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黃曉波主任醫(yī)師 銀川市第一人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科 嗯，我們看一下下一位居民朋友的問題，她是一個女性，50歲，體檢報告顯示雙肺紋理增多啊，這個未必是肺炎啊，這個雙面紋理增多的很多情況都會有，呃，當然呢，炎癥的時候呢，可以有肺紋理增粗啊，但是，呃，如果是單純是肺紋理增粗的話，急性支氣管炎的可能性會最多。 嗯，此外就說是我們很多慢性病灶，比如說肺炎的吸收期，它也會有潛力條索，包括陳舊性的一些病灶，陳舊性的一個結(jié)合呀等等，它也會是呈現(xiàn)一個雙肺倫理增多，所以當憑這一個影像學描述來講，沒有辦法確定是肺炎，而且呢，就是說沒有確定您是肺炎的情況下，肺炎啊，我們常規(guī)的不是新冠肺炎，就是我們普通的這個肺炎來講，它是細菌。 它原則上不具有傳染性，因為我們所說大型肺炎呀，等等其他肺炎，空氣當中這個病原微生物就存在，抵抗力低的時候，才在肺部引起一個感染，不會進行傳染的，當然新冠肺炎除外啊，新冠肺炎的傳染性非常強啊，這是另一回事，呃，如果你要做進一步的檢查的話，血常規(guī)還有呢，我們的炎性指標，呃，炎癥指標可以去查一下，如果血常規(guī)也正常，炎癥指標也正常的話，那個肺紋理要不考慮血液肺炎。 好的，謝謝主任的回復。 我們看一下下一位居民。2022年09月28日
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張玉林主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科 老年肺炎大家好，今天跟大家聊一聊老年肺炎，老年人首先他容易患肺炎，主要由于老年人呼吸道功能比較差，很難清除到呼吸道里面的病原菌。其次老年人由于患有相關(guān)的基礎疾病，導致了免疫力的降低，比如說糖尿病，比如說慢性肝病，比如說慢性腎病，比如說惡性腫瘤，以及其他服用的一些影響免疫力的一些藥，都可以影響老年人的免疫力，所以導致老年人的免疫力的減低，容易患肺炎。除此以外，老年人肺炎他的癥狀往往不典型，比如說肺炎應該有的咳嗽，咳痰等癥狀，在部分老年人往往不典型，那么這種咳嗽咳痰本來是肺炎的一個非常好的保護性措施，有利于排除痰液，排除呼吸道的病原菌，那么老年人那么咳嗽咳痰反射比較弱，那么一方面病原菌不容易排出去呼吸道。 分泌物不容易排出去，導致了肺炎的加重，同時也影響了我們臨床的診斷，往往忽略了肺炎這樣一個疾病。除此以外，老年人往往在患肺炎的時候不太容易出現(xiàn)高熱，寒戰(zhàn)等等這樣一些癥狀，那么全身感染中毒癥狀往往僅僅表現(xiàn)為。 精神不好是吧？乏力、食欲差等等這樣一些情況，所以家有老年人的家屬一定要關(guān)注老年人的健康，特別是觀眾是否患有肺炎，尤其對于免疫力比較差的，或者患有基礎性疾病的老年人，他即使沒有出2022年08月11日173
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張玉林主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科 肺炎的癥狀。 大家好，我是來自北京永安醫(yī)院呼吸科張玉林，今天跟大家聊一聊肺炎，肺炎是由于呼吸道吸入病原菌以后所引起的。 肺部炎癥反應，病人表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、咳血、胸痛、呼吸困難癥狀，那么咳嗽可以是干咳。 也可以是伴有咳痰，痰可以是黃痰、白痰、黏痰、泡沫痰等等。除了咳嗽咳痰以外，部分病人可能會出現(xiàn)胸痛，胸痛主要是外周型肺炎所表現(xiàn)的癥狀，也就是說肺炎靠近胸壁，這部分肺炎可能會出現(xiàn)胸腔積液的臨床表現(xiàn)。除了胸痛以外，還有一部分病人可能會出現(xiàn)咯血，那么咯血往往是由于肺炎侵犯到微小血管引起的血管的破裂出血，那么除了咯血以外，還有一部分病人可能會出現(xiàn)呼吸困難，呼吸困難往往鑒于嚴重的重癥肺炎，就由于肺炎的面積比較大，導致了氣體交換的障礙。還有老年人和兒童以及有基礎性肺病，比如說有慢性阻塞性肺結(jié)病，這一部分病人本身呢，基礎肺功能比較差，也可能出現(xiàn)呼吸困難的癥狀。 那么肺炎除了有上述呼吸系統(tǒng)癥狀以外，還可以出現(xiàn)全身感染中毒癥狀。全身感染重度癥狀主要表現(xiàn)為胃寒。 寒戰(zhàn)發(fā)熱發(fā)熱可以低熱，也可以高熱，除了胃寒，寒戰(zhàn)發(fā)熱以外，病人還可以出現(xiàn)乏力，全身酸痛，嗯，食欲差等等這樣一些癥狀，那么這樣一2022年08月06日164
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郭旭峰副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 胸外科 隨著免疫檢查點抑制劑（ICIs）在肺癌治療中的廣泛應用，免疫治療相關(guān)不良反應逐漸引起人們的關(guān)注。免疫檢查點抑制劑相關(guān)肺炎（CIP）是常見的免疫治療相關(guān)肺毒性，也是引起免疫檢查點抑制劑相關(guān)死亡的重要原因之一。中華醫(yī)學會呼吸病學分會肺癌學組針對免疫檢查點抑制劑相關(guān)肺炎的診治進行了研討并形成《免疫檢查點抑制劑相關(guān)肺炎診治專家共識》，關(guān)于CIP的診斷和分級治療，共識主要涉及以下內(nèi)容。一、CIP的診斷標準同時符合以下3條即可診斷為CIP。ICIs用藥史。新出現(xiàn)的肺部陰影（如磨玻璃影、斑片實變影、小葉間隔增厚、網(wǎng)格影、牽拉性支氣管擴張及纖維條索影等）。除外肺部感染、肺部腫瘤進展、其他原因引起的肺間質(zhì)性疾病、肺血管炎、肺栓塞及肺水腫等。如果符合以下條件可進一步支持CIP的診斷。新發(fā)或加重的呼吸困難、咳嗽、胸痛、發(fā)熱及乏力等；動脈血氣分析提示低氧血癥，肺功能檢查提示DLCO降低，限制性通氣功能障礙；診斷不明時可進行活檢，活檢方式包括支氣管鏡下活檢、CT引導下肺穿刺活檢或胸腔鏡下肺活檢，活檢方式的選擇取決于病灶的位置和分布及患者的一般狀況，進行活檢前需要進行風險獲益評估。診斷不明時可進行活檢，活檢方式包括支氣管鏡下活檢、CT引導下肺穿刺活檢或胸腔鏡下肺活檢，活檢方式的選擇取決于病灶的位置和分布及患者的一般狀況，進行活檢前需要進行風險獲益評估。二、CIP的危險因素聯(lián)合治療：與ICIs單藥治療相比，免疫聯(lián)合治療（如雙免疫聯(lián)合治療、免疫聯(lián)合化療、免疫聯(lián)合放療、免疫聯(lián)合分子靶向藥物治療）可增加發(fā)生CIP的風險。高齡（年齡≥70歲）、亞洲人群、有煙草暴露史、有肺部基礎疾病、基線肺功能受損及多線治療等可能與CIP的發(fā)生有關(guān)。三、CIP的臨床表現(xiàn)缺乏典型臨床癥狀，1/3的患者發(fā)病時可無癥狀。通常CIP可表現(xiàn)為新發(fā)或加重的呼吸困難、咳嗽、胸痛、發(fā)熱及乏力等。CIP常見的體征缺乏特異性，可出現(xiàn)呼吸頻率增快、口唇發(fā)紺、肺部可聞及濕性啰音或Velcro啰音等。四、CIP的影像學檢查推薦肺部CT。主要表現(xiàn)為雙肺野散在或彌漫性磨玻璃影、斑片狀實變影、小葉間隔增厚、網(wǎng)格影、牽拉性支氣管擴張及纖維條索影等。其他表現(xiàn)：免疫相關(guān)性肺損傷可引起胸腔積液和肺結(jié)節(jié)病樣肉芽腫性反應。免疫相關(guān)性肺炎本質(zhì)上是間質(zhì)性炎癥，主要有四種影像模式：COP、NISP、HP、AIP/ARDS。最常見模式是COP（隱源性機化性肺炎，表現(xiàn)為沿支氣管束、胸膜下分布的突變及磨玻璃影，拱形改變，反暈征，結(jié)節(jié)伴支氣管充氣征）。雙肺磨玻璃影是CIP最常見的影像征象，絕大多數(shù)見于雙肺，內(nèi)可見增厚的小葉內(nèi)間質(zhì)增厚呈細網(wǎng)狀，提示為間質(zhì)性肺炎，典型位置位于胸膜下及中下肺。注意：果是單側(cè)肺的炎性病變診斷CIP要慎重；樹芽征、支氣管壁增厚常提示為感染性病變；低密度壞死和空洞罕見于免疫學肺炎；沿支氣管樹分布的磨玻璃影（腺泡影）常提示炎癥的支氣管播散。五、CIP的影像學分級1級：病變局限于1個肺葉或<25%的肺臟受累；?2級：病變累及多于1個肺葉或25%~50%的肺臟受累；?3級：病變累及>50%的肺臟，未累及全肺；?4級：病變累及全肺。六、CIP的臨床癥狀分級（CTCAE4.0）1級：無癥狀，僅臨床檢查發(fā)現(xiàn)；?2級：新發(fā)的呼吸困難、咳嗽、胸痛等，或原有癥狀加重，影響工具性日常生活活動；3級：癥狀嚴重，生活自理能力受限；?4級：有危及生命的呼吸系統(tǒng)癥狀，需要呼吸支持治療。七、CIP的分級治療1、輕度CIP（1級）應酌情推遲ICIs治療。對癥支持治療。密切隨診，觀察患者病情變化，監(jiān)測癥狀、體征及血氧飽和度；檢測血常規(guī)、血生化、感染指標、動脈血氣及肺功能等指標；如果癥狀加重及時行胸部CT檢查。如病情進展可按更高級別處理。如果不能排除合并感染，建議加用抗感染治療?；颊甙Y狀緩解且肺部影像學檢查證實病情痊愈，可考慮重新使用ICIs治療。2、中度CIP（2級）暫停ICIs治療。住院治療。積極氧療，必要時使用高流量或無創(chuàng)通氣。止咳平喘等對癥支持治療。糖皮質(zhì)激素（激素）治療：先靜脈給藥，改善后口服，如甲潑尼龍1~2mg·kg-1·d-1或等效藥物；激素治療至癥狀及影像學改善后逐漸減量，治療療程>6周。密切觀察病情變化，每天觀察癥狀體征，監(jiān)測血氧飽和度；檢測血常規(guī)、血生化、感染指標、凝血指標及動脈血氣，監(jiān)測肺功能；如果癥狀加重應及時行胸部CT檢查。激素治療48~72h后癥狀無改善或加重，按照更高級別處理。如不能排除合并感染，建議加用抗感染治療。癥狀緩解且胸部影像學檢查證實病情痊愈，個體化權(quán)衡利弊，評估能否再次使用ICIs治療。3、重度CIP（≥3級）?可考慮永久性停用ICIs。住院治療，如病情需要可入住ICU。積極進行氧療，保證氧合狀態(tài)。必要時使用呼吸機輔助通氣或體外膜肺氧合治療。對癥支持及生命支持治療。激素治療：靜脈給予中至大劑量激素，如甲潑尼龍2~4mg·kg-1·d-1或等效藥物；激素治療至癥狀及影像學改善后逐漸減量，療程>8周。大劑量激素治療期間可預防性使用質(zhì)子泵抑制劑及補充鈣劑。密切觀察病情變化：每天觀察癥狀和體征，監(jiān)測血氧飽和度、血壓及血糖水平、血常規(guī)、血生化、感染指標、凝血指標及動脈血氣；48~72h后行床旁X線胸片，如果病情允許可行胸部CT檢查。如果病情進展可考慮加用免疫球蛋白和（或）免疫抑制劑治療。如果不能排除合并感染，建議加用抗感染治療。目前關(guān)于CIP治療中激素以及免疫抑制劑的劑量與療程尚缺乏大規(guī)模研究結(jié)果證實，應根據(jù)患者的基礎疾病、合并癥、不良反應嚴重程度及激素耐受情況進行個體化治療，以降低產(chǎn)生潛在并發(fā)癥的風險。大多數(shù)輕度及中度CIP患者的預后良好，超過2/3的CIP患者可通過停用ICIs或使用激素治療得到緩解或治愈，對激素反應不佳的患者預后較差。多項研究結(jié)果顯示CIP治愈后再次使用ICIs治療的復發(fā)率為25%~30%。曾發(fā)生過重度CIP的患者可考慮永久停用ICIs，發(fā)生過中度CIP且得到緩解或治愈的患者應充分權(quán)衡利弊，再決定是否繼續(xù)進行免疫治療。再次使用ICIs時需密切監(jiān)測不良反應，如果再次發(fā)生CIP，建議永久停用ICIs。下面通過兩個病例加深一下學習：病例1：男，75歲，肝細胞癌患者，曾接受化療栓塞和射頻消融治療。患者在2017年8月至2017年10月期間接受了4個周期的納武利尤單抗治療，但由于疾病進展而暫停。3個月后，患者出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、乏力和胸痛。CT發(fā)現(xiàn)胸膜下磨玻璃結(jié)節(jié)，支氣管肺泡灌洗后發(fā)現(xiàn)以淋巴細胞為主，排除肺部感染（A）；隨后病灶演變?yōu)橹夤苎苤車托啬は聴l索樣實變（B）。最終診斷為表現(xiàn)為機化性肺炎的免疫治療相關(guān)性肺炎。??病例2：女，64歲，轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者?；颊咴?017年6月至2017年9月接受了聯(lián)合免疫治療，隨后接受了納武利尤單抗維持治療?；颊咴?017年9月被診斷為鼻病毒性細支氣管炎（A）；PET/CT再分期時偶然發(fā)現(xiàn)免疫治療相關(guān)性肺炎（B），F(xiàn)DG攝取輕度增高，呈無法分類的表現(xiàn)；自由呼吸采集的CT圖像由于呼吸偽影難以確定病灶特點（C）；高分辨率CT證實了磨玻璃病灶（D）。??患者在鼻病毒性細支氣管炎期間，胸部CT發(fā)現(xiàn)右肺上葉廣泛的小葉中心型微結(jié)節(jié)，出現(xiàn)樹芽征伴有支氣管壁增厚和支氣管擴張（下圖A）。?免疫治療相關(guān)性肺炎和其他炎癥一樣FDG攝取增高，甚至可以在癥狀出現(xiàn)之前就檢測到，但自后呼吸采集的CT圖像由于呼吸偽影、切片厚度和視野較大等因素，也有可能出現(xiàn)磨玻璃結(jié)節(jié)，讓免疫治療相關(guān)性肺炎識別困難。因此，如果新出現(xiàn)的病灶不太可能是轉(zhuǎn)移時，可以在支氣管肺泡灌洗檢查之前，先做高分辨率CT以更好地評估病灶。2022年07月26日3148
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 痰是人體代謝及保護功能產(chǎn)生的，但從醫(yī)學角度來講，卻是肺部健康的重要標志之一。我們可以通過痰液來了解肺部的健康狀況。現(xiàn)代醫(yī)學認為痰液的本質(zhì)是呼吸道分泌物，在形成的過程中會粘合進入呼吸道和肺部的灰塵細菌等物質(zhì)，最終通過口腔排出體外。也正因為痰液這一系列的形成過程，所以痰液又被稱為肺部健康的“提示板”。?痰液的位置痰液的位置是在呼吸道內(nèi)形成的，而我們的呼吸道又分為上呼吸道和下呼吸道，肺部正是與下呼吸道相連接。因此肺部出現(xiàn)炎癥或者有異常分泌物時，呼吸道就是必經(jīng)之路，所以在吐出的痰液中難免會粘粘一些肺部的細菌或者其他物質(zhì)，也會對痰的正常生理狀態(tài)造成影響。所以通過痰液可判斷肺部的健康狀況，或者存在哪些病癥。吐痰的方式痰液之所以能通過口腔吐出，其本質(zhì)是通過肺部氣流將痰液帶出呼吸道，發(fā)生吐痰的現(xiàn)象。也就是說如果肺部健康有損，肺部氣流紊亂，痰液就無法通過正常的方式突出或者突出的過程比較困難，因此可判斷肺部是否健康。而且吐痰的時候，若發(fā)現(xiàn)有喉嚨咳嗽的癥狀，或者伴有聲音嘶啞的情況，也說明呼吸道是存在一定問題的，要注意多喝水，可進行調(diào)養(yǎng)。痰液的顏色這應該是肺部健康最明顯的表現(xiàn)癥狀了，由上所述可了解到肺部的氣流和分泌物會經(jīng)過呼吸道粘連在痰液上，不僅痰液的形態(tài)會發(fā)生變化，顏色也會出現(xiàn)改變。不同肺部疾病所產(chǎn)生的分泌物會有所不同，痰液的形狀會因此改變，顏色也會發(fā)生變化。也就是說痰液的顏色，可用于判斷肺部是否存在一系列病癥。而痰液的顏色主要有“紅黃綠灰白”5種，不同顏色的痰液可表現(xiàn)出肺部存在不同的健康狀況。?血性痰—“紅痰”嚴格意義上來講，如果出現(xiàn)這樣的痰液顏色，很可能是痰液中帶有血液，所以使痰液出現(xiàn)發(fā)紅的情況，也可能是紅偏粉的顏色，也被稱之為“血性痰”。出現(xiàn)這種痰液顏色，很可能是肺部的支氣管以及氣管出現(xiàn)毛細血管破裂，也可能是肺結(jié)核或者支氣管擴張的病癥，而出現(xiàn)輕微出血的癥狀，通過肺部氣體與痰液粘連，所以出現(xiàn)這種痰液顏色時應引起重視，積極就醫(yī)排查。膿痰—“黃痰”如果身體內(nèi)部環(huán)境出現(xiàn)細菌感染，也會對呼吸道和肺部造成不良刺激，而痰液的排出必須經(jīng)過呼吸道，難免會粘粘，這些代謝物出現(xiàn)顏色變化，是發(fā)炎，發(fā)膿的癥狀體現(xiàn)。對肺部健康和痰液本身來講，若出現(xiàn)黃色的痰液，多半是細菌感染導致的“膿痰”，細菌對肺部造成感染，導致炎癥。常見的疾病有肺結(jié)核，細菌性肺炎，肺膿腫等等，據(jù)臨床病例顯示，如果肺部出現(xiàn)這些疾病癥狀，除了長期吐黃痰的癥狀以外，還會伴有胸部疼痛或發(fā)燒等一系列癥狀應引起重視，及時就醫(yī)做肺部檢查。鐵銹色痰—“綠痰”綠痰的情況在生活中并不常見，多數(shù)是支氣管病變引起的，因為銅綠假單胞菌感染所導致的痰液顏色變化。一旦出現(xiàn)這種細菌感染易導致肺病，最常見的當屬大葉性肺炎。出現(xiàn)免疫力下降，發(fā)燒，不停咳嗽等一系列癥狀，應引起重視，及時就醫(yī)。尤其是當有綠色痰液吐出時，并伴有明顯的惡臭，這說明肺部感染的細菌群中有厭氧菌存在，應及時就醫(yī)，采取抗菌措施，預防大葉肺炎進一步加重。黏液性痰—“灰痰”這種痰液在生活中比較常見，都是黏液性痰，出現(xiàn)灰色或灰白色的表現(xiàn)，相比較其他碳液質(zhì)地更加黏稠。這是因為支氣管或者肺部呼吸道出現(xiàn)病變，所分泌的痰液變多導致的異常黏稠，多是肺部出現(xiàn)真菌感染的可能，及時就醫(yī)治療，可抑制真菌進一步擴散，提高治愈率。漿液性痰—“白痰”一般正常人的痰也是白色的，而且質(zhì)地比較稀薄，就像水一樣。也就是說吐出的痰液就好像狗屎一樣，沒有痰液本身的質(zhì)感，這說明痰液在生成的過程中因為呼吸道收縮舒張異常，痰液難以成型，多伴有濕疹的出現(xiàn)。比如說患有肺水腫或者肺氣腫等肺部疾病，就可能會出現(xiàn)這種白色痰液，并且伴有四肢無力，水腫，氣喘等癥狀。?由此可見，不同顏色的痰代表著不同的形成原因，同時又指向了不同的肺部病灶，應引起重視，學會分辨，積極就醫(yī)治療。除了通過痰液的顏色，若發(fā)現(xiàn)長期患有咳嗽的癥狀，得不到緩解，咳痰異常，最好去醫(yī)院做一下CT或者B超檢查，查明病灶，對癥治療也可讓身體早日恢復健康狀態(tài)。2022年04月04日2617
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鐘代星副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院 胸腔外科 肺炎是一種常見的呼吸系統(tǒng)疾病，易感人群主要是老人和小孩。自2019年12月始，新冠疫情在極短的時間席卷全球，現(xiàn)在又變異出毒性更強的病株。因此，提到肺炎，人們談虎色變。事實上，患上肺炎并不一定是感染上新冠病毒，新冠肺炎只是肺炎的一種。 炎癥，是我們機體對外來侵犯的一種保護性措施。相當于守城士兵，當外敵來襲時，大量的士兵聚集起來守衛(wèi)城墻。這些士兵就是白細胞、免疫細胞、中性粒細胞等相應細胞，外敵就是外來生物。肺炎就是我們機體針對肺部的一些外來物或者疾病侵犯所進行的防御措施。 不同的肺炎，會出現(xiàn)不同的癥狀創(chuàng)傷性炎癥，很快修復完后，會消散。這種炎癥往往會有明確的病史； 細菌性肺炎，可能會出現(xiàn)小葉或者大葉性肺炎。小葉性肺炎又稱為支氣管肺炎，一般在使用抗生素的情況下，7天左右就可以順利地恢復。感染支氣管肺炎的病人往往會有一些特殊的癥狀。比如在一場劇烈的運動后淋了一場大雨，就會出現(xiàn)咳嗽、發(fā)燒等癥狀，來得快也去得快。而典型的4期大葉性肺炎，在有效的抗生素藥物治療下，已經(jīng)不常見了，因為在治療過程中就得到了大幅度的縮減； 新冠肺炎，由于很多患者有發(fā)熱的癥狀，最開始把發(fā)熱作為主要篩查的一個方式，但是突變的“德爾塔”株以及“阿爾法”病株，首發(fā)癥狀已經(jīng)不是發(fā)熱了，而是咳嗽乏力、咽部不適。 肺炎的判斷一般來說，發(fā)熱更多的是出現(xiàn)了細菌性肺炎； 病毒性肺炎往往在相對比較嚴重的情況下，才會出現(xiàn)發(fā)熱； 還有衣原體、支原體的感染，可能更多地會出現(xiàn)刺激性的咳嗽癥狀。 當然，單單依靠癥狀去判斷一個肺炎的走向，或者是對肺炎做一個定性的判斷，是完全不夠的。還需要前往正規(guī)醫(yī)院，結(jié)合胸片、血液學的一些檢查，進行綜合評估。2021年10月20日1949
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鄭立崗主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-廣東 線上診療科 長期痰多的人一般是鼻子、咽喉或者氣管、支氣管、肺部有不同程度的感染造成的。少部分的人可能有胃食道反流的情況。對于這些情況，有的人會適應，覺得對自己影響不大。有的人會比較敏感，覺得這種情況影響到自己的社交，非常的煩惱。 這種情況一般來說，如果自己有意愿的話，耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生還是建議大家能通過合理的途徑來消除這種情況。 一般來說，這種情況需要通過醫(yī)學的干預和生活方式的改變兩種途徑，大部分人是可以治愈的，即使沒有完全治療，通過干預也是可以好轉(zhuǎn)的。 我們首先來說說醫(yī)學干預。這種情況一般可以在耳鼻喉科評估一下，看看有沒有炎癥以外的問題?？梢宰鰝€電子喉鏡看得就非常清楚了。如果就只是炎癥的話，耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生目前采用的是局部免疫調(diào)節(jié)的治療方案，這種方法一般是通過把藥物注射到病變部位，調(diào)節(jié)炎癥狀態(tài)和免疫反應，這樣患者可以在較短期內(nèi)取得比較明顯的改善和治療效果。 其次更為重要的是生活方式的改變，一般包括堅持鍛煉身體、保證充足的睡眠、避免吃生冷的食物和刺激性食物。體質(zhì)的改變和增強是咽喉疾病徹底根治的基礎，在這方面，多點跑步、打球等運動都是可以的。不要熬夜是保證咽喉健康的基礎性要求，不熬夜，咽喉的免疫力會逐漸地恢復，會少受到外邪的入侵。 通過以上的綜合治療，絕大多數(shù)長期痰多的人都會得到較大的改善、甚至完全恢復正常。耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生再次提醒大家，良好的生活習慣是健康的基石，控制飲食、多點鍛煉、充足睡眠是我們保證健康的基本要求。2021年10月19日1831
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張玉林主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科 啥叫肺炎？肺炎——顧名思義是指肺部炎癥，也就是肺局部滲出腫脹及炎癥細胞進入，出現(xiàn)類似于皮膚肌肉炎癥的表現(xiàn)，如紅腫熱痛等。但是，因為肺在胸腔內(nèi)，我們看不到紅腫，同時由于肺神經(jīng)與體表不同，我們也感受不到局部熱痛。所以肺炎的表現(xiàn)和診斷有特殊性。 肺炎表現(xiàn)有哪些？既然是炎癥，同其它炎癥一樣，肺炎也應該有兩大類表現(xiàn)。 1. 全身表現(xiàn) 主要指全身炎癥反應和中毒癥狀。急性肺部炎癥可出現(xiàn)發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)、血白細胞升高及其它血液炎癥化驗指標升高等，可同時伴有乏力和食欲差等消化道癥狀。慢性肺部炎癥可出現(xiàn)間斷發(fā)熱、低熱或不發(fā)熱、消瘦、營養(yǎng)不良、乏力等慢性消耗性癥狀，血液炎癥指標可以正常。當然部分肺炎可以無全身表現(xiàn)。 2. 局部表現(xiàn) 同樣炎癥，肺炎不能表現(xiàn)紅腫熱痛，但可以表現(xiàn)為肺病特有癥狀，如咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難?？人允茄装Y刺激呼吸道感受器引起咳嗽反射，咳痰是肺炎腫脹滲出的分泌物需要通過咳嗽排出，咯血是炎癥破壞了肺部血管，胸痛是靠近胸膜肺炎刺激胸壁痛覺神經(jīng)所致（同皮膚肌肉痛覺神經(jīng)），呼吸困難是肺炎面積較大或本身肺功能差，導致氣體交換量不夠。重點關(guān)注：呼吸困難癥狀較重，大咯血可能氣道梗阻。當然，肺炎不一定會出現(xiàn)所有局部表現(xiàn)，肺炎也不一定會有局部表現(xiàn)（體檢可發(fā)現(xiàn)肺炎哦）。 肺炎咋診斷？炎癥的紅腫熱痛看不見、感覺不到，全身表現(xiàn)其它炎癥也可以有，呼吸道局部表現(xiàn)肺炎可有可無。那么肺炎咋診斷呢？肺炎需要查X線胸片或CT，這樣肺部滲出就暴露無遺。所有肺炎都需要胸部X線（尤其CT）診斷，可以說沒有X線檢查就沒法診斷肺炎（不是醫(yī)生聽診器診斷哦）。當然除了X線，還需要血液檢查評估炎癥反應，排除其它肺部實變（如肺癌、肺栓塞、陳舊肺炎等）。另外還需要血液、痰及其它呼吸道分泌物檢查尋找病因。 肺炎病因有哪些？肺炎可分為肺部感染性和非感染性炎癥。感染性肺炎根據(jù)病因可分為病毒性肺炎、細菌性肺炎、支原體衣原體肺炎、真菌性肺炎、寄生蟲性肺炎、其它病原體肺炎等。結(jié)核感染也是肺部炎癥。 非感染性肺炎最常見于間質(zhì)性肺炎，可源于風濕免疫病，慢性肝病腎病等慢性病，藥物性，也可以原因不明的特發(fā)性間質(zhì)性肺炎等。分類復雜，類型很多。也就是說，肺炎原因不單純感染，感染病原體也很多。 其它肺部基礎病合并感染不容小覷（即使不屬于肺炎），如哮喘和老慢支急性發(fā)作（咳痰和呼吸困難），支氣管擴張伴感染（濃痰和咯血）。此外如膿胸肺膿腫等。 結(jié)語肺炎是常見病、多發(fā)病。大多數(shù)肺炎易于診斷，但是肺炎診斷需要借助于X線。部分感染性肺炎和非感染性肺炎診斷頗費周折，需要一定診斷條件和經(jīng)驗，更需要病人的理解與耐心。2021年10月07日1326
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張玉林主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科 隱球菌是常見致病真菌之一，可感染大腦，肺和皮膚等多個器官。其中隱球菌腦膜炎癥狀最重，而單純肺或皮膚感染容易誤診。下面說說隱球菌肺炎特點。 一、隱球菌感染多見于免疫缺陷人群雖然也有例外，大多數(shù)隱球菌感染見于免疫缺陷人群。下列人群往往伴免疫缺陷：艾滋病、腫瘤化療、風濕免疫病長期用激素或免疫抑制藥、器官移植用抗排斥藥、血液腫瘤、先天遺傳病、糖尿病及部分慢性肝腎病等。上述人群肺部感染要當心隱球菌病。 二、隱球菌肺炎臨床特征1. 癥狀不明顯雖然也可見到發(fā)熱咳嗽病例，但是大多數(shù)隱球菌肺炎病程長，臨床無癥狀，或僅表現(xiàn)干咳，發(fā)熱少見。多數(shù)通過胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)肺部空洞或占位，進一步檢查確診。如果合并隱球菌腦膜炎，可出現(xiàn)眼球運動障礙、復視、頭痛、昏迷、情緒改變等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。 2. 如何診斷隱球菌肺炎痰培養(yǎng)到隱球菌或合并隱球菌腦膜炎腦脊液墨汁染色見到隱球菌可確診。其實，有經(jīng)驗醫(yī)生通過讀胸部CT片能夠?qū)﹄[球菌肺炎有初步診斷（病灶數(shù)量、形態(tài)、分布、密度、邊緣及播散灶等與肺部腫瘤和肺結(jié)核有明顯區(qū)別，這里專業(yè)問題不贅述）。簡單快捷方法有血液或腦脊液隱球菌抗原檢測，陽性確診（與醫(yī)院檢測條件相關(guān)）。疑難病例可以通過支氣管鏡肺泡灌洗液檢查或肺穿刺活檢明確診斷（尤其肺占位與肺癌鑒別）。 三、隱球菌肺炎治療合并隱球菌腦膜炎參照腦膜炎治療方案。腦膜炎規(guī)范治療分為誘導期，鞏固期和維持期三個階段。首選藥物兩性霉素b或其脂質(zhì)體聯(lián)合5氟胞嘧啶，療程一般2-4周。由于兩性霉素b副反應大，國內(nèi)給的劑量偏小，建議盡可能按照國外標準劑量治療，減少復發(fā)。鞏固期維持期一般氟康唑口服治療，建議使用進口藥物治療。不伴有腦膜炎的隱球菌肺炎也可以直接鞏固期開始治療，不過個人建議盡可能走誘導期治療方案。目前隱球菌耐藥沒有規(guī)范診斷，但不能忽視。 四、糾正免疫缺陷免疫缺陷是隱球菌肺炎高危因素，因此需要及時糾正免疫缺陷。對于不能糾正的免疫缺陷，可藥物預防隱球菌病發(fā)生。同時，發(fā)生隱球菌感染的免疫缺陷病例要延長療程到免疫缺陷糾正或長期預防。 五、隱球菌肺炎治療小提示首先，隱球菌病是慢性病，治療及療效判斷不能急。療程一般半年，甚至于一年以上。其次，關(guān)注但不要過分擔憂藥物副反應，以免影響治療，因為療效與抗生素劑量和療程相關(guān)。再次，治療過程中難免病情反復，需要醫(yī)生正確判斷藥物劑量療程不夠、真菌耐藥亦或炎癥反應綜合征，從而有效應對。最后免疫缺陷的關(guān)注和糾正，說起來容易做起來不易。2021年09月21日4581
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孫普增主任醫(yī)師 陽谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 某些呼吸道疾病常會導致我們咳痰，那么痰液是如何產(chǎn)生的呢？痰液的顏色與呼吸道疾病又有什么關(guān)聯(lián)呢？ 一、痰液的產(chǎn)生 氣管、支氣管的內(nèi)壁覆蓋著一層由纖毛柱狀上皮細胞、杯狀細胞等組成的黏膜，黏膜下層又含有較多的黏液腺和漿液腺，腺體導管開口于粘膜表面。正常情況下，杯狀細胞和腺體分泌少量黏液覆蓋在粘膜表面，起到濕潤保護作用。如果吸入氣管、支氣管內(nèi)的塵埃顆粒、細菌、其他異物等，通過黏液粘附、纖毛擺動，把他們排到氣管上端，刺激神經(jīng)末梢感受器，引起復雜協(xié)調(diào)的咳嗽動作，從而將混合物從口腔吐出，即是痰液。 當氣管、支氣管和肺組織等被致病菌感染發(fā)生炎癥時候，大量的炎性細胞浸潤，血管擴張，黏膜充血、水腫，滲出增多，黏液分泌量增多，同時一些組織細胞變性壞死，那么黏液和壞死組織就組成了膿痰。 不同的細菌感染，不同的疾病就可能出現(xiàn)不同顏色、不同性狀的痰液。 二、痰液顏色與呼吸道疾病密切相關(guān) 1. 白色黏液性痰 如急、慢性支氣管炎患者，在咳痰初期，一般只有白色黏液性痰或稀薄的無色黏液，也可能是黏度較稠、不易咳出的淺白色透明黏液。 2. 黃色 一般為膿性痰，表示呼吸系統(tǒng)有化膿性感染。多由支氣管炎、支氣管肺炎或肺部混合感染、肺結(jié)核等疾病引起，若病情進一步加重，則會出現(xiàn)黃綠色黏稠的塊狀或不透明的膿汁狀痰液，此時就要懷疑肺膿腫、慢性支氣管炎、支氣管擴張、空洞型肺結(jié)核合并嚴重感染等病癥。 3. 鐵銹色 常見于肺炎鏈球菌引起的大葉性肺炎，是其特征之一。但也可見于肺梗塞。 4. 紅色或棕紅色 痰內(nèi)有血液或血紅蛋白，見于肺癌、 肺結(jié)核、支氣管擴張等；肺吸蟲病的患者可有棕紅色爛桃樣痰，肺的壞死組織分解所致；急性肺水腫的痰液常呈粉紅色泡沫狀；肺炎克雷白桿菌肺炎患者可有磚紅色膠凍痰。 5. 棕褐色 見于阿米巴肺膿腫，或阿米巴肝膿腫破入支氣管時。 6. 綠色 多見于肺部銅綠假單胞菌、嗜血桿菌感染者；嚴重黃疽病人亦可出現(xiàn)綠色痰液。 7. 黑色或灰色 常見于各種肺塵埃沉著癥（如炭末、煤灰、 鐵末、石粉等沉著），吸煙過多者或生活于富有煙灰環(huán)境中健康人的痰中。 8. 乳白色痰 則可能因長期大量用抗生素，細菌被抑制，白色念珠菌大量繁殖導致的真菌性呼吸道疾病。 9. 藍色痰液 少見，可能與吸入藍色顆粒物、食入藍色物質(zhì)時殘留口腔所致。 一般把透明或泡沫狀視為黏痰，而黃色、綠色、棕色、鐵銹色等均歸為膿痰 。痰液顏色是較容易觀察的臨床現(xiàn)象 ，膿痰常常是呼吸道疾病加重期細菌感染的潛在標志 。 有人對慢性支氣管炎和支氣管擴張患者痰液顏色與中性粒細胞炎癥反應物，包括形成痰液綠色的綠過氧化特酶（MAO）水平的相關(guān)性進行了研究，結(jié)果顯示：痰液顏色越加深，MAO 在痰液中含量越高，MAO 的濃度與炎癥細胞水平顯著相關(guān)（如組織蛋白酶、白介素 8、白三烯 B4 等增高）。 因此膿痰預示出現(xiàn)新的或重要細菌感染。因此，有人認為可以將膿痰作為辨別細菌與非細菌性惡化的簡單參數(shù) 。 對于慢性呼吸道疾病如慢阻肺，嚴重急性發(fā)作患者病因多可能是細菌感染導致，痰顏色的不同細菌譜不一樣 ，深色痰液更提示為革蘭氏陰性菌感染。 痰液顏色對于判斷病情輕重具有一定參考價值 ，然而 ，由于痰液顏色描述多為主觀性，僅憑痰液顏色選用抗菌素多少有些的經(jīng)驗主義成分 ，臨床工作中還需要結(jié)合相關(guān)炎性指標實驗室檢查來更精準的選用藥物。2021年08月18日7080
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