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2019年06月25日
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孔凡彪副主任醫(yī)師 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院 結(jié)直腸·肛門外科 腹股溝疝是臨床常見病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，每年全球有>2000萬例腹股溝疝手術(shù)。為確保手術(shù)質(zhì)量，進(jìn)一步規(guī)范和提高我國(guó)腹股溝疝診斷和外科治療水平，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝與腹壁外科學(xué)組與中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)疝和腹壁外科醫(yī)師委員會(huì)組織國(guó)內(nèi)部分相關(guān)專業(yè)專家，在《成人腹股溝疝診療指南（2014年版）》基礎(chǔ)上，加以討論、修訂并增加了相關(guān)內(nèi)容，形成《成人腹股溝疝診斷和治療指南（2018版）》，供臨床醫(yī)師參考。1定義腹股溝疝是指發(fā)生在腹股溝區(qū)域的腹外疝。即腹腔內(nèi)的器官或組織通過腹壁上腹股溝區(qū)域存在缺損，向體表有凸起的結(jié)構(gòu)，腹壁缺損可以是先天的或后天形成的。典型的腹股溝疝具有疝環(huán)（頸）、疝囊、疝內(nèi)容物和疝被蓋等結(jié)構(gòu)。依據(jù)解剖學(xué)“肌恥骨孔”的概念，腹股溝疝包括斜疝、直疝、股疝及較為罕見的股血管前、外側(cè)疝等［1-4］。2病因產(chǎn)生腹股溝疝的病因尚未完全清楚，但與病人性別、年齡、家族史有關(guān)。總體歸納為以下幾方面：（1）腹股溝疝多發(fā)于男性、老年人［5-6］。（2）先天因素：如鞘狀突未閉、腹股溝管發(fā)育不良（長(zhǎng)度較短，斜度不足）等情況。在遺傳基因上雖無確切的證據(jù)，但相關(guān)研究表明：有腹股溝疝者的后代發(fā)病率可增加數(shù)倍之多［6-8］。（3）后天因素：機(jī)體的生長(zhǎng)發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)代謝不良，如慢性肝病、腹腔積液、腎病等及各種引起腹股溝區(qū)域腹壁的組織（細(xì)胞外基質(zhì)）膠原代謝或其成分改變；還與長(zhǎng)期吸煙、有下腹部手術(shù)史等有關(guān)［6-7，9］。3分類與分型腹股溝疝分類與分型的目的在于：（1）準(zhǔn)確描述病情。（2）選擇適宜的治療方案。（3）比較及評(píng)價(jià)不同方法的治療效果［2，8-9］。3.1 分類3.1.1 按疝發(fā)生的解剖部位（臨床最常用）分類 （1）斜疝：自內(nèi)環(huán)進(jìn)入腹股溝管的疝。（2）直疝：自直疝三角突起的疝。（3）股疝：經(jīng)股環(huán)進(jìn)入股管的疝。（4）復(fù)合疝：同時(shí)存在以上兩種或兩種以上類型的疝。（5）股血管周圍疝：可位于股血管前方或外側(cè)的疝。3.1.2 按疝內(nèi)容物進(jìn)入疝囊的狀況分類 （1） 易復(fù)性疝：疝常在病人站立或活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，平臥休息后或用手推送后可回納腹腔。（2） 難復(fù)性疝：疝不能完全回納，但疝內(nèi)容物未發(fā)生器質(zhì)性病理學(xué)改變?；瑒?dòng)性疝屬難復(fù)性疝的一種類型，有部分疝囊是由腹腔內(nèi)臟（如盲腸、膀胱等）所構(gòu)成。(3)嵌頓性疝：疝內(nèi)容物在疝環(huán)處受壓，不能還納，可伴有臨床癥狀（如疼痛和消化道梗阻的表現(xiàn)）但疝內(nèi)容物尚未發(fā)生血運(yùn)障礙。（4）絞窄性疝：為嵌頓疝病程的延續(xù)，疝內(nèi)容物出現(xiàn)了血運(yùn)障礙，如不及時(shí)處理可發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，可因腸穿孔、腹膜炎而危及生命［1-3］。3.1.3 特殊類型疝 由于進(jìn)入疝囊的內(nèi)容物相對(duì)特殊，對(duì)疝病的發(fā)展和治療有一定的影響［1-2］。包括：（1）部分腸壁嵌頓疝（ Richter疝）。嵌頓的內(nèi)容物僅為部分腸壁，即使出現(xiàn)嵌頓或發(fā)生了絞窄，但可無腸梗阻的臨床表現(xiàn)。（2）小腸憩室嵌頓疝（Littre疝）。嵌頓的疝內(nèi)容物是小腸憩室（通常為Meckel憩室）。此類疝亦易發(fā)生絞窄。（3）逆行性腸袢嵌頓疝（Maydl疝）。有兩個(gè)或更多的腸袢進(jìn)入疝囊，其間的腸袢位于腹腔如“W”狀，位于疝囊內(nèi)的腸袢血運(yùn)可以正常，但腹腔內(nèi)的腸袢可能有壞死，需要做全面的檢查。（4）闌尾嵌頓疝（Amyand疝）。疝內(nèi)容物為闌尾，因闌尾?？刹l(fā)炎癥、壞死和化膿而影響修補(bǔ)。另外，根據(jù)是否進(jìn)入陰囊，可分為：（1）進(jìn)入陰囊的疝。大多為斜疝且病史較長(zhǎng)，疝囊容積較大；疝囊容積較大的直疝也可進(jìn)入陰囊。（2）未入陰囊的疝：多數(shù)為疝囊容積較小的疝［2］。3.2 分型 是在分類的基礎(chǔ)上對(duì)疝病的病情做更為細(xì)致的劃分。目前，國(guó)內(nèi)外已有十余種腹股溝疝的分型。其標(biāo)準(zhǔn)是否恰當(dāng)，仍缺乏廣泛臨床證據(jù)支持?，F(xiàn)階段仍在使用的有Nyhus、Bendavid、DRG systems等分型系統(tǒng)［8-9］，現(xiàn)有的分型系統(tǒng)均可以參照，本指南不作為標(biāo)準(zhǔn)推薦。3.3 病理生理學(xué)改變 當(dāng)腹腔內(nèi)器官或組織進(jìn)入疝囊后，由于疝環(huán)（頸）存在，可壓迫疝內(nèi)容物，形成嵌頓疝。如為腸管時(shí)，可造成腸管的機(jī)械性梗阻而產(chǎn)生一系列臨床表現(xiàn)和病理生理學(xué)變化。隨著受壓時(shí)間延長(zhǎng)，腸管出現(xiàn)水腫、滲出和被嵌頓腸管發(fā)生血運(yùn)障礙，如未及時(shí)治療，可導(dǎo)致疝內(nèi)容物壞死，穿孔，而發(fā)生嚴(yán)重的腹膜炎，甚至危及生命。進(jìn)入陰囊的疝多數(shù)病史較長(zhǎng)，其疝囊容積逐漸增大，特別是雙側(cè)進(jìn)入陰囊的疝，增大的容積可影響病人的日常生活。對(duì)于雙側(cè)疝進(jìn)入陰囊的疝，治療時(shí)要考慮疝容積還納后對(duì)腹腔內(nèi)壓和機(jī)體的影響。4診斷和鑒別診斷4.1 診斷 典型的腹股溝疝可依據(jù)病史、癥狀和體格檢查確診；診斷不明或有困難時(shí)可輔助B超、MRI或CT等影像學(xué)檢查，幫助建立診斷［2-6，10］。4.2 鑒別診斷 腹股溝區(qū)存在包塊時(shí)需要鑒別的疾病包括：腫大的淋巴結(jié)、動(dòng)（靜）脈瘤、軟組織腫瘤、膿腫、異位睪丸、圓韌帶囊腫、子宮內(nèi)膜異位癥，在妊娠期注意圓韌帶靜脈曲張等［2，4，6-7］。腹股溝區(qū)有疼痛不適癥狀時(shí)需要鑒別的疾病包括內(nèi)收肌肌腱炎、恥骨骨膜炎、髖關(guān)節(jié)炎、髂恥滑囊炎、輻射性腰痛、子宮內(nèi)膜異位癥等［4，6-7］。5治療目前，成人腹股溝疝只有通過外科手術(shù)治療才能獲得痊愈，非手術(shù)方法無法治愈。相關(guān)證據(jù)表明，目前對(duì)成人腹股溝疝尚無所謂的“最佳的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式”。采用何種方法治療，應(yīng)根據(jù)病人的情況和醫(yī)生自身所掌握的技能加以選擇［3-6］。5.1 治療原則和手術(shù)指征 （1）成人男性腹股溝疝病人，一經(jīng)確診，應(yīng)擇期進(jìn)行手術(shù)治療。（2）成人女性腹股溝疝病人，雖發(fā)病率明顯較男性低，但相關(guān)證據(jù)表明：女性腹股溝疝病人，特別是老年女性，更易出現(xiàn)嵌頓和絞窄情況，應(yīng)盡早手術(shù)治療［4-7］。（3）因年老體弱等其他原因不能耐受手術(shù)者，做好圍手術(shù)期準(zhǔn)備，等待手術(shù)；或選擇疝帶或疝托進(jìn)行保守治療。（4）對(duì)于嵌頓性疝應(yīng)防止絞窄性疝的發(fā)生，視病情行急診手術(shù)。（5）對(duì)于復(fù)發(fā)疝的手術(shù)治療，需要考慮避開前次手術(shù)路徑所造成的困難，如前次手術(shù)為開放手術(shù)，復(fù)發(fā)后再次手術(shù)時(shí)采用腹腔鏡手術(shù)入路會(huì)更適宜，反之亦然。主刀醫(yī)生的資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)也是治療復(fù)發(fā)疝需要考慮的另一因素［4-7］。5.2 手術(shù)禁忌證和注意事項(xiàng) （1）擇期腹股溝疝手術(shù)屬清潔傷口（Ⅰ類切口），因此，凡手術(shù)區(qū)域存在感染病灶或全身處于急性感染期應(yīng)視為手術(shù)禁忌證。（2）須謹(jǐn)慎對(duì)待的相對(duì)禁忌證及注意事項(xiàng)：《麻醉技術(shù)分級(jí)管理制度》中所規(guī)定的3級(jí)或以上級(jí)別的病人，視為相對(duì)禁忌證，應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待，手術(shù)須充分準(zhǔn)備。注意事項(xiàng)包括具有引起腹內(nèi)壓增高因素者，如嚴(yán)重腹水、前列腺肥大、便秘和慢性咳嗽等癥狀，術(shù)前需要進(jìn)行相應(yīng)的處理，以減少術(shù)后早期復(fù)發(fā)及其他并發(fā)癥的發(fā)生。（3）對(duì)于雙側(cè)進(jìn)入陰囊的大疝或一側(cè)巨大疝病人，應(yīng)考慮疝內(nèi)容物回納腹腔對(duì)腹內(nèi)壓的影響，可采用多學(xué)科綜合治療協(xié)作組（MDT）模式，預(yù)防腹腔間室綜合征（abdominal compartment syndrome，ACS）的發(fā)生。5.3 手術(shù)醫(yī)生資質(zhì)、培訓(xùn)和宣教5.3.1 腹股溝疝手術(shù)醫(yī)生資質(zhì) 需要取得行醫(yī)資格、完成住院醫(yī)師培訓(xùn)，還應(yīng)具有相應(yīng)的手術(shù)培訓(xùn)經(jīng)歷。5.3.2 腹腔鏡手術(shù)醫(yī)師資質(zhì) 需要在上述基礎(chǔ)上，完成腹腔鏡基礎(chǔ)培訓(xùn)及疝專技能培訓(xùn)，并通過考核。5.3.3 疝和腹壁外科醫(yī)師培訓(xùn) 在具有相應(yīng)資質(zhì)的培訓(xùn)中心完成（按醫(yī)療行政部門和行業(yè)協(xié)會(huì)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行）。5.3.4 術(shù)前宣教 向病人及家屬進(jìn)行專業(yè)科普教育，強(qiáng)調(diào)手術(shù)前與病人的溝通，說明手術(shù)原理、措施，是否使用修補(bǔ)材料，獲得知情同意。5.4 修補(bǔ)材料 相關(guān)證據(jù)表明：使用修補(bǔ)材料可減輕術(shù)后疼痛，縮短恢復(fù)時(shí)間，降低疝復(fù)發(fā)率，為現(xiàn)階段具有共識(shí)的首選方法［3-5，9］。（1）疝修補(bǔ)材料主要為不吸收的網(wǎng)狀惰性材料。（2）修補(bǔ)材料的植入須嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則。對(duì)有細(xì)菌污染的手術(shù),不推薦使用材料進(jìn)行修補(bǔ)。（3）置入的疝修補(bǔ)材料，一旦合并細(xì)菌感染，常形成竇道，可經(jīng)久不愈。需要進(jìn)行引流，包括行封閉負(fù)壓引流（VSD），或再次手術(shù)取出。5.5 手術(shù)操作 腹股溝疝手術(shù)治療可分為開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)兩大類。5.5.1 開放手術(shù) 即常規(guī)手術(shù)。5.5.1.1 組織間的張力縫合修補(bǔ)（也稱為“經(jīng)典”手術(shù)） 如:Bassini、Shouldice、Mc Way等術(shù)式。操作要點(diǎn)：游離精索、還納疝內(nèi)容物、高位結(jié)扎疝囊及縫合加強(qiáng)腹股溝后壁等。手術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)：重建合適大小的內(nèi)環(huán)；縫合加強(qiáng)的腹股溝后壁層面（垂直、平行、間斷、等距離將弓狀下緣、腹橫筋膜縫合至腹股溝韌帶，縫合針數(shù)依據(jù)腹股溝管的長(zhǎng)度而定）。5.5.1.2 使用疝修補(bǔ)材料的加強(qiáng)修補(bǔ)手術(shù) 也稱為“無張力”修補(bǔ)術(shù)。包括：（1）加強(qiáng)腹股溝后壁的手術(shù)：?jiǎn)渭兤狡扪a(bǔ)（Lichtenstein術(shù)式）術(shù)式和網(wǎng)塞-平片修補(bǔ)（如Rutkow、Millikan術(shù)式）等術(shù)式。操作要點(diǎn)：游離精索，還納疝內(nèi)容物，處理疝囊，修補(bǔ)材料的置入、固定。手術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)：修補(bǔ)材料放置到位與平整、固定妥當(dāng)。 （2）腹膜前間隙（針對(duì)“肌恥骨孔”）的加強(qiáng)手術(shù)（如Kugel、Gilber術(shù)式）。操作要點(diǎn)：游離精索，還納疝內(nèi)容物，處理疝囊，游離腹膜前間隙，修補(bǔ)材料的置入、固定。手術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)：腹膜前間隙的游離，修補(bǔ)材料放置到位與平整、固定妥當(dāng)。5.5.2 腹腔鏡手術(shù) 腹腔鏡手術(shù)是基于“肌恥骨孔”區(qū)域，使用材料的腹壁加強(qiáng)手術(shù)，優(yōu)點(diǎn)有術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快，手術(shù)傷口并發(fā)癥較少等，但費(fèi)用高于開放手術(shù)［4，6，9，11］。5.5.2.1 腹腔鏡手術(shù)要點(diǎn) 在下腹部打開腹膜前間隙（恥骨后間隙和腹股溝間隙），分離和處理疝囊，顯露生殖血管、輸精管或圓韌帶（女性），放置修補(bǔ)材料，關(guān)閉腹膜。5.5.2.2 手術(shù)關(guān)鍵點(diǎn) 腹膜前間隙的適當(dāng)分離解剖，修補(bǔ)材料放置覆蓋肌恥骨孔區(qū)域，放置平整、腹膜關(guān)閉妥當(dāng)。5.5.2.3 腹腔鏡手術(shù)入路 腹腔鏡手術(shù)主要有以下兩種：（1）全腹膜外修補(bǔ)術(shù)（TEP），不進(jìn)入腹膜腔，修補(bǔ)材料放置于腹膜前間隙內(nèi)。（2）經(jīng)腹腔腹膜前修補(bǔ)術(shù)（TAPP），進(jìn)入腹腔，修補(bǔ)材料放置于腹膜前間隙，縫合關(guān)閉腹膜。在以上方法實(shí)施中有困難時(shí)，還可選擇使用腹腔內(nèi)修補(bǔ)術(shù)（IPOM）或經(jīng)腹部分外腹膜外修補(bǔ)術(shù)（TAPE），但不推薦作為腹腔鏡手術(shù)的首選方法。這些方法的修補(bǔ)材料須選用防粘連材料［12-13］。5.6 圍手術(shù)期處理5.6.1 一般處理 （1）除常規(guī)的術(shù)前檢查外，對(duì)于老年病人應(yīng)全面了解機(jī)體狀態(tài)，如檢查心、肺、腎功能及血糖水平等。（2）伴有慢性疾病的老年病人，應(yīng)該在手術(shù)前對(duì)其危險(xiǎn)性加以評(píng)估，尤其對(duì)于合并呼吸和循環(huán)系統(tǒng)疾病病人，應(yīng)該治療和處理這些疾病后再行手術(shù)。5.6.2 關(guān)于抗生素使用 擇期腹股溝疝的手術(shù)屬清潔傷口（Ⅰ類切口）手術(shù)，不常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。對(duì)有感染可能的高危人群，有關(guān)證據(jù)表明：預(yù)防性應(yīng)用抗生素可降低感染發(fā)生率［4，6，9，13］。（1）高危人群因素包括：高齡、糖尿病、肥胖、消瘦、多次復(fù)發(fā)疝、化療或放療后和其他免疫功能低下等狀況。（2）預(yù)防性抗生素應(yīng)用時(shí)機(jī)：推薦在切開皮膚前30 min至1 h開始靜脈給藥。5.7 并發(fā)癥5.7.1 早期并發(fā)癥 包括手術(shù)部位的血腫和血清腫、陰囊血腫、陰囊積液、膀胱損傷、輸精管損傷、尿潴留、切口疼痛、切口感染等。5.7.2 晚期并發(fā)癥 慢性疼痛、精索和睪丸并發(fā)癥（缺血性睪丸炎、睪丸萎縮等）、遲發(fā)性補(bǔ)片感染、補(bǔ)片移位等。5.7.3 復(fù)發(fā) 現(xiàn)有的各種手術(shù)方法治療腹股溝疝仍有復(fù)發(fā)的可能，總體復(fù)發(fā)率1%~2%［2］。疝復(fù)發(fā)的原因可歸納為手術(shù)操作和病人自身兩個(gè)方面：如手術(shù)中疝囊分離不徹底，修補(bǔ)材料放置不到位、固定不妥當(dāng)。術(shù)后血腫、感染等均為復(fù)發(fā)的因素；病人自身患有膠原代謝障礙、慢性代謝性疾病以及腹壓增高等也是復(fù)發(fā)的因素。5.8 復(fù)雜病例 我國(guó)幅員遼闊，人口眾多，地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療水平也不平衡，對(duì)于那些多次復(fù)發(fā)或使用修補(bǔ)材料后感染等復(fù)雜情況，如侵蝕周圍器官，或形成竇道、漏道等經(jīng)久不愈者，推薦將病人轉(zhuǎn)至經(jīng)驗(yàn)更豐富的“疝中心”或“疝?？啤碧幚?，以獲得更好治療。2019年05月06日2146
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韓鑫副主任醫(yī)師 北京豐臺(tái)醫(yī)院 普通外科 ★什么是腹股溝疝？腹股溝疝是臨床常見疾病，約占腹外疝的90%，俗稱“疝氣”、“小腸氣”。男性患者多于女性，據(jù)“ 新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志”報(bào)道，大約27％的男性和3％的女性在他們生命中的某個(gè)時(shí)候會(huì)發(fā)生腹股溝疝。右側(cè)發(fā)病多于左側(cè)。各年齡段均可發(fā)病，以老人和小孩最為常見。腹股溝疝是腹內(nèi)器官或組織推及擠腹股溝區(qū)的腹壁，并經(jīng)腹壁的薄弱點(diǎn)或孔隙向體表突出而形成的包塊，腹股溝區(qū)出現(xiàn)可復(fù)性包塊，開始包塊較小，僅在病人站立勞動(dòng)行走跑步劇咳或嬰兒啼哭時(shí)出現(xiàn)，平臥或用手壓時(shí)包塊可自行回納消失不見?！锸裁丛驎?huì)引起腹股溝疝？★腹股溝疝有什么癥狀表現(xiàn)？早期的臨床表現(xiàn)是單側(cè)或雙側(cè)下腹部腹股溝區(qū)墜脹感。隨著病情的進(jìn)展，出現(xiàn)時(shí)有時(shí)無的包塊，包塊常在行走、咳嗽時(shí)出現(xiàn)，休息、平臥或推送后可消失。包塊大小也逐漸增大，開始約拇指頭大小，后來逐變大如雞蛋、拳頭等大小。因此，腹股溝疝的主要診斷依據(jù)就是：腹股溝區(qū)可復(fù)性包塊?！锔构蓽橡抻惺裁次ｋU(xiǎn)？ 腹股溝疝的主要危險(xiǎn)是：疝囊內(nèi)“腸管”的嵌頓、卡壓，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)缺血壞死，甚至感染性休克。一般情況下，腹股溝疝的包塊凸出來后能夠用手推回去，或者平臥后可以消失，是比較安全的。如果包塊凸出來后不能用手推回去了，并伴有包塊處脹痛，甚至出現(xiàn)了腹痛、嘔吐等表現(xiàn)，說明出現(xiàn)了嵌頓，我們稱之為“嵌頓疝”，此時(shí)不論是白天、晚上，或者深夜，均需要及時(shí)就醫(yī)，以免導(dǎo)致腸壞死更嚴(yán)重的后果?！锔构蓽橡逇饪梢宰杂鷨?？一歲以下的嬰兒，如果出現(xiàn)腹股溝疝氣有可能會(huì)自愈，這種情況一般都是腹股溝疝氣比較輕微。家長(zhǎng)在護(hù)理時(shí)，需要盡量避免孩子哭鬧，避免讓孩子的腹部受涼，更要注意孩子飲食防止發(fā)生便秘。雖然一歲以內(nèi)的幼兒腹股溝疝氣有可能自愈，但是，自愈的概率并不高，如果嬰兒出現(xiàn)了腹股溝疝氣的癥狀，為了避免出現(xiàn)其他嚴(yán)重的意外，建議家長(zhǎng)，及時(shí)帶孩子到醫(yī)院就醫(yī)。 其他年齡及成年人發(fā)生腹股溝疝氣不能自行愈合，一旦出現(xiàn)疝氣的癥狀必須盡快趕往醫(yī)院進(jìn)行治療，一經(jīng)診斷均需手術(shù)治療，否則腹股溝疝氣也會(huì)給成年人的健康帶來嚴(yán)重威脅?！锔构蓽橡抟欢ㄒ中g(shù)嗎？ 輕微的腹股溝疝保守治療可以緩解癥狀，但是如果腹股溝疝疼痛劇烈，已經(jīng)出現(xiàn)了嵌頓的現(xiàn)象，則必須及時(shí)手術(shù)治療，如果依然執(zhí)意保守治療，無法快速緩解癥狀，對(duì)患者造成的危害是不可估量的。年老體弱或者其他原因而有手術(shù)禁忌癥者，可佩帶醫(yī)用疝氣帶，需在醫(yī)生指導(dǎo)下使用。 實(shí)際上，不少曾經(jīng)有過腹股溝疝的患者來醫(yī)院做急診手術(shù)，這就是腹股溝疝引起的嵌頓和劇烈疼痛讓患者難以忍受。由此可見，輕癥的腹股溝疝氣在癥狀緩解后，后期可不定期復(fù)發(fā)，所以建議所有腹股溝疝的患者，即使情況不緊急，也應(yīng)該實(shí)行手術(shù)徹底治療腹股溝疝。而且在非緊急情況下進(jìn)行腹股溝疝手術(shù)，手術(shù)效果更好，患者康復(fù)的也更快。等到急癥時(shí)再進(jìn)行手術(shù)，常常會(huì)出現(xiàn)多種并發(fā)癥，術(shù)后患者恢復(fù)慢，甚至還有需要切除腸管的可能。★腹股溝疝的手術(shù)方式有哪些？腹股溝疝的手術(shù)方式有很多種，主要可分為傳統(tǒng)開放式腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)和腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)。目前傳統(tǒng)開放式手術(shù)主要有李金斯坦式平片無張力修補(bǔ)、充填式補(bǔ)片無張力修補(bǔ)等；腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)主要有腹腔鏡下經(jīng)腹腔腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）、腹腔鏡下經(jīng)腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（TEP）。各種手術(shù)方式均是放置補(bǔ)片到腹股溝缺損區(qū)域，途徑不同而已，手術(shù)效果基本一樣。 與傳統(tǒng)的開放性疝修補(bǔ)術(shù)相比，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)具有以下明顯的優(yōu)點(diǎn)：①切口小，美容效果好；②創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，疼痛減輕，住院時(shí)間大大縮短；③可同時(shí)對(duì)雙側(cè)疝進(jìn)行處理，且能診斷治療隱匿性疝；④可以同時(shí)進(jìn)行診斷性腹腔鏡檢查；⑤可以達(dá)到無張力修補(bǔ)的要求，術(shù)后并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率大大降低；⑥對(duì)修補(bǔ)復(fù)發(fā)疝更具優(yōu)勢(shì)?！镌袐D腹股溝疝氣怎么辦？妊娠合并腹股溝疝在臨床上較少見，懷孕6個(gè)月以上者，由于增大的子宮常將腸袢推向上腹部，故疝嵌頓發(fā)生的機(jī)會(huì)較少，可以待至分娩后健康恢復(fù)，再行手術(shù)治療；而6個(gè)月以內(nèi)懷孕合并腹股溝疝的患者，只要估計(jì)手術(shù)后有足夠時(shí)間能使傷口痊愈，不至于受腹內(nèi)壓日漸增高的影響，則應(yīng)及時(shí)手術(shù)，因?yàn)?個(gè)月前的懷孕，其漸增的腹內(nèi)壓有使疝日漸擴(kuò)大并增高疝絞窄的危險(xiǎn)。對(duì)于在妊娠中腹股溝疝發(fā)生嵌頓的，應(yīng)盡量通過手法復(fù)位爭(zhēng)取成功，如手法復(fù)位不成功，無論妊娠早晚，均應(yīng)盡早急診手術(shù)治療，以免對(duì)孕婦和胎兒的健康產(chǎn)生嚴(yán)重影響。 如果孕婦曾經(jīng)發(fā)生過腹股溝疝氣，在孕期就要避免做一切可能會(huì)引起腹壓增高的活動(dòng)，而且要防止發(fā)生便秘。另外孕婦還要好好保護(hù)自己防止感冒咳嗽，劇烈的咳嗽也會(huì)使腹壓增高，引發(fā)腹股溝疝。★腹股溝疝手術(shù)后有哪些注意事項(xiàng)？術(shù)后兩三天內(nèi)注意休息，并按醫(yī)囑康復(fù)活動(dòng)。多吃蔬菜水果等植物性食品，保持大便通暢，可口服乳果糖促進(jìn)排便。既往有慢性咳嗽、小便困難者同時(shí)給予相應(yīng)治療。三個(gè)月內(nèi)避免劇烈體育運(yùn)動(dòng)或者重體力勞動(dòng)?！镌趺搭A(yù)防腹股溝疝發(fā)生或者手術(shù)后復(fù)發(fā)？ 堅(jiān)持鍛煉身體，控制體重，增強(qiáng)腹肌力量，戒煙、及時(shí)防治慢性咳嗽，多吃蔬菜水果，保持大便通暢，及時(shí)治療前列腺增生等措施均能有效地預(yù)防腹股溝疝的發(fā)生。2019年05月05日2904
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黃琦主任醫(yī)師 上海市同濟(jì)醫(yī)院 胃腸外科 手術(shù)前需要做哪些檢查與準(zhǔn)備？腹股溝疝手術(shù)雖然不是大手術(shù)，但是手術(shù)前必須完善一些常規(guī)檢查，如抽血化驗(yàn)（血常規(guī)、生化、血凝常規(guī)等等）、心電圖、胸片，老年人還需要完善心超、肺功能等等，有時(shí)還需要做前列腺B超、下腹部CT等。l以往手術(shù)前夜就需要禁食禁水了，但是現(xiàn)在的加速康復(fù)外科提倡在術(shù)前2小時(shí)可以飲用糖水等。l手術(shù)前夜洗澡有利于防止術(shù)后傷口感染。l術(shù)前規(guī)律排便，可以避免術(shù)后便秘導(dǎo)致的不適。l術(shù)前如果長(zhǎng)期服用降血壓等藥物，手術(shù)當(dāng)天早晨仍要堅(jiān)持服藥l但是如果服用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥物，必須告知醫(yī)生，通常手術(shù)前需要停止服用該類藥物。其他如糖尿病用藥等需聽從醫(yī)生安排。手術(shù)怎么麻醉，一般需要多長(zhǎng)時(shí)間？單側(cè)腹股溝疝手術(shù)一般用時(shí)1小時(shí)左右。開放手術(shù)可以使用局部麻醉或者“半身麻醉”，而腹腔鏡手術(shù)必須全身麻醉。全身麻醉已有百年歷史，已被廣泛證實(shí)安全有效，不會(huì)“損傷大腦”，患者無需擔(dān)心。2019年03月15日2470
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肖新輝副主任醫(yī)師 婁底市中心醫(yī)院 普通外科 腹股溝疝，老百姓俗稱它為“疝氣”“小腸下垂”，是小孩及中老年人最常見的外科疾病之一。是腹內(nèi)臟器由經(jīng)腹壁上薄弱點(diǎn)鼓出而形成的包塊。由于常常是小腸鼓出，因此也稱“小腸下垂”，但也可以是大網(wǎng)膜、結(jié)腸、膀胱、卵巢等。一般是由于用力過度，比如： 活動(dòng)后，或者用力哭吵、咳嗽、排大小便時(shí)，導(dǎo)致腹腔壓力增大，經(jīng)過薄弱的腹壁掉入腹股溝或者陰囊內(nèi)形成一個(gè)越來越大的包塊。 多數(shù)情況下，在平臥休息后疝內(nèi)容物可以自行回納入腹。但在某些情況下腹腔內(nèi)壓力劇增（劇烈咳嗽、提舉重物等），大段腸管或其他較多的腹腔內(nèi)容物疝出，極易嵌頓，平臥休息后不能回納，疝出的腸管卡住了、回不去了，甚至發(fā)生了腸梗阻、腸穿孔、腸壞死、腹膜炎，危及生命，除此外女孩可能卵巢嵌頓壞死，男孩疝塊反復(fù)出現(xiàn)還納或長(zhǎng)期壓迫精索，會(huì)影響精索血液循環(huán)，影響睪丸發(fā)育；因此腹股溝疝一旦確診，應(yīng)當(dāng)及早手術(shù)治療。 但是很多老年患者都因?yàn)楦构蓽橡奁綍r(shí)可能不疼不癢而不予重視，又因?yàn)榕聮焯?hào)、看醫(yī)生麻煩，更一提要手術(shù)就害怕，還會(huì)擔(dān)心術(shù)前可能要洗腸子、下胃管、插尿管，因此就能拖就拖，沒有積極治療。小孩家屬擔(dān)心小孩太小，就算反復(fù)嵌頓也不積極手術(shù)，絕大多數(shù)疝氣都要手術(shù)治療，只有半歲前那種很少出來的疝有自己愈合的可能，而且其自愈的概率也非常非常小，所以千萬不能盲目“等待自己長(zhǎng)好”而錯(cuò)過最佳治療時(shí)期。以前因?yàn)檎w醫(yī)療水平低，尤其受小兒麻醉水平限制，很多都建議2歲才手術(shù)，如今醫(yī)療水平大大提高，新生兒手術(shù)都很多了，胎兒手術(shù)都有少數(shù)機(jī)構(gòu)可以開展。我們現(xiàn)建議沒有嵌頓需醫(yī)生手法復(fù)位的小孩1歲左右擇期手術(shù)，有過嵌頓史6個(gè)月及以上者及早手術(shù)，年齡6個(gè)月以下的若反復(fù)嵌頓也應(yīng)及早手術(shù)。 如今疝手術(shù)技術(shù)也有很大提高，創(chuàng)傷越來越小。（手術(shù)簡(jiǎn)介見http://wsdscm.cn/zhuanjiaguandian/moyabing_6888944737.htm http://wsdscm.cn/zhuanjiaguandian/moyabing_6884283403.htm） 盡管如此仍有許許多多的疝氣患者仍在猶豫要不要做手術(shù)，什么時(shí)候做手術(shù)。那在猶豫期該注意些什么： 1.多食蔬菜水果，保持大便通常，老年患者若有前列腺疾病者須積極治療 2.避免劇烈活動(dòng)、避免提挑舉重物 3.預(yù)防感冒,避免劇烈咳嗽 4.一旦出現(xiàn)疝區(qū)疼痛，或腹痛都應(yīng)即刻醫(yī)院就診，一旦出現(xiàn)疝塊平臥休息數(shù)小時(shí)后仍不回納，不管痛與不痛都應(yīng)就診排除是否嵌頓，一旦出現(xiàn)嘔吐，大便不解不排氣等，就診時(shí)都應(yīng)告知醫(yī)生你的疝氣病史，排除是否因疝嵌頓導(dǎo)致的腸梗阻；小孩因?yàn)椴荒鼙磉_(dá)，一有不適的表現(xiàn)首先都應(yīng)該查看腹股溝區(qū)是否有疝塊。一旦確定是疝嵌頓成人都應(yīng)行急診手術(shù)松解疝環(huán)、還納疝內(nèi)容物，不要拖延成腸穿孔/腸壞死，否則將危及生命；小兒可先試行手法復(fù)位，若手法復(fù)位不能回納亦需急診手術(shù)不能猶豫。 5.小兒疝請(qǐng)聽從小兒外科專業(yè)醫(yī)生的忠告?？萍荚诎l(fā)展，醫(yī)學(xué)技術(shù)在進(jìn)步，醫(yī)療水平在逐步提高；經(jīng)過大量臨床驗(yàn)證過的新治療方案，治療時(shí)機(jī)?？漆t(yī)生是最先了解的。2019年01月10日3893
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楊勇副主任醫(yī)師 江西省人民醫(yī)院 甲狀腺頭頸外科 隨著社會(huì)老齡化的進(jìn)展，腹股溝疝的發(fā)病率逐年成明顯上升趨勢(shì)。據(jù)統(tǒng)計(jì)全國(guó)每年新發(fā)腹股溝疝患者超過30萬，隨著空氣污染的持續(xù)，慢性肺病發(fā)病率的上升，該數(shù)據(jù)仍呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。腹股溝疝患者發(fā)病緩慢，早期表現(xiàn)為腹股溝區(qū)出現(xiàn)一個(gè)包塊，開始包塊較小，僅在患者站立、勞動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，平臥或用手壓時(shí)包塊可消失。一般無特殊不適。隨著疾病的進(jìn)展，腫塊可逐漸增大，下降至陰囊內(nèi)，行走不便和影響勞動(dòng)。由于腸管脫出時(shí)伴有疼痛不適，腸管放回腹腔后疼痛立馬消失，病程在此階段僅僅影響生活質(zhì)量，對(duì)生命不構(gòu)成威脅，導(dǎo)致患者常常忽視對(duì)腹股溝疝疾病的治療，有些年輕患者更是難以啟齒，導(dǎo)致對(duì)該疾病的忽視，延誤治療。當(dāng)患者進(jìn)行勞動(dòng)或排便等腹內(nèi)壓驟增時(shí)，腹腔內(nèi)腸管短時(shí)間內(nèi)大量進(jìn)入疝環(huán)。短時(shí)間內(nèi)突然出現(xiàn)疝塊增大，并伴有明顯疼痛。平臥或用手推送包塊不能回納。腫塊緊張發(fā)硬，且有明顯觸痛。同時(shí)可合并陣發(fā)性腹部絞痛、惡心、嘔吐、腹脹等，上述癥狀逐步加重，如不及時(shí)處理，終將引起腸管壞死。 腸管嵌頓時(shí)間較長(zhǎng)，出現(xiàn)腸管壞死2018版腹股溝疝診療指南明確注明：成人腹股溝疝為不可自愈性疾?。ú粫?huì)自己長(zhǎng)好），一經(jīng)診斷，及早手術(shù)治療。筆者居于以下理由建議患者早期手術(shù)治療一、居于權(quán)威指南指出成人腹股溝疝為不可自愈性疾病，非手術(shù)治療不能治愈，對(duì)于患者隨著年齡的增加，身體只能是越來越差，基礎(chǔ)疾病只能是越來越多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)只能是越來越高。為何不在風(fēng)險(xiǎn)較小的時(shí)候治療，還要等著自己身體條件較差的時(shí)候來挑戰(zhàn)自己？挑戰(zhàn)醫(yī)生？二、居于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)考慮，擇期手術(shù)醫(yī)生會(huì)將手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降至最低，急診手術(shù)則無法做好充足的準(zhǔn)備工作，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)可想而知。三、居于經(jīng)濟(jì)方面考慮，擇期手術(shù)手術(shù)恢復(fù)較快，術(shù)后住院時(shí)間1-3天，費(fèi)用基本可預(yù)測(cè)，急診手術(shù)（如果要行腸切除手術(shù)），住院時(shí)間7-10天，甚至更長(zhǎng)，費(fèi)用可想而知。四、居于手術(shù)創(chuàng)傷方面考慮，患者在未出現(xiàn)腸管嵌頓時(shí)，行手術(shù)治療，對(duì)于無基礎(chǔ)疾病（平時(shí)身體較好）患者可行全麻下腹腔鏡疝修補(bǔ)手術(shù)（手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，慢性疼痛及術(shù)后不適感發(fā)生率低，尤其對(duì)性生活影響較小）術(shù)；對(duì)于有基礎(chǔ)疾病患者（平時(shí)身體不太好）患者可行硬膜外麻醉（半身麻醉）、靜脈基礎(chǔ)麻醉（類似無痛腸鏡）下行傳統(tǒng)腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)（開刀手術(shù)）；對(duì)于基礎(chǔ)疾病較嚴(yán)重患者，可請(qǐng)相關(guān)科室聯(lián)合控制基礎(chǔ)疾病，做好充足的術(shù)前準(zhǔn)備工作，必要時(shí)在可行局麻下行疝修補(bǔ)手術(shù)。由于手術(shù)時(shí)間較短、創(chuàng)傷較小，整體手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)可控。由于嵌頓疝患者多為老年人，一旦發(fā)生腸管嵌頓壞死則，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增大（可能手術(shù)要切除腸管、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、手術(shù)創(chuàng)傷增大），麻醉風(fēng)險(xiǎn)增高（不能做局麻），如果合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，則手術(shù)后出現(xiàn)心、腦、肺疾病加重，甚至導(dǎo)致人財(cái)兩空。綜合上述考慮，筆者建議腹股溝疝患者早期診斷，早期治療，勿以 “疝” 小而不“醫(yī)”。2019年01月06日1612
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蔡小燕主任醫(yī)師 邵逸夫醫(yī)院 普外科 妊娠期腹股溝疝發(fā)病率很低，一項(xiàng)單中心的研究表明，20,714例妊娠婦女中僅發(fā)現(xiàn)25例(0.12%)原發(fā)性腹股溝疝，在妊娠期間均未發(fā)生嵌頓，未進(jìn)行疝修補(bǔ)術(shù)。生產(chǎn)過程順利，產(chǎn)后隨訪10例患者腹股溝區(qū)腫塊自行消失。妊娠期間，增大的子宮遮擋了內(nèi)環(huán)口，將小腸等組織向上推移，大大降低了疝嵌頓的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于妊娠期腹股溝疝首選觀察隨訪，并不建議手術(shù)。筆者在臨床工作中對(duì)妊娠期腹股溝疝患者進(jìn)行隨訪觀察，迄今尚未發(fā)現(xiàn)嵌頓病例。產(chǎn)后半年復(fù)查時(shí)，絕大部分患者無明顯癥狀。另一個(gè)值得注意的問題是，妊娠期腹股溝疝需與子宮圓韌帶靜脈曲張相鑒別。子宮圓韌帶靜脈曲張一般發(fā)生于妊娠中后期，發(fā)生率約為0.13%。。其表現(xiàn)和腹股溝疝相似，腹股溝區(qū)存在可復(fù)性質(zhì)軟腫塊。彩色多普勒超聲可明確診斷。子宮圓韌帶靜脈曲張無需手術(shù)治療，產(chǎn)后會(huì)自行緩解。本文系蔡小燕醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年10月17日2677
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白立芳主任醫(yī)師 佛山市婦幼保健院 外科 概念(什么是疝氣)是指發(fā)生在腹股溝區(qū)域的腹外疝，即腹腔內(nèi)的器官或組織通過腹股溝區(qū)域腹壁存在缺損，向體表有凸起的結(jié)構(gòu)。腹壁缺損可以是先天的或后天形成的。典型的腹股溝疝具有疝環(huán)（頸）、疝囊、疝內(nèi)容物和疝被蓋等結(jié)構(gòu)。依據(jù)解剖學(xué)上的“肌恥骨孔”概念，腹股溝疝包括斜疝、直疝、股疝及較為罕見的股血管前、外側(cè)疝等。 一、 病因（怎么得的呢)1.腹股溝疝發(fā)生的先天性因素（如鞘狀突未閉、腹股溝管發(fā)育不良），可有遺傳傾向，腹股溝疝者的后代發(fā)病率可增加數(shù)倍之多。 2.腹股溝疝的后天因素。如機(jī)體生長(zhǎng)發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)代謝發(fā)育不良、長(zhǎng)期吸煙、肥胖、下腹部手術(shù)史 3.腹股溝疝多發(fā)于男性（可能先天性隱性疝未處理、前列腺增生等有關(guān)）、老年人（肌肉及筋膜張力減弱有關(guān)）、腹腔內(nèi)壓力升高和瞬間的腹內(nèi)壓變化是產(chǎn)生腹外疝的動(dòng)力。 二 、病理生理（影響及危害）當(dāng)腹腔內(nèi)器官（腸管、闌尾、膀胱、輸卵管及卵巢等）或組 織（大網(wǎng)膜）進(jìn)入疝囊后，由于疝環(huán)的存在，可壓迫疝內(nèi)容物，形成嵌頓疝。若為腸管時(shí)，未及時(shí)治療，可導(dǎo)致疝內(nèi)容物壞死，穿孔，產(chǎn)生嚴(yán)重的腹膜炎，甚至危及生命。若為輸卵管及卵巢，疝內(nèi)容物壞死，可造成不孕不育。反復(fù)發(fā)生嵌頓疝，可造成睪丸反復(fù)缺血、再灌注，睪丸逐漸萎縮、變小，影響生育。 三、分類（對(duì)號(hào)入座你是哪一個(gè)）1.按疝發(fā)生的解剖部位，腹股溝疝可分為斜疝、直疝、股疝、復(fù)合疝、股血管周圍疝等。 2按疝內(nèi)容物進(jìn)入疝囊的狀況，可分為： 1)易復(fù)性疝：疝常在站立或活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，平臥休息后或用手推送后可回納腹腔。 2)難復(fù)性疝：疝不能完全回納，但疝內(nèi)容物未發(fā)生器質(zhì)性病理學(xué)改變。 滑動(dòng)性疝屬難復(fù)性疝的一種類型，其有部分疝囊是由腹腔內(nèi)臟（如，盲腸、膀胱等）所構(gòu)成。 3)嵌頓性疝：疝內(nèi)容物在疝環(huán)處受壓，不能還納，可有臨床癥狀（如，腹痛和消化道梗阻的表現(xiàn)）但疝內(nèi)容物尚未發(fā)生血運(yùn)障礙。 4)絞窄性疝：嵌頓疝病程的延續(xù)，疝內(nèi)容物出現(xiàn)了血運(yùn)障礙，若不及時(shí)處理可發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至因腸穿孔、腹膜炎而危及生命。 3.特殊類型的疝由于進(jìn)入疝囊的內(nèi)容物相對(duì)特殊，對(duì)疾病的發(fā)展和治療有一定的影響，包括： 1)Richter疝：嵌頓的內(nèi)容物僅為部分腸壁，即使出現(xiàn)嵌頓或發(fā)生了絞窄，但臨床上可無腸梗阻的表現(xiàn)。 2)Littre疝：嵌頓的疝內(nèi)容物是小腸憩室（通常為Meckel憩室）。此類疝亦易發(fā)生絞窄。 3)Maydl疝：一種逆行性嵌頓疝，兩個(gè)或更多的腸袢進(jìn)入疝囊，其間的腸袢仍位于腹腔，形如“W”狀，位于疝囊內(nèi)的腸袢血運(yùn)可以正常，但腹腔內(nèi)的腸袢可能有壞死，需要全面的檢查。 4)Amyand疝：疝內(nèi)容物為闌尾，因闌尾?？刹l(fā)炎癥、壞死和化膿而影響修補(bǔ)。 四、診斷和鑒別診斷（到底是不是，怎樣去判斷）1.診斷 典型的腹股溝疝可依據(jù)病史，癥狀和體格檢查確立診斷。 診斷不明確或有困難時(shí)可輔助B型超聲，MRI/CT等影像學(xué)檢查，幫助建立診斷。 2.鑒別診斷 81)對(duì)腹股溝區(qū)存在包塊時(shí)需要鑒別的疾病包括：腫大的淋巴結(jié)、動(dòng)（靜）脈瘤、軟組織腫瘤、膿腫、異位睪丸、園韌帶囊腫、子宮內(nèi)膜異位癥、圓韌帶靜脈曲張等。 2)對(duì)局部有疼痛不適癥狀時(shí)需要鑒別的疾病包括：內(nèi)收肌肌腱炎、恥骨骨膜炎、髖關(guān)節(jié)炎、髂恥滑囊炎、輻射性腰痛、子宮內(nèi)膜異位癥等。 五、治療（你要怎么辦，只有選擇一個(gè)了）1.目前成人腹股溝疝只有通過外科手術(shù)而獲得痊愈，非手術(shù)治療方法無法治愈。相關(guān)證據(jù)表明如“疝的局部注射”等非手術(shù)治療，既不符合科學(xué)原理，又可給病患帶來一系列并發(fā)癥和副作用，應(yīng)以摒棄。就手術(shù)方式尚無所謂的“最佳的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式”，應(yīng)根據(jù)病人的情況及醫(yī)生所掌握的技能加以選擇。 2.腹股溝疝修補(bǔ)材料使用修補(bǔ)材料進(jìn)行無張力疝修補(bǔ)是目前外科治療的主要方法。證據(jù)醫(yī)學(xué)表明，使用修補(bǔ)材料的手術(shù)可減輕術(shù)后疼痛，縮短恢復(fù)時(shí)間，降低疝復(fù)發(fā)率[1、3、4]，疝修補(bǔ)材料分為可吸收材料、部分可吸收材料和不吸收材料等。 3.妊娠期疝處理 由于妊辰期間腹腔容積和腹腔壓力的變化而出現(xiàn)疝的并發(fā)癥要嚴(yán)重于擇期手術(shù)后，推薦在妊辰早期接受修補(bǔ)手術(shù)[2]。妊娠期間的腹壁疝存在外科和婦科兩方面的疾病。國(guó)外報(bào)道認(rèn)為妊娠中期即第二個(gè)三個(gè)月期間進(jìn)行這種半擇期腔鏡手術(shù)為最佳，因?yàn)檫@個(gè)時(shí)候胎兒器官發(fā)生已經(jīng)大部分完成了。 4.手術(shù)操作方法 1)常規(guī)手術(shù)常規(guī)手術(shù)可進(jìn)一步分為組織對(duì)組織的張力縫合修補(bǔ)（也稱之為經(jīng)典手術(shù)），如Bassini、Shouldice等術(shù)式和使用疝修補(bǔ)材料的無張力疝修補(bǔ)手術(shù)。 無張力疝修補(bǔ)術(shù)有加強(qiáng)腹股溝后壁的：如單純平片修補(bǔ)（Lichtenstein、Trabucco等）術(shù)式和網(wǎng)塞-平片修補(bǔ)（如Rutkow、Millikan等）術(shù)式，以及針對(duì)“肌恥骨孔”的腹膜前間隙的無張力疝修補(bǔ)：如Kugel、Gilbert、Stoppa等修補(bǔ)術(shù)式 2)腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)，依據(jù)手術(shù)路徑和原理分為以下三類：（讀懂每一字再去抉擇） （1）經(jīng)腹膜外路徑的修補(bǔ)（TEP），因不進(jìn)入腹膜腔，對(duì)腹腔內(nèi)器官干擾較輕是其優(yōu)點(diǎn)[4、5]。 （2）經(jīng)腹腔的腹膜前修補(bǔ)（TAPP）因進(jìn)入腹腔，更易發(fā)現(xiàn)雙側(cè)疝、復(fù)合疝和隱匿疝。對(duì)嵌頓疝及疝內(nèi)容物不易還納的病例，也便于觀察與處理。[4、5]。 （3）腹腔內(nèi)的補(bǔ)片修補(bǔ)（IPOM）作為以上兩種方法實(shí)施有困難時(shí)使用，暫不推薦作為腔鏡手術(shù)的首選方法[6]。以該方法修補(bǔ)時(shí)，修補(bǔ)材料須用具有防粘連作用的材料。 參考文獻(xiàn) 1、 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組. 成人腹股溝疝診療指南（2018年版）[J].中國(guó)普通外科雜志, 2018, 27(7): 807-811. 2、馬頌章. 當(dāng)前疝和腹壁外科的幾個(gè)臨床問題[J]. 中華普通外科雜志, 2016, 31(9):708-709. 2、NW, McCormack K, Graham P, Go PM,et al.Open mesh versus non-mesh for repair of femoral and inguinal hernia. Cochrane Database Syst Rev 2002,4.CD002197. 3、Van Veen RN, Wijsmuller AR, Vrijland WW, et al.Long-term follow-up of a randomized clinical trial of non-mesh versus mesh repair of primary inguinal hernia. Br J Surg.2007,94(4):506–510. 4、R.Bittner, M.E.Arregui, T.Bisgaard, et al. Guidelines for laparoscopic (TAPP) and endoscopic (TEP) treatment of inguinal Hernia [International Endohernia Society (IEHS)]. Surg Endosc.2011; 25(9):2773-2843. 5、中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組, 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)疝與腹壁外科學(xué)組, 大中華腔鏡疝外科學(xué)院. 腹股溝疝腹腔鏡手術(shù)規(guī)范化操作指南. 中國(guó)實(shí)用外科雜志. 2013, 7(33):566-570. 6、Jonathan Carter, Quan-Yang Duh. Laparoscopic Repair of Inguinal Hernias. World J Surg. 2011; 35(7): 1519–1525. 疝圖解及手術(shù)概念(什么是疝氣)是指發(fā)生在腹股溝區(qū)域的腹外疝，即腹腔內(nèi)的器官或組織通過腹股溝區(qū)域腹壁存在缺損，向體表有凸起的結(jié)構(gòu)。腹壁缺損可以是先天的或后天形成的。典型的腹股溝疝具有疝環(huán)（頸）、疝囊、疝內(nèi)容物和疝被蓋等結(jié)構(gòu)。依據(jù)解剖學(xué)上的“肌恥骨孔”概念，腹股溝疝包括斜疝、直疝、股疝及較為罕見的股血管前、外側(cè)疝等。 一、 病因（怎么得的呢)1.腹股溝疝發(fā)生的先天性因素（如鞘狀突未閉、腹股溝管發(fā)育不良），可有遺傳傾向，腹股溝疝者的后代發(fā)病率可增加數(shù)倍之多。 2.腹股溝疝的后天因素。如機(jī)體生長(zhǎng)發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)代謝發(fā)育不良、長(zhǎng)期吸煙、肥胖、下腹部手術(shù)史 3.腹股溝疝多發(fā)于男性（可能先天性隱性疝未處理、前列腺增生等有關(guān)）、老年人（肌肉及筋膜張力減弱有關(guān)）、腹腔內(nèi)壓力升高和瞬間的腹內(nèi)壓變化是產(chǎn)生腹外疝的動(dòng)力。 雙側(cè)腹股溝疝術(shù)后 二 、病理生理（影響及危害）當(dāng)腹腔內(nèi)器官（腸管、闌尾、膀胱、輸卵管及卵巢等）或組 織（大網(wǎng)膜）進(jìn)入疝囊后，由于疝環(huán)的存在，可壓迫疝內(nèi)容物，形成嵌頓疝。若為腸管時(shí)，未及時(shí)治療，可導(dǎo)致疝內(nèi)容物壞死，穿孔，產(chǎn)生嚴(yán)重的腹膜炎，甚至危及生命。若為輸卵管及卵巢，疝內(nèi)容物壞死，可造成不孕不育。反復(fù)發(fā)生嵌頓疝，可造成睪丸反復(fù)缺血、再灌注，睪丸逐漸萎縮、變小，影響生育。 三、分類（對(duì)號(hào)入座你是哪一個(gè)）1.按疝發(fā)生的解剖部位，腹股溝疝可分為斜疝、直疝、股疝、復(fù)合疝、股血管周圍疝等。 2按疝內(nèi)容物進(jìn)入疝囊的狀況，可分為： 1)易復(fù)性疝：疝常在站立或活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，平臥休息后或用手推送后可回納腹腔。 2)難復(fù)性疝：疝不能完全回納，但疝內(nèi)容物未發(fā)生器質(zhì)性病理學(xué)改變。 滑動(dòng)性疝屬難復(fù)性疝的一種類型，其有部分疝囊是由腹腔內(nèi)臟（如，盲腸、膀胱等）所構(gòu)成。 3)嵌頓性疝：疝內(nèi)容物在疝環(huán)處受壓，不能還納，可有臨床癥狀（如，腹痛和消化道梗阻的表現(xiàn)）但疝內(nèi)容物尚未發(fā)生血運(yùn)障礙。 4)絞窄性疝：嵌頓疝病程的延續(xù)，疝內(nèi)容物出現(xiàn)了血運(yùn)障礙，若不及時(shí)處理可發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至因腸穿孔、腹膜炎而危及生命。 3.特殊類型的疝由于進(jìn)入疝囊的內(nèi)容物相對(duì)特殊，對(duì)疾病的發(fā)展和治療有一定的影響，包括： 1)Richter疝：嵌頓的內(nèi)容物僅為部分腸壁，即使出現(xiàn)嵌頓或發(fā)生了絞窄，但臨床上可無腸梗阻的表現(xiàn)。 2)Littre疝：嵌頓的疝內(nèi)容物是小腸憩室（通常為Meckel憩室）。此類疝亦易發(fā)生絞窄。 3)Maydl疝：一種逆行性嵌頓疝，兩個(gè)或更多的腸袢進(jìn)入疝囊，其間的腸袢仍位于腹腔，形如“W”狀，位于疝囊內(nèi)的腸袢血運(yùn)可以正常，但腹腔內(nèi)的腸袢可能有壞死，需要全面的檢查。 4)Amyand疝：疝內(nèi)容物為闌尾，因闌尾常可并發(fā)炎癥、壞死和化膿而影響修補(bǔ)。 四、診斷和鑒別診斷（到底是不是，怎樣去判斷）1.診斷 典型的腹股溝疝可依據(jù)病史，癥狀和體格檢查確立診斷。 診斷不明確或有困難時(shí)可輔助B型超聲，MRI/CT等影像學(xué)檢查，幫助建立診斷。 2.鑒別診斷 81)對(duì)腹股溝區(qū)存在包塊時(shí)需要鑒別的疾病包括：腫大的淋巴結(jié)、動(dòng)（靜）脈瘤、軟組織腫瘤、膿腫、異位睪丸、園韌帶囊腫、子宮內(nèi)膜異位癥、圓韌帶靜脈曲張等。 2)對(duì)局部有疼痛不適癥狀時(shí)需要鑒別的疾病包括：內(nèi)收肌肌腱炎、恥骨骨膜炎、髖關(guān)節(jié)炎、髂恥滑囊炎、輻射性腰痛、子宮內(nèi)膜異位癥等。 五、治療（你要怎么辦，只有選擇一個(gè)了）1.目前成人腹股溝疝只有通過外科手術(shù)而獲得痊愈，非手術(shù)治療方法無法治愈。相關(guān)證據(jù)表明如“疝的局部注射”等非手術(shù)治療，既不符合科學(xué)原理，又可給病患帶來一系列并發(fā)癥和副作用，應(yīng)以摒棄。就手術(shù)方式尚無所謂的“最佳的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式”，應(yīng)根據(jù)病人的情況及醫(yī)生所掌握的技能加以選擇。 2.腹股溝疝修補(bǔ)材料使用修補(bǔ)材料進(jìn)行無張力疝修補(bǔ)是目前外科治療的主要方法。證據(jù)醫(yī)學(xué)表明，使用修補(bǔ)材料的手術(shù)可減輕術(shù)后疼痛，縮短恢復(fù)時(shí)間，降低疝復(fù)發(fā)率[1、3、4]，疝修補(bǔ)材料分為可吸收材料、部分可吸收材料和不吸收材料等。 3.妊娠期疝處理 由于妊辰期間腹腔容積和腹腔壓力的變化而出現(xiàn)疝的并發(fā)癥要嚴(yán)重于擇期手術(shù)后，推薦在妊辰早期接受修補(bǔ)手術(shù)[2]。妊娠期間的腹壁疝存在外科和婦科兩方面的疾病。國(guó)外報(bào)道認(rèn)為妊娠中期即第二個(gè)三個(gè)月期間進(jìn)行這種半擇期腔鏡手術(shù)為最佳，因?yàn)檫@個(gè)時(shí)候胎兒器官發(fā)生已經(jīng)大部分完成了。 4.手術(shù)操作方法 1)常規(guī)手術(shù)常規(guī)手術(shù)可進(jìn)一步分為組織對(duì)組織的張力縫合修補(bǔ)（也稱之為經(jīng)典手術(shù)），如Bassini、Shouldice等術(shù)式和使用疝修補(bǔ)材料的無張力疝修補(bǔ)手術(shù)。 無張力疝修補(bǔ)術(shù)有加強(qiáng)腹股溝后壁的：如單純平片修補(bǔ)（Lichtenstein、Trabucco等）術(shù)式和網(wǎng)塞-平片修補(bǔ)（如Rutkow、Millikan等）術(shù)式，以及針對(duì)“肌恥骨孔”的腹膜前間隙的無張力疝修補(bǔ)：如Kugel、Gilbert、Stoppa等修補(bǔ)術(shù)式 2)腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)，依據(jù)手術(shù)路徑和原理分為以下三類：（讀懂每一字再去抉擇） （1）經(jīng)腹膜外路徑的修補(bǔ)（TEP），因不進(jìn)入腹膜腔，對(duì)腹腔內(nèi)器官干擾較輕是其優(yōu)點(diǎn)[4、5]。 （2）經(jīng)腹腔的腹膜前修補(bǔ)（TAPP）因進(jìn)入腹腔，更易發(fā)現(xiàn)雙側(cè)疝、復(fù)合疝和隱匿疝。對(duì)嵌頓疝及疝內(nèi)容物不易還納的病例，也便于觀察與處理。[4、5]。 （3）腹腔內(nèi)的補(bǔ)片修補(bǔ)（IPOM）作為以上兩種方法實(shí)施有困難時(shí)使用，暫不推薦作為腔鏡手術(shù)的首選方法[6]。以該方法修補(bǔ)時(shí)，修補(bǔ)材料須用具有防粘連作用的材料。 參考文獻(xiàn) 1、 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組. 成人腹股溝疝診療指南（2018年版）[J].中國(guó)普通外科雜志, 2018, 27(7): 807-811. 2、馬頌章. 當(dāng)前疝和腹壁外科的幾個(gè)臨床問題[J]. 中華普通外科雜志, 2016, 31(9):708-709. 2、NW, McCormack K, Graham P, Go PM,et al.Open mesh versus non-mesh for repair of femoral and inguinal hernia. Cochrane Database Syst Rev 2002,4.CD002197. 3、Van Veen RN, Wijsmuller AR, Vrijland WW, et al.Long-term follow-up of a randomized clinical trial of non-mesh versus mesh repair of primary inguinal hernia. Br J Surg.2007,94(4):506–510. 4、R.Bittner, M.E.Arregui, T.Bisgaard, et al. Guidelines for laparoscopic (TAPP) and endoscopic (TEP) treatment of inguinal Hernia [International Endohernia Society (IEHS)]. Surg Endosc.2011; 25(9):2773-2843. 5、中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組, 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)疝與腹壁外科學(xué)組, 大中華腔鏡疝外科學(xué)院. 腹股溝疝腹腔鏡手術(shù)規(guī)范化操作指南. 中國(guó)實(shí)用外科雜志. 2013, 7(33):566-570. 6、Jonathan Carter, Quan-Yang Duh. Laparoscopic Repair of Inguinal Hernias. World J Surg. 2011; 35(7): 1519–1525. 疝圖解及手術(shù)雙側(cè)腹股溝疝術(shù)后2018年10月16日4034
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