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范飛主治醫(yī)師 天津市職業(yè)病防治院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 呼吸康復(fù)系列讓呼吸暢起來，讓生命有尊嚴(yán)，范老師帶您認(rèn)識(shí)呼吸康復(fù)。呼吸康復(fù)都有哪些小益處呢？第一，它可以減輕患者癥狀，特別是氣促，提高心肺整體功能，提高參與日常活動(dòng)的能力。第二，減少疾病相關(guān)性焦慮和抑郁程度，提高患者參與社會(huì)和家庭活動(dòng)的能力。第三，增加肌肉力量和耐力。第四一年內(nèi)住院天數(shù)減少。第五，急性加重次數(shù)減少。第六，減緩的病程進(jìn)展的速度。換句話，肺康復(fù)的主要的目的不但是讓病人身體安康，還要心理舒暢，并且維持健康的生活方式，如戒煙、多活動(dòng)、歸日用藥，保持心情愉悅。說容易，坐著難，這么高的目標(biāo)要求，需要的可不僅僅是醫(yī)療技術(shù)，還需要患者、醫(yī)院、社會(huì)等多方面的支持。好了，今天就分享到這里了，別忘了點(diǎn)贊、收藏加轉(zhuǎn)發(fā)喲范老師。 祝您身體健康，萬事如意。2021年07月20日
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黃鐵群主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 吸入性肺炎又叫吸入綜合征，廣義包括吸入性化學(xué)性肺炎(Aspiration pneumonitis，Medelson 綜合征)吸入性細(xì)菌性肺炎(Aspiration pneumonia，AP)和吸入性細(xì)支氣管炎(Diffuse aspiration bronchiolitis)及吸入性肺膿腫肺間質(zhì)病變類脂性肺炎等。還包括異物吸入和異物吸入所致氣道阻塞，也叫噎食（Choking）。1946年Mendelson最早報(bào)道本征。吸入性肺炎是指口咽部分泌物、胃內(nèi)容物或其它吸入下呼吸道，吸入同時(shí)可將咽部細(xì)菌帶入肺內(nèi)，先是引起化學(xué)性肺炎或損傷，后產(chǎn)生繼發(fā)性細(xì)菌性肺炎，是老年人常見的肺部感染和重要死因。 本文主要吸入性肺炎的預(yù)防。1口腔衛(wèi)生口腔部細(xì)菌定植是引發(fā)AP的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。每次飲食后用柔軟牙刷及時(shí)進(jìn)行口腔衛(wèi)生清潔尤為關(guān)鍵，可以減少潛在致病微生物的定植，減少細(xì)菌負(fù)荷。而且刺激口腔黏膜P物質(zhì)釋放，改善吞咽和咳嗽反射，從而減少吸入性肺炎的發(fā)生40%。漱口和刷牙，每日3餐后漱口刷牙。對(duì)于嚴(yán)重衰弱意識(shí)障礙要進(jìn)行口腔護(hù)理。2飲食調(diào)整輕度吞咽障礙，改變食物的質(zhì)地和飲食方式調(diào)整是預(yù)防老年人誤吸有用的方法。(1) 進(jìn)餐前保證30 分鐘的休息時(shí)間；(2)坐位進(jìn)食，將食物放在口腔較有力的一側(cè)，進(jìn)食時(shí)不要和病人說話；(3) 頸部微屈，采用下頜內(nèi)收姿勢(shì)；(4)給食時(shí)給語言提示，如張口、吞咽等。給食要慢，每次一勺，吞咽結(jié)束后再給下一勺。根據(jù)患者的耐受情況凋整進(jìn)食速度和每口的多少；(5)用軟食、糊狀或凍狀的粘稠質(zhì)地均勻的食物，一般用半流食和泥狀食物，用攪拌機(jī)將食物磨碎，加入酸奶果醬增加食物的粘稠度，盡量不要進(jìn)食流食和固體顆粒食物，固體和液體不要混合給予。癡呆、偏癱、口咽區(qū)疾病或損傷的患者，可無意地在其頰部儲(chǔ)留食物，應(yīng)在其進(jìn)食時(shí)或進(jìn)食后檢查口腔（包括義齒下）。 如果在口腔內(nèi)儲(chǔ)留食物，就有發(fā)生噎塞和誤吸的危險(xiǎn)。 故對(duì)患偏癱或口咽疾病者，喂食時(shí)應(yīng)將食物放在口內(nèi)沒有麻痹或無力的那一側(cè)。 經(jīng)口進(jìn)食者，調(diào)整患者的進(jìn)食速度和每一口的量，增加食物的稠度（以固體或糊狀食物來代替液體食物），避免吞咽時(shí)嗆咳。研究表明，增加食物稠度(如糊狀或布丁)可以改善吞咽功能。3增強(qiáng)吞咽功能和咳嗽反射可以應(yīng)用辣椒素和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑增加血和氣道 P 物質(zhì)濃度，增強(qiáng)咳嗽和吞咽功能；有適應(yīng)證者，進(jìn)行口腔吞咽康復(fù)訓(xùn)練。4 管飼飲食偶爾進(jìn)食嗆咳患者不一定改用管飼飲食，有學(xué)者認(rèn)為：沒有證據(jù)支持管飼飲食可減少晚期癡呆患者吸入性肺炎的發(fā)生率，但對(duì)于有嚴(yán)重吞咽困難，進(jìn)食時(shí)頻繁嗆咳，反復(fù)發(fā)生吸入性肺炎的患者仍應(yīng)改經(jīng)口進(jìn)食為管飼飲食。 管飼飲食可避免吞咽引起的嗆咳和誤吸，但胃管的存在因損害下食管括約肌的功能，又增加反流和誤吸的危險(xiǎn)。為減少誤吸曾嘗試改變胃管的粗細(xì)和遠(yuǎn)端的放置位置，然而有研究顯示，胃管的粗細(xì)并沒有減少胃食管反流（ GER ）和微誤吸事件。 胃管置于食管內(nèi)增加反流，置于幽門以下可減少反流。 長期吞咽功能障礙或長期機(jī)械通氣患者需行經(jīng)皮胃造口或空腸造口術(shù)，經(jīng)皮腸飼管比較好固定，使下食管括約肌旁路，尤其是經(jīng)皮空腸造口管可減少大容量誤吸事件，但改變下食管括約肌張力，仍有吸入唾液和反流性胃內(nèi)容物的可能。 管飼飲食患者可采用以下措施來防止吸入性肺炎：（ 1 ）對(duì)有誤吸高度危險(xiǎn)者推薦持續(xù)（而不是間歇）管飼，持續(xù)滴注或用鼻飼泵在16~20 h 內(nèi)將一天的食物勻速注入，晚上休息 4~8 h 。管飼速度 ＜100~150 ml/h 。 對(duì)于經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造口置管患者比較用鼻飼泵輔助和重力控制滴入，鼻飼泵泵入者發(fā)生嘔吐，反流和誤吸較少。 （ 2 ）仰臥位增加吸入性肺炎發(fā)生率，如無禁忌，宜床頭抬高 30°~45° 。（ 3 ）詢問患者有無上腹飽脹、惡心、欲吐、反胃、燒心等癥狀，檢查是否有腹脹，腸鳴音是否減弱，評(píng)估患者胃腸蠕動(dòng)和胃排空情況。在喂食 2 h 后，胃內(nèi)殘留容量應(yīng) ＜10 ml ，最多不超過 100 ml ， ＜200 ml 的誤吸率為 20%~26% ，當(dāng)胃內(nèi)殘留量 ＞200 ml 時(shí)誤吸率增加至 25%~40% 。 故有些專家認(rèn)為，鼻胃管喂食時(shí)胃內(nèi)殘留量 ＞200 ml ，經(jīng)皮胃造口管喂食時(shí)胃內(nèi)殘留量 ＞100 ml 時(shí)應(yīng)暫停喂食。 如果致命性誤吸事件仍繼續(xù)發(fā)生，可能需要考慮行氣管切開和用縫線縫合喉的入口處。 （ 4 ）存在胃排空減慢時(shí)，可給予促胃腸動(dòng)力藥物，如莫沙比利、多潘立酮等。5機(jī)械通氣患者吸入性肺炎的預(yù)防一般采用以下措施：（ 1 ）氣管插管患者嚴(yán)禁經(jīng)口進(jìn)食。 （ 2 ）鼻飼前吸凈呼吸道痰液及分泌物，避免在進(jìn)餐時(shí)或餐后半小時(shí)內(nèi)吸痰，減少刺激，避免胃內(nèi)容物反流。 （ 3 ）對(duì)需建立人工氣道者，提倡應(yīng)用持續(xù)聲門下吸引。 （ 4 ）做好口腔護(hù)理，治療牙周病、齲齒等。 及時(shí)吸凈患者口咽部和氣囊上的分泌物。 （ 5 ）避免呼吸機(jī)管道內(nèi)的冷凝水倒灌進(jìn)患者氣道。 （ 6 ）有人主張用選擇性消化道去污染（ SDD ）法減少吸入性肺炎發(fā)生率，但確切效果尚未證明。 （ 7 ）減少或避免應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑和肌松劑。 避免長期應(yīng)用抑制胃酸分泌制劑。6 康復(fù)訓(xùn)練用具：冰棉棒、吸管、壓舌板、 水杯、手套?？谳喸∮?xùn)練--指尖叩擊唇周，用冰塊擊打唇周，小口呼吸進(jìn)行吸管運(yùn)動(dòng)，抗阻力下緊閉唇；頰肌訓(xùn)練—用冰塊或刷子刺激頰部，按摩患頰皮膚； 咬肌訓(xùn)練—逐漸牽引下頜關(guān)節(jié)，使其張口，持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘，將軟硬適中的物品插入切牙間，囑患者咬住，輕按咬肌，降低其緊張性，抗較大阻力下閉口。舌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練—做舌的主動(dòng)水準(zhǔn)后縮，側(cè)方運(yùn)動(dòng)，抬高舌背，卷舌運(yùn)動(dòng)，用壓舌板給予阻力，使舌做抗阻運(yùn)動(dòng)。 吞水訓(xùn)練，電刺激試驗(yàn)。本文系黃鐵群醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年09月07日13440
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郭偉主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 急診科 步驟：1.向個(gè)案和家屬解釋操作目的和過程。2.洗手。3.聽診肺部痰液積聚狀況。4.依據(jù)痰液積聚部位，協(xié)助個(gè)案采取適當(dāng)引流姿勢(shì)并予枕頭適當(dāng)支托。5.在個(gè)案下頷處放置彎盆或衛(wèi)生紙。6.將手掌彎曲成杯狀，叩擊分泌物積聚部位。7.雙手交替拍打或單手叩擊，持續(xù)10-15分鐘。8.鼓勵(lì)個(gè)案作深呼吸咳嗽，需要時(shí)并予抽痰。9.協(xié)助個(gè)案清除痰液，必要時(shí)作口腔護(hù)理。10.更換其它引流姿勢(shì)重復(fù)步驟4-9。11.協(xié)助個(gè)案正常臥床擺位并休息。12.洗手。13.記錄個(gè)案活動(dòng)前后呼吸音之改變及分泌物清除狀況和呼吸型態(tài)變化，以及個(gè)案反應(yīng)和家屬態(tài)度。注意事項(xiàng)：1.拍痰的禁忌癥：肺栓塞?急性發(fā)炎過程?肺結(jié)核?咳血?癌癥?肺膿瘍?剛手術(shù)后?曾作大血管手術(shù)后?頭部外傷?顱壓升高或抽筋時(shí)?胸部骨折。2.拍痰宜避免直接在亦裸的皮膚上操作。3.至少在用餐前一小時(shí)才可執(zhí)行此活動(dòng)，應(yīng)避免于飯后操作。4.預(yù)防臥床個(gè)案痰液積聚，每天宜維持至少早晚各一次的姿位引流和拍痰的活動(dòng)，且每次每側(cè)應(yīng)至少10分鐘。若痰液量多宜增加執(zhí)行次數(shù)。2011年12月14日42913
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