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施毅主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 肺部真菌感染的患者臨床表現(xiàn)多樣，影像學(xué)特征不典型，實(shí)驗(yàn)室病原學(xué)檢查就成為診斷的重要依據(jù)，其中臨床體液標(biāo)本的涂片鏡檢和真菌培養(yǎng)應(yīng)用最為廣泛，該方法雖然在某些真菌感染的診斷中尚難以鑒別是定植還是感染，但其結(jié)果作為“微生物學(xué)證據(jù)”，無疑對于侵襲性真菌病的診斷和治療都有重要的參考價(jià)值。目前，臨床上對不同體液標(biāo)本鏡檢和培養(yǎng)結(jié)果的判斷價(jià)值仍存爭議，現(xiàn)就這一問題進(jìn)行探討，以期為臨床診治提供參考。1.臨床標(biāo)本獲取和處理1.1合格痰標(biāo)本的獲取和處理痰是呼吸道感染病原學(xué)診斷最重要最常用的臨床標(biāo)本，而痰標(biāo)本采集方法的正確與否、痰標(biāo)本是否合格同樣是真菌培養(yǎng)能否檢出病原菌的關(guān)鍵。與細(xì)菌培養(yǎng)一樣，真菌痰標(biāo)本也應(yīng)在臨床懷疑肺真菌病及使用抗真菌藥物之前采集，必要時(shí)應(yīng)多次收集，并在2小時(shí)內(nèi)送檢，如不能及時(shí)送檢應(yīng)置于4℃保存，并在24小時(shí)內(nèi)處理。目前臨床送檢痰標(biāo)本的合格率僅在40%～60%。正確的方法采集方法是，囑患者先行漱口，深咳嗽，然后留取膿性痰或分泌物送檢。無痰病人如需檢查肺孢子菌，可用高滲鹽水霧化吸入誘導(dǎo)痰液。痰標(biāo)本處理應(yīng)遵循先涂片檢查后培養(yǎng)的下呼吸道標(biāo)本病原學(xué)檢測原則，但臨床實(shí)際工作中人們通常只注重痰培養(yǎng)，而痰涂片鏡檢常常被忽視。必須強(qiáng)調(diào)的是痰涂片結(jié)果對臨床有非常重要的間接和直接診斷價(jià)值。首先，涂片鏡檢能夠篩選出合格痰標(biāo)本。篩選時(shí)可挑取標(biāo)本膿性部分涂片做革蘭染色，當(dāng)鱗狀上皮細(xì)胞＜10個(gè)/低倍視野、多核白細(xì)胞＞25個(gè)/低倍視野，或兩者比例＜1:2.5為合格痰標(biāo)本。其次，痰涂片可行蘇木精-伊紅（HE）或相關(guān)特殊染色直接鏡檢尋找病原體。HE染色法是非特異性的真菌染色方法，能一定程度上提高菌絲的識別率。真菌特異性染色，如六胺銀染色（GMS）和高碘酸-希夫染色（PAS染色）可應(yīng)用于曲霉、毛霉和念珠菌等真菌病原體染色，且兩者聯(lián)合染色，能夠進(jìn)一步提高真菌病原體檢出率[1]。呼吸道標(biāo)本如發(fā)現(xiàn)曲霉或毛霉菌絲，念珠菌假菌絲和出芽孢子等臨床意義較大。1.2氣道內(nèi)吸引物的獲取和標(biāo)本處理氣管插管和氣管切開患者，經(jīng)人工氣道吸引氣道分泌物行鏡檢和培養(yǎng)是呼吸道感染病原學(xué)診斷的重要依據(jù)，可靠性高于痰標(biāo)本。文獻(xiàn)顯示其病原學(xué)檢測有很高的敏感度和特異度[2]。氣管吸引術(shù)多采用盲吸法。在操作前應(yīng)盡可能改善患者全身狀況，充分給氧，如為呼吸機(jī)支持患者，可短暫給予純氧吸入，防止操作過程中造成低氧血癥。全部操作需遵循無菌原則，使用無菌吸痰管和痰液收集器，吸引前將負(fù)壓調(diào)整至150～200mmHg（成人），操作應(yīng)輕柔、敏捷，間斷抽吸。標(biāo)本處理基本同痰標(biāo)本。關(guān)于呼吸道分泌物的真菌半定量培養(yǎng)“12級法”和直接涂片檢查“7級法”結(jié)果的準(zhǔn)確性尚無大規(guī)模臨床報(bào)道，但其分級報(bào)告結(jié)果能夠?yàn)榕R床提供更多的參考價(jià)值。操作時(shí)選取呼吸道分泌物標(biāo)本膿性部分分區(qū)劃線接種血平板、巧克力平板和沙保平板各1個(gè)，同時(shí)直接涂片1張。巧克力平板于燭缸內(nèi)放置，其它平板于普通孵箱內(nèi)放置，35℃孵育48小時(shí)，觀察菌落形態(tài)，分別挑取各種菌落、并于第一區(qū)混合涂片,革蘭染色，油鏡檢查。按下述“12級法”記錄和報(bào)告細(xì)菌（包括真菌）培養(yǎng)結(jié)果：三個(gè)平板均無該種細(xì)菌（包括真菌）生長為（—）；僅在沙?；蚯煽肆蜓傊L，或計(jì)數(shù)區(qū)內(nèi)沒有而非計(jì)數(shù)區(qū)內(nèi)可見，或者于計(jì)數(shù)的各種菌落100個(gè)中某種細(xì)菌（包括真菌）菌落有1～4個(gè)，則判為少量（＜0.1）；5～14個(gè)，為0.1；15～24個(gè)，為0.2；25～34個(gè)，為0.3；余者類推;純培養(yǎng)為1.0。直接涂片革蘭染色油鏡觀察,首先判定標(biāo)本質(zhì)量，按下述“7級法”記錄和報(bào)告涂片檢驗(yàn)結(jié)果：真菌菌絲或孢子全片未見為（—）；＜3個(gè)/100個(gè)視野，為極少量；3～9個(gè)/100個(gè)視野，為少量；1～9個(gè)/10個(gè)視野，為（+）；1～9個(gè)/每視野，為（++）；10～99個(gè)/每視野，為（+++）；≥100個(gè)/每視野，為（++++）[3]。1.3保護(hù)性毛刷采樣和樣本處理相對于痰培養(yǎng)檢查，經(jīng)支氣管鏡引導(dǎo)保護(hù)性毛刷（PSB）技術(shù)或盲取法保護(hù)性毛刷（BPSB）均可減少標(biāo)本污染，有更好的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性[4,5]。經(jīng)口或鼻插入者按支氣管鏡常規(guī)檢查操作，在插入支氣管鏡過程中盡可能不作吸引分泌物操作。在經(jīng)人工氣道插入支氣管鏡采樣前，需提前充分給氧，呼吸機(jī)支持患者亦可使用三通管，在采樣過程之中維持呼吸機(jī)使用。將支氣管鏡引導(dǎo)至影像學(xué)定位的病變部位后（宜選擇浸潤病灶最明顯或有膿性分泌物的區(qū)域），依次推出套管及毛刷，刷取病變部位分泌物后，將毛刷退入套管后拔出套管。用75%醫(yī)用乙醇擦拭消毒套管外壁和尖端后，將毛刷伸出，浸入含有1ml無菌生理鹽水試管中，充分振蕩后，無菌密封試管送培養(yǎng)。BPSB可用于已建立人工氣道的患者，目前多應(yīng)用在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的病原學(xué)診斷，有文獻(xiàn)提示氣管鏡引導(dǎo)下PSB和BPSB診斷效力無顯著差異[4]。操作上經(jīng)氣管插管或套管緩慢插入，需掌握合適的插入深度（經(jīng)鼻、口氣管插管者約30～50cm，氣管切開者約20～40cm），在遇到阻力無法深入時(shí)，伸出毛刷刷取分泌物，縮回毛刷后退出。其后操作及標(biāo)本處理同前。1.4支氣管肺泡灌洗液獲取和處理支氣管肺泡灌洗液（BALF）鏡檢和培養(yǎng)是診斷肺部感染性疾病最可靠的方法，文獻(xiàn)顯示在確診和臨床診斷侵襲性肺真菌病患者中BALF直接鏡檢陽性率30.9%，培養(yǎng)陽性率27.4%[6]。我國《支氣管肺泡灌洗液細(xì)胞學(xué)檢測技術(shù)規(guī)范（草案）》中要求：①灌洗部位：彌漫性間質(zhì)性肺疾病選擇右肺中葉（B1或B5）或左肺舌段，局限性肺病變則在相應(yīng)支氣管肺段進(jìn)行灌洗。②操作步驟：在要灌洗肺段，經(jīng)活檢孔通過硅膠管注入2%利多卡因1～2ml局部麻醉，將纖支鏡頂端緊密楔入段或亞段支氣管開口處，快速注入37℃滅菌生理鹽水，每次25～50ml，總量100～250ml，立即用50～100mmHg負(fù)壓吸引回收灌洗液，通?；厥章试?0%～60%?；厥找后w立即用雙層無菌紗布過濾去除黏液，記錄總量后裝入無菌容器中，冰上低溫送檢。③合格標(biāo)準(zhǔn)：BALF中無大氣道分泌物混入；回收率＞40%，存活細(xì)胞占95%以上；紅細(xì)胞＜10%（除外創(chuàng)傷/出血因素），上皮細(xì)胞＜3～5%，涂片細(xì)胞形態(tài)完整，無變形，分布均勻。在建立人工氣道尤其是呼吸機(jī)支持治療的重癥患者，推薦采用低侵入性的盲法微量支氣管灌洗術(shù)（blindedmini-bronchiallavage，BMBL）。操作時(shí)預(yù)先給予患者吸入純氧1分鐘，取無菌吸引管，經(jīng)人工氣道置管，緩慢送至支氣管崁頓后，注入無菌生理鹽水20～30ml，確?；厥樟吭?ml以上[7]。標(biāo)本經(jīng)離心后取沉淀涂片觀察或培養(yǎng)。1.5尿標(biāo)本留取和處理尿液鏡檢和培養(yǎng)在侵襲性真菌感染中價(jià)值有限，但如發(fā)現(xiàn)念珠菌屬或馬內(nèi)菲青霉具有一定診斷價(jià)值[8]。標(biāo)本采集應(yīng)力爭在使用抗生素之前，清潔中段尿宜在早晨留取，使用惰性材料制成的廣口無菌容器收集，加蓋封閉保存。留置導(dǎo)尿管收集尿液，應(yīng)先消毒導(dǎo)尿管外部，按無菌操作方法使用注射器穿刺導(dǎo)尿管吸取尿液，忌從尿液收集袋中采集尿液[9]。尿液標(biāo)本室溫下保存不超過2小時(shí)，4℃保存時(shí)間不超過8小時(shí)。尿沉渣涂片鏡檢時(shí)，可取5～10ml標(biāo)本3000～4000r/min離心30分鐘后，取沉渣涂片直接鏡檢或行相關(guān)染色后鏡檢。尿液培養(yǎng)可用接種環(huán)涂抹于相應(yīng)培養(yǎng)基上，取離心后尿沉渣培養(yǎng)可以提高陽性率，培養(yǎng)18～24小時(shí)無菌生長時(shí)，應(yīng)繼續(xù)培養(yǎng)24小時(shí)后再觀察。1.6血液血培養(yǎng)檢測病原菌是侵襲性真菌病診斷中的重要依據(jù)之一。其操作與常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)血標(biāo)本采集相同，要注意無菌原則，在應(yīng)用抗真菌藥物前采血更佳，應(yīng)采取不同部位的雙份血進(jìn)行培養(yǎng)；如果有留置血管內(nèi)導(dǎo)管，至少應(yīng)包括經(jīng)導(dǎo)管采集的血標(biāo)本；同時(shí)拔除導(dǎo)管者，應(yīng)將導(dǎo)管尖同步送培養(yǎng)。1.7胸水36%侵襲性真菌病患者可能出現(xiàn)胸腔積液[6]，但胸水培養(yǎng)陽性患者并不多見，作為無菌腔液，其陽性有確診價(jià)值。胸水標(biāo)本需離心后取沉淀直接涂片鏡檢或接種培養(yǎng)。2.臨床標(biāo)本陽性解讀2.1念珠菌念珠菌臨床標(biāo)本分離率高，20%～55%的正常人痰中可以分離出念珠菌，且氣道內(nèi)定植常見，痰念珠菌培養(yǎng)陽性難以區(qū)分定植抑或感染，故臨床意義有限，其陽性結(jié)果解釋須慎重，即使經(jīng)支氣管鏡下保護(hù)性毛刷刷檢標(biāo)本的培養(yǎng)陽性也不能作為診斷侵襲性念珠菌感染的依據(jù)。臨床研究顯示患者痰和BALF念珠菌培養(yǎng)陽性，在未采取任何抗真菌治療條件下，患者沒有發(fā)生系統(tǒng)性感染，死亡率無增高[10,11]。盡管有觀點(diǎn)認(rèn)為，多次痰培養(yǎng)陽性可以幫助除外念珠菌污染和定植的可能，但當(dāng)前國內(nèi)外指南均沒有將氣道標(biāo)本念珠菌培養(yǎng)陽性作為診斷的微生物學(xué)依據(jù)，也不推薦以此為依據(jù)的抗真菌治療[12]。相對于培養(yǎng)，氣道標(biāo)本直接鏡檢的價(jià)值更大。念珠菌屬于酵母樣真菌，在定植狀態(tài)時(shí)，生長緩慢，數(shù)量少且多為孢子形態(tài)存在。當(dāng)鏡檢發(fā)現(xiàn)念珠菌形成假菌絲（芽生孢子），并在一定條件下轉(zhuǎn)化為真菌絲，即可能成為感染的狀態(tài)。所以在合格痰標(biāo)本、誘導(dǎo)痰或BALF中，直接鏡檢發(fā)現(xiàn)大量出芽菌體和念珠菌菌絲，說明其繁殖迅速可能處于致病狀態(tài)。念珠菌定植是發(fā)生侵襲性感染的先決條件，重癥患者多部位念珠菌定植是發(fā)生侵襲性念珠菌感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13]。定植指數(shù)（colonizationindex，CI）和校正定植指數(shù)（correctedcolonizationindex，CCI）運(yùn)用臨床標(biāo)本的定量培養(yǎng)技術(shù)，幫助判斷患者念珠菌定植負(fù)荷，能夠指導(dǎo)臨床對高危人群的早期發(fā)現(xiàn)和搶先治療。其判斷標(biāo)準(zhǔn)如下，采集患者氣道吸出物（痰）、咽拭子、胃液、尿和直腸拭子（糞便）5個(gè)部位的標(biāo)本進(jìn)行念珠菌半定量計(jì)數(shù)。咽/直腸拭子念珠菌計(jì)數(shù)≥1×102菌落形成單位（colonyformingunit，CFU）/ml，胃液、氣道吸出物和尿念珠菌計(jì)數(shù)≥1×105CFU/ml定義為陽性。CCI=陽性部位總數(shù)／總標(biāo)本數(shù)。目前認(rèn)為在高危人群中，CCI≥0.4的膿毒癥患者可早期給予抗念珠菌治療[13]。研究發(fā)現(xiàn)定植指數(shù)達(dá)到閾值比念珠菌感染發(fā)生平均提早6天，具有較高臨床預(yù)測價(jià)值，臨床據(jù)此進(jìn)行念珠菌搶先治療，可以使侵襲性念珠菌感染的發(fā)生率明顯下降卻不增加耐藥率[14]。因此，臨床上不能僅僅根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行抗念珠菌治療，需要參考當(dāng)時(shí)患者的臨床高危因素（尤其是粘膜屏障的破壞、原有念珠菌定植、免疫功能抑制等）、相應(yīng)的臨床癥狀和影像學(xué)改變、痰或氣道分泌物涂片檢查結(jié)果（如有無假菌絲或菌絲，出芽孢子等）、定植指數(shù)（尤其是校正定植指數(shù)），再結(jié)合血清標(biāo)志物（如G試驗(yàn)）檢測結(jié)果等來判定其臨床價(jià)值，再決定是否需要進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。如果血培養(yǎng)念珠菌陽性的患者，同時(shí)出現(xiàn)呼吸道感染的證據(jù)，胸部影像學(xué)出現(xiàn)新的病變又不能用細(xì)菌感染等其他原因解釋，此時(shí)痰培養(yǎng)多次陽性并與血培養(yǎng)的結(jié)果相一致，可以作為繼發(fā)性肺部念珠菌感染的微生物學(xué)依據(jù)。無菌腔液（血液和胸水）念珠菌培養(yǎng)陽性是確診侵襲性念珠菌感染的微生物學(xué)重要依據(jù)。懷疑泌尿系統(tǒng)念珠菌感染時(shí)，可行尿沉渣涂片鏡檢。在沒有置入導(dǎo)尿管的患者如果尿標(biāo)本念珠菌培養(yǎng)兩次以上陽性可作為診斷的微生物學(xué)依據(jù)；在置入導(dǎo)尿管的患者，尿標(biāo)本培養(yǎng)陽性不能作為微生物學(xué)診斷依據(jù)。尿標(biāo)本培養(yǎng)陽性的解讀必須結(jié)合臨床，如果無任何臨床癥狀，則念珠菌尿癥一般不推薦治療，除非患者處于念珠菌播散的高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)境；誘發(fā)因素去除后通常能解決念珠菌尿癥。但對于有癥狀的念珠菌尿癥，或念珠菌尿癥患者懷疑發(fā)生播散性念珠菌病時(shí)，應(yīng)進(jìn)行治療，方案等同于念珠菌血癥。近年來，非白念感染的比例不斷升高[15]。上世紀(jì)末法國CHROMagar公司開發(fā)出念珠菌顯色培養(yǎng)基，實(shí)現(xiàn)了一步培養(yǎng)直接鑒定白色念珠菌（藍(lán)綠色）、熱帶念珠菌（藍(lán)色）、克柔念珠菌（粉紅色）、光滑念珠菌（粉紅色）和近平滑念珠菌（淺白色）等常見的念珠菌屬病原體。這種方法為臨床早期種屬判斷提供了條件，為早期治療的藥物選擇提供了參考依據(jù)。2.2曲霉曲霉孢子直徑2～5μm，易在空氣中懸浮，吸人孢子后可引起曲霉病，多見于肺和鼻竇感染，在氣道標(biāo)本中常可以檢出，由于存在污染和定植可能，其結(jié)果解讀需慎重。臨床標(biāo)本涂片鏡檢時(shí)，標(biāo)本可用10%氫氧化鉀預(yù)處理，去除蛋白成分的同時(shí)保證菌絲的完整性，并更易觀察。為了進(jìn)一步提高鏡檢的敏感性，可選擇多種染色方法，染色后在顯微鏡下觀察到細(xì)長、銳角二分叉的分隔菌絲可證實(shí)為曲霉菌絲。HE染色時(shí)真菌孢子和菌絲的細(xì)胞壁著淺紅色，能夠提高曲霉菌絲的識別率，但由于與背景顏色一致，在菌量少、只存在菌絲碎片或者分布有大量壞死組織時(shí)，檢出率將明顯下降。特異性染色中，GMS染色是在染色劑與真菌細(xì)胞壁中的多糖結(jié)合后，通過真菌細(xì)胞壁內(nèi)所含的醛基把六胺銀還原為黑色的金屬銀，使菌絲顯黑色。PAS染色菌絲著紅色，同時(shí)細(xì)胞成分和結(jié)構(gòu)做為背景也以紫紅色顯示出來，臨床上可以聯(lián)合GMS染色和PAS染色，提高曲霉菌絲檢出率[1]。曲霉屬適合在標(biāo)準(zhǔn)培養(yǎng)液中生長，多數(shù)實(shí)驗(yàn)室能夠鑒別菌種。以菌落形態(tài)和分生孢子頭的顏色進(jìn)行群的劃分，然后以分生孢子的形態(tài)和顏色、產(chǎn)孢結(jié)構(gòu)的數(shù)目、頂囊的形態(tài)以及有性孢子的形態(tài)等進(jìn)行種的鑒定。臨床氣道標(biāo)本曲霉分離率不高，曲霉培養(yǎng)的敏感度和特異度有限[12]，而在BALF中曲霉培養(yǎng)陽性率小于15%[16]。2008年美國感染病學(xué)會曲霉病診治臨床實(shí)踐指南提出：氣道內(nèi)標(biāo)本如合格痰標(biāo)本、氣管內(nèi)吸引物、BALF或刷檢標(biāo)本鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，痰標(biāo)本培養(yǎng)連續(xù)2次分離到同種曲霉及BALF的單次培養(yǎng)陽性，可作為診斷肺曲霉病的微生物學(xué)依據(jù)[17]。但臨床醫(yī)師依然應(yīng)注意須將結(jié)果與宿主因素和臨床特征相結(jié)合來判定其臨床意義。曲霉病患者血培養(yǎng)陽性少見，即使發(fā)生全身性感染，曲霉血培養(yǎng)陽性率仍較低，所以血培養(yǎng)曲霉陽性必須排除是否為外源性污染所致，結(jié)果解讀應(yīng)慎重。胸水培養(yǎng)獲得陽性結(jié)果可作為確診依據(jù)，但在臨床并不多見。值得注意的是，如在標(biāo)本采集前患者曾接受全身抗真菌治療，微生物學(xué)檢查陰性不能排除侵襲性曲霉感染的可能性。2.3隱球菌隱球菌感染以新生隱球菌最常見，檢測的常用染色方法包括HE染色法、墨汁染色法、PAS染色法、阿爾辛藍(lán)染色法和GMS染色法等。HE和GMS染色易發(fā)現(xiàn)隱球菌，但可能會與念珠菌或組織胞漿菌混淆。墨汁染色通常用于檢查腦脊液或分泌物涂片中的隱球菌，陽性率大約為60%，具有方便、快速、節(jié)約成本等優(yōu)點(diǎn)，是涂片中檢查隱球菌感染的首選方法，該方法不適合在粘稠的呼吸道分泌物中應(yīng)用。阿爾辛藍(lán)法常用于鑒別新生隱球菌，由于新生隱球菌夾膜屬于黏液物質(zhì)，可被阿爾辛藍(lán)和胭脂紅著色，而其他真菌和莢膜無著色，因此阿爾辛藍(lán)染色法對新生隱球菌相對特異，能將新生隱球菌和與其形態(tài)、大小相似的酵母鑒別開來。染色后見有圓形或橢圓形的菌體，其外有寬厚的莢膜即可做出診斷。隱球菌腦脊液培養(yǎng)應(yīng)采集3~5ml以上標(biāo)本送檢[18]。隱球菌分離培養(yǎng)用沙保培養(yǎng)基于30℃左右培養(yǎng)最為適宜，2到5天即可形成典型的隱球菌菌落，取菌鏡檢，可見到圓形或橢圓形菌體，無假菌絲形成。在隱球菌病患者臨床氣道標(biāo)本中，痰培養(yǎng)和涂片陽性率一般低于25%。由于新生隱球菌可以寄居于正常人群，因此痰液甚至氣管吸引物培養(yǎng)出現(xiàn)新生隱球菌，應(yīng)根據(jù)臨床具體情況進(jìn)行判斷是否有肺隱球菌感染。通常健康人氣道內(nèi)無隱球菌存在，而慢性結(jié)構(gòu)性肺疾病患者有可能存在定植[19]。值得關(guān)注的是，免疫功能異常的肺隱球菌感染者易出現(xiàn)全身播散，尤以中樞神經(jīng)系統(tǒng)多見，若此類患者以手術(shù)病理明確診斷或經(jīng)手術(shù)治療，肺外播散的可能性更大。因此，對懷疑腦膜炎者應(yīng)盡早進(jìn)行腦脊液檢查，腦膜炎早期腦脊液涂片陽性率可達(dá)85%以上，而且培養(yǎng)的陽性率也較高。目前對確診為肺隱球菌病的患者是否需要常規(guī)行腦脊液檢查尚無定論，但對免疫功能異?；颊呓ㄗh行腦脊液檢查[20]。2.4肺孢子菌肺孢子菌肺炎（PCP）是機(jī)會致病性病原體伊氏肺孢子菌所致的肺部感染。肺孢子菌有兩種致病形態(tài)，即包囊與滋養(yǎng)體，是艾滋病患者的主要致死原因之一。雖然PCP病死率較高，但早期診斷并及時(shí)治療70%的患者可治愈。與其他真菌不同，肺孢子菌無法通過可靠的培養(yǎng)方法檢出，所以其感染主要確診方式是通過多種染色技術(shù)直接觀察病原體，具有很高的特異性。目前常用于肺孢子菌包囊和滋養(yǎng)體檢測的染色方法有GMS染色法，瑞氏-吉姆薩染色法，巴氏染色法（Pap），熒光增白劑染料（CW）染色法。研究顯示GMS選擇性染色肺孢子菌囊壁，診斷的敏感性為76.9%，但特異性高達(dá)99.2%[21]；瑞氏-吉姆薩染色可染病原體的各階段，適用于涂片鏡檢；巴氏染色（Pap）可染病原體周圍被稱作“泡沫體”的嗜酸性物質(zhì)，是一種敏感性和精確度均可靠的診斷方法[19]。部分無痰患者可經(jīng)鹽水霧化吸入誘導(dǎo)排痰，此法無侵入性亦有很高的敏感性。PCP診斷最可靠的依據(jù)是在BALF或誘導(dǎo)痰中直接鏡檢發(fā)現(xiàn)病原體[22]。3小結(jié)在侵襲性真菌病診治過程中，一方面存在對臨床標(biāo)本尤其是氣道標(biāo)本的鏡檢和培養(yǎng)的忽視和解讀不充分，如忽視痰培養(yǎng)陽性結(jié)果的意義，片面認(rèn)定污染和定植等情況，延誤了治療的最佳時(shí)機(jī)。另一方面也存在高估結(jié)果臨床價(jià)值的傾向，以氣道標(biāo)本培養(yǎng)陽性作為侵襲性真菌病臨床診斷的“微生物證據(jù)”，從而導(dǎo)致過度治療。臨床上應(yīng)避免過分依賴新的微生物抗原檢測或分子生物學(xué)檢測方法，而忽視臨床標(biāo)本鏡檢和培養(yǎng)。很多時(shí)候鏡檢可能是更為快捷、經(jīng)濟(jì)和可信的檢測方法。同時(shí)，標(biāo)本真菌鏡檢和培養(yǎng)，應(yīng)建立在合格的標(biāo)本留取方法，規(guī)范的標(biāo)本處理程序上，這樣的結(jié)果才可能成為臨床醫(yī)生診斷中的有力證據(jù)。而在臨床解讀中，需結(jié)合地區(qū)性微生物學(xué)特征，高危因素，臨床表現(xiàn)及其他實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果做出綜合判斷。參考文獻(xiàn)[1] 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黃繼勇主任醫(yī)師 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 “大道至簡”，我常告訴我?guī)У尼t(yī)生，要學(xué)會用最簡單的方法，最簡單的藥物解決最復(fù)雜的問題。 比如說這肺部感染和肺間質(zhì)變的問題。在影像學(xué)上有時(shí)候滿難區(qū)別的，一般的醫(yī)生會去翻書，看看書上是怎么說的，但臨床千變?nèi)f化，許多事情要學(xué)會自己分析。今天我看到一個(gè)CT片，我的住院醫(yī)師問我是狼瘡肺還是狼瘡繼發(fā)的肺部感染，我毫不猶豫的就回答是肺部感染。因?yàn)檫@個(gè)片子上顯示的是零星的病灶，病灶有好幾處。他問我為什么，我說你見過食物發(fā)霉變質(zhì)嗎，都是一點(diǎn)一點(diǎn)的發(fā)出來，然后成片。肺部感染也就是肺里長毛了，外部的微生物會在肺里灶性生長，這里一出，那里一處的，取象比類很容易理解。肺間質(zhì)變就不是點(diǎn)狀的了，是網(wǎng)狀的，在平片上就是“面”狀的改變。（有人會說肺泡出血也是灶性、絮狀，象感染。是的，但出血會有血色素改變，一旦肺泡打開，氣道通暢就會咯血，任何現(xiàn)象都不是孤立的）還有就是很重要的一點(diǎn)，感染是可以確診的，而狼瘡是病因不明的，很有可能也與感染有關(guān)，所以我們治療疾病要先治療明確的。 自身免疫病，當(dāng)感染與原發(fā)病活動不能區(qū)分時(shí)，首先考慮感染，感染是很重要的誘因，抗生素及時(shí)用。自身免疫病，當(dāng)感染與原發(fā)病活動不能區(qū)分時(shí)，維持生命體征首選激素，不管是不是感染?，F(xiàn)在的手段多了，比如降鈣素原（PCT）升高，首先考慮感染，但如果太高，比如30以上，感染就不是主要的了，關(guān)鍵的是炎癥反應(yīng)，激烈的炎癥反應(yīng)，激素及時(shí)用，足量用，不管是不是感染。激素不用，你連用抗生素的機(jī)會都沒有?？股匾玫模挥懈腥荆瑳]有激烈的變態(tài)反應(yīng)，不會要命的，不急，慢慢找病原，總會找到的。（肺里長毛發(fā)霉，也就是肺部真菌感染，怎么辦？曬曬太陽，通通風(fēng)，一曬、一吹，沒了。不要只用抗真菌的藥，菌沒殺死，人沒了。好在現(xiàn)在已經(jīng)有醫(yī)生注意到支持治療，如呼吸機(jī)吹吹風(fēng)，胸腺肽給點(diǎn)陽光。事物是普遍聯(lián)系的，學(xué)點(diǎn)哲學(xué)或是學(xué)點(diǎn)中醫(yī)，中醫(yī)講“補(bǔ)土生金”，健脾胃就能益肺，老百姓都知道，只要能吃能喝就沒事。不要以為你不明白其中的機(jī)理，他就是錯的，也不要以為講不清楚，就不能拿來用了。西醫(yī)也有營養(yǎng)學(xué)，預(yù)防醫(yī)學(xué)，做的都很好。西醫(yī)不好，中醫(yī)不會，就只殺菌，我好著急。） 肺間質(zhì)變?nèi)菀装榘l(fā)肺部感染，這時(shí)千萬不能固執(zhí)，我經(jīng)常聽到有人在爭論“這到底是肺間質(zhì)變，還是肺部感染；這到底是左心衰導(dǎo)致的肺水腫，還是肺部感染?！焙枚喽己翢o意義，就像是在爭論“先有雞還是先有蛋”，如果沒有條件限制，這個(gè)問題沒有答案。如果有條件限制，這個(gè)問題就很好回答，因?yàn)槿魏螁栴}都是“具體的，歷史的”。如果具體到一個(gè)時(shí)間點(diǎn)來看，比如你是買回蛋后孵出的小雞，那么你就是先有蛋，后有雞。如果把這個(gè)問題放到一個(gè)更大的時(shí)間段，那么我只能回答，自從有了雞也就有了蛋，同時(shí)進(jìn)化出來的。這個(gè)問題之所以難回答，就是提問者故意把具體的時(shí)間隱去了，所以你才無從回答。事實(shí)上好多左心衰，肺部淤血又長期臥床的患者很容易出現(xiàn)肺部感染。一旦出現(xiàn)了肺部感染，可能又加重了心衰。等到你去會診的時(shí)候，也許肺水腫，肺部感染都有了。這時(shí)如果你不能“具體的、歷史的”分析，只是看著片子來鑒別診斷，多少有些難。 其實(shí)處理這個(gè)看似矛盾的問題并不難，間質(zhì)肺合并感染搞不清楚，激素加抗生素。感染與肺水腫分不清楚，補(bǔ)液、抗感染，抗心衰可以同時(shí)進(jìn)行。對于心衰，液體量不一定少，但一定要“慢”。臨床就是臨床，對這些重的患者，你就是搞清楚了，其結(jié)果可能還是激素加抗生素。沒有不伴有炎癥反應(yīng)的感染，也沒有不伴有感染的炎癥(這是我跟人的觀點(diǎn)）。臨床醫(yī)生的水平高低，一方面看你知道多少，用了什么，另一方面還要看你怎么去用，怎么用才是最重要的。同樣的藥可以有不同的方案，同樣的藥可以有不同的效果，用法不同而已。2011年04月06日13157
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魏慎海主任醫(yī)師 清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院 胸外科 在日常臨床工作中經(jīng)常可以見到有許多肺癌的病人在確診為肺癌之前曾經(jīng)有過 “肺炎”的病史，有的病人可能有過多次類似的病史發(fā)生才進(jìn)一步檢查并明確為肺癌。這些病人開始的癥狀均為發(fā)熱、咳嗽、咳痰，拍胸片發(fā)現(xiàn)肺部有“炎性浸潤”影，應(yīng)用“消炎藥”后，癥狀體征減輕直至消失，病人及醫(yī)生未再進(jìn)一步檢查炎癥產(chǎn)生的原因。直至以后病人在同一部位反復(fù)出現(xiàn)肺炎的表現(xiàn)，并久治不愈才進(jìn)一步檢查，結(jié)果延誤了病情，為進(jìn)一步治療帶來困難。那么，肺癌所導(dǎo)致的肺炎是怎樣的一種情況呢？起源于較大支氣管內(nèi)的肺癌，由于腫瘤的生長，阻塞支氣管，遠(yuǎn)端分泌物聚集、無法有效排出而感染，導(dǎo)致遠(yuǎn)端的肺組織出現(xiàn)炎癥，稱為阻塞性肺炎。阻塞性肺炎的病人可表現(xiàn)出發(fā)熱、咳嗽、咳痰等肺部感染的癥狀，但它與普通肺炎有所不同。首先，阻塞性肺炎的癥狀與一般肺炎相比，起病較緩慢，一般都是低熱，37-38℃，病人感染中毒癥狀較輕；其次，阻塞性肺炎的病人對抗生素治療反應(yīng)差，即應(yīng)用“消炎藥”后見效慢，并且很難使胸片上的“炎癥”完全消散；第三，阻塞性肺炎容易復(fù)發(fā)，在上次炎癥控制后一段時(shí)間，同一部位可再次出現(xiàn)感染表現(xiàn)。因此，對于中老年病人，尤其是長期、大量吸煙者，出現(xiàn)癥狀不典型的肺部局部感染，應(yīng)警惕肺癌的可能性，不能僅僅滿足于肺炎的診斷，而感染在同一部位反復(fù)出現(xiàn)更提示肺癌或其它原因的支氣管阻塞的可能性，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行胸部CT和纖維支氣管鏡等檢查，及早明確診斷，以免延誤治療。2010年11月23日27002
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寇輝主任醫(yī)師 遼寧省中醫(yī)院 呼吸科 支原體肺炎是由支原體感染而造成的呼吸道疾病，支原體既不是細(xì)菌也不是病毒，它是一種特殊的病原體。支原體肺炎主要癥狀是咳嗽，少有咳痰，多在夜間咳嗽較重，或有發(fā)燒、胸痛。理化檢查除了呼吸科常用的一些檢查如胸片、血常規(guī)等，還要做特殊的肺炎支原體檢測，這種檢查并不是病原體檢測，而是感染支原體后人體內(nèi)的一種抗體反應(yīng)，所以這項(xiàng)檢查指標(biāo)的判斷需要醫(yī)生的幫助。正常在1:40以下；1:80為陽性；陽性只能說明感染過支原體，多長時(shí)間不能判斷，判斷是否近期感染了支原體，要看臨床癥狀，有些患者還需要在十天左右再做一次檢查，看它是否有變化，有變化特別是比值增大可以說明近期有支原體感染。感染支原體后，治療并不復(fù)雜，根據(jù)病情選擇大環(huán)內(nèi)酯類藥物靜脈或口服用藥，一般會很快恢復(fù)。需要提醒大家的是，我們說過肺炎支原體檢測是體內(nèi)抗體反應(yīng)，所以反應(yīng)比較慢。它被檢測出來大約需要患者感染支原體一周以后，而治愈臨床癥狀以后，這種檢測結(jié)果也要一段時(shí)間才能恢復(fù)正常。所以醫(yī)生一般不把它作為支原體感染治愈的指標(biāo)。是否需要反復(fù)檢查，醫(yī)生會根據(jù)患者病情的輕重，患者體質(zhì)的強(qiáng)弱，治療過程等因素來決定。2010年08月14日20512
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張杰主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 什么是肺炎？如何分類？肺為“嬌臟”，與大氣相通，全身血液流經(jīng)肺臟，易遭受病原微生物的侵襲導(dǎo)致肺部炎癥，通常稱為肺炎。大多肺炎是由病原微生物感染所致，但其它一些致病因素也可引起肺炎，例如：過敏性肺炎、放射性肺炎等。肺炎的特征為：在肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)有滲出性炎癥，使肺組織呈或多或少的實(shí)變。肺炎是常見病，在人的一生中，很可能會患一種或多種肺炎。數(shù)十年前，肺炎主要以肺部X線改變分為大葉性肺炎、小葉性肺炎和間質(zhì)性肺炎。以往的分類已不適用于現(xiàn)在，目前將肺炎分為醫(yī)院獲得性肺炎和社區(qū)獲得性肺炎。從治療判斷預(yù)后等角度，主要采用病原學(xué)（病因）分類。肺炎是怎樣發(fā)生的？病原體進(jìn)入體內(nèi)，不一定引起發(fā)病，這是因?yàn)槿梭w有一整套防御機(jī)制。呼吸道的防御機(jī)制有：鼻咽過濾、會厭反射、咳嗽反射、呼吸道黏液纖毛清除功能、體液免疫及細(xì)胞免疫。當(dāng)機(jī)體的抵抗力受到損害，足夠數(shù)量的病原菌到達(dá)下呼吸道，破壞防御機(jī)制或有強(qiáng)毒力的致病菌侵襲可導(dǎo)致發(fā)病。其發(fā)生有兩種方式：⑴病原體由周圍環(huán)境經(jīng)上呼吸道吸入肺內(nèi)。吸入是常有的現(xiàn)象，5%的正常人及70%神志受損的人在睡眠時(shí)有吸入，吸入幾乎是不可避免的。⑵病原體由其它途徑進(jìn)入血液，進(jìn)而侵入肺內(nèi)。肺內(nèi)血管象樹一樣分支廣泛，毛細(xì)血管與肺泡內(nèi)皮細(xì)胞距離很近，所以病原體易滯留于肺泡或肺間質(zhì)內(nèi)，病原體在肺泡或肺間質(zhì)內(nèi)繁殖，發(fā)生毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血，大量白細(xì)胞和紅細(xì)胞浸潤，漿液滲出，漿液含有多種營養(yǎng)成份，是良好的培養(yǎng)基，有利于細(xì)菌的生長，并使感染借助液體流動或通過肺泡間孔和細(xì)支氣管向鄰近肺組織蔓延，病原體可以被包圍在白細(xì)胞之間，最后通過白細(xì)胞表面的吞噬作用而被消滅，通過有效的抗菌藥物治療及自身白細(xì)胞的吞噬作用，病原體可逐步被消滅，使肺部炎癥得以控制。肺炎的誘因有哪些？正常情況下，由于人體呼吸道防御機(jī)制，病原體進(jìn)入體內(nèi)不一定引起發(fā)病，有些因素可使其防御功能下降，病原體乘虛而入，導(dǎo)致機(jī)體發(fā)病。這些誘因包括：⑴上呼吸道病毒感染：病毒感染能破壞支氣管粘膜的完整性，影響粘液—纖毛活動，從而導(dǎo)致細(xì)菌的感染。⑵突然消瘦、饑餓、疲勞、醉酒等，消弱全身抵抗力，使細(xì)胞吞噬作用減退，免疫功能減弱，導(dǎo)致發(fā)病。⑶昏迷、麻醉、鎮(zhèn)靜劑過量，易發(fā)生異物吸入，引起細(xì)菌感染。⑷患有一些基礎(chǔ)疾病，如免疫缺陷、糖尿病、腎功能衰竭等，也是易感因素。什么人最易患肺炎？在人的一生中，很可能患過一種或多種肺炎，但某些人更易患肺炎，當(dāng)一些疾病損害了機(jī)體的防御功能而使其易發(fā)生肺炎。這些疾病包括嚴(yán)重的急慢性疾病、昏迷、晚期癌癥病人、糖尿病、腎功能衰竭、呼吸衰竭等，還有像白血病、艾滋病患者、也易患肺炎，長期應(yīng)用呼吸器治療者，也可通過醫(yī)務(wù)人員傳播，例如醫(yī)務(wù)人員接觸不同病人后不洗手或未更換手套，再者氣管插管可以損害氣道和下呼吸道的清除功能。還有長期使用鎮(zhèn)靜劑的患者，可減弱中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能造成誤吸機(jī)會增加。有些患者長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗腫瘤藥物，這些藥物可以使機(jī)體免疫功能低下，也使患者易發(fā)生肺炎。有些人長期使用和濫用抗生素，也可增加耐藥細(xì)菌的繁殖，從而增加患肺炎的機(jī)會。那些病原體可引起肺炎引起肺炎的病原體很多，主要有細(xì)菌、病毒、真菌、支原體、立克次體、寄生蟲等，近年來發(fā)現(xiàn)衣原體也可引起肺炎。病原體中最常見的為細(xì)菌，主要有需氧革蘭氏染色陽性球菌，如肺炎雙球菌、葡萄球菌、化膿性鏈球菌；需氧革蘭氏染色陰性桿菌，如大腸桿菌、綠膿桿菌、克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、嗜肺軍團(tuán)桿菌、變形桿菌等。除需氧細(xì)菌外，還有厭氧菌。哪些肺炎最常見？肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體等為社會獲得性肺炎的主要病原微生物，多為致病菌。大腸桿菌、綠膿桿菌、克雷伯桿菌、變形桿菌等革蘭氏陰性桿菌常為醫(yī)院獲得性肺炎的病原菌，多為條件致病菌，免疫功能低下及應(yīng)用廣譜抗生素者易患真菌性肺炎，白色念珠菌、球星酵母菌、隱球菌、肺曲球菌、組織胞漿菌、放線菌、奴卡式菌為主要病原；免疫功能低下及艾滋病者易患卡氏肺囊蟲肺炎及弓形蟲病。老年人最易患哪些肺炎？老年人肺炎多為支氣管肺炎，也稱為小葉性肺炎，多繼發(fā)于某些原發(fā)疾病，其中最常見的是急性腦血管疾病，其次是心臟病、慢性阻塞性肺疾病。腫瘤和其他感染性疾病，病原體主要是細(xì)菌，除肺炎雙球菌外，更多見的是革蘭氏陰性桿菌，如流感嗜血桿菌、綠膿桿菌、大腸桿菌、變形桿菌等。目前在老年人中，嗜肺軍團(tuán)菌引起的肺炎也比較常見，長期應(yīng)用廣譜抗生素或老年腫瘤患者應(yīng)用抗腫瘤藥物，也易發(fā)生真菌性肺炎。青壯年人最易患哪些肺炎？青壯年人最易患細(xì)菌性肺炎、支原體肺炎，也?；疾《拘苑窝住＜?xì)菌性肺炎的病原體主要為肺炎雙球菌、金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌等，而以肺炎雙球菌引起的肺炎最常見。肺炎一般有哪些癥狀？肺炎的主要癥狀是咳嗽、咳痰、發(fā)熱、胸痛的，這些癥狀的表現(xiàn)強(qiáng)度有很大差異。由于抗生素的廣泛使用，很多肺炎的臨床表現(xiàn)已很不典型，較為多見的癥狀為發(fā)熱，老年人或衰弱者可完全不發(fā)熱。細(xì)菌性大葉性肺炎，常見于完全健康的人，突然寒戰(zhàn)與高熱起病，如不治療則可發(fā)展為持續(xù)高熱，并出現(xiàn)劇烈咳嗽和咳痰，痰為紅色或鐵銹色，常有胸痛。重癥肺炎病人不一定有高熱和顯著白細(xì)胞增高。由假單胞菌（如：綠膿桿菌）和克雷伯桿菌引起的肺炎，雖然病情兇險(xiǎn)，但常僅有中度發(fā)熱，白細(xì)胞甚至不升高，嚴(yán)重肺炎影響呼吸面積及發(fā)生循環(huán)衰竭時(shí)，可出現(xiàn)紫紺、面色蒼白、四肢濕冷等表現(xiàn)。肺炎病人應(yīng)做那些檢查？一旦懷疑自己患了肺炎，應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院做進(jìn)一步檢查以明確診斷并及時(shí)治療，避免貽誤病情。首先應(yīng)向醫(yī)生講清自己的發(fā)病情況及癥狀，對患有肺炎的病人一般應(yīng)作如下檢查：⑴血常規(guī)檢查這是最常用的檢查手段，其中包括血白細(xì)胞總數(shù)，各種白細(xì)胞在白細(xì)胞總體中所占的百分比。正常人白細(xì)胞總數(shù)在4-10×109個(gè)/L，中性白細(xì)胞百分比小于70%，如果白細(xì)胞總數(shù)超過10×109個(gè)/L，中性白細(xì)胞百分比超過70%，我們就說這個(gè)病人的血象高，這是細(xì)菌性肺炎常見的血象改變。⑵X線胸片檢查：通過給病人進(jìn)行X線胸片檢查，可以直接了解肺部的變化，這是診斷肺炎的重要手段，雖然通過血象和X線胸片可以診斷肺炎，但肺炎是由什么病原體引起的，是由細(xì)菌、還是由病毒、支原體、真菌等引起的，細(xì)菌的種類是什么，上述兩項(xiàng)檢查就不能告訴我們了，只有合理的取得患者的痰、血樣品做培養(yǎng)才有可能找出真正的致病菌，這樣醫(yī)生們就可以有針對性的采用對病原體敏感的藥物進(jìn)行治療了。血常規(guī)、胸部X線檢查及痰的檢查是患有肺炎病人進(jìn)行的最基本檢查，除此之外還有胸部CT檢查（醫(yī)學(xué)上稱為電子計(jì)算機(jī)斷層掃描）。但是如果病人在同一部位反復(fù)發(fā)生肺炎或X線胸片上有其它可疑的病變，而一般檢查又難以明確診斷時(shí)，就需要進(jìn)行胸部CT檢查或其他更進(jìn)一步的檢查了。肺炎病人如何留取痰液標(biāo)本？患者在留取痰液標(biāo)本前，應(yīng)先用鹽水或其他漱口水充分漱口，少痰者可先行熱蒸汽吸入或高張鹽水霧化導(dǎo)痰，鼓勵病人咳嗽，從下呼吸道咳出痰標(biāo)本。為檢測是否為痰，而不是口腔口水，可在低倍顯微鏡下觀察痰涂片，如果鱗狀上皮＜10個(gè)，而白細(xì)胞＞25個(gè)，或者兩者比例＜1：2.5，才算合格標(biāo)本，否則應(yīng)讓患者重新留取痰液。目前留取痰液標(biāo)本的方法有以下幾種：⑴咳痰法：通過病人的咳嗽將痰排出。⑵經(jīng)氣管穿刺吸痰法：用針從環(huán)甲膜處穿刺，將痰液吸出。⑶經(jīng)纖維支氣管鏡吸引法：將氣管鏡插入氣道，吸引出深部的痰液。后兩種方法病人難以接受，但準(zhǔn)確性高?？忍捣ê啽阋仔校捎每忍捣羧√狄旱姆椒ㄈ缦拢撼科鸬谝豢谔低碌?，漱口后留第二口痰。咳痰前用清水或淡鹽水漱口，目的是減少咽部的細(xì)菌混入痰液中，咳出的痰液放在預(yù)先準(zhǔn)備好的無菌標(biāo)本盒或瓶內(nèi)，盡快送去檢查。肺炎病人如何進(jìn)行治療?肺炎病人的治療應(yīng)包括：⑴抗病原菌治療，又稱“治本”，這是最重要的，特別要注意的是正確合理使用抗生素。⑵全身支持療法：包括充足的熱量、營養(yǎng)、蛋白的攝入，維持體內(nèi)水電解質(zhì)的平衡。⑶治療原發(fā)疾病及提高免疫力：如糖尿病、腫瘤所致的阻塞性肺炎，均應(yīng)積極控制原發(fā)病。⑷如果肺炎是由病原體從原發(fā)灶經(jīng)血流循環(huán)入侵至肺引起的，應(yīng)及時(shí)消除和治療原發(fā)病灶。⑸如肺炎有合并癥（如休克、膿胸）時(shí)，應(yīng)預(yù)以積極治療。⑹對癥治療：充分休息、吸氧、排痰、退熱等。肺炎病人如何正確選用抗菌藥物?正確選用抗菌藥物是肺炎治療的關(guān)鍵，肺炎確診后，在用藥前應(yīng)及時(shí)盡早采集痰標(biāo)本，經(jīng)過痰培養(yǎng)后，進(jìn)行細(xì)菌鑒定及細(xì)菌敏感試驗(yàn)，明確病原學(xué)診斷，以便針對性使用敏感的抗菌藥物治療。大多數(shù)細(xì)菌所致肺炎在細(xì)菌病原學(xué)未分離出來前，為不延誤病情，多采取經(jīng)驗(yàn)性治療。如果考慮到為社區(qū)獲得性肺炎，則可考慮先使用針對球菌及流感嗜血桿菌的藥物，如青霉素、第一代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素等。對病原不明、病情較重的肺炎，則可選用第二代頭孢菌素，如?？藙?、西力欣等，這類藥物對球菌、桿菌均起作用，覆蓋面較廣。肺炎患者應(yīng)用抗菌藥物時(shí)應(yīng)注意哪些問題?對于輕癥肺炎，可選用口服抗菌藥，如大環(huán)內(nèi)酯類及喹諾酮類抗菌素等。對于中、重癥肺炎可采用肌肉注射或靜脈點(diǎn)滴，應(yīng)用某種抗生素至少要觀察3-5天，無效后才考慮更換其它抗菌藥物。選用抗菌藥物時(shí)要注意藥物的相互作用，如大環(huán)內(nèi)酯類和喹諾酮類藥物可影響茶堿代謝，引起血中茶堿濃度升高，而產(chǎn)生中毒反應(yīng)。所以當(dāng)這兩種抗菌藥與茶堿類藥物并用時(shí)，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整劑量。重癥肺炎時(shí)，常兩種抗菌素聯(lián)合應(yīng)用，在注意其正效應(yīng)的同時(shí)，也應(yīng)注意藥物副作用的疊加。肺炎患者應(yīng)用抗菌藥物的療程，應(yīng)視病情輕重程度而定，一般應(yīng)用1-2周。在應(yīng)用抗菌素的同時(shí)，可配合其它藥物，如祛痰止咳藥、退熱劑等。肺炎患者在什么情況下聯(lián)合應(yīng)用抗生素?肺炎患者聯(lián)合應(yīng)用抗生素有以下幾種情況⑴重癥肺炎患者急需處理，病原菌結(jié)果培養(yǎng)結(jié)果尚未得出，可聯(lián)合應(yīng)用，如青霉素與慶大霉素或其他抗生素聯(lián)合應(yīng)用。⑵肺炎是由兩種病原體引起，如細(xì)菌性肺炎并發(fā)霉菌感染，再給抗生素的同時(shí)，應(yīng)加上抗霉菌藥物。⑶在重癥肺炎時(shí)，應(yīng)用兩種具有協(xié)同作用的抗生素，用以加強(qiáng)抗菌效果。例如頭孢菌素類與氨基糖甙類抗生素聯(lián)合應(yīng)用，常起協(xié)同作用。肺炎患者聯(lián)合應(yīng)用兩個(gè)或兩個(gè)以上抗生素是不是比單用一抗生素效果好?事實(shí)不盡如此。不合理的聯(lián)合應(yīng)用不但不能增加效果，反而出現(xiàn)相反效應(yīng)。盲目聯(lián)合應(yīng)用用多種抗生素除可能造成拮抗效果外，還可以造成更多的耐藥菌株、藥物過敏、菌群失調(diào)以及經(jīng)濟(jì)上的浪費(fèi)。對于大多數(shù)細(xì)菌性肺炎只需一種抗菌藥物治療并根據(jù)致病菌的藥敏來選擇藥物?？咕幬锫?lián)合應(yīng)用時(shí)，應(yīng)用有協(xié)同或累加作用的藥物，同時(shí)根據(jù)藥敏試驗(yàn)進(jìn)行調(diào)整，這樣才能取得較好的效果。北京天壇醫(yī)院呼吸內(nèi)科張杰2010年05月28日30502
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