一種制動(dòng)，肺栓塞的一種誘因。會(huì)要開(kāi)的簡(jiǎn)約，開(kāi)會(huì)盡量不要翹二郎腿，因?yàn)槿菀讐浩饶N靜脈。 綁腿門 小李是位大學(xué)生，為了能夠參加學(xué)校運(yùn)動(dòng)會(huì)中的跳遠(yuǎn)比賽，連續(xù)數(shù)天打繃帶進(jìn)行訓(xùn)練，跳遠(yuǎn)冠軍拿到了，但是人也倒下了：確診肺栓塞。 特別提醒：繃帶長(zhǎng)期包扎，容易壓迫下肢靜脈，導(dǎo)致靜脈回流障礙形成靜脈血栓。 撞樹門 劉阿姨，70歲，每天喜歡去公園鍛煉身體，其中一個(gè)內(nèi)容就是用背輕輕去撞樹200次。不幸的是她后來(lái)因?yàn)樾貝炐赝创_診為肺栓塞。 特別提醒：這種撞樹鍛煉法可能會(huì)導(dǎo)致背部血管內(nèi)皮損傷，也是肺栓塞的三大誘因之一。 避孕藥門 不少肺栓塞的女患者，都是因?yàn)楸茉谢蛘呤侵委煁D產(chǎn)科疾病要使用避孕藥后出現(xiàn)。避孕藥不像是外面廣告中所說(shuō)的那樣“非常安全”，會(huì)引起血液的高凝狀態(tài)，導(dǎo)致肺栓塞，請(qǐng)?zhí)貏e注意。 良好的生活習(xí)慣可以避免肺栓塞和其他多種疾病，請(qǐng)各位特別注意，遠(yuǎn)離肺栓塞，勿以微小而為之。2021年11月28日1001
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李力仙主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 神經(jīng)外科 預(yù)防靜脈血栓，莫讓生命被“栓”住 Original 華山醫(yī)院門診部 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院門診服務(wù)號(hào) Today 10月13日 世界血栓日 2021年10月13日是第八個(gè)“世界血栓日”，那么關(guān)于靜脈血栓栓塞您是否了解呢？今天就讓我們?cè)敿?xì)了解下什么是靜脈血栓栓塞，發(fā)生了靜脈血栓栓塞有那些常見(jiàn)癥狀以及我們應(yīng)該如何預(yù)防靜脈血栓栓塞的發(fā)生。 什么是靜脈血栓？ 靜脈血栓栓塞癥包括深靜脈血栓形成和肺栓塞。其實(shí)質(zhì)上為一種疾病過(guò)程在不同部位、不同階段的表現(xiàn)。其中，深靜脈血栓形成是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的病癥，多發(fā)生于下肢。而肺栓塞是由內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈或其分支引起肺循環(huán)和右心功能障礙的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。肺血栓栓塞癥是肺栓塞最常見(jiàn)的類型，占肺栓塞中絕大多數(shù)，它是由來(lái)自靜脈系統(tǒng)（其中以下肢的深靜脈血栓形成最為常見(jiàn)）或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈及其分支所引起的疾病。 在日常生活中，大家普遍知曉冠心病和腦卒中往往是60歲以上老年人的“老朋友”，而值得引起我們注意的是，急性肺栓塞是全球第三大常見(jiàn)的血管病相關(guān)死因，僅次于冠心病和卒中。60-80%的下肢深靜脈血栓患者有肺栓塞，盡管有一半以上的患者沒(méi)有癥狀。年齡大于40歲者較年輕者發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增高，其風(fēng)險(xiǎn)大約為年齡每增長(zhǎng)10歲風(fēng)險(xiǎn)增加1倍。因此，肺栓塞并不罕見(jiàn)，而且容易引起致死性的嚴(yán)重不良事件。 肺栓塞有哪些“征兆”？ 當(dāng)出現(xiàn)以下癥狀，您就要警惕是不是發(fā)生了肺栓塞： 01 久坐呼吸困難，臥床或者久坐后突然發(fā)生的呼吸困難，靜息后可以緩解，日?；顒?dòng)或者輕微活動(dòng)后明顯加重。 02 單側(cè)腿變粗。 03 莫名的心慌，尤其是與活動(dòng)相關(guān)。 04心臟超聲心動(dòng)圖檢查提示有肺動(dòng)脈高壓，尤其是新近出現(xiàn)的肺動(dòng)脈高壓。 05臨床發(fā)生肺栓塞還會(huì)出現(xiàn)胸痛、咯血、暈厥等癥狀 當(dāng)您出現(xiàn)上述可疑癥狀，就需要警惕，是不是患上了靜脈血栓栓塞。 如何預(yù)防靜脈血栓栓塞？ 在日常生活中要積極預(yù)防靜脈血栓形成，就要做到養(yǎng)成良好的習(xí)慣，如避免久坐、久臥等；適當(dāng)飲水，適當(dāng)增加活動(dòng)促進(jìn)血液循環(huán)，減少靜脈淤血及血栓的發(fā)生；此外還可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行物理預(yù)防：如加壓彈力襪、間歇性充氣加壓泵、足底靜脈泵等。如果有靜脈血栓栓塞的話也不用太過(guò)擔(dān)心，只要找到好的醫(yī)院盡快治療就可以康復(fù)，當(dāng)然在治療的過(guò)程中也要注意飲食調(diào)理。 讓我們共同努力，一起預(yù)防靜脈血栓，莫讓生命被“栓”??！2021年10月13日913
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唐巍峰主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 胸外科-食管外科 肺栓塞是指體循環(huán)的各種栓子脫落隨著血流到達(dá)肺動(dòng)脈及其分支，并引起肺循環(huán)障礙的病理綜合征。最常見(jiàn)栓子是血栓，也可以是羊水、空氣等等。 血栓多于手術(shù)后數(shù)天內(nèi)發(fā)生，腓靜脈內(nèi)血栓、盆腔靜脈血栓是重要來(lái)源，多發(fā)生于大手術(shù)、盆腔疾患、和創(chuàng)傷骨折后等。血栓性靜脈炎可以續(xù)蔓延致深靜脈導(dǎo)致肺栓塞；當(dāng)然，淺靜脈血栓游離脫落后栓塞到肺動(dòng)脈也可以。 另外，其他栓子如轉(zhuǎn)移性癌、細(xì)菌栓、心臟贅生物、脂肪、空氣、羊水和骨髓等均可引起本病。 靜脈血栓形成需要一定的條件如：血流淤滯、靜脈血管壁損傷和高凝狀態(tài)。1.肺栓塞臨床表現(xiàn) 患者突然發(fā)生不明原因的出冷汗、呼吸困難者、虛脫、面色蒼白、胸痛和咳嗽等，甚至?xí)炟?、咯血。常常在變換體位或者突然站立時(shí)發(fā)生。 腦缺氧癥狀：恐懼、惡心、焦慮不安、抽搐和昏迷。 急性疼痛：胸痛、心前區(qū)及頸肩上腹痛。 但是，暈厥可能是急性肺栓塞首發(fā)癥狀。 根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為猝死型；急性心源性休克型；急性肺心病型；肺梗死型；突發(fā)性不明原因型。2.體征 如果是大的肺動(dòng)脈栓塞，表現(xiàn)為急性右心衰竭，甚至突然死亡。其他伴隨癥狀有心動(dòng)過(guò)速，甚至有舒張期奔馬律，肺動(dòng)脈瓣第二音亢進(jìn)，分裂。休克、發(fā)紺、頸靜脈怒張。肺濕啰音、胸膜摩擦音及肺實(shí)變的體征。 可以使用的常規(guī)檢查如：心電圖、血?dú)夥治?、D-二聚體及超聲下血管內(nèi)血栓檢查等。根據(jù)臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查心電圖、心超、D-二聚體、動(dòng)脈血?dú)?、放射性核素肺通氣掃描、CTPA可協(xié)助診斷或確診。本病需與急性心梗和主動(dòng)脈夾層破裂等鑒別。3.治療1.急救處理（1）絕對(duì)臥床，高流量吸氧。（2）置中心靜脈壓導(dǎo)管，測(cè)量中心靜脈壓，控制輸液。（3）鎮(zhèn)痛。（4）抗休克治療。（5）解痙。2.抗凝療法 給予相應(yīng)抗凝治療，監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值穩(wěn)定在2.0～3.0，或根據(jù)患者栓塞面積大小及生命體征情況給予溶栓治療后維持抗凝治療。3.外科治療（1）體外循環(huán)下肺栓子切除術(shù)：本方法手術(shù)死亡率高。（2）腔靜脈阻斷術(shù)：主要有放置下腔靜脈濾器等。4.預(yù)防方法：可采取以下措施：（1）手術(shù)輕柔，減少組織損傷。在分娩過(guò)程中防止血液凝固性增加。（2）穿彈力襪、使用氣壓泵和早期下床活動(dòng)，促進(jìn)血液回流，增強(qiáng)血液循環(huán)。（3）預(yù)防性抗凝血療法：低分子肝素等。2021年07月30日1122
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肺栓塞相關(guān)科普號(hào)
鄭居兵醫(yī)生的科普號(hào)
鄭居兵 主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院
冠心病外科中心
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劉鴻程醫(yī)生的科普號(hào)
劉鴻程 主任醫(yī)師
上海市肺科醫(yī)院
胸外科
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楊農(nóng)醫(yī)生的科普號(hào)
楊農(nóng) 主任醫(yī)師
湖南省第二人民醫(yī)院
楊農(nóng)名醫(yī)門診
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