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黃正君主治醫(yī)師 蘇州大學附屬第二醫(yī)院 呼吸科 青年女性，低熱咳嗽一周入院，胸部CT如下圖左肺下葉空洞樣病變，考慮肺膿腫，但其癥較輕，與典型的肺膿腫癥狀不符，入院后完善電子支氣管鏡檢查，灌洗液送檢mNGS，提示格雷文尼放線菌針對放線菌的治療，首選大劑量青霉素，故治療選用青霉素聯合多西環(huán)素，治療效果顯著，兩周后復查胸部CT見下圖后續(xù)繼續(xù)抗感染治療至少三個月，根據實際情況調整抗感染療程?；颊咔嗄昱?，非免疫抑制人群。追問病史，其訴發(fā)病前一月左右有全麻婦科手術史，發(fā)病原因考慮可能為術中誤吸。mNGS即宏基因二代測序，在肺部感染精準診療中起到非常重要的作用。04月07日
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孫普增主任醫(yī)師 陽谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內科 喹諾酮藥物具有抗菌譜廣、呼吸道濃度高、對非典型病原體效果好等諸多優(yōu)點，臨床上針對社區(qū)獲得性肺炎患者常常使用左氧氟沙星、莫西沙星藥物單藥治療。但是針對有慢阻肺、支氣管擴張等基礎疾病的肺炎患者，卻一般不建議使用莫西沙星治療，這是為什么呢？因為結構性肺?。ㄈ缏璺?、支氣管擴張、肺纖維化等）患者發(fā)生肺部感染常由銅綠假單胞桿菌感染導致，所以經驗性使用抗生素時需要兼顧覆蓋銅綠，喹諾酮類抗生素里對銅綠效果最好的為環(huán)丙沙星，其次是左氧氟沙星，莫西沙星基本無效。（原因涉及天然耐藥機制）說明：上述情況指的是無法確定致病菌前提下的經驗用藥原則。如果有藥敏結果提示其他敏感菌感染（如肺炎球菌、流感嗜血桿菌等），則可以照常使用。2024年12月10日197
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孫普增主任醫(yī)師 陽谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內科 銅綠假單胞菌（PA）是難治性下呼吸道感染最常見的致病菌之一，因對臨床上許多常用抗菌藥物不敏感或耐藥嚴重，其相關感染的治療更為困難，且致死率很高。盡早識別PA下呼吸道感染并及時選用合理有效的抗菌治療是改善患者預后的關鍵。那么，此類感染該如何識別，其抗菌藥物又該怎樣選呢？以下整理了我國最新專家共識針對這些問題的主要觀點。一、哪些情況下需要考慮PA下呼吸道感染？表1.需要考慮PA感染的高危人群和高危因素：二、PA下呼吸道感染的臨床表現有哪些？PA下呼吸道感染包括社區(qū)獲得性肺炎（CAP）、醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）和呼吸機相關性肺炎（VAP）、氣管支氣管炎、肺膿腫和膿胸等不同類型。其臨床表現與其他細菌性下呼吸道感染相仿，常表現為急性發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣促，不常見表現包括咯血和胸痛等。當患者咯黃綠色膿性痰時需警惕PA感染之可能。PA下呼吸道感染的影像學改變也缺乏特異性，常表現為支氣管肺炎，可伴有小結節(jié)和小透亮區(qū)的「微膿腫」，少數表現為大葉性肺炎、肺膿腫，可伴有胸腔積液。實驗室檢查常有外周血白細胞總數、中性粒細胞數、C反應蛋白、白細胞介素6升高，也可有內毒素、降鈣素原和中性粒細胞CD64升高。三、PA下呼吸道感染的診斷標準表2.PA下呼吸道感染的診斷標準注：需根據表內各項綜合評估。在下呼吸道標本分離出PA時，區(qū)分定植和感染非常重要，切忌僅僅依據培養(yǎng)結果進行治療四、對PA有效的抗菌藥物有哪些？表3.對PA有效的抗菌藥物匯總五、PA下呼吸道感染該如何選擇抗菌藥物？★急性患者經驗性治療時抗菌藥物選擇1.對于病情危重或不能排除PA感染（具有PA感染高危因素）者，可留取病原學檢測標本后選擇覆蓋PA的經驗性抗菌治療。但對CAP患者應選擇對肺炎鏈球菌抗菌活性較好的藥物，而不宜單用頭孢他啶或氨曲南。2.對于非重癥的疑似PA肺炎，可選擇一種有PA活性且可單用于肺部感染的抗菌藥物；若患者有膿毒癥等重癥情況或耐藥菌感染危險因素，則選擇PA可能敏感的2種不同類別抗菌藥聯用。輕癥患者可口服給藥，重癥應靜脈給藥。3.藥物選擇應參考當地細菌耐藥的流行病學資料、患者既往下呼吸道PA定植史、感染分離菌的藥敏結果，及其抗菌藥物使用情況等，通常使用酶抑制劑復合制劑（哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸）、頭孢菌素類（頭孢他啶、頭孢吡肟）和碳青霉烯類（美羅培南、亞胺培南），并給予充分劑量。青霉素過敏者可用氨曲南替代。4.氟喹諾酮類和氨基糖苷類可在β?內酰胺類過敏或不能使用時選用或用于聯合治療。★急性患者目標治療時抗菌藥物選擇1.診斷明確的PA下呼吸道感染應根據藥敏檢測結果選藥。2.對無顯著基礎疾病患者，建議選用有抗PA活性且肺組織濃度高的藥物單藥治療（圖1）。圖1.PA?CAP和PA?HAP/VAP抗菌藥物選擇方案3.結構性肺病合并PA感染或慢性PA下呼吸道感染的藥物選擇（圖2）。圖2.結構性肺病合并PA感染的治療方案★聯合抗菌治療合理應用要點1.聯合抗菌治療主要用于危重癥或具有MDR?PA危險因素患者的經驗性治療，以及缺乏敏感治療藥物或敏感藥物肺組織濃度低的耐藥PA（如DTR?PA）感染的目標治療。2.應根據可能的耐藥機制選擇聯用藥物；如有條件，可根據聯合藥敏試驗結果選藥。3.以下藥物聯用可能有協同作用：a.碳青霉烯類（亞胺培南）+阿米卡星或異帕米星（對MDR?PA有協同和部分協同作用）；b.β?內酰胺類+氨基糖苷類或氟喹諾酮類；c.磷霉素+抗PA有效藥物等（聯用時，采用時間差治療方案，即提前1h用磷霉素，療效更佳）；d.14元或15元環(huán)大環(huán)內酯類+抗PA有效藥物（對PA生物被膜相關感染有協同作用）。4.磷霉素+氨基糖苷類，可減輕后者的耳、腎毒性。5.臨床常用的聯合治療方案包括：a.抗PAβ?內酰胺類+氨基糖苷類或抗PA氟喹諾酮類（前者稍優(yōu)）；b.抗PA氟喹諾酮類+氨基糖苷類；c.對碳青霉烯類耐藥，尤其是PDR?PA肺部感染，推薦以多黏菌素類為基礎的聯合治療?！锬退嶱A感染的治療策略1.對于碳青霉烯類耐藥PA（CRPA）或DTR?PA所致肺部感染，若藥敏試驗顯示其對頭孢他啶/阿維巴坦、頭孢洛扎/他唑巴坦、亞胺培南?西司他丁/雷利巴坦、美羅培南/法硼巴坦等新型酶抑制劑復合制劑敏感，可作為一線選擇；二線治療可選擇頭孢地爾。2.在上述藥物不可及或者不能耐受時，可考慮使用以多黏菌素類藥物為基礎的聯合治療。3.也可嘗試霧化吸入抗菌藥物，β?內酰胺類藥物延長靜脈輸注時間2～3h等策略?！锞植靠咕幬锏暮侠硎褂?.不建議常規(guī)使用吸入性抗菌藥物治療PA肺炎，但對于MDR?PA所致感染，吸入性治療可能是靜脈治療的有效輔助方法，主要用于有結構性肺病變的PA慢性感染、VAP和肺移植術后。2.通常建議應在全身用藥的基礎上使用，吸入用抗菌藥物主要有氨基糖苷類（妥布霉素、阿米卡星、慶大霉素）和多黏菌素類（多黏菌素E、多黏菌素B），用法用量參見《成人抗感染藥物下呼吸道局部應用專家共識》。★抗菌治療的療程1.PA急性下呼吸道感染（多表現為HAP/VAP，少數為CAP、慢阻肺急性加重或吸入性肺炎）：a.對無顯著基礎疾病、在治療初期（2～3d內）發(fā)熱等臨床狀況顯著改善、PA為敏感菌株患者，建議療程為7～8d。b.對有嚴重基礎疾?。ㄈ缰行粤＜毎麥p少）、合并血流感染、重癥HAP、初始治療效果差或起效慢，或缺乏敏感抗菌藥物者，需延長療程至10～14d，甚至更長。c.PA所致支擴合并感染的抗菌療程尚無定論，建議為14d左右。d.若致病分離株對氟喹諾酮類敏感且患者無胃腸道吸收問題，待病情緩解后可根據藥敏檢測結果選擇環(huán)丙沙星、左氧氟沙星或西他沙星口服完成療程。2.PA慢性下呼吸道感染（圖2）：a.對于結構性肺病（主要是支擴）合并PA持續(xù)感染，生物被膜在其中發(fā)揮重要作用。通過長療程口服大環(huán)內酯抗菌藥物（14元環(huán)的紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素和15元環(huán)的阿奇霉素）或吸入有PA活性的抗菌藥物以獲得較高局部藥物濃度，可能是對抗PA下呼吸道生物被膜感染的有效方法。b.對于首次發(fā)現PA感染的支擴、CF等結構性肺病患者建議實施積極的病原菌清除治療，可采用長療程的全身和（或）吸入抗菌治療。3.長程口服小劑量大環(huán)內酯類藥物，應在排除下呼吸道非結核分枝桿菌（NTM）感染后進行，建議療程不超過1年。2024年10月22日195
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魏春華主任醫(yī)師 濰坊衛(wèi)恩醫(yī)院 呼吸科 啊，肺部感染應該怎么治療，肺部感染如果是有肺炎，我們應該根據你這個事，我們經常說要抗感染治療啊哈，呃，經驗性治療，我們經常用的哌拉西林呀，呃，或者是哌拉西林他唑巴坦啊，用的阿米卡星啊呃，同時呢，我們在一入院會給病人采去采集他的痰液，做痰培養(yǎng)啊，藥敏我們下一步再進一步的去，嗯。 嗯，根據這個情況再去調整抗菌素用藥，再一個呢，如果有痰我們會呃用化痰的藥物，像呃氨溴索，氨溴己鋅呀，我們可以用霧化以前半胱氨酸胺也可以用，嗯那個氨靜肽等等其他的一些藥物藥物哈，如果有呃發(fā)燒我們要用退燒的，應該要用對癥治療啊巴是肺部感染，我們應該去，也就是說抗感染對癥治療。2024年10月20日18
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魏春華主任醫(yī)師 濰坊衛(wèi)恩醫(yī)院 呼吸科 啊，這個，呃。 體就問題是同類假胞單單同類假單胞菌要怎么治療，有建議嗎？其實如果同類假胞單胞菌你原來沒有，突然有了，原來有很多人只求擴張。 甚至有些慢阻肺病人，他長期他就有同理甲蛋蛋高遭的定制，只有擴張人特別容易，同類甲單胞定制，他過幾個月以后就黃痰，同類甲單胞確實是很嚴重的致病菌，我們需要抗感染治療，如果是在醫(yī)院呢，我們經常會用哌達西林，他唑巴坦或者。 嗯，頭孢哌酮舒巴坦鈉，這些就是要根據痰培養(yǎng)細菌，就是它的敏感性選擇抗菌素要治療，如果是只要擴張長期定植的那種，我們一定要做一次殺死以后，三個月以后再做一次復查，好吧，做一次復查同一甲發(fā)端孢菌。 如果非常有變化的話，它就是容易造成這個，呃，黃痰什么的哈，容易損傷我們肺組織。 啊，這個問題是。2024年10月20日18
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陳峰主任醫(yī)師 山東省千佛山醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科 首先認識一下肺炎支原體，肺炎支原體是支原體的一種，支原體屬于原核細胞中最小的，因能形成有分支的長絲而得名，它沒有細胞壁，這一點大家需要注意，因為沒有細胞壁，所以作用于細胞壁的抗菌藥物是無效的，如青霉素類，最為大家熟悉的是青霉素V鉀片、阿莫西林等，其次是頭孢菌素類，這一類口服藥物較多，比如頭孢氨芐、頭孢羥氨芐、頭孢地尼、頭孢克肟、頭孢拉定等；肺炎支原體可以從正常人呼吸道黏膜上分離出，因此呼吸道分泌物標本檢出肺炎支原體，不能就確定為肺炎支原體感染，需要結合其他臨床檢查結果評價。肺炎支原體肺炎多發(fā)生于青壯年無基礎疾病患者，主要表現為發(fā)熱、干咳，血常規(guī)顯示白細胞總數正常范圍，中性粒細胞比例不高。因此發(fā)熱、咳嗽患者，查血常規(guī)顯示白細胞正常，注意肺炎支原體感染，尤其是干咳久治不愈者。肺炎支原體感染后可引起機體免疫應答，產生抗體，首先出現IgM抗體，然后出現IgG、IgA抗體；IgM抗體在發(fā)病1周內出現，在發(fā)病后6天內，肺炎支原體IgM陽性率30%以下，1個月達最高水平，維持時間較長，6~12個月消失；特異性IgG抗體維持時間1.5~2年；肺炎支原體的存在，對疾病恢復及防御再次感染有一定作用；呼吸道局部分泌的IgA抗體對防御再感染起重要作用，局部分泌性抗體消失后，即使血清抗體仍存在，也不能防止再次感染。通過檢測抗體可以幫助我們確定是否存在肺炎支原體感染，IgM、IgG抗體存在時間較長，因此不能糾結于肺炎支原體抗體短時間轉陰，短期反復多次檢測肺炎支原體。肺炎支原體感染大約每隔4年就發(fā)生一次流行爆發(fā)，肺炎支原體主要通過呼吸道飛沫傳播，在幼兒園、學校、家庭容易出現肺炎支原體的聚集性發(fā)病，其具有傳染性，但不屬于法定傳染病。對肺炎支原體有效的藥物，包括大環(huán)內酯類藥物，如紅霉素、阿奇霉素、羅紅霉素、麥迪霉素等，曾經是支原體肺炎的首選藥物，但自2001年日本首先從兒童患者的下呼吸道標本中分離到大環(huán)內酯類耐藥肺炎支原體菌株以來，全球范圍內肺炎支原體對大環(huán)內酯類藥物耐藥率一直呈上升趨勢，北美地區(qū)已經超過了10%，歐洲各國之間差別較大，意大利、英國已經達到了20%左右，東亞地區(qū)是全球肺炎支原體大環(huán)內酯類藥物耐藥情況最為嚴重的地區(qū)，其中日本和中國耐藥率均已達到了90%左右，我國普遍為高水平耐藥。大環(huán)內酯類藥物初始治療失敗并不直接增加支原體肺炎的病死率，但卻會導致恰當治療的延遲，進而導致退熱和住院時間的延長，少數患者也會因為得不到及時的有效治療而進展為重癥肺炎，甚至危及生命。大環(huán)內酯類藥物耐藥支原體肺炎初治失敗，可選擇喹諾酮類和四環(huán)素類藥物，這兩類藥物耐藥率低。對于抗細菌治療后一般情況改善或部分改善但退熱緩慢的患者，應及時進行肺炎支原體相關病原學檢查。2024年10月13日171
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孫普增主任醫(yī)師 陽谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內科 哌拉西林他唑巴坦和頭孢哌酮舒巴坦作為臨床治療產ESBLs（β‐內酰胺酶）細菌感染的重要選擇，在臨床上廣泛應用。那么，二者有何區(qū)別？臨床如何選擇？⒈抗菌譜及耐藥性：頭孢哌酮是第三代頭孢菌素，對腸球菌天然耐藥；哌拉西林是一種廣譜半合成青霉素，對嗜麥芽窄食單胞菌天然耐藥；舒巴坦和他唑巴坦均為β-內酰胺酶抑制劑，可抑制部分β‐內酰胺酶，避免β‐內酰胺類抗生素被水解而失活。因此，頭孢哌酮和哌拉西林與β-內酰胺酶抑制劑聯合，可明顯提高其抗菌活性、擴大抗菌譜，具體如下表1：⑴抗菌譜：注：G+為革蘭陽性菌、G-為革蘭陰性菌；+++：很強作用，++：較強作用，+：有作用，-：無作用。⑵耐藥性：哌拉西林他唑巴坦與頭孢哌酮舒巴坦對大腸埃希菌、銅綠假單胞菌以及腸桿菌屬敏感性較好，對不動桿菌屬耐藥程度高，耐藥率均超過50%；具體如下表2：⒉治療肺炎的選擇：⑴社區(qū)獲得性肺炎：主要病原菌為肺炎鏈球菌、非典型病原體、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌等，一般不選擇二者；對有銅綠假單胞菌感染高危因素的患者，二者均可選擇，單藥或聯合其他抗菌藥物治療。⑵醫(yī)院獲得性肺炎：常見病原菌包括鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌等，對非危重患者或有耐藥因素患者，二者均可單藥治療；危重者建議聯合喹諾酮類、氨基糖苷類抗菌藥物治療。⒊醫(yī)保分類及DDD值：根據國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2023年），取消了對哌拉西林舒巴坦和頭孢哌酮舒巴坦的限定支付條件，具體如下表：注：β-內酰胺類藥物與酶抑制劑的組合制劑，在計算其DDD數時，只考慮主要藥物含量，不統計酶抑制劑的量。2024年09月19日808
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孫普增主任醫(yī)師 陽谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內科 霧化吸入是一種以呼吸道和肺為靶器官的直接給藥方法，具有起效快、局部藥物濃度高、用藥量少、應用方便及全身不良反應少等優(yōu)點，已作為呼吸系統相關疾病重要的治療手段。⒈臨床常見的霧化吸入藥物有哪些？臨床常用霧化吸入藥物主要有吸入性糖皮質激素（ICS）、短效β2受體激動劑（SABA），短效膽堿M受體拮抗劑（SAMA）和黏液溶解劑等幾大類。⑴吸入性糖皮質激素（ICS）：目前中國已上市的霧化吸入用的吸入性糖皮質激素（ICS）有布地奈德、丙酸倍氯米松和丙酸氟替卡松。⑵短效β2受體激動劑（SABA）：目前中國已上市的SABA有特布他林和沙丁胺醇。雖然此類藥物具有較強的受體亞型選擇性，但是過量或不恰當使用可能導致嚴重不良反應。⑶短效膽堿M受體拮抗劑（SAMA）：國內上市的SAMA霧化制劑僅有異丙托溴銨及其復方制劑。⑷黏液溶解劑：國內上市的黏液溶解劑霧化吸入制劑僅有乙酰半胱氨酸。⒉常用霧化吸入藥物的搭配原則由于不同藥液的藥品本身及輔料不同，不同藥液混合后可能發(fā)生藥物相互作用或影響藥物的穩(wěn)定性，導致發(fā)生配伍問題。因此在聯合霧化吸入前，應該評估不同藥物的配伍相容性，以及對霧化裝置最大容量和霧化時間等要求，合理搭配霧化吸入藥物。臨床上常用的霧化藥物的配伍相容性，見下表：?配伍相容性：表中可以看到除了布地奈德和氟替卡松、沙丁胺醇和特布他林存在配伍禁忌外（兩者屬于同類藥物），其他藥物都沒有明確證據證明不能配伍使用。目前國內上市的霧化吸入藥物間未見配伍不相容的研究報道，所含的輔料成分未引起配伍不相容的情況發(fā)生。?目前各大指南推薦的臨床常用霧化吸入聯合方案，見下圖。⑴一般來說，ICS和SABA有協同作用，是最常用的用藥組合。SAMA和SABA常聯合應用，但對于同類或作用機制相同的藥物不建議配伍使用。⑵吸入用復方異丙托溴銨溶液，2.5mL含有0.5mg異丙托溴銨和硫酸沙丁胺醇3.013mg（相當于沙丁胺醇堿2.5mg），該藥研發(fā)時未做混合使用的臨床方案開發(fā)，因此其說明書注明本品是按「打開即可使用」的制劑開發(fā)，不需要和任何其他霧化吸入溶液制劑混合。所以，建議不需要將本品與其他藥物混合在同一霧化器中使用。有研究顯示復方異丙托溴銨可與布地奈德、倍氯米松、氟替卡松或乙酰半胱氨酸配伍，但屬于超說明書用藥，仍需更多的相關研究進行驗證。?藥物混合后儲藥池內總液量適宜：為了保證霧化吸入療效，霧化瓶內液體總量不宜過多。小容量霧化器是目前臨床最為常用的霧化吸入裝置，其儲液容量一般小于10mL。以臨床常用的霧化吸入制劑：吸入用乙酰半胱氨酸溶液、吸入用布地奈德混懸液、吸入用異丙托溴銨溶液、硫酸特布他林霧化吸入用溶液、吸入用硫酸沙丁胺醇溶液、左沙丁胺醇霧化吸入溶液為例，其規(guī)格分別為3mL、2mL、2mL、2mL、2.5mL、3mL，若一起霧化，除了考慮藥物配伍相容性，還需注意藥物混合后儲藥池內總液量是否適宜。?霧化給藥應注意給藥次序：如果同時應用2種或者3種藥物進行霧化吸入時，大致遵循以下原則：首先要解除支氣管痙攣（支氣管舒張劑），減輕粘膜水腫（吸入性糖皮質激素如布地奈德），最后應用祛痰藥（如乙酰半胱氨酸），降低痰的粘稠度，將痰液排出。2024年07月31日607
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張紅軍主任醫(yī)師 西安市胸科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科 這個也有。 有觀眾提問說，說痰查到同類假單胞菌，咳嗽2年了怎么治療？ 這個銅鋁假單胞菌感染以后，而且2年了，說說明這個菌是一個呃，耐藥菌啊，不好清除，如果說是咳嗽，咳痰，發(fā)熱這些癥狀比較嚴重，考慮可能是個致病菌，就要積極的治療，如果說是呃。 查到銅類假單胞，而且咳嗽，咳痰，發(fā)熱這些癥狀比較輕微，可能是個定殖菌啊，就不用呃過多的干預這個銅類假單胞，就你治療的話，嗯，一般情況下要通過這個，嗯，這個細菌這個培養(yǎng)加藥敏進行選擇抗生素進行進行治療，選擇的話，這個頭治療酮類的，咱們一般經驗性的選擇還有左氧發(fā)沙星，環(huán)丙沙星這些頭孢他丁，還有頭孢他丁，舒巴坦，頭孢哌酮，呃，這個。 這些還有這個這個這個。 呃，碳氫霉西來的，呃，比如說是亞胺培蘭，為了培蘭，這些都可以治療，但是具體的話最好是結合這個細菌培養(yǎng)甲要命，呃，選擇治療比較好一些。2024年05月30日20
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