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李剛主治醫(yī)師 澄城縣醫(yī)院 心血管內(nèi)科 肺栓塞的發(fā)病率較高，病死率亦高！過去我國醫(yī)學(xué)界曾將肺栓塞視為“少見病”，隨著對該疾病認(rèn)識的深人以及診斷技術(shù)的提高，現(xiàn)在這種觀念已被徹底改變。近年來國內(nèi)肺拴塞的診斷例數(shù)迅速增加，來自國內(nèi)60家大型醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)資料顯示，住院病人中PTE的比例從1997年的0.26%0上升到2008年的1.45%。盡管如此，由于PTE的癥狀缺乏特異性，確診需待殊的檢查技術(shù)，故PTE的檢出率偏低，臨床上仍存在較嚴(yán)重的漏診和誤診現(xiàn)象。今夜班發(fā)現(xiàn)一例懷疑為“肺栓塞”的病人，經(jīng)會(huì)診再次印證！望大家重視！2023年12月28日
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曹昊天主治醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 口腔科 這又是一篇整理性學(xué)習(xí)。定義：D-二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子XIII交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，是一個(gè)特異性的纖溶過程標(biāo)記物。D-二聚體來源于纖溶酶溶解的交聯(lián)纖維蛋白凝塊。D-二聚體升高，說明機(jī)體具有高凝狀態(tài)，容易導(dǎo)致血栓事件。但是，并非D-二聚體升高就表明形成血栓，需要抗凝。是否需要抗凝，還需要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測D-二聚體，同時(shí)結(jié)合出血時(shí)間、國際標(biāo)準(zhǔn)化率（INR）等進(jìn)行判斷。D-二聚體的半衰期為7-8h，并且在血栓形成后2h即可被檢測到。該特點(diǎn)能很好的能與臨床實(shí)踐相匹配，不會(huì)因?yàn)榘胨テ谶^短而很難被監(jiān)測到，也不會(huì)因?yàn)榘胨テ谶^長失去監(jiān)測的意義。D-二聚體病理性升高時(shí)候，表明體內(nèi)存在頻繁的纖維蛋白降解過程。常見于繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能亢進(jìn)，如高凝狀態(tài)、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、腎臟疾病、器官移植排斥反應(yīng)、溶栓治療等。同時(shí)，一些非血栓性疾病，如動(dòng)脈夾層、嚴(yán)重感染、惡性腫瘤、心衰、房顫、先兆子癇、嚴(yán)重肝病和腎功能不全都會(huì)表現(xiàn)D-二聚體升高。D-二聚體的臨床意義排除肺栓塞D-dimer檢測在PE的排除診斷中發(fā)揮著比較重要的作用，有文獻(xiàn)報(bào)道D二聚體檢測總體敏感性為90%-95%。相關(guān)研究表明將D二聚體值500ng/mI作為排除PE診斷的臨床界值，對于PE的診斷和安全排除臨床評估有中、低可能者，有較高的陰性預(yù)測值。彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)是一種由多種病因?qū)е碌某鲅圆±磉^程。D二聚體在DIC早期就會(huì)升高，隨著病程的發(fā)展，D-dimer可升高到10倍或100倍以上。根據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，D-Dimer在DIC診斷中陽性診斷率是100%，預(yù)測值為91%，特異性為97%，被認(rèn)為是目前診斷DIC最有價(jià)值的指標(biāo)之一。深靜脈血栓(DVT)的篩查對于臨床評估高度可能的DVT患者，D-dimer的檢測結(jié)果不影響臨床診斷。專家推薦在診斷DVT時(shí)，聯(lián)合采用D二聚體和臨床預(yù)測患病率作為篩選指標(biāo)，不僅提高了敏感性，也使整個(gè)診斷程序更安全有效。腦梗死診斷及預(yù)后判斷中的價(jià)值對于腦梗死患者的診斷和療效觀察，頭顱CT是重要手段，但多數(shù)腦梗死患者于發(fā)病24h內(nèi)CT不顯示密度變化，加重患者負(fù)擔(dān)，延誤時(shí)間。而D-二聚體填補(bǔ)了這一缺憾。腦梗死急性期血漿D-Dimer水平與正常對照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，恢復(fù)期其水平較急性期下降者，預(yù)后良好，較急性期上升者，預(yù)后不良。肝硬化和肝癌肝病患者在發(fā)病過程中，肝細(xì)胞不斷發(fā)生壞死和再生，體內(nèi)存在病毒和抗體復(fù)合物易導(dǎo)致血管內(nèi)皮受損，造成纖溶抑制活性過低及對纖溶酶類激活物清除障礙，多種凝血因子減少及D二聚體增高。惡性腫瘤細(xì)胞具有高水平的纖維蛋白溶酶激酶的特征，此酶可誘發(fā)局部纖維蛋白溶解，使血漿D二聚體增高。因此，血漿D-二聚體測定對肝臟疾病的診斷、預(yù)后判斷具有一定價(jià)值?？鼓委煹谋O(jiān)測研究表明，D-二聚體水平可用以調(diào)整低分子質(zhì)量肝素(LMWH)的用量，是檢測術(shù)后凝血激活情況以及LMWH抗凝預(yù)防治療的良好指標(biāo)。因此，D-二聚體檢測，具有敏感性高和特異性低的特征。當(dāng)出現(xiàn)其升高時(shí)候，應(yīng)當(dāng)先排查非血栓性疾病。如果結(jié)合臨床和輔助檢查分析，排查了其他疾病。那么，要對VTE發(fā)生引起足夠重視。2023年12月03日598
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孫普增主任醫(yī)師 陽谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 性肺血栓栓塞癥（PTE）是呼吸科最常見的急危重癥之一，現(xiàn)根為大家梳理臨床診療PTE最常用到的30個(gè)知識點(diǎn)。1.可根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)或應(yīng)用簡化的Wells評分、修訂的Geneva評分量表（如表1），同時(shí)結(jié)合D-二聚體檢測，PTE的可能性。表1PTE臨床可能性評分表注：PTE：肺血栓栓塞癥；DVT：深靜脈血栓形成；a：修訂版Geneva評分三類法：0~1分為低度可能，2~4分為中度可能，≥5分為高度可能2.臨床評估為低度可能的患者，如D-二聚體結(jié)果陰性，可基本除外急性PTE，如D-二聚體陽性，建議行確診檢查。評估為高度可能的患者，建議直接行確診檢查。3.懷疑PTE的患者，可根據(jù)是否存在血流動(dòng)力學(xué)障礙采取不同的診斷方式。1）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者：如條件允許，建議完善CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）檢查以明確診斷或排除PTE。備注說明：如無條件或確實(shí)不適合行CTPA檢查，建議行床旁超聲心動(dòng)圖檢查，如發(fā)現(xiàn)右心室負(fù)荷增加和（或）發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈或右心腔內(nèi)血栓證據(jù)，在排除其他疾病可能性后，建議按照PTE進(jìn)行治療；建議行肢體加壓靜脈超聲（CUS），如發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓形成（DVT）的證據(jù)，則靜脈血栓栓塞癥（VTE）診斷成立，可啟動(dòng)治療；待臨床情況穩(wěn)定后再行相關(guān)檢查明確診斷。2）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的PTE疑診患者：首選CTPA作為確診檢查手段；如果存在CTPA檢查相對禁忌（如造影劑過敏、腎功能不全、妊娠等），建議選擇其他影像學(xué)確診檢查，包括核素肺通氣灌注顯像（V/Q顯像）、磁共振肺動(dòng)脈造影（MRPA）。備注說明：CTPA對于亞段以下肺動(dòng)脈栓子的評估價(jià)值受到一定限制。MRPA因?yàn)榭臻g分辦率較低、技術(shù)要求高及緊急情況下不適宜應(yīng)用等缺點(diǎn)，在急性PTE診斷中不作為一線診斷方法。肺動(dòng)脈造影長期以來一直作為診斷PTE的金標(biāo)準(zhǔn)，由于其有創(chuàng)性，更多應(yīng)用于指導(dǎo)經(jīng)皮導(dǎo)管內(nèi)介入治療或經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療。4.對于急性PTE應(yīng)積極尋找相關(guān)的危險(xiǎn)因素，尤其是某些可逆的危險(xiǎn)因素（如手術(shù)、創(chuàng)傷、骨折、急性內(nèi)科疾病等）。不存在可逆誘發(fā)因素的患者，注意潛在疾病，如惡性腫瘤、抗磷脂綜合征、炎性腸病、腎病綜合征等。5.年齡相對較輕（如年齡＜50歲）且無可逆誘發(fā)因素的急性PTE患者，建議行易栓癥篩查。家族性VTE，且沒有確切可逆誘發(fā)因素的急性PTE患者，建議進(jìn)行易栓癥篩查。備注說明：在急性PTE的求因過程中，需要探尋任何可以導(dǎo)致靜脈血流淤滯、血管內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)的因素，包括遺傳性和獲得性2類。對兒童和青少年，應(yīng)注意尋找潛在的抗磷脂綜合征、炎性腸病、腎病綜合征等；對育齡期女性，應(yīng)注意長期口服避孕藥和雌激素藥物相關(guān)病史。部分患者充分評估后確實(shí)找不到危險(xiǎn)因素，通常稱為特發(fā)性VTE。這類患者應(yīng)密切隨訪，注意潛在的惡性腫瘤、風(fēng)濕免疫性疾病、骨髓增殖性疾病等。6.對確診的急性PTE患者應(yīng)進(jìn)行危險(xiǎn)分層以指導(dǎo)治療（見表2）。表2肺血栓栓塞癥危險(xiǎn)分層注：a：右心功能不全(RVD)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)證據(jù)包括超聲心動(dòng)圖或CT提示RVD，b：心臟生物學(xué)標(biāo)志物包括心肌損傷標(biāo)志物(心臟肌鈣蛋白T或I)和心衰標(biāo)志物(BNP、NT-proBNP)；c：影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)兩者之一陽性。7.對于急性高危PTE與近端DVT，考慮其血栓脫落及再次加重風(fēng)險(xiǎn)，如血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，建議在充分抗凝治療之后盡早下床活動(dòng)；對于低危PTE與遠(yuǎn)端DVT，建議盡早下床活動(dòng)。8.高度可疑的急性PTE，在等待診斷結(jié)果過程中，建議開始應(yīng)用胃腸外抗凝治療（如泵入普通肝素(UFH)、皮下注射低分子肝素(LMWH)、磺達(dá)肝癸鈉等）。9.急性PTE，初始抗凝推薦選用LMWH、UFH、磺達(dá)肝癸鈉、負(fù)荷量的利伐沙班或阿哌沙班。10.若選擇華法林長期抗凝，推薦在應(yīng)用胃腸外抗凝藥物24h內(nèi)重疊華法林，調(diào)節(jié)INR目標(biāo)值為2.0~3.0，達(dá)標(biāo)后停用胃腸外抗凝。若選用利伐沙班或阿哌沙班，在使用初期需給予負(fù)荷劑量；若選擇達(dá)比加群或者依度沙班，應(yīng)先給予胃腸外抗凝藥物至少5d。11.對于急性高危PTE患者，首選UFH進(jìn)行初始抗凝治療，以便于及時(shí)轉(zhuǎn)換到溶栓治療。12.有明確可逆性危險(xiǎn)因素的急性PTE，在3個(gè)月抗凝治療后，如危險(xiǎn)因素去除，建議停用抗凝治療。危險(xiǎn)因素持續(xù)存在的PTE，在3個(gè)月抗凝治療后，建議繼續(xù)抗凝治療。13.特發(fā)性PTE治療3個(gè)月后，如果仍未發(fā)現(xiàn)確切危險(xiǎn)因素，同時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)較低，推薦延長抗凝治療時(shí)間，甚至終生抗凝。如出血風(fēng)險(xiǎn)高，建議根據(jù)臨床情況，動(dòng)態(tài)評估血栓復(fù)發(fā)與出血風(fēng)險(xiǎn)，以決定是否繼續(xù)進(jìn)行抗凝治療。備注說明：常用的延展期抗凝藥物有華法林、LMWH，DOACs(利伐沙班、達(dá)比加群、阿哌沙班等）。如果患者拒絕抗凝治療或無法耐受抗凝藥物，尤其是既往有冠心病史，且曾因冠心病應(yīng)用抗血小板治療的惠者，可考慮給予阿司匹林口服進(jìn)行VTE二級預(yù)防。14.無癥狀偶然發(fā)現(xiàn)的PTE，若存在VTE進(jìn)展危險(xiǎn)因素或復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，建議給予至少3個(gè)月抗凝治療。15.亞段PTE，若存在相關(guān)臨床癥狀，建議給予至少3個(gè)月的抗凝治療。若亞段PTE無癥狀且未合并下肢近端DVT，若VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低，建議臨床觀察；若VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，建議給予至少3個(gè)月的抗凝治療。備注說明：VTE進(jìn)展或復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素包括：住院、制動(dòng)、活動(dòng)期腫瘤(尤其是出現(xiàn)轉(zhuǎn)移或化療階段)、持續(xù)存在的VTE相關(guān)危險(xiǎn)因素、不能用其他原因解釋的心肺功能下降或有顯著的癥狀。亞段PTE常出現(xiàn)假陽性，應(yīng)注意避免誤診。當(dāng)存在以下臨床特征，提示亞段PTE的診斷成立：(1）CTPA顯示栓塞肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端末顯影；（2)多個(gè)亞段存在充盈缺損；(3)累及更近端的亞段肺動(dòng)脈；（4）多項(xiàng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)缺損；(5)缺損與周圍形成明顯對照，并未附著于肺動(dòng)脈壁；(6）多次顯影均有缺損；(7)存在相應(yīng)臨床癥狀；(8)臨床初篩PTE高度可能；(9)不能解釋的D-二聚體水平升高等。16.抗凝治療期間，如果出現(xiàn)VTE復(fù)發(fā)，首先積極尋找復(fù)發(fā)原因。1）如在口服抗凝藥物治療過程中出現(xiàn)VTE復(fù)發(fā)，建議暫時(shí)轉(zhuǎn)換為LMWH治療。2）如在接受長期LMWH抗凝治療過程中出現(xiàn)VTE復(fù)發(fā)，建議增加LMWH的劑量。備注說明：在抗凝治療期間出現(xiàn)復(fù)發(fā)，首先注應(yīng)排除抗凝治療不規(guī)范的情況，如抗凝方案不正確、藥物劑量不足等，若為此原因，應(yīng)進(jìn)行規(guī)范化抗凝治療。排除以上因素后，當(dāng)出現(xiàn)不能解釋的復(fù)發(fā)性VTE時(shí)，應(yīng)評估患者是否存在潛在的疾病。在規(guī)范抗凝治療過程中出現(xiàn)PTE或DVT復(fù)發(fā)，應(yīng)考慮將口服VKA轉(zhuǎn)換為LMWH抗凝治療，或?qū)⒃瓉響?yīng)用LMWH的抗凝治療的劑量適當(dāng)增大(增加1/4~1/3劑量），同時(shí)積極尋找復(fù)發(fā)的可能原因并進(jìn)行干預(yù)。17.急性高危PTE，如無溶栓禁忌，推薦溶栓治療（溶栓治療前如需初始抗凝治療，推薦首選UFH）。急性非高危PTE患者，不建議常規(guī)溶栓治療。急性中高危PTE，建議先給予抗凝治療，并密切觀察病情變化，一旦出現(xiàn)臨床惡化，且無溶栓禁忌，建議給予溶栓治療。18.溶栓藥物推薦rt-PA50mg、尿激酶2萬U/kg或重組鏈激酶150萬U，2h持續(xù)靜脈滴注。備注說明：臨床惡化的標(biāo)準(zhǔn)：在治療和觀察過程中出現(xiàn)低血壓、休克；或尚未進(jìn)展至低血壓、休克，但出現(xiàn)心肺功能惡化，如癥狀加重、生命體征惡化、組織缺氧、嚴(yán)重低氧血癥、心臟生物學(xué)標(biāo)志物升高等。急性PTE患者溶栓治療后，如效果不佳或出現(xiàn)臨床惡化，可考慮適當(dāng)追加溶栓藥物劑量。對于急性高危PTE如果存在溶栓禁忌證，如條件允許，建議介入治療或手術(shù)治療。19.急性高危PTE或伴臨床惡化的中危PTE，若有肺動(dòng)脈主干或主要分支血栓，并存在高出血風(fēng)險(xiǎn)或溶栓禁忌，或經(jīng)溶栓或積極的內(nèi)科治療無效，在具備介入專業(yè)技術(shù)和條件的情況下，可行經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療。20.已接受抗凝治療的急性DVT或PTE，不推薦放置下腔靜脈濾器。21.如遇妊娠期疑診急性PTE：（1）建議進(jìn)行D-二聚體檢測，若陰性可基本除外急性PTE；（2）建議行下肢CUS檢查，一旦確診DVT，即可按照VTE進(jìn)行處理；（3）如下肢CUS檢查陰性，臨床仍高度懷疑PTE，建議行肺V/Q顯像。22.妊娠合并急性PTE治療：（1）妊娠期間抗凝藥物首選LMWH，產(chǎn)后建議切換為華法林；（2）溶栓治療僅限于危及生命的高危PTE。備注說明：對于疑診急性PTE的妊娠婦女，需要平衡潛在的致死性風(fēng)險(xiǎn)和放射暴露帶來的損傷。肺V/Q顯像和CTPA對胎兒的放射暴露為1~2mSv，但CTPA對孕婦乳腺組織的放射暴露高達(dá)10~70mSv，為肺V/Q顯像的35倍，會(huì)增加孕婦的乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)。此外，CTPA檢查所需要的碘造影劑可以誘發(fā)胎兒甲狀腺功能減低，所以診斷妊娠合并PTE優(yōu)先選擇肺V/Q顯像。23.活動(dòng)期惡性腫瘤合并PTE，建議給予LMWH抗凝治療至少3~6個(gè)月。在抗凝治療3個(gè)月后，若出血風(fēng)險(xiǎn)不高，推薦延長抗凝時(shí)間，甚至終生抗凝。備注說明：臨床上腫瘤栓塞與血栓栓塞癥狀相似，應(yīng)注意鑒別。惡性腫瘤合并PTE,急性期抗凝治療結(jié)束后，需權(quán)衡血栓復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)，評估是否需要長期甚至終生抗凝，后續(xù)長期治療方案包括繼續(xù)應(yīng)用LVWH轉(zhuǎn)換為華法林、DOACs或停止抗凝洽療。24.急性PTE合并活動(dòng)性出血，建議評估出血嚴(yán)重程度，并采取不同處理策略。（如表3）表3活動(dòng)性出血分類及定義1）如評估為小出血，建議在抗栓治療同時(shí)積極進(jìn)行局部處理。2）如評估為大出血或臨床相關(guān)非大出血，建議暫?？鼓委煟⒎e極尋找出血原因，同時(shí)對出血原因進(jìn)行治療。備注說明：活動(dòng)性出血是抗凝治療的禁忌。對于PTE合并大出血、臨床相關(guān)非大出血首先應(yīng)停止抗凝治療。針對出血原因進(jìn)行相關(guān)治療，為抗凝治療創(chuàng)造條件。小出血對手全身影響較小，比如牙齦出血等，如能通過局部治療起到止血作用,可暫時(shí)不停用抗凝治療，如局部處理無效，仍應(yīng)權(quán)衡對全身的影響、抗凝治療的必要性，制定治療方案。25.圍手術(shù)期并發(fā)急性高危PTE：（1）若發(fā)生在手術(shù)1周內(nèi)，不建議溶栓治療，必要時(shí)考慮介入治療；（2）若發(fā)生在手術(shù)1周后，若出血風(fēng)險(xiǎn)較低，建議考慮溶栓治療。26.對于正在進(jìn)行抗凝治療的PTE患者，如需外科手術(shù)：（1）如使用華法林，且存在VTE復(fù)發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)，無大出血風(fēng)險(xiǎn)，建議在術(shù)前5d停用華法林并進(jìn)行橋接抗凝。（2）如接受胃腸外抗凝（UFH或LMWH）或橋接抗凝治療：如使用UFH，建議在手術(shù)前4~6h停用。如使用LMWH，建議在手術(shù)前大約24h停用，術(shù)后24h重新啟用。如進(jìn)行高出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，建議在術(shù)后48~72h重新啟用。（3）如使用DOACs抗凝：需要在術(shù)前暫時(shí)中斷DOACs治療的患者，不建議進(jìn)行橋接治療。建議根據(jù)腎功能、藥物半衰期、出血風(fēng)險(xiǎn)停用及重新啟用DOACs。備注說明：是否需要橋接抗凝治療，應(yīng)根據(jù)患者出血與血栓風(fēng)險(xiǎn)的評估（如表4）。對于高度VTE風(fēng)險(xiǎn)且無大出血風(fēng)險(xiǎn)者應(yīng)考慮橋接抗凝。相反，低度VTE風(fēng)險(xiǎn)者不應(yīng)給予橋接抗凝。而中度VTE風(fēng)險(xiǎn)者需根據(jù)出血和血栓栓塞進(jìn)行個(gè)體化考慮。低出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，如小的口腔手術(shù)、皮膚操作及白內(nèi)障手術(shù)等，無需中斷抗凝治療。表4圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)分級27.內(nèi)科住院患者，建議應(yīng)用Padua評分（如表5），進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)分級，并推薦早期活動(dòng)。表5非手術(shù)住院患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評估表（Padua評估表）注：總分≥4分為VTE高危患者，＜4分為VTE低?；颊?8.VTE高風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)科住院患者：（1）不存在高出血風(fēng)險(xiǎn)，推薦應(yīng)用藥物預(yù)防；（2）存在高出血風(fēng)險(xiǎn)，推薦應(yīng)用機(jī)械預(yù)防。出血風(fēng)險(xiǎn)評估參考下表6。表6內(nèi)科住院患者出血風(fēng)險(xiǎn)評估29.活動(dòng)期惡性腫瘤患者，如無其他VTE風(fēng)險(xiǎn)：（1）單純接受化療，不推薦常規(guī)預(yù)防；（2）留置中心靜脈導(dǎo)管，不推薦常規(guī)預(yù)防。30.多數(shù)VTE高風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)科住院患者，建議藥物或機(jī)械預(yù)防7~14d。備注說明：藥物預(yù)防是VTE中、高危風(fēng)險(xiǎn)人群重要的預(yù)防手段。主要包括：普通肝素、低分子肝素、直接凝血酶抑制劑、維生素K拮抗劑等。機(jī)械預(yù)防是采用各種輔助裝置和器械，促進(jìn)下肢的靜脈回流，以減少靜脈血栓發(fā)生的方法。常用的方法包括逐級加壓襪（GCS）、間歇充氣加壓裝置（IPC）和足底加壓泵（VFPs）等。在進(jìn)行藥物預(yù)防過程中，應(yīng)該注意患者出血風(fēng)險(xiǎn)的評估和控制，尤其是對于老年人、糖尿病、腎功能不全等合井基礎(chǔ)疾病的患者。對于活動(dòng)期惡性腫瘤患者，其他VTE風(fēng)險(xiǎn)包括：臥床、手術(shù)、化療、因合并其他疾病住院等。2022年10月20日700
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任師顏主任醫(yī)師 航空總醫(yī)院 血管外科 孕婦體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)體內(nèi)的第二聚體明顯的升高，當(dāng)升高到什么地步的時(shí)候需要考慮抗凝治療？大家好，我是任大夫。人體血液之所以穿流呼吸，是因?yàn)樵隗w內(nèi)存在有抗凝系統(tǒng)和溶栓系統(tǒng)，兩個(gè)系統(tǒng)保持動(dòng)態(tài)的平衡，處于生理性的保護(hù)機(jī)制。 孕婦的血液處于抗凝狀態(tài)，這樣便于在生產(chǎn)的時(shí)候避免大出血，當(dāng)分娩出血的時(shí)候，這樣就可以更好的止血，但是對于第二就是過度升高，會(huì)造成血液的血栓形成，這樣會(huì)造成高凝狀態(tài)，會(huì)影響胎盤的功能，影響胎兒，會(huì)造成早產(chǎn)，流產(chǎn)，所以呢，需要干預(yù)。正常情況下，第二句體是零到0.5毫克每升，孕婦的情況是。 可以在超過正常值上限的二到三倍。 如果是到五到十倍的話，需要考慮干預(yù)治療，那么超過正常值的三倍到五倍之間的，要根據(jù)情況來決定，所以說我們發(fā)現(xiàn)聽的第二具體升高的話，需要進(jìn)行，需要到醫(yī)生那里去咨詢，去檢查，看是不是由于，看是不是由于下肢靜脈血栓形成，或者有肺栓塞，通過檢查排除血栓的情況，如果檢查一切都很好，都正常，沒有血栓的因素，這樣要酌情根據(jù)情況來去考慮抗凝治療。 關(guān)注我，關(guān)注血栓的預(yù)防與治療。2022年06月14日286
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顧湉荑主任醫(yī)師 常州市第一人民醫(yī)院 老年醫(yī)學(xué)科 D-二聚體是反映血栓形成與溶栓活性最重要的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（不同試劑正常值范圍不同，通常＜0.5mg/L）。那么，D-二聚體升高的原因都有哪些？一、靜脈血栓栓塞靜脈血栓栓塞（VTE），包括深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）。2018年《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》推薦：臨床評估低度可能患者，如D-二聚體檢測陰性，可基本除外急性PE；對于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的PE疑診患者，D-二聚體意義不大，可直接進(jìn)行CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）或超聲心動(dòng)圖檢查。但放射性限制常讓醫(yī)生在選擇時(shí)萌生顧慮，2019年來自麥克馬斯特大學(xué)的研究者創(chuàng)造了一個(gè)新方法，使D-二聚體的診斷特異性大大提高。該方法利用C-PTP將癥狀、心率、制動(dòng)、病史、惡性腫瘤狀態(tài)等賦以不同評分，累加判斷PE風(fēng)險(xiǎn)。與既往排除標(biāo)準(zhǔn)不同（低危且D-二聚體＜0.5mg/L），該研究認(rèn)為，低?；颊逥-二聚體＜1mg/L、中?；颊逥-二聚體＜0.5mg/L可作為排除PE的標(biāo)準(zhǔn)。此外，對于＞50歲的疑似PE患者，推薦增高D-二聚體診斷閾值（年齡0.01mg/L），以提高疾病鑒別有效性。二、主動(dòng)脈夾層2017年《主動(dòng)脈夾層診斷與治療規(guī)范中國專家共識》指出，D-二聚體快速升高擬診為主動(dòng)脈夾層（AD）可能性增大。發(fā)病24小時(shí)內(nèi)，當(dāng)D-二聚體達(dá)0.5mg/L時(shí)，其診斷急性主動(dòng)脈夾層（AAD）的敏感性為100%，特異性為67%，故可作為AAD診斷的排除指標(biāo)。三、心梗在急性心梗（AMI）患者中可以觀察到D-二聚體的升高，且使用尿激酶溶栓后D-二聚體的濃度較前下降，因此，冠心病患者伴有升高的D-二聚體可能預(yù)示著更高的AMI風(fēng)險(xiǎn)。但其不是一個(gè)獨(dú)立的預(yù)測因子，在AMI診斷中的敏感性與特異性尚不滿意，與AMI預(yù)后也存在矛盾，暫不能指導(dǎo)治療。四、溶栓治療在溶栓治療后，D-二聚體短期內(nèi)明顯上升，而后逐漸下降，提示治療有效；D-二聚體持續(xù)上升或下降緩慢，提示存在新發(fā)血栓，溶栓藥物用量不足；D-二聚體變化不大，則可能為陳舊機(jī)化的血栓。急性心梗、腦梗溶栓后，D-二聚體峰值常出現(xiàn)在1～6小時(shí)，24小時(shí)降至溶栓前水平；DVT溶栓治療時(shí)，D-二聚體峰值常出現(xiàn)在24小時(shí)或以后。五、彌漫性血管內(nèi)凝血彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC），特征是微循環(huán)內(nèi)發(fā)生廣泛的纖維蛋白沉積和血小板聚集，導(dǎo)致彌漫性微血栓形成和繼發(fā)性纖溶狀態(tài)。在DIC早期，D-二聚體即有升高，隨病程發(fā)展可持續(xù)升高10倍甚至100倍以上。因此，D-二聚體可作為DIC早期診斷和病程監(jiān)測的主要指標(biāo)，正常則除外DIC。此外，纖溶標(biāo)記物纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）與D-二聚體合用的敏感性、特異性與診斷效率可分別達(dá)到91%、94%與95%，故兩者在國際血栓與止血協(xié)會(huì)的DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)中，作為高價(jià)值指標(biāo)計(jì)分項(xiàng)。六、惡性腫瘤腫瘤可引起D-二聚體濃度升高，并可作為分期、預(yù)后等判斷標(biāo)準(zhǔn)。姜烜星等對150例晚期結(jié)直腸癌患者及150例健康體檢者進(jìn)行了D-二聚體檢測，比較發(fā)現(xiàn)化療前患者D-二聚體水平明顯高于健康體檢者，化療有效者化療后D-二聚體較化療前明顯降低，化療無效者化療后D-二聚體較化療前明顯升高。研究結(jié)果于2019年發(fā)表在《中國肛腸病雜志》，顯示化療前后D-二聚體水平變化可作為初步預(yù)測晚期結(jié)直腸癌患者預(yù)后的指標(biāo)。推測腫瘤患者中高凝血狀態(tài)，與組織因子依賴的外源性途徑以及非組織因子相關(guān)的腫瘤促凝作用有關(guān)。如急性早幼粒白血病，腫瘤細(xì)胞破壞后釋放大量嗜天青顆粒，消耗凝血因子，促進(jìn)纖溶，導(dǎo)致彌漫性血管內(nèi)凝血，D-二聚體異常升高，臨床表現(xiàn)出大范圍、難以糾正的出血，死亡率非常高。七、腎功能不全腎功能異?；颊叨喟橛蠨-二聚體水平的升高，且隨eGFR的下降，升高明顯：估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）30～60mL/min，有很高比例伴有D-二聚體升高；eGFR15～30mL/min，基本均存在D-二聚體異常；eGFR＜15mL/min，纖維蛋白降解減少，D-二聚體代謝半衰期延長，水平升高顯著。八、肝病D-二聚體的濃度可作為一個(gè)判斷肝臟受損程度的標(biāo)志：肝功不全時(shí)，由于凝血因子合成不足，導(dǎo)致出血和啟動(dòng)凝血-纖溶的正反饋過程，D-二聚體繼發(fā)升高；肝衰時(shí)，解毒作用下降，炎性因子和病原可損傷血管內(nèi)皮激活凝血，同時(shí)纖溶酶原激活物能力下降，也造成纖溶亢進(jìn)和D-二聚體明顯升高；肝癌時(shí)，通過分泌促凝因子，導(dǎo)致纖溶亢進(jìn)和D-二聚體升高。九、妊娠在妊娠期各個(gè)階段，均可存在靜脈血瘀滯、高凝狀態(tài)、血管壁損傷等與血栓形成有關(guān)的病理因素；生理改變則可導(dǎo)致靜脈內(nèi)血容量增加、靜脈血管擴(kuò)張，在妊娠3個(gè)月后更為明顯。此時(shí)很難使用D-二聚體來判斷血栓形成，更多強(qiáng)調(diào)的是超聲等影像學(xué)檢查。此外，某些疾病，也會(huì)引起D-二聚體增高。妊高征：相較于正常孕婦，妊高征患者D-二聚體升高更為明顯，原因可能是妊高征存在血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、胎盤缺血等變化，激活了繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)。先兆子癇：先兆子癇患者D-二聚體可達(dá)正常孕婦的4倍，尤以妊娠Ⅲ期變化最為明顯，分娩后D-二聚體不降反升，至4～6周才恢復(fù)正常。主要病理改變?yōu)槟罨c纖溶增強(qiáng)，導(dǎo)致微血管血栓與D-二聚體增高。問：掌握了D-二聚體升高的意義之后，臨床遇到D-二聚體升高，我們該如何分析？目前臨床D-二聚體檢測常用于急性靜脈血栓栓塞癥、主動(dòng)脈夾層及DIC等的診療。1.排除診斷根據(jù)上文，若D-二聚體陰性，可基本排除急性肺栓塞、主動(dòng)脈夾層及DIC等疾病。2.結(jié)合臨床及其他檢測結(jié)果若D-二聚體陽性，則需要結(jié)合臨床癥狀及其他輔助檢查綜合分析。1）靜脈血栓栓塞D-二聚體檢測僅適用于急性VTE患者，癥狀超過10天，D-二聚體可逐漸回落。對于血栓時(shí)間較長、下肢肌間靜脈血栓、遠(yuǎn)端PE患者，D-二聚體可不升高，評估時(shí)須結(jié)合血栓形成的危險(xiǎn)因素、發(fā)病時(shí)長、臨床癥狀以及其他輔助檢查。2）主動(dòng)脈夾層對于AD臨床評估可能性大的患者來說，D-二聚體敏感性反而下降。因此，對于疑診AD患者，影像學(xué)檢查必不可少。同樣根據(jù)2017共識，推薦全主動(dòng)脈CTA作為首選確診手段，因碘過敏、嚴(yán)重腎損、妊娠、甲亢不能行全主動(dòng)脈CTA時(shí)，可行MRI明確診斷。3）DIC根據(jù)2017年DIC診斷中國專家共識，D-二聚體升高不能直接診斷為DIC，還需要利用積分系統(tǒng)（CDSS），進(jìn)行原發(fā)病、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原及部分活化凝血活酶時(shí)間、纖維蛋白原）的動(dòng)態(tài)評分。4）妊娠通常孕晚期D-二聚體在5mg/L以內(nèi)可被視為無明顯異常，做好出凝血監(jiān)測即可；如果D-二聚體大于5mg/L，且確定無出血風(fēng)險(xiǎn)，為預(yù)防深靜脈血栓，可給予低分子肝素鈉或鈣治療。3.不能解釋的D-二聚體升高對于不能解釋的D-二聚體水平明顯升高，即使不存在臨床表現(xiàn)，也應(yīng)考慮VTE可能；在排除血栓性疾病和肝腎疾病后，應(yīng)高度懷疑惡性腫瘤可能。2022年05月24日1853
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孫普增主任醫(yī)師 陽谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 心電圖是肺栓塞最基本的篩查手段之一，肺栓塞的心電圖表現(xiàn)多樣且呈動(dòng)態(tài)改變，有文獻(xiàn)報(bào)道，急性肺栓塞的ECG改變多達(dá)30幾種。一、急性肺栓塞心電圖改變的主要機(jī)制急性肺栓塞所致心電圖改變的機(jī)制主要可分為以下3個(gè)方面：1.肺動(dòng)脈栓塞，使肺血管床減少，肺動(dòng)脈壓升高，右心負(fù)荷增加。心電圖表現(xiàn)右房、右室負(fù)荷增大或肥大表現(xiàn)。2.右心室壓力升高，主動(dòng)脈與右心室壓力差降低，冠狀動(dòng)脈灌注下降。心電圖改變ST-T改變。3.體內(nèi)神經(jīng)-激素激活，大量縮血管物質(zhì)釋放，導(dǎo)致冠脈痙攣和心律失常。心電圖表現(xiàn)心律失常。二、急性肺栓塞常見的心電圖改變急性肺栓塞的心電圖改變主要有以下幾種：1.肺性P波肺性P波較少見，約2～30%，可能提示大塊栓塞。2.SIQIIITIII改變最典型的急性肺栓塞的ECG表現(xiàn)。約有15～30%的患者可出現(xiàn)此種典型ECG改變，發(fā)生機(jī)制為急性右室擴(kuò)張使心臟發(fā)生順鐘向轉(zhuǎn)位所致。特點(diǎn)：1）SIQIIITIII出現(xiàn)的形式：急性肺栓塞時(shí)SIQIIITIII并不都同時(shí)出現(xiàn)而常表現(xiàn)為SI、SIQIII、QIIITIII、QIII、TIII及SIQIIITIII中的一種或幾種表現(xiàn)：①I導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)S波，由寬、淺變窄、深。73%的急性肺栓塞患者I、aVL、S波深度＞1.5mm；②III導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)Q波，aVF亦可見Q波，常呈QR、qR型，Q一般達(dá)不到病理Q波標(biāo)準(zhǔn)。Q不會(huì)出現(xiàn)于II導(dǎo)聯(lián)；③TIII新出現(xiàn)的倒置，如與V1同時(shí)出現(xiàn)意義更大；④常有電軸輕度右偏。2）SIQIIITIII出現(xiàn)的時(shí)間：SIQIIITIII出現(xiàn)較早但晚于胸導(dǎo)T波改變而早于右束支阻滯，其特征表現(xiàn)常呈一過性，持續(xù)時(shí)間較短，常在發(fā)病后14天內(nèi)消失。3.完全或不完全RBBB多見于大塊肺栓塞，如肺動(dòng)脈主干栓塞。特點(diǎn)：1）出現(xiàn)時(shí)間：晚于SIQIIITIII。2）發(fā)生率：據(jù)報(bào)告肺動(dòng)脈主干栓塞時(shí)新出現(xiàn)RBBB可達(dá)80%，高于SIQIIITIII。3）意義：發(fā)生時(shí)提示肺動(dòng)脈主干栓塞或廣泛多支血管栓塞，病情嚴(yán)重，可在溶栓后血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)恢復(fù)正常后消失。4.aVR導(dǎo)聯(lián)R波增高特點(diǎn)：1）aVR導(dǎo)聯(lián)R波振幅增高。2）出現(xiàn)的頻率：小樣本分析其高達(dá)90%。3）臨床意義：aVR導(dǎo)聯(lián)R波振幅增高所受的干擾因素較少，其增高提示肺動(dòng)脈壓力增高，與肺動(dòng)脈壓力成正比，同時(shí)aVR導(dǎo)聯(lián)R波隨肺動(dòng)脈壓力的變化呈迅速的動(dòng)態(tài)變化。其在急性肺栓塞中有較高的敏感性與特異性。5.Sv5加深、rv1增寬6.胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置這是急性肺栓塞后較早出現(xiàn)且發(fā)生頻率最高的一種ECG改變。特點(diǎn)：1）發(fā)生的導(dǎo)聯(lián)：V1～V4最常見，III常并存。2）時(shí)間：多在急性肺栓塞后1～2h內(nèi)開始出現(xiàn)，24小時(shí)內(nèi)最多見，并有動(dòng)態(tài)變化。隨病情好轉(zhuǎn)先出現(xiàn)倒置加深后漸淺至恢復(fù)正常。3）形態(tài)：T波尖銳對稱性倒置深度可達(dá)1.7mv。4）導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)的順序：依次為Tv1-Tv2-Tv3-Tv4。當(dāng)溶栓或其他治療使病情好轉(zhuǎn)時(shí)，恢復(fù)順序?yàn)門v4-Tv3-Tv2-Tv1；溶栓后T波倒置在1～7天達(dá)高峰（可能機(jī)制為心肌的復(fù)記憶），11～49天逐漸恢復(fù)正常。7.ST段改變特點(diǎn)：1）出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)：ST改變多見于II、III、aVF及V1～V4導(dǎo)聯(lián)（亦可見于V4R～V6R）。2）形態(tài)改變：ST段壓低相對多見，多為輕度壓低，可作為心肌缺血及預(yù)后較差的指標(biāo)。ST段抬高亦可見到。但抬高的幅度較少超過0.1mV，多與SIQIIITIII并存。8.心律失常竇性心動(dòng)過速、房性心律失常非常常見。1）竇性心動(dòng)過速：最常見的心律失常，頻率通常在100～125次/分。2）房性心律失常：房性早搏、頻速型房顫、心房撲動(dòng)也較常見。多為一過性。隨病情好轉(zhuǎn)消失。除此之外，還可見其他心電圖改變：如V1導(dǎo)聯(lián)呈QR或Qr型、右胸導(dǎo)聯(lián)V4R～V6R呈QS或Qr型等。三、急性肺栓塞心電圖的鑒別1.急性下壁心肌梗死鑒別急性PE時(shí)，II導(dǎo)聯(lián)上不會(huì)出現(xiàn)異常Q波，而下壁AMI時(shí)則往往出現(xiàn)。aVR為rS波時(shí)，支持下壁AMI；aVR上為qR或QR波，多為急性PE。2.左后分支阻滯鑒別PE與左后分支阻滯均可出現(xiàn)SIQIIITIII。但①前者多有臨床癥狀及心動(dòng)過速，而后者多無臨床癥狀，心率在正常范圍；②前者右胸導(dǎo)聯(lián)多有明顯改變，后者多無明顯改變；③前者電軸右偏位于+90°～+100°，而后者電軸可在100°以右。四、急性肺栓塞溶栓有效的心電圖改變?nèi)芩ê笮碾妶D出現(xiàn)下列改變認(rèn)為溶栓有效：①aVR導(dǎo)聯(lián)R波振幅迅速下降；②SI變淺、QIII減小或消失、TIII倒置變淺；③RBBB消失。2022年04月29日2398
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吳力主任醫(yī)師 寧波市中醫(yī)院 心血管內(nèi)科(心病科) 心力衰竭（心衰）是一種臨床綜合征，評估目前或既往存在心臟結(jié)構(gòu)和/或功能異常（EF<50%，心臟擴(kuò)大，E/E’>15，中度/重度心室肥厚，中度/重度心臟瓣膜狹窄或反流）引起的心衰癥狀和體征，同時(shí)合并以下情況中的至少一項(xiàng)：利鈉肽水平升高；存在心源性肺循環(huán)或體循環(huán)淤血的客觀證據(jù)；影像學(xué)檢查（如胸片、超聲心動(dòng)圖等）、靜息或負(fù)荷（如運(yùn)動(dòng)）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測（如右心導(dǎo)管、肺動(dòng)脈導(dǎo)管）存在心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)的改變、功能障礙、血流動(dòng)力學(xué)異常等。腦鈉肽系統(tǒng)（BNP）,主要存在于左、右心房，其中右心房含量較多。利鈉肽是目前最具實(shí)用性、可行性、可靠性診斷心衰的客觀指標(biāo)，特異性和敏感性俱佳，具有良好的心衰診斷、判斷預(yù)后價(jià)值，而且排除其它非心衰疾病引起的呼吸困難、水腫等，為鑒別診斷提供可靠的依據(jù)。心衰新定義推薦的利鈉肽水平?代償期：BNP≥35pg/ml，NT-proBNP≥125pg/ml；失代償期：BNP≥100pg/ml，NT-proBNP≥300pg/ml。在診斷時(shí)，需要注意其他疾病對利鈉肽水平的影響。?除了心衰，引起利鈉肽升高的其它疾病：急性冠脈綜合征（ACS）肺栓塞（PE）肥厚型心肌?。℉CM）肺動(dòng)脈高壓（PH）中重度心肌炎中重度瓣膜病擴(kuò)張性心肌病嚴(yán)重心律失常上述疾病在急性加重期，由于波及到容量負(fù)荷、腎素血管緊張素系統(tǒng)、左右心房容積壓力發(fā)生變化，從而造成腦鈉肽的分泌。非心源性疾病：高齡、腎功能不全、膿毒癥、卒中、嚴(yán)重貧血、肺部疾病等。無論有無心衰，房顫均可使利鈉肽水平增高引起利鈉肽降低的情況：肥胖某些心包疾病如果患者出現(xiàn)急性炎癥反應(yīng)，牽涉到容量系統(tǒng)，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，而這些病理變化不一定符合心衰診斷的通用定義，而這些改變可能與心衰的體征和癥狀有關(guān)，由于該病因不是心衰的主要原因，包括心血管原因，如急性心肌梗死或ACS、高血壓急癥、房顫伴快速心室反應(yīng)、長期室性心律不齊、肺栓塞、心包疾病和急性瓣膜功能障礙，早期或代償期腦鈉肽可能輕度升高，但是一旦出現(xiàn)心功能不全，腦鈉肽會(huì)明顯上升。其他非心血管疾病，如腎功能衰竭、肝功能衰竭、伴外周水腫的病態(tài)肥胖和慢性呼衰低通氣綜合征等也存在容量超負(fù)荷及神經(jīng)內(nèi)分泌代償機(jī)制，因此也可出現(xiàn)類似心衰的癥狀和體征，甚至血流動(dòng)力學(xué)和生物標(biāo)志物特征也與心衰有重疊，且這類患者也確實(shí)可能合并心衰。這些事件可能被認(rèn)為是“伴有心衰”的事件，而不是原發(fā)性心衰事件中此類競爭性疾病的診斷，即一旦潛在的原發(fā)疾病得到治療，心衰的癥狀和體征就可能消失。所以，腦鈉肽升高不能完全歸結(jié)于心力衰竭，某些心源性疾病和非心源性疾病都有可能使腦鈉肽升高，凡是影響左右心房壓，室壁張力變化的疾病都有可能使腦鈉肽分泌。對于心衰的診斷，腦鈉肽前體（NT-proBNP）的特異性、敏感性都好于BNP，明顯升高的BNP更有利于心衰的診斷。2022年01月25日1765
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莊瑜副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 心外科 肺梗，也叫肺動(dòng)脈栓塞。肺動(dòng)脈栓塞其中最主要、最常見的種類為肺動(dòng)脈血栓栓塞，此外還包括脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞、異物栓塞和腫瘤栓塞等情況。肺動(dòng)脈栓塞后發(fā)生肺出血或壞死者稱肺梗死。肺動(dòng)脈栓塞的多數(shù)是來源于深靜脈血栓，主要見于制動(dòng)/長期臥床，創(chuàng)傷或骨折（尤其是髖骨骨折、脊髓損傷），手術(shù)后（尤其是胸腹盆腔、下肢骨科手術(shù)），植入人工假體（人工髖關(guān)節(jié)置換、人工膝關(guān)節(jié)置換）活動(dòng)障礙的患者，或者惡性腫瘤，口服避孕藥，妊娠等血液高凝的患者。肺動(dòng)脈栓塞最常見的表現(xiàn)是胸悶、胸痛，少數(shù)肺梗死的患者可以咯血，嚴(yán)重者因缺血缺氧發(fā)生暈厥。患者也可因缺氧而發(fā)作驚恐。嚴(yán)重者有生命危險(xiǎn)。確診主要通過肺動(dòng)脈的CTA，可以明確看到梗塞的栓子及肺動(dòng)脈梗塞的范圍。心電圖、血?dú)夥治觥二聚體也是輔助檢查的項(xiàng)目。同時(shí)需要行超聲檢查明確有無下肢深靜脈血栓。診斷明確后需要絕對臥床、驚恐者予以鎮(zhèn)靜，吸氧，必要時(shí)需氣管插管呼吸機(jī)支持治療。病情穩(wěn)定者予以抗凝治療，下肢深靜脈血栓者行下腔靜脈濾器植入，防止下肢靜脈血栓再次脫落加重肺動(dòng)脈栓塞。病情危重者可行肺動(dòng)脈血栓抽吸術(shù)。必要時(shí)予以ECMO輔助治療。周女士因急性胸悶來院急診，檢查提示雙肺90%梗塞，雙下肢靜脈多處血栓。予以急診行下腔靜脈濾器植入，并抗凝治療。2月后肺動(dòng)脈血栓完全消失，病情完全恢復(fù)正常。2021年09月02日814
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陸清聲主任醫(yī)師 上海長海醫(yī)院 血管外科 我們知道肺栓塞叫pulmonary thromboembolism 簡稱PE,是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一種疾病或臨床綜合征的總稱，包括了肺血栓栓塞癥（簡稱PTE、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等，而PTE是PE中間最常見的類型，占PE的絕大多數(shù)。因此我們通常把PE就指PTE。肺動(dòng)脈發(fā)生栓塞后，若其支配的肺組織因?yàn)檠魇茏杌蛑袛喟l(fā)生了壞死，就成為了肺梗死，全稱是Pulmonary Infraction 簡稱PI。PTE是怎么發(fā)生的呢？是由于在下肢的深靜脈里面形成血栓或其他地方有血栓，血栓脫落到了肺動(dòng)脈里面堵塞了肺動(dòng)脈引起的血栓。大家可以看見尸檢的圖，從肺動(dòng)脈里面看到這團(tuán)非常黑的血栓，就是引起肺動(dòng)脈栓塞的原因。肺動(dòng)脈栓塞嚴(yán)重時(shí)可以引起死亡。肺動(dòng)脈栓塞的病理生理是因?yàn)榉窝h(huán)和呼吸障礙為主要臨床表現(xiàn)和病例生理特征，從而導(dǎo)致了心源性休克。所以嚴(yán)重的肺動(dòng)脈栓塞就可以引起心源性休克而死亡。全球的肺動(dòng)脈栓塞的年發(fā)病率為每十萬人中間就有100-200個(gè)，數(shù)量是非常龐大的，在我國也是相當(dāng)于這個(gè)數(shù)字。我國肺動(dòng)脈栓塞發(fā)生的概率逐年在增加，雖然死亡率有所下降，但給生命健康帶來了沉重的代價(jià)，也造成了巨大的醫(yī)療費(fèi)用的支出。肺動(dòng)脈栓塞是缺乏一個(gè)非常特異性的臨床癥狀和體征的，容易漏診，但是多數(shù)患者有呼吸困難、胸痛、暈厥或者咯血的癥狀。急性肺動(dòng)脈栓塞診斷步驟分為三步，第一步是評估它的可能性，我們可以通過Wells評分看有沒有過去的深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞(PE)的病史,有沒有四周以內(nèi)做過制動(dòng)或者做過手術(shù)，有沒有活動(dòng)性的癌癥，有沒有心率大于等于100次/分，有沒有咯血，有沒有下肢深靜脈血栓的癥狀和體征，有沒有肺栓塞較其他的診斷更為可能。如果這里面有兩條或以上符合，就極有可能被診斷為PE了。第二步就是初始危險(xiǎn)分層，如果是可疑性的肺栓塞，往往分為低危型和高危型。如果發(fā)生了休克或者低血壓，就屬于高危型，可以引起非常厲害的心臟驟停，還可以引起血壓的下降，這都是高危型肺栓塞的表現(xiàn)。如果沒有發(fā)生休克或者低血壓，就把可疑性的PE稱之為非高危即低危型。對于疑似高危的肺動(dòng)脈栓塞患者，如果他發(fā)生了心臟驟停，就要立刻進(jìn)行心外按壓和搶救。如果患者只是處于休克狀態(tài)，那我們迅速進(jìn)行床旁心臟彩超去判斷其右心功能如何。如果患者右心功能是不全的，那我們就要進(jìn)行CTPA的檢查。如果CTPA證明就是肺動(dòng)脈栓塞，患者就可以進(jìn)行相應(yīng)的治療了。如果CTPA結(jié)果不是肺動(dòng)脈栓塞，可能還要進(jìn)一步的排除。如果患者沒有右心功能不全，那可能是其他疾病，并不是肺栓塞，可以進(jìn)行其他疾病的排除。對于疑似非高危的血液循環(huán)穩(wěn)定而且沒有休克的患者，如何進(jìn)行進(jìn)一步的診斷呢？要進(jìn)行臨床經(jīng)驗(yàn)的決策和評估。如果高度懷疑是可能的，那么我們就進(jìn)行CTPA檢查。如果中低度可能性的話，我們可以先抽血檢查患者的D-二聚體。如果D-二聚體確實(shí)是陽性，而且是經(jīng)過年齡上調(diào)整的陽性的話，患者極有可能就是肺栓塞，這樣我們還要進(jìn)行進(jìn)一步的CTPA的檢查。對于那些確定的，已經(jīng)是血流不穩(wěn)定的也就是發(fā)生休克的PE患者，我們怎么辦？我們可以立即用普通肝素和溶栓藥物。溶栓藥物里面可以用rtPA,還可以用鏈激酶和尿激酶。有些中心有條件不光進(jìn)行藥物溶栓、藥物抗凝，還可以進(jìn)行經(jīng)皮導(dǎo)管的介入治療，同時(shí)還放置臨時(shí)性濾器。有一些病人使用這種介入治療方法不能治療或者效果不好，可以手術(shù)打開胸腔，打開肺動(dòng)脈，把肺動(dòng)脈里面的血栓拿出來，這種手術(shù)方法也是搶救方法之一。對于一些中低危的沒有出現(xiàn)休克和循環(huán)不穩(wěn)定的患者，急性期治療首選低分子肝素抗凝，這種治療方法在指南推薦里的推薦等級是A級。除了低分子肝素抗凝以外，同樣還要放置濾器，防止肺栓塞進(jìn)一步加重。所有的肺動(dòng)脈栓塞患者治療性抗凝至少三個(gè)月，三個(gè)月以后再根據(jù)患者VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)決定是否延長抗凝治療，也就是必須在?？漆t(yī)師的判斷下根據(jù)患者自身的情況決定是否需要進(jìn)行抗凝。在所有醫(yī)院里面發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞的病人是非常緊急的，不可能所有的病人都有?？漆t(yī)生在旁邊進(jìn)行救治，怎么辦？我們要把這些流程圖上墻，讓每個(gè)醫(yī)生按照這個(gè)流程圖進(jìn)行這樣的一系列的診斷治療或者會(huì)診，這樣才可以保證我們不耽誤時(shí)間，可以保證正確的施治。2021年03月24日1675
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