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林曉東主治醫(yī)師 深圳市第二人民醫(yī)院 血管外科 李大叔前不久不小心把右腿摔骨折了，到醫(yī)院打了石膏后，醫(yī)生說骨折不重，回家靜養(yǎng)就行。原本忙忙碌碌的李大叔這下徹底歇著了，每天就是躺在床上，吃、睡、看電視，她覺得兒女們伺候得還真不錯(cuò)。幾天后，右腿漸漸不疼了，可李大叔發(fā)現(xiàn)左腿卻腫了起來，足比以前粗了好幾圈，腿肚子還一陣陣地脹痛。這是怎么回事啊？回到醫(yī)院一查，左下肢深靜脈血栓，醫(yī)生還說有生命危險(xiǎn)呢。將信將疑的李大叔住進(jìn)了血管外科，真巧，隔壁床也是同樣的病，而且真是從死亡線上搶救回來的！更讓李大叔不明白的是，隔壁床的病人平時(shí)好好的，居然是因?yàn)樽舜物w機(jī)，就得了這么個(gè)病。深靜脈血栓形成的英文簡(jiǎn)稱叫DVT，多發(fā)生于下肢，可發(fā)生于髂靜脈、股靜脈、腘靜脈、脛靜脈及小腿肌肉靜脈叢等各級(jí)深靜脈（圖1）。此病在中老年朋友中并不少見，特別是有血栓形成高危因素的人群中更是多見。那么，靜脈血栓因何產(chǎn)生？為什么好發(fā)于下肢深靜脈？如何發(fā)展？有何危害？遇到這種情況，我們又該如何應(yīng)對(duì)呢？圖1 下肢各級(jí)深靜脈及其與淺靜脈的關(guān)系一、血栓是怎樣“煉”成的？什么是血栓呢？簡(jiǎn)單地說，就是心臟和血管內(nèi)血液凝結(jié)而成的血凝塊。當(dāng)我們的血管壁受到各種原因的損傷后，內(nèi)膜下的膠原暴露于血液當(dāng)中，激活了凝血系統(tǒng)，引起了血小板的聚集、黏附在受損的血管壁上，并吸引更多的血小板和白細(xì)胞聚集和黏附，和纖維蛋白一起形成珊瑚狀的固體“骨架”。“骨架”間的血液變得緩慢甚至停滯，血小板、白細(xì)胞、紅細(xì)胞凝集在一起，形成完整的血栓（圖2）。由于血流被血栓阻斷，如果得不到及時(shí)治療，血栓就會(huì)向血管的近遠(yuǎn)端蔓延，癥狀加重。血栓形成以后，在機(jī)體自身的各種溶栓機(jī)制的作用下，很小一部分血栓會(huì)完全溶解消失，血管恢復(fù)通暢，大部分血栓會(huì)發(fā)生機(jī)化收縮，損傷血管的瓣膜和內(nèi)壁，加重血管壁的損傷。圖2 電鏡下形成血栓的纖維骨架和血細(xì)胞二、血液為什么會(huì)結(jié)塊血液在血管內(nèi)不停流動(dòng)，為什么會(huì)凝固成栓呢？血栓的形成是多種因素作用的結(jié)果，國外專家歸納了一下，主要有三方面因素（圖3），第一個(gè)是血管內(nèi)膜的損傷，第二個(gè)是血液的高凝狀態(tài)，第三個(gè)是血液的流速變慢。這三個(gè)原因相輔相成，共同形成血栓。圖3 血栓形成三因素上面三個(gè)因素，說起來簡(jiǎn)單，理解起來可能有點(diǎn)困難。什么是血管內(nèi)膜的損傷？什么又是血液的髙凝狀態(tài)呢？打個(gè)比方吧，血管就好比是下水道，如果管道內(nèi)壁很光滑，沖下去的水流很快，并且水很淸，那這個(gè)下水道就不容易堵塞。但是如果情況恰恰相反呢，下水道坑坑洼洼，水流很慢，我們還往里面倒點(diǎn)稀飯，摻點(diǎn)垃圾，那這個(gè)下水道不堵塞才怪。同樣的道理，如果血管和血液也出現(xiàn)了這種情況，也就容易堵塞，導(dǎo)致血管內(nèi)血栓的形成。三、血栓為什么好發(fā)于下肢深靜脈，且多發(fā)于左側(cè)靜脈的血流速度遠(yuǎn)小于動(dòng)脈，因此，靜脈血栓的發(fā)病率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于動(dòng)脈。在靜脈系統(tǒng)中，血液回流的主要阻力是血液本身的重量，而下肢處于人體的最低處，向上回流時(shí)所需克服的重力就最大，血栓當(dāng)然就易發(fā)。之所以左下肢更多發(fā)，是由于左髂靜脈前面被右髂動(dòng)脈跨越、壓迫（圖4），后面又是堅(jiān)硬的脊柱，形成一個(gè)天然的狹窄，因此，左下肢的血液回流更難些，因此更易發(fā)生血栓。圖4 左髂靜脈被右髂動(dòng)脈跨越壓迫四、靜脈血栓的高發(fā)人群在臨床上，大多數(shù)下肢深靜脈血栓發(fā)生在手術(shù)、分娩、外傷、化療后的臥床病人，也就是多能發(fā)現(xiàn)明顯誘因。如髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、膝關(guān)節(jié)成形術(shù)、直腸癌根治術(shù)、前列腺手術(shù)、婦產(chǎn)科手術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)病率較高。而19%-30% 的深靜脈血栓發(fā)生于惡性腫瘤患者，以肺癌最常見?？诜茉兴幒蜕铎o脈血栓也關(guān)系密切，在發(fā)生深靜脈血栓的育齡期婦女中，有1/4與服用避孕藥有關(guān)。但近年來，醫(yī)生越來越多的遇到“正常生活”狀態(tài)中發(fā)病的下肢靜脈血栓病人，下面我們就說說現(xiàn)代社會(huì)和血栓之間的關(guān)聯(lián)。環(huán)境致病因素增多隨著全球工業(yè)化程度的提高，我們周圍環(huán)境中的致病因素也逐漸增多，比如吸煙、空氣污染、飲食中化學(xué)物質(zhì)等，都會(huì)對(duì)血管產(chǎn)生損傷，誘發(fā)血栓的形成。飲食結(jié)構(gòu)的改變眾所周知，我們現(xiàn)在的飲食結(jié)構(gòu)已經(jīng)比幾十年前發(fā)生了巨大的變化，用一句話說，就是吃素的少了，吃葷的多了。貧窮時(shí)國人吃素吃得多，因此往往覺得吃葷就是吃得好，于是乎，天上飛的，水里游的，地上跑的，全部一網(wǎng)打盡，吃得肚胖腸肥。這樣一來，血管可受不了，因?yàn)檠豪锩娴臓I養(yǎng)物質(zhì)，特別是脂質(zhì)增多后，血液就會(huì)呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，極易發(fā)生堵塞。試想一下，如果下水道里流得都是稀飯，那不堵才怪呢！生活模式的改變醫(yī)學(xué)研究表明：血液的回流主要靠兩種力量來對(duì)抗重力作用，一種是心臟的抽吸作用，另一種是肌肉收縮的擠壓作用，就像泵一樣，我們稱之為“肌泵”。在這兩種因素中，又以肌肉的擠壓作用為主。隨著現(xiàn)代社會(huì)生活模式的改變，越來越多的人終日端坐在狹小的辦公室里，血液在重力的作用下，淤積在下肢靜脈中，由于缺少腿部肌肉的收縮，易于形成血栓。前面說的隔壁床病人坐飛機(jī)后發(fā)病也是這種情況，我們常稱之為“經(jīng)濟(jì)艙綜合征”（圖5）。此外，類似的還有長時(shí)間打麻將、玩電子游戲等，都可見深靜脈血栓的形成。圖5飛機(jī)上長時(shí)間靜坐易致“經(jīng)濟(jì)艙綜合征”五、靜脈淤堵腿腫痛下肢深靜脈血栓形成后，腿會(huì)如何呢？我們知道，髂靜脈、股靜脈等深靜脈是下肢血液回流的主管道，如果深靜脈堵塞，血液就會(huì)瘀滯淤堵在下肢中，而動(dòng)脈還在不斷的供血，“進(jìn)多出少”，所以患側(cè)肢體會(huì)逐漸腫脹（圖6），一般在發(fā)病后第2、3天最明顯。腫脹嚴(yán)重者，甚至可能影響動(dòng)脈供血，導(dǎo)致下肢蒼白、發(fā)涼、急性缺血及壞死等表現(xiàn)。圖6靜脈血栓導(dǎo)致的嚴(yán)重腫脹中醫(yī)講“通則不痛，痛則不通”，深靜脈回流不通暢當(dāng)然會(huì)疼痛了。這主要是肢體血液淤滯，組織張力增高刺激神經(jīng)所致。而且，血栓形成的過程中局部會(huì)有無菌性的炎癥，也引起疼痛。小腿靜脈叢形成血栓時(shí)，小腿肌肉收縮或受壓時(shí)會(huì)疼痛；股靜脈血栓時(shí)，股三角區(qū)也就是大腿根那塊常有疼痛，甚至可以摸到條索狀物。六、小小肺栓可致命下肢深靜脈血栓的急性期并發(fā)癥，血栓在腿部形成后，如果發(fā)生破碎，從下肢靜脈脫落下來成為栓子（圖7），順著靜脈血流回流到心臟，就像河里的融冰順著血流流入大海一樣。這些栓子并不會(huì)止步于心臟，而是被心臟排入肺動(dòng)脈，形成肺栓塞，也稱肺梗（圖8）。圖7深靜脈血栓脫落后隨血液回流 圖8栓子經(jīng)過心臟，最終栓塞于肺動(dòng)脈如果栓子的體積比較小，那它就會(huì)卡在遠(yuǎn)端的肺動(dòng)脈分支上，引起相應(yīng)肺臟區(qū)域的缺血和壞死，這個(gè)區(qū)域相對(duì)較小，病人無明顯異?；蛑挥锌人?、胸部不適等輕微癥狀。但是如果栓子的體積較大，卡在肺動(dòng)脈較大的分支甚至主干上，或者栓子雖小但數(shù)量很多，就會(huì)造成大面積的肺臟梗死，導(dǎo)致胸悶、胸痛、氣急、咯血、呼吸衰竭等嚴(yán)重癥狀，甚至因?yàn)榇髩K栓子猛然間堵塞了人體血液循環(huán)的核心主干道，而導(dǎo)致猝死。每年，國內(nèi)外都會(huì)發(fā)生大量肺栓塞導(dǎo)致的猝死，比如，產(chǎn)婦發(fā)生下肢深靜脈血栓和肺栓塞發(fā)生猝死，遽然永別嗷嗷待哺的初生幼兒，喜劇瞬間變悲劇。因此，肺栓塞是一種極為危重的并發(fā)癥，必須做好高危人群的防治工作。七、天長日久會(huì)爛腳深靜脈血栓的慢性期并發(fā)癥，稱為“血栓后綜合征”，英文簡(jiǎn)稱為PTS。深靜脈血栓急性期過后有兩種結(jié)果，一種是靜脈主干長期不通，但會(huì)形成一些側(cè)枝循環(huán)，另一種是靜脈主干雖然全部或部分再通，但其中的靜脈瓣膜已破壞殆盡。側(cè)枝循環(huán)的血液回流不足，或因靜脈瓣膜功能不全，都可造成下肢淤血、靜脈高壓，如無有效治療，天長日久必然使患者出現(xiàn)下肢腫脹、代償性淺靜脈曲張（注意需與前一章節(jié) 原發(fā)性靜脈曲張 相區(qū)別）、足靴區(qū)色素沉著、瘙癢硬結(jié)、濕疹潰瘍等癥狀（圖9），最后稱為老百姓所講的“老爛腳”。這些癥狀雖不如肺栓塞危重，但會(huì)長時(shí)間影響病人的日常生活和工作。圖9下肢深靜脈血栓后綜合征八、保守療法是治療之基所有下肢深靜脈血栓的病人都必須接受物理治療和藥物治療，接受手術(shù)者也概莫能外，甚至需要終生治療。一旦診斷深靜脈血栓，首先應(yīng)該臥床制動(dòng)、抬高患肢，以避免血栓脫落，改善血流回流?？鼓叭芩ㄋ幬锏闹委熓庆o脈血栓的主要治療方法，越早開始效果越好。抗凝治療主要是指讓血液的凝固性降低，防止血栓的蔓延，所用藥物有低分子肝素（如依諾肝素等）、華法林、新型口服抗凝藥（如利伐沙班等）等；而溶栓治療是試圖用藥物將剛形成的新鮮血栓溶解消化，常用的藥物有尿激酶、阿替普酶等。此外，還有邁之靈（馬栗樹籽提取物）、地奧司明（微?；S酮）、消脫止-M(草木犀流浸液片)等藥物，可以促進(jìn)靜脈回流、降低血管滲透性，減輕肢體腫脹。小腿靜脈叢血栓，以及較輕的、堵塞不完全的股腘靜脈血栓，經(jīng)過及時(shí)有效的保守治療，癥狀常能緩解。在癥狀緩解后，為防止病情的反復(fù)，專家推薦繼續(xù)使用3個(gè)月至半年左右的抗凝治療，并使用一些外壓性的裝置如醫(yī)用型彈力襪，這種彈力襪具有循序漸進(jìn)的壓力梯度，肢體遠(yuǎn)端壓力高，近端壓力低，可以通過壓力的梯度變化來促進(jìn)血液的回流。九、適當(dāng)手術(shù) 預(yù)后更佳血栓完全堵塞、下肢腫脹嚴(yán)重的病人，常需接受手術(shù)治療，才能獲得較好的預(yù)后。以前的手術(shù)方法是采用Fogarty導(dǎo)管取栓，它需要切開靜脈，以球囊導(dǎo)管通過血栓，再充漲起球囊并回撤，將血栓取出，從而恢復(fù)靜脈血流的通暢。這種手術(shù)方式的優(yōu)點(diǎn)是取栓徹底，快速恢復(fù)血流，但缺點(diǎn)是加重了靜脈壁的損傷，手術(shù)后再形成血栓的幾率很大，因此很多專家對(duì)這種方法持謹(jǐn)慎態(tài)度。微創(chuàng)腔內(nèi)介入技術(shù)對(duì)血栓當(dāng)然大有可為。目前主要包括導(dǎo)管接觸性溶栓方法（英文簡(jiǎn)稱CDT）和經(jīng)皮機(jī)械血栓清除術(shù)（英文簡(jiǎn)稱PMT）這兩種方法，有的時(shí)候兩種方法經(jīng)常聯(lián)合使用。CDT是將帶有很多側(cè)孔的溶栓導(dǎo)管，通過靜脈穿刺的方法插入血栓中，將溶栓藥物通過側(cè)孔持續(xù)推注到血栓中，可獲得很好的溶栓效果（圖10-12）。這種方法對(duì)靜脈壁損傷輕微，而且能較好地保護(hù)靜脈瓣的功能。圖10帶有側(cè)孔的溶栓導(dǎo)管圖11左：髂靜脈內(nèi)的血栓（白色）。右：置管溶栓后髂靜脈恢復(fù)通暢通過適當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療，腫脹能有效緩解，而且預(yù)后較保守治療好，一般不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的血栓后綜合征。當(dāng)然，手術(shù)后也需要堅(jiān)持抗凝治療和彈力襪壓力輔助治療。圖12微創(chuàng)CDT手術(shù)溶栓治療前（左）、后（右）PMT是經(jīng)皮機(jī)械血栓清除術(shù),目前國內(nèi)臨床使用的主要是AngioJet Ultra 血栓清除系統(tǒng)，其原理是運(yùn)用了流變學(xué)伯努利原理，能夠有效清除血栓，迅速減輕血栓負(fù)荷，使癥狀快速獲得緩解；快速開通血管，恢復(fù)血流，改善遠(yuǎn)端血供；減少平均住院時(shí)間，節(jié)省整體治療費(fèi)用。（圖13-14）圖13血栓被噴射水流擊碎、被吸進(jìn)導(dǎo)管并排出體外圖14 PMT手術(shù)治療前后即刻效果十、預(yù)防肺栓塞必須合理肺栓塞是一種非常危險(xiǎn)、猝死率很高的疾病，其預(yù)防的重要性不言而喻。臥床靜養(yǎng)、抗凝治療是最基本的預(yù)防，而最有效的預(yù)防措施是在血栓遠(yuǎn)端的下腔靜脈值入濾器。濾器有多重形狀（圖15），它允許血液自由通過，而如果脫落的血栓流經(jīng)此處，則被濾器攔住，不會(huì)繼續(xù)前行發(fā)生肺栓塞（圖16）。圖15各種不同形狀的濾器圖16濾器植入下腔靜脈后血液仍能通過濾器有臨時(shí)濾器、永久濾器和可回收濾器三種。臨時(shí)濾器是幾天到幾周后必須取出的，永久濾器是不能取出、永遠(yuǎn)留在體內(nèi)的，而可回收濾器介于二者之間，它可以在一段時(shí)間內(nèi)取出，也可以轉(zhuǎn)為永久濾器而永遠(yuǎn)留于體內(nèi)。雖然濾器預(yù)防肺栓塞非常有效，但也有一定的負(fù)面作用，那就是濾器內(nèi)可能會(huì)形成血栓甚至導(dǎo)致下腔靜脈發(fā)生完全堵塞，殃及整個(gè)下半身的血液回流。另一方面，雖然深靜脈血栓并發(fā)肺栓塞的幾率非常高，但多為較小的少量栓子，只導(dǎo)致肺動(dòng)脈小分支的栓塞，病人甚至沒有明顯癥狀。只有少數(shù)肺栓塞是由較大塊的、大量的栓子引起，會(huì)引起嚴(yán)重癥狀甚至致死。因此，決不是所有下肢深靜脈血栓都要植入濾器，更不能輕易使用永久濾器。我們主張，對(duì)已經(jīng)發(fā)生肺栓塞者；對(duì)彩超或造影明確觀察到血栓在管腔中飄浮易于脫落者；對(duì)取栓、溶栓手術(shù)中血栓脫落風(fēng)險(xiǎn)增加者等，合理使用臨時(shí)濾器或可回收濾器，并在血栓控制、肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)過去后，及時(shí)將濾器取出。2020年03月29日
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邱福軒主任醫(yī)師 焦作煤業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司中央醫(yī)院 血管外科 春運(yùn)開啟，外出的游子們，大都已踏上了歸家返鄉(xiāng)的路途，無論是搭乘長途車還是高鐵、飛機(jī)，漫長的旅途不僅需要相思來填滿，更需要健康來保障。 為什么會(huì)有血栓？腿部血液要回到心臟如同爬山，需要克服重力，當(dāng)我們走路的時(shí)候，腿部的肌肉會(huì)有節(jié)奏地?cái)D壓、輔助，腿部長時(shí)間靜止，血液會(huì)停滯并集結(jié)成塊狀，只有持續(xù)地?cái)噭?dòng)才能防止它們黏成一大團(tuán)。久坐使血管內(nèi)形成血塊，突然站立會(huì)使血塊像火箭一樣一路向上，塞住肺部大血管，大面積肺組織壞死，進(jìn)而會(huì)引起心臟和腦部的缺氧、損傷，嚴(yán)重者可以致命。 據(jù)統(tǒng)計(jì)，血栓是繼冠心病和腦卒中后位列第三的心血管病。中老年人是血栓的高危人群。血栓一旦堵塞血管，會(huì)使血液的運(yùn)輸系統(tǒng)癱瘓，其結(jié)果是致命的。 溫馨提示1. 對(duì)于長途旅行久坐的人來說，一種方法簡(jiǎn)單易用，就是久坐的時(shí)候雙腳進(jìn)行縫紉機(jī)踩踏的動(dòng)作，即用力勾起腳尖再用力放下，記住一定要用力，手放在小腿肚子上有明顯的感覺肌肉一緊一松，這和我們走路一樣有擠壓輔助的作用?？梢砸恍r(shí)做一次，能夠有效預(yù)防肺栓塞的發(fā)生。如果條件允許，建議每50分鐘起來溜達(dá)溜達(dá)。 2.坐長途車和飛機(jī)不要穿過緊的衣服褲子，避免血液循環(huán)不暢，對(duì)于下肢靜脈及靜脈瓣功能不好的人(如靜脈曲張的老年人)可以買雙靜脈彈力襪在長途車或長途飛機(jī)上使用。 3.多喝水，干燥會(huì)造成體內(nèi)的水分流失，這樣會(huì)使血液濃度增大而導(dǎo)致血液粘稠，進(jìn)而容易出現(xiàn)血栓。預(yù)防靜脈血栓發(fā)病的關(guān)鍵是在交通工具內(nèi)盡量使腿部多活動(dòng)，同時(shí)充分補(bǔ)充水分。2020年01月22日1411
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李志剛副主任醫(yī)師 護(hù)國寺中醫(yī)院 外科 好！言歸正傳，進(jìn)行我們的醫(yī)學(xué)科普內(nèi)容！首先引入真實(shí)病例：趙xx，37歲，男性，微胖，公司高管（可謂人生贏家，春風(fēng)得意），一次商務(wù)旅行，乘坐航班商務(wù)艙從美國飛回祖國，這兄弟正沉浸在搞定商業(yè)合同的喜悅和興奮中，飛機(jī)落地后，他踏出機(jī)艙，深吸了一口大北京清新的空氣，突然整個(gè)人意識(shí)喪失，倒地不起，呼吸心跳消失，雖機(jī)場(chǎng)醫(yī)務(wù)人員即刻展開現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇，并送至醫(yī)院搶救，但非常遺憾，治療以失敗告終，趙xx臨床死亡。 問題來了！趙xx的死因是什么？到這里，你可能多少也會(huì)有些猜測(cè)，在飛機(jī)上，出機(jī)艙的一剎那到底發(fā)生了什么？是心肌梗死？腦出血？食物中毒？過敏？商業(yè)仇殺？情殺？......（別想歪了啊，畢竟是醫(yī)學(xué)科普文章，不是懸疑推理小說） 揭曉答案！經(jīng)家屬同意，醫(yī)院對(duì)趙xx進(jìn)行了尸檢，結(jié)果顯示趙xx死亡原因?yàn)?/a>2020年01月21日2050
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孟冉冉主治醫(yī)師 濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院 血管外科 什么是肺栓塞？ 肺栓塞(pulmonary embolism, PE)是指為肺供應(yīng)血液的1條或多條血管被堵塞。大多數(shù)情況下，這些堵塞是由在別處形成后移動(dòng)至肺部的血凝塊導(dǎo)致。在罕見情況下，堵塞也可由氣泡、微小脂肪滴或腫瘤碎片移動(dòng)至肺部導(dǎo)致。 為何血凝塊很危險(xiǎn)？ 如果血凝塊形成后移動(dòng)到某血管內(nèi)并停留，它就可能堵塞該血管并阻礙血液流向需要到達(dá)的部位。當(dāng)這種現(xiàn)象發(fā)生在肺部時(shí)，肺可能會(huì)受到損傷。肺部動(dòng)脈堵塞還可引起呼吸困難，甚至導(dǎo)致死亡。 大多數(shù)肺部血凝塊實(shí)際上是在腿部或盆腔區(qū)域(腿部與軀體連接處)形成，然后移動(dòng)至肺部。肺部有血凝塊或存在血凝塊形成風(fēng)險(xiǎn)的任何人都應(yīng)知道這些區(qū)域出現(xiàn)血凝塊的癥狀。 肺部出現(xiàn)血凝塊的癥狀是什么？ 常見癥狀包括： ●氣喘、呼吸急促或呼吸困難 ●吸氣或用力時(shí)胸部出現(xiàn)刀割樣銳痛 ●咳嗽或咯血 ●心跳過快 如果您有任何上述癥狀，尤其是在短時(shí)間(數(shù)小時(shí)或數(shù)日)內(nèi)出現(xiàn)或迅速加重的情況下，請(qǐng)呼叫救護(hù)車(在美國和加拿大應(yīng)撥打9-1-1)。在醫(yī)院，醫(yī)生可進(jìn)行檢查來評(píng)估您是否存在血凝塊。肺部血凝塊可能導(dǎo)致死亡。因此，迅速行動(dòng)并查明是否存在血凝塊很重要。 腿部出現(xiàn)血凝塊的癥狀是什么？ 根據(jù)形成部位是腿部的深靜脈還是接近皮膚表面的靜脈，血凝塊會(huì)導(dǎo)致不同癥狀。 腿部深靜脈的血凝塊，又叫深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis, DVT)，是最危險(xiǎn)的。深靜脈內(nèi)出現(xiàn)血凝塊可導(dǎo)致： ●腫脹 ●疼痛 ●出現(xiàn)血凝塊的腿溫度升高和發(fā)紅 接近皮膚表面的靜脈(即“淺靜脈”)出現(xiàn)血凝塊時(shí)更為疼痛，并且可引起發(fā)紅或感染。這些血凝塊有時(shí)還會(huì)使靜脈變硬并膨脹凸起呈條索狀。這種情況最常出現(xiàn)在膝部以下的靜脈。 如果您認(rèn)為自己的腿部有血凝塊，請(qǐng)立即聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員。接近皮膚表面的靜脈中的血凝塊不太危險(xiǎn)。但是，腿部深靜脈的血凝塊更為嚴(yán)重，且更有可能移動(dòng)至肺部。醫(yī)護(hù)人員可進(jìn)行一些檢查來評(píng)估您是否有血凝塊以及血凝塊的位置。 有發(fā)現(xiàn)肺部血凝塊的檢查嗎？ 有。醫(yī)生可進(jìn)行一些檢查來評(píng)估您肺部是否有血凝塊。最常用的檢查包括： ●D-二聚體血液檢查–D-二聚體是血液中的一種物質(zhì)。在有肺部血凝塊的患者中，D-二聚體的量常常會(huì)升高。該血液檢查常與其他檢查一同進(jìn)行。 ●CT肺血管造影(即CT-PA)–CT肺血管造影是一種利用電腦技術(shù)的特殊X線檢查。進(jìn)行該檢查時(shí)，醫(yī)生會(huì)在您的一條靜脈內(nèi)注入造影劑。該造影劑能在X線檢查中顯影，因此可顯示出是否有血管被堵塞。 ●通氣/灌注肺掃描(即V/Q掃描)–進(jìn)行該檢查時(shí)，您將吸入少量放射性物質(zhì)。您的一條靜脈內(nèi)也會(huì)被注入放射性造影劑。隨后，醫(yī)生會(huì)觀察這兩種不同造影劑在掃描圖像中的表現(xiàn)。該掃描能顯示出肺部是否有動(dòng)脈被堵塞。 ●肺血管造影–進(jìn)行該檢查時(shí)，醫(yī)生會(huì)在您體內(nèi)的一條大靜脈(通常是腿部的靜脈)中插入一根小導(dǎo)管。隨后，醫(yī)生會(huì)將該導(dǎo)管輕輕推入胸內(nèi)，找到肺部的大血管。當(dāng)導(dǎo)管到達(dá)合適位置時(shí)，醫(yī)生會(huì)注入一種能在X線檢查中顯影的造影劑。 如何治療肺部血凝塊？ 肺部血凝塊采用可阻止血凝塊增大的藥物進(jìn)行治療，此類藥物稱為“抗凝藥”或“血液稀釋劑”，但它們實(shí)際并不稀釋血液。部分注射給藥，其他為藥片形式。大多數(shù)治療肺部血凝塊的患者最初需住院治療。 如您已出現(xiàn)血凝塊，醫(yī)生會(huì)開具其中一種藥物來降低您日后出現(xiàn)更多血凝塊的風(fēng)險(xiǎn)，您須用藥至少3個(gè)月(有時(shí)更長)。一些人起初會(huì)接受肝素注射治療，可能持續(xù)數(shù)日，如果患者因某種原因無法服用藥片，則可能持續(xù)更長時(shí)間。 抗凝藥不能溶解已經(jīng)存在的血凝塊，但能阻止其增大。這些藥物也有助于預(yù)防新的血凝塊形成。須持續(xù)使用抗凝藥數(shù)月，以為機(jī)體提供足夠的時(shí)間來溶解舊的血凝塊。另一個(gè)原因是存在血凝塊的患者有形成新的血凝塊的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是在最初數(shù)月。 現(xiàn)有多種口服藥(藥片)被用于防治血凝塊，包括阿哌沙班[商品名：艾樂妥(Eliquis)]、達(dá)比加群[商品名：泰畢全(Pradaxa)]、依度沙班(商品名：Savaysa、Lixiana)、利伐沙班[商品名：拜瑞妥(Xarelto)]和華法林[商品名：可邁丁(Coumadin)]。各藥物的劑量、服用頻率、費(fèi)用以及受飲食或其他藥物的影響有所區(qū)別。醫(yī)生會(huì)就您的用藥選擇和偏好與您交流。 若醫(yī)生開具其中某種藥物： ●請(qǐng)謹(jǐn)遵醫(yī)囑服藥–如果您漏服藥物，請(qǐng)咨詢醫(yī)生以尋求解決辦法。開始服用抗凝藥后，您將需要接受血液檢查。如果您使用的是華法林，則需定期接受血液檢查以評(píng)估凝血狀況，這對(duì)于確保劑量正確十分重要。 ●請(qǐng)遵循有關(guān)飲食和用藥的醫(yī)囑–根據(jù)所用藥物，您可能需要特別關(guān)注飲食。其他一些藥物也可能影響抗凝藥的作用。 ●留心出血征象–所有防治血凝塊的藥物都有引起異常出血的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)樗鼈冊(cè)趲椭A(yù)防危險(xiǎn)血凝塊形成的同時(shí)，還阻礙了身體在損傷后的止血。因此須盡量避免受傷，并在出現(xiàn)出血征象后立即告訴醫(yī)生。 若患者無法用藥物來防治血凝塊，或無法從藥物治療中獲得足夠的益處，則可采用另一種治療措施，即“下腔靜脈濾器”(也叫IVC濾器)。下腔靜脈是一條大靜脈，它將您腿部和身體下半部分的血液運(yùn)回至心臟。IVC濾器會(huì)被置入下腔靜脈內(nèi)，它能過濾并捕獲在濾器以下部位形成的所有大的血凝塊。若有以下情況，醫(yī)生可能會(huì)建議您使用一種濾器： ●無法安全地使用藥物防治血凝塊 ●使用抗凝藥期間仍形成了血凝塊 ●使用抗凝藥期間出現(xiàn)了危險(xiǎn)的出血性問題 ●您的病情很嚴(yán)重，以至于再次發(fā)生肺栓塞可能會(huì)使您死亡 在某些情況下，患者的血凝塊情況嚴(yán)重到足以導(dǎo)致低血壓甚至休克。(發(fā)生休克時(shí)，患者的血壓極低，沒有足夠的血液可供應(yīng)給體內(nèi)的器官和組織。)如果出現(xiàn)這種情況，醫(yī)生可使用藥物來溶解血凝塊。這類藥物有時(shí)被稱為“血栓破壞”藥物，通過插入靜脈的小導(dǎo)管給藥。對(duì)于某些病例，醫(yī)生會(huì)進(jìn)行手術(shù)來去除血凝塊。 我能自己做些什么來預(yù)防血凝塊形成嗎？ 有。有時(shí)，形成血凝塊的原因是靜坐的時(shí)間過久。例如，長時(shí)間乘坐飛機(jī)的人形成血凝塊的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。在長途飛行期間，您可以采取一些措施來幫助預(yù)防血凝塊形成： ●每1-2小時(shí)站起并四處走動(dòng) ●不要在臨行前吸煙 ●穿寬松舒適的衣物 ●坐著時(shí)變換姿勢(shì)，并經(jīng)?；顒?dòng)雙腿和雙足 ●飲用大量液體 ●穿及膝的加壓襪 ●避免飲酒和使用讓您困倦的藥物，因?yàn)檫@可能影響您四處活動(dòng)的能力 肺栓塞2020年01月12日2502
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2019年11月22日1036
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徐運(yùn)清主治醫(yī)師 武漢市黃陂區(qū)人民醫(yī)院 腫瘤科 腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥（TAVTE）指惡性腫瘤患者合并靜脈血栓栓塞癥（VTE）1，與腫瘤細(xì)胞表達(dá)促凝蛋白、釋放促炎因子、打破纖溶系統(tǒng)的平衡等多種途徑導(dǎo)致血栓形成等因素有關(guān)2。VTE 是導(dǎo)致腫瘤患者死亡的第二大原因，腫瘤患者發(fā)生 VTE 的風(fēng)險(xiǎn)比非腫瘤患者高 4～7 倍3。因此必須重視 TAVTE 的防治，提高患者生存質(zhì)量和生存期限。從 2010 年由中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）發(fā)布國內(nèi)首部《腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與治療專家共識(shí)》開始，到 2014 年制定《腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與治療中國專家指南（2015 版）》，又歷經(jīng) 5 年，CSCO 專家組結(jié)合國外權(quán)威指南及最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，最終形成《中國腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與治療指南（2019 版）》（以下簡(jiǎn)稱新指南）。低分子肝素（LMWH）等抗凝藥物治療是防治 TAVTE 的重要手段，在此次指南更新中，誰能擔(dān)當(dāng)抗凝「主力」？抗凝治療 VTE：出血高風(fēng)險(xiǎn)者首先推薦 LMWH抗凝治療是 VTE 治療的基礎(chǔ)。新指南指出，腫瘤患者無論合并 DVT、肺栓塞（PE），還是合并導(dǎo)管相關(guān)血栓，一旦確診，如無抗凝禁忌癥，需立即進(jìn)行抗凝治療1。對(duì)于癥狀惡化的淺表血栓性靜脈炎患者或累及鄰近大隱靜脈與股總靜脈交界處大隱靜脈近心端的患者，也應(yīng)考慮抗凝治療1?？鼓幬锇c外抗凝劑 ［普通肝素（UFH）、LMWH、磺達(dá)肝癸鈉］，華法林以及口服直接Ⅹa 因子抑制劑。LMWH 等腸外抗凝劑可用于急性期抗凝1，在考慮患者偏好、用藥的可行性和費(fèi)用等問題的同時(shí)，LMWH 單藥治療亦可用于近端 DVT 的長期治療或 PE 的前 6 個(gè)月內(nèi)1?？诜苯?Xa 因子抑制劑及華法林均可用于 VTE 腫瘤患者的長期抗凝治療，且華法林在使用時(shí)應(yīng)該有至少 5 天的腸外抗凝劑過渡期，并定期監(jiān)測(cè)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1。新指南強(qiáng)調(diào)，對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)較高的腫瘤患者推薦使用 LMWH，特定的口服直接 Xa 因子抑制劑是可替換方案1。出血風(fēng)險(xiǎn)較高的患者人群包括：原發(fā)病灶完整的胃腸道癌；泌尿生殖道、膀胱和腎盂輸尿管高出血風(fēng)險(xiǎn)腫瘤；活動(dòng)性胃腸道黏膜異常（如十二指腸潰瘍、胃炎、食管炎或結(jié)腸炎）患者1在抗凝療程上，新指南建議腫瘤 DVT 患者應(yīng)接受 3～6 個(gè)月以上的抗凝治療，而合并 PE 的患者應(yīng)接受 6～12 個(gè)月以上的治療1。對(duì)于患有活動(dòng)性腫瘤或持續(xù)危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)考慮無限期抗凝治療1?？鼓A(yù)防 VTE：重點(diǎn)推薦四類患者研究發(fā)現(xiàn)，在腫瘤患者中 VTE 形成風(fēng)險(xiǎn)升高 4.1 倍，而在接受化療的患者中則升高 6.5 倍3。腫瘤患者進(jìn)行 VTE 預(yù)防顯得尤為重要。因此，在沒有禁忌癥的前提下，新指南建議四類患者使用 LMWH 等進(jìn)行預(yù)防性抗凝治療：所有診斷為活動(dòng)性腫瘤或臨床懷疑患有腫瘤的住院患者1；VTE 風(fēng)險(xiǎn)較高的外科腫瘤手術(shù)患者：VTE 風(fēng)險(xiǎn)較高的外科腫瘤患者的特征包括行消化道惡性腫瘤手術(shù)的患者、有 VTE 病史的患者、麻醉時(shí)間 ≥ 2 h、晚期疾病、圍手術(shù)期臥床休息幾天或更長時(shí)間以及年齡 ≥ 60 歲患者，手術(shù)后 4 周抗凝預(yù)防可減少 50% 以上血栓事件，因此新指南推薦此類患者的抗凝療程為 4 周1；≥ 2 種個(gè)體危險(xiǎn)因素/骨髓瘤相關(guān)危險(xiǎn)因素的骨髓瘤患者以及采用骨髓瘤相關(guān)治療的患者：推薦LMWH（相當(dāng)于依諾肝素 40 mg/d），或足劑量華法林（目標(biāo) INR 2～3），其中個(gè)體危險(xiǎn)因素包括肥胖（BMI ≥ 30 kg/m2）、既往 VTE、中心靜脈通路或起搏器、罹患心臟病，慢性腎臟病，糖尿病，急性感染，制動(dòng)或手術(shù)、使用促紅細(xì)胞生成素。骨髓瘤相關(guān)危險(xiǎn)因素包括骨髓瘤診斷和高黏血癥1；VTE 高風(fēng)險(xiǎn)的門診化療腫瘤患者1。那么，是不是所有的抗凝藥物都可用于預(yù)防 VTE？并非如此。UFH 和 LMWH 因具有預(yù)防 VTE 的適應(yīng)癥和相應(yīng)臨床研究證據(jù)而受到新指南推薦1；盡管口服直接 Xa 因子抑制劑利伐沙班被新指南推薦為預(yù)防用藥之一，但僅基于有限的研究結(jié)果，目前暫無此適應(yīng)癥1。值得注意的是，LMWH 在降低腫瘤患者 VTE 風(fēng)險(xiǎn)上積累了豐富的循證證據(jù)。前瞻性隨機(jī)研究 CONKO -004 試驗(yàn)在胰腺癌患者的結(jié)果表明，與不使用依諾肝素相比，使用依諾肝素顯著降低 3 個(gè)月癥狀性 VTE 事件發(fā)生率 (1.15 vs. 9.87%) 以及 12 個(gè)月癥狀性 VTE 發(fā)生率 (5.00 vs. 15.13%)4。同樣，MEDENOX 亞組分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)內(nèi)科癌癥患者使用依諾肝素 40 mg 后 VTE 發(fā)生率較安慰劑組下降一半（9.7% vs. 19.5%）5?？鼓鲅芾恚焊鶕?jù)嚴(yán)重程度采取措施抗凝治療后的出血管理是新指南新加入的內(nèi)容。一旦患者在抗凝過程中發(fā)生出血，應(yīng)詢問抗凝藥物的末次使用時(shí)間、測(cè)定肌酐清除率及血紅蛋白、評(píng)估凝血狀態(tài)甚至藥物血漿濃度，根據(jù)出血的嚴(yán)重程度采取相應(yīng)的治療措施1。輕度出血者調(diào)整抗凝用藥即可，非致命性大出血患者須停用抗凝藥物，選擇適當(dāng)?shù)闹С执胧?，包括機(jī)械按壓、內(nèi)鏡止血、輸血等，致命性出血者立即停藥，使用拮抗劑處理 1。對(duì)于 UFH、LMWH 引起的出血，根據(jù)臨床情況（如用藥時(shí)間、藥物劑量、腎功能、出血嚴(yán)重程度等）緩慢靜脈輸入魚精蛋白，使用重組人Ⅶ因子 90 μg/kg 靜脈也能逆轉(zhuǎn)治療劑量的磺達(dá)肝癸鈉的作用1。華法林引起的出血可給予維生素 K1、濃縮凝血酶原復(fù)合物、新鮮冷凍血漿等藥物逆轉(zhuǎn)。利伐沙班的逆轉(zhuǎn)藥物為 aPCC（活化的凝血酶原復(fù)合物）、4 因子 PCC（凝血酶原復(fù)合物）及重組人Ⅶ因子，然而其特異性拮抗劑 ANDEXXA 在中國尚未上市1?？偨Y(jié)TAVTE 是腫瘤的并發(fā)癥之一，其防治意義重大。LMWH 可用于 VTE 的治療及預(yù)防，作為抗凝治療的「主力」的地位不可撼動(dòng)，相對(duì)其他抗凝藥物如口服直接Ⅹa 因子抑制劑出血風(fēng)險(xiǎn)低。出血管理是抗凝治療中的重要環(huán)節(jié)，可根據(jù)出血的嚴(yán)重程度采取相應(yīng)的治療措施。UFH、LMWH 和華法林引起的嚴(yán)重出血均可使用相應(yīng)的逆轉(zhuǎn)藥物拮抗，安全性良好。參考文獻(xiàn)1.中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)腫瘤與血栓專家委員會(huì).腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與治療指南（2019版）[J]. 中國腫瘤臨床,2019,46(13):653-660.2.楊靜宜, 宋永平, 等. 惡性腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥研究進(jìn)展[J]. 中華血液學(xué)雜志, 2014, 35(10):97-99.3.馬軍, 吳一龍, 秦叔逵,等. 中國腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與治療專家指南(2015版)[J]. 中國實(shí)用內(nèi)科雜志, 2015(11):907-920.4.H.Ries, 張正東, 趙紅川. 同時(shí)使用依諾肝素和化療治療胰腺癌的前瞻性、隨機(jī)性的試驗(yàn)研究:CONKO-004試驗(yàn)的最終結(jié)果[J]. 肝膽外科雜志, 2010(4):318-319.5.Alikhan R , Cohen A T , Combe S , et al. Prevention of venous thromboembolism in medical patients with enoxaparin: a subgroup analysis of the MEDENOX study.[J]. Blood Coagul Fibrinolysis, 2003, 14(4):341-346.2019年10月22日2179
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