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黃志亮副主任醫(yī)師 武漢市第五醫(yī)院 胸心血管外科 一、概述吸入性肺炎（aspiration pneumonitis）系吸入酸性物質(zhì)、動(dòng)物脂肪如食物、胃內(nèi)容物以及其他刺激性液體和發(fā)揮性的碳?xì)浠衔锖?，引起的化學(xué)性肺炎。嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸衰竭或呼吸窘迫綜合征。1.病因：正常人由于會(huì)厭、聲門、保護(hù)性的反射和吞咽的協(xié)同作用，食物和異物不易進(jìn)入下呼吸道，少量液體亦能通過咳嗽排出。當(dāng)神志不清時(shí)，如全身麻醉、腦血管意外、癲癇發(fā)作、酒精中毒或安眠藥中毒等由于吞咽和聲門關(guān)閉動(dòng)作不協(xié)調(diào)，咳嗽受到抑制，異物即可吸入；食管病變?nèi)缡彻苁С诰彴Y、食管上段癌腫、Zenks食管憩室，食物下咽不能全部入胃反流入氣管；癌腫或外傷引起的食管氣管瘺食物可經(jīng)食管直接進(jìn)入氣管內(nèi)；醫(yī)源性的因素，如胃管刺激咽部引起嘔吐，氣管插管或氣管切開影響喉功能，抑制正常咽部運(yùn)動(dòng)等，可將嘔吐物吸入氣道。老年人反應(yīng)性差更易發(fā)生吸入性肺炎。臨床上吸入胃內(nèi)容物引起的吸入性肺炎較多見。誤吸煤油、汽油、干洗劑等，多見于兒童。2.發(fā)病機(jī)制：吸入胃內(nèi)容物后，胃酸刺激支氣管引起強(qiáng)烈的支氣管痙攣，接著發(fā)生支氣管上皮的急性炎癥反應(yīng)和支氣管周圍的炎癥細(xì)胞浸潤。進(jìn)入肺泡的胃液迅速向周圍肺組織擴(kuò)散，肺泡上皮細(xì)胞破壞，變性并累及毛細(xì)血管壁，血管壁通透性增加和肺泡毛細(xì)血管壁破壞，形成間質(zhì)性肺水腫、肺泡水腫。數(shù)天后肺泡內(nèi)水腫和出血逐漸吸收并有透明膜形成，然后引起纖維化。吸入同時(shí)可將咽部寄殖菌帶入肺內(nèi)，產(chǎn)生以厭氧菌感染為主的繼發(fā)性細(xì)菌感染，形成肺膿腫肺水腫使肺組織彈性減弱，順應(yīng)性降低，肺容量減少，胞泡Ⅱ型細(xì)胞破壞，表面活性物質(zhì)減少，使小氣道閉合，肺泡萎陷引起肺不張。肺泡通氣不足，通氣/血流比值降低、靜動(dòng)脈分流增加，導(dǎo)致低氧血癥。血管內(nèi)液體大量滲出或反射性血管擴(kuò)張，血容量可減少35%以上，可發(fā)生低血容量性低血壓。吸入碳?xì)浠衔锏牟±磉^程與胃酸吸入相仿，因其表面張力低，吸入后在肺內(nèi)大面積擴(kuò)散，并使表面活性物質(zhì)失活，更易產(chǎn)生肺不張、肺水腫，導(dǎo)致嚴(yán)重低氧血癥。二、臨床表現(xiàn)1.癥狀和體征：臨床表現(xiàn)與誘發(fā)因素和機(jī)體的狀態(tài)有關(guān)。吸入嘔吐物可突發(fā)喉反射性痙攣和支氣管刺激發(fā)生喘鳴劇咳。食管，支氣管瘺引起的吸入性肺炎，每天進(jìn)食后有痙攣性咳嗽伴氣急；神志不清者，吸入后常無明顯癥狀，但于1～2小時(shí)后可突發(fā)呼吸困難，出現(xiàn)發(fā)紺，?？瘸鰸{液性泡沫狀痰，可帶血。兩肺可聞及濕啰音和哮鳴音，出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥，可產(chǎn)生急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，并可伴二氧化碳潴留和代謝性酸中毒。2.并發(fā)癥：細(xì)菌感染，產(chǎn)生肺不張、肺水腫、低氧血癥、急性呼吸窘迫綜合征，癲癇。嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸衰竭。三、醫(yī)技檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查⑴白細(xì)胞計(jì)數(shù)：中度增高伴核左移。⑵動(dòng)脈血?dú)夥治觯猴@示低氧血癥。2.胸部X線：顯示于吸入后1～2小時(shí)即能見到兩肺散在不規(guī)則片狀邊緣模糊陰影，肺內(nèi)病變分布與吸收時(shí)體位有關(guān)，常見于中下肺野，右肺為多見。發(fā)生肺水腫，則兩肺出現(xiàn)的片狀、云絮狀陰影融合成大片狀，從兩肺門向外擴(kuò)散，以兩肺中內(nèi)帶為明顯，與心源性急性肺水腫的X線表現(xiàn)相似，但心臟大小和外形正常，無肺靜脈高壓征象。3.纖支鏡檢查：在氣管或支氣管中看到食物顆粒和其他胃內(nèi)容物時(shí)，具有診斷價(jià)值。四、診斷依據(jù)患者常有吸入誘因史，迅速發(fā)病，多于1～3小時(shí)后出現(xiàn)癥狀，臨床表現(xiàn)與誘發(fā)病因有關(guān)，如由于氣管-食管瘺引起的吸入性肺炎，則每于進(jìn)食后有痙攣性咳嗽、氣急。在神志不清情況下，吸入時(shí)常無明顯癥狀，但1～2小時(shí)后可突然發(fā)生呼吸困難，迅速出現(xiàn)發(fā)紺和低血壓，?？瘸鰸{液性泡沫狀痰，可帶血。兩肺聞及濕羅音，可伴哮鳴音。嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸窘迫綜合征。五、容易誤診的疾病1.心源性肺水腫。2.肺栓塞。3.細(xì)菌性肺炎和其他引起ARDS的原因，如膿毒血癥和低血壓癥等。六、治療原則在緊急情況下，應(yīng)立即給予高濃度氧吸入，應(yīng)用纖支鏡或氣管插管將異物吸出，加用呼氣末正壓呼吸治療“急性呼吸窘迫綜合征”。糾正血容量不足可用白蛋白或低分子右旋糖酐等。為避免左心室負(fù)擔(dān)過重和膠體液滲漏入肺間質(zhì)，可使用利尿劑。應(yīng)用腎上腺皮激素治療尚有爭論，有認(rèn)為在吸入12小時(shí)內(nèi)大量使用糖皮質(zhì)激素3～4，有利于肺部炎癥的吸收，但亦有持相反意見者?？股刂挥糜诳刂评^發(fā)性感染，而不主張用于預(yù)防細(xì)菌性感染，因用藥既不能減少繼發(fā)細(xì)菌感染的發(fā)生，且容易產(chǎn)生耐藥菌株。吸入碳?xì)浠衔镆后w后的處理原則與上述相同。七、預(yù)后和預(yù)防1.老年人反應(yīng)性差，加之患有多種疾病，更易發(fā)生吸入性肺炎，一般預(yù)后差。2.主要措施為防止食物或胃容物吸入，如手術(shù)麻醉前應(yīng)充分讓胃排空，對昏迷患者可采取頭低及側(cè)臥位，盡早安置胃管，必要時(shí)作氣管插管或氣管切開。加強(qiáng)護(hù)理更為重要。2019年04月29日3533
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黃志亮副主任醫(yī)師 武漢市第五醫(yī)院 胸心血管外科 一、概述 放射性肺炎（radiation pneumonitis）是由于肺癌、乳腺癌、食管癌、惡性淋巴瘤或胸部其他惡性腫瘤經(jīng)放射治療后，在放射野內(nèi)的正常肺組織受到損傷而引起的炎癥反應(yīng)。輕者無明顯癥狀，炎癥可自行消散；重者肺臟可發(fā)生廣泛纖維化，導(dǎo)致呼吸功能損害，甚致呼吸衰竭。 放射性肺炎的發(fā)生、嚴(yán)重程度與放射方法、放射量、放射面積、放射速度均有密切關(guān)系。一般認(rèn)為放射量閾在3周內(nèi)為2500～3000rad，劑量在6周內(nèi)小于2000rad，則極少發(fā)生肺炎，劑量超過4000rad時(shí)肺炎明顯增多，放射量超過6000rad者，必會(huì)出現(xiàn)放射性肺炎。放射野越大發(fā)生率越高；大面積放射的肺組織損傷較局部放射為嚴(yán)重，照射速度越快，越易產(chǎn)生肺損傷。其他影響因素如個(gè)體對放射線的耐受性差，肺部原有病變?nèi)绶窝住⒙灾夤苎?、慢性阻塞性肺部疾病以及再次放射治療等均易促進(jìn)放射性肺炎的發(fā)生。某些化療藥物亦可能加重肺部的放射治療反應(yīng)。老年和兒童對放射治療的耐受性差。 放射性肺炎的主要病理改變?nèi)缦拢杭毙云诘牟±砀淖兌喟l(fā)生于放射治療后1～2個(gè)月，亦有遲至治療結(jié)束后半年始發(fā)現(xiàn)。表現(xiàn)為肺血管特別是毛細(xì)血管損傷產(chǎn)生充血、水腫和細(xì)胞浸潤，肺泡Ⅱ型細(xì)胞再生低下，淋巴管擴(kuò)張和透明膜形成。急性變化有可能自行消散，但常引起肺結(jié)締組織增生，纖維化和玻璃樣變。慢性期往往發(fā)生于放射治療9個(gè)月以后，病理為廣泛肺泡纖維化，肺臟收縮、毛細(xì)血管內(nèi)膜增厚、硬化、管腔狹窄或阻塞而導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增高和肺動(dòng)脈高壓。胸膜也可因炎變和纖維化而增厚。細(xì)支氣管粘膜上皮間變，肺中繼發(fā)性感染，可促進(jìn)放射性纖維化。二、臨床表現(xiàn) 1.癥狀和體征：輕者無癥狀，多于放射治療后2～3周出現(xiàn)癥狀，常有刺激性、干性咳嗽、伴氣急、心悸和胸痛，不發(fā)熱或低熱、偶有高熱。氣急隨肺纖維化加重呈進(jìn)行性加劇、容易產(chǎn)生呼吸道感染而加重呼吸道癥狀。并發(fā)放射性食管炎時(shí)出現(xiàn)吞咽困難。若放射損傷肋骨，產(chǎn)生肋骨骨折，局部有明顯壓痛。體檢見放射部位皮膚萎縮、變硬，肺部可聞及干、濕羅音和磨擦音。肺部廣泛、嚴(yán)重纖維化，最后導(dǎo)致肺功能高壓及肺源性心臟病，出現(xiàn)相應(yīng)征象。 2.并發(fā)癥：支氣管肺炎、肺氣腫和右心衰竭。三、醫(yī)技檢查 1.肺功能改變：肺放射性肺炎和纖維化都引起限制性通氣功能障礙，肺順應(yīng)性減低，伴通氣/血流比例降低和彌散功能減低，導(dǎo)致缺氧。有時(shí)胸片尚未發(fā)現(xiàn)異常，而肺功能檢查已顯示變化。 2.X線表現(xiàn)：多數(shù)于停止放療1個(gè)月后，肺部出陰影。急性期在照射的肺野上出現(xiàn)彌溫性片狀模糊陰影，其間隱約可見網(wǎng)狀影，酷似支氣管肺炎或肺水腫。病變的范圍與胸廓表面照射野一致。慢性發(fā)生肺纖維化，呈條索狀或團(tuán)塊狀收縮或局限性肺不張?？v隔胸膜和心包有大量粘連，縱隔向患側(cè)移位，同側(cè)橫膈升高和胸廓塌陷。四、診斷依據(jù) 1.有胸部接受大劑量或照射范圍廣的放射治療；或年老、體弱、原有肺部疾病，接受放射治療的病史。 2.癥狀：輕者可無癥狀。一般在放射治療后2～3個(gè)月出現(xiàn)刺激性干咳、氣急、胸痛，呈進(jìn)行性加重，有時(shí)發(fā)熱。肺纖維化明顯時(shí)呼吸困難加重并出現(xiàn)紫紺。 3.體征：胸部放射治療部位皮膚萎縮變硬，照射區(qū)肺部叩診呈濁音，可聞及干、濕啰音。 4.胸部X線檢查：急性期肺野有片狀密度增高的模糊陰影，其間隱約可見網(wǎng)狀陰影，范圍與照射部位相一致。慢性期表現(xiàn)為肺纖維化，可見條狀或團(tuán)塊狀收縮陰影，或局限性肺不張，縱隔向患側(cè)移位，橫膈升高。 5.須排除肺轉(zhuǎn)移瘤或肺癌復(fù)發(fā)。五、容易誤診的疾病 1.非放射性肺炎：包括肺炎支原體肺炎、肺炎球菌性肺炎、葡萄球菌肺炎、克雷白桿菌肺炎以及某些抗癌藥物如博來霉素等所致藥物性間質(zhì)性肺炎等。 2.肺結(jié)核。 3.肺部腫瘤：包括原發(fā)性支氣管肺癌和肺部轉(zhuǎn)移性腫瘤。六、治療原則 為預(yù)防放射性肺炎的發(fā)生，應(yīng)嚴(yán)格掌握放射總劑量及其單次劑量分配、照射野大小。乳腺癌作放射治療，最好作切線投射，盡量避免肺部的損傷。在放射治療過程中，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者有無呼吸道癥狀及體溫升高。X線檢查發(fā)現(xiàn)肺炎，應(yīng)立即停止放射治療。 治療方法主要是對癥治療，肺部繼發(fā)感染給予抗生素。早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有效。一般采用潑尼松，每日40mg，4次分服，以后逐漸減量，3～6周為1個(gè)療程。抗凝療法治療小血管栓塞無效。給予氧氣吸入能改善低氧血癥。七、預(yù)后 輕度急性放射性肺炎給予腎上腺皮質(zhì)激素和支持療法，肺內(nèi)炎癥可自行吸收消散。嚴(yán)重廣泛纖維化和治療反應(yīng)不佳者，可發(fā)生呼吸衰竭和心力衰竭而死亡。2019年04月28日1973
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李瑛主治醫(yī)師 湘雅醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 大家好，我是李醫(yī)生如何知道自己是不是得了肺炎呢，那么您可以根據(jù)以下五點(diǎn)來進(jìn)行判斷，第一點(diǎn)呢，就是新近出現(xiàn)了咳嗽，咳痰，原來您并沒有咳嗽，也不咳痰，只是最近出現(xiàn)了或者說您原來就有咳嗽咳痰，只是您咳嗽咳痰，最近加重了并且呢出現(xiàn)了黃色的論壇，這點(diǎn)很重要，第二點(diǎn)呢，就是您有發(fā)燒，第三點(diǎn)呢，就是去醫(yī)院抽個(gè)血抽血呢，發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞升高了第四點(diǎn)呢，就是可以拿一個(gè)聽診器在我們的胸部聽一下聽到您的肺里面像煮開了水一樣的啪啪的水泡的聲音，那么第五點(diǎn)，如果您能去醫(yī)院照一個(gè)胸片就更好了，胸片呢，就可以非常準(zhǔn)確的判斷出您是不是有肺炎，如果您有以上五種情況，那么很可能您就是肺炎。2019年04月24日31912
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李明副主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 常有認(rèn)識(shí)的朋友得肺炎，咨詢時(shí)經(jīng)常跟我調(diào)侃，你這個(gè)呼吸科的專家鎮(zhèn)不住嘛！每每至此，我總會(huì)很無語。是啊，不僅我身邊有生肺炎的朋友，到呼吸科輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)生也曾有得肺炎的。當(dāng)然這些都是個(gè)例，主要是自己不注意休息，自認(rèn)身體好或拼命上進(jìn)，堅(jiān)持要加班熬夜、奔波疲勞、吹風(fēng)淋雨等等?？墒侨菀椎梅窝渍娴木褪沁@些原因嗎？當(dāng)然不是，今天李醫(yī)生為大家細(xì)細(xì)數(shù)來......一、社區(qū)獲得性肺炎？傻傻搞不清什么叫社區(qū)獲得性肺炎？總有人問社區(qū)獲得性肺炎是什么，其實(shí)大多數(shù)肺炎都是這一類，簡單說就是在醫(yī)院以外場所（家里、單位、超市等公共場所等）生的肺炎。什么？住在醫(yī)院里面還會(huì)生肺炎，當(dāng)然啦！這類醫(yī)院獲得的肺炎治療起來往往更棘手。如何判斷是否生肺炎肺炎的確診需要X線，有時(shí)需要肺CT?？墒强偛荒芤豢人跃屯t(yī)院跑吧，雖然不是很準(zhǔn)確，但是還是有一些預(yù)兆，提示你可能生了肺炎。比如：發(fā)熱超過3天，最高達(dá)到40℃，喉嚨痛，呼吸急促。當(dāng)然最佳辦法，就是到醫(yī)院檢查確診。肺炎的危害在世界范圍內(nèi)，肺炎是兒童死亡的首要原因！是65歲以上老人第四位致死原因！因此公眾切勿認(rèn)為肺炎是小事，吃吃藥也扛的過去，而是需要重視肺炎的危害，及時(shí)就診。不過大家也無需緊張，在上海，老人和兒童肺炎的救治成功率相對還是高的。關(guān)鍵是不要疏忽大意、諱疾忌醫(yī)，以致延誤病情。二、明確的肺炎高危因素我們常規(guī)概念上，活動(dòng)功能差的人群，包括尿失禁、行動(dòng)受限、臥床不起的人群肺炎發(fā)生率更高。事實(shí)上，危險(xiǎn)因素包括以下三個(gè)方面：基礎(chǔ)病生活方式用藥史三、可能的肺炎高危因素四、得了肺炎怎么辦？1、聽從醫(yī)生建議口服或靜脈，門診或住院治療。2、休息肺炎治療的第一點(diǎn)就是休息，如果休息不好，肺炎的好轉(zhuǎn)無從談起，遷延不愈也是難以避免。切忌繼續(xù)鍛煉。一般肺炎好轉(zhuǎn)后2-4周，再逐漸開始鍛煉身體。3、飲食建議飲食清淡，忌腥葷，忌辛辣刺激以及海鮮。以蔬菜、瘦肉、河魚為主。五、怎樣預(yù)防肺炎？1、預(yù)防為主。在肺炎高發(fā)季節(jié)要做好一些防范措施，比如出門戴口罩、勤洗手等。2、良好生活習(xí)慣。戒煙，避免酗酒，保持健康的心態(tài)生活。3、自我重視。有基礎(chǔ)疾病的患者，比如慢性心肺疾病、糖尿病等等，要提高警惕，平時(shí)做好自我防護(hù)。4、減少感染機(jī)會(huì)：秋冬季節(jié)避免到人群密集場所活動(dòng)，外出盡量佩戴口罩。5、適度的體育鍛煉和均衡的膳食營養(yǎng)。知識(shí)點(diǎn)！1、要重視肺炎，不要過于疲勞，切忌連續(xù)作戰(zhàn)。2、存在高危因素的人群更容易得肺炎。3、高危人群做好防護(hù)工作。作者介紹李明，同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，副主任醫(yī)師。擅長射頻消融聯(lián)合能量整合醫(yī)學(xué)診治肺癌及肺部結(jié)節(jié)疾病。完成大量肺癌肺結(jié)節(jié)射頻消融手術(shù)，熟練掌握哮喘支氣管鏡熱成形手術(shù)，肺氣腫活瓣肺減容等介入診療技術(shù)。德國海德堡大學(xué)“高級支氣管鏡研修班”畢業(yè)。先后任上海市呼吸學(xué)會(huì)青年學(xué)組委員和上海市呼吸學(xué)會(huì)介入學(xué)組委員。中國醫(yī)促會(huì)腫瘤微創(chuàng)和介入學(xué)組委員。主持和參與國自然及上海市科委和衛(wèi)生局課題5項(xiàng)。第一或通訊作者發(fā)表SCI文章11篇，累計(jì)影響因子超過40分。擔(dān)任多本SCI雜志審稿人。參編《呼吸介入診療新進(jìn)展》等專著4部。掃一掃關(guān)注公眾號明辨真理呼吸健康科普因?qū)I(yè)而信賴2019年03月04日6838
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北京兒童醫(yī)院順義婦兒醫(yī)院
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