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楚瑞閣主任醫(yī)師 江西省中醫(yī)院 腫瘤科 肺栓塞是指各種栓子阻塞肺動脈或其分支為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱。肺栓塞較常見且可致命，各科室臨床工作均可能涉及，其臨床表現(xiàn)多變，通常無特異性，缺乏典型臨床表現(xiàn)，容易漏診和誤診。全球肺栓塞年發(fā)病率約為1/1000人，近20%的患者在發(fā)病90天內(nèi)死亡。因此肺栓塞也被稱為“沉默的殺手”，稱之“沉默”是因?yàn)榕R床癥狀不典型，不易被發(fā)現(xiàn)。稱之“殺手”是因?yàn)閬韯輿皼埃劳雎矢?。一．基本概?????肺栓塞：是由內(nèi)源性或外源性各種栓子堵塞肺動脈系統(tǒng)的一組疾病或綜合征，包括血栓栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞、脂肪栓塞以及腫瘤栓塞等。?????肺血栓栓塞癥（PTE）：是指血凝塊突然堵塞肺動脈，引起相應(yīng)肺實(shí)質(zhì)血流供應(yīng)受阻的臨床病理生理綜合征。PTE是肺栓塞的一種常見類型。?????深靜脈血栓形成（DVT）：肺栓塞的主要血栓來源，多發(fā)生于下肢或骨盆深靜脈，脫落后隨血流進(jìn)入肺動脈及其分支，肺栓塞常為DVT合并癥。?????DVT和PTE合稱靜脈血栓栓塞癥（VTE），是同一疾病、不同部位、不同階段的不同表現(xiàn)。二．臨床表現(xiàn)????肺栓塞的癥狀多種多樣，缺乏特異性，嚴(yán)重程度有差異，可能為無癥狀、隱匿的、血液動力學(xué)不穩(wěn)定甚至猝死。（一）癥狀????1.呼吸困難：最為常見的癥狀，約84%~90%的患者會出現(xiàn)不明原因的呼吸困難和氣促，活動后癥狀更加明顯，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)袨l死感。隨著病情發(fā)展，呼吸困難會逐漸加重，持續(xù)時(shí)間較長。????2.胸痛：患者可出現(xiàn)輕到中度的包括胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛，咳嗽時(shí)加重。????3.咯血：常為小量咯血，多在肺梗死后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生，大咯血少見。????4.暈厥（一過性意識喪失）：可為唯一或首發(fā)癥狀，由于肺栓塞時(shí)心輸出量降低導(dǎo)致腦部缺血、缺氧，造成腦供血不足，從而出現(xiàn)暈厥或一過性意識喪失。提示預(yù)后不良，部分患者可猝死。????5.咳嗽、心悸等：多為干咳、少痰，主要是因?yàn)榉尾繗怏w循環(huán)異常導(dǎo)致。某些患者還會出現(xiàn)心悸等癥狀。????經(jīng)典表現(xiàn)“肺栓塞三聯(lián)征”，即同時(shí)或先后出現(xiàn)呼吸困難、胸膜性胸痛及咯血，往往不足30%，但具有診斷意義。（二）體征????1.呼吸系統(tǒng)體征：呼吸急促最常見。肺部可聞及哮鳴音、細(xì)濕啰音，低氧血癥，初期會出現(xiàn)低碳酸血癥。????2.循環(huán)體統(tǒng)體征：心動過速，頸靜脈充盈或搏動，肺動脈瓣第二心音亢進(jìn)（P2亢進(jìn)），三尖瓣區(qū)收縮期雜音。三．肺栓塞臨床可能性評估????臨床上最常用的評分有加拿大Wells評分和修正的Geneva評分。這兩種評分標(biāo)準(zhǔn)簡單易懂，所需的臨床資料易于獲得，最近，Wells和Geneva法則都進(jìn)行了簡化，更增加了臨床實(shí)用性。簡化Wells評分采用二分類法：≤1分，低度可能；≥2分，高度可能。四．臨床診斷（一）實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)????1.血漿D-二聚體：敏感性高而特異性差，診斷敏感度為92%-100%。急性肺血栓栓塞時(shí)升高，當(dāng)D-二聚體＜500ug/L時(shí)，有排除價(jià)值。其主要價(jià)值在于排除急性肺血栓栓塞，而對確診意義不大。對老年患者應(yīng)調(diào)整其臨界值，調(diào)整公式（＞50歲患者：年齡10ug/L）；????2.動脈血?dú)夥治觯撼１憩F(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動脈血氧分壓差增大。（3）血漿肌鈣蛋白????3.心肌肌鈣蛋白I（cTNI）及心肌肌鈣蛋白T（cTNT）：肌鈣蛋白升高多提示心肌受累，顯示PTE預(yù)后不良；????4.B型利鈉肽（BNP）及N末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP）:急性PTE患者可導(dǎo)致右室擴(kuò)大，誘發(fā)BNP升高，其臨床意義基本等同肌鈣蛋白。（二）臨床檢查????1.心電圖：典型心電圖為電軸右偏，SⅠQⅢTⅢ型的發(fā)生率約為10%-50%；胸前V1-V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置亦為急性肺栓塞常見的心電圖改變之一（約40%）。????2.胸片：肺動脈栓塞征、肺動脈高壓征、右心擴(kuò)大征、肺野局部片狀陰影等。????3.超聲心動圖：超聲心動圖在提示PTE診斷和排除其他心血管疾患方面有重要價(jià)值。超聲心動圖檢查可發(fā)現(xiàn)右心室后負(fù)荷過重征象，包括出現(xiàn)右心室擴(kuò)大、右心室游離壁運(yùn)動減低、室間隔平直、三尖瓣反流速度增快、三尖瓣收縮期位移減低。不允許即刻性CT肺動脈造影時(shí)，超聲心動圖可以通過提供右心功能不全的證據(jù)，并結(jié)合患者的其他癥狀，先行溶栓，挽救生命。????4.核素肺通氣/灌注（V/Q）顯像：對肺栓塞診斷有明確價(jià)值，特別是不適宜做肺動脈CT血管成像（CTPA）的患者。在診斷亞段以下肺栓塞中有特殊意義。易產(chǎn)生假陽性。????5.肺動脈CTA檢查：目前最常見的肺血栓栓塞癥的確診手段。顯示肺動脈內(nèi)栓子形態(tài)、范圍，判斷栓子新鮮程度，測量肺功能及心腔徑線，評估心功能狀態(tài)；對亞段以下栓子的評估有一定的局限性。????6.肺動脈造影：為有創(chuàng)檢查，是診斷肺動脈栓塞癥的經(jīng)典方法。五．臨床分類????1、急性肺栓塞：指發(fā)病時(shí)間較短，一般在14d以內(nèi)，新鮮血栓堵塞肺動脈者；????2、亞急性肺栓塞：發(fā)病時(shí)間15d至3個(gè)月；????3、慢性肺栓塞：是指發(fā)病時(shí)間超過3個(gè)月，肺動脈血栓已機(jī)化者。六．危險(xiǎn)分層????低危險(xiǎn)PTE：血壓正常，無右心功能不全；????次大面積PTE：血壓正常，出現(xiàn)右心室功能不全；????大面積PTE：右心功能不全，低血壓，心源性休克。七．治療（一）治療原則????溶栓治療是最重要的治療方法，抗凝是基礎(chǔ)治療方法，手術(shù)是補(bǔ)救治療方法。（二）一般治療????肺栓塞患者的一般治療包括密切監(jiān)測生命體征及血?dú)庾兓?，如呼吸、心率、血壓、心電圖及血氧飽和度等?；颊咝枰P床休息，避免劇烈活動，保持大便通暢。同時(shí)，可適當(dāng)給予吸氧以改善缺氧狀況，必要時(shí)還會給予鎮(zhèn)靜、止痛、鎮(zhèn)咳，血流動力學(xué)和呼吸支持等對癥治療。（三）藥物治療????1.抗凝：目的在于預(yù)防早期死亡和VTE復(fù)發(fā)。????普通肝素、低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉均有即刻抗凝作用。初始抗凝治療，低分子量肝素和磺達(dá)肝癸鈉優(yōu)于普通肝素，發(fā)生大出血和肝素誘導(dǎo)血小板減少癥(HIT)的風(fēng)險(xiǎn)也低。而普通肝素具有半衰期短、抗凝效應(yīng)容易監(jiān)測、可迅速被魚精蛋白中和的優(yōu)點(diǎn)，推薦用于擬直接再灌注的患者，以及嚴(yán)重腎功能不全（肌酐清除率<30ml/min），或重度肥胖者。????普通肝素：首先給予負(fù)荷劑量2000～5000IU或按80IU/kg靜脈注射，繼之以18IU/（kg·h）持續(xù)靜脈滴注。????低分子量肝素：所有低分子量肝素均應(yīng)按照體重給藥。每日給藥2次的抗Xa因子活性目標(biāo)范圍為0.6～1.0IU/ml，每日給藥1次的目標(biāo)范圍為1.0～2.0IU/ml。????磺達(dá)肝癸鈉：2.5mg皮下注射，每天1次，無須監(jiān)測，但由于其消除隨體重減輕而降低，對體重<50kg的患者慎用。嚴(yán)重腎功能不全的患者（肌酐清除率<30ml/min），因其將在體內(nèi)蓄積，增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，禁用磺達(dá)肝癸鈉。對于中度腎功能不全的患者（肌酐清除率30～50ml/min）應(yīng)減量50％使用。????華法林：華法林是一種維生素K拮抗劑，初始通常與普通肝素、低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉聯(lián)用。國外指南對于年輕人（<60歲）或較為健康的門診患者推薦起始劑量為10mg，老年人和住院患者為5mg，5-7天后根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）調(diào)整每日劑量，當(dāng)INR穩(wěn)定在2.0～3.0時(shí)停止使用普通肝素、低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉，繼續(xù)予華法林治療。我國房顫抗栓臨床試驗(yàn)的結(jié)果表明，華法林的維持劑量大約為3mg。由于華法林需要數(shù)天才能發(fā)揮全部作用，因此與肝素類藥物需至少重疊應(yīng)用5天。當(dāng)INR達(dá)到目標(biāo)范圍（2.0～3.0）并持續(xù)2天以上時(shí)，停用普通肝素、低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉。????2.溶栓：?????①溶栓時(shí)機(jī)：溶栓的時(shí)間窗一般為14天以內(nèi)。?????②溶栓治療的原則：????a.高?；颊撸簩τ诘脱獕?、右心室功能不全的大塊肺動脈栓塞患者，應(yīng)先行溶栓治療，再行抗凝治療。????b.中?；颊撸簩τ谘獕赫?，但右心功能不全的次大塊肺動脈栓塞患者，是否行溶栓治療目前尚無定論，但無論是否行溶栓治療，均應(yīng)行抗凝治療。????c.低?；颊撸簩τ谘獕赫＃倚墓δ苷５姆蝿用}栓塞患者，無需溶栓，直接行抗凝治療。????臨床常用溶栓藥物及用法：我國臨床上常用的溶栓藥物有尿激酶和rt－PA，r－PA。????尿激酶：UK20000IU/（kg·2h）靜脈滴注。????rt-PA：50～100mg持續(xù)靜脈滴注2h，體重<65kg的患者給藥總劑量不應(yīng)超過1.5mg/kg。????一項(xiàng)前瞻性多中心RCT對118例PTE應(yīng)用50mg/100mg的rt-PA進(jìn)行對比研究，結(jié)果顯示兩組的總死亡率相似，而50mg溶栓組的出血風(fēng)險(xiǎn)低于100mg溶栓組，尤其是體重＜65kg患者中，接受50mg比接受100mg治療者出血發(fā)生率低，同時(shí)兩組之間療效對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在其他研究里同樣已證明低劑量rt-PA與標(biāo)準(zhǔn)劑量一樣有效，且出血風(fēng)險(xiǎn)更小，更安全。我國2018年肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南亦提出，低劑量溶栓(50mgrt-PA)與FDA推薦劑量(100mgrt-PA)相比療效相似，但安全性更高。????r－PA是瑞替普酶，推薦r－PA18mg(相當(dāng)于10MU)溶于生理鹽水靜脈推注>2min，30min后重復(fù)推注18mg。也有研究推薦r－PA18mg溶于50ml生理鹽水靜脈泵入2h，療效顯著優(yōu)于靜脈推注r－PA和靜脈尿激酶的療效。????急性肺栓塞發(fā)病48h內(nèi)開始行溶栓治療，療效最好，對于有癥狀的急性肺栓塞患者在6～14d內(nèi)溶栓治療仍有一定作用。（四）其他治療????外科血栓清除術(shù)：術(shù)前溶栓增加了出血風(fēng)險(xiǎn)，但不是外科血栓清除術(shù)的絕對禁忌證????經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療：介入治療可去除肺動脈及主要分支內(nèi)的血栓，促進(jìn)右心室功能恢復(fù)，改善癥狀和存活率。????靜脈濾器：不推薦PE患者常規(guī)植入下腔靜脈濾器，尚無證據(jù)支持對近端靜脈有漂浮血栓的患者常規(guī)植入靜脈濾器。2024年10月04日
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孫普增主任醫(yī)師 陽谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 肺栓塞是由內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環(huán)和右心功能障礙的臨床綜合征。其和咯血均屬于嚴(yán)重且可能致命的臨床情況，而抗凝是肺栓塞的治療基石，咯血可能是抗凝禁忌，治療存在矛盾。因此，肺栓塞合并咯血是臨床一難點(diǎn)，應(yīng)如何平衡兩者關(guān)系？?一、咯血量如何定義？首先了解咯血量是如何定義的，通常定義24h內(nèi)咯血＞500mL（或＞100mL/次以上）為大量咯血，＜100mL為小量咯血，100~500mL則為中量咯血。但臨床上有時(shí)難以準(zhǔn)確評估咯血量，因?yàn)榭┭獣r(shí)可能會混有部分痰液/唾液，其次患者咯出來的血量并不一定等真實(shí)反應(yīng)其肺內(nèi)的出血量，如彌漫性肺泡出血時(shí)有部分甚至大部分淤滯于肺內(nèi)，未能及時(shí)咳出。因此，有人把大咯血定義為任何危及生命的咯血量以及可能導(dǎo)致氣道阻塞和窒息的任何咯血量。?二、肺栓塞為什么會咯血？肺栓塞之所以出現(xiàn)咯血主要涉及以下原因：1.急性肺栓塞所致咯血:由于栓子脫落堵塞肺動脈形成肺栓塞，栓塞局部血液淤滯，引起肺組織水腫及血液外滲，進(jìn)入肺泡后可經(jīng)由支氣管/氣管咳出，便表現(xiàn)為咯血。通常以痰中帶血/少量咯血為主。2.慢性肺栓塞所致咯血:目前認(rèn)為慢性肺栓塞（包括CTEPH）患者出現(xiàn)咯血可能與支氣管動脈側(cè)支循環(huán)形成存在相關(guān)性。因?yàn)榉磸?fù)性肺栓塞或肺動脈血栓形成會導(dǎo)致肺循環(huán)血流動力學(xué)改變，引起肺灌注血管結(jié)構(gòu)重構(gòu)，從而形成側(cè)支循環(huán)，其中支氣管動脈-肺動脈瘺是慢性肺動脈栓塞最常見的側(cè)支循環(huán)，可能是導(dǎo)致慢性肺栓塞患者咯血的主要原因。咯血量通常表現(xiàn)為中-大量咯血。國內(nèi)文獻(xiàn)曾報(bào)道過慢性肺動脈栓塞后咯血的主要原因可能與支氣管動脈-肺動脈瘺存在相關(guān)性；Thomas等亦曾報(bào)道1例大咯血患者經(jīng)肺動脈及支氣管動脈造影檢查后考慮為慢性肺栓塞，且進(jìn)行右心導(dǎo)管監(jiān)測，測得肺動脈平均壓力為24mmHg，后證實(shí)大咯血是由大量支氣管動脈側(cè)支循環(huán)所致。3.肺栓塞合并其他咯血相關(guān)疾?。喝绠?dāng)肺栓塞合并肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、肺癌、肺膿腫、肺真菌病等疾病時(shí)，均存在咯血可能性，目前國內(nèi)外關(guān)于肺栓塞合并以上疾病伴咯血的文獻(xiàn)報(bào)道不多見，多以個(gè)案及小樣本研究為主。病因不同，咯血量不同，從少量至大量不等。?三、咯血時(shí)到底能不能抗凝？正如上文所述，急性/慢性肺栓塞本身可引起咯血，也可合并其他引起咯血的疾病，因而該問題并非能一概而論。需要對不同咯血原因進(jìn)行分析，據(jù)此來指導(dǎo)是否需抗凝治療。1.急性肺栓塞急性肺栓塞本身所致咯血多以痰中帶血/少量咯血為主,如果證實(shí)咯血?dú)w因于急性肺栓塞，那么應(yīng)針對原發(fā)病進(jìn)行積極治療，也就是說應(yīng)以抗凝治療為主。有同行可能擔(dān)心抗凝治療后的出血風(fēng)險(xiǎn)增加，因而采取減量/停用抗凝劑或延遲抗凝治療的「保守策略」，反而導(dǎo)致病情加重。而實(shí)際上臨床上已證明抗凝治療后急性肺栓塞患者的咯血癥狀是會得到有效緩解的，應(yīng)積極給予足量抗凝治療，不應(yīng)減少抗凝劑量。2.慢性肺栓塞慢性肺栓塞（包括CTEPH）患者通常需要終生抗凝治療，其一旦發(fā)生咯血常表現(xiàn)為危及生命的中至大量咯血，而反復(fù)停用抗凝藥物則有加重慢性肺栓塞（包括CTEPH）的風(fēng)險(xiǎn)，因此治療難度系數(shù)較高。原則上其咯血急性期不應(yīng)再繼續(xù)進(jìn)行抗凝治療，同時(shí)動態(tài)凝血指標(biāo)、使用相關(guān)止血藥等，亦可根據(jù)具體情況選擇球囊封堵、血管栓塞術(shù)等介入處理。3.合并了其他導(dǎo)致咯血的疾病肺栓塞如合并其他引起咯血的疾病時(shí)，因咯血量不一，咯血來源不一，抗凝劑及促凝血藥物的應(yīng)用尚無統(tǒng)一定論，但總體原則應(yīng)是中-大量咯血時(shí)，禁用抗凝劑，多以病因治療、止血治療為主。例如肺栓塞合并肺結(jié)核引起咯血時(shí)應(yīng)即刻進(jìn)行抗結(jié)核治療，待咯血癥狀好轉(zhuǎn)后再予以小劑量低分子量肝素試探性抗凝治療，而后視具體情況緩慢過渡到常規(guī)抗凝劑量；又如肺栓塞合并支氣管擴(kuò)張伴咯血的患者，建議待咯血停止3天后再予以抗凝治療。需注意的是：出現(xiàn)任何危及生命的咯血量以及可能導(dǎo)致氣道阻塞和窒息的咯血量都應(yīng)禁用抗凝劑。?四、急性肺栓塞伴咯血時(shí)如何抗凝？如咯血證實(shí)為急性肺栓塞所致，建議抗凝治療優(yōu)選普通肝素。因?yàn)槠胀ǜ嗡仄鹦Э?，半衰期短，可根?jù)患者的情況變化隨時(shí)調(diào)整抗凝劑量。使用普通肝素治療期間應(yīng)密切監(jiān)測APTT，開始治療后的最初的24h內(nèi)建議每4~6h監(jiān)測APTT,根據(jù)APTT調(diào)整劑量（下圖），使APTT在24h之內(nèi)達(dá)到并維持于正常值的1.5~2.5倍。隨后根據(jù)咯血量相應(yīng)調(diào)整APTT值，即咯血量較大時(shí)，APTT值在目標(biāo)范圍內(nèi)應(yīng)控制的相對較低，咯血量較小時(shí)，APTT值可適當(dāng)較高。如患者咯血情況較穩(wěn)定，根據(jù)指南提出相應(yīng)治療時(shí)機(jī)可切換口服抗凝藥物。在選擇口服抗凝藥物時(shí)，達(dá)比加群、利伐沙班等新型口服抗凝藥物相比華法林可能出血風(fēng)險(xiǎn)更小。?五、急性肺栓塞伴咯血時(shí)能用止血藥嗎？對于咯血是否應(yīng)給予止血治療，根據(jù)患者的咯血量，可酌情減量或局部使用不增加血栓風(fēng)險(xiǎn)的血管收縮劑、細(xì)胞膜穩(wěn)定劑等止血藥物。如：卡絡(luò)磺鈉/卡巴克絡(luò)不引起血栓增多，而是通過降低毛細(xì)血管通透性、增強(qiáng)受損毛細(xì)血管收縮，理論上對急性肺栓塞無不利影響；普魯卡因、酚妥拉明等通過降肺動脈及支氣管動脈壓而達(dá)到止血，這些不影響體內(nèi)凝血的藥物亦可考慮使用；需警惕的是部分止血藥物可導(dǎo)致血栓栓塞加重，應(yīng)予以避免。如：氨甲環(huán)酸、氨甲苯酸、氨基乙酸、蛇毒血凝酶等可加重血栓形成的抗纖溶藥物應(yīng)禁止使用，酚磺乙胺因有增強(qiáng)血小板聚集性和黏附性而慎用。?小結(jié)1.咯血量有時(shí)難以準(zhǔn)確估計(jì)，不應(yīng)僅僅拘泥于咳出的血液量，任何危及生命的咯血量，均視為大咯血；2.肺栓塞、咯血同時(shí)存在時(shí)，咯血來源是由急性肺栓塞還是慢性肺栓塞引起，或是合并了引起咯血的其他疾病，應(yīng)仔細(xì)進(jìn)行甄別；3.咯血時(shí)是否應(yīng)進(jìn)行抗凝，應(yīng)根據(jù)不同原因進(jìn)行具體分析，如證實(shí)為急性肺栓塞所致咯血，嚴(yán)密監(jiān)測，足量抗凝；4.急性肺栓塞伴咯血時(shí)，抗凝治療優(yōu)選普通肝素，密切監(jiān)測APTT；5.急性肺栓塞伴咯血時(shí)，應(yīng)避免選用增加血栓風(fēng)險(xiǎn)的止血藥物。2024年08月22日351
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崔學(xué)芳主治醫(yī)師 廣饒縣人民醫(yī)院 呼吸科 肺栓塞是由內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動脈或其分支引起肺循環(huán)和右心功能障礙的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。肺血栓栓塞癥是肺栓塞最常見的類型，是由來自靜脈系統(tǒng)（以下肢的深靜脈血栓形成最為常見）或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)，占急性肺栓塞的絕大多數(shù)，通常所稱的急性肺栓塞即為肺血栓栓塞癥。年齡大于40歲者較年輕者發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增高，其風(fēng)險(xiǎn)大約為年齡每增長10歲風(fēng)險(xiǎn)增加1倍。好發(fā)人群為高齡人群，有腫瘤、靜脈曲張及靜脈血栓栓塞癥病史患者發(fā)病率較高，另外，手術(shù)后患者發(fā)病率也較高。肺栓塞的誘發(fā)因素：1.遺傳性因素：與凝血、抗凝、纖溶過程相關(guān)的基因突變或抗凝血酶、蛋白S、蛋白C、纖溶酶原缺乏等等。2.獲得性因素：（1）血液高凝狀態(tài)：高齡、肥胖、口服避孕藥、妊娠或產(chǎn)褥期、植入人工假體，部分疾病，包括惡性腫瘤、抗磷脂抗體綜合征、炎癥性腸病、肝素誘導(dǎo)血小板減少癥、腎病綜合征、真性紅細(xì)胞增多癥、巨球蛋白血癥等等均可使血液呈高凝狀態(tài)。（2）血管內(nèi)皮損傷：手術(shù)（尤其是全髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)）、創(chuàng)傷或骨折（多見于髖部骨折和脊髓損傷）、中心靜脈置管或植入起搏器、吸煙、高同型半胱氨酸血癥、腫瘤靜脈內(nèi)化療等因素均能夠?qū)е卵軆?nèi)皮損傷，誘發(fā)肺栓塞。（3）靜脈血液瘀滯：如癱瘓、長途航空或乘車旅行、急性內(nèi)科疾病、住院、居家養(yǎng)老護(hù)理等。肺栓塞的癥狀比較多樣，且沒有特殊的辨識性癥狀。有些患者栓塞不嚴(yán)重，可能沒有癥狀，有些會出現(xiàn)呼吸短促、胸痛或咳血等癥狀。肺栓塞的典型癥狀為呼吸困難（活動后更明顯）、胸痛、咯血、咳嗽、暈厥等?？梢杂型炔刻弁椿蚰[脹、皮膚濕冷或變色（紫紺）、發(fā)熱、出汗過多、心跳快速或不規(guī)律、頭暈或眩暈等伴隨癥狀。肺栓塞可能會危及生命。如果出現(xiàn)不明原因的呼吸短促、胸痛或咳嗽并有血痰，請立即就醫(yī)。根據(jù)患者癥狀、體征及常規(guī)的血液、心電圖、胸片、超聲等檢查會初步懷疑此病。下一步確診的話，就需要進(jìn)行肺動脈增強(qiáng)CT檢查，甚至需要進(jìn)行肺動脈選擇性的造影檢查。?肺栓塞治療的目的是使栓塞的肺動脈再次開通，并防止形成新的血栓。醫(yī)生會根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度制定個(gè)性化的治療方案，藥物治療是肺栓塞的基本治療手段，可分為抗凝、溶栓、病因治療等。及時(shí)有效的治療對預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥或死亡至關(guān)重要?？鼓幇ㄈA法林、普通肝素、低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉、華法林、達(dá)比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班、阿加曲班、比伐盧定等。不同患者抗凝治療的持續(xù)時(shí)間不同，需嚴(yán)格遵醫(yī)囑執(zhí)行。肺栓塞會危及生命。大約三分之一未確診和未治療的肺栓塞患者無法存活。但當(dāng)病情被及時(shí)診斷和治療時(shí)，存活率會上升。此外，肺栓塞的復(fù)發(fā)率較高，肺栓塞的復(fù)發(fā)多在治療后的6-12個(gè)月，且男性高于女性，惡性腫瘤人群復(fù)發(fā)率最高。日常生活中尤其高危人群應(yīng)注意多喝水、多運(yùn)動，盡量避免久坐不動，合理飲食，必要時(shí)可在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥物或穿加壓襪等措施進(jìn)行預(yù)防。2024年02月04日231
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孫鵬副主任醫(yī)師 長春市中心醫(yī)院 介入科 咯血是臨床常見的疾病，更是臨床常見急癥之一。在我國，咯血最常見的原因主要是肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌、肺膿腫。其中青少年多見于肺結(jié)核和支氣管擴(kuò)張，老年人則多見于肺結(jié)核和支氣管肺癌。大咯血多見于支氣管擴(kuò)張、空洞型肺結(jié)核、風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄及心源性肺水腫。未能及時(shí)正確處理的大咯血可能會導(dǎo)致患者猝死。咯血5%來源于肺動脈系統(tǒng)（肺循環(huán)），多數(shù)出血量不大，95%來源于支氣管動脈系統(tǒng)（體循環(huán)），其血管腔內(nèi)壓力高，因此常常出血量較大。?咯血多有咳嗽等癥狀，血液隨咳嗽而出，血色呈鮮紅色，可夾雜有痰液或泡沫，咯血前多伴有咽部不適感。另外患者多有呼吸系統(tǒng)或心臟疾病病史。常規(guī)24h內(nèi)咯血大于500mL（或1次咯血量100mL以上）為大量咯血，100～500mL為中等量咯血，小于100mL為小量咯血。應(yīng)注意疾病的嚴(yán)重程度與咯血量有時(shí)并不完全一致，對于咯血量的估計(jì)除了出血量以外還應(yīng)當(dāng)考慮咯血的持續(xù)時(shí)間，咯血的頻度以及機(jī)體其他情況，應(yīng)該綜合考慮咯血的預(yù)后和危險(xiǎn)性。如果咯血后發(fā)生窒息，來勢兇猛不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和實(shí)施有效搶救，患者可以在幾分鐘內(nèi)突然死亡?？┭趦?nèi)科保守治療效果欠佳時(shí)，可采用介入辦法治療咯血。介入血管栓塞術(shù)是一種借助數(shù)字減影成像系統(tǒng)（DSA）,利用導(dǎo)管從血管內(nèi)部直接找到支氣管動脈，通過選擇性血管造影，確定出血部位，然后采用栓塞材料，將出血動脈栓塞從而達(dá)到治療目的。支氣管動脈栓塞術(shù)是一種治療各種原因引起的支氣管動脈損害所造成咯血的介入手術(shù)。一般經(jīng)股動脈穿刺插入導(dǎo)管，將導(dǎo)管送至胸4～胸6水平，進(jìn)入支氣管動脈后，即可進(jìn)行造影，以進(jìn)一步了解病變性質(zhì)、范圍、血供及血管解剖情況。明確出血責(zé)任血管后用栓塞劑栓塞責(zé)任血管達(dá)到止血的目的。支氣管動脈栓塞術(shù)在急慢性大咯血的治療中發(fā)揮著非常重要的作用。目前支氣管動脈栓塞術(shù)技術(shù)成功率為95%以上，急性大咯血的有效率約98%。效果可謂是立竿見影，且介入治療創(chuàng)傷小而效果顯著。支氣管動脈栓塞術(shù)適應(yīng)癥①任何原因所致的急性大咯血，病因一時(shí)無法去除，為緩解病情，創(chuàng)造條件進(jìn)行手術(shù)時(shí)；②不適合手術(shù)，或者患者拒絕手術(shù)，內(nèi)科治療無效者；③咯血量不大，但反復(fù)發(fā)生者。2023年03月22日75
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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 新冠病毒和很多普通的呼吸系統(tǒng)病毒不同，大部分呼吸道病毒引起的疾病都局限于呼吸道，對其他系統(tǒng)的影響很小，但新冠病毒不但影響呼吸系統(tǒng)，還會導(dǎo)致一些呼吸系統(tǒng)以外的癥狀表現(xiàn)，比如凝血功能異常，有不少人會出現(xiàn)痰中帶血，這是凝血功能障礙導(dǎo)致的，有些人則出現(xiàn)更加嚴(yán)重的栓塞性疾病，比如肺栓塞。肺栓塞形成的原因很復(fù)雜，但主要是凝血功能亢進(jìn)以及纖溶功能下降導(dǎo)致的，可以通俗的理解為前者導(dǎo)致血液凝固，后者則引起凝固的血液溶解能力下降，人體的血液到一刻不停的流淌，停下來就會結(jié)塊形成血栓，這個(gè)血栓堵在哪里哪里就會血液不通，輕則導(dǎo)致組織失去營養(yǎng)和氧氣的供應(yīng)而壞死，重則引起重要臟器或粗大血管的堵塞而威脅生命，肺栓塞就是可能威脅生命導(dǎo)致猝死的栓塞性疾病。研究人員發(fā)現(xiàn)，陽性后的一個(gè)月，肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)增加33倍，統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)可能因研究的方式方法不同而有出入，但我們臨床上確實(shí)看到一些病人凝血功能異常甚至導(dǎo)致肺栓塞的病例，血液的D-二聚體升高的很嚴(yán)重，甚至達(dá)到2-3萬，是正常值的上千倍，這是提示身體里發(fā)生栓塞的一個(gè)重要指標(biāo)。一旦發(fā)生肺栓塞，可能出現(xiàn)典型的三聯(lián)癥，痰血，胸痛和不明原因的呼吸困難，這種胸痛非常劇烈，一般人難以忍受，治療主要以抗凝為主，第十版的新冠肺炎診治指南中明確提到抗凝是新冠肺炎重癥的治療措施之一，主要是針對栓塞和凝血功能異常這一方面的。2023年01月13日1976
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魏春華主任醫(yī)師 濰坊衛(wèi)恩醫(yī)院 呼吸科 這個(gè)這個(gè)哈，哎，有一個(gè)最后再回答一個(gè)問題吧，我們說主任，他說主任肺栓塞的病人能帶。 哦什么哦，帶這個(gè)，她是帶環(huán)哈，我不明白，呃，不明原因的，月經(jīng)期大出血，都重度缺鐵性粉血，現(xiàn)在也吃著鐵劑。 我不知道你和肺栓塞，你肺栓塞的病人，他往往往往我們要用這個(gè)抗凝的藥物，可能帶環(huán)時(shí)他就會有出血，我覺得這個(gè)情況下你是不是用其他的方式避孕，嗯，已經(jīng)這么出血了，有些人放環(huán)的時(shí)候，就即便不是腹栓塞，它也容易出現(xiàn)這個(gè)月經(jīng)氣血多，而且有些人會出現(xiàn)，你要去查一下有沒有子宮肌瘤，因?yàn)樗吘箮н@個(gè)環(huán)時(shí)，她這子宮是一種刺激，它會有子宮肌瘤，這樣呢它就出血會特別多，建議你要上婦科查一下，一個(gè)是因?yàn)樽訉m肌瘤，再一個(gè)就是你現(xiàn)在用的抗凝的藥物，應(yīng)該是把環(huán)取出來，這是我的建議哈，嗯。 這個(gè)呢，還有一個(gè)問題需要我回答哈，我看這一類啊答案很感。2022年07月06日179
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1、什么是肺栓塞？肺栓塞，就是指肺血管被血栓堵塞了。肺的功能是呼吸，當(dāng)肺血管堵塞后，肺功能就會受到限制，那么就會出現(xiàn)呼吸困難，甚至發(fā)生猝死。2、如何確診肺栓塞？肺栓塞的時(shí)候，也會表現(xiàn)為胸痛，或者胸悶憋氣、呼吸困難、乏力、大汗淋漓。血壓下降、心率加快、血氧飽和度降低。這時(shí)候需要進(jìn)行心電圖檢查，肺栓塞的心電圖表現(xiàn)為：I導(dǎo)聯(lián)S波，III導(dǎo)聯(lián)Q波＋T波。同時(shí)需要通過增強(qiáng)CT來確診！3、如何搶救肺栓塞？當(dāng)確診肺栓塞后，需要根據(jù)肺栓塞的危險(xiǎn)程度，選擇溶栓治療，或抗凝治療。4、如何預(yù)防肺栓塞？對于沒有別的疾病的人，預(yù)防其實(shí)就是要活動，因?yàn)榫米贿\(yùn)動，血液循環(huán)減慢，就容易發(fā)生血栓，尤其是肺栓塞。長期臥床的患者，主要翻身拍背，輔助活動；有明確血栓的人，需要正規(guī)治療，預(yù)防血栓脫落。2022年05月10日1058
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蔣進(jìn)軍主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 呼吸科 無論是醫(yī)生或者患者，都會擔(dān)心出血問題，其實(shí)只要規(guī)范用藥，出血并不常見。肺栓塞的核心治療是抗凝，可以使血栓吸收以及預(yù)防新的血栓形成，無論是使用口服藥物（華法林、利伐沙班等），還是低分子肝素，在長期抗凝過程中患者一定要特別注意一下出血問題，以保證治療安全。 出血的識別 1、消化道出血：（1）黑便--大便發(fā)黑或柏油樣，多位胃或十二指腸等上消化道出血。有潰瘍病史或者食管、胃、腸道、肝硬化等疾病或手術(shù)史者應(yīng)特別注意每天大便顏色的變化（2）便血--一般為下消化道出血，特別注意痔瘡引起的出血。 2、牙齦出血：有牙齦炎的人在抗凝時(shí)非常容易出血，應(yīng)特別注意。 3、眼出血：一般分為兩種：（1）球結(jié)膜出血--這種情況一般不用停止抗凝，至眼科門診適當(dāng)處理即可。（2）眼底出血--視力受到影響、視野缺損，應(yīng)該停用抗凝藥物并立刻急診。 4、顱內(nèi)出血：不明原因的頭痛、頭脹、惡性、嘔吐、偏癱等不適，應(yīng)該停用抗凝藥物并立刻急診。 5、鼻出血（鼻衄）：少量出血一般觀察即可，否則要停藥并立刻急診。 6、皮下和肌肉出血：皮下出現(xiàn)瘀斑（烏青塊）、肌肉腫塊包塊，應(yīng)停藥并立即就診。 出血的原因 1、藥物本身的作用：存在出血風(fēng)險(xiǎn)者容易發(fā)生正常用藥情況下的出血。 2、藥物相互作用：（1）不少患者在抗凝同時(shí)還在使用抗血小板藥物（阿司匹林和或氯吡格雷等），應(yīng)特別注意，必要時(shí)要適當(dāng)減少抗血小板藥物的種類和劑量。（2）同時(shí)使用中藥或補(bǔ)藥：活血化淤是中醫(yī)常用的一種理念，很多中藥和補(bǔ)藥都具有一定的抗凝作用，容易促進(jìn)抗凝效應(yīng)導(dǎo)致出血。比如三七、紅花、淫羊藿等等。因此在抗凝時(shí)應(yīng)該非常慎重并在醫(yī)生的指導(dǎo)下小心使用。（3）其他藥物相互作用：肝腎功能不全、影響藥物代謝的其他藥物的使用（華法林最容易受干擾） 3、避免外傷：一個(gè)特別注意避免摔跤、皮膚擠壓傷（局部避免過度包扎、束縛）等。 4、抗凝監(jiān)測：所有抗凝患者應(yīng)該定期隨訪監(jiān)測。 出血的發(fā)生率 其實(shí)抗凝藥物規(guī)范使用還是相對比較安全的，出血的發(fā)生率并不常見，大家并不用過于擔(dān)心，但是要定期隨訪，不適立即就診。2021年11月28日821
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蔣進(jìn)軍主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 呼吸科 作為肺栓塞患者的家屬應(yīng)該了解哪些知識呢？ 由于肺栓塞一方面和遺傳因素有關(guān)，另一方面和生活習(xí)慣有關(guān)，因此作為患者家屬要了解一下幾方面的知識： 如果是有血緣關(guān)系的家屬，一定要注意預(yù)防肺栓塞（勿久坐、適當(dāng)活動等等，詳見《肺栓塞》漫畫書），另一方面要注意識別肺栓塞（胸悶、氣急、咯血等等）。 如果是沒有血緣關(guān)系的家屬，要注意類似的生活方式活著旅行經(jīng)歷，可能誘發(fā)肺栓塞。比如：乘長途飛機(jī)、汽車、火車；打麻將、長時(shí)間看電視、打游戲。 如果有血緣關(guān)系的家屬，還要注意肺栓塞反復(fù)發(fā)生要注意篩查易栓癥。 病人管理 如果患者年齡較大或者認(rèn)知有一定困難，要協(xié)助患者管理： 特別注意抗凝藥物的服用：切勿多服、漏服、誤服的情況，并將藥物放在小孩夠不著的地方，以防小孩誤服。 密切關(guān)注出血情況：消化道出血--注意大便發(fā)黑，一旦發(fā)生立刻就診，嚴(yán)重者急診；咯血（痰血）；皮膚淤點(diǎn)瘀斑；肌肉血腫；腦出血--頭疼、頭暈、偏癱偏盲；眼底出血--視力異常。 切勿磕磕碰碰：容易出血；小心走路；勿騎助動車、摩托車。 盡量不用額外活血化瘀類藥物，切勿口服三七粉等中藥。 盡量不飲酒 避免吃帶刺的魚類：特別是鯽魚等容易卡刺的魚 定期門診隨訪2021年11月28日766
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楊海華副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 華法林屬于香豆素類口服抗凝藥物，主要用于防治靜脈血栓、肺栓塞、心臟瓣膜術(shù)后或心房纖顫引起的栓塞以及局部短暫缺血。 本品作用機(jī)制為競爭性拮抗維生素K的作用，抑制肝細(xì)胞中凝血因子的合成。但在華法林的使用過程中，飲食和服用藥物有很多注意事項(xiàng)。 下藥品被報(bào)告可改變?nèi)A法林鈉作用： 增加華法林的作用 阿司匹林、阿嘌呤醇、乙胺碘呋酮、阿扎丙宗、阿奇霉素、苯扎貝特、羧基尿苷、塞內(nèi)克西、克拉霉素、水合氯醛、頭孢孟多、頭孢氨芐、頭孢甲肟、頭孢美唑、頭孢哌酮、頭孢呋辛酯、甲氰咪胍、左氟沙星、氯苯丁酯、可待因、環(huán)磷酰胺、右旋丙氧芬、右旋甲狀腺素、地高辛、雙硫醒、紅霉素、鬼白乙叉甙、降臘異丙酯、非普拉宗、氟康唑、氟尿嘧啶、氟他胺、氟伐他汀、吉非貝齊、格里沙星、消炎痛、流感疫苗、α及β-干擾素、異環(huán)磷酰胺、伊曲康唑、酮康唑、洛伐他汀、美托拉宗、氨甲喋呤、滅滴靈、咪康唑（及其口服凝膠劑）、拉氧頭孢、萘啶酸、諾氟沙星、氧氟沙星、奧美拉唑、羥基保養(yǎng)松、吡氧噻嗪、撲熱息痛（連續(xù)用1至2周后作用會顯示），保泰松、吡氧噻嗪、氯胍、苯丙酰苯心安、心得安、奎寧、奎尼丁、羅紅霉素、辛伐他汀、磺胺異啞唑、磺胺甲噻二唑、復(fù)方磺胺甲基異啞唑、磺胺苯吡嗪、苯磺唑酮、磺氯苯脲、蘇靈大、（促蛋白合成及促雄激素）甾體類激素、三苯氧胺、替加氟、四環(huán)素、氯噻苯氧酸、甲苯酰吡酸、荷塞停、曲格列酮、扎魯司特、維生素A、維生素E。 降低華法林的作用： 硫唑嘌呤、巴比妥類、卡馬西平、利眠寧、鄰氯青霉素、環(huán)孢菌素、異煙肼、巰基嘌呤、美沙拉嗪、利福平、羅福克西、丙戌酸鈉、安體舒通、維生素C。 部分草藥可增加華法林鈉效果：例如銀杏（銀杏葉）、大蒜（作用機(jī)制不清楚），當(dāng)歸（含香豆素），木瓜（作用機(jī)制不清楚），或丹參（降低華法林鈉清除），有的草藥可降低華法林鈉的作用，例如人參、貫葉連翹。同時(shí)服用貫葉連翹可降低華法林鈉作用/這是由于貫葉連翹能誘導(dǎo)代謝酶，所以，凡含貫葉連翹草藥都不應(yīng)與華法林鈉同時(shí)服用，誘導(dǎo)作用可在貫葉連翹停用后維持2周之長。若患者已正在服用貫葉連翹，檢測INR及停用貫葉連翹后嚴(yán)密監(jiān)測INR，因INR可能上升，華法林鈉劑量可能需要調(diào)整。 華法林鈉治療期間進(jìn)食含維生素K食物應(yīng)盡量穩(wěn)定，最多維生素K來源為綠色蔬菜及葉子，例如：凡菜紅葉，鱷梨，椰菜、芽菜、包心菜、油菜籽油、合掌瓜、葉蝦夷蔥、元荽籽、黃瓜皮（脫皮黃瓜不是）、苣荬菜、芥蘭葉、奇異果、萵苣葉、薄荷葉、綠芥菜、柑欖油、荷蘭芹、豆、開心果、紫熏衣水草、菠菜葉、發(fā)條詳蔥、黃豆、黃豆油、茶葉（茶不是）、綠蕪菁或水芹。2021年07月15日751
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肺栓塞相關(guān)科普號
劉權(quán)興醫(yī)生的科普號
劉權(quán)興 副主任醫(yī)師
陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院
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程海醫(yī)生的科普號
程海 副主任醫(yī)師
徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院
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周志偉醫(yī)生的科普號
周志偉 主治醫(yī)師
福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院
血管外科
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