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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）為進(jìn)一步做好新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）診療工作，我們組織專(zhuān)家對(duì)《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版修訂版）》相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行修訂，形成《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》。一、病原學(xué)特點(diǎn)新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）屬于β屬的冠狀病毒，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，直徑60～140nm。具有5個(gè)必需基因，分別針對(duì)核蛋白（N）、病毒包膜（E）、基質(zhì)蛋白（M）和刺突蛋白（S）4種結(jié)構(gòu)蛋白及RNA依賴(lài)性的RNA聚合酶（RdRp）。核蛋白（N）包裹RNA基因組構(gòu)成核衣殼，外面圍繞著病毒包膜（E），病毒包膜包埋有基質(zhì)蛋白（M）和刺突蛋白（S）等蛋白。刺突蛋白通過(guò)結(jié)合血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2（ACE-2）進(jìn)入細(xì)胞。體外分離培養(yǎng)時(shí)，新型冠狀病毒96個(gè)小時(shí)左右即可在人呼吸道上皮細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)，而在VeroE6和Huh-7細(xì)胞系中分離培養(yǎng)約需4～6天。與其他病毒一樣，新型冠狀病毒基因組也會(huì)發(fā)生變異，某些變異會(huì)影響病毒生物學(xué)特性，如S蛋白與ACE-2親和力的變化將會(huì)影響病毒入侵細(xì)胞、復(fù)制、傳播的能力，康復(fù)者恢復(fù)期和疫苗接種后抗體的產(chǎn)生，以及抗體藥物的中和能力，進(jìn)而引起廣泛關(guān)注。世界衛(wèi)生組織（WHO）提出的“關(guān)切的變異株”（variantofconcern,VOC）有5個(gè)，分別為阿爾法（Alpha）、貝塔（Beta）、伽瑪（Gamma）、德?tīng)査―elta）和奧密克戎（Omicron）。目前Omicron株感染病例已取代Delta株成為主要流行株?，F(xiàn)有證據(jù)顯示?Omicron株傳播力強(qiáng)于Delta株，致病力有所減弱，我國(guó)境內(nèi)常規(guī)使用的PCR檢測(cè)診斷準(zhǔn)確性未受到影響，但可能降低了一些單克隆抗體藥物對(duì)其中和作用。冠狀病毒對(duì)紫外線和熱敏感，56℃30分鐘、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過(guò)氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒，氯己定不能有效滅活病毒。二、流行病學(xué)特點(diǎn)（一）傳染源。傳染源主要是新型冠狀病毒感染者，在潛伏期即有傳染性，發(fā)病后5天內(nèi)傳染性較強(qiáng)。（二）傳播途徑。1.經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播是主要的傳播途徑。2.在相對(duì)封閉的環(huán)境中經(jīng)氣溶膠傳播。3.接觸被病毒污染的物品后也可造成感染。（三）易感人群。人群普遍易感。感染后或接種新型冠狀病毒疫苗后可獲得一定的免疫力。三、病理改變以下為新型冠狀病毒肺炎疫情早期病例主要器官病理學(xué)改變和新型冠狀病毒檢測(cè)結(jié)果（不包括基礎(chǔ)疾病病變）。（一）肺臟。早期和較輕病變區(qū)見(jiàn)肺泡腔內(nèi)漿液、纖維蛋白滲出以及透明膜形成，炎細(xì)胞以單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞為主；肺泡隔毛細(xì)血管充血。隨病變進(jìn)展和加重，大量單核細(xì)胞/巨噬細(xì)胞和纖維蛋白充滿(mǎn)肺泡腔；Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞增生、部分細(xì)胞脫落，可見(jiàn)多核巨細(xì)胞，偶見(jiàn)紅染包涵體。易見(jiàn)肺血管炎、血栓形成（混合血栓、透明血栓），可見(jiàn)血栓栓塞。肺內(nèi)各級(jí)支氣管黏膜部分上皮脫落，腔內(nèi)可見(jiàn)滲出物和黏液。小支氣管和細(xì)支氣管易見(jiàn)黏液栓形成。肺組織易見(jiàn)灶性出血，可見(jiàn)出血性梗死、細(xì)菌和（或）真菌感染。部分肺泡過(guò)度充氣、肺泡隔斷裂或囊腔形成。病程較長(zhǎng)的病例，見(jiàn)肺泡腔滲出物肉質(zhì)變和肺間質(zhì)纖維化。電鏡下支氣管黏膜上皮和II型肺泡上皮細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)見(jiàn)冠狀病毒顆粒。免疫組化染色顯示部分支氣管黏膜上皮、肺泡上皮細(xì)胞和巨噬細(xì)胞呈新型冠狀病毒抗原免疫染色和核酸檢測(cè)陽(yáng)性。（二）脾臟、肺門(mén)淋巴結(jié)和骨髓。脾臟縮小。白髓萎縮，淋巴細(xì)胞數(shù)量減少、部分細(xì)胞壞死；紅髓充血、灶性出血，脾臟內(nèi)巨噬細(xì)胞增生并可見(jiàn)吞噬現(xiàn)象；易見(jiàn)脾臟貧血性梗死。淋巴結(jié)淋巴細(xì)胞數(shù)量減少，可見(jiàn)壞死。免疫組化染色顯示脾臟和淋巴結(jié)內(nèi)CD4+T和CD8+T細(xì)胞均減少。淋巴結(jié)組織新型冠狀病毒核酸檢測(cè)可呈陽(yáng)性，巨噬細(xì)胞新型冠狀病毒抗原免疫染色可見(jiàn)陽(yáng)性。骨髓造血細(xì)胞或增生或數(shù)量減少,粒紅比例增高；偶見(jiàn)噬血現(xiàn)象。（三）心臟和血管。部分心肌細(xì)胞可見(jiàn)變性、壞死，間質(zhì)充血、水腫，可見(jiàn)少數(shù)單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和（或）中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。新型冠狀病毒核酸檢測(cè)偶見(jiàn)陽(yáng)性。全身主要部位小血管可見(jiàn)內(nèi)皮細(xì)胞脫落、內(nèi)膜或全層炎癥；可見(jiàn)血管內(nèi)混合血栓形成、血栓栓塞及相應(yīng)部位的梗死。主要臟器微血管易見(jiàn)透明血栓形成。（四）肝臟和膽囊。肝細(xì)胞變性、灶性壞死伴中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)；肝血竇充血，匯管區(qū)見(jiàn)淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)及微血栓形成。膽囊高度充盈，膽囊黏膜上皮脫落。肝臟和膽囊新型冠狀病毒核酸檢測(cè)可見(jiàn)陽(yáng)性。（五）腎臟。腎小球毛細(xì)血管充血，偶見(jiàn)節(jié)段性纖維素樣壞死；球囊腔內(nèi)見(jiàn)蛋白性滲出物。近端小管上皮變性，部分壞死、脫落，遠(yuǎn)端小管易見(jiàn)管型。腎間質(zhì)充血，可見(jiàn)微血栓形成。腎組織新型冠狀病毒核酸檢測(cè)偶見(jiàn)陽(yáng)性。（六）其他器官。腦組織充血、水腫，部分神經(jīng)元變性、缺血性改變和脫失，可見(jiàn)噬節(jié)現(xiàn)象和衛(wèi)星現(xiàn)象?？梢?jiàn)血管周?chē)g隙單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。腎上腺見(jiàn)灶性壞死。食管、胃和腸黏膜上皮不同程度變性、壞死、脫落，固有層和黏膜下單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。腎上腺可見(jiàn)皮質(zhì)細(xì)胞變性，灶性出血和壞死。睪丸見(jiàn)不同程度的生精細(xì)胞數(shù)量減少，Sertoli細(xì)胞和Leydig細(xì)胞變性。鼻咽和胃腸黏膜及睪丸和唾液腺等器官可檢測(cè)到新型冠狀病毒。四、臨床特點(diǎn)（一）臨床表現(xiàn)。潛伏期1～14天，多為3～7天。以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)。部分患者可以鼻塞、流涕、咽痛、嗅覺(jué)味覺(jué)減退或喪失、結(jié)膜炎、肌痛和腹瀉等為主要表現(xiàn)。重癥患者多在發(fā)病一周后出現(xiàn)呼吸困難和（或）低氧血癥，嚴(yán)重者可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙及多器官功能衰竭等。極少數(shù)患者還可有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累及肢端缺血性壞死等表現(xiàn)。值得注意的是重型、危重型患者病程中可為中低熱，甚至無(wú)明顯發(fā)熱。輕型患者可表現(xiàn)為低熱、輕微乏力、嗅覺(jué)及味覺(jué)障礙等，無(wú)肺炎表現(xiàn)。在感染新型冠狀病毒后也可無(wú)明顯臨床癥狀。曾接種過(guò)疫苗者及感染Omicron株者以無(wú)癥狀及輕癥為主。有臨床癥狀者主要表現(xiàn)為中低度發(fā)熱、咽干、咽痛、鼻塞、流涕等上呼吸道感染癥狀。多數(shù)患者預(yù)后良好，少數(shù)患者病情危重，多見(jiàn)于老年人、有慢性基礎(chǔ)疾病者、晚期妊娠和圍產(chǎn)期女性、肥胖人群。兒童病例癥狀相對(duì)較輕，部分兒童及新生兒病例癥狀可不典型，表現(xiàn)為嘔吐、腹瀉等消化道癥狀或僅表現(xiàn)為反應(yīng)差、呼吸急促。極少數(shù)兒童可有多系統(tǒng)炎癥綜合征（MIS-C），出現(xiàn)類(lèi)似川崎病或不典型川崎病表現(xiàn)、中毒性休克綜合征或巨噬細(xì)胞活化綜合征等，多發(fā)生于恢復(fù)期。主要表現(xiàn)為發(fā)熱伴皮疹、非化膿性結(jié)膜炎、黏膜炎癥、低血壓或休克、凝血障礙、急性消化道癥狀等。一旦發(fā)生，病情可在短期內(nèi)急劇惡化。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查。1．一般檢查。發(fā)病早期外周血白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p少，可見(jiàn)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，部分患者可出現(xiàn)肝酶、乳酸脫氫酶、肌酶、肌紅蛋白、肌鈣蛋白和鐵蛋白增高。多數(shù)患者C反應(yīng)蛋白（CRP）和血沉升高，降鈣素原（PCT）正常。重型、危重型患者可見(jiàn)D-二聚體升高、外周血淋巴細(xì)胞進(jìn)行性減少，炎癥因子升高。2．病原學(xué)及血清學(xué)檢查。（1）病原學(xué)檢查:采用核酸擴(kuò)增檢測(cè)方法在鼻、口咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、糞便等標(biāo)本檢測(cè)新型冠狀病毒核酸。核酸檢測(cè)會(huì)受到病程、標(biāo)本采集、檢測(cè)過(guò)程、檢測(cè)試劑等因素的影響，為提高檢測(cè)準(zhǔn)確性，應(yīng)規(guī)范采集標(biāo)本，標(biāo)本采集后盡快送檢。（2）血清學(xué)檢查:新型冠狀病毒特異性IgM抗體、IgG抗體陽(yáng)性，發(fā)病1周內(nèi)陽(yáng)性率均較低。由于試劑本身陽(yáng)性判斷值原因，或者體內(nèi)存在干擾物質(zhì)（類(lèi)風(fēng)濕因子、嗜異性抗體、補(bǔ)體、溶菌酶等），或者標(biāo)本原因（標(biāo)本溶血、標(biāo)本被細(xì)菌污染、標(biāo)本貯存時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、標(biāo)本凝固不全等），抗體檢測(cè)可能會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性。一般不單獨(dú)以血清學(xué)檢測(cè)作為診斷依據(jù)，需結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和基礎(chǔ)疾病等情況進(jìn)行綜合判斷。（三）胸部影像學(xué)。早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯。進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤(rùn)影，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實(shí)變，胸腔積液少見(jiàn)。MIS-C時(shí)，心功能不全患者可見(jiàn)心影增大和肺水腫。五、診斷（一）診斷原則。根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查等綜合分析，作出診斷。新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性為確診的首要標(biāo)準(zhǔn)。未接種新型冠狀病毒疫苗者，新型冠狀病毒特異性抗體檢測(cè)可作為診斷的參考依據(jù)。接種新型冠狀病毒疫苗者和既往感染新型冠狀病毒者，原則上抗體不作為診斷依據(jù)。（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)。1.疑似病例。有下述流行病學(xué)史中的任何1條，且符合臨床表現(xiàn)中任意2條。無(wú)明確流行病學(xué)史的，符合臨床表現(xiàn)中的3條；或符合臨床表現(xiàn)中任意2條，同時(shí)新型冠狀病毒特異性IgM抗體陽(yáng)性（近期接種過(guò)新型冠狀病毒疫苗者不作為參考指標(biāo)）。（1）流行病學(xué)史①發(fā)病前14天內(nèi)有病例報(bào)告社區(qū)的旅行史或居住史；②發(fā)病前14天內(nèi)與新型冠狀病毒感染者有接觸史；③發(fā)病前14天內(nèi)曾接觸過(guò)來(lái)自有病例報(bào)告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；④聚集性發(fā)?。?4天內(nèi)在小范圍如家庭、辦公室、學(xué)校班級(jí)等場(chǎng)所，出現(xiàn)2例及以上發(fā)熱和/或呼吸道癥狀的病例）。（2）臨床表現(xiàn)①發(fā)熱和（或）呼吸道癥狀等新型冠狀病毒肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn)；②具有上述新型冠狀病毒肺炎影像學(xué)特征；③發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档?，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；驕p少。2.確診病例。疑似病例具備以下病原學(xué)或血清學(xué)證據(jù)之一者:（1）新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性；（2）未接種新型冠狀病毒疫苗者新型冠狀病毒特異性IgM抗體和IgG抗體均為陽(yáng)性。六、臨床分型（一）輕型。臨床癥狀輕微，影像學(xué)未見(jiàn)肺炎表現(xiàn)。（二）普通型。具有上述臨床表現(xiàn)，影像學(xué)可見(jiàn)肺炎表現(xiàn)。（三）重型。成人符合下列任何一條:1.出現(xiàn)氣促，RR≥30次/分；2.靜息狀態(tài)下，吸空氣時(shí)指氧飽和度≤93%；3.動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300mmHg（1mmHg=0.133kPa）；高海拔（海拔超過(guò)1000米）地區(qū)應(yīng)根據(jù)以下公式對(duì)PaO2/FiO2進(jìn)行校正:PaO2/FiO2×[760/大氣壓(mmHg)]。4．臨床癥狀進(jìn)行性加重，肺部影像學(xué)顯示24～48小時(shí)內(nèi)病灶明顯進(jìn)展>50%者。兒童符合下列任何一條:1.持續(xù)高熱超過(guò)3天；2.出現(xiàn)氣促（＜2月齡，RR≥60次/分；2～12月齡，RR≥50次/分；1～5歲，RR≥40次/分；＞5歲，RR≥30次/分），除外發(fā)熱和哭鬧的影響；3.靜息狀態(tài)下，吸空氣時(shí)指氧飽和度≤93%；4.輔助呼吸（鼻翼扇動(dòng)、三凹征）；5.出現(xiàn)嗜睡、驚厥；6.拒食或喂養(yǎng)困難，有脫水征。（四）危重型。符合以下情況之一者:1.出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣；2.出現(xiàn)休克；3.合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護(hù)治療。七、重型/危重型高危人群（一）大于60歲老年人；（二）有心腦血管疾病（含高血壓）、慢性肺部疾病、糖尿病、慢性肝臟、腎臟疾病、腫瘤等基礎(chǔ)疾病者；（三）免疫功能缺陷（如艾滋病患者、長(zhǎng)期使用皮質(zhì)類(lèi)固醇或其他免疫抑制藥物導(dǎo)致免疫功能減退狀態(tài)）；（四）肥胖（體質(zhì)指數(shù)≥30）；（五）晚期妊娠和圍產(chǎn)期女性；（六）重度吸煙者。八、重型/危重型早期預(yù)警指標(biāo)（一）成人。有以下指標(biāo)變化應(yīng)警惕病情惡化:1.低氧血癥或呼吸窘迫進(jìn)行性加重；2.組織氧合指標(biāo)(如指氧飽和度、氧合指數(shù))惡化或乳酸進(jìn)行性升高；3.外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性降低或炎癥因子如白細(xì)胞介素6（IL-6）、CRP、鐵蛋白等進(jìn)行性上升；4.D-二聚體等凝血功能相關(guān)指標(biāo)明顯升高；5.胸部影像學(xué)顯示肺部病變明顯進(jìn)展。（二）兒童。1.呼吸頻率增快；2.精神反應(yīng)差、嗜睡；3.乳酸進(jìn)行性升高；4.CRP、PCT、鐵蛋白等炎癥因子明顯升高；5.影像學(xué)顯示雙側(cè)或多肺葉浸潤(rùn)、胸腔積液或短期內(nèi)病變快速進(jìn)展；6.有基礎(chǔ)疾病（先天性心臟病、支氣管肺發(fā)育不良、呼吸道畸形、異常血紅蛋白、重度營(yíng)養(yǎng)不良等）、有免疫缺陷或低下（長(zhǎng)期使用免疫抑制劑）和新生兒。九、鑒別診斷（一）新型冠狀病毒肺炎輕型表現(xiàn)需與其他病毒引起的上呼吸道感染相鑒別。（二）新型冠狀病毒肺炎主要與流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等其他已知病毒性肺炎及肺炎支原體感染鑒別，尤其是對(duì)疑似病例要盡可能采取快速抗原檢測(cè)、多重PCR核酸檢測(cè)等方法，對(duì)常見(jiàn)呼吸道病原體進(jìn)行檢測(cè)。（三）還要與非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和機(jī)化性肺炎等鑒別。（四）兒童患者出現(xiàn)皮疹、黏膜損害時(shí)，需與川崎病鑒別。（五）與新型冠狀病毒感染者有密切接觸者，即便常見(jiàn)呼吸道病原檢測(cè)陽(yáng)性，也應(yīng)及時(shí)進(jìn)行新型冠狀病毒病原學(xué)檢測(cè)。十、病例的發(fā)現(xiàn)與報(bào)告各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)符合病例定義的疑似病例或新型冠狀病毒抗原檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性者，應(yīng)立即采集標(biāo)本進(jìn)行核酸檢測(cè)或閉環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)至有條件的上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行核酸檢測(cè)，期間單人單間隔離。核酸檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性者，進(jìn)行集中隔離管理或送至定點(diǎn)醫(yī)院治療，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。連續(xù)兩次新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陰性（采樣時(shí)間至少間隔24小時(shí)），可排除疑似病例診斷。十一、治療（一）根據(jù)病情確定隔離管理和治療場(chǎng)所。1.輕型病例實(shí)行集中隔離管理，相關(guān)集中隔離場(chǎng)所不能同時(shí)隔離入境人員、密切接觸者等人群。隔離管理期間應(yīng)做好對(duì)癥治療和病情監(jiān)測(cè)，如病情加重，應(yīng)轉(zhuǎn)至定點(diǎn)醫(yī)院治療。2.普通型、重型、危重型病例和有重型高危因素的病例應(yīng)在定點(diǎn)醫(yī)院集中治療，其中重型、危重型病例應(yīng)當(dāng)盡早收入ICU治療，有高危因素且有重癥傾向的患者也宜收入ICU治療。（二）一般治療。1.臥床休息，加強(qiáng)支持治療，保證充分能量和營(yíng)養(yǎng)攝入；注意水、電解質(zhì)平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。2.密切監(jiān)測(cè)生命體征，特別是靜息和活動(dòng)后的指氧飽和度等。3.根據(jù)病情監(jiān)測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)、CRP、生化指標(biāo)（肝酶、心肌酶、腎功能等）、凝血功能、動(dòng)脈血?dú)夥治觥⑿夭坑跋駥W(xué)等。有條件者可行炎癥因子檢測(cè)。4.根據(jù)病情給予規(guī)范有效氧療措施，包括鼻導(dǎo)管、面罩給氧和經(jīng)鼻高流量氧療。5.抗菌藥物治療:避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物，尤其是聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物。（三）抗病毒治療。1.PF-07321332/利托那韋片（Paxlovid）。適用人群為發(fā)病5天以?xún)?nèi)的輕型和普通型且伴有進(jìn)展為重型高風(fēng)險(xiǎn)因素的成人和青少年（12-17歲，體重≥40kg）。用法：300mgPF-07321332與100mg利托那韋同時(shí)服用，每12小時(shí)一次，連續(xù)服用5天。使用前應(yīng)詳細(xì)閱讀說(shuō)明書(shū)，不得與哌替啶、雷諾嗪等高度依賴(lài)CYP3A進(jìn)行清除且其血漿濃度升高會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重和/或危及生命的不良反應(yīng)的藥物聯(lián)用。2.單克隆抗體：安巴韋單抗/羅米司韋單抗注射液。聯(lián)合用于治療輕型和普通型且伴有進(jìn)展為重型高風(fēng)險(xiǎn)因素的成人和青少年（12-17歲，體重≥40kg）患者。用法：二藥的劑量分別為1000mg。在給藥前兩種藥品分別以100ml生理鹽水稀釋后，經(jīng)靜脈序貫輸注給藥，以不高于4ml/min的速度靜脈滴注，之間使用生理鹽水100ml沖管。在輸注期間對(duì)患者進(jìn)行臨床監(jiān)測(cè)，并在輸注完成后對(duì)患者進(jìn)行至少1小時(shí)的觀察。3.靜注COVID-19人免疫球蛋白?？稍诓〕淘缙谟糜谟懈呶Ｒ蛩亍⒉《据d量較高、病情進(jìn)展較快的患者。使用劑量為輕型100mg/kg,普通型200mg/kg,重型400mg/kg，靜脈輸注，根據(jù)患者病情改善情況，次日可再次輸注，總次數(shù)不超過(guò)5次。4.康復(fù)者恢復(fù)期血漿。可在病程早期用于有高危因素、病毒載量較高、病情進(jìn)展較快的患者。輸注劑量為200～500ml（4～5ml/kg），可根據(jù)患者個(gè)體情況及病毒載量等決定是否再次輸注。（四）免疫治療。1.糖皮質(zhì)激素。對(duì)于氧合指標(biāo)進(jìn)行性惡化、影像學(xué)進(jìn)展迅速、機(jī)體炎癥反應(yīng)過(guò)度激活狀態(tài)的重型和危重型患者，酌情短期內(nèi)（不超過(guò)10日）使用糖皮質(zhì)激素，建議地塞米松5mg/日或甲潑尼龍40mg/日，避免長(zhǎng)時(shí)間、大劑量使用糖皮質(zhì)激素，以減少副作用。2.白細(xì)胞介素6（IL-6）抑制劑：托珠單抗。對(duì)于重型、危重型且實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)IL-6水平升高者可試用。用法:首次劑量4～8mg/kg，推薦劑量400mg，生理鹽水稀釋至100ml，輸注時(shí)間大于1小時(shí)；首次用藥療效不佳者，可在首劑應(yīng)用12小時(shí)后追加應(yīng)用一次（劑量同前），累計(jì)給藥次數(shù)最多為2次，單次最大劑量不超過(guò)800mg。注意過(guò)敏反應(yīng)，有結(jié)核等活動(dòng)性感染者禁用。（五）抗凝治療。用于具有重癥高危因素、病情進(jìn)展較快的普通型，重型和危重型患者，無(wú)禁忌證情況下可給予治療劑量的低分子肝素或普通肝素。發(fā)生血栓栓塞事件時(shí)，按照相應(yīng)指南進(jìn)行治療。（六）俯臥位治療。具有重癥高危因素、病情進(jìn)展較快的普通型，重型和危重型患者，應(yīng)當(dāng)給予規(guī)范的俯臥位治療，建議每天不少于12小時(shí)。（七）心理干預(yù)。患者常存在緊張焦慮情緒，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，必要時(shí)輔以藥物治療。（八）重型、危重型支持治療。1.治療原則:在上述治療的基礎(chǔ)上，積極防治并發(fā)癥，治療基礎(chǔ)疾病，預(yù)防繼發(fā)感染，及時(shí)進(jìn)行器官功能支持。2.呼吸支持:（1）鼻導(dǎo)管或面罩吸氧PaO2/FiO2低于300mmHg的重型患者均應(yīng)立即給予氧療。接受鼻導(dǎo)管或面罩吸氧后，短時(shí)間（1～2小時(shí)）密切觀察，若呼吸窘迫和（或）低氧血癥無(wú)改善，應(yīng)使用經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）或無(wú)創(chuàng)通氣（NIV）。（2）經(jīng)鼻高流量氧療或無(wú)創(chuàng)通氣PaO2/FiO2低于200mmHg應(yīng)給予經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）或無(wú)創(chuàng)通氣（NIV）。接受HFNC或NIV的患者，無(wú)禁忌證的情況下，建議同時(shí)實(shí)施俯臥位通氣，即清醒俯臥位通氣，俯臥位治療時(shí)間每天應(yīng)大于12小時(shí)。部分患者使用HFNC或NIV治療的失敗風(fēng)險(xiǎn)高，需要密切觀察患者的癥狀和體征。若短時(shí)間（1～2小時(shí)）治療后病情無(wú)改善，特別是接受俯臥位治療后，低氧血癥仍無(wú)改善，或呼吸頻數(shù)、潮氣量過(guò)大或吸氣努力過(guò)強(qiáng)等，往往提示HFNC或NIV治療療效不佳，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。（3）有創(chuàng)機(jī)械通氣一般情況下，PaO2/FiO2低于150mmHg，特別是吸氣努力明顯增強(qiáng)的患者，應(yīng)考慮氣管插管，實(shí)施有創(chuàng)機(jī)械通氣。但鑒于重型、危重型患者低氧血癥的臨床表現(xiàn)不典型，不應(yīng)單純把PaO2/FiO2是否達(dá)標(biāo)作為氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣的指征，而應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和器官功能情況實(shí)時(shí)進(jìn)行評(píng)估。值得注意的是，延誤氣管插管，帶來(lái)的危害可能更大。早期恰當(dāng)?shù)挠袆?chuàng)機(jī)械通氣治療是危重型患者重要的治療手段。實(shí)施肺保護(hù)性機(jī)械通氣策略。對(duì)于中重度急性呼吸窘迫綜合征患者，或有創(chuàng)機(jī)械通氣FiO2高于50%時(shí)，可采用肺復(fù)張治療，并根據(jù)肺復(fù)張的反應(yīng)性，決定是否反復(fù)實(shí)施肺復(fù)張手法。應(yīng)注意部分新型冠狀病毒肺炎患者肺可復(fù)張性較差，應(yīng)避免過(guò)高的PEEP導(dǎo)致氣壓傷。（4）氣道管理加強(qiáng)氣道濕化，建議采用主動(dòng)加熱濕化器，有條件的使用環(huán)路加熱導(dǎo)絲保證濕化效果；建議使用密閉式吸痰，必要時(shí)氣管鏡吸痰；積極進(jìn)行氣道廓清治療，如振動(dòng)排痰、高頻胸廓振蕩、體位引流等；在氧合及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下，盡早開(kāi)展被動(dòng)及主動(dòng)活動(dòng)，促進(jìn)痰液引流及肺康復(fù)。（5）體外膜肺氧合（ECMO）ECMO啟動(dòng)時(shí)機(jī)。在最優(yōu)的機(jī)械通氣條件下（FiO2≥80%，潮氣量為6ml/kg理想體重，PEEP≥5cmH2O，且無(wú)禁忌證），且保護(hù)性通氣和俯臥位通氣效果不佳，并符合以下之一，應(yīng)盡早考慮評(píng)估實(shí)施ECMO:?①PaO2/FiO2＜50mmHg超過(guò)3小時(shí)；?②PaO2/FiO2＜80mmHg超過(guò)6小時(shí)；③動(dòng)脈血pH＜7.25且PaCO2＞60mmHg超過(guò)6小時(shí)，且呼吸頻率＞35次/分；④呼吸頻率＞35次/分時(shí)，動(dòng)脈血pH＜7.2且平臺(tái)壓＞30cmH2O。符合ECMO指征，且無(wú)禁忌證的危重型患者，應(yīng)盡早啟動(dòng)ECMO治療，避免延誤時(shí)機(jī)，導(dǎo)致患者預(yù)后不良。ECMO模式選擇。僅需呼吸支持時(shí)選用靜脈-靜脈方式ECMO（VV-ECMO），是最為常用的方式；需呼吸和循環(huán)同時(shí)支持則選用靜脈-動(dòng)脈方式ECMO（VA-ECMO）；VA-ECMO出現(xiàn)頭臂部缺氧時(shí)可采用靜脈-動(dòng)脈-靜脈方式ECMO（VAV-ECMO）。實(shí)施ECMO后，嚴(yán)格實(shí)施肺保護(hù)性肺通氣策略。推薦初始設(shè)置:潮氣量＜4～6ml/kg理想體重，平臺(tái)壓≤25cmH2O，驅(qū)動(dòng)壓＜15cmH2O，PEEP5～15cmH2O，呼吸頻率4～10次/分，F(xiàn)iO2＜50%。對(duì)于氧合功能難以維持或吸氣努力強(qiáng)、雙肺重力依賴(lài)區(qū)實(shí)變明顯、或需氣道分泌物引流的患者，應(yīng)積極俯臥位通氣。兒童心肺代償能力較成人弱，對(duì)缺氧更為敏感，需要應(yīng)用比成人更積極的氧療和通氣支持策略，指征應(yīng)適當(dāng)放寬；不推薦常規(guī)應(yīng)用肺復(fù)張。3.循環(huán)支持:危重型患者可合并休克，應(yīng)在充分液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，合理使用血管活性藥物，密切監(jiān)測(cè)患者血壓、心率和尿量的變化，以及乳酸和堿剩余。必要時(shí)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。4.急性腎損傷和腎替代治療:危重型患者可合并急性腎損傷，應(yīng)積極尋找病因，如低灌注和藥物等因素。在積極糾正病因的同時(shí)，注意維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。連續(xù)性腎替代治療（CRRT）的指征包括:①高鉀血癥；②嚴(yán)重酸中毒；③利尿劑無(wú)效的肺水腫或水負(fù)荷過(guò)多。5.兒童多系統(tǒng)炎癥綜合征（MIS-C）:治療原則是多學(xué)科合作，盡早抗炎、糾正休克和出凝血功能障礙、臟器功能支持，必要時(shí)抗感染治療。無(wú)休克者首選靜脈用丙種球蛋白（IVIG），2g/kg，病情無(wú)好轉(zhuǎn)時(shí)加用甲潑尼龍1～2mg/kg/日或托珠單抗等強(qiáng)化治療；合并休克者首選靜脈用丙種球蛋白（IVIG）聯(lián)合甲潑尼龍1～2mg/kg/日；難治性重癥患兒應(yīng)用大劑甲潑尼龍沖擊（10～30mg/kg/日）或加用托珠單抗等免疫治療。6.重型或危重型妊娠患者：應(yīng)多學(xué)科評(píng)估繼續(xù)妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)終止妊娠，剖宮產(chǎn)為首選。7.營(yíng)養(yǎng)支持：應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，保證熱量25～30千卡/kg/日、蛋白質(zhì)＞1.2g/kg/日攝入，必要時(shí)加用腸外營(yíng)養(yǎng)?？墒褂媚c道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑，維持腸道微生態(tài)平衡，預(yù)防繼發(fā)細(xì)菌感染。（九）中醫(yī)治療。本病屬于中醫(yī)“疫”病范疇，病因?yàn)楦惺堋耙哽濉敝畾?，各地可根?jù)病情、證候及氣候等情況，參照下列方案進(jìn)行辨證論治。涉及到超藥典劑量，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)師指導(dǎo)下使用。1.醫(yī)學(xué)觀察期臨床表現(xiàn)1：乏力伴胃腸不適推薦中成藥：藿香正氣膠囊（丸、水、口服液）臨床表現(xiàn)2：乏力伴發(fā)熱推薦中成藥：金花清感顆粒、連花清瘟膠囊（顆粒）、疏風(fēng)解毒膠囊（顆粒）2.臨床治療期（確診病例）2.1清肺排毒湯、清肺排毒顆粒適用范圍：結(jié)合多地醫(yī)生臨床觀察，適用于輕型、普通型、重型患者，在危重型患者救治中可結(jié)合患者實(shí)際情況合理使用?；A(chǔ)方劑：麻黃9g、炙甘草6g、杏仁9g、生石膏15.30g（先煎）、桂枝9g、澤瀉9g、豬苓9g、白術(shù)9g、茯苓15g、柴胡16g、黃芩6g、姜半夏9g、生姜9g、紫菀9g、冬花9g、射干9g、細(xì)辛6g、山藥12g、枳實(shí)6g、陳皮6g、藿香9g。服法：傳統(tǒng)中藥飲片，水煎服。每天一付，早晚各一次（飯后四十分鐘），溫服，三付一個(gè)療程。如有條件，每次服完藥可加服大米湯半碗，舌干津液虧虛者可多服至一碗。（注：如患者不發(fā)熱則生石膏的用量要小，發(fā)熱或壯熱可加大生石膏用量）。若癥狀好轉(zhuǎn)而未痊愈則服用第二個(gè)療程，若患者有特殊情況或其他基礎(chǔ)病，第二療程可以根據(jù)實(shí)際情況修改處方，癥狀消失則停藥。清肺排毒顆粒服法：開(kāi)水沖服，一次2袋，一日2次。療程3.6天。2.2輕型(1)寒濕郁肺證臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，乏力，周身酸痛，咳嗽，咯痰，胸悶憋氣，納呆，惡心，嘔吐，腹瀉或大便粘膩不爽。舌質(zhì)淡胖齒痕或淡紅，苔白厚膩或腐膩，脈濡或滑。推薦處方：寒濕疫方基礎(chǔ)方劑：生麻黃6g、生石膏15g、杏仁9g、羌活15g、葶藶子15g、貫眾9g、地龍15g、徐長(zhǎng)卿15g、藿香15g、佩蘭9g、蒼術(shù)15g、云苓45g、生白術(shù)30g、焦三仙各9g、厚樸15g、焦檳榔9g、煨草果9g、生姜15g。服法：每日1劑，水煎600ml，分3次服用，早中晚各1次，飯前服用。寒濕疫方亦適用于普通型患者。(2)濕熱蘊(yùn)肺證臨床表現(xiàn)：低熱或不發(fā)熱，微惡寒，乏力，頭身困重，肌肉酸痛，干咳痰少，咽痛，口干不欲多飲，或伴有胸悶脘痞，無(wú)汗或汗出不暢，或見(jiàn)嘔惡納呆，便溏或大便粘滯不爽。舌淡紅，苔白厚膩或薄黃，脈滑數(shù)或濡。推薦處方：檳榔10g、草果10g、厚樸10g、知母10g、黃芩10g、柴胡10g、赤芍10g、連翹15g、青蒿10g(后下)、蒼術(shù)10g、大青葉10g、生甘草5g。服法：每日1劑，水煎400ml，分2次服用，早晚各1次。推薦中成藥：金花清感顆粒、連花清瘟膠囊（顆粒）金花清感顆粒服法：開(kāi)水沖服，一次1.2袋，一日3次。療程5.7天。連花清瘟顆粒服法：口服。一次1袋，一日3次。療程7.10天。連花清瘟膠囊服法：口服。一次4粒，一日3次。針灸治療推薦穴位：合谷、后溪、陰陵泉、太溪、肺俞、脾俞。針刺方法：每次選擇3個(gè)穴位，針刺采用平補(bǔ)平瀉法，得氣為度，留針30分鐘，每日一次。2.3普通型(1)濕毒郁肺證臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，咳嗽痰少，或有黃痰，憋悶氣促，腹脹，便秘不暢。舌質(zhì)暗紅，舌體胖，苔黃膩或黃燥，脈滑數(shù)或弦滑。推薦處方：宣肺敗毒方基礎(chǔ)方劑：麻黃6g、炒苦杏仁15g、生石膏30g、薏苡仁30g、麩炒蒼術(shù)10g、廣藿香15g、青蒿12g、虎杖20g、馬鞭草30g、蘆根30g、葶藶子15g、化橘紅15g、甘草10g。服法：每日1劑，水煎400ml，分2次服用，早晚各1次。推薦中成藥：宣肺敗毒顆粒服法：開(kāi)水沖服，一次1袋，每日2次。療程7.14天，或遵醫(yī)囑。(2)寒濕阻肺證臨床表現(xiàn)：低熱，身熱不揚(yáng)，或未熱，干咳，少痰，倦怠乏力，胸悶，脘痞，或嘔惡，便溏。舌質(zhì)淡或淡紅，苔白或白膩，脈濡。推薦處方：蒼術(shù)15g、陳皮10g、厚樸10g、藿香10g、草果6g、生麻黃6g、羌活10g、生姜10g、檳榔10g。服法：每日1劑，水煎400ml，分2次服用，早晚各1次。（3）疫毒夾燥證臨床表現(xiàn)：惡寒，發(fā)熱，肌肉酸痛，流涕，干咳，咽痛，咽癢，口干、咽干，便秘，舌淡、少津，苔薄白或干，脈浮緊。推薦處方：宣肺潤(rùn)燥解毒方基礎(chǔ)方劑：麻黃6g、杏仁10g、柴胡12g、沙參15g、麥冬15g、玄參15g、白芷10g、羌活15g、升麻8g、桑葉15g、黃芩10g、桑白皮15g、生石膏20g。服法：每日1劑，水煎400ml，分2次服用，早晚各1次。推薦中成藥：金花清感顆粒、連花清瘟膠囊（顆粒）金花清感顆粒服法：開(kāi)水沖服，一次1.2袋，一日3次。療程5.7天。連花清瘟顆粒服法：口服。一次1袋，一日3次。療程7.10天。連花清瘟膠囊服法：口服。一次4粒，一日3次。針灸治療推薦穴位：內(nèi)關(guān)、孔最、曲池、氣海、陰陵泉、中脘。針刺方法：每次選擇3個(gè)穴位，針刺采用平補(bǔ)平瀉法，得氣為度，留針30分鐘，每日一次。2.4重型(1)疫毒閉肺證臨床表現(xiàn)：發(fā)熱面紅，咳嗽，痰黃粘少，或痰中帶血，喘憋氣促，疲乏倦怠，口干苦粘，惡心不食，大便不暢，小便短赤。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。推薦處方：化濕敗毒方基礎(chǔ)方劑：生麻黃6g、杏仁9g、生石膏15g、甘草3g、藿香10g（后下）、厚樸10g、蒼術(shù)15g、草果10g、法半夏9g、茯苓15g、生大黃5g（后下）、生黃芪10g、葶藶子10g、赤芍10g。服法：每日1.2劑，水煎服，每次100ml.200ml，一日2.4次，口服或鼻飼。推薦中成藥：化濕敗毒顆粒服法：開(kāi)水沖服，一次2袋，一日2次；或遵醫(yī)囑。（2）氣營(yíng)兩燔證臨床表現(xiàn)：大熱煩渴，喘憋氣促，譫語(yǔ)神昏，視物錯(cuò)瞀，或發(fā)斑疹，或吐血、衄血，或四肢抽搐。舌絳少苔或無(wú)苔，脈沉細(xì)數(shù)，或浮大而數(shù)。推薦處方：生石膏30.60g（先煎）、知母30g、生地30.60g、水牛角30g（先煎）、赤芍30g、玄參30g、連翹15g、丹皮15g、黃連6g、竹葉12g、葶藶子15g、生甘草6g。服法：每日1劑，水煎服，先煎石膏、水牛角后下諸藥，每次100ml.200ml，每日2.4次，口服或鼻飼。推薦中成藥：喜炎平注射液、血必凈注射液、熱毒寧注射液、痰熱清注射液、醒腦靜注射液。功效相近的藥物根據(jù)個(gè)體情況可選擇一種，也可根據(jù)臨床癥狀聯(lián)合使用兩種。中藥注射劑可與中藥湯劑聯(lián)合使用。針灸治療推薦穴位：大椎、肺俞、脾俞、太溪、列缺、太沖。針刺方法：每次選擇3.5個(gè)穴位，背俞穴與肢體穴位相結(jié)合，針刺平補(bǔ)平瀉，留針30分鐘，每日一次。2.5危重型內(nèi)閉外脫證臨床表現(xiàn)：呼吸困難、動(dòng)輒氣喘或需要機(jī)械通氣，伴神昏，煩躁，汗出肢冷，舌質(zhì)紫暗，苔厚膩或燥，脈浮大無(wú)根。推薦處方：人參15g、黑順片10g（先煎）、山茱萸15g，送服蘇合香丸或安宮牛黃丸。出現(xiàn)機(jī)械通氣伴腹脹便秘或大便不暢者，可用生大黃5.10g。出現(xiàn)人機(jī)不同步情況，在鎮(zhèn)靜和肌松劑使用的情況下，可用生大黃5.10g和芒硝5.10g。推薦中成藥：血必凈注射液、熱毒寧注射液、痰熱清注射液、醒腦靜注射液、參附注射液、生脈注射液、參麥注射液。功效相近的藥物根據(jù)個(gè)體情況可選擇一種，也可根據(jù)臨床癥狀聯(lián)合使用兩種。中藥注射劑可與中藥湯劑聯(lián)合使用。注：重型和危重型中藥注射劑推薦用法中藥注射劑的使用遵照藥品說(shuō)明書(shū)從小劑量開(kāi)始、逐步辨證調(diào)整的原則，推薦用法如下：病毒感染或合并輕度細(xì)菌感染：0.9%氯化鈉注射液250ml加喜炎平注射液lOOmg，一日2次，或0.9%氯化鈉注射液250ml加熱毒寧注射液20ml，或0.9%氯化鈉注射液250ml加痰熱清注射液40ml，一日2次。高熱伴意識(shí)障礙：0.9%氯化鈉注射液250ml加醒腦靜注射液20ml，一日2次。全身炎癥反應(yīng)綜合征或/和多臟器功能衰竭：0.9%氯化鈉注射液250ml加血必凈注射液100ml，一日2次。免疫調(diào)節(jié)：葡萄糖注射液250ml加參麥注射液100ml或生脈注射液20.60ml，一日2次。針灸治療推薦穴位：太溪、膻中、關(guān)元、百會(huì)、足三里、素髎。針刺方法：選以上穴位，針刺平補(bǔ)平瀉，留針30分鐘，每日一次。2.6恢復(fù)期（1）肺脾氣虛證臨床表現(xiàn)：氣短，倦怠乏力，納差嘔惡，痞滿(mǎn)，大便無(wú)力，便溏不爽。舌淡胖，苔白膩。推薦處方：法半夏9g、陳皮10g、黨參15g、炙黃芪30g、炒白術(shù)10g、茯苓15g、藿香10g、砂仁6g（后下）、甘草6g。服法：每日1劑，水煎400ml，分2次服用，早晚各1次。（2）氣陰兩虛證臨床表現(xiàn)：乏力，氣短，口干，口渴，心悸，汗多，納差，低熱或不熱，干咳少痰。舌干少津，脈細(xì)或虛無(wú)力。推薦處方：南北沙參各10g、麥冬15g、西洋參6g，五味子6g、生石膏15g、淡竹葉10g、桑葉10g、蘆根15g、丹參15g、生甘草6g。服法：每日1劑，水煎400ml，分2次服用，早晚各1次。針灸治療推薦穴位：足三里（艾灸）、百會(huì)、太溪。針刺方法：選以上穴位，針刺平補(bǔ)平瀉，留針30分鐘，每日一次。隔物灸貼取穴：大椎、肺俞、脾俞、孔最、每次貼敷40分鐘，每日一次。3.兒童中藥治療兒童患者的中醫(yī)證候特點(diǎn)、核心病機(jī)與成人基本一致，治療參照成人中醫(yī)治療方案，結(jié)合兒童患者臨床癥候和小兒生理特點(diǎn)，辨證酌量使用?？蛇x擇兒童適用中成藥辨證使用。（十）早期康復(fù)。重視患者早期康復(fù)介入，針對(duì)新型冠狀病毒肺炎患者呼吸功能、軀體功能以及心理障礙，積極開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練和干預(yù)，盡最大可能恢復(fù)體能、體質(zhì)和免疫能力。十二、護(hù)理根據(jù)患者病情，明確護(hù)理重點(diǎn)并做好基礎(chǔ)護(hù)理。重癥患者密切觀察患者生命體征和意識(shí)狀態(tài)，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)血氧飽和度。危重癥患者24小時(shí)持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，每小時(shí)測(cè)量患者的心率、呼吸頻率、血壓、血氧飽和度（SpO2），每4小時(shí)測(cè)量并記錄體溫。合理、正確使用靜脈通路，并保持各類(lèi)管路通暢，妥善固定。臥床患者定時(shí)變更體位，預(yù)防壓力性損傷。按護(hù)理規(guī)范做好無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣、有創(chuàng)機(jī)械通氣、人工氣道、俯臥位通氣、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、ECMO治療的護(hù)理。特別注意患者口腔護(hù)理和液體出入量管理，有創(chuàng)機(jī)械通氣患者防止誤吸。清醒患者及時(shí)評(píng)估心理狀況，做好心理護(hù)理。十三、解除隔離管理、出院標(biāo)準(zhǔn)及解除隔離管理、出院后注意事項(xiàng)（一）解除隔離管理標(biāo)準(zhǔn)。輕型病例連續(xù)兩次新型冠狀病毒核酸檢測(cè)N基因和ORF基因Ct值均≥35（熒光定量PCR方法，界限值為40，采樣時(shí)間至少間隔24小時(shí)），或連續(xù)兩次新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陰性（熒光定量PCR方法，界限值低于35，采樣時(shí)間至少間隔24小時(shí)），可解除隔離管理。（二）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.體溫恢復(fù)正常3天以上；2.呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)；3.肺部影像學(xué)顯示急性滲出性病變明顯改善；4.連續(xù)兩次新型冠狀病毒核酸檢測(cè)N基因和ORF基因Ct值均≥35（熒光定量PCR方法，界限值為40，采樣時(shí)間至少間隔24小時(shí)），或連續(xù)兩次新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陰性（熒光定量PCR方法，界限值低于35，采樣時(shí)間至少間隔24小時(shí)）。滿(mǎn)足以上條件者可出院。（三）解除隔離管理、出院后注意事項(xiàng)。解除隔離管理或出院后繼續(xù)進(jìn)行7天居家健康監(jiān)測(cè)，佩戴口罩，有條件的居住在通風(fēng)良好的單人房間，減少與家人的近距離密切接觸，分餐飲食，做好手衛(wèi)生，避免外出活動(dòng)。十四、轉(zhuǎn)運(yùn)原則按照國(guó)務(wù)院應(yīng)對(duì)新型冠狀病毒肺炎疫情聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制醫(yī)療救治組印發(fā)的《新型冠狀病毒感染者轉(zhuǎn)運(yùn)工作方案（第二版）》執(zhí)行。十五、醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)感染預(yù)防與控制嚴(yán)格按照國(guó)家衛(wèi)生健康委印發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（第三版）》的要求執(zhí)行。十六、預(yù)防（一）新型冠狀病毒疫苗接種。接種新型冠狀病毒疫苗可以減少新型冠狀病毒感染和發(fā)病，是降低重癥和死亡發(fā)生率的有效手段，符合接種條件者均應(yīng)接種。符合加強(qiáng)免疫條件的接種對(duì)象，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行加強(qiáng)免疫接種。（二）一般預(yù)防措施。保持良好的個(gè)人及環(huán)境衛(wèi)生，均衡營(yíng)養(yǎng)、適量運(yùn)動(dòng)、充足休息，避免過(guò)度疲勞。提高健康素養(yǎng)，養(yǎng)成“一米線”、勤洗手、戴口罩、公筷制等衛(wèi)生習(xí)慣和生活方式，打噴嚏或咳嗽時(shí)應(yīng)掩住口鼻。保持室內(nèi)通風(fēng)良好，科學(xué)做好個(gè)人防護(hù)，出現(xiàn)呼吸道癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)到發(fā)熱門(mén)診就醫(yī)。近期去過(guò)高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)或與新型冠狀病毒感染者有接觸史的，應(yīng)主動(dòng)進(jìn)行新型冠狀病毒核酸檢測(cè)。附：《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》修訂要點(diǎn)為進(jìn)一步做好新冠肺炎醫(yī)療救治工作，切實(shí)提高規(guī)范化、同質(zhì)化診療水平，國(guó)家衛(wèi)生健康委和國(guó)家中醫(yī)藥管理局組織專(zhuān)家對(duì)《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版修訂版）》進(jìn)行了修訂，形成了《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》，并印發(fā)各地參照?qǐng)?zhí)行。新版診療方案是在認(rèn)真研究德?tīng)査?、奧密克戎等變異毒株傳播特點(diǎn)和病例特征，深入分析相關(guān)研究成果的基礎(chǔ)上形成的。重點(diǎn)修訂內(nèi)容如下：一是優(yōu)化病例發(fā)現(xiàn)和報(bào)告程序。在核酸檢測(cè)基礎(chǔ)上，增加抗原檢測(cè)作為補(bǔ)充，進(jìn)一步提高病例早發(fā)現(xiàn)能力。同時(shí)提高疑似病例診斷或排除效率，要求疑似病例或抗原檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性者，立即進(jìn)行核酸檢測(cè)或閉環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)至有條件的上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行核酸檢測(cè)。核酸檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性者，進(jìn)行集中隔離管理或送至定點(diǎn)醫(yī)院治療，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。二是對(duì)病例實(shí)施分類(lèi)收治。根據(jù)各地反映的“奧密克戎變異毒株患者以無(wú)癥狀感染者和輕型病例為主，大多不需要過(guò)多治療，全部收治到定點(diǎn)醫(yī)院會(huì)占用大量醫(yī)療資源”等意見(jiàn)，進(jìn)一步完善了病例分類(lèi)收治措施：1.輕型病例實(shí)行集中隔離管理，相關(guān)集中隔離場(chǎng)所不能同時(shí)隔離入境人員、密切接觸者等人群。隔離管理期間應(yīng)做好對(duì)癥治療和病情監(jiān)測(cè)，如病情加重，應(yīng)轉(zhuǎn)至定點(diǎn)醫(yī)院治療。2.普通型、重型、危重型病例和有重型高危因素的病例應(yīng)在定點(diǎn)醫(yī)院集中治療，其中重型、危重型病例應(yīng)當(dāng)盡早收入ICU治療，有高危因素且有重癥傾向的患者也宜收入ICU治療。三是進(jìn)一步規(guī)范抗病毒治療。將國(guó)家藥監(jiān)局批準(zhǔn)的兩種特異性抗新冠病毒藥物寫(xiě)入診療方案，即：PF-07321332/利托那韋片（Paxlovid）和國(guó)產(chǎn)單克隆抗體（安巴韋單抗/羅米司韋單抗注射液）。四是對(duì)中醫(yī)治療內(nèi)容進(jìn)行了修訂完善。結(jié)合各地臨床救治經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)中醫(yī)非藥物療法應(yīng)用，增加了針灸治療內(nèi)容；結(jié)合兒童患者特點(diǎn)，增加兒童中醫(yī)治療相關(guān)內(nèi)容。五是調(diào)整解除隔離管理、出院標(biāo)準(zhǔn)以及解除隔離管理、出院后注意事項(xiàng)。國(guó)內(nèi)有關(guān)研究顯示，處于恢復(fù)期的感染者在核酸Ct值≥35時(shí)，樣本中未能分離出病毒，密切接觸者未發(fā)現(xiàn)被感染的情況。據(jù)此，新版診療方案將解除隔離管理及出院標(biāo)準(zhǔn)中的“連續(xù)兩次呼吸道標(biāo)本核酸檢測(cè)陰性（采樣時(shí)間至少間隔24小時(shí)）”修改為“連續(xù)兩次新型冠狀病毒核酸檢測(cè)N基因和ORF基因Ct值均≥35（熒光定量PCR方法，界限值為40，采樣時(shí)間至少間隔24小時(shí)），或連續(xù)兩次新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陰性（熒光定量PCR方法，界限值低于35，采樣時(shí)間至少間隔24小時(shí)）”。將“出院后繼續(xù)進(jìn)行14天隔離管理和健康狀況監(jiān)測(cè)”修改為“解除隔離管理或出院后繼續(xù)進(jìn)行7天居家健康監(jiān)測(cè)”。2022年10月27日
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2022年10月26日163
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黃曉波主任醫(yī)師 銀川市第一人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 嗯，我們看一下下一位居民朋友的問(wèn)題，她是一個(gè)女性，50歲，體檢報(bào)告顯示雙肺紋理增多啊，這個(gè)未必是肺炎啊，這個(gè)雙面紋理增多的很多情況都會(huì)有，呃，當(dāng)然呢，炎癥的時(shí)候呢，可以有肺紋理增粗啊，但是，呃，如果是單純是肺紋理增粗的話，急性支氣管炎的可能性會(huì)最多。 嗯，此外就說(shuō)是我們很多慢性病灶，比如說(shuō)肺炎的吸收期，它也會(huì)有潛力條索，包括陳舊性的一些病灶，陳舊性的一個(gè)結(jié)合呀等等，它也會(huì)是呈現(xiàn)一個(gè)雙肺倫理增多，所以當(dāng)憑這一個(gè)影像學(xué)描述來(lái)講，沒(méi)有辦法確定是肺炎，而且呢，就是說(shuō)沒(méi)有確定您是肺炎的情況下，肺炎啊，我們常規(guī)的不是新冠肺炎，就是我們普通的這個(gè)肺炎來(lái)講，它是細(xì)菌。 它原則上不具有傳染性，因?yàn)槲覀兯f(shuō)大型肺炎呀，等等其他肺炎，空氣當(dāng)中這個(gè)病原微生物就存在，抵抗力低的時(shí)候，才在肺部引起一個(gè)感染，不會(huì)進(jìn)行傳染的，當(dāng)然新冠肺炎除外啊，新冠肺炎的傳染性非常強(qiáng)啊，這是另一回事，呃，如果你要做進(jìn)一步的檢查的話，血常規(guī)還有呢，我們的炎性指標(biāo)，呃，炎癥指標(biāo)可以去查一下，如果血常規(guī)也正常，炎癥指標(biāo)也正常的話，那個(gè)肺紋理要不考慮血液肺炎。 好的，謝謝主任的回復(fù)。 我們看一下下一位居民。2022年09月28日134
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張玉林主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 肺炎的診斷。 大家好，我們下面聊一聊肺炎的診斷，我們說(shuō)肺部病原菌的感染可以出現(xiàn)咳嗽、咳痰。 咯血、胸痛、呼吸困難等等呼吸道癥狀，也可以出現(xiàn)胃寒、發(fā)熱。 全身乏力，納差等等全身感染重度癥狀。當(dāng)然，并不是說(shuō)所有的肺炎都有可能出現(xiàn)上述癥狀，有部分病人癥狀不典型，那么給我們臨床診斷會(huì)帶來(lái)一定的困難。既然診斷肺炎，我們就不能夠單純依靠。 臨床癥狀我們需要借助于一定的檢查手段，對(duì)于肺炎來(lái)說(shuō)，最主要的檢查手段就是X線，那么肺炎的診斷必須依靠胸透、胸片或者說(shuō)胸部CT的檢查，沒(méi)有X線的檢查就不能夠診斷肺炎，并不是說(shuō)醫(yī)生拿著聽(tīng)診器聽(tīng)一聽(tīng)啊，或者是問(wèn)問(wèn)病史就能夠診斷肺炎的，所以這樣一種診斷是不科學(xué)的。那么除了X院檢查以外，我們說(shuō)還可以借助于血的檢查，比如說(shuō)看血里面的白細(xì)胞是不是增高，看血里面的培養(yǎng)是不是有病原菌的出現(xiàn)，看血里面的其他炎癥指標(biāo)是不是增高，同時(shí)我們還可以化驗(yàn)痰，看痰里面是不是能夠找到相應(yīng)的病菌。除此以外，我們還需要同其他肺部疾病進(jìn)行鑒別診斷，比如說(shuō)肺結(jié)核、肺癌、肺部臟等等相應(yīng)的疾病，只有我們通過(guò)。 相應(yīng)的鑒別診斷，那么我們才能夠最終確診肺部炎癥。2022年08月07日136
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郭旭峰副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 胸外科 隨著免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICIs）在肺癌治療中的廣泛應(yīng)用，免疫治療相關(guān)不良反應(yīng)逐漸引起人們的關(guān)注。免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)肺炎（CIP）是常見(jiàn)的免疫治療相關(guān)肺毒性，也是引起免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)死亡的重要原因之一。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)肺癌學(xué)組針對(duì)免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)肺炎的診治進(jìn)行了研討并形成《免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)肺炎診治專(zhuān)家共識(shí)》，關(guān)于CIP的診斷和分級(jí)治療，共識(shí)主要涉及以下內(nèi)容。一、CIP的診斷標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)符合以下3條即可診斷為CIP。ICIs用藥史。新出現(xiàn)的肺部陰影（如磨玻璃影、斑片實(shí)變影、小葉間隔增厚、網(wǎng)格影、牽拉性支氣管擴(kuò)張及纖維條索影等）。除外肺部感染、肺部腫瘤進(jìn)展、其他原因引起的肺間質(zhì)性疾病、肺血管炎、肺栓塞及肺水腫等。如果符合以下條件可進(jìn)一步支持CIP的診斷。新發(fā)或加重的呼吸困難、咳嗽、胸痛、發(fā)熱及乏力等；動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y，肺功能檢查提示DLCO降低，限制性通氣功能障礙；診斷不明時(shí)可進(jìn)行活檢，活檢方式包括支氣管鏡下活檢、CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢或胸腔鏡下肺活檢，活檢方式的選擇取決于病灶的位置和分布及患者的一般狀況，進(jìn)行活檢前需要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)獲益評(píng)估。診斷不明時(shí)可進(jìn)行活檢，活檢方式包括支氣管鏡下活檢、CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢或胸腔鏡下肺活檢，活檢方式的選擇取決于病灶的位置和分布及患者的一般狀況，進(jìn)行活檢前需要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)獲益評(píng)估。二、CIP的危險(xiǎn)因素聯(lián)合治療：與ICIs單藥治療相比，免疫聯(lián)合治療（如雙免疫聯(lián)合治療、免疫聯(lián)合化療、免疫聯(lián)合放療、免疫聯(lián)合分子靶向藥物治療）可增加發(fā)生CIP的風(fēng)險(xiǎn)。高齡（年齡≥70歲）、亞洲人群、有煙草暴露史、有肺部基礎(chǔ)疾病、基線肺功能受損及多線治療等可能與CIP的發(fā)生有關(guān)。三、CIP的臨床表現(xiàn)缺乏典型臨床癥狀，1/3的患者發(fā)病時(shí)可無(wú)癥狀。通常CIP可表現(xiàn)為新發(fā)或加重的呼吸困難、咳嗽、胸痛、發(fā)熱及乏力等。CIP常見(jiàn)的體征缺乏特異性，可出現(xiàn)呼吸頻率增快、口唇發(fā)紺、肺部可聞及濕性啰音或Velcro啰音等。四、CIP的影像學(xué)檢查推薦肺部CT。主要表現(xiàn)為雙肺野散在或彌漫性磨玻璃影、斑片狀實(shí)變影、小葉間隔增厚、網(wǎng)格影、牽拉性支氣管擴(kuò)張及纖維條索影等。其他表現(xiàn)：免疫相關(guān)性肺損傷可引起胸腔積液和肺結(jié)節(jié)病樣肉芽腫性反應(yīng)。免疫相關(guān)性肺炎本質(zhì)上是間質(zhì)性炎癥，主要有四種影像模式：COP、NISP、HP、AIP/ARDS。最常見(jiàn)模式是COP（隱源性機(jī)化性肺炎，表現(xiàn)為沿支氣管束、胸膜下分布的突變及磨玻璃影，拱形改變，反暈征，結(jié)節(jié)伴支氣管充氣征）。雙肺磨玻璃影是CIP最常見(jiàn)的影像征象，絕大多數(shù)見(jiàn)于雙肺，內(nèi)可見(jiàn)增厚的小葉內(nèi)間質(zhì)增厚呈細(xì)網(wǎng)狀，提示為間質(zhì)性肺炎，典型位置位于胸膜下及中下肺。注意：果是單側(cè)肺的炎性病變?cè)\斷CIP要慎重；樹(shù)芽征、支氣管壁增厚常提示為感染性病變；低密度壞死和空洞罕見(jiàn)于免疫學(xué)肺炎；沿支氣管樹(shù)分布的磨玻璃影（腺泡影）常提示炎癥的支氣管播散。五、CIP的影像學(xué)分級(jí)1級(jí)：病變局限于1個(gè)肺葉或<25%的肺臟受累；?2級(jí)：病變累及多于1個(gè)肺葉或25%~50%的肺臟受累；?3級(jí)：病變累及>50%的肺臟，未累及全肺；?4級(jí)：病變累及全肺。六、CIP的臨床癥狀分級(jí)（CTCAE4.0）1級(jí)：無(wú)癥狀，僅臨床檢查發(fā)現(xiàn)；?2級(jí)：新發(fā)的呼吸困難、咳嗽、胸痛等，或原有癥狀加重，影響工具性日常生活活動(dòng)；3級(jí)：癥狀嚴(yán)重，生活自理能力受限；?4級(jí)：有危及生命的呼吸系統(tǒng)癥狀，需要呼吸支持治療。七、CIP的分級(jí)治療1、輕度CIP（1級(jí)）應(yīng)酌情推遲ICIs治療。對(duì)癥支持治療。密切隨診，觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)癥狀、體征及血氧飽和度；檢測(cè)血常規(guī)、血生化、感染指標(biāo)、動(dòng)脈血?dú)饧胺喂δ艿戎笜?biāo)；如果癥狀加重及時(shí)行胸部CT檢查。如病情進(jìn)展可按更高級(jí)別處理。如果不能排除合并感染，建議加用抗感染治療。患者癥狀緩解且肺部影像學(xué)檢查證實(shí)病情痊愈，可考慮重新使用ICIs治療。2、中度CIP（2級(jí)）暫停ICIs治療。住院治療。積極氧療，必要時(shí)使用高流量或無(wú)創(chuàng)通氣。止咳平喘等對(duì)癥支持治療。糖皮質(zhì)激素（激素）治療：先靜脈給藥，改善后口服，如甲潑尼龍1~2mg·kg-1·d-1或等效藥物；激素治療至癥狀及影像學(xué)改善后逐漸減量，治療療程>6周。密切觀察病情變化，每天觀察癥狀體征，監(jiān)測(cè)血氧飽和度；檢測(cè)血常規(guī)、血生化、感染指標(biāo)、凝血指標(biāo)及動(dòng)脈血?dú)?，監(jiān)測(cè)肺功能；如果癥狀加重應(yīng)及時(shí)行胸部CT檢查。激素治療48~72h后癥狀無(wú)改善或加重，按照更高級(jí)別處理。如不能排除合并感染，建議加用抗感染治療。癥狀緩解且胸部影像學(xué)檢查證實(shí)病情痊愈，個(gè)體化權(quán)衡利弊，評(píng)估能否再次使用ICIs治療。3、重度CIP（≥3級(jí)）?可考慮永久性停用ICIs。住院治療，如病情需要可入住ICU。積極進(jìn)行氧療，保證氧合狀態(tài)。必要時(shí)使用呼吸機(jī)輔助通氣或體外膜肺氧合治療。對(duì)癥支持及生命支持治療。激素治療：靜脈給予中至大劑量激素，如甲潑尼龍2~4mg·kg-1·d-1或等效藥物；激素治療至癥狀及影像學(xué)改善后逐漸減量，療程>8周。大劑量激素治療期間可預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑及補(bǔ)充鈣劑。密切觀察病情變化：每天觀察癥狀和體征，監(jiān)測(cè)血氧飽和度、血壓及血糖水平、血常規(guī)、血生化、感染指標(biāo)、凝血指標(biāo)及動(dòng)脈血?dú)猓?8~72h后行床旁X線胸片，如果病情允許可行胸部CT檢查。如果病情進(jìn)展可考慮加用免疫球蛋白和（或）免疫抑制劑治療。如果不能排除合并感染，建議加用抗感染治療。目前關(guān)于CIP治療中激素以及免疫抑制劑的劑量與療程尚缺乏大規(guī)模研究結(jié)果證實(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的基礎(chǔ)疾病、合并癥、不良反應(yīng)嚴(yán)重程度及激素耐受情況進(jìn)行個(gè)體化治療，以降低產(chǎn)生潛在并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。大多數(shù)輕度及中度CIP患者的預(yù)后良好，超過(guò)2/3的CIP患者可通過(guò)停用ICIs或使用激素治療得到緩解或治愈，對(duì)激素反應(yīng)不佳的患者預(yù)后較差。多項(xiàng)研究結(jié)果顯示CIP治愈后再次使用ICIs治療的復(fù)發(fā)率為25%~30%。曾發(fā)生過(guò)重度CIP的患者可考慮永久停用ICIs，發(fā)生過(guò)中度CIP且得到緩解或治愈的患者應(yīng)充分權(quán)衡利弊，再?zèng)Q定是否繼續(xù)進(jìn)行免疫治療。再次使用ICIs時(shí)需密切監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)，如果再次發(fā)生CIP，建議永久停用ICIs。下面通過(guò)兩個(gè)病例加深一下學(xué)習(xí)：病例1：男，75歲，肝細(xì)胞癌患者，曾接受化療栓塞和射頻消融治療?；颊咴?017年8月至2017年10月期間接受了4個(gè)周期的納武利尤單抗治療，但由于疾病進(jìn)展而暫停。3個(gè)月后，患者出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、乏力和胸痛。CT發(fā)現(xiàn)胸膜下磨玻璃結(jié)節(jié)，支氣管肺泡灌洗后發(fā)現(xiàn)以淋巴細(xì)胞為主，排除肺部感染（A）；隨后病灶演變?yōu)橹夤苎苤車(chē)托啬は聴l索樣實(shí)變（B）。最終診斷為表現(xiàn)為機(jī)化性肺炎的免疫治療相關(guān)性肺炎。??病例2：女，64歲，轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者。患者在2017年6月至2017年9月接受了聯(lián)合免疫治療，隨后接受了納武利尤單抗維持治療。患者曾在2017年9月被診斷為鼻病毒性細(xì)支氣管炎（A）；PET/CT再分期時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)免疫治療相關(guān)性肺炎（B），F(xiàn)DG攝取輕度增高，呈無(wú)法分類(lèi)的表現(xiàn)；自由呼吸采集的CT圖像由于呼吸偽影難以確定病灶特點(diǎn)（C）；高分辨率CT證實(shí)了磨玻璃病灶（D）。??患者在鼻病毒性細(xì)支氣管炎期間，胸部CT發(fā)現(xiàn)右肺上葉廣泛的小葉中心型微結(jié)節(jié)，出現(xiàn)樹(shù)芽征伴有支氣管壁增厚和支氣管擴(kuò)張（下圖A）。?免疫治療相關(guān)性肺炎和其他炎癥一樣FDG攝取增高，甚至可以在癥狀出現(xiàn)之前就檢測(cè)到，但自后呼吸采集的CT圖像由于呼吸偽影、切片厚度和視野較大等因素，也有可能出現(xiàn)磨玻璃結(jié)節(jié)，讓免疫治療相關(guān)性肺炎識(shí)別困難。因此，如果新出現(xiàn)的病灶不太可能是轉(zhuǎn)移時(shí)，可以在支氣管肺泡灌洗檢查之前，先做高分辨率CT以更好地評(píng)估病灶。2022年07月26日3148
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彭永宣主治醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 小兒心胸外科 兩肺下月下葉少許散在的炎性病灶呢，是不是因?yàn)榉窝滓鸬?，這個(gè)呢，你是要要看癥狀啊，要看癥狀，因?yàn)槟?，我們一些這個(gè)先天性心臟病，包括是手術(shù)之前。 或者是術(shù)后，比如說(shuō)三個(gè)月，術(shù)后半年以?xún)?nèi)，你去看胸片啊，單純看這個(gè)胸片都會(huì)認(rèn)為他肺里面是有炎癥，因?yàn)槎紩?huì)有這種炎性的滲出啊。 但是呢，是不是肺炎呢，是要看他這個(gè)有沒(méi)有癥狀，如果說(shuō)沒(méi)有咳嗽，沒(méi)有發(fā)燒等等，沒(méi)有這些癥狀，那么就是不能把他認(rèn)定為肺炎，只能說(shuō)是術(shù)前是這樣子的話，就是因?yàn)樗驗(yàn)樾呐K的問(wèn)題，導(dǎo)致肺里面肺血增多，導(dǎo)致這種滲出，或者是術(shù)后呢，他肺功能呢，并沒(méi)有完全恢復(fù)啊，一些術(shù)前肺充血的狀態(tài)呢，還沒(méi)，還有沒(méi)，還有沒(méi)有完全的一個(gè)。 這個(gè)恢復(fù)正常，所以呢，會(huì)在胸片上呈現(xiàn)這個(gè)散架的炎性病灶，這種這種情況啊。 所以說(shuō)呢，只要他沒(méi)有這個(gè)發(fā)燒咳嗽等肺炎的這種表現(xiàn)啊，當(dāng)前這個(gè)胸片并不能診斷是肺炎。 宮內(nèi)治療呢，是不是會(huì)比在出生的？2022年06月02日254
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張松林副主任醫(yī)師 河南省兒童醫(yī)院 呼吸科 呃，大家好，我是河南省兒童醫(yī)院呼吸科醫(yī)生張大夫啊，今天給大家繼續(xù)科普關(guān)于肺炎支原體方面的問(wèn)題，在臨床上我們經(jīng)常查這個(gè)肺炎支原體，呃，抗體，哎，IGM抗體。 呃，在呼吸科門(mén)診呢，我們啊，凡是發(fā)燒咳嗽的呀，我們基本上都是常規(guī)做這方面檢查的。 那么但是有些家長(zhǎng)就會(huì)困惑，認(rèn)為肺炎支原體陽(yáng)性啊，是不是就是有肺炎？那么肺炎支原體陰性啊，是不是就沒(méi)有肺炎？ 他把肺炎支原體陽(yáng)性的啊與否和肺炎啊相提并論，所以說(shuō)這是一個(gè)很大的一個(gè)誤區(qū)。 也就是說(shuō)，肺炎支原體的話，它只是一個(gè)病原菌的一個(gè)名字，它和有沒(méi)有肺炎沒(méi)有直接的關(guān)系。 那么肺炎支原體的話，它可以引起啊，我們說(shuō)的上呼吸道感染。 啊，咽炎呢，支氣管炎呢，當(dāng)然了，它也可以引起下呼吸道感染啊，比如說(shuō)我們說(shuō)的啊，就是這種典型的肺炎，支原體肺炎，當(dāng)然它也可以引引起難治性肺炎，支原體肺炎啊，或者是重癥肺炎支原體肺炎。 啊，當(dāng)然了，這個(gè)肺炎支原體的話，不但能引起呼吸系統(tǒng)疾病，它也可以引起。 那么其他的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，我們臨床上也可以見(jiàn)到啊，有肺炎支原體，腦炎啊，甚至說(shuō)肺炎支原體，哎，可以引起。 那么，呃，泌尿道啊。 然后這些方2022年05月14日460
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 化驗(yàn)過(guò)血常規(guī)的人，都知道有白細(xì)胞指標(biāo)這一欄，有的人看到白細(xì)胞指標(biāo)有一個(gè)上升的箭頭就很擔(dān)心。其實(shí)大多數(shù)是沒(méi)問(wèn)題的。白細(xì)胞正常值在4~10×10^9每升，如果超過(guò)了10×10^9每升，就可以被認(rèn)定為白細(xì)胞升高。能引起白細(xì)胞升高的原因有很多，例如劇烈運(yùn)動(dòng)和飽餐之后，就會(huì)引起白細(xì)胞升高，所以一般驗(yàn)血之前醫(yī)生都會(huì)要求不要吃早餐和劇烈運(yùn)動(dòng)。 還有一些細(xì)菌感染（如葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌）、病毒感染（如艾滋病、梅毒）等，以及一些風(fēng)濕性疾病也會(huì)導(dǎo)致白細(xì)胞上升。如果上升的幅度很大，就要小心是不是慢性粒細(xì)胞白血病、急性白血病、惡性癌癥。不過(guò)一般都不會(huì)出現(xiàn)這種問(wèn)題，除非白細(xì)胞升高值過(guò)于夸張。2021年12月08日1431
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鐘代星副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 胸腔外科 經(jīng)常有患者問(wèn)我：“大夫，我CT結(jié)果顯示肺部有陰影，是得了肺癌嗎？” 并不一定。有很多種疾病會(huì)導(dǎo)致肺組織出現(xiàn)相應(yīng)的陰影。肺就跟海綿一樣，由很多小的肺泡組合而成。肺泡是含有氣體的，影像學(xué)上檢測(cè)時(shí)，含有氣體的這一部分組織密度比較低，所以在影像學(xué)上顯示會(huì)偏黑、偏暗一些。當(dāng)出現(xiàn)更多的實(shí)性物體以后，影像學(xué)上就會(huì)看到它的密度增加，也就形成了一個(gè)肺部的陰影。 所以，凡是導(dǎo)致肺組織密度增加，或者腫瘤細(xì)胞增多的病變，都會(huì)導(dǎo)致肺部陰影的出現(xiàn)，如以下3種情況： 1.肺炎細(xì)菌性感染，支原體、衣原體感染，只要是感染，就會(huì)有大量炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn)，炎癥細(xì)胞的數(shù)量多了以后，就會(huì)增加肺組織局部的密度。危害全球的新冠肺炎，也是肺部出現(xiàn)了大量的白色高密度影，只是出現(xiàn)的位置和普通的肺部炎癥不太一樣。 另外，炎癥會(huì)導(dǎo)致大量的纖維素和蛋白滲出，在這個(gè)過(guò)程中也會(huì)增加局部肺組織的密度，在影像學(xué)上表現(xiàn)為高密度影，也就是我們說(shuō)的肺部陰影。 還有支氣管擴(kuò)張、反復(fù)炎癥的一個(gè)刺激，肺泡組織周?chē)鷷?huì)有大量的纖維素沉積，在這種情況下也會(huì)表現(xiàn)為陰影的出現(xiàn)。 2.結(jié)核結(jié)核會(huì)有鈣化、感染性的一個(gè)損傷和修復(fù)過(guò)程。肺不擴(kuò)張，肺部會(huì)出現(xiàn)一個(gè)塌陷，它的氣體相對(duì)就會(huì)比較少，所以在這種情況下密度也是增加的。 3.肺部腫瘤它是一類(lèi)新生的細(xì)胞，或者說(shuō)叫新生物。在生長(zhǎng)的過(guò)程中，細(xì)胞會(huì)一個(gè)挨著一個(gè)、高密度的排列。腫瘤細(xì)胞不像正常的細(xì)胞，有組織、有纖維、有細(xì)胞交錯(cuò)的形成，它一般是單純的細(xì)胞逐個(gè)排列，而且是高密度排列。 對(duì)于不同的高密度影，我們需要區(qū)別它的特征，比如新冠肺炎，它可能表現(xiàn)為對(duì)周邊的一些高密度磨玻璃樣片狀的改變；細(xì)菌性的肺炎，包括大葉性肺炎和小葉性肺炎，它是以一個(gè)肺葉為單位進(jìn)行感染和改變；結(jié)核可能是雙肺相應(yīng)的改變會(huì)更多一些；而支氣管擴(kuò)張可能是從小就有長(zhǎng)期慢性的咳嗽，從而導(dǎo)致支氣管的擴(kuò)張，然后合并炎癥；腫瘤可能會(huì)有毛刺、密度不均勻，以及新生物不規(guī)則等相應(yīng)的具體改變，這些變化都是需要專(zhuān)業(yè)醫(yī)生去具體識(shí)別的。 因此提醒大家，當(dāng)我們發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)出現(xiàn)高密度陰影的時(shí)候，應(yīng)該選擇胸外科就診。2021年10月19日5375
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 研肺炎支原體感染時(shí)，會(huì)出現(xiàn)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞會(huì)輕度升高，C反應(yīng)蛋白（CRP）升高的表現(xiàn)。但是細(xì)菌感染時(shí)，血常規(guī)也是這樣，所以不能通過(guò)血常規(guī)說(shuō)孩子是否是肺炎支原體感染。 支原體感染時(shí)，血小板也有升高表現(xiàn)，血小板也是反應(yīng)炎癥的一個(gè)指標(biāo)，所以，也只能說(shuō)明有炎癥了。另外，因?yàn)橹гw感染會(huì)產(chǎn)生大量抗體，和紅細(xì)胞表面抗原結(jié)合或，會(huì)導(dǎo)致紅細(xì)胞死亡（溶血），會(huì)出現(xiàn)紅細(xì)胞、血紅蛋白降低表現(xiàn)，但這也不是特異性的表現(xiàn)，好多細(xì)菌感染時(shí)，也有貧血表現(xiàn)。 那血常規(guī)就一點(diǎn)意義都沒(méi)有嗎？當(dāng)然不是，比如已經(jīng)確定了是肺炎支原體感染后，可以根據(jù)血常規(guī)，評(píng)價(jià)下病情的嚴(yán)重性程度，也能評(píng)價(jià)下治療的效果如何。 一般CRP越高，提示體內(nèi)的炎癥反應(yīng)越厲害，肺炎支原體導(dǎo)致的身體損傷，除了病原的直接侵襲外，更重要的是身體的免疫炎癥反應(yīng)。所以，CRP高的孩子，癥狀一般都比CRP低的要重，要更加重視，更積極的治療。 國(guó)內(nèi)研究認(rèn)為，如果孩子是肺炎支原體感染，CRP大于40 mg/L，提示病情較重。2021年10月15日2196
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肺炎相關(guān)科普號(hào)
王祥瑞醫(yī)生的科普號(hào)
王祥瑞 主任醫(yī)師
上海市東方醫(yī)院
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顧海濤醫(yī)生的科普號(hào)
顧海濤 副主任醫(yī)師
上海市第一人民醫(yī)院（北部）
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黃俊彬醫(yī)生的科普號(hào)
黃俊彬 主治醫(yī)師
中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院（深圳）
兒科
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